“EVIDÈNCIA EXTRAHOSPITALÀRIA

EN PACIENT POLITRAUMÀTIC”

FLUIDOTERÀPIA PREHOSPITALÀRIA EN EL

PACIENT TRAUMÀTIC

Anna Baró Serra Metge SEM Girona

2 de X

CAS CLÍNIC

Pacient de 30 anys que pateix accident de trànsit d’alta energia amb xoc frontal cotxe contra un altre cotxe, sent ell el conductor del vehicle.

S’activa a la USVA aèria H2.

3 de X

Valoració a l’arribada:

Pacient atrapat per EEII dins l’habitacle. S’ha activat airbag, i portador de cinturó de seguretat.

Amb GCS de 15. PICNR. Eupneic. Refereix molt de dolor a nivell abdominal i en EEII.

- Extracció després de 20 minuts per part de Bombers.

- Un cop a l’ambulància: Abdomen molt dolorós, amb defensa abdominal. Fractura oberta fèmur dret.

CAS CLÍNIC

GCS de 15 AR: mvc bilateral. SatO2 98%. FR 19 FC: 105 TA: 95/61 TAM: 71

Què faries?

5 de X

A. Col.locació de via perifèrica + Administrar 500cc de SS 0.9% + trasllat a hospital.

B. Col.locació de via perifèrica + Administrar 500cc de Cristaloides balancejats i esperar resposta i si millora la TA traslladar a Hospital de referència.

C. Col.locació de via perifèrica + Trasllat hospital

D. Col.locació de via perifèrica + 250cc de SSH al 7%

6 de X

Iniciem el trasllat del pacient amb Helicòpter fins al centre de referència, durant el trasllat el pacient es troba:

Ansiós AR: mvc bilateral. SatO2 98%. FR 19 FC: 140 TA: 75/ 40 TAM 51

CAS CLÍNIC

Què faries?

A. Administrar 20mL/Kg de Cristaloides.

B. Administrar 500cc de Coloides HES.

C. Administrar 500cc de Cristaloides.

D. Iniciem Noradrenalina en perfussió per millorar TA

8 de X

S’administren 1500cc de Cristaloides, tot i així el pacient es troba:

9 de X

Somnolent, palidesa cutània. AR: mvc bilateral. SatO2 98%. FR 19 FC: 135 TA: 70/ 40 TAM 50

CAS CLÍNIC

Què faries?

A. Administrem 250 cc de SSH al 7%

B. Administrar 1500 cc més de Cristaloides.

C. Administrar 500cc de Coloides.

D. Iniciem Noradrenalina en perfussió

11 de X

- Objectiu Fluidoteràpia: Mantenir l’organisme amb un estat òptim de perfussió tissular i d’hidratació, garantint un adequat equilibri electrolític, la substitució de les pèrdues de fluids a temps, evitant efectes secundaris adversos, i l’equilibri entre aport i demanda d’oxígen tissular.

- En els últims anys s’evidencia que el tipus de fluid i el tipus d’administració influeixen en el pronòstic del malalt.

- Diferents escenaris clínics.

FLUIDOTERÀPIA PREHOSPITALÀRIA EN EL MALALT TRAUMÀTIC

Cal una aproximació ESPECÍFICA i INDIVIDUALITZADA.

ON ? COM ?

QUI ?

- El malalt traumàtic continua sent un problema de salut global, amb una important mortalitat i morbiditat.

>5.800.000 morts a l’any arreu del món.1

- El xoc hemorràgic representa la principal causa de mort en les primeres 24h en el malalt traumàtic. Després de les primers 24h la principal causa de mort és FMO i la HTIC.

- El pacient politraumàtic representa una de les principals causes d’hemorràgia massiva. (pèrdua sanguínia > 150mL/minut durant més de 10 minuts)2.

- 1 de cada 3 pacients traumàtics quan arriba a l’hospital mostra cert grau de coagulopatia.

