Presentación de PowerPoint - AsoColDerma · Lesiones en pierna derecha. HISTORIA CLÍNICA Lesiones...
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HISTORIA CLÍNICA
Aproximadamente 15 años de evolución
Aparición de “manchas” pruriginosas en miembros superiores e inferiores
Las lesiones aparecen y desaparecen en forma intermitente
Periodos asintomáticos de duración variable hasta de 6 meses, especialmente al inicio de la enfermedad
HISTORIA CLÍNICA
Consulta al servicio de dermatología por exacerbación de las lesiones, con aumento del número y tamaño
Tratamientos recibidos desde el inicio de su enfermedad: corticoides tópicos y otras cremas no precisadas.
HISTORIA CLÍNICA
Antecedente de
dislipidemiaen tratamiento
con atorvastatina
Exfumadoradurante 20 años hasta
1987
Hermana con HTA
Demás antecedentes
referidos como negativos
HISTORIA CLÍNICA
Examen Físico
Fototipo: III
Placas eritematosas algunas de bordes mal definidos, otras con bordes activos levantados y centro pálido sin descamación, localizadas en extremidades y tronco. Respeta cara, cuero cabelludo y plantas
INMUNOHISTOQUIMICA
Linfocitos T reactivos para CD3 y CD5, muy
ocasionales linfocitos B CD20 positivos. Hay
evidentemente una marcación predominante para
CD4 tanto a nivel intrafolicular como perivascular,
lar elación con CD8 es de 6-8:1 y el CD7 está
disminuido.
¿CUAL ES SU DIAGNOSTICO?
Basados en la evolución clínica de esta paciente junto
con los hallazgos histológicos e inmunohistoquímicos
se hizo diagnóstico de:
“MICOSIS FUNGOIDE ASOCIADA A MUCINOSIS
FOLICULAR”
Definición
M.F es el tipo de Linfoma Cutáneo de células T (LCCT) más común y
representa el 50% de los linfomas cutáneos
primarios
Presenta un curso de presentación
característico: Parche-Placa-Tumor.
Epidemiología
Incidencia de 0.4/100,000 habitantes por año es los
Estados Unidos
Afecta principalmente a adultos mayores, edad
media 55-60 años.
También se puede presentar en niños y
adolescentes
Tasa Hombre : Mujer (1.6-2:1)
Patogénesis
Etiología y patogénesis se desconoce
Se han considerado factores: genéticos,
ambientales (estimulación antigénica prolongada) e
inmunológicos
Clínica
En la M.F clásica hay una progresión de parche a placa y
finalmente a tumor.
Tienen un curso clínico que puede durar años y hasta décadas
Es común que los pacientes tengan historia de larga data de una “dermatitis crónica” o lesiones eccematosas o psoriasiformes no
específicas ni clínica ni histológicamente, las cuales han sido resistentes al tratamiento
instaurado. (Periodo Premicótico)
Si la única manifestación cutánea son tumores sin evidencia de
placas o parches previamente es muy improbable que el
diagnóstico sea M.F y se debe pensar en otro tipo de LCCT
Clínica
Eritroderma
Compromiso 80%SCT. Eritema + descamación generalizada
Tumor
Presencia de tumores ó nódulos. Cualquier localización, con predilección por la cara y pliegues Pueden presentar lesiones cutáneas en los 3 estadios. Es usual la ulceración de tumores.
Placas
Placas infiltradas rojo-café que pueden presentar descamación. Son bien delimitadas. Progresión gradual y pueden tomar una configuración anular, policiclica ó en herradura.
ParcheMáculas y parches eritematosas con descamación fina bien delimitadas de tamaño variable, pueden ser pruriginosas. Pueden presentar atrofia
y poiquilodermia. Color naranja-violenta opaco
Pacientes con piel oscura y en M.F juvenil se puede presentar hipopigmentación generalizada
Predilección por zonas no fotoexpuestas: glúteos, tronco y extremidades
Clínica
Fig 3. Hipopigmentación generalizada y
placas eritematosas
Dermatología de Bolognia, 3 edición
Fig 4. Múltiples tumores cutáneos en combinación con placas y
parches típicos
Clínica
El riesgo de presentar compromiso extracutáneo se relaciona con la extensión y tipo de lesiones cutáneas
Estadio placa/parche limitadas: MUY raro
Estadio de placas generalizadas: Raro
Estadio de tumores o eritroderma: Más común
Cuando ocurre diseminación extracutánea el primer sitio que compromete son los nódulos linfáticos regionales que drenan áreas de mayor compromiso cutáneo.
