UNA VISION DE LA NUTRICION. VENTANA PARA LA INCORPORACION DE NUTRIENTES

PATRICIA SOSAPEDITRA ESPECIALISTA EN NUTICIONHOSPITAL NACIONAL ALEJANDRO POSADAS

Las exposiciones nutricionales en los primeros años de vida, son factores determinantes significativos de la evolución y el futuro de la salud de todos los sistemas y órganos.

Embarazo, y 1er semestre de vida: proveen significativa ventana de oportunidades para prevenir enfermedades

West C. Curr Opin Pediatr 2010, 22:635–641

El espectacular aumento infantil de enfermedades inmunológicas, más notablemente la alergia, indica la específica vulnerabilidad del sistema inmune en desarrollo a cambios ambientales

Mientras que los mecanismos epigenéticos proporcionan una fuerte explicación de cómo las exposiciones nutricionales pueden afectar la expresión del gen fetal y el riesgo de enfermedad posterior, otros cambios en la composición de tejidos inducidos por la dieta puede también contribuir directamente a la alteración inmune y la función metabólica

J Allergy Immunol 2013; 31:175-82Curr Opin Pediatr. 2010Diabetología. 2010

TEORIA DE LA HIGIENE

De todos los posibles culpables ambientales, los cambios modernos en la dieta y en los hábitos se encuentran entre los factores más probables implicados en el aumento de riesgo inmune (alérgica) .El papel de la dieta y contacto con alergenos participan en el desarrollo de la tolerancia inmune en el contexto de la enfermedad alérgico-metabólicas (obesidad y tipo 2 la diabetes).

EPIGENETICA Y PREVENCION

Con la comprensión de los mecanismos decontrol epigenético, como la metilación del DNA, la acetilación,metilación y fosforilación de histonas, así comola regulación postranscripcional de la expresión génicamediante microRNA no codificantes, fueron posiblesdiversas estrategias experimentales y analíticas paraelucidar cómo el soporte nutricional variable tiene unimpacto sobre funciones específicas, con efectos a cortoy es posible que a largo plazo.

DIETA Y PREVENCION

dietas típicamente modernas contener más alimentos procesados y sintéticos ricos en las grasas y carbohidratos refinados con cantidades más bajas de fibra, pescado fresco, frutas y verduras en comparación a las dietas más tradicionales. Estos cambios han sido asociado con cambios en el microbiomaintestinal, respuestas metabólicas y la función inmune . Factores que puede contribuir a la propensión creciente de la inflamación crónica de bajo grado y alterado mecanismos homeostáticos que son de riesgo común

Entre las enfermedades no transmisibles, las enfermedades alérgicas suelen ser las primeras en manifestarse, a menudo se presentan dentro de los primeros meses de vida. Esto es precedido por diferencias detectables en la función inmune al nacer en niños afectada Esta es una clara indicación de que las interacciones entre genes y medio ambiente que llevan a enfermedad alérgica ya están operando en el período prenatal, y este es un período crítico en el determinar ontogenia.

Diferencias presintomáticos en Toll-like receptor funcionar en los niños que tienen alergia. J Allergy Clin Immunol. 2008Las diferencias en la función inmune innata entre alérgica y los niños no alérgicos: Nuevos conocimientossobre la ontogenia inmunológico. J Allergy Clin Immunol. 2011

Ha habido un creciente interés en el papel de n-3 ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (AGPI-CL) en la modulación de la respuesta inmune durante la primera infancia y si esto puede traducirse en una reducción en la enfermedad alérgica infancia.

estudios indican con relativa consistencia que la suplementación durante el embarazo da lugar a un menor número de hijos con eczema atópico en la primera infancia. Por otro lado, estudios de suplementación confinados exclusivamente al período postnatal han demostrado resultados mixtos con un ensayo mostrando ningún efecto y el otro lo que sugiere un efecto transitorio sobre los síntomas de las vías respiratorias .

El por qué las sociedades de hoy en día son cada vez más sensibilizadas a alergenosambientales es un tema de debate. Hay varios factores que se cree que están involucrados, incluyendo si el niño es amamantado desde el nacimiento , el estado antioxidante de la persona y el equilibrio de n-6: n-3 los ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) en la dieta

Por lo tanto, hay mecanismos plausibles por los cuales las dietas ricas en n-3 LC-PUFA puede modular el desarrollo de la enfermedad alérgica y regular las respuestas inmunes.

