Presentación Análisis e Investigación de Accidentes e Incidentes

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  • 8/14/2019 Presentacin Anlisis e Investigacin de Accidentes e Incidentes

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    NUEVO ENFOQUE DE LAINVESTIGACIN DE

    ACCIDENTES E INCIDENTES

    Grupo Ibarcena

    PREVENCION DE RIESGOS

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    Incidente de Trnsito

    Es un evento indeseable que ocurre en una va publica ode uso pblico que causa o no lesiones en las personas,daos a la propiedad, al medio ambiente o prdida del

    proceso de produccin significando la participacin devehculos y/o peatones.

    Accidente de Trnsito

    CONCEPTOS

    Es un evento no deseado en una va pblica o de uso pblico que causa dao a la persona, propiedad, medio

    ambiente prdida del proceso de produccin.Casi Accidente de TrnsitoEs un evento indeseable que ocurre en una va pblica o deuso pblico que, bajo circunstancias ligeramente diferentes,

    podra haber sido un accidente.

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    Prdida

    Es un costo no planificado resultado de un accidente o falla.Control

    CONCEPTOS

    Es un proceso de direccin que realiza lo siguiente:

    Establece los estndares.Disea, implementa y mantienen los procesos para cumplir

    estos estndares

    PeligroEs una condicin prctica que podra producir un accidente.

    Riesgo

    Posibilidad de prdida

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    Fatalidad

    Accin donde la consecuencia de una lesin produce la muerte a unapersona.

    Accidente con Tiempo Perdido (ACTP)

    CONCEPTOS

    Como resultado de la evaluacin mdica se determina que el accidenteno es leve y recomienda que el accidentado al da siguiente no asista altrabajo y continu el tratamiento.

    Atencin Mdica (AM)

    Que requiere tratamiento de un mdico practicante y/o esta mas all

    del alcance de ayuda de primeros auxilios.

    Primeros Auxilios (PA)

    Protocolos de atencin de emergencia que se brinda a una persona

    que ha sufrido un accidente.

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    CAUSAS DE LOS INCIDENTES

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    MODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS

    PROGRAMASINADECUADOS

    ESTANDARESINADECUADOS

    DEL PROGRAMA

    CUMPLIMIENTOINADECUADO DE

    LOS ESTANDARES

    FAL TA DEALT A DECO NT RO LO N T R O L

    FACTORESPERSONALES

    FACTORESDEL TRABAJO

    CONTACTOCON

    ENERGIAO

    SUBSTANCIA

    AC CI D E N T EC C I D E N T E

    PERSONAS

    PROPIEDAD

    PROCESO

    MEDIO

    AMBIENTE

    LESIONES / DAOSLESIONES / DAOS/PERDIDAS/PERDIDAS

    Por Qu? Por Qu? Por Qu? Por Qu?

    CAUSAREAL

    ACONTECIMIENTO NODESEADO

    EFECTO

    CAUSASCAUSAS

    BASICASBASICAS

    ACTOS YCONDICIONES

    SUB - ESTANDAR

    CAUSASCAUSAS

    INMEDIATASINMEDIATAS

    Frank E. Bird Jr.

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    Relacin Estadstica De Los Accidentes

    1 accidentes con prdida de das (Fatal / Serio)

    10 accidentes sin perdida de das (Heridas Menores)

    30 Daos A La Propiedad

    600 Casi-Accidentes

    12001200 Riesgos Potenciales

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    EFECTO DOMINO (H.W. HEINRICH)

    Falta

    deCo

    ntrol

    Causas

    B

    sic

    as

    Causas

    Inm

    edia

    tas

    Inciden

    te

    Prdid

    a

    Pre Contacto

    Contacto

    Post Contacto

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    MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDA

    PERDIDALesin Personal

    Lesin o enfermedad grave.

    Lesin o enfermedad seria.

    Lesin o enfermedad leve.

    Dao a la Propiedad y/l Proceso.

    Catastrfico.

    Mayor.

    Serio.

    Menor.

    Dao Al Medio Ambiente.

    Catastrfico.

    Mayor.

    Serio.

    Menor

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    MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDA

    INCIDENTES DE TRANSITO

    Atropellos

    Cadas.

    Colisin.

    Choque.

    Volcamiento.

    Despiste.

    Otros.

    TIPOS MAS COMUNES DE TRANSFERENCIA DE ENERGIA (Contacto)

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    MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

    Adelantar o sobrepasar en forma indebida aotro vehculo.