Posteriormente puede ocurrir compromiso visceral y luego comprometer cualquier órgano
Es raro que se comprometa médula ósea
Histopatología
Principales parámetros histopatológicos que me diferencian MF:
Abscesos de Pautrier
Linfocitos con halo (linfocitos con vacuola alrededor) Figura 5
Epidermotropismo desproporcionado
Linfocitos epidérmicos de mayor tamaño que los linfocitos dérmicos
Linfocitos intraepidérmicos convolutos
Linfocitos alineados en la capa basal
Uptodate, Mycosis fungoides, 2013
Histopatología
Lesiones en parche tempranas:
Infiltrados liquenoides o en banda que consisten
principalmente en linfocitos
Células atípicas con núcleos cerebriformes de pequeño o
mediano tamaño y algunas veces hipercromáticos, las
cuales están presentes en poca cantidad y con
epidermotropismo
Linfocitos ubicados principalmente la capa basal y
presentan una configuración linear
Ver Figura 6
Histopatología
Fig 6. Linfocitos atípicos con configuración linear a lo largo de la capa basal
Dermatología de Bolognia, 3 edición
Histopatología
Lesiones en placa:
Epidermotropismo más pronunciado
Presencia de nidos intraepidérmicos de células atípicas
(Microabscesos de Pautrier) es altamente característico,
pero se observa en la minoría de los casos
Epidermis: acantosis, crestas alargadas y leve
espongiosis
Infiltrados dérmicos más pronunciados y pueden
contener un mayor número de células atípicas
Ver Figura 7 y 8
Histopatología
Fig 7. Epidermotropismo pronunciado con presencia de
micoabscesos de Pautrier
Dermatología de Bolognia, 3 edición
Fig 8. Acúmulos de linfocitos atípicos en
epidermis. (Flecha roja: Microabcesos
de Pautrier)
Uptodate, Mycosis fungoides, 2013
Histopatología
Lesiones tumorales:
Los infiltrados dérmicos pueden comprometer toda la dermis y extenderse al tejido celular subcutáneo (TCS)
NO hay epidermotropismo
Las células tumorales aumentan en número y tamaño
Proporción variable de células con núcleos cerebriformes, células blásticas con núcleos prominentes y formas intermedias.
Hay transformación de células grandes: presencia de >25% de células grandes CD30-negativo ó CD30-positivo en el infiltrado ó formando nódulos microscópicos (Se asocia con mal pronóstico)
Ver Figura 9
Histopatología
Figura 9. Infiltrados dérmicos difusos de células T neoplásicas medianas-
grandes
Dermatología de Bolognia, 3 edición
Histopatología
La inmunofenotipificación
Se usa para soportar o confirmar diagnóstico de MF
Factores clave: expresión de CD2, CD3, CD5, CD7
La ausencia de expresión de uno o mas de estos
marcadores me indica células más inmaduras
sugiriendo un linfoma.
Diagnóstico
Criterios clínicosCriterios
histopatológicos
Criterios inmunopatológicos
Criterios de biología molecular
Diagnóstico diferencial
Diagnostico diferencial de la M.F
Estadio Parche/placa Estadio Tumor Eritrodermia
-Dermatitis crónica
-Psoriasis
-Dermatitis de contacto
-Eczema
-Tinea corporis
-Linfoma de células B
-Carcinoma cutis
-Sarcoidosis
-Infección fúngica profunda
-Infección por micobacterias
atípica
-Lepra
-Leishmaniasis
-Pitiriasis rubra pilaris
-Psoriasis
-Dermatitis atópica
-Erupción por medicamentos
-Dermatitis seborreica
Fitzpatric´s Dermatologia en medicina general, 8 edición
Estadificación
La estadificación va a determinar el tratamiento y pronóstico del paciente y se realiza por medio de la clasificación
TNMB (ver Tabla 1 y 2)
Estadificación
Clasificación TNMB para M.F
T (Piel)
T1: Parche/placa limitada (<10% SCT)
T2: Parche/placa generalizada (≥10% SCT)
T3: Tumores
T4: Eritroderma
N (Nódulos linfáticos)
N0: No aumento tamaño nódulos linfáticos (NL)
N1: Aumento tamaño NL sin compromiso histológico
N2: Aumento tamaño NL con compromiso histológico (no hay
borramiento de arquitectura nodal)
N3: Aumento tamaño NL con compromiso histológico (borramiento
parcial de arquitectura nodal)
M (Víscera)
M0: No compromiso visceral
M1: Compromiso visceral
B (Sangre)
B0: No hay células atípicas circulantes (<5% linfocitos)
B1: Bajo compromiso tumoral sanguíneo (≥5% linfocitos son cél
Sézary)
B2: Alto compromiso sanguíneo (≥1000/μl cél Sézary clones +)
