SEDOANALGÈSIA EN EL NEN.

Adaptació a la nostra realitat i propostes de millora.

Tots els articles trobats estan basats en l’assistència als Serveis d’Urgències i

UCIP. ( exepte HEMS London UK )

Manca de literatura específica en assistència extrahospitalaria.

Hi ha poques guies i les existents es bases sobretot en recomanacions

d’experts.

RECERCA BIBLIOGÀFICA

2 de X

DOLOR: experiència sensorial i emocional desagradable, associada a un dany

tissular actual o potencial (Associació Internacional per l’estudi del dolor).

El dolor o la por al dolor és la 1era causa de patiment en els nens.

OBJECTIUS DE LA SEDOANALGÈSIA EN EL NEN:

Disminució del dolor.

Disminució de l’ansietat.

Disminució del estrés.

Facilitar les tècniques i cures d’infermeria, adaptació a la ventilació mecànica

millorant el pronòstic del pacient.

INTRODUCCIÓ I CONCEPTES

3 de X

C5 00 i C4 00 de CECOS, servei a Castellcir, pista forestal, nen de 7 anys

caiguda en bicicleta, més 3.5 per embarcat. (3.50 segons AL-20 40 min).

Mentre pugem, 3.19 en 3.4 ens informa de: nen de 7 anys, conscient i orientat,

amb fractura oberta de EIE amb deformitat, nen neguitós, pàl·lid i suat,

constants: TA: 110/60mmHg, FC: 135bpm, FR: 30rpm, Sat: 98%, glicèmia 90.

No poden ni mobilitzar ni immobilitzar per dolor. Col·loquen collaret cervical i

acomoden al pacient tapant-lo amb mantes i esperen la nostra arribada.

A la nostra arribada fem valoració ABCDE.

CAS CLÍNIC I

4 de X

A: Via aèria permeable, collaret col·locat per USVB.

B:FR: 30rpm, SatO2: 96%, ventilació simètrica bilateral, no deformitats ni

signes d'emfisema subcutani.

C: TA: 110/60mmHg, FC 135bpm, reompliment capil·lar < 2seg, pal·lidesa

cutània, sagnat a EIE en llençol, tapem amb gasses.

D: GCS 15, PINR, glicemia 97.

E: Impotència funcional EIE amb mobilitat distal i sensibilitat de moment

preservades. Pols pedi present. Erosions i contusions vàries amb fractura

oberta i desplaçada de EIE a nivell del terç distal.

CAS CLINIC II.

5 de X

Mesura del dolor mitjançant escales adaptades a la població pediàtrica.

FLACC

Facial Pain Scale Revised (FPS-R)

EVA

I ARA QUÈ FEM?

6 de X

ESCALA DE MESURA DEL DOLOR. FLACC

7 de X

< 4 ANYS.

ESCALA DE MESURA DEL DOLOR. FPS-R

8 de X

> 4 ANYS

ESCALA DE MESURA DEL DOLOR. EVA

9 de X

> 8-10 ANYS

Fem valoració del dolor amb la escala FPS-R

CAS CLINIC III

10 de X

La mare ens informa que el nen té mals accessos venosos.

Quines alternatives tenim?

ACTITUD TERAPÈUTICA I: ANALGÈSIA

11 de X

KETAMINA INTRAMUSCULAR DOSI: 0,5-2 mg/Kg EF. ADVERSOS: Al·lucinacions. KETAMINA IN DOSI : 0,3 a 0,5mg/Kg.

FENTANIL INTRANASAL DOSI: 1-3 mcg/Kg EF ADVERSOS: depressió respiratòria, rigidesa toràcica, nàusees.

ÒXID NITRÓS INHALAT DOSI: 50/50 EF. ADVERSOS: Hipoxèmia.

DEXMEDETOMIDINA INTRANASAL DOSI: 3 mcg/Kg EF ADVERSOS: bradicàrdia, hipotensió.

