Presentación de PowerPoint - Puesta al día en ... · PDF fileintraocular,...

ANTICOAGULANTES DIRECTOS DE ACCIÓN DIRECTA (ACODs) EN EL MUNDO REAL; MANEJO DE LAS

COMPLCIACIONES EN URGENCIAS

SESIÓN III

Dra. Sònia Jiménez Médico Consultor. Área de Urgencias

Hospital Clínic, IDIBAPS Barcelona

¿Cómo se maneja en urgencias el sangrado grave en pacientes bajo tratamiento con ACODs?

Pregunta 6.


1 Sangrado fatal, y/o 2 Sangrado sintomático en un área u órgano crítico, como intracraneal, espinal, intraocular, retroperitoneal, intraarticular o pericárdico o intramuscular con síndrome compartimental, y/o 3 Sangrado que provoca un descenso del nivel de hemoglobina de 20g/L o más, o requiere transfusión de 2 o más unidades de sangre o de hematíes.

Schulman S. J Thromb Haemost 2005.


NIVEL DE PRIORIDAD/URGENCIA I

NIVEL DE PRIORIDAD/URGENCIA II


1. Paciente en shock sin evidencia de sangrado. Hematomas peritoneales. Hematomas retroperitoneales. 2. Paciente en shock con evidencia de sangrado. HDA. HDB. 3. Paciente en coma. 4. Hemoptisis amenazante. 5. Paciente estable, con sangrado en órgano crítico : intracraneal, intraocular, intraarticular, retroperitoneal o GI. 6. Paciente politraumatizado.


1. Medidas generales iniciales.

2. Estabilización hemodinámica. Reposición de la volemia.

3. Transfusión hemoderivados.

4. Corrección de los defectos de la hemostasia (revertir el efecto anticoagulante).

5. ¿SANGRADO LOCALIZADO?



2. Estabilización de la volemia. Reposición de la volemia.





MEDIDAS GENERALES

SOPORTE VITAL

Neumar RW. Circulation 2015.


MEDIDAS GENERALES

PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA

1. Intubación (oro-traqueal).

2. Ventilación mecánica.

ASEGURAR CORRECTO ACCESO VENOSO

1. 2 ó 3 vías periféricas cortas y gruesas (16G)

2. 1 vía central precozmente.

ANALÍTICA EAV

Hemograma Bioquímica

Lactato Reserva

Hemostasia


MANEJO DEL SHOCK

Vincent JL. N Engl J Med 2013.




3. Transfusión sanguínea.


¿Cómo se maneja en urgencias el sangrado no grave en pacientes bajo tratamiento con ACODs?

REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA

¿Cuándo? ¿Cuánto? ¿Con qué?



¿Cuándo? ¿Cuánto? ¿Con qué?

Kwan I. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014.



¿Cuándo?




¿Cuánto?




CRISTALOIDES VS COLOIDES

¿Con qué?



¿Con qué?

Myburgh JA. N Eng J Med 2012.



Annane D. JAMA 2013.

¿Con qué?



Gralnek IM. Endoscopy 2015.


MANEJO DEL SHOCK

Vincent JL. N Engl J Med 2013.

Administración de drogas vasoactivas

NORADRENALINA 0.1-2.0 µgr/kg peso/minuto

• Hipotensión severa o persistencia a pesar de administración de fluidos. • Aparición de signos de congestión pulmonar.

OTRAS Terlipresina

Somatostatina Octeótrido


TRANSFUSION DE HEMODERIVADOS

1. Transfusión desesperada.

2. Transfusión urgente sin pruebas.

3. Transfusión urgente con pruebas.


TRANSFUSION DE HEMODERIVADOS

1. Transfusión desesperada.

2. Transfusión urgente sin pruebas.

3. Transfusión urgente con pruebas.

1. Transfusión de 4 CH. 2. Transfusión 1 L PFC. 3. Transfusión 1 pool de plaquetas. 4. Transfusión de fibrinógeno.

Objetivo: Hb 7-9 gr/L

Pacientes con HD varicosa: 7g Paciente con comorbilidad CV: 9g

De Franchis. J Hepatol 2010..


1. Medidas generales.

2. Reposición de la volemia.





REVERSIÓN DEL EFECTO ANTICOAGULANTE

1. Reducir la absorción. 2. Aumentar el metabolismo y/o eliminación. 3. Bloquear el lugar de acción. 4. Aumentar la diana del fármaco o la sustancia que el fármaco reduce su acción. 5. “Circuitear” el efecto del fármaco.

APROXIMACIÓN TOXICOLÓGICA

PCC aPCC





rFVII



Heidbuchel H. Europace 2013.





ANTÍDOTOS



Frontera JA. Neurocrit Care 2015




AUMENTAR LA ELIMINACIÓN



Mateo J. Rev Esp Cardiol 2013.

HEMODIÁLISIS



DABIGATRAN

HEMODIÁLISIS HEMODFILTRACIÓN (filtros de carbón)

1. En casos de sangrado mayor. 2. En casos de sangrado con ingesta muy reciente? 3. En sobreingesta, por ejemplo, con intención autolítica.

Crowther M. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2015.

POSIBLES INDICACIONES



DABIGATRAN

HEMODIÁLISIS HEMODFILTRACIÓN (filtros de carbón)

1. Obtención de un acceso vascular para hemodiálisis en un paciente con diátesis hemorrágica.

2. Acceso a la máquina de diálisis (disponibilidad). 3. El tiempo necesario para iniciar la hemodiálisis. 4. Necesidad de que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable.

Crowther M. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2015.

INCONVENIENTES


1. Medidas generales.

2. Reposición de la volemia.





SANGRADO LOCALIZADO

Endoscopia Digestiva Alta Embolización (HDB, hemoptisis) Quirúrgicas

MEDIDAS HEMOSTÁTICAS


HEMORRAGIA INTRACRANEAL

Rosand J. Arch Intern Med 2004


HEMORRAGIA INTRACRANEAL

Paciente con focalidad neurológica +/- disminución del nivel de conciencia y bajo tratamiento anticoagulante

TC craneal

Garantizar la permeabilidad de la vía aérea Control PA TAS < 140 mm Hg

Revertir el efecto anticoagulante Otras: manejo de la HIC, cirugía Decidir LET, medidas de confort


HEMORRAGIA INTRACRANEAL REVERSIÓN DEL EFECTO ANTICOAGULANTE


1. Todas las medidas expuestas para el sangrado no grave. 2. La reversión del efecto anticoagulante debe basarse en el

sangrado/situación clínica y no en los test de hemostasia. 3. Carbón activado < 2h. 4. Idarucizumab (5mg dos dosis). 5. aPCC (50 U/Kg) o PCC (50 U/Kg) si idarucizumab no disponible. 6. HD si insuficiencia renal e idarucizumab no disponible. 7. Repetir idarucizumab. 8. En contra: rFVII o PFC.

DABIGATRAN




ANTI Xa

1. Todas las medidas expuestas para el sangrado no grave. 2. La reversión del efecto anticoagulante debe basarse en el

sangrado/situación clínica y no en los test de hemostasia. 3. Carbón activado < 2h. 4. aPCC (50 U/Kg) o PCC (50 U/Kg). 5. Se recomienda PCC ó aPCC sobre rFVII por menor riesgo de

acontecimientos trombóticos.



Kreitzer N. Emer Med Practice 2015


¿Qué estamos haciendo?


Beyer-Westendorf J. Thromb Haemost 2015.


Beyer-Westendorf J. Blood 2014.


1. En el sangrado grave todas la medidas se efectúan de forma paralela, pero prima la estabilización hemodinámica.

2. La estrategia terapéutica, con relación a la reversión de la hemostasia, debe basarse en la situación clínica y no en los resultados de la hemostasia básica.

3. No existe suficiente evidencia sobre la utilización de preparados procoagulantes en pacientes con sangrado grave bajo tratamiento con ACODs.

4. En la HIC, hasta que no dispongamos de la posibilidad de administrar antídotos, cualquier medida podría estar indicada.

5. Los registros en la vida real muestran escasa utilización de preparados procoagulantes .

Presentación de PowerPoint - Puesta al día en ... · PDF fileintraocular,...

Documents

Transcript of Presentación de PowerPoint - Puesta al día en ... · PDF fileintraocular,...