Situación y políticas de personal en la reforma de la salud

Rafael González Guzmán Asociación Latinoamericana de Medicina Social

Universidad Nacional Autónoma de México

Congreso Médico Nacional, Perú. Marzo de 2014

Objetivo:

Presentar algunas ideas sobre cómo las

reformas de corte neoliberal y procesos de

lucha progresistas en la región están

influenciando la situación de las prácticas

médicas y de las políticas hacia el personal de

salud.

Docente universitario

Medicina social

Médico dentro del sistema de salud

2

Haremos el siguiente recorrido:

1) Algunas definiciones conceptuales sobre los sistemas y modelos de atención y su relación con la práctica médica.

2) Historia reciente de algunos aspectos clave del trabajo en salud que nos dejó el siglo XX

3) Tendencias en la práctica médica con las reformas neoliberales

4) Algunas experiencias de cambio en la práctica médica en una dirección progresista.

1) Algunas definiciones conceptuales sobre modelos de atención y la práctica médica.

La practica médica tiene dos dimensiones interrelacionadas.

Una dimensión técnica: aunque todos realizamos prácticas en salud pero surge también un grupo especializado en ello y con reconocimiento social para hacer actividades muy diversas: desde abrir arterias tapadas hasta prevenir o controlar epidemias. Por cierto es muy apreciado por la sociedad

La práctica médica, tiene también una dimensión social, pues las actividades técnicas se revisten de aquellas formas que le condiciona el orden en que se relacionan personas y grupos humanos.

A) Puede revestirse de la forma de negocio empresarialmente organizado para obtener ganancias. Aquí el paciente es un cliente de la empresa

B) Puede revestirse de la forma derecho social conquistado por los trabajadores asalariados o bien un derecho humano universal para todos. Paciente es sujeto de derechos

C) Puede ser una forma de caridad desinteresada. Aquí el paciente es el prójimo

puede ser una forma de filantro capitalismo interesado. Aquí el paciente es el futuro cliente

D) Puede revestirse de la forma control social de los pobres apoyados “focalizadamente”

E) Puede ser una incluso una forma fascista de control social

• La eugenesia en EUA

• La pureza racial de los nazis

• Los experimentos de EUA en Guatemala

• La esterilización forzosa en muchos países de América Latina

• La medicina contrainsurgente de la Alianza para el Progreso en los 70´s

Estas formas sociales de las prácticas en salud condicionan las formas que toma el del trabajo del «personal»: En cuanto al “objeto” de trabajo: Cliente a vendedor (intercambio según recursos)

Trabajador de la salud a trabajador.

Superior jerárquico a inferior

Prójimo a prójimo.

En cuanto a la relación de propiedad que se tiene sobre los instrumentos para la realización de la práctica médica tenemos:

• Medicina liberal: médicos con sus propios instrumentos venden su trabajo

• Grandes consorcios o instituciones que concentran los instrumentos. Pocos médicos propietarios, y otros muchos asalariados a las órdenes de instituciones estatales privadas

En cuanto a los procesos de trabajo, los modelos generan formas de práctica que implican: • Niveles de jerarquización con distintos grados

de subordinación y de prestigio social

• Grados de control del proceso de trabajo muy diferenciados.

• Distinto acceso a la educación permanente y a la especialización.

2) Historia de algunos aspectos clave de las prácticas y el trabajo en salud que nos dejó el siglo XX

Los sistemas de salud y modelos de atención que nos dejó el siglo XX son resultado de dos

procesos.

• Transformación de la atención

a la salud en un espacio de acumulación de capital

• Luchas de los trabajadores del campo y la ciudad por acceder a la sanidad ya la atención médica.

Procesos semejantes se desarrollan en el campo de la educación en general y de la educación médica en particular.

Es un asunto muy importante….