Estadificación clínica M.F
IA T1 N0 M0 B0-1
IB T2 NO M0 B0-1
IIA T1-2 N1-2 M0 B0-1
IIB T3 N0-1 M0 B0-1
III T4 N0-2 M0 B0-1
IVA1 T1-4 N0-2 M0 B2
IVA2 T1-4 N3 M0 B0-2
IVB T1-4 N0-3 M1 B0-2
Dermatología de Bolognia, 3 edición
Tabla 1
Tabla 2
Evaluación
Evaluación del paciente
Examen físico completo (tipo y extensión de lesiones,
nódulos linfáticos palpables)
Si hay presencia de nódulos linfáticos aumentados de
tamaño se debe tomar biopsia
Biopsia de piel
Cuadro hemático completo
Química sanguínea
Tomografía es recomendada si se sospecha
compromiso extracutáneo
Tratamiento
El tratamiento depende de estadio de la enfermedad, condición general del paciente y su edad
Debe ir dirigido a mejorar los síntomas y tener baja toxicidad debido a la cronicidad de la enfermedad
Terapias dirigidas a la piel:
Corticoides tópicos, quimioterapia tópica, radioterapia, fototerapia
Terapia sistémica:
Quimioterapia, interferón, retinoides,
TratamientoTratamiento de M.F
Fase premicótica
-Corticoides tópicos o intralesiones, UVB
-SI no hay respuesta: PUVA
Estadio IA-IIA (parches/placas)
-PUVA, mecloretamina, carmustina tópica
-UVB (si solo hay parches)
-Corticoides tópicos o bexarotene tópico (solo si hay parches limitados ó placas delgadas como segunda línea de terapia)
-Radioterapia local (si es lesión única)
-Total skin electron beam irradiation (TSEB) (Placas gruesas generalizadas)
Estadio IIB (tumores)
-PUVA o mecloretamina + Radioterapia local (si hay pocos tumores)
-TSEB (seguido de terapias dirigidas)
-Recaídas: PUVA + IFN-α; PUVA + retinoides (acitretina)
-Adicione Radioterapia local si hay persistencia de tumores
Estadio III (Eritroderma)
-Fotoferesis extracorporea, si no es efectiva adicione IFN-α
-Clorambucil y prednisona a bajas dosis: Metotrexate a bajas dosis
-Adicione terapias dirigidas (PUVA, mecloretamina, radioterapia local)
-2 línea: bexarotene oral
Estadio IV (compromiso NL, visceral)
-Quimioterapia multi-agente
-Denileukin, diftitox
-Adiciones terapías dirigidas a la piel (PUVA, mecloretamina)
-Transplante alogénicos de células madres
Dermatología de Bolognia, 3 edición
Pronóstico
El pronóstico depende del estadio en que se encuentre el
paciente, en particular en el tipo y extensión de las lesiones y la
presencia de compromiso extracutáneo
Pacientes generalmente mueren por el compromiso sistémico o
infecciones.
Pronostico por estadio
Estadio IA:
-Excelente pronóstico
-Expectativa de vida similar a población control
Estadio IB y IIA:
- Sobrevida media >11 años
Pacientes con T2 tienen 24% más riesgo de
progresión de enfermedad que T1
Estadio IIB y III:
-Sobrevida media de 3.5-6 años
-La mayoría de los pacientes mueren por M.F
Estadio IVA-IVB:
-Mal pronóstico
-Sobrevida <4 años desde inicio del primer
tratamiento.
Uptodate, Mycosis fungoides, 2013
Variantes de M.F
MF foliculotrófica
Compromete cara y cuello con infiltrado foliculotrofico de células T con o sin degeneración mucinosa de
folículo piloso
Pápulas foliculares, lesiones acneiformes, placas induradas,
tumores
MF hipopigmentada
Forma más común en pacientes de piel oscura
Buena respuesta a tratamiento. Recidiva de hipopigmentaciónindica recaída de enfermedad
Reticulosis pagetoide
(Enfermedad Woringer-Kolopp)
Parche o placa única psoriasiformeo hiperqueratósico.
Usualmente extremidades.
Piel laxa granulomatosa
Piel laxa y colgante en grandes pliegues cutáneos
Infiltrados granulomatosos densos en la dermis, células atípicas y
pérdida de fibras elásticas
Dermatología de Bolognia, 3 edición
Definición
Infiltrados foliculotropicos que usualmente NO comprometen epidermis.
Infiltrados neoplásicos foliculares y perifoliculares
Afectan con más frecuencia cabeza y cuello
Peor pronóstico que M.F (transformación a linfoma de célgrandes CD30+)
Se encuentra en el 10% de pacientes
con M.F
Principalmente en adultos
Ocasional en niños y adolescentes
Más frecuente en hombres
Dermatología de Bolognia, 3 edición
Weedon´s Skin pathology, 3 edition
Clínica
Grupos de pápulas foliculares, lesiones acneiformes, placas
induradas y ocasionalmente tumores.
