TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

ATLS

Dr. José Augusto Terceros Pedraza

Objetivos

• Revisar aspectos anatómicos relevantes

• Explicar: • Los tipos de lesión cerebral

• La fisiopatología de trauma en el cerebro.

• Describir la evaluación y el tratamiento de los pacientes con lesiones por trauma cerebrales.

Anatomía: El cráneo y el cerebro

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Craneo Periostio

Duramadre } Una capa funcional

Aracnoides

Piamadre

Vasos en el espacio subaracnoideo

Espacio epidural

Espacio subdural

Espacio subaracnoideo

Anatomía: El Cerebro

• Lóbulo frontal • Previsión, planificación, juicio,

movimiento

• Lóbulo parietal • Sensación de superficie corporal

• Lóbulo temporal • Audición

• Habla

• Lóbulo occipital • Visión

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Conmoción cerebral / Lesión traumática cerebral

• Período temporal de función neurológica anormal que se normaliza sin daño estructural visible para el cerebro.

• Los signos y síntomas (puede durar horas a días) • Pérdida del conocimiento

• Amnesia

• Preguntas o afirmaciones repetitivas

• Confusión

• Desorientación

• Dolor de cabeza

• Vómitos

Contusión cerebral

• Signos y síntomas • Estado mental alterado

• Pérdida del conocimiento

• Vómitos

• Alteraciones neurológicas focales • Dependiendo de la zona lesionada del cerebro

• Puede asociarse con edema cerebral que causa aumento de la PIC

Hematoma epidural

• El hematoma epidural se asocia generalmente con fractura de cráneo en la zona temporal.

• La fractura hace daño a la arteria meníngea media que esta justo debajo de la zona de la fractura.

Hematoma epidural

• Signos y síntomas • Clásicos: pérdida de conciencia seguida de un recuperación de la conciencia

(intervalo lúcido) seguida de una nueva pérdida de la conciencia

• El deterioro de la conciencia

• Dolor de cabeza

• Pupila dilatada en el lado de la lesión

• Debilidad, parálisis en el lado opuesto de la lesión corporal

• Convulsiones

Hematoma subdural

• Una hematoma subdural normalmente es resultado de la rotura de las venas entre la Dura Madre y las aracnoides

• La sangre se acumula más lentamente que en el hematoma epidural.

• Esto se asocia con trauma cerebral directo.

Hematoma subdural

Hemorragia subaracnoidea • La hemorragia intracraneal

postraumática más común

• Signos y síntomas • Dolor de cabeza

• Náuseas, vómitos

• Puede causar aumento de la PIC, vaso espasmo, alteración de la circulación cerebral

Hemorragia Intraparenquimatosa

Laceración cerebral

• Desgarros del tejido encefálico

• Los síntomas pueden variar dependiendo de la localización de la laceración y el tamaño de la hemorragia intracraneal asociada.

Lesión axonal difusa

• Síntomas – Edema cerebral difuso

– Pérdida del conocimiento

– El aumento de la PIC

Fractura de cráneo

• Indica fuerza significativa

• Su presencia aumenta la sospecha de hematoma intracraneal y TBI

• Tipos de fracturas de cráneo • Lineal (80%)

• Deprimida

• Abierta / cerrada

• Basilar

Lesión penetrante en la cabeza

1. 2.

Lesión penetrante en la cabeza

Lesión penetrante en la cabeza

Fisiopatología de la lesión del SNC

• Hipoxia • Aumento o disminución del CO2

• Anemia (pérdida de sangre)

• Hipotensión

• El aumento o disminución de la glucosa en la sangre

• Convulsiones

• Edema

• Hematomas

• Aumento de la presión intracraneal (PIC)

• Lesión primaria • Lesión secundaria

Metabolismo y perfusión • Perfusión = Flujo sanguíneo cerebral (FSC).

• Presión de perfusión cerebral (PPC). • PPC es la presión que impide al sangre de moverse a través del cerebro.

• La autorregulación permite cambios de la PA para mantener PPC.

• PPC = presión arterial media (PAM) - la presión intracraneana (PIC)

• La PIC es por lo general de 10 a 15 mm de Hg

Presión intracraneal

• Un aumento en el volumen de cualquiera de los tres contenidos puede causar un aumento de la PIC. • Hinchazón (Swelling)

• Sangrado

• La acumulación de líquido cefalorraquídeo

• Durante el aumento de la PIC, todo en el cráneo se comprime

Fisiopatología

• Hipercapnia produce vasodilatación: • Resulta en volumen sanguíneo PIC PPC

• Hipotensión resulta en PPC vasodilatación cerebral • Resulta en volumen sanguíneo PIC PPC

El Ciclo Sin Fin…

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PPC

PIC Flujo sanguíneo cerebral

Edema cerebral

Isquemia Presión tisular

Valoración

• La detección temprana del aumento de la PIC es muy importante antes de que se haya producido la herniación.

