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Aspectos Normativos del Aseguramiento de los Trabajadores en Labores de Alto Riesgo (SCTR) Guillermo R. Muñoz Mora
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Aspectos Normativos del Aseguramiento de los
Trabajadores en Labores de Alto Riesgo (SCTR)
Guillermo R. Muñoz Mora
TEMARIO
• Conceptos
• SCTR Salud
• SCTR Pensión
• Cálculos
TEMARIO
• Conceptos
• SCTR Salud
• SCTR Pensión
• Cálculos
CONCEPTOS
El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR)
El Seguro Complementario de Trabajo de
Riesgo es el seguro por accidentes de trabajo
y enfermedades profesionales creado por la
Ley N
26790, Ley de Modernización de la
Seguridad Social en Salud, que reemplaza al
seguro por accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales (SEGATEP) de la
Ley N
18846, Ley de Accidentes del
Trabajo y Enfermedades Profesionales,
derogada, que amparaba exclusivamente a los
trabajadores obreros y era administrado por el
Instituto Peruano de Seguridad Social, IPSS,
ahora EsSalud.
CONCEPTOS
Base Legal
SENTENCIAS DEL
TRIBUNAL
CONSTITUCIONAL
ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL
CONCEPTOS
Empresas obligadas a contratar el SCTR
a. Empresas que realizan las actividades de riesgo que señala el anexo N
5 del DS-009-
97-SA, Reglamento de la Ley N
26790.
b. Empresas de servicios especiales.
c. Instituciones de intermediación y provisión de mano de obra.
d. Contratistas y Subcontratistas.
e. Cooperativas de trabajadores.
CONCEPTOS
Asegurado obligatorios y facultativos
La totalidad de los trabajadores del centro de trabajo en el cual se desarrollan actividades previstas en el Anexo N
5 de la Ley 26790 y ampliadas en las
Normas Técnicas según DS N
003-98-SA, sean empleados u obreros, eventuales, temporales o permanentes.
Además, son asegurados obligatorios aquellos trabajadores que no perteneciendo al centro de trabajo (de alto riesgo), se encuentran expuestos al riesgo en razón de sus funciones, a juicio de la entidad empleadora y bajo las responsabilidades previstas.
CONCEPTOS
Obligaciones del Empleador y el Colaborador
EMPLEADOR
Verificar que todos los trabajadores
destacados en su centro de labores estén
debidamente asegurados conforme al
D.S. 003-98-SA.
Facilitar la capacitación de los
trabajadores del Centro de Trabajo en
materia de salud ocupacional y seguridad
industrial .
Informar sobre los accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales.
Difundir entre los trabajadores las
coberturas y procedimientos del Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo.
COLABORADOR
Procurar el cuidado integral de su salud.
Suministrar información clara, veraz y
completa sobre su estado de salud.
Cumplir las normas, reglamentos e
instrucciones de los programas de
seguridad y salud ocupacional de la
Entidad Empleadora.
Participar en la prevención de riesgos
profesionales.
CONCEPTOS
Aviso de Incidente
Producido un Accidente de Trabajo, que derive a un fallecimiento o no, o tomado conocimiento de la configuración de una Enfermedad Profesional, dé o no lugar a una invalidez, el Empleador deberá comunicar por escrito a la Compañía de Seguros, dentro del plazo de 48 horas, o en un término mayor que sea razonable atendiendo a las circunstancias, su ocurrencia.
CONCEPTOS
El Accidente de Trabajo
Es toda lesión orgánica o perturbación funcional causada
en el centro de trabajo o con ocasión del trabajo, por
acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza
externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre
la persona del trabajador o debida al esfuerzo del mismo.
Durante la ejecución de órdenes de la entidad
empleadora o bajo su autoridad, aun cuando se produzca
fuera del centro de trabajo o fuera de las horas de la
jornada de trabajo.
Cuando el trabajador asegurado se halle antes, durante y
después de la jornada de trabajo por razón de sus
obligaciones, en cualquier centro de trabajo de la entidad
empleadora, aunque no se trate de su centro de trabajo
de riesgo ni realice actividades propias del riesgo
contratado.
Cuando se produzca por acción de la entidad
empleadora o sus representantes o de tercera persona,
durante la ejecución del trabajo.
CONCEPTOS
La Enfermedad Profesional
Todo estado patológico permanente o temporal que
sobreviene al trabajador como consecuencia directa de la
clase de trabajo que desempeña o del medio en que se ha
visto obligado a trabajar causada por agentes físicos,
químicos ó biológicos.
Durante la ejecución de órdenes de la entidad
empleadora o bajo su autoridad, aun cuando se produzca
fuera del centro de trabajo o fuera de las horas de la
jornada de trabajo.
Cuando el trabajador asegurado se halle antes, durante y
después de la jornada de trabajo por razón de sus
obligaciones, en cualquier centro de trabajo de la entidad
empleadora, aunque no se trate de su centro de trabajo
de riesgo ni realice actividades propias del riesgo
contratado.
Cuando se produzca por acción de la entidad
empleadora o sus representantes o de tercera persona,
durante la ejecución del trabajo
CONCEPTOS
Exclusiones
• El que se produce en el trayecto de ida y retorno al centro de trabajo, aunque el
transporte sea realizado por cuenta de la Entidad Empleadora en vehículos
propios contratados para el efecto.
• El que se produzca como consecuencia del incumplimiento del trabajador de
una orden escrita especifica impartida por el empleador.
• El provocado intencionalmente por el propio trabajador o por su participación
en riñas o peleas u otra acción ilegal
• El que se produzca con ocasión de actividades recreativas, deportivas o
culturales, aunque se produzcan dentro de la jornada laboral o en el centro de
trabajo
• El que sobrevenga durante los permisos, licencias, vacaciones o cualquier otra
forma de suspensión del contrato de trabajo
• Los que se produzcan en caso de guerra civil o internacional, declarada o no,
dentro o fuera del Perú, motín, conmoción contra el orden público o terrorismo.
• Los que se produzcan como consecuencia del uso de sustancias alcohólicas o
estupefacientes por parte del ASEGURADO.
• Por efectos de terremoto, maremoto, erupción volcánica o cualquier otra
convulsión de la naturaleza
• Como consecuencia de fusión o fisión nuclear por efecto de la combustión de
cualquier combustible nuclear, salvo cobertura especial expresa.
TEMARIO
• Conceptos
• SCTR Salud
• SCTR Pensión
• Cálculos
SCTR SALUD
Definición
La cobertura rige a partir del día de inicio de la vigencia del
contrato, no pudiendo pactarse cláusulas que establezcan
exclusiones de dolencias o enfermedades preexistentes,
períodos de carencia, copagos, franquicias o pago alguno
de los trabajadores con cargo a reembolso u otros
mecanismos similares.
El SCTR Salud brinda prestaciones médico asistenciales,
no subsidios, ni ninguna otra forma de retribución
económica.
SCTR SALUD
Prestaciones
•Asistencia y asesoramiento preventivo promocional en salud
ocupacional a la ENTIDAD EMPLEADORA y a los ASEGURADOS;
•Atención médica, farmacológica, hospitalaria y quirúrgica,
cualquiera que fuere el nivel de complejidad; hasta la recuperación
total del ASEGURADO o la declaración de una invalidez permanente
total o parcial o fallecimiento. EL ASEGURADO conserve su derecho
a ser atendido por el Seguro Social en Salud con posterioridad al
alta o a la declaración de la invalidez permanente, de acuerdo con el
Artículo 7 del Decreto Supremo N
009-97-SA.
•Rehabilitación y readaptación laboral al ASEGURADO inválido bajo
este seguro;
•Aparatos de prótesis y ortopédicos necesarios al ASEGURADO
inválido bajo este seguro.
•Esta cobertura no comprende los subsidios económicos que
son otorgados por cuenta del Seguro Social de Salud según lo
previsto en los Artículos 15, 16 y 17 del Decreto Supremo N
009-97-SA.
SCTR SALUD
Procedimiento de Atención
Debo reportar inmediatamente la ocurrencia del accidente y/o enfermedad profesional a mi entidad
empleadora.
Mi entidad empleadora debe entregarme un Formato de Atención Médica debidamente llenado,
firmado y sellado.
Mi entidad empleadora debe brindarme los primeros auxilios y posteriormente debe trasladarme hacia
la clínica de mi elección que se encuentre afiliada a Rímac EPS.
Una vez en la clínica deberé mostrar mi DNI y entregar el Formato de SCTR en el módulo de
admisión de emergencia.
Una vez terminada mi atención deberé cumplir con las indicaciones del médico tratante.
Si el accidente que he sufrido requiere que tenga controles posteriores (ambulatorios) deberé
acercarme en cada oportunidad a la clínica portando mi DNI y un Formato de SCTR debidamente
llenado, firmado y sellado por mi entidad empleadora.
SCTR SALUD
Procedimiento para Emergencias y Evacuaciones
PARA ATENCIONES DE EMERGENCIA
El asegurado se acercará al establecimiento médico portando su DNI y el Formato de Atención de
SCTR debidamente llenado, firmado y sellado por su empleadora.
El formato debe contener, como mínimo los siguientes datos:
- Razón Social y RUC de la empresa
- Número de Póliza SCTR-Salud
- Datos completos del asegurado
- Detalle de la ocurrencia del accidente
En casos sumamente graves en los que el asegurado no porte su DNI o el Formato, se brindará la
atención médica con cargo a regularizar los documentos a más tardar al día siguiente, previa
autorización de Siniestros SCTR Salud.
PARA EVACUACIONES DESDE EL LUGAR DE OCURRENCIA (Beneficio Adicional)l)
Las evacuaciones de asegurados accidentados desde el lugar de ocurrencia del accidente hasta un
establecimiento médico que forme parte de nuestra red son cubiertas por el SCTR-Salud únicamente
cuando éstos no pueden ser evacuados por su empleador debido a su estado crítico, el cual amerita
ser trasladado en unidades médicas especializadas (ambulancias terrestres o aéreas).
SCTR SALUD
Procedimiento para Traslados y cambios de Clínicas
PARA CAMBIOS DE CLÍNICA
En caso un asegurado decida cambiar de médico / clínica deberá comunicarlo a la UN informando la
fecha del accidente, establecimiento médico inicial y el establecimiento al cual quiere dirigirse a fin de que
la UN realice la coordinación respectiva. Una vez que la UN confirme el asegurado se acercará al centro
médico de su elección portando:
- Su DNI
- Formato de Atención de SCTR debidamente llenado, firmado y sellado por su empleadora
-Documentos que sustenten las atenciones médicas recibidas en el establecimiento inicial (copia Simple)
PARA TRASLADOS ENTRE ESTABLECIMIENTOS MÉDICOS
Los traslados entre establecimientos médicos de la red serán cubiertos por el SCTR-Salud cuando el
establecimiento de origen no tenga la capacidad resolutiva requerida para la atención del siniestro.
Endicho caso la clínica de origen (médico tratante) deberá comunicarse con ALO RIMAC quien verificará
la pertinencia médica del traslado.
Esto se aplicará también en los casos en los que los asegurados hayan sido evacuados inicialmente a
establecimientos médicos que no forman parte de nuestra red (ejemplo: EsSalud) y que luego
requieran continuar sus atenciones con nuestros proveedores.
SCTR SALUD
Procedimiento para Reembolsos
REQUISITOS REEMBOLSO SCTR SALUD
• Formato Rímac Original: Solicitud de Atención Médica por Accidente de Trabajo debidamente llenada,
firmada y sellada por el representante legal de la empresa y por el médico tratante (de ser posible la firma
del médico tratante cuando se trate de establecimientos médicos no afiliados, ej.: EsSalud, Ministerio de
Salud, etc.)
• Para gastos de procedimientos, análisis y medicinas: Facturas originales a nombre de Rímac
E.P.S. (Ruc 20414955020).
• Para gastos por honorarios médicos: Recibo por honorarios médicos originales a nombre del paciente.
• Para gastos por medicinas: adjuntar la receta médica original detallada indicando nombre y cantidad de
cada medicamento.
• Para análisis y procedimientos: adjuntar resultados.
• Los comprobantes de pago no pueden tener antigüedad mayor a 60 días y deben contar con el sello de
"cancelado".
• Indicar en carta del cliente / bróker a nombre de quién deberá ser emitido el cheque (a nombre del
asegurado o a nombre de la empresa)
Esta solicitud está sujeta a auditoría médica.
TEMARIO
• Conceptos
• SCTR Salud
• SCTR Pensión
• Cálculos
SCTR PENSION
Definición
La cobertura rige a partir del día de inicio de la vigencia del
contrato, no pudiendo pactarse cláusulas que establezcan
exclusiones de dolencias o enfermedades preexistentes
(salvo delimitación de cobertura), períodos de carencia,
copagos, franquicias o pago alguno de los trabajadores
con cargo a reembolso u otros mecanismos similares.
El SCTR Salud brinda prestaciones económicas, dentro de
las cuales se encuentran la indemnización, la renta
vitalicia y los gastos de sepelio, conforme lo dispuesto por
el DS-003-98-SA.
La cobertura puede ser por invalidez y sobrevivencia.
SCTR PENSION
Prestaciones por Invalidez
Decreto Supremo 003-98-SA, Normas Técnicas del SCTR
Señala el mecanismo de acceso al beneficio de invalidez estableciendo los requisitos que debe
cumplir el asegurado.
1) Ser calificado como invalido por la compañía de seguros, para lo cual es obligatorio
«Presentar una solicitud en los formatos proporcionados por LA ASEGURADORA»
2) Para presentar la solicitud – de evaluación – se requiere, «Presentar la documentación
completa»
SCTR PENSION
Prestaciones por Invalidez
SCTR PENSION
Prestaciones por Invalidez
Decreto Supremo 003-98-SA, Normas Técnicas del SCTR
Para acceder al beneficio de la invalidez del SCTR se requiere:
1) Ser calificado como invalido por la compañía de seguros, para lo cual es obligatorio «Presentar una
solicitud en los formatos proporcionados por LA ASEGURADORA»
2) Para presentar la solicitud – de evaluación – se requiere, «Presentar la documentación completa» :
a) Certificado del médico tratante, con indicación de la fecha de inicio y naturaleza del tratamiento recibido,
así como la fecha y condiciones de su alta o baja médica. (Invalidez Accidental)
b) Certificado de inicio y fin del goce del subsidio de incapacidad temporal otorgado por el Seguro Social de
Salud. (Invalidez Accidental - Opcional)
c) Toda la documentación médica que cuente el asegurado y que acredite la condición de salud.
(Enfermedad Profesional)
d) Copia simple del documento de identidad. (Para todos los casos).
SCTR PENSION
Prestaciones por Invalidez
Después de las verificaciones generales corresponde determinar cual es el grado de menoscabo del
trabajador.
Para determinarlo se requiere de una evaluación de los Médicos Auditores de Rímac, ellos expresaran en
un porcentaje el menoscabo de la capacidad de trabajo.
Según el resultado podremos tener los siguientes escenarios:
1. Menoscabo menor a 20% será una solicitud rechazada sin ningún beneficio
2. Menoscabo mayor a 20% pero menor que 50% será una Indemnización que es un pago único.
3. Menoscabo mayor o igual a 50% pero menor que 66.67% (dos tercios), será una pensión de
Invalidez Parcial.
4. Mayor que 66.67% será una pensión de Invalidez Total
5. Mayor que 66.67% pero además que el trabajador sea dependiente, será una pensión de Gran
Invalidez.
Las pensiones de invalidez parcial o total podrán ser de naturaleza temporal o permanente.
En todos los casos, el asegurado tiene derecho a apelar, en cuyo caso se elevará el caso al Instituto
Nacional de Rehabilitación.
SCTR PENSION
Prestaciones por Invalidez
Decreto Supremo 003-98-SA, Normas Técnicas del SCTR
En caso sea aprobada la cobertura para acceder al beneficio de invalidez se requiere
presentar los siguientes documentos:
a) Declaración Jurada del empleador señalando el importe de las 12 últimas remuneraciones
asegurables, percibidas por asegurado En caso que el asegurado hubiere contado con una vida
laboral activa menor a 12 meses, acreditará la Remuneración Mensual por el número de meses
laborados, en función de los cuales se calculará su pensión.(Pensión de invalidez permanente,
temporal e indemnizaciones)
b) La acreditación, en forma documentada, de todos sus beneficiarios (Sólo para invalidez con renta
vitalicia)
NOTA IMPORTANTE: Para liquidar los beneficios la declaración jurada del empleador es
referencial, ya que la aseguradora liquidará de acuerdo al monto declarado nominalmente
por el contratante para el pago de la prima.
SCTR PENSION
Prestaciones por Invalidez
Decreto Supremo 003-98-SA, Normas Técnicas del SCTR
Señala el mecanismo de acceso al beneficio de sobrevivencia estableciendo los requisitos que
debe cumplir el asegurado.
1) Ser calificado como invalido por la compañía de seguros, para lo cual es obligatorio
«Presentar una solicitud en los formatos proporcionados por LA ASEGURADORA»
2) Para presentar la solicitud – de evaluación – se requiere, «Presentar la documentación
completa»
SCTR PENSION
Prestaciones por Sobrevivencia
Decreto Supremo 003-98-SA, Normas Técnicas del SCTR
Bien se trata de un invalido cubierto por el SCTR que fallece, o sea el caso de un asegurado activo que
fallece:
a) Declaración Jurada del empleador señalando el importe de las 12 últimas remuneraciones
asegurables, percibidas por asegurado En caso que el asegurado hubiere contado con una vida
laboral activa menor a 12 meses, acreditará la Remuneración Mensual por el número de meses
laborados, en función de los cuales se calculará su pensión.(Sobrevivencia del activo)
b) La acreditación, en forma documentada, de todos sus beneficiarios (Para ambos casos)
c) Acta de defunción (Para ambos casos)
d) Certificado Médico de Defunción ó Atestado Policial (en caso de muerte por accidente) ó la sentencia
judicial de muerte presunta. (Para ambos casos)
NOTA IMPORTANTE: Para liquidar los beneficios la declaración jurada del empleador es referencial, ya
que la aseguradora liquidará de acuerdo al monto declarado nominalmente por el contratante para el pago
de la prima.
SCTR PENSION
Prestaciones por Sobrevivencia
SCTR PENSION
Prestaciones por Sobrevivencia
SCTR PENSION
Prestaciones por Sobrevivencia
SCTR PENSION
Prestaciones por Sobrevivencia
SCTR PENSION
Prestaciones por Sobrevivencia
TEMARIO
• Conceptos
• SCTR Salud
• SCTR Pensión
• Cálculos
SCTR PENSION
Prestaciones por Sobrevivencia
SCTR PENSION
Prestaciones por Sobrevivencia
SCTR PENSION
Prestaciones por Sobrevivencia
SCTR PENSION
Prestaciones por Invalidez
Cónyuge / Concubino:
Copia autenticada notarialmente de su documento de identidad.
Copia autenticada de la partida de matrimonio civil con seis de antigüedad, como máximo (i).
Pronunciamiento judicial que confirme la unión de hecho (ii).
Hijos sanos menores de edad:
En el caso que sean menores de dieciocho (18) años:
Copia autenticada notarialmente de su partida de Nacimiento.
Hijos inválidos:
En el caso que sean mayores de dieciocho (18) años incapacitados de manera total y permanente para el
trabajo:
Copia autenticada notarialmente de su documento de identidad.
Dictamen de invalidez – de nuestro médico auditor.
Padres:
•En el caso que sean inválidos total o parcialmente de naturaleza permanente:
Copia autenticada notarialmente de su documento de identidad.
Dictamen de invalidez
•En el caso que tengan más de sesenta (60) años cumplidos en meses y días así como que hayan
dependido económicamente del causante:
Declaración jurada en la que se manifieste la dependencia económica respecto del afiliado.