1.Rossaint et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Critical Care (2016) 20:100.

2. J.V. Llaua et al. Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS). Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;63(1):e1-e22

PATOLOGIA TRAUMÀTICA

Tríada: Acidosis , Hipotèrmia i Coagulopatia.

Combinació de TAS<90mmHg + FC>100 i sospita o evidència de sagnat, han

de ser considerats com signes de XOC HEMORRÀGIC.

FLUIDOTERÀPIA PREHOSPITALÀRIA EN EL MALALT TRAUMÀTIC

Quina seria la millor estratègia de fluidoteràpia en el malalt traumàtic: AGRESSIVA vs RESTRICTIVA??

The European guideline on management of major bleeding and

coagulopathy following trauma (2016):

Intentar disminuir el temps entre el trauma i control del sagnat en el centre especialitzat més adequat Disminució mortalitat en pacients que necessiten cirurgia.

1. Objectiu en la fase inicial del trauma de TAS 80-90 mmHg fins que el sagnat s’hagi controlat. (En absència de TCE). HIPOTENSIÓ PERMISSIVA

2. En TCE greu (GCS<8) . Mantenir TAM>= 80mmHg. (Per assegurar PPC>=60mmHg)

3. Fluidoteràpia restrictiva fins control hemorràgia.

5. Si és precís, iniciar vasopressors conjuntament amb fluidoteràpia per mantenir correcta perfussió, i així també reduir aport de volum.

DAMAGE CONTROL RESUSCITATION (Hipotensió permissiva, i evitar els efectes negatius de la ressuscitació agressiva)

1. Maegele M et al. Early coagulopathy in multiple injury: an analysis from the German Trauma Registry on 8724 patients.

Injury. 2007;38(3):298–304. 2. J.V. Llaua et al. Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia

masiva (documento HEMOMAS). Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;63(1):e1-e22

Hipotensió permissiva: Contraindicada en TCE Greu, trauma espinal, pacients d’avançada edat, i valorar

en cas d’HTA crònica.

Ressuscitació agressiva

Augment pressió hidrostàtica

Desplaçament

del coall Dilució dels factors

de coagulació

Refredament del

pacient

Coagulopatia 1: - >40% si >2L - >50% si >3L - >70% si >4L

SDRA

FMO

Síndrome compartimental

Estada UCI i dies VM

Augment infeccions

- Per cada ºC que disminueix la Ta 2 10% l’activitat dels factors coagulació, i 15% la producció de tromboxà disminució agregació plaquetària

En el damage control resuscitation, l’objectiu és:

1. Identificar precoçment les lesions potencialment letals.

2. Reposició racional del volum intravascular. Tolerant hipoTA moderada

(per mantenir perfussió òptima-subòptima) i evitar disrupció coalls.

3. Prevenir la hipotèrmia.

4. Controlar acidosis.

5. Optimitzar transportador d’O2.

6. Correcció coagulopatia induida per trauma.

No queda clar segons la literatura quina és la quantitat de fluid a administrar.

Sembla que el més adequat seria:

FLUIDOTERÀPIA GUIADA PER OBJECTIUS

Vasopressors: NORADRENALINA1

Útils per mantenir la perfussió tissular, mentre es tracta la hipotensió amb fluids (Seguir mantenir l’objectiu de TAS 80-90 mmHg en pacients sense TCE o trauma medul.lar.

Fa que es disminueixi l’aport de volum.

Si disfunció miocàrdica, valorar DOBUTAMINA.

Quina quantitat de volum és la indicada?

1 . J.V. Llaua et al. Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS). Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;63(1):e1-e22

German TraumaRegister DGU®.

German TraumaRegister DGU®. Evolució desde una estratèga liberal a una més restrictiva en la fluidoteràpia inicial del pacient traumàtic.