Se forman técnicamente a los trabajadores en salud según el modelo y también se forman ideológica y socialmente hacia tal o cual otro modelo social. Elitismo vs comunitarismo

Esto dará origen a distintos sistemas en cada país y a distintas formas de formación y de practica médicas:

Sistema estadounidense

Totalmente guiado por la

acumulación, con una educación muy elitista.

Todo es un negocio.

Otros sistemas públicos y universales:

Aquí pesan mas las necesidades de la

colectividad. No son empresas son “commons”

relaciones y bienes que favorecen a la comunidad. Educación menos elitista

En América Latina: sistema segmentado por clase social

Seguridad social: financiada con cuotas obrero patronales

• Conquistada por las luchas de los trabajadores desde inicios del siglo XX, (imposible acceder con sus ingresos a esos servicios) Paquete completo

• Controlada sin embargo por el estado y los empresarios: modelo reparador de la fuerza de trabajo. Lejana a APS y a la salud en el trabajo.

Abastecida por una gran cantidad de médicos, enfermeras y técnicos formados en las Universidades Públicas

Creación de un amplio contingente de personal de salud en la Seguridad Social:

México: • Médicos: 88 799 , en adiestramiento 10,174

• Enfermeras: 109207, Auxiliares de enfermería: 37658

• Personal en servicios de Dx y tratamiento: 17597

• En total 263,435

Los médicos: • Asalariados con práctica mixta,

• Atendiendo con buenos recursos y relativamente pocas restricciones.

• Opciones de educación.

• Un pacto social institución, médico, derechohabiente, no hay paquetes restringidos. Solidario.

• Dentro de un modelo reparador y poco crítico.

• Conflictos sobre todo con el personal en formación pues el modelo les carga demasiado trabajo

• Continuidad de escuela pública medicina pública.

II Atención a población sin seguridad social: • Bajo la idea de la asistencia pública

• Ganada por luchas campesinas y de colonos urbanos en el trabajo informal. Único acercamiento a la medicina occidental para algunos

• Con mucho menos recursos por persona que acude a ella; con pagos por atención que excluyen

Un amplio contingente de trabajadores clínicos, responsable además de la salud pública

• Médicos: 64,806, en adiestramiento, 22,609

• Enfermeras: 80,540, Auxiliares de enfermería: 27782

• Personal en servicios de Dx y tratamiento: 16,478

• En total: 207,215

Los médicos: • Asalariados con práctica mixta,

• Atendiendo con recursos escasos.

• Lógica asistencialista y a veces mercantil, “deben pagar”

• Muchos pasantes atendiendo zonas rurales muy pobres

• Conflictos con el personal en formación, el modelo les carga demasiado trabajo

Medicina privada:

Dos sectores: • Para las clases medias y altas en general especialistas.

Cero pacto social… “El cruel pago al contado”

• Médicos graduados que no encontraron opciones de empleo público que trabajan con bajos ingresos y de manera precaria. Y médicos en práctica mixta sobre todo en primer nivel de atención.

3) Sobre esa herencia llegan las reformas neoliberales

La primera etapa de la reforma, dirigida por el BM y la FR van en la dirección de estrangular lo

público, desprestigiarlo y abrir cauce a lo privado

Empeoran las condiciones de trabajo: salarios, cargas de trabajo, congelación de la plantilla

Se tiende a romper el pacto institución – médicos- usuarios. Es minado impulsando la lógica de la competencia como la “salvadora”

Cuotas obrero patronales reales en el periodo de “ajuste”: el IMSS

De 1982 a 1992 descendieron en el IMSS • El número de unidades :17.58%

• El número de unidades de consulta externa 21.2%

• El número de camas: 37%

• El número de consultorios: 10.5%

• Las unidades de rayos X: 9%

• Los laboratorios: 7.8%

• Las salas de expulsión: 29%

• Los quirófanos: 8.1%

• La cantidad de consultas por DH: 3.1%

• La cantidad de consultas de especialidad: 14%

Raúl Miranda Ocampo. La Salud y la Economía (1982-1992). Economía Informa n242 oct. 95

• Sobrecarga de trabajo a los médicos pues se suspenden contrataciones

En 1995: primera reforma del IMSS. Luchas de los trabajadores por evitarla, sin éxito.