Tropismo por cabeza y cuello.
Prurito más severo que en M.F
Lesiones se pueden asociar con alopecia y
mucinorrea
Figura 10. Placas infiltradas en la frente,
cejas + alopecia
Dermatología de Bolognia, 3 edición
Weedon´s Skin pathology, 3 edition
Histopatología
Infiltrados foliculares y perifoliculares con linfocitos
de pequeño y mediano tamaño con/sin mucina.
También infiltrados perivasculares y perianexales
Núcleos cerebriformes
NO compromiso epidérmico
Foliculotropismo
Degeneración mucinosa del epitelio folicular
(mucinosis folicular)
Dermatología de Bolognia, 3 edición
Weedon´s Skin pathology, 3 edition
Histopatología
Figura 11. Infiltrado folicular con mucinosis
folicular (asteriscos). Nótese la ausencia de
epidermotropismo
Figura 12. M.F asociada a mucinosis
folicular
Dermatología de Bolognia, 3 edición
Weedon´s Skin pathology, 3 edition
Comentarios
ALVARO JOSÉ TOVAR COCK
La reunión de criterios clínicos, histologicos (recordemos que a 100x la mayoría de linfocitos se ven monstruosos) la evolución de los pacientes, la inmunohistoquimica que a veces puede traicionar y finalmente el rearreglogenético nos darán la claveGracias nuevamente
ALVARO JOSÉ TOVAR COCK
Considero que el caso esta bien estudiado y corresponde a Micosis Fungoides, no se tampoco si en Colombia hagan rearreglos genéticos, por otra parte pienso que en nuestro medio la micosis fungoides esta sobré diagnosticada . He visto de varios tipos especialmente las hipopigmentadas que entran con frecuencia en remisión ¿hubo micosis fungoides? también me gustaría la opinión de los dermato oncólogos en este tema tan complejoMuchas gracias por compartir el caso
JAIRO MESA COCK
Uno de los papeles de Asocolderma, es difundir conocimiento,pero del bueno… mientras no se debata con claridad el papel de la IHQ y los rearreglos de genes en MFy las otras cosa que se van conociendo, estamos atrasados y muy atrasados… su clínica es siempre aparente y fácil de sospechar… pero no nos podemos quedar allí…ojalá esta filosofía entre en otra órbita… siempre lo que digo, es pensando en quienes están empezando… son los que tendrán que darle un vuelco a esa forma de entendernuestra profesión y a AsocoldermA
JAIRO MESA COCK
mil gracias,jairo
JAIRO MESA COCK
Yo este caso, lo consultaría con un experto (a) en MF… me pareceque tiene cosas a favor y en contra de MF: el tiempo de evolución me parece muy largo… por lo regular la MF se declara en los primeros 6 años; ojalá nos hubiesen mostrado une histología para apreciar mejor los linfocitos su morfología y localización, porque creí que no existía foliculotropismo y al parecer si existe… los CD3 y CD5 son marcadores de los linfocitos que casi siempre están presentes en la MF… los que primero desaparecen son los CD7 que en la pacienteestán disminuidos (?) y la relación de los CD8, me parece que está dentro de lo normal; esperemos la conclusión de los autores… quisiera conocer como interpretaron la IHQ.En Colombia se estudian los rearreglos de los genes?... a ese examen se le dá mucha importancia en las publicaciones... advierto que mi experiencia con MF es escasa.jairo
JAIRO MESA COCK
pero... alrededor del folículo, se vé un infiltrado que parece de linfocitos... no entran en el pelo,como para pensar que son linfocitos malignos,como ocurre en la MF... pero si hay alguna duda se deberían estudiar los antígenos de esos linfocitos y el arreglo genético... que bueno fuera leer mas opinionesjairo
JAIRO MESA COCK
ya... hablando coloquialmente del caso, con tantos años de evolución, pensaría que la micosis fungoides ya no cuenta.. me iría por una mucinosis folicular...jairo
JAIRO MESA COCK
con la la histología el diagnóstico cambia -siempre hé pensado que la clínica es engañosa y que la histología nos ata cabos clínicos muy sueltos-... nos muestran un pelo cargado de mucina, lo que hará pensar en alopecia mucinosa (tema muy amplio... alopecia mucinosa, micosis fungoides, mucinosis folicular, etc)…la clínica es compatible… lindo caso;mil gracias,jairo
JAIRO MESA COCK
Algunas lesiones se parecen al eritema fijo (las de mano y pecho)... otras al eritema anular centrífugo (las de borde elevado)... la historia, puede ser la de ambas... la histología las puede diferenciar.
jairo