El más grande ECA prenatal, diseñado específicamente para evaluar los resultados de la alergia, es el DOMInO (DHA to Optimse Mother and Infant Outcome)) Trial

Al año de edad, un menor número de lactantes que fueron expuestos a la suplementación en el útero de n-3 LC-PUFA fueron diagnosticados con menos eccema atópico en comparación con niños del grupo control (26/368, 7,1% de DHA vs 39/338, 11,7% de control; riesgo relativo no ajustado, 0,61; IC del 95%: 0,38 a 0,98; p = 0,04)

Makrides M, et al: Effect of DHA supplementation during pregnancy on maternal depression and neurodevelopment of young children: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 304Palmer DJ, et al: Effect of n-3 long chain polyunsaturated fatty acid supplementation in pregnancy on infants’ allergies in first year of life: randomised controlled trial. BMJ 2012

DIETA Y PREVENCION Vitamina D, se le han reconocido efectos en la función inmune, así

como epidemiológicas asociaciones con la enfermedad alérgica y otras enfermedades no transmisibles

Folato, han sido de particular interés debido a efectos epigenéticossobre la programación inmune en modelos animales

The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, Volume 1, Issue 1, Pages 29-36J Pediatr. 2008,.Kim GW Dietary, metabolic, and potentially environmental modulation of the lysine acetylation machinery. Int J Cell Biol. 2010

Microbiota intestinal

Desarrollo y funcionamiento de la respuesta inmune mucosal

es dependiente de la temprana exposición microbiana

en la vida posnatal.

Fergus Shanahan. June 2004

West C. Curr Opin Pediatr 2010, 22:635–641Ruemmele.JPGN 2009,48:126-141

BarrerasEpitelio IntestinalUniones estrechasIgAPeptidos antimicrobDefensinasMoco

AlimentacionLeche maternaProteinas

Respuesta regulatoria

Respuesta protectora

MicrobiotaBact ComensalesAGCCAc LacticoButirato

TOLERANCIA

Madara J. New Engl. J. Med. 2004; 351: 1685-86

La señal del TLR es crucial para proteger y reparar ante factores infecciosos o inflamatorios

Inmunidad

APC

CD 86 y CD 40

IL 12 y IL 10

TLR CD

Macrofagos

Cel epiteliales

MICROBIOTA Experimental modelos de ratones se han utilizado para demostrar la importancia de la

colonización neonatal con un microbiota intestinal diversificada para el éxito inducción de tolerancia oral a ovalbumin.; bebés que van en a desarrollar enfermedades alérgicas han alterado el patrón de microbiota intestinal en la vida temprana

El uso de prebióticos para promover una colonización más favorable en la infancia con reducción demostrable en la enfermedad alérgica .

Otros destacan el papel de la dieta en la modulación de desarrollo inmunológico a través de efectos sobre la microbiota intestinal, los ácido graso de cadena corta pos-productos de la fermentación microbiana de fibra dietética, tiene también demostrado que afectan a las enzimas implicadas en modificación postraduccional de las proteínas histonas y expresión del gen, posible mecanismo epigenético en la nutrición de la microbiota del intestino y la respuesta inmune.

Colonización of gnotobiotic mice with human gut microflora at birth protects against Escherichia coliheat-labile enterotoxinmediated abrogation of oral tolerance. Pediatr Res. 2003A mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of atopic dermatitis during the first sixmonths of age. Arch Dis Child. 2006. Early dietary intervention with a mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of allergicmanifestations and infections during the first two years of life. J Nutr. 2008

PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD ALÉRGICA A TRAVÉS INTERVENCIONES NUTRICIONALES

Prevención de la alergia primaria se refiere a la inhibición del desarrollo de la enfermedad clínica antes de que ocurra.

AAP en conjunto con la Sociedad Europea de Alergología Pediátrica e Inmunología Clínica y la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición han definido un bebé como de alto riesgo, si existe al menos 1 pariente de primer grado (padre o hermano) con una condición alérgica documentada

La prescripción de una dieta libre de antígenos a una madre de alto riesgo durante el embarazo es poco probable que reduzca sustancialmente el riesgo del niño para enfermedades atópicas, y esa dieta pueden afectar negativamente la nutrición materna o fetal, o ambos.

La prescripción de una dieta libre de antígenos a una madre de alto riesgo durante la lactancia puede reducir el riesgo de desarrollar enfermedad atópica en el niño. Se necesitan mejores ensayos.