    No hacer seales ni tomar las precaucionespara girar, voltear en U, pasar de un carrilde la calzada a otro o detener el vehculo.

    Detener el vehculo bruscamente y sinmotivo.

    No respetar el derecho de paso del peatn.

    Retroceder inadecuadamente. No detenerse antes de la lnea de parada o

    antes de las reas de interseccin decalzadas.

    No mantener la distancia razonable yprudente detrs de otro vehculo tanto en sudesplazamiento como cuando se detiene.

    No ceder el paso a otros vehculos quetienen preferencia.

    No ubicar el vehculo con la debidaanticipacin en el carril donde va a efectuarel giro o volteo.

    No conservar su derecha al transitar. Circular en sentido contrario al transito

    autorizado. Cruzar una interseccin o girar, estando el

    semforo en luz roja y no existiendo la

    indicacin en contrario

    Sistema de frenos del vehculo en malestado.

    Sistema de direccin del vehculo en malestado.

    Carga que sobrepasa las dimensionesdel vehculo.

    Vehculo cuyas caractersticas y

    condiciones tcnicas hayan sidomodificadas alteradas o agregadas. Parabrisas deteriorados o trizados. Vehculo sin luces y dispositivos

    retrorreflectivos. Volante de direccin del vehculo en el

    lado derecho. Vehculo sin espejos retrovisores.

    Vehculo sin limpiaparabrisas. Vehculo sin parachoque delantero o

    posterior. Vehculo con neumticos cuya banda de

    rodadura presenta desgaste. Vehculo cuya carga o pasajeros

    obstruyan la visual o impidan o dificultenel control sobre los sistemas de

    direccin, frenos o seguridad.

    CAUSAS INMEDIATAS DE ACCIDENTES DE TRANSITO

    ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES

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    MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

    Circular sobre islas de encauzamientos,marcas delimitadoras de carriles,separadores centrales, islascanalizadoras, de refugio o divisorias deltrnsito o bermas.

    Desobedecer las indicaciones delefectivo de la polica nacional asignadoal control del trnsito.

    No respetar las seales que rigen eltrnsito. Girar estando el semforo con luz roja y

    flecha verde sin respetar el derechopreferente de paso de los peatones.

    Conducir en estado de ebriedad o bajolos efectos de estupefacientes,narcticos y/o alucingenos.

    Conducir un vehculo subestandar. Conducir vehculos sin cumplir con lasrestricciones que consigna su licencia deconducir.

    Efectuar maniobras peligrosas. No utilizar el carril derecho para recoger

    o dejar pasajeros. No sealizar el estacionamiento o

    detencin del vehculo ocasionado porrazones de fuerza mayor .

    Objetos o sustancias en la va pblicaque dificulten la circulacin.

    Otros conductores en similarescondiciones subestandar.

    Condicin peligrosa por Accidente nosealizado o advertido a otrosconductores.

    Parada peligrosa de conductor curiosoen lugar de accidente o incidente. Conduccin Ofensiva de otros usuarios

    de la va. Piedras abandonadas en la va por otros

    conductores. Vehculo en la va por avera no

    sealizado por el conductor.

    Vehculo en marcha lenta sinsealizacin o con sealizacininadecuada o insuficiente.

    Via resbaladiza por derrame o cada dematerial no corregida por el conductor.

    Imprudencia del peatn. Ebriedad del peatn..

    CAUSAS INMEDIATAS DE ACCIDENTES DE TRANSITO

    ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES

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    MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

    Conducir un vehculo haciendo uso deltelfono celular, radio porttil o similar ocualquier otro objeto que impida tenerambas manos sobre el volante dedireccin.

    Conducir un vehculo con el motor enpunto neutro o apagado.

    Compartir el asiento de conducir con otra

    persona, animal o cosa que dificulte laconduccin. No respetar los lmites mximo y mnimo

    de velocidad establecidos. No reducir la velocidad al aproximarse a

    una interseccin o va preferencial. No reducir la velocidad al ingresar a un

    tunel o cruzar un puente. No reducir la velocidad al aproximarse a

    la cima de una cuesta. Aumentar la velocidad cuando es

    alcanzado por otro vehiculo que tiene laintencin de sobrepasarlo o adelantarlo.

    Estacionar en carreteras sin sealizar ellugar colocando los dispositivos deseguridad reglamentarios.