• Se separa el régimen de pensiones a bancos privados • Se abre camino legal para la subrogación de servicios

En 2004 viene una nueva reforma en contra del Régimen de Pensiones y Jubilaciones de los trabajadores del IMSS nueva movilización y derrota.

• Jubilación en condiciones mucho más limitadas. • Tendencia a la precarización del trabajo

En la atención a población sin seguridad social: • Congelación de plazas

• Aumento de cobros incluso ilegalmente

• Las acciones ultrabásicas

• Problemas de desesperanza y de burocratización

Burnout: reflejo de Las presiones en los procesos de trabajo

México prevalencias muy altas

• Médicos familiares del IMSS en Guadalajara: 43%

• En Residentes en hospitales de tercer nivel 35%

Entrada del modelo privado…

La segunda fase de la reforma tras el “ajuste”

Separación de funciones: • Lógica de

aseguramiento

• Entrada de las aseguradoras

• Los paquetes básicos

• Entrada de prestadores privados

• El paciente se vuelve cliente

• El médico un empleado del vendedor

• Solo da lo que el cliente compró (paquetes) o lo manda a comprar mas

• El pacto se distorsiona • Se precariza el trabajo

médico.

Estamos muy lejos del buen trato al paciente a

cambio de una buena gallina para un caldo. Ese

intercambio que mantiene ciertos rasgos humanos

se sustituye por otro, el de las aseguradoras, los

paquetes engañosos, la sonrisa ficticia

Thomas Bodenheimer, The HMO Backlash -- Righteous or Reactionary?, The New England Journal of Medicine -- November 21, 1996 -- Vol. 335, No. 21

Las HMO (health maintenance organizations), sus prácticas y los médicos: • Limitar prescripción de algunos tratamientos

• Limitar referencia a servicios (por ejemplo a psiquiatría por depresión)

• Bonos solo si se cumplen estas medidas

• Despidos arbitrarios

• Restringir internamiento post parto a 24 horas

• Capitación mas bonos (de 30% a 50% del salario)

El principio de no hacer daño a menudo se ve vulnerado, el abordaje de las opciones diagnosticas y terapéuticas en los pacientes están supeditadas a la contención del gasto y no bajo la óptica de la racionalidad técnico científica

Colegio Nacional de Médicos Generales en Colombia

Los aspectos relacionados con lo contractual para los trabajadores del sector salud rayan en lo más grotesco de la des-laboralizacion y la violación del código sustantivo del trabajo que sumados a la flexibilización laboral nos ubica como los trabajadores en las peores condiciones laborales y profesionales.

Colegio Nacional de Médicos Generales en Colombia

Hay malestar por la mala remuneración e inseguridad en el ejercicio profesional, por condiciones laborales antiéticas y por la pérdida de la dignidad profesional. (constreñimiento del acto médico)

Colegio Nacional de Médicos Generales en Colombia

Precarización del trabajo médico

Nuevas políticas laborales: Salarios bajos, con alta composición de estímulos

Desempleo médico

Egresan

Universid.

Incoprorados

Inst. Salud Est.

Increment

o

personal

1997 7702 129031 5917

1998 8273 132831 3800

1999 9244 135159 2328

2000 9764 140629 5470

2001 9081 142765 2136

44,064 DIF: 24,413 19,651

Crecimiento de escuelas de

medicina privadas.