M.Maegele et al. Volume replacement during trauma resuscitation: a brief synopsis of current guidelines and

recommendations . Eur J Trauma Emerg Surg. DOI 10.1007/s00068-017-0771-0.

FLUIDOTERÀPIA PREHOSPITALÀRIA EN EL MALALT TRAUMÀTIC

Quin tipus de fluid utilitzar??

FISIOLOGIA

La membrana cel.lular és una barrera física i funcional, el GLICOCÀLIX recobreix la membrana en la seva part luminal i està constituit per glicoproteines, proteoglicans. Funció de filtre que reté proteines , macromol.lècules i líquid en l’espai intravascular.

- Glicocàlix SA

- Glicocàlix danyat: Sepsis, cirurgia, trauma… provocant augment de la permeabilitat vascular.

1. John A. Myburgh. Resuscitation fluids. N.England J Med. 2013

Quin és el fluid ideal?

El fluid ideal hauria de:

1.Produir un augment del volum intravascular previsible i de forma sostinguda.

2.Químicament similar al líquid extracel.lular.

3.S’ha de metabolitzar o excretar completament, sense acumular-se als teixits.

4.No produir efectes adversos.

5.Ser cost-efectiu.

1. John A. Myburgh. Resuscitation fluids. N.England J Med. 2013

Tipus de fluids

FLUIDOTERÀPIA

COLOIDES CRISTALOIDES

BALANCEJATS NO

BALANCEJATS

NATURALS SINTÈTICS

Ringer lactat

Plasmalyte® SS 0,9% Albúmina

Plasma

Fresc

Gelatines Dextrans HES

Les solucions de fluidoteràpia s’haurien d’administrar amb la

mateixa precaució en que s’utilitza una medicació endovenosa!

CONSIDERAR:

1.Tipus de fluid

2.Dosis

3.Indicació

4.Contraindicacions

5.Efectes tòxics

6.Cost

Solucions que contenen aigua, electròlits i/o sucres, que creuen lliurement la membrana semipermeable. Poden ser hipotònics, isotònics o hipertònics respecte el plasma.

S’han associat a desenvolpament d’edema intersticial.

CRISTALOIDES

John A. Myburgh. Resuscitation fluids. N.England J Med. 2013

SS 0,9% Ringer lactat Plasmalyte® SSH (3%, 5% i 7,5%)

Isotònic Hipotònic Isotònic Hipertònic

- Menor transtorn electrolític. - Menor disfunció inflamatòria.

- Composició més similar al plasma

- Eficaç expansor plasmàtic. - Paper immunomodulador. - Disminució PIC - Extracció líquid espai intracel.lular

- Acidosis metabòlica hiperclorèmica - Reducció fluxe renal

- Acidosis làctica - Formació microtrombos

- Cardiotoxicitat

- No millora supervivència pacient traumàtic amb TCE. - Hipernatrèmia - No superioritat en reanimació pacient crític

CI: Acidosis hiperclorèmica

CI: Edema cerebral.

28

Es recomana: - Teràpia precoç amb fluids en el pacient amb hemorràgia greu i hipotensió

arterial, usant preferentment cristaloides isotònics (1A). I dins dels isotònics es recomanen els balancejats amb quantitats fisiològiques de Clor (Plasmalyte).

- Evitar solucions cristaloides hipotòniques (Ringer lactat) en pacients amb TCE greu (1C)

- Valorar l’administració de solucions hipertòniques en pacients amb TCE greu (2B) i en pacients amb lesions penetrants de tronc (2C)

CRISTALOIDES

SSF 0,9% Ringer lactat Plasmalyte® SSH

Acidosis metabòlica hiperclorèmica

X

Fracàs renal X

Hiperpotassèmia X

Acidosis làctica X

Formació microtrombos X

Edema cerebral X

Cardiotoxicitat X

Alcalosis metabòlica X

Hipernatrèmia X X

COLOIDES

Suspensions de mol.lècules d’elevat pes molecular, que no creuen la membrana semipermeable si aquesta es troba sana.

