Presentación de PowerPoint · 2017-11-01 · IMPLANTE DE DEXAMETASONA (DX) OZURDEX ® INDICACIÓN...

CORTICOIDES INTRAVITREOS

MARTA SUAREZ LEOZ

CLINICA SUAREZ LEOZ

HOSPITAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARANtildeON

MADRID

Tiacutetulo de la diapositiva



Edema macular

Retina normal Edema macular

CORTICOIDES

Son los faacutermacos maacutes potentes y efectivos para el TTO de la inflamacioacuten intraocular

BHA BHR

CORTICOIDES Intraviacutetreos

La viacutea intraviacutetrea nos asegura la maacutexima concentracioacuten del principio activo dentro del globo ocular y minimiza los efectos secundarios generales

-Estabilizan la barrera hematorretiniana (BHR) -Mejoran la funcioacuten del epitelio pigmentario retiniano (EPR) -Aumentan la oxigenacioacuten de los territorios isqueacutemicos retinianos -Disminuyen la inflamacioacuten y la proliferacioacuten intraocular

1 Weitjens O y cols Ophthalmology 20021091887ndash91

2 Weitjens O y cols Am J Ophthalmol 1998125673ndash9 3 Weitjens O y cols Am J Ophthalmol 1997123358ndash63 4 Weitjens O y cols Am J Ophthalmol 1999128192ndash7

5 Gan IM y cols Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 20052431186ndash9


Las complicaciones sisteacutemicas son praacutecticamente inexistentes Las complicaciones locales -Hipertensioacuten ocular -Catarata -Endoftalmitis


-Acetonido de Triamcinolona

-Implante de Dexametasona

-Implante de Fluocinolona

ACETONIDO DE TRIAMCINOLONA Trigoacuten Depot reg

Corticosteroide de larga duracioacuten debido -Presentacioacuten farmacoloacutegica en forma de suspensioacuten -Insolubilidad en agua


Lleva alcohol benciacutelico toacutexico Hay que purificarlo -La decantacioacuten (requiere unos 25 minutos) -La centrifugacioacuten por gradientes ( centrifugar a 3000 rpm durante 5 min) -El filtrado ( usando filtros pero se ha visto que la concentracioacuten de triamcinolona es imprecisa)


Lleva alcohol benciacutelico toacutexico


El empleo de la triamcinolona estaba basado en el estudio SCORE

(Standared Care versus Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion Study )

Compara la triamcinolona 1 mg o 4 mg Vs

bull la observacioacuten en la OVCR

bull laser en la ORVR

Conclusiones

bull El uso de triamcinolona intravitrea es superior a la observacioacuten

bull La dosis de 1 mg tiene un perfil de seguridad superior a la de 4 mg

Score Study Research Group Arch Ophthalmol 2009 1271101-1114


-Vida media para la inyeccioacuten intraviacutetrea de 186 diacuteas -Permanencia de 3 meses -Vida media en ojos vitrectomizados de 32 diacuteas

Opthalmic Surg Laser Imaging 2010 Mar 91-6 Intravitreal Triamcinolone Acetonide Use in Diabetic Macular Edema Illustrative Cases Schwartz SG Flynn HW Jr Beer P

IMPLANTE DE DEXAMETASONA (DX) OZURDEX reg

-Dispositivo de liberacioacuten sostenida con 700 microgramos de DX -El implante mide aproximadamente 046 mm de diaacutemetro y 6 mm de largo


-



No se recomienda la inyeccioacuten simultanea en ambos ojos


RECOMENDACIONES POSTERIORES A LA INYECCION

- Empleo de antibioacuteticos toacutepicos - Advertir los siacutentomas de las posibles complicaciones en especial de

la endoftalmitis - Advertir que no se froten el ojo

- Controlar la aparicioacuten de hipertensioacuten ocular


INDICACIONES -Disminucioacuten de AV debido a Edema Macular asociado a -Retinopatiacutea diabeacutetica -Oclusiones Venosas -Uveiacutetis posterior no infecciosa


INDICACIONES

-Edemas maculares sin componente traccional -No respondedores a los antiangiogeacutenicos o con respuesta insuficiente -Se valora como primera eleccioacuten en pacientes pseudofaacutequicos y sin antecedentes de glaucoma o si estaacute bien controlado -Es especialmente eficaz en edemas maculares croacutenicos donde el componente inflamatorio pasa a ser mas importante que el antiangiogeacutenico -Valorar en casos de pacientes con antecedentes tromboemboacutelicos sisteacutemicos recientes -Valorar en pacientes vitrectomizados


INDICACIOacuteN EN EL EDEMA MACULAR DIABETICO ESTUDIO MEAD -2 estudios con ideacutenticos protocolos en fase III -Aleatorios multiceacutentricos enmascarados con grupo control -Participan 1048 pacientes con EMD y MAVC entre 2050 y 20200 y espesor macular gta 300 micras -Se aleatorizan a implante de Ozurdex de 035 mg Ozurdex de 07 mg o inyeccioacuten simulada -Seguimiento a 3 antildeos -Se permiten retratamientos cada 6 meses

Opthalmology 2014 Oct121(10)

Three-year randomized sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema Boyer DS Yoon YH Belfort R Jr Bandello F Maturi RK Augustin AJ Li XY Cui H Hashad Y Whitcup SM Ozurdex MEAD Study Group


INDICACIOacuteN EN EL EDEMA MACULAR DIABETICO ESTUDIO MEAD

Al final de los 3 antildeos el porcentaje de pacientes con ganancia superior o igual a

15 letras de la situacioacuten inicial fue de 222184 en el grupo Ozurdex 07035

frente al 12 en el grupo control

-Un incremento en la PIO superior 10 mm Hg ocurrioacute en el 277248 de los

pacientes frente al 13 en el grupo control Un incremento de la PIO superior o

igual a 35 mm Hg ocurrioacute 6652 frente al 09 del grupo control

La tasa de catarata fue del 679641 en los grupos OZURDEX 07035 mg

respectivamente versus 204 en el grupo control




INDICACIOacuteN EN EL EDEMA MACULAR SECUNDARIO A OCLUSION VENOSA ESTUDIO GENEVA

(Global Evaluation of Implantable Dexamethasone in Retinal Vein Occlusion with Macular Edema)

Estudia eficacia de un implante de 035 mg o de 07 mg Vs placebo en pacientes con OVCR o ORVR

Conclusiones

bull Mejoriacutea significativa de la AV a los 30 60 y 90 diacuteas

bull La mejoriacutea desaparece a los 180 diacuteas No dura los 6 meses que se pensaba al principio

bull En el estudio de extensioacuten de 6 meses maacutes demostroacute que el tto precoz es maacutes beneficioso para la recuperacioacuten de la AV que cuando se inicia tras 3m

Ophtahlmology 2010 Jun117(6)1134-1146 Randomized sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema due to retinal vein occlusion

Haller JA Bandello F Belfort R Jr Blumenkranz MS Gillies M Heier J Loewenstein A Yoon YH Jacques ML Jiao J Li XY Whitcup SM OZURDEX GENEVA Study Group

Enero 2015

Abril 2016

OCLUSIONES VASCULARES VENOSAS

TRATAMIENTO con implante de dexametasona

Paciente NO RESPONDEDOR a Anti-Vegf Con edema macular croacutenico de larga evolucioacuten

Muacuteltiples factores de riesgo cardiovascular e HTO bien controlada

Se decide tratamiento con Ozurdexreg de OI

MARTA SUAacuteREZ LEOZ

Tras Ozurdexreg OI bullAV de OI 01 bullPIO 23 mmHg se controloacute antildeadiendo Azopt x2

Recidiva a los 6 meses bullAV de Cd

Ozurdexreg bullAV de 01 bullPIO 20 mmHg bