Conmoción cerebralDR RICARDO ALBERTO GUTIERREZ, Md

Medicina del deporte

Historia

• Deporte organizado como lucha y

boxeo desde el 776 a.c.

• La concusión ya la diagnosticaba

Hipócrates en los deportistas.

• La concusión relacionada con el

deporte es un tema debatido y

controvertido en medicina del

deporte

Protectores del encéfalo

• La piel y el tejido conectivo alrededor del cráneo es el primer

amortiguador del TCE es vascularizado y puede producir shock

hipovolémico.

• El cráneo es hueso diploico muy vascularizado.

• Las meninges y el liquido cefalorraquídeo son amortiguadores

que evitan que el parénquima cerebral choque.

• El cerebro es el tejido con menos tolerancia a la isquemia.

• El cerebro consume el 20% del oxigeno total.

• Entre 3 a 5 ml de O2/100 grs tejido minuto.

• El flujo sanguíneo es de 750 ml por minuto.

• El FSC si esta entre 25 y 40 ml /100 grs de tejido/ min hay

disminución de la consciencia; menores de 10 ml hay muerte

neuronal.

• La producción de LCR es de 450 ml al dia se recambia 3 veces

al dia

Conmoción cerebral

• Es la alteración de la función cerebral secundaria a un

traumatismo CON O SIN PERDIDA DEL

CONOCIMIENTO.

• PROVOCA UNA ALTERACION DEL ESTADO

INTELECTUAL

• En la conmoción hay generación de compresión en el

punto de contacto y de tensión en el lado opuesto al

traumatismo y hay rotaciones.

• Puede ser causada por un golpe directo a la cabeza, la

cara, el cuello o en cualquier parte del cuerpo con el

impulso transmitido a la cabeza.

Conmoción cerebral

• El trauma de aceleración lineal es mejor tolerado que el

de aceleración angular.

• Una oclusión al flujo mayor a 10 segundos disminuye la

PAO2 rápidamente a 30 mm HG y se entra en

inconsciencia.

• 15 segundos alteraciones electroencefalograficas.

• Entre 3 a 8 minutos se agota el ATP y se inicia la lesión

neuronal irreversible

Conmoción cerebral

• Varia de acuerdo al deporte.

• A la edad de los competidores.

• El deportista por temor no la reporta.

• 300.000 al año en Estados Unidos por

accidentes deportivos.

• Frecuente en futbol, boxeo, futbol

americano, lucha, rugby. hockey

Epidemiología

• 20% de los traumatismos craneales se producen durante la

actividad deportiva.

• Cada año se producen en Estados Unidos 300.000 traumatismos

craneales en actividades deportivas.

• 26% de los traumatismo craneales cerrados en niños se

producen en competencias deportivas.

• Las conmociones tiene mas probabilidad de producirse durante el

partido que durante el entrenamiento.

• Las conmociones son mas habituales en atletas de enseñanza

media que en los universitarios.

• Hay infravaloración y reporte de conmoción.

• La investigación en conmoción cerebral deportiva se ha realizado

en atletas de enseñanza media y en universitarios.

Epidemiología

• Solo el 19% de los jugadores profesionales de Canadá

reconocieron que habían sufrido una conmoción.

• El 47% de los jugadores de futbol americano que

sufrieron conmoción informaron de su lesión.

• ante el trauma el deportista quiere seguir jugando, hay

presión externa.

• El 61% de los deportistas de futbol americano siguieron

jugando después del trauma y con cefalea.

• En Minnesota el 81% de los deportistas que padecieron

una conmoción volvieron a jugar el mismo día.

Factores de riesgo

• Una conmoción cerebral previa cinco veces

mayor riesgo de tener otra.

• Larga carrera deportiva con impactos.

• Mayor numero de combates.

• Tolerar mayor cantidad de golpes.

• A mayor edad menor plasticidad cerebral.

Conmoción cerebral

Produce lesiones neuropatológicas y los

síntomas agudos reflejan una alteración

funcional en lugar de una lesión estructural.

Biomecánica

• La conmoción se puede presentar

mediante la rotación de la cabeza sin

impacto sobre la cabeza.

• La aceleración y desaceleración produce

efectos locales

Fisiopatología

• Cambios bioquímicos debidos a alteración de la irrigación

cerebral.

• Cambios en la demanda y utilización de la energía en la zona de

conmoción.

• Degradación de las membranas neuronales.

• Salida masiva de potasio al espacio extracelular.

• Liberación de calcio.

• Liberación de glutamato aminoácido excitador que induce mas

salida de potasio.

• Despolarización neuronal y supresión neuronal.

• La bomba de sodio trata de establecer la homeostasis.

• A mayor flujo iónico mas gasto de energía lo que aumenta la

glicolisis y el acido láctico.

• Disfunción metabólica reducida.

• Estado energético mitocondrial reducido.

• Canalopatía de sodio axonal en trauma leve que aumenta

las lesiones.

• Cambios en la barrera hematoencefalica que permite el

paso de proteínas y genera antigenicidad.

• Inmunotoxicidad.

• Cascada enzimática de inflamación y reparación.

• En traumas repetitivos alteración del axolema de los

microtúbulos que permite el deposito de proteína tau.

Fisiopatología

La autorregulación cerebral

• Es la capacidad de mantener una perfusión cerebral

constante a pesar de los cambios de presión arterial

durante el ejercicio.

• la perfusión cerebral esta alterada después de la

conmoción, lo que explica que los síntomas

reaparezcan o empeoren durante el ejercicio o en

situaciones que aumenten la presión arterial.

Factores genéticos de conmoción

cerebral• La apolipoproteina E repara y hace protección neuronal a través

del transporte de lípidos en el liquido cefalorraquídeo.