Més efectius en expendir el volum intravascular. (1:3)

ALBÚMINA:

Considerada coloide de referència.

Important cost econòmic

Indicat en resuscitació de pacients sèptics. (Estudi SAFE 2004: Albúmina vs SS No diferències en mortalitat. Només indicada en pacients sèptics)

Augment de la mortalitat en pacients amb TCE 1 per augment PIC.

Cochrane 1998 Augment mortalitat.

No indicada en pacients sagnants.(Indicacions Consenso HEMOMAS)

1. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury. N.Engl J Med 2007;357:874-84

HES (Hidroxietil-Almidó)

Coloide semisintètic.

Major efecte expensor de volum intravascular.

Acumulació en diferents teixits: pell, fetge i ronyons.

Dosi màxima recomenada: 33-50mL/Kg/dia

S’associen a alteració coagulació sanguínea (fibrinòlisi i canvis en la visco-elasticitat), i fracàs renal, i major necessitat de TRR

No indicats en pacients sèptics, pacients en estat crític o en cremats. (The Scandinavian Starch for sever sepsis/septic shock study 6S 2012)

Només indicats en cas d’hipovolèmia deguda a hemorràgia aguda, durant un màxim de 24h i vigilant la funció renal durant almenys 90 dies (Agència Española de Medicamentos y Productos Sanitarios)

COLOIDES

DEXTRANS: - En desús degut als seus efectes secundaris: Reaccions al.lèrgiques, fracàs

renal o diàtesis hemorràgica.

GELATINES: - Poden produir reaccions anafilactoides.

- Capacitat d’expansió similar al HES.

- Menys estudiats que HES pel que fa a efectes secundaris.

- Contraindicats en sepsis.

COLOIDES

COCHRANE (2013): There is no evidence from randomised controlled trials that resuscitation using colloids compared with crystalloids reduces the risk of death in patients with trauma, burns or following surgery. The use of hydroxyethyl starch might even increase mortality. Since colloid use is not associated with improved survival and colloids are considerably more expensive than crystalloids, it is hard to see how their continued use in clinical practice can be justified.

COLOIDES vs CRISTALOIDES: Cochrane 2013

ESTUDI CHEST (2012): Comparació de HES respecte SS 0,9% com a sueroteràpia de ressuscitació en pacients ingressats a UCI, per corregir hipovolèmia en qualsevol moment durant l’ingrés.

Estudi multicèntric, randomitzat (Austràlia i Nova Zelanda). 7000 pacients ingressats a UCI. (n= 3.500 en HES grup, i n= 3.500 en NaCL 0,9%).

Població heterogènea

No seguia un protocol pel que fa indicació, monitorització o maneig de la fluidoteràpia.

No evidència de superioritat pel que fa a HES. No diferències pel que fa a mortalitat als 90 dies,. Augment necessitat TRR en HES.

HES vs SS 0,9%: Chest 2012

PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC)), l’any 2013,

recomanen suspendre l’autorització de comercialització de solucions amb

HES.

(The PRAC was of the opinion that, when compared with crystalloids, patients

treated with HES were at a greater risk of kidney injury requiring dialysis and had a

greater risk of mortality. The PRAC also considered that the available data only

showed a limited benefit of HES in hypovolaemia, which did not justify its use

considering the known risks)

European medicines agency:

2013, l’AEMPS recomana no utilitzar HES en pacients amb sepsis, cremats i crítics. Aquestes solucions només han d’utilitzar-se en el tractament de la hipovolèmia per hemorràgia aguda quan el tractament únicament amb cristaloides no ha sigut suficient. No utilitzar > de 24h, utilitzar dosis mínima efectiva, i fent seguiment de la funció renal.

AEMPS:

COLOIDES vs CRISTALOIDES: Estudi CRISTAL

ESTUDI CRISTAL (2013): Comparació de Coloides (HES, Gelatines, Dextrans o albúmina) amb cristaloides en pacients amb xoc hipovolèmic ingressats a UCI:

- Estudi multicèntric, de 2003 a 2012. Els pacients eren randomitzats en 2 grups: rebien cristaloides (n=1443, gelatines, dextrans, HES, albúmina) o coloides (n=1414, isotònic o hipertònic, o RL). Dosi total diària HES<=30mL/Kg.

- No diferència en efectes adversos o mortalitat als 28 dies, la mortalitat als 90 dies disminuia en pacients tractats amb coloides. No concloent.

PRAC es va revisar les seves recomenacions, i va tornar a autoritzar l’ús de HES, però només en pacient amb hipovolèmia severa, i fent control de la funció renal als 90 dies posteriors a la seva administració.

Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:100

- Recomanen solucions balancejades per la reanimació inicial del malalt

traumàtic, hipovolèmic i amb hipotensió arterial.

- Basant-se en la revisió de la Cochrane desaconsellen l’ús de Coloides.

- Si la resuscitació amb cristaloides no és suficient, no recomanen un coloide per

sobre d’un altre, administrar al menor quantitat possible.

The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy followuing trauma:

Eur J Anaesthesiol 2016; 33:488–521

- L’administració de coloides en la fase incial, no s’associava a augment de fracàs renal.

- Coloides (6%, HES; gelatines) poden considerar-se equivalents als cristaloides en la fluidoteràpia pre-intervencional en hipovolèmia aguda.

- Cristaloides balancejats podrien ser usats per la reanimació inicial.

Guidelines in Germany:

CONCLUSIONS

1. Disminuir temps entre trauma i trasllat a centre referència.

2. Objectiu inicial: TAS 80-90 mmHg (En absència de TCE)l i si TCE greu (GCS<8) . Mantenir TAM>= 80mmHg.

3. Fluidoteràpia restrictiva fins control hemorràgia.

4. Iniciar vasopressors + fluidoteràpia per mantenir correcta perfussió.

5. Les solucions balancejades (isotòniques) són les més recomenades en la reanimació inicial dels malalts traumàtics, quirúrgics, cremats i altres situacions que cursin amb inestabilitat HDN.

6. Ús restrictiu de Coloides. Coloides estarien indicats en cas d’hipovolèmia deguda a hemorràgia aguda, durant un màxim de 24h i vigilant la funció renal durant almenys 90 dies

7. Prevenir la hipotèrmia i evitar l’acidosis.

8. Balanç positiu a les 48-72h s’associa a augment de mortalitat.

BIBLIOGRAFIA

1. John A. Myburgh. Resuscitation fluids. N.England J Med. 2013 N.Engl J Med 369;13

2. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury. N.Engl J Med 2007;357:874-84

3. J.Garnacho-Montero et al. Cristeloides y coloides en la reanimación del paciente crítico. Medicina intensiva. 2014

4. Rossaint et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Critical Care (2016) 20:100.

5. J.J. Egea-Guerrero et al. Objetivos y nuevas estrategias de resucitacion en el paciente traumatizado grave. Med Intensiva. 2014;38(8):502-512

6. Unfallchirurg. 2017 Jan;120(1):85-90. doi: 10.1007/s00113-016-0283-0. Volume therapy in the severely injured patient : Recommendations and current guidelines

7. Samir H Haddad et al. Critical care management of severe traumatic brain injury in adults . Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012, 20:12

8. Prehospital care for multiple trauma patients in Germany. Chinese Journal of Traumatology 18 (2015) 125e134

9. The Cochrane review: Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients (2013)

10. M.Maegele et al. Volume replacement during trauma resuscitation: a brief synopsis of current guidelines and recommendations . Eur J Trauma Emerg Surg. DOI 10.1007/s00068-017-0771-0.

11. J.V. Llaua et al. Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS). Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;63(1):e1-e22

gencat.cat