    Desperfecto mecnico. Visibilidad Reducida por neblina,

    lluvia, granizo, viento paracas. etc. Piedras en la va, por derrumbes. Huaicos o deslizamientos de tierra. Va deteriorada por inadecuado

    mantenimiento. Va sin sealizacin vertical u

    horizontal. Va mal diseada o modificacin

    inadecuada de la va.

    CAUSAS INMEDIATAS DE ACCIDENTES DE TRANSITO

    ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES

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    MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

    Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc,inadecuados.

    Capacidad de movimiento corporallimitada.

    Capacidad limitada para mantenerse endeterminadas posiciones corporales.

    Sensibilidad a ciertas substancias oalergias.

    Sensibilidad a determinados extremossensoriales (temperatura, sonido, etc.)

    Visin defectuosa.

    Audicin defectuosa. Otras deficiencias sensoriales

    (temperatura, sonido, etc). Incapacidad respiratoria. Otras incapacidades fsicas

    permanentes.

    Incapacidades temporales

    Temores y fobias. Problemas Emocionales. Enfermedad Mental. Nivel de inteligencia.

    Incapacidad de comprensin. Falta de Juicio. Escasa coordinacin. Bajo tiempo de reaccin. Aptitud mecnica deficiente. Baja aptitud de aprendizaje.

    Problemas de memoria.

    CAUSAS BASICAS: FACTORES PERSONALES CAPACIDAD INADECUADA

    Fsica / Fisiolgica: Mental / Sicolgica:

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    MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

    Lesin o enfermedad. Fatiga debido a la carga o duracin de

    la tarea. Fatiga debido a la falta de descanso.

    Fatiga a la sobrecarga sensorial. Exposicin a riesgos contra la salud. Exposicin a las temperaturas

    extremas. Insuficiencia de oxgeno. Variaciones en la presin atmosfrica. Restricciones de movimiento. Insuficiencia de azcar en la sangre. Ingestin de Droga.

    Sobrecarga emocional. Fatiga debido a la carga o las

    limitaciones de tiempo de la tareamental.

    Obligaciones que exigen un juicio o tomade decisiones extremas.

    Rutina, monotona, exigencias para uncargo sin trascendencia.

    Exigencia de una concentracin /percepcin profunda.

    Actividades insignificantes odegradantes.

    Ordenes confusas. Solicitudes conflictivas. Preocupaciones debido a problemas. Frustraciones. Enfermedad mental.

    CAUSAS BASICAS: FACTORES PERSONALES TENSIN

    Fsica / Fisiolgica: Mental / Sicolgica:

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    MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

    Falta de experiencia. Orientacin deficiente. Entrenamiento inicial inadecuado. Reentrenamiento insuficiente.

    Ordenes mal interpretadas.

    El desempeo sub estndar es masgratificante.

    El desempeo estndar causa desagrado. Falta de incentivos. Demasiadas frustraciones.

    Falta de desafos. No existe intencin de ahorro de tiempo y

    esfuerzo. No existe inters para evitar la

    incomodidad. Sin inters por sobresalir. Presin indebida por los compaeros. Ejemplo deficiente por parte de la

    supervisin. Retroalimentacin deficiente en relacin al

    desempeo. Falta de refuerzo positivo para el

    comportamiento correcto.

    Falta de incentivos de produccin.

    CAUSAS BASICAS: FACTORES PERSONALES

    FALTA DE CONOCIMIENTOS

    FALTA DE HABILIDAD

    Instruccin inicial insuficiente. Prctica insuficiente.

    Operacin espordica. Falta de preparacin.

    MOTIVACIN INADECUADA

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    MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

    Relaciones jerrquicas poco claras o conflictivas. Asignacin de responsabilidades poco claras o conflictivas. Delegacin insuficiente o inadecuada. Definir polticas, procedimientos, prcticas o lneas de accin inadecuadas.

    Formulacin de objetivos, metas, o estndares que ocasionan conflictos. Programacin o planificacin insuficiente del trabajo. Instruccin, orientacin y/o entrenamiento insuficientes. Entrega insuficiente de documentos de consulta de instrucciones y de

    publicaciones guas. Identificacin y evaluacin deficiente de las exposiciones a prdidas.

    Falta de conocimiento en el trabajo de supervisin o administracin. Ubicacin inadecuada del trabajador, de acuerdo a sus cualidades y a las

    exigencias que demanda la tarea. Medicin y evaluacin deficiente del desempeo. Retroalimentacin deficiente o incorrecta en relacin al desempeo.