-Hoeffe J, Trottier ED, Bailey B, Shellshear D, Lagac´e M, Sutter C, Grimard G, Cook R, Babl FE, Intranasal fentanyl and inhaled nitrous oxide for fracture

reduction: The FAN observational study, American Journal of Emergency Medicine (2017), doi:10.1016/j.ajem.2017.01.004 -Natalie Behrle, MD, MS; Esma Birisci, MA; Jordan Anderson, PharmD; Sara Schroeder; and Abdallah Dalabih, MD, MBA, Intranasal Dexmedetomidine as a Sedative for Pediatric Pocedural Sedation: J. Pediatr Pharmacol Ther 2017;22(1):4-8. DOI:10.583/1551-6776-22.1.4

Tenim accés venós.

Opcions terapèutiques?

ACTITUD TERAPÈUTICA II: ANALGÈSIA

12 de X

KETAMINA EV DOSI: 0.5-2 mg/Kg EF. ADVERSOS: Al·lucinacions, Depressió respiratòria.

FENTANIL EV DOSI: 1-2 mcg/Kg EF ADVERSOS: depressió respiratòria, rigidesa toràcica, nàusees.

MORFINA EV DOSI: 0,02-0,1mg/Kg EF. ADVERSOS: depressió respiratòria, efectes derivats de l’alliberament d’histamina, nausees.

REMIFENTANIL EV DOSI: 0.05-0.1mcg/Kg/min (BIC) EF. ADVERSOS: rigidesa toràcica, Bradicàrdia, depressió respiratòria, nàusees.

Paracetamol ev, metamizol ev, IBUPROFE EV

Administrada analgèsia.

Revaloració ABCDE

A: Via aèria permeable, collaret col·locat per USVB.

B:FR: 28rpm, SatO2: 96%, ventilació simètrica bilateral, no deformitats ni signes

d'emfisema subcutani.

C: TA: 110/60mmHg, FC 120bpm, reompliment capil·lar < 2seg, normocolorejat,

gasses lleument tacades.

D: GCS 15, PINR, glicèmia 110.

E: Impotència funcional EIE amb mobilitat distal conservada, formigueix peu

esquerre, pols pedi no palpable. Erosions i contusions vàries amb fractura oberta

i desplaçada de EIE a nivell del terç distal.

CAS CLINIC IV.

13 de X

Fem revaloració del dolor amb la escala FPS-R

CAS CLINIC V

14 de X

Sospita d’afectació paquet vasculonerviós.

Sol·licitem 3.1 S per informar canvis clínics i Hospital de destí.

Es decideix destí Taulí i ens ofereixen opció trucada a 3 amb especialista.

Donat el 3,50 al Hospital de destí i canvis clínics, el Especialista recomana

intentar reducció de la fractura.

CAS CLINIC VI.

15 de X

Tenim accés venós.

Opcions terapèutiques?

ACTITUD TERAPÈUTICA III: SEDACIÓ

16 de X

KETAMINA EV DOSI: 1-3 mg/Kg EF. ADVERSOS: Al·lucinacions, Depressió respiratòria. MIDAZOLAM EV DOSI: 0,05-0,1mg/Kg EF. ADVERSOS: Depressió respiratòria. Hipotensió. PROPOFOL EV DOSI: 1mg/Kg EF. ADVERSOS: Hipotensió amb taquicàrdia. ETOMIDATO EV DOSI: 0,2-0,4Mg/Kg EF. ADVERSOS: Nàusees,vòmits Mioclònies.

REMIFENTANIL EV DOSI: 0.1-0.2mcg/Kg/min (BIC) EF. ADVERSOS: rigidesa toràcica, Bradicàrdia, depressió respiratòria, nàusees. ( Ja existeix el genèric )

DEXMEDETOMIDINA ENDOVENOSA DOSI: 0.4 mcg/Kg/h (BIC) EF ADVERSOS: bradicàrdia, hipotensió.

ÒXID NITRÓS INHALAT DOSI: 50/50 EF. ADVERSOS: Hipoxèmia. Nausees i vòmits

Administració de sedació prèviament cal monitorització de constants vitals del

nen, si és que no ho hem fet anteriorment:

Tensió Arterial

Freqüència Cardíaca

Freqüència respiratòria.

Saturació O2.

......... I ¿¿¿

Capnografia.

Cas Clínic VII

17 de X

Procés sedoalnalgèsia

Risc depressió respiratòria.

Part de monitorització, la etCO2, NO invasiva.

Detecció precoç de la Depressió respiratòria, apnea o hipoventilació.