• Mantiene integra la estructura de microtúbulos dentro del axón y

la neurona.

• Aumenta tras una lesión neuronal.

• La variante E4 es un factor de riesgo para la enfermedad de

Alzheimer.

• Facilita el deposito de amiloide en la neurona.

• Esta presente en atletas expuestos a gran numero de golpes en

la cabeza.

• Deportistas con alteraciones de la

Apo E son mas propensos a sufrir

conmoción cerebral.

Cuadro clínico

Actividad del sistema nervioso

simpática exagerada

Examen médico

• Vía aérea.

• Respiración.

• Circulación

• Inconsciente pensar en lesión de columna cervical.

• Otorrea o rinorrea pensar en fractura de base de cráneo

• Examinar campos visuales.

• Movimientos oculares.

• Reflejos pupilares.

• Fuerza y sensibilidad de los miembros.

• Se debe examinar el deportista cada 15 minutos hasta que los

síntomas hayan desaparecido.

• Diagnostico diferencial con hematoma epidural, subdural,

sangrado intracraneal, hemorragia subaracnoidea, migraña por el

trauma.

Síndrome de segundo impacto

• Es un impacto menor en un atleta que se

encuentra confundido o no totalmente

recuperado del primer impacto y causa un

cuadro de edema cerebral agudo.

• Se ve mas en adolescentes.

Encefalopatía traumática crónica

• Es el deterioro neurológico secundario a la exposición de traumas

craneales a repetición.

• El Dr Harrison Martland en 1928 la describió como punch drunk

síndrome con acumulación de proteína tau fosforilada que causa

afección. neurodegenerativa.

• En 1937 el Dr Millspaug la llamo demencia pugilística.

• 17% de los boxeadores profesionales retirados la padecen.

• A mas knock out mas probabilidad de desarrollar esta patología.

• Afección de memoria a largo plazo.

• Trastorno de cognición, De comportamiento,cerebelosos, disartria

y demencia.

Encefalopatía traumática crónica

• Informes neuropatológicos en boxeadores retirados se encontró:

• Atrofia cerebral.

• Ventrículos cerebrales ampliados.

• cicatrices en el cerebelo.

• Perdida neuronal en las amígdalas cerebrales y sustancia nigra.

• El cuerpo calloso es el que mas absorbe fuerzas de rotura y

deformación

• La fosforilacion de Tau es la responsable de la muerte neuronal.

• incremento de volumen de los astrocitos por aumento de los

mcrofilamentos.

• Ovillos neurofibrilares en el hipocampo.

• La sustancia blanca es la zona que mas fuerza de rotura

deformación absorbe.

Manejo del deportista con conmoción

cerebral

• Descanso hasta que desaparezcan los síntomas.

• Suspender entrenamientos y partidos.

• Descanso cognitivo.

• Mejoría entre 7 y 10 días.

• En la recuperación llevar cuestionario que gradué los síntomas. (

0 es nada y 6 es grave)

• Retorno a la actividad después de 48 horas si esta libre de

síntomas.

• La perdida de conocimiento es mas significativa si dura mas de

un minuto.

• La amnesia sola no parece indicar la gravedad.

• La presencia de un fenómeno motor Postura tónica, o

convulsiones son en general benignos.

Regreso a la actividad deportiva

• Un tercer episodio de conmoción en una temporada

significa finalizar por ese año.

• Episodios repetidos de conmoción cambio de actividad

deportiva por una de menos riesgo.

• Tratamiento farmacológico solo en síntomas prolongados

de ansiedad e insomnio.

• Al regresar a la actividad deportiva no se deben usar

medicamentos.

• No analgésicos que enmascaren los síntomas.

• El síndrome de postcontusion cerebral son deportistas

con síntomas por mas de 3 meses como cefalea,

mareos,, fatiga, irritabilidad, insomnio, alteraciones de

memoria y concentración

Casos especiales

• Los niños nunca deben volver a la

actividad deportiva el mismo día del

accidente.

• Los niños tienen trastornos de memoria

mas prolongados que los adultos.

• Se recomienda hacerles test

neuropsicológicos.

• Los protectores bucales y los cascos

demuestran una reducción de las fuerzas

biomecánicas pero no han disminuido la

incidencia de conmociones.

• El síndrome de segundo impacto requiere

evaluación medica cuidadosa en el campo

pero fuera del terreno de juego

• El entrenador deportivo debe reconocer la

conmoción y reportarla.

• El deportista debe notificar al entrenador, al

preparador físico o a los padres que tuvo

una conmoción.

La FIFA

• Sospecha de conmoción el arbitro puede parar el partido por 3

minutos.

• El medico del equipo decide si el jugador puede seguir o no.

• Programa de formación sobre TCE para árbitros, entrenadores,

preparadores físicos y médicos.

• Tarjeta roja a los incidentes que produzcan conmoción.

• En la conmoción se debe recurrir a varios profesionales médicos

para mejor recuperación.

• El instituto neurológico de Londres publico un estudio de

futbolistas cabeceadores muertos por demencia avanzada y la

FIFA dijo que no había evidencia sobre el efecto negativo de

golpear un balón de futbol con l cabeza.

La federación internacional de futbolistas

profesionales pidió revisar los protocolos de la

FIFA sobre conmoción cerebral

La FIFA

Liga de futbol americano

• En la NFL Un experto que este viendo el partido desde un lugar central y

tenga la autoridad de avisar a los equipos médicos para examinar la

situación.

• 4500 deportistas demandaron por falta de protección.

• A 20.000 exjugadores se le pagaron 765 millones de dólares por medico e

investigación medica.

• Se esta pidiendo prohibir el futbol americano escolar.

• Un experto externo en conmociones cerebrales y el medico del equipo dan

el concepto de alta