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GUIA DE ATENCION CLINICA INTEGRAL DEL PACIENTECON DENGUE

OPS

Tutora: Palma TaglyR1 Epidemiologia: Dra. Sara Velzquez San Fernando, Septiembre 2015

1Fuente: http://www.msal.gov.ar/images/stories/epidemiologia/pdf/guia-c2_vigilancia.pdfDengue:Es una enfermedad viral, de carcter endmico-epidmico, transmitida por mosquitos del gnero Aedes, principalmente por Aedes aegypti en la regin de las Amricas, que constituye hoy la arbovirosis ms importante a nivel mundial en trminos de morbilidad, mortalidad e impacto econmico. (Martnez, 2008)

Glosario de Trminosrea endmica: Es un rea especfica donde existen condiciones eco epidemiolgicas adecuadas para que persista la transmisin de la enfermedad como son la presencia del vector, circulacin viral y huspedes susceptibles. Vector: Organismo que transmite un agente infeccioso desde los individuos afectados a susceptibles.Husped: Es la persona o animal vivo que en circunstancias naturales permiten el alojamiento, subsistencia o reproduccin de agentes infecciosos2

Fuente: http://www.msal.gov.ar/images/stories/epidemiologia/pdf/guia-c2_vigilancia.pdfSerotipo:Los virus del dengue han sido agrupados en cuatro serotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4. Cada serotipo crea inmunidad especfica a largo plazo contra el mismo serotipo (homlogo), as como una inmunidad cruzada de corto plazo contra los otros tres serotipos, la cual puede durar varios meses. Los cuatro serotipos son capaces de producir infeccin asintomtica, enfermedad febril y cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte, dada la variacin gentica en cada uno de los cuatro serotipos. Glosario de TrminosViremia: Es la fase de la enfermedad donde el virus se encuentra en el torrente sanguneo. En dengue la fase de viremia es desde el primer da de sntomas hasta el quinto da siendo el pico mximo el tercer da. 3

4Fuente: http://www.msal.gov.ar/images/stories/epidemiologia/pdf/guia-c2_vigilancia.pdf

Fuente: http://www.peligrodengue.com

TRANSMISION

Fuente: http://www.msal.gov.ar/images/stories/epidemiologia/pdf/guia-c2_vigilancia.pdf.En ganglios regionales. Diseminan en el cuerpo por monocitos, cels B y T principalmenteMalestar gral y sintomas gripales: Por produccin de citokinasMialgias: Infiltrado mononuclear perivascular en musculos, con acumulacinde lpidos y aveces necrosis, cambios mitocondriales y CPK Dolor musculoesqueletico por replicacin en MOR y que se relaciona con supresin de las tres series.Rash: grado menor de vasculitis linfocitica dermica y a veces antigenos.Antigenos virales demostrados en hepatocitos, cels Kupffer y endotelio.Infrecuentemente se encuentra el Ag en SNC.Replicacin local en macrofagos, cels Langerhans de piel.PATOGENIA2da Viremia2-3 da1era Viremia4-5 dasFuente: http://www.msal.gov.ar/images/stories/epidemiologia/pdf/guia-c2_vigilancia.pdf

Fuente: http://www.msal.gov.ar/images/stories/epidemiologia/pdf/guia-c2_vigilancia.pdf

9 Fuente: http://www.msal.gov.ar/images/stories/epidemiologia/pdf/guia-c2_vigilancia.pdf

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Fuente: http://www.msal.gov.ar/images/stories/epidemiologia/pdf/guia-c2_vigilancia.pdf

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Reuniones de trabajo

13MacroscpicamenteDiagnostico PostmortenFuente: REV MED MONDUR Vol. 79. No.3, 2010

14Fuente: REV MED MONDUR Vol. 79. No.3, 2010 Diagnostico PostmortenMicroscpicamente

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Fuente: Caractersticas clnicasEl curso de la enfermedad del dengue tiene tres etapas clnicas: Etapa febril; la nica para la inmensa mayora de los enfermos Etapa crtica. Etapa de recuperacin .

Gua dengue. OPS. 2014

16Fase FebrilFiebre de intensidad variableEsta fase dura 2-7 dasPuede presentarse Rubor facial, eritema de la piel, dolor generalizado, mialgias, artralgias y cefalea. Algunos pacientes pueden tener odinofagia, eritema farngeo, dolor retro-ocular, anorexia, las nuseas, vmito y diarrea. El hgado suele estar aumentado de tamao y doloroso a la palpacin, a los pocos das de la enfermedadLa cada de la fiebre se asocia al momento en que el paciente se agrava, y la defervescencia (transicin de la etapa febril a la etapa afebril), anuncia el inicio de la etapa crtica de la enfermedad.

Caractersticas clnicas

Fuente: Gua dengue. OPS. 2014Fase CriticaAl disminuir la fiebre, cuando la temperatura cae a 37,5C usualmente en los das 3 a 7 de la enfermedadSe puede presentar un aumento en la permeabilidad capilar y del hematocritoEl perodo de extravasacin de plasma dura generalmente entre 24 y 48 horasLeucopenia progresiva seguida de una rpida disminucin del nmero de plaquetas Pacientes que no presentan aumento significativo de la permeabilidad capilar mejoran.Mientras que los que tienen un aumento importante de la permeabilidad capilar pueden empeorar como resultado de la prdida del volumen plasmtico.Fuente: Gua dengue. OPS. 2014Caractersticas clnicasSe pueden detectar clnicamente dependiendo del grado de extravasacin de plasma y del volumen de reemplazo de lquidos. Por tanto, la radiografa de trax y el ultrasonido abdominal pueden ser herramientas tiles para el diagnstico. Un aumento superior al valor de referencia del hematocrito a menudo refleja la gravedad de la extravasacin de plasma.

El derrame pleural y la ascitis Caractersticas clnicasFase CriticaFuente: Gua dengue. OPS. 2014

Caractersticas clnicasFase CriticaEl choque se presenta cuando hay una prdida crtica del volumen plasmtico debida a la extravasacin.La temperatura corporal puede estar por debajo de lo normal cuando ocurre el choque.Con un choque prolongado, la hipoperfusin que se presenta resulta en deterioro orgnico progresivo, acidosis metablica, coagulopata y coagulacin intravascular diseminada.Esto, lleva a una hemorragia severa que hace que el hematocrito disminuya en el choque grave. El nmero total de glbulos blancos puede aumentar en los pacientes con sangrado grave. Deterioro orgnico importante, con hepatitis, encefalitis o miocarditis.Fuente: Gua dengue. OPS. 2014Caractersticas clnicasFuente: Gua dengue. OPS. 2014Los casos de dengue con signos de alarma pueden evolucionar hacia la recuperacin posterior a la rehidratacin intravenosa temprana, mientras que otros pueden agravarse hasta llegar a dengue grave .

Aquellos pacientes que despus de la cada de la temperatura cursan con mejora usualmente evolucionarn a un dengue no grave. Fase CriticaAlgunos progresan a la fase crtica de extravasacin de plasma sin que haya disminucin de la temperatura. Un grupo de enfermos pueden evolucionar con la aparicin de signos de alarma, en cuyo caso se clasificaran como dengue con signos de alarma.

Caractersticas clnicasFase de RecuperacinReabsorcin gradual de los lquidos del compartimiento extravascular. Hay una mejora clnica de los sntomas y estabilizacin del estado hemodinmico, con recuperacin de la diuresisSin embargo, en esta etapa algunos pacientes pueden cursar con exantema petequial confluente con reas pequeas de piel sana asociado a prurito generalizado.Concomitantemente, astenia fsica y mental; bradicardia y los cambios en el electrocardiogramaEl hematocrito se estabiliza o puede disminuir debido al efecto de dilucin de los lquidos reabsorbidos. Durante la fase crtica y la fase de recuperacin, el reemplazo excesivo de lquidos se relaciona con edema pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva. la recuperacin del nmero de plaquetas generalmente es posterior al del nmero de leucocitos.

Fuente: Gua dengue. OPS. 2014Manifestaciones clnicas y Complicaciones en las distintas fases del dengueFASE MANIFESTACIONES CLNICAS COMPLICACIONESFase febril Sndrome febril, asociado a manifestaciones digestivas (nauseas y vmitos), cutneas (exantema), mialgias, artralgias Deshidratacin Fase crtica Choque a causa de la extravasacin de plasma; hemorragia importante; deterioro de rganos. Shock hipovolmico, sangramiento, disfuncin orgnica (hgado, corazn, rin, SNC, etc.). Trastornos hidroelectrolticos* Fase de convalecenciaRecuperacin, estabilizacin hemodinmica, astenia, adinamia. Hipervolemia (reabsorcin de lquido, iatrogenia), sobreinfeccin bacteriana. Fuente: Gua dengue. OPS. 2014Clasificacin del DengueFuente: Gua dengue. OPS. 2014La clasificacin recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud en el 2009 es la llamada clasificacin revisada, la cual surgi a partir de los resultados del estudio DENCO, que incluy casi 2.000 casos confirmados de dengue de ocho pases y dos continentes, y establece dos formas clnicas de la enfermedad: Dengue y Dengue Grave

TAM:TADX2+TAS/3

Clasificacin del Dengue por grupo para su ttoFuente: Gua dengue. OPS. 2014Dengue sin signos de alarga (Tto. Grupo A)La descripcin coincide con lo sealado en la fase febril del dengue . Este cuadro clnico puede ser muy florido y tpico en los adultos, que puede presentar muchos de estos sntomas o todos ellos durante varios das (no ms de una semana, generalmente), para pasar a una convalecencia que puede durar varias semanas. Enfoque por pasos para el manejo del denguePaso I.Evaluacin general

1. Historia clnica, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales y familiares; 2. Examen fsico: funcional, de enfoque y mental completos. 3. Investigacin: exmenes de laboratorio de rutina y de laboratorio especfico para el dengue.Paso II: Diagnstico

Diagnstico, evaluacin de la fase y gravedad de la enfermedadPaso III: Tratamiento1. Notificacin de la enfermedad 2. Decisiones sobre el manejo; segn la clasificacin clnica y otras circunstancias, los pacientes pueden: Ser enviados a casa (Grupo A); Ser remitidos para manejo hospitalario (Grupo B); Requerir tratamiento de emergencia y remisin urgente (Grupo C). En los nios, puede haber pocos sntomas y la enfermedad puede manifestarse como un sndrome febril inespecfico. La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece el nio febril, es determinante para sospechar el diagnstico clnico de dengue.Fuente: Gua dengue. OPS. 2014Enfoque por pasos para el manejo del dengue. Paso I Evaluacin GeneralHistoria ClnicaAnamnesis Fecha de la aparicin de la fiebre o de la enfermedad Cantidad de ingestin por va oral. Bsqueda de signos de alarmaEvacuaciones lquidas Cambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letargia, lipotimia, mareos, convulsiones y vrtigos. Diuresis: frecuencia, volumen y hora de la ltima miccinAntecedentesDeterminar si hay familiares o vecinos con dengue, viajes a reas endmicas de dengue. Condiciones co-existentes: lactantes menores, adultos mayores de 60 aos, embarazo, obesidad, asma, diabetes mellitus, hipertensin, etc. Caminatas en reas boscosas o baos en corrientes o cadas de agua (considerar diagnstico diferencial de leptospirosis, tifus, malaria, fiebre amarilla, fiebre tifoidea). Comportamiento sexual desprotegido reciente, drogadiccin (considerar el sndrome de seroconversin por VIH)Examen Fsico Estado de hidratacin. Estado hemodinmico: pulso , tensin arterial, presin arterial media y la presin de pulso o presin diferencial. Evaluar la presencia de derrames pleurales, taquipnea/ respiracin de Kussmaul. Presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia. Buscar la presencia de exantema, petequias, mar rojo con islas blancas. Buscar manifestaciones hemorrgicas espontneas o provocadas. Prueba de torniquete (repetirla si anteriormente result negativa o si no hay manifestacin de sangrado). Frecuentemente es negativa en las personas obesas y durante el choque. Evaluacin del estado neurolgico: irritabilidad, letargia, escala de Glasgow. Laboratorio General Hemograma completo inicial: El hematocrito determinado en la fase febril temprana representa el valor basal del paciente. Un descenso en el nmero de leucocitos hace ms probable el diagnstico de dengue. Una disminucin rpida en el nmero de plaquetas, simultnea con un hematocrito que aumenta en relacin con el basal, es sugestiva de progresin a la fase crtica de extravasacin plasmtica Pruebas adicionales Pruebas de funcionamiento heptico: ALT , AST , pruebas de coagulacin y tiempos (TP y TPT) Glicemia. Electrolitos sricos, Urea y creatinina sricos. Gases arteriales, Examen parcial de orina o, en su defecto, densidad urinaria. Aislamiento viral o serologa para dengue.27Enfoque por pasos para el manejo del dengue. Paso 2. Diagnstico, evaluacin de la fase y gravedad de la enfermedad. Es dengue?

Qu fase del dengue? (febril/crtica/recuperacin)

Hay signos de alarma?

Cul es el estado hemodinmico y de hidratacin?

Est en shock?

El paciente requiere hospitalizacin? A partir de la anamnesis, el examen fsico y los resultados de laboratorio (cuadro hemtico y hematocrito), los mdicos deben ser capaces de responder las siguientes preguntas: Fuente: Gua dengue. OPS. 201428Enfoque por pasos para el manejo del dengue. Paso 3. Tratamiento Notificacin obligatoria e inmediata de la enfermedad al nivel correspondiente (epidemiologa)

2) Decisiones de tratamiento clnico: segn las manifestaciones clnicas y circunstancias, los pacientes pueden requerir: Tratamiento en el hogar (Grupo A), Remisin para manejo en un hospital o sala de dengue (Grupo B) o Tratamiento de urgencia y remisin de emergencia (Grupo C)Fuente: Gua dengue. OPS. 201429Dengue sin signos de alarga (Tto. Grupo A)stos son los pacientes que toleran volmenes adecuados de lquidos por la va oral, diuresis conservada, por lo menos, una vez cada seis horas, no tienen signos de alarma. No tienen ninguna condicin clnica asociada, ni riesgo social. Los pacientes ambulatorios deben evaluarse diariamente y se les debe hacer un hemograma, cada 24 horas, para observar la progresin de la enfermedad hasta 48 horas despus del descenso de la fiebre. Cuando baje la fiebre, se deben buscar los signos clnicos de alarma. Debe aconsejarse a los pacientes, familiares o responsable de ellos que regresen urgentemente a un hospital si se presenta alguno de los signos de alarma. Fuente: Gua dengue. OPS. 201430Dengue sin signos de alarga (Tto. Grupo A) Qu se debe hacer?Qu debe evitarse?Reposo Absoluto por no menos de 7 dasLos siguientes analgsico/antipirticos: los AINES (cido acetilsaliclico, dipirona, diclofenac, naproxeno, etc.) o esteroides. No deben indicarse antibioticoterapia. No se recomienda el uso de cido ascrbico (vitamina C), cido flico, ni complejo de vitamina B en el manejo del dengue. Adultos: lquidos abundante s por va oral (por lo menos, cinco vasos o ms al da, para un adulto promedio ). Nios: lquidos abundantes por va oral (leche, jugos de frutas naturales, con precaucin en diabticos), suero oral (sales de rehidratacin oral), no suspender lactancia materna. H ay que tener precaucin con el uso de agua sin electrolitos, ya que puede causar trastorno hidroelectroltico . (hiponatremia ). o Menos de 10 K g : 25 0m L(1 vaso), 4 veces al da O Ms de 1 0 kg : 250 m L(1 vaso), 6 veces al da O Mayor de 2 0 kg : ms de 6 vasos al da Escribir la cantidad prescrita : en vasos (250 ml), onza o en litros. Adultos: 500 a 1.000 mg por va oral cada cuatro a seis horas, dosis mxima diaria de 4 gramos. Nios: dosis de 10 a 15 m g /kg cada seis horas. Mximo 60 m g /Kg/24hrs. Baos con esponja mojada en agua tibia. Si el paciente est tomando estos medicamentos, debe evaluarse para decidir la conducta ms adecuada. Est contraindicada la administracin de medicamentos por va intramuscular. Buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y sus alrededores . Uso de mosquiteros (pabellones , toldos) en pacientes enfermos. Siempre debe ser vigilado por un adulto entrenado en cuidados de dengue. Si aparece alguno de los siguientes signos de alarma , el paciente deber ser orientado para consultar inmediatamente al centro de salud ms cercano.

31(Tto. Grupo B)Pacientes sin signos de alarma y con condiciones asociadas El objetivo es prevenir el shockPacientes con signos de alarma y/o condiciones asociadas Cumplan con uno o ms de los siguientes hallazgos:

Signos de alarma. Presencia de enfermedades y condiciones concomitantes, que hagan que el dengue o su manejo pueda complicarse, por ejemplo, embarazo, nio menor de dos aos, etc. Riesgo social: vive solo o vive lejos de donde puede recibir atencin mdica, falta de transporte, pobreza extrema. Fuente: Gua dengue. OPS. 201432Dengue con signos de alarga (Tto. Grupo B)Obtenga un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente. En Adultos: administre inmediatamente soluciones cristaloides a 10 ml/kg en la primera hora; puede ser solucin salina normal (SSN) al 0,9% o lactato de Ringer. En paciente Pediatricos administre soluciones critaloides a 10-20mL/Kg a goteo rpido como primera expansin. Vigilancia estricta de los signos vitales, particularmente, la presin arterial. Evale nuevamente al paciente cada hora. Si no existe mejora clnica y la diuresis es menor de 1ml/kg en una hora, repita la carga una o dos veces ms. Evale nuevamente al paciente; si hay mejora clnica y la diuresis es de 1 mL/Kg o mayor por hora, reduzca el goteo a 5-7 ml/kg en una hora, en las siguientes dos a cuatro horas, y contine reducindolo progresivamente. Si es un paciente peditrico, administrar solucin dextrosalina al 0,45% si es mayor de un ao de edad y solucin dextrosalina al 0,30% si es menor de 1 ao de edad, segn regla de Holliday multiplicada por 1,2 a 1,5 de los requerimientos en 24 horas. Evale nuevamente el estado clnico del paciente y repita el hematocrito. Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rpido del hematocrito despus de tres cargas, maneje el caso como si fuera un shock. Fuente: Gua dengue. OPS. 2014La mejora est indicada por: Diuresis adecuada; gasto urinario en pediatra de 1mL/Kg/hr y en adultos al menos una miccin en 6 horas. Disminucin del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable; La va oral se mantiene segn la tolerancia del paciente, aun en presencia de signos de alarma. Seguimiento o control por el personal de salud (enfermeras/mdicos):

Los pacientes con signos de alarma deben ser controlados hasta que el riesgo pase (hasta 48 horas despus de que la fiebre desaparezca). Debe mantenerse un adecuado balance de lquidos y electrolitos.Dengue con signos de alarga (Tto. Grupo B)Fuente: Gua dengue. OPS. 2014Dengue sin signos de alarga (Tto. Grupo B)Se debe estimular la ingestin de lquidos por va oral. Si el paciente no ingiere ingiere poco, o est deshidratado, se debe comenzar la terapia con lquidos intravenosos con solucin salina normal al 0,9% o lactato de Ringer. En pediatra, la frmula de Holliday y Seagar, administrando solucin dextrosalina al 0,45% si es mayor de un ao de edad y solucin dextrosalina al 0,30% si es menor de 1 ao de edad, segn regla de Holliday multiplicada por 1,2 a 1,5 de los requerimientos en 24 horas. En la fase de mantenimiento con el esquema de Holliday y Seagar en pediatra o solucin salina normal al 0,9% en adultos. Se debe reiniciar la va oral tan pronto sea posible. Fuente: Gua dengue. OPS. 2014Control clnico y de laboratorio, segn el tipo de condicin asociada. Curva de temperatura (detectar el descenso de la fiebre) signos vitales (pulso, tensin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria)Volumen de lquido ingerido o infundido y las prdidas Diuresis: volumen y frecuencia. Signos de alarma Hematocrito, recuento de plaquetas y leucocitos.La evaluacin clnica debe realizarse cada dos horas y se debe monitorizar lo siguiente: Fuente: Gua dengue. OPS. 2014Dengue sin signos de alarga (Tto. Grupo B)Dengue grave (Tto. Grupo C)Tratamiento del shock hipovolmico: Inicie la rehidratacin intravenosa con cristaloides a razn de 20 ml/kg en 15 a 30 minutos. Observe la evolucin del paciente; si desaparecen los signos de choque, disminuya el volumen de lquidos a 10 ml/kg en una hora, por una a dos horas, y repita el hematocrito. Si la evolucin clnica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye respecto al primero, disminuya el volumen de hidratacin a razn de 5 a 7 ml/kg por hora durante seis horas; en adelante, mantenga la hidratacin de acuerdo con el estado del paciente. Si, por el contrario, despus del primer bolo de hidratacin, el paciente contina con signos de choque, repita la dosis de volumen de cristaloides a razn de 20 ml/kg por hora y tome una nueva muestra para hematocrito. Si luego de haber administrado dos bolos de hidratacin intravenosa, el paciente contina inestable y el hematocrito contina alto comparado con el de base, administre un tercer bolo de cristaloide a igual dosis. Si con este tercer bolo el paciente muestra mejora clnica, disminuya progresivamente los volmenes de hidratacin intravenosa, tal como se ha referido anteriormente. Los pacientes con dengue grave deben ser ingresados, preferentemente, en reas de cuidados intensivos. Fuente: Gua dengue. OPS. 201437La trombocitopenia en el dengue no es necesariamente un factor predictor de sangrado, por lo cual no est indicado el uso profilctico de plaquetas. Los sangrados deben ser tratados con sangre total y/o concentrado globular. Fuente: Gua dengue. OPS. 2014

LO QUE NO SE DEBE HACERFuente: Gua dengue. OPS. 2014CRITERIOS DE EGRESO

Fuente: Gua dengue. OPS. 201440