• Evaluar y re-evaluar: el nivel de conciencia y de cómo eso cambia con el tiempo.

Evaluación de la lesión en la cráneo

• Cambio en el LOC es el indicador más temprano y lo mejor de la PIC del paciente.

• Las señales de advertencia de un posible aumento de la PIC y herniación inminente: • Disminución de la escala de Glasgow de 2 puntos o más

• Desarrollo de pupilas lentas o no reactivas

• Desarrollo de la hemiplejia o hemiparesia

• Fenómeno de Cushing

Señales de PIC • La presión ejercida hacia abajo sobre el cerebro

• Tronco encefálico • Hipertensión

• La bradicardia

• Respiración irregular / taquipnea

• Pupilas asimétricas / no reactivas

• Posuturas anormales (flexion / extension)

• Convulsiones

• La corteza cerebral y Sistema Activador Reticular • Alteración del nivel de conciencia

• Hipotálamo • Vómitos

Hernia

Estado Mental - AVDI

•Alerta • Estímulo Verbal • Estímulo Doloroso • Insensible – no responde

GCS para todas las edades

Nervios craneales: Pupilas

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Nervios craneales: Movimiento Ocular

Función Motora

• Pídale al paciente que mueva sus manos y brazos y apretar los dedos.

• Pida al paciente que mueva los dedos del pie y empujar y tirar de sus pies contra fuerzas de resistencia.

Movimiento y la sensación

• La asimetría es anormal hasta que se demuestre lo contrario.

• En algunas personas, la asimetría es normal

Posturas

Lesión cerebral secundaria

•Hipotensión •Hipoxia • El edema cerebral • El aumento de la PIC • Infección intracraneal •Convulsiones

Tratamiento TEC

• ABC

• Prevenir la lesión secundaria / hipoperfusión • Manejo de la vía aérea

• Prevenir la hipotensión

• Corregir los problemas de hemorragia

• Profilaxis de las convulsiones

• Elevación de la cabeza

• La hiperventilación

Manejo del Trauma del CNS

• ABC

• Restricción de movimiento espinal

• Reanimación inicial

• Transporte rápido

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Manejo

• Vía aérea • Abierta y limpia

• (Restringir el movimiento de la columna vertebral)

• MONITORIZAR : • ET CO2 ( fracción espirada de CO2)

• Mantener un (GCS 9)

• Confirme la colocación adecuada. • Utilice dos métodos de confirmación:

• fisiológico

• mecánico

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VÍA AEREA

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• Evitar • Hipoxia • Hipercarbia • Hipocarbia • Hipotensión

• Respiración • Proporcionar oxígeno (100%) • ET CO2 (Fracción espirado de CO2) de 35 a 40 mmHg • Frecuencia:

• Adultos: 10 a 12 respiraciones por minuto • Pediatría: 12 a 20 respiraciones por minuto

• NO realizar la hiperventilación de RUTINA

Hiperventilación • Indicado para:

• Pupilas dilatadas bilaterales y no reactivas

• Pupilas desiguales (con Alteración del nivel de conciencia)

• Posturas anormales

• Deterioro neurológico

• Obejetivo un- EtCO2 30 a 35 mm Hg

• Frecuencia respiratoria • Adulto: 20 respiraciones por minuto

• Niños: 25 respiraciones por minuto

• Infantes (<1 año): 30 respiraciones por minuto

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La hiperventilación

• Hiperventilación controlada • Beneficios

• Disminución de los niveles de CO2 en la sangre

• La constricción de los vasos sanguíneos en el cerebro

• Disminución del volumen sanguíneo cerebral

• Disminución de la PIC

• Riesgos • Disminución de la entrega

de oxígeno

• El aumento de edema

PPC

PIC Flujo sanguíneo cerebral

Edema cerebral

Isquemia Presión tisular

Manejo del trauma del SNC

• Circulación • Controlar hemorragia.

• Mantener una adecuada presión arterial y la perfusión.

• mínimo de 90 mm Hg

• Otros • Tratamiento de las convulsiones

• Sedación / Dolor

• Osmoterapia (manitol)

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Incremento de la Presión Intracraneal • Elevar la cabeza en la cama

• Hiperventilación

• Sedación y/o parálisis

• Benzodiacepinas,

• Narcóticos,

• Barbitúricos coma,

• Propofol

• Agentes Osmóticos

• Manitol

• S. Salina Hipertónica

• Control de la fiebre

• Drenaje • Epidural Hematoma – Trepanación de

craneo • Craneotomía • Ventriculostomia

• Hipotermia

• Esteroides = NO!!

Sumario

• Proteger la vía aérea y oxigenar

• Corrección de la Hipovolemia, la Hipotensión y la Hipoxia

• Ventilar hasta la normocapnia

• Manejar otras lesiones in causar daños secundarios al cerebro

• Manejar el aumento de la PIC

• Intervención Neuro-quirurgica cuando sea necesario

Preguntas

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GRACIAS