    CAUSAS BASICAS: FACTORES DEL TRABAJO

    LIDERAZGO O SUPERVISIN INADECUADA

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    MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

    Evaluacin insuficiente de las exposiciones a prdidas. Preocupacin deficiente en cuanto a los factores humanos / ergonmicos. Estndares, especificaciones y/o criterios de diseo inadecuados. Control e inspecciones inadecuados de las construcciones. Evaluacin deficiente de la condicin.

    Evaluacin deficiente para el comienzo de una operacin. Evaluacin insuficiente respecto a los cambios que se produzcan.

    CAUSAS BASICAS: FACTORES DEL TRABAJO INGENIERIA INADECUADA

    ADQUISICIONES INADECUADAS

    Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos. Investigacin insuficiente respecto a los materiales y equipos.

    Especificaciones deficientes para los vendedores. Modalidad o ruta de embarque inadecuada. Inspecciones de recepcin y aceptacin deficientes. Comunicacin inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y

    salud. Manejo inadecuado de los materiales.

    Almacenamiento inadecuado de los materiales.

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    MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

    Evaluacin de necesidades. Lubricacin y servicio. Ajuste / Ensamblaje. Limpieza o pulimento.

    CAUSAS BASICAS: FACTORES DEL TRABAJO MANTENIMIENTO INADECUADO

    Aspectos Preventivos Inadecuados para:

    Aspectos Correctivos Inapropiados para:

    Comunicacin de necesidades.

    Programacin del trabajo. Revisin de las piezas. Reemplazo de partes defectuosas.

    HERRAMIENTAS, EQUIPO Y MATERIALES INADECUADOS

    Evaluacin deficiente de las necesidades y los riesgos. Preocupacin deficiente en cuanto a los factores

    humanos / ergonmicos. Estndares o especificaciones inadecuadas. Disponibilidad inadecuada. Ajustes / reparacin / mantencin deficientes. Sistema deficiente de reparacin y recuperacin de

    materiales.

    Eliminacin y reemplazo inapropiados de piezasdefectuosas.

  • 8/14/2019 Presentacin Anlisis e Investigacin de Accidentes e Incidentes

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    MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

    Inventario y evaluacin de las exposiciones y necesidades. Coordinacin con quienes disean el proceso. Compromiso con el trabajador. Estndares / procedimientos / reglas inconsistentes.

    CAUSAS BASICAS: FACTORES DEL TRABAJO

    ESTANDARES DE TRABAJO INADECUADOS

    Desarrollo Inadecuado de Normas Para:

    Comunicacin Inadecuada de las normas

    Publicacin. Distribucin. Adaptacin a las lenguas respectivas. Entrenamiento. Reforzamiento mediante afiches, cdigo de colores y ayudas para el

    trabajo.

    Seguimiento del flujo de trabajo. Actualizacin. Control del uso de normas / procedimientos /

    reglamentos.

    Mantencin Inadecuada de las normas

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    MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

    Intencional. No Intencional.

    CAUSAS BASICAS: FACTORES DEL TRABAJO

    ABUSO Y MAL USO

    Permitidos por la Supervisin:

    Intencional.

    No intencional

    No permitidos por la supervisin:

    USO Y DESGASTE

    Planificacin inadecuada del uso. Prolongacin excesiva de la vida til del

    elemento. Inspeccin y/o control deficientes. Sobrecarga o proporcin de uso excesivo. Mantencin deficiente.

    Empleo del elemento por personas nocalificadas o sin preparacin.

    Empleo inadecuado para otros propsitos.

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    MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

    Liderazgo y Administracin. Entrenamiento de la Administracin. Inspecciones Planeadas. Anlisis y Procedimientos de Trabajo /

    Tareas.

    Investigacin de Accidentes /Incidentes. Observacin Planeada de Trabajo /

    Tareas. Preparacin Para Emergencias. Reglamento de la Organizacin.

    Anlisis de Accidentes / Incidentes. Entrenamiento de los Trabajadores.

    FALTA DE CONTROL

    Equipo de Proteccin Personal.. Controles y Servicios de Salud. Sistemas de Evaluacin del Programa. Controles de Ingeniera. Comunicaciones Personales.

    Comunicaciones con Grupos. Promocin General. Contratacin y Colocacin. Controles de Adquisicin. Seguridad Fuera del Trabajo.