Matrícula total % de privadas

1993 5559 8.7

1994 56946 9.4

1995 58122 9.2

1996 59645 10.3

1997 57767 12.6

1998 62063 13.9

1999 64594 14.1

2000 69464 17.4

Pago a personal (USD, 2010) de APS. SS y

SESA. México 2009

Categoría Honorarios Contrato Diferencia %

Medicina General 1088 1671 54

Medicina Especializada 1261 2003 59

Odontología 930 1410 52

Enfermera General 666 1038 56

Enfermera Auxiliar 573 893 56

Auxiliar de Diagnóstico y

Tratamiento 540 854 58

Administrativo 542 586 8

Fuente: Nigenda G, Ruiz JA, Aguilar M, Arias R. Regularización Laboral de Trabajadores de la salud

pagados con recursos del Seguro Popular en México. Sal Pub México 2012,54(6):616-623.

Pago a personal de APS Sector privado

México 2006

Tipo de Pago %

Por servicio 41

Por día

59

Total 100

Fuente. Jarillo EC, Chapela MC, Mendoza JM. Repercusiones de los sistemas de pago en la profesión

y la formación médica. Reencuentro. 2005;44:63-69.

Un nuevo primer nivel de atención médica privado y precario:

Los consultorios de farmacias en México

Consulta médica en México: sector público, consultorios privados y farmacias

8733 médicos en 4900 consultorios. El sistema público: 53 mil médicos generales

• Los médicos en las farmacias trabajan “en comodato”, o sea les prestan el local y cobran entre 2.3 a 3.5 dls por consulta

• No tienen salario y perciben comisión entre más medicamentos prescriban en la farmacia.

• No vacaciones, no jubilación, no atención médica!!!!!

En resumen la reforma neoliberal conduce a:

• Ruptura del pacto solidario, a favor de un trato mercantil

• Degradación del trabajo médico bajo paquetes básicos y presiones empresariales.

• Desempleo médico

• Precarización

• Preparación de médicos según lógica empresarial

4) Algunas experiencias de cambio en una dirección progresista.

¿Qué nos dice la experiencia de países con gobiernos no neoliberales?

Lo que se recibe:

•Condiciones desastrosas de los sistemas públicos de atención a la salud tras una década de desmantelamiento intencionado,

•Enormes desigualdades en particular la atención que solo puede resolverse aumentando progresivamente sus presupuestos para lograr una unificación hacia arriba y no hacia abajo.

•Resistencia de las cúpulas médicas que controlan las sociedades médicas y las escuelas de medicina y que rechazan las tendencias a fortalecer lo público

•Resistencias del complejo médico farmacéutico asegurador

A contracorriente: Se abren paso formas parciales que concretan la salud como un derecho igual para todos. Estas experiencias deben difundirse, apoyarse, cuidarse como gérmenes de lo que puede ser el futuro sistema de salud en una lógica del vivir bien en contraparte a quienes quisieran ver a la atención a la salud como el gran negocio transnacional del siglo XXI.

El Salvador

• Se aumenta considerablemente el gasto público en salud en 75% para el primer nivel de atención y en 45% para el segundo.

• Cambia la relación 60% privado-40% público a 40% privado – 60% público.

• Se anulan los cobros directos en las unidades de salud reduciendo de esta sencilla manera una parte de los gastos catastróficos de las familias. SIN NECSIDAD DE MECANISMOS DE ASEGURAMIENTO.

• Esta supresión aumentó la demanda entre 25 y 40% a demanda de atención, lo que muestra el peso de este tipo de barreras a la atención.

• De manera específica se buscó extender los servicios públicos a las zonas más pobres del país buscando contrarrestar las inequidades más grandes en la atención a la salud, duplicando el número de establecimientos de atención a la salud

Recursos Humanos en Salud, creación de una Dirección de Desarrollo de RHS que promueva acciones el convencimiento, capacidad, motivación y compromiso con el proceso de reforma

Redes integrales e integradas de servicios de salud

Foro Nacional de Salud, una instancia permanente de organización comunitaria territorial y sectorial para la participación y acompañamiento en las decisiones democráticas en salud basado en el derecho a la salud, la universalidad, búsqueda de la equidad, inclusión, calidad y protagonismo ciudadano.

