CASO CLÍNICO

• 39 años, G6V2C0A3.

• Ultimo parto hace 11 años, 4500 gr, retención de hombros, desgarro perineal IV, laceración cervical, politransfusión

• Dx: DMG A2 , controlada así– NPH 10 U am 5U pm

– Cristalina 4 U am

• Embarazo actual de 35 semanas 5 días

Ecografía

• PERIMETRO ABDOMINAL> PERC 99

• PESO 4015 GRS• ILA 18

Preguntas 1. ¿Grande vs. Macrosómico?

• G.E.G.:

– Peso al nacer

– Perímetro abdominal (us)

– Peso calculado (us)

• Macrosómico:

Conclusión #1:

• ESTE FETO SE PRESUME MACROSOMICO

Pregunta 2. ¿Qué tan frecuentemente encontramos fetos macrosómicos?

Departamento, municipio de residencia y sitio del parto Total

Peso en gramos

Menos de 1.000 1.000 - 1.499 1.500 - 1.999 2.000 - 2.499 2.500 - 2.999 3.000 - 3.499 3.500 - 3.999 4.000 y más Sin información

Total Total637.714 2.705 4.821 10.854 40.395 175.309 272.620 112.539 17.513 958

Cabecera municipal499.118 2.219 3.870 8.712 31.997 137.701 213.163 87.942 13.408 106

Centro poblado46.260 155 307 660 2.562 12.085 20.030 8.851 1.517 93

Rural disperso88.337 302 595 1.398 5.575 24.377 37.714 15.118 2.500 758

Sin información3.999 29 49 84 261 1.146 1.713 628 88 1

Estadísticas vitales de nacimientos y defunciones

CUADRO 6A

Nacimientos por peso al nacer, según departamento, municipio y área de residencia de la madre

Año 2018 - (Hechos ocurridos y grabados entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2018)

Pregunta 2. ¿Qué tan frecuentemente encontramos

fetos macrosómicos?

• 2.74% de los recién nacidos en Colombia fue macrosómico en 2018

• USA:

– 7.8% pesa 4kg o más

– 1% pesa 4.5 Kg o más

– 0,1% pesa 5kg o más

Conclusión #2

• Entre nosotros al menos 2 % de los neonatos es macrosómico

Pregunta 3 ¿Hay cambios en las dinámicas de nacidos

macrosómicos?

Departamento y área de residencia de la madre Total

Peso en gramos

Menos de 1.000 1.000 - 1.499 1.500 - 1.999 2.000 - 2.499 2.500 - 2.999 3.000 - 3.499 3.500 - 3.999 4.000 y más Sin información

Total Total

654.627 2.530 4.749 10.486 41.415 172.019 273.508 123.881 22.717 3.322

Cabecera municipal

512.468 2.125 3.897 8.525 33.272 136.784 214.694 95.208 16.827 1.136

Centro poblado

44.158 91 242 551 2.321 10.549 18.576 9.249 2.083 496

Rural disperso

88.861 279 554 1.283 5.343 22.580 36.448 17.435 3.355 1.584

Sin información

9.140 35 56 127 479 2.106 3.790 1.989 452 106

• En 2010 nacieron 654.267

• 3,47% nació macrosómico

• En USA en 1996, 10% fue macrosómico

Respuesta # 3

• Hay una reducción en la incidencia de macrosómicos, en USA pero también en Colombia

Factores de riesgo para macrosomía

FACTORES

CLÍNICOS

GESTACIÓN

ACTUAL

GESTACIÓN

PREVIAOBESIDAD Ganancia excesiva de

peso

Macrosomia

DIABETES Edad gestacional al parto Retención de hombros

DISLIPIDEMIA Post término

TALLA MATERNA Y

PATERNA

Diabetes gestacional

MADRE MACROSÓMICA

AL NACER

Glicemias elevadas en

ayunas

Edad materna avanzada

Multiparidad

Feto masculino

Efecto sumatorio OR

11

Pregunta 4 ¿Se identifican factores de riesgo en la

paciente?

• Edad materna 39 años

• Diabetes gestacional

• Hijo anterior 4500 gr.

• Parto anterior con: – Desgarro cervical

– Desgarro perineal IV yRetención de hombros

– Hemorragia obstétrica

Respuesta # 4: SI

Pregunta 5. ¿Qué tan preciso es el cálculo

del peso de este feto?

Margen de error en la estimación

de peso fetal

• A término Hadlock tiene un margen de error 20%

• La precisión baja a partir de 4 Kg

• La probabilidad de pesar 4.5 kg o más cuando usted lo calcula es de 33%

• La especificidad de un peso fetal calculado menor a 4 kg es alta (85%)

Respuesta # 5

• No existe una formula para predecir con precisión el peso en fetos macrosómicos

Pregunta 6 ¿Este feto representa riesgos para la

madre?

• La macrosomía, pero particularmente peso ≥ 4.5 kg se asocian a:

– Corioamnionitis

– Desgarros III-IV

– Hemorragia posparto

– Cesárea /instrumentación

Pregunta 7 ¿Qué potencial

morbimortalidad acecha a este

feto/neonato??

Pregunta 7

Respuesta 7

• ¡SI! Muchos riesgos:– Riesgo de distocia de hombros de 3% si el peso es hasta 4.2 kg– SI el peso es de 4.5 o más el riesgo es 15 – Por ser madre diabética el riesgo de distocia si el peso es mayoro o igual a 4.5

Kg el riesgo es de 50%– Riesgo de fractura de clavícula– Riesgo de parálisis de Erb 18 veces mayor en parto vaginal si el peso es >4.5 kg

( 2-7%)– Si el peso >4.5 kg o mayor riesgo de parálisis persistente– Riesgo de apgar bajo– Riesgo de ingreso a UCI– Riesgo de aspiración de meconio– Riesgo de dificultad respiratoria– Riesgo de hipoglicemia y policitemia

Pregunta 8 ¿Se puede prevenir o tratar la

macrosomía en esta paciente?

• ACHOIS:

• NNT evitar trauma neonatal

severo ( muerte, fractura ósea,

parálisis nerviosa, distocia de

hombros ) 34

• Mayor tasa de inducciones en

grupo de vigilancia intensiva (

explica lo anterior)

N 25.500 COTG 75g cegado

Relación lineal con glicemia

• Peso por edad gestacional mayor al

percentil 90

• Nacimiento por operación cesárea

• Niveles del péptido-C como reflejo de un

estado de hiperinsulinemia fetal mayores

al percentil 90

Pregunta 8

Tratar a DMG leve produce:

• Reducción en Peso al nacer

• Reduce Masa grasa neonatal

• Reduce frecuencia de Grande para la edad

gestacional

• Reduce frecuencia de Macrosomía

• Reduce tasas de preeclampsia e HTG

Respuesta a pregunta 8

• SI, si la macrosomía se deriva de una intolerancia a carbohidratos o diabetes, el manejo intensivo ( INCLUYENDO INSULINA), reduce la macrosomía y la cascada de eventos fisiopatológicos asociados a ella.

Pregunta y respuesta 9 ¿Si la paciente no es diabética ni intolerante a los CHS?

• La dieta, el ejercicio pueden disminuir la incidencia de macrosomía en 15%

• La dieta sola no sirve

• Pocos datos con ejercicio solo

• La cirugía bariátrica 2 o mas años antes del embarazo disminuye la incidencia de macrosomía

Pregunta 10 ¿La inducción electiva reduce la tasa de complicaciones

en fetos grandes o macrosómicos?

• La inducción a términoprecoz ( 37-38)disminuye la distocia dehombros

• Disminuye el traumaobstétrico derivado

• No aumenta las cesáreas• No menciona NNT

• ¡La conclusión de siempre!

Respuesta # 10

• No hay claridad

Pregunta 11 ¿debemos programar una

cesárea?

• La mayoría de partos con fetos de 4 kg son normales

• En 15% de partos de feto 5 kg hay distocia de hombros ( cohorte Noruega)

• Con cesárea también puede haber trauma

• Para prevenir una parálisis se requiere de 155 a 1026 cesáreas en fetos con peso >4,5 kg

El objetivo sería reducir el trauma del parto

• Se requiere de 79 a 373 cesáreas para prevenir una en fetos de 5 kg

• Cuando se tienen un fetos de 4.5 kg o más se deben hacer 3695 cesáreas para evitar una parálisis ( evitar una parálisis vale 8.7 millones USD )

• El riesgo de trauma depende también si la macrosomía es por DMG

Respuesta a pregunta # 11

• Probablemente no hay mucha discusión para programar cesárea en hijos de diabética que pesan más de 4.5 Kg

• Igualmente para fetos que pesen más de 5 Kg

• Hay consenso para individualizar la conducta en fetos con peso de 4.5 o menos

Esta paciente debe ir a cesárea

Pregunta 12 ¿Cómo manejar el T de P en

esta o en otra paciente con sospecha de

macrosomía?

• Respuesta:1. La prolongación del descenso y la dilatación o el expulsivo prolongado anuncian potenciales complicaciones, en resumen, atienda las indicaciones del partograma

• 2. En realidad siempre debemos estar preparados para una distocia de hombros

Por último, ¿si una paciente tiene cesárea previa vale la pena

darle una prueba de trabajo de parto si se sospecha macrosomía?

• Si, pero no una inducción

Recomendaciones nivel A

• El ultrasonido es tan malo como la clínica para dx de macrosomía

• El ejercicio aerobico y la dieta disminuyen riesgo de macrosomía

• El control de la hiperglicemia reduce el riesgo de macrosomía

Recomendaciones nivel B

• El ultrasonido es una buena herramienta para descartar macrosomía

• La cirugía bariátrica disminuye el riesgo de macrosomía

• No hay evidencia para inducción de fetos grandes antes de semana 39

Recomendaciones nivel C

• Para fetos de 5kg o de 4.5 kg si la madre es diabética es razonable realizar cesárea programada

• Las decisiones obstétricas para fetos presuntos macrosómicos deben realizarse individualizando y contando con el criterio de la paciente