LACTANCIA MATERNA PARA LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE ALERGIA EN LA ENFERMEDAD EN LA INFANCIA Efecto de la lactancia materna sobre la dermatitis atópica en la niños

Los datos son contradictorios, pero no hay un beneficio significativo para la los niños con la evitación materna de alimentos altamente alergénicos durante lactancia. Una posible reducción de dermatitis atópica existe en los niños en los primeros 2 años de vida en algunos estudios, pero ninguna diferencia después de 2 a 4 años

Los informes son contradictorios sobre si la lactancia materna exclusiva más de 3 meses disminuye, aumenta, o no tiene ningún efecto sobre la incidencia de la dermatitis atópica en la infancia.

Se recomienda la lactancia materna exclusiva durante al menos 4 meses y hasta 6 meses de edad, posiblemente para reducir la incidencia de dermatitis atópica en niños menores de la edad de 2 años, para reducir las sibilancias de inicio temprano antes de la edad de 4 años, y para reducir la incidencia de alergia a la leche de vaca pero no alergia a los alimentos en general en los primeros 2 años de vida. Los efectos de la lactancia materna sobre la rinitis alérgica no son claras en este momento

Primary Prevention of Allergic Disease Through Nutritional Interventions . j allergy clin immunol: in practice. january 2013

SELECCIÓN DE FÓRMULAS INFANTILES PARA PREVENCIÓN PRIMARIA DE ENFERMEDAD ALERGIA EN NIÑOS Fórmulas a base de leche de vaca frente a fórmulas hidrolizadas parcialmente

La evidencia no es concluyente para apoyar el uso de una fórmula sobre la lactancia materna para prevenir la enfermedad atópica

Para los recién nacidos con aumento del riesgo de enfermedad alérgica que no pueden ser exclusivamente alimentados a pecho durante los primeros 4 a 6 meses de vida, una fórmula hidrolizada parece ofrecer ventajas para prevenir la enfermedad alérgica y alergia a la leche de vaca.

Un eHF puede ser ligeramente más beneficioso que un pHF, pero los datos no son concluyentes.

La evidencia no es sustancial de que la fórmula de soya previene la enfermedad atópica y estudios que utilizan fórmulas a base de aminoácidos demuestran que no son necesarias.

Primary Prevention of Allergic Disease Through Nutritional Interventions . j allergy clin immunol: in practice. january 2013

Allergies in high-risk schoolchildren after early intervention with cow milk proteinhydrolysates: 10-year results from the German Infant Nutritional Intervention(GINI) study. J Allergy Clin Immunol 2013;131:1565–1573.von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Krämer U,Hoffmann B, Link E, Beckmann C, et al:

RECOMENDACIONES VIGENTES PARA INICIAR UNA ALIMENTACION COMPLEMENTARIAALERGIA

Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN .Committee on NutritionJPGN 2008 Una revisión crítica de la evidencia existente concluyó que la

medida de la dieta más eficaz para la prevención de las enfermedades alérgicas, incluso en pacientes de alto riesgo es la lactancia materna exclusiva durante 4 a 6 meses

El Comité recomienda que los alimentos complementarios no deben estar introducido antes de 17 semanas y que deben ser añadidos 1 a la vez para permitir la detección de las reacciones acomponentes individuales y de ser posible durante la lactancia materna

No hay convincente evidencia científica de que la evasión o retraso en la introducción de alimentos potencialmente alergénicos, como el pescado y huevos, reduce las alergias, ya sea en los lactantes en riesgo o sin riesgo para el desarrollo de alergias.

CONSEJOS GENERALES PARA LA INTRODUCCIÓN DE ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA PARA TODOS LOS NIÑOS SIN PREDISPOSICIÓN A DESARROLLAR ENFERMEDAD ALÉRGICA

Entre 4 y 6 meses de edad, los alimentos complementarios son necesaria para apoyar el crecimiento. La introducción de los alimentos complementarios debe ser retrasado, sin embargo, hasta que el niño es capaz de sentarse con apoyo y tiene control suficiente de cabeza y cuello.