    Mantenimiento en Lnea, correctivo ypredictivo.

  • 8/14/2019 Presentacin Anlisis e Investigacin de Accidentes e Incidentes

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    QUE DEBEMOS INVESTIGAR

    DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA GESTIONDE LA PREVENCIN, SE DEBE INVESTIGAR

    TANTO LOS CASI ACCIDENTES COMO LOSACCIDENTES (INCIDENTES)

  • 8/14/2019 Presentacin Anlisis e Investigacin de Accidentes e Incidentes

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    PORQUE ES IMPORTANTE INVESTIGAR ACCIDENTESE INCIDENTES

    La importancia de la investigacin radicaen que tanto los casi accidentes como losaccidentes nos proporcionan informacinsobre los riesgos no detectados o nocorregidos convenientemente y que

    conocemos a travs de susconsecuencias.

  • 8/14/2019 Presentacin Anlisis e Investigacin de Accidentes e Incidentes

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    QU O COMO SE DEBE INVESTIGAR?

    OBTENER INFORMACIN Y DATOS BASICOS

    Informacin de los testigos

    Condiciones Fsicas:

    a) Pistas o Indicios.b) Documentacin

    Analizar los hechos

    Factores

    Hacer Recomendaciones

    Para corregir en breve lo que pas para evitar repeticin.

  • 8/14/2019 Presentacin Anlisis e Investigacin de Accidentes e Incidentes

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    QU O COMO SE DEBE INVESTIGAR?

    Hechos bsicos Quin?, Dnde?, Cundo?,Qu?.

    Entrevistar a los testigos por separado y en el lugar del

    hecho. Inspeccionar el lugar.

    Realizar preguntas abiertas y no hacer preguntasconducentes.

    Pregunte si tiene sugerencias que se pudieron hacerpara haber evitado el accidente.

  • 8/14/2019 Presentacin Anlisis e Investigacin de Accidentes e Incidentes

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    INVESTIGACIONES EFECTIVAS

    Averige qu ocurri y cmo ocurri. Determine las causas inmediatas.

    Analice todos los antecedentes disponibles.

    Determine las Causas Bsicas. Desarrolle los controles necesarios.

    Enfatice el control de las causas bsicas.

    Aplique y/o proponga los controles.Verifique los resultados.

  • 8/14/2019 Presentacin Anlisis e Investigacin de Accidentes e Incidentes

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    COMO FOMENTAR EL REPORTE DE LOS ACCIDENTES

    Reacciones en forma positiva. Agradecer la colaboracin, enfatizar lo preventivo.

    Resolver los problemas.

    No afectar a las personas. Destacar los beneficios.

    Entrevista en forma separada.

    Haga la entrevista en un lugar apropiado.Loqre que la persona se encuentre tranquila y cmoda.

  • 8/14/2019 Presentacin Anlisis e Investigacin de Accidentes e Incidentes

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    COMO FOMENTAR EL REPORTE DE LOS ACCIDENTES

    Obtenga la versin personal del entrevistado.

    Haga las preguntas necesarias en el momento justo.

    Tome nota rpidamente de la informacin crtica.

    Use ayudas visuales.

    Termine en forma positiva.

    Deje la comunicacin abierta.

  • 8/14/2019 Presentacin Anlisis e Investigacin de Accidentes e Incidentes

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    Anlisis e Investigacin de Accidentes

    Recuerden que Todos los Accidentes son Previsiblesy Su Prevencin es responsabilidad de todos

    PREMISA

    Lo importante en la investigacin de accidentes no esbuscar ni encontrar culpables, lo principal es encontrar

    las causas que lo originaron.

  • 8/14/2019 Presentacin Anlisis e Investigacin de Accidentes e Incidentes

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    CADA VEZ QUE LE OCURRA UNACCIDENTE, NO OLVIDE REFLEXIONAR

    SOBRE LAS POSIBILIDADES QUETIENEN DE PODER SACARLE

    PROVECHO A ESTA CIRCUNSTANCIA

  • 8/14/2019 Presentacin Anlisis e Investigacin de Accidentes e Incidentes

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    CONCLUSIONES

    Por qu se investigan los Accidentes?

    Para descubrir las causas que lo originaron.

    Para impedir que se repitan.

    Para proteger activos de la compaa

    Recuerden:

    EL TIEMPO QUE PASA ES LA VERDAD QUE HUYE

    Edmond Loccard