PRESENTACION DE PRESENTACION DE CASO CLINICOCASO CLINICO

SERVICIO DE UROLOGÍA HCFAPSetiembre - 2009

HISTORIA CLÌNICAHISTORIA CLÌNICA

I. ANAMNESIS:I. ANAMNESIS:Filiaciòn:Filiaciòn:N: N: T T A YT T A YE: E: 3 años3 añosFN: FN: 10/04/06 LN: Lima10/04/06 LN: LimaHCl: 96064-FHCl: 96064-FFI:FI: 04-06-09 ( C.E Pediatrìa )04-06-09 ( C.E Pediatrìa )C. 409-BC. 409-B

FxBx:FxBx:

Orina: 15v/dOrina: 15v/d

Antecedentes:Antecedentes:

FisiològicosFisiològicos

#Gest: 01#Gest: 01 CPN: 09 CPN: 09 Parto: Instit. Parto: Instit.

NatalesNatales

Parto: Cesàrea, llanto inmediatoParto: Cesàrea, llanto inmediato

APGAR: 9APGAR: 9

EG: 38semEG: 38sem P:3700grP:3700gr T:53cmT:53cm

PatològicosPatològicos

-ITU a los 09m (E.Coli)-ITU a los 09m (E.Coli)

-Neumonia, Hopsitalizada (1a8m)-Neumonia, Hopsitalizada (1a8m)

-Qx:-Qx: Cistoscopìa + Uretrotomìa Ext. Cistoscopìa + Uretrotomìa Ext.

(11-04-09)(11-04-09)

-RAM: Bactrin.-RAM: Bactrin.

Enf. Actual:Enf. Actual:TE: +/-02mTE: +/-02m FI: Insid FI: Insid C: Progr. C: Progr.ST: Polaquiuria.ST: Polaquiuria.

Relato:Relato:Antec. ITU a repetición desde 2a6m.Antec. ITU a repetición desde 2a6m. 2 m presenta polaquiuria, no SAT; recibe tto con 2 m presenta polaquiuria, no SAT; recibe tto con

tolterodina, terazocina y nitrofurantoina, sin tolterodina, terazocina y nitrofurantoina, sin mejoría clin. UroC (+): Klebsiella (01-06-09), mejoría clin. UroC (+): Klebsiella (01-06-09), acude por C.E de Pediatría y se decide su acude por C.E de Pediatría y se decide su hospitalizaciòn.hospitalizaciòn.

Examen Clinico:Examen Clinico:

PA:…. FC:100x´PA:…. FC:100x´ FR:20x FR:20x T:36,3ºCT:36,3ºCPeso: 18,5kgPeso: 18,5kg T: 96cm T: 96cm IMC:20,1 IMC:20,1G-U: PRU(-), PPL(-), leve eritema de labios G-U: PRU(-), PPL(-), leve eritema de labios

mayores, vulva:NL.mayores, vulva:NL.

Imp/Dx: Imp/Dx: 1. ITU recurrente1. ITU recurrente 2. D/C Reflujo Vesico-Ureteral2. D/C Reflujo Vesico-Ureteral

Plan:Plan: -ATB-ATB-Ss:UroC,hemoC,ExCO, U, C.-Ss:UroC,hemoC,ExCO, U, C.

AMPLIACIÒN DE H-CLAMPLIACIÒN DE H-CL

……/11/09: St: chorro normal, seguido de disminucion de fuerza y calibre /11/09: St: chorro normal, seguido de disminucion de fuerza y calibre hasta interrumpirse, luego miccion entrecortadahasta interrumpirse, luego miccion entrecortada

03/04/09: US-Vias Urinarias completas03/04/09: US-Vias Urinarias completasC:C: -Riñones sonogràficamente NL-Riñones sonogràficamente NL

-Vejiga de paredes engrosadas-Vejiga de paredes engrosadas-RPM: 71%-RPM: 71%

06/04/09-12/04/9:06/04/09-12/04/9:Hospit. Clin. Particular:Hospit. Clin. Particular:

Dx: -ITUDx: -ITU -Estenosis Uretral-Estenosis UretralTto: -ATBTto: -ATB

07/04/09: Urografia Excretora07/04/09: Urografia Excretora

C:C: -NL-NL

-RPM moderado-RPM moderado

Sug: -Cistografìa retrògradaSug: -Cistografìa retrògrada

08/04/09:08/04/09: Cistografìa retrògradaCistografìa retrògrada

C:C: -Residuo vesical post miccional -Residuo vesical post miccional patològicopatològico

11/04/09: Informe Qx:11/04/09: Informe Qx:

-Cx:Uretrotomìa Ext + Uretrocistoscopìa-Cx:Uretrotomìa Ext + Uretrocistoscopìa

-DxPre: 090305 - 460101-DxPre: 090305 - 460101

-DxPost: Estenosis Uretral.-DxPost: Estenosis Uretral.

-Hallazgos: -Hallazgos:

1. Estenosis uretral marcada1. Estenosis uretral marcada

2. Mucosa vesical trabeculada2. Mucosa vesical trabeculada

3. Cervicotrigonitis3. Cervicotrigonitis

08/05/09: CE-UROLOGÌA: HC-FAP08/05/09: CE-UROLOGÌA: HC-FAP

Dx: -ITU recurrenteDx: -ITU recurrente

-Uropatìa Obstructiva Baja-Uropatìa Obstructiva Baja

-D/C Reflujo vesico-ureteral-D/C Reflujo vesico-ureteral

Rp: -BactrimRp: -Bactrim

Ss: -US-RenalSs: -US-Renal

-Gammagrafìa Renal-Gammagrafìa Renal

08/05/09: US-Renal08/05/09: US-Renal

C: -Riñones y vejiga urinaria sin C: -Riñones y vejiga urinaria sin patologìa demostrable al US. patologìa demostrable al US.

12/05/09:12/05/09: Gammagrafìa Renal:DMSA- Gammagrafìa Renal:DMSA-Tc99mTc99m

-Fx Renal relativa: RD:53%; RI:47%-Fx Renal relativa: RD:53%; RI:47%

-C: -Adecuada Fx de ambos riñones-C: -Adecuada Fx de ambos riñones

-No se aprecian àreas hipocaptadoras -No se aprecian àreas hipocaptadoras que sugieran secuela de PNF. que sugieran secuela de PNF.

EVOLUCIÒNEVOLUCIÒN

FI: 04-06-09FI: 04-06-09RP:RP:-Ceftriaxona 750mg EV c/12h (80mg/Kg/d) (14)-Ceftriaxona 750mg EV c/12h (80mg/Kg/d) (14)-AMK 135mg EV c/12h (15mg/Kg/d) -AMK 135mg EV c/12h (15mg/Kg/d)

50mg EV c/12h (5,5mg/Kg/d) 50mg EV c/12h (5,5mg/Kg/d) (12)(12)

-Terazosina 0,5mg VO c/12h-Terazosina 0,5mg VO c/12h-Tolterodina 1mg VO c/12h-Tolterodina 1mg VO c/12h-Clorfenamina 2mg VO c/6h --- c/12h-Clorfenamina 2mg VO c/6h --- c/12h

InterconsultasInterconsultasNEFROLOGÌANEFROLOGÌA05/06/09:05/06/09:

Sug:Sug:-Dieta aum. en fibras + LAV-Dieta aum. en fibras + LAV-Dism. Do AMK según fx renal-Dism. Do AMK según fx renal-En caso de persistir fx renal dism, cambiar ATB (Carbapenem--En caso de persistir fx renal dism, cambiar ATB (Carbapenem-Monobactamicos) Monobactamicos) -Colectar orina de 24h-Colectar orina de 24h

13/06/09:13/06/09:Sug:Sug:-Continuar AMK a 12d y SUSP-Continuar AMK a 12d y SUSP-Continuar con Ceftriaxona-Continuar con Ceftriaxona-Reevaluaciòn por Urologìa para precisar Dx.-Reevaluaciòn por Urologìa para precisar Dx.

UROLOGÌAUROLOGÌA

08/06/09:08/06/09:

Sug: -Continuar ATB + Terazosina + Sug: -Continuar ATB + Terazosina + tolterodina – AntiH.tolterodina – AntiH.

11/06/0911/06/09

Ss: -Estudio Urodinàmico.Ss: -Estudio Urodinàmico.

12/06/09: Cistografìa Isotòpica Directa12/06/09: Cistografìa Isotòpica Directa

C: -Evidencia gammagràfica de reflujo C: -Evidencia gammagràfica de reflujo vesico ureteral D de leve intensidadvesico ureteral D de leve intensidad

-RPM: 35%-RPM: 35%

17/06/09: URODINAMIA17/06/09: URODINAMIA

Primer deseo no hay pero a partir de los 25cc de llenado hay aumento Primer deseo no hay pero a partir de los 25cc de llenado hay aumento de la presiòn de detrusor que se mantiene en forma constante, de la presiòn de detrusor que se mantiene en forma constante, llegando a una presiòn de detrusor de 105 cmH2O a los 110cc de llegando a una presiòn de detrusor de 105 cmH2O a los 110cc de llenado.llenado.

Desencadena la micciòn.Desencadena la micciòn.Fase miccional: flujo libre de 6,4 ml/seg con volumen miccional de 105 Fase miccional: flujo libre de 6,4 ml/seg con volumen miccional de 105

y con el cateter de 12ml/segy con el cateter de 12ml/segOrina residual: 20ccOrina residual: 20cc

Diagnòstico: Baja compliance, màs patròn miccional disfuncional.Diagnòstico: Baja compliance, màs patròn miccional disfuncional.

Sugerencias: Anticolinèrgicos y alfa bloqueadores, màs profilaxis ATB Sugerencias: Anticolinèrgicos y alfa bloqueadores, màs profilaxis ATB por reflujo.por reflujo.