Alteració o pèrdua de la corba de capno. Article; estudi avaluant capnografia com detector precoç de

depressió respiratòria. Determinar si adm 02 pot modificar

paràmetres monitoritzats, retrasant detecció alt, resp.

20 pax ( 1 a 16 a ). 2 cassos detecció alteració corba de

Capno. Millora seguretat en pax seudoanalgèsia.(seguretat Pacient)

Capnografia en la monitorització en nens amb sedoanalgèsia

18 de X

A.Mora Capín. 1695-4033/$ – see front matter © 2013 Asociación Española de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2013.05.002

Un cop seudoanalgesiat i monitoritzat fem reducció i inmobilització.

Revaloració ABCDE

A: Via aèria permeable, collaret col·locat.

B:FR: 28rpm, SatO2: 96%, ventilació simètrica bilateral, no deformitats ni signes

d'emfisema subcutani. Adm 02 ¿¿¿¿

C: TA: 110/60mmHg, FC 120bpm, reompliment capil·lar < 2seg, normocolorejat,

gasses lleument tacades.

D: GCS 15, PINR, glicèmia 110.

E: Impotència funcional EIE amb mobilitat distal conservada, recuperació de pols

pedi , RC < 2’, bon color i tª. Erosions i contusions vàries amb fractura oberta i

ara alineada de EIE a nivell del terç distal.

Cas clínic VIII

19 de X

Mantenim analgèsia.

Com ?

Bolus “ xupitos “ ? 0 amb ?

Antiemètic.

On som ?? Pista forestal Castellcir, 3.50 de 44 minuts (mínim)

Cal evitar sempre rebots de ansietat o dolor o sedació excesiva, de analgèsia,

i només podem assolir amb perfusió continua.

Articles revisats recomanen infusió continua en analgèsia i sedació en

pediatria. ( possibilitat de BIC analgèsia+sedació )

Iniciem 3.51 hospital destí hospital.

20 de X

Francisco)Fernández)(H.)Universitario,)Salamanca),)Sara)Moralo)(H.)Virgen)de)la)Arrixaca,)Murcia).)) Grupo)de)Sedoanalgesia)de)la)SECIP.)

Estudi fet a SEM 2012, pax traumàtic zona Barcelona. 15 pacients, adm N2O de forma precoç.

Efecte als 2,7’ 77% disminueix EVA significativament.

Efectes adversos, 35% sensació mareig, HDE i bones Sato2

Millora confort, disminueix dolor, por i ansietat.

No invasiu, fàcil de preparar i adm.

Davant tècniques de venopunció, IO, cures cruentes.

Bibliografia, Recomana per reducció fractures/luxacions en nens.

Efecte ansiolític, analgèsic i amnèsic.

I l’òxid Nitrós ?

21 de X

-Hoeffe J, Trottier ED, Bailey B, Shellshear D, Lagac´e M, Sutter C, Grimard G, Cook R, Babl FE, Intranasal fentanyl and inhaled nitrous oxide for fracture reduction: The FAN observational study, American Journal of Emergency Medicine (2017), doi:10.1016/j.ajem.2017.01.004

Flumacenil ev:

( antagonista Benzos )

DOSIS: 5-40mcg/Kg

EFECTES ADVERSOS: Convulsions, agitació.

Naloxona ev :

( antagonista opiacis )

DOSIS: 0,01mg/Kg lent.

EFECTES ADVERSOS: Taquicàrdia i Hipertensió

arterial.

Antídots:

22 de X

Neostigmina ev: (reversió bloqueig neuromuscular

relaxants no despolaritzant )

DOSIS . 0,04-0,06 mg/kg

EFECTES ADVERSOS . Nausees,

vòmits, arítmies

gencat.cat

Dra Cristina Teixidó, Especialista en Medicina Intensiva, metgessa emergències mèdiques VIR Cat Central i Urgències i USVA Hospital Olot i Comarcal de la Garrotxa. Dr Juan Víctor Lorente, Especialista en Anestesiologia, metge anestesista Althaia xarxa assistencial, i emergencies mèdiques a Althaia i SEM. Sr Jordi Calafell, Infermer emergències mèdiques, USVAI de la Catcentral.

Les abraçades calmen el dolor, redueixen l'estrès i l’ansietat, curen la por i

no tenen efectes secundaris

Gràcies