•Cumplimiento del objetivo del milenio 4 relacionado a la mortalidad materna,

•Reducción del precio de los medicamentos hasta en un 60% que con la reducción del gasto de bolsillo de las familias en salud,

•Reversión de la relación de la inversión privada y pública de un 60% de gasto privado y 40% gasto público en 2009 a un 40% a 60% en 2012.

•Incremento del control prenatal al 90% y del parto institucional al 95%.

•Incremento de las camas hospitalarias de 0.7 por mil habitantes en 2009 a 1.14 en 2013

Resultados a 5 años

55

– Para el caso de los salarios médicos el salario mínimo (24 hs

semanales) se ha multiplicado por 5. (250 a 1250 US$)

– Junto a ello se incorporan en el marco de estas mejoras

salariales una parte del pago asociado al rendimiento y al

cumplimiento de las cargas horarias correspondientes.

– Finalmente , en el área del trabajo de enfermería ( licenciadas y

auxiliares) sobre todo vinculado al primer nivel de atención y al

interior del país se han incorporado más de 1500 funcionarios.

Fortalecimiento del presupuesto del prestador

integral estatal

Uruguay

Bolivia

• Se impulsa un nuevo modelo de desarrollo basado en el vivir bien

• Se recibe un sistema muy débil

• Necesario avanzar en hacer crecer la el MS y D hacia un SUS

• Se impulsa la política de Salud Comunitaria Familiar e Intercultural

• Muy importante la participación popular

"¿Dónde están los carros?" "No hay carros!". "Está el carro mío y dos carros más". Y había que repartir 63 médicos a las 5 de la mañana, no habían desayunado, no habían cenado, no había agua, no había nada, no había dinero. [Comentaron los médicos] "bueno, no importa ¡vamos!". Y las comunidades, cuando llegábamos, era que había, "No, él se va a quedar en la casa de fulano", llegamos a la casa de fulano y muchos hacían con sus propias manos los carteles de bienvenida: "bienvenido el médico cubano". Entonces los médicos cuando veían eso se alegraban, ¿no?

Tomando de: Charles L. Briggs, Clara Mantini-Briggs, Salud Colectiva, Buenos Aires, 3(2): 159-176, Mayo - Agosto, 2007.

Venezuela:

• En el año 2006 el gobierno abre la carrera de Medicina Integral comunitaria (6 años)

• Se han graduado 17,000, de los cuales 6,400 están en posgrado de medicina general, 400 en residencias de SP y epi, 1000 posgrado hospitalario

• Dos características: integralidad y dedicación exclusiva al sector público a cambio de una remuneración mas alta (casi triplica la médico convencional)

La alternativa en el campo de la práctica médica.

• Un nuevo modelo de desarrollo basado en el vivir bien

• Actuar sobre la DSS

• Sistema único y publico de salud, gratuito, con pertinencia cultural,

• Con personal de salud que

Trabaje como asalariado en la institución pública bien pagado, con movilidad, educación permanente

Comprometido con la colectividad, cambios importantes en la selección de estudiantes: del elitismo al compromiso

Con un nuevo pacto en defensa de la vida entre institución, médico, colectividades

Formado en escuelas no elitistas que compaginen la buena formación con el conocimiento de los problemas sociales y de salud del país

Necesitamos una nueva práctica

en salud

Esto no es posible con paquetes limitados de seguros, con aseguradoras y prestadoras privadas, con universidades elitistas pensando en competir en el marcado médico de las especialidades y los hospitales de lujo.

Y no es un sueño o como dicen una quijotada. Es realidad, como hemos visto en proceso sociales que están diciendo que podemos encontrar otro modelo de desarrollo, otra forma de enfrentar los problemas de salud y de organizar la medicina y la salud pública

Frente a los grandes poderes que hoy imponen las mercantilización de la salud…. En cada país de nuestra América Latina los pueblos encontrarán el camino.

Por su atención ¡muchas gracias!