La AAP recomienda la introducción alimentos complementarias hasta que el bebé tenga al menos 4 meses de edad, pero la lactancia materna exclusiva se prefiere hasta los 6 meses de edad

El panel de expertos de la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica recomienda la introducción de alimentos complementarios entre los 4 y 6 meses de edad en niños alimentados al pecho o con fórmula

El Mundial de la Salud Organización recomienda la lactancia materna exclusiva para la primeros 6 meses de vida

No hay evidencia actual que sugiera que el retraso de la introducción de alimentos sólidos más allá de 4 a 6 meses de edad evitarán enfermedad alérgica. Introducción tardía de alimentos sólidos, especialmente los altamente alimentos alergénicos, pueden aumentar el riesgo de alergia a los alimentos o eczema.

La mayoría de las guías pediátricas sugieren primera introducción de alimentos de entre 4 y 6 meses de edad, a una tasa no más rápido que un alimento nuevo cada 3 a 5 días.

Primary Prevention of Allergic Disease Through Nutritional Interventions . j allergy clin immunol: in practice. january 2013

Es común que las frutas ácidas (por ejemplo, las bayas, los tomates, los cítricos frutas y verduras) para provocar, por contacto con la piel, localizadas, reacciones peribucales . Si no hay ninguna reacción evidente, la comida se puede introducir en aumentando gradualmente cantidades.

No se recomienda el cribado de rutina serológica IgE específica a alimentos en los niños sin antecedentes de una reacción alérgica u otra síntomas / signos de enfermedad alérgica relacionada con los alimentos

Los alimentos altamente alergénicos se pueden dar como complementarios una vez unos alimentos complementarios se han tolerado primero y en un principio se debe dar en su casa en lugar una guardería o en un restaurante.

La leche de vaca que se agrega a los alimentos complementarios en pequeñas cantidades, tales como en productos horneados y otros productos lácteos (por ejemplo, queso y yogurt), es segura de ser introducida antes del la año de edad

Estudios recientes muestran que puede ser beneficioso introducir huevo a una edad temprana en pequeñas cantidades en alimentos horneados o en una forma de huevo cocida (revueltos,-cocido, frito o cocido).

Primary Prevention of Allergic Disease Through Nutritional Interventions fleischer et al. j allergy clin immunol: in practice. january 2013

J ALLERGY CLIN IMMUNOL 2013 VOLUME 132, NUMBER 2

RECOMENDACIONES VIGENTES PARA INICIAR UNA ALIMENTACION COMPLEMENTARIAINTRODUCCION DEL GLUTEN

La lactancia materna (LM) y CD: algunos estudios muestran un efecto protector de la LM, mientras que otros no muestran ningún efecto. No hay estudios que han demostrado un efecto preventivo a largo plazo.

BF en el momento de la introducción del gluten y CD: Los resultados de un meta-análisis de cinco observacionales de casos y controles estudios sugieren que la BF en la introducción del gluten se asocia con un riesgo menor de CD en comparación con la alimentación con fórmula. Es poco claro si BF proporciona una protección permanente o retrasos sólo el comienzo de CD.

El momento de la introducción del gluten: Los datos sugieren que tanto temprana (4 meses) y tardías ( 7 meses) introducción de gluten puede aumentar el riesgo de CD.

La cantidad de gluten en el destete (y más tarde) y CD: Un estudio de casos y testigos documentó que la introducción del gluten en gran cantidades en comparación con cantidades pequeñas o medianas aumentó el riesgo de CD

Age at gluten introduction and risk of coeliac disease: Final result ofa prospective, multicenter, nutritional intervention study on infants at family risk Elena Lionetti et al Abstrac EPSGHAN Jerusalem septiembre 2014

Estudio prospectivo, ensayo de intervención, multicéntrico, a nivel nacional y la evaluación del papel de la edad de introducción del gluten (6 frente a 12 meses en el desarrollo del CD, en una gran cohorte de niños con riesgo familiar de CD, que fueron seguidos desde el nacimiento

El grupo de estudio final incluyó 553 individuos que eran HLA-DQ2 y / o DQ8 positivos [grupo A: 297 (54%), el grupo B: 256 (46%)].

Dieta (duración de la lactancia materna, la adhesión al protocolo, la cantidad de gluadministrada) se evaluó a los 3, 6, 9, 12 y 15 meses; Serología CD se ensayó a 15 (más HLA), 24, 36, 6 meses, 8 y 10 años de edad

La introducción de gluten a los 12 meses de edad no impidieron CD, pero retrasaron el inicio. Tener un mayor riesgo-HLA es un importante predictor de CD. La duración de amamantamiento es irrelevante para el desarrollo de CD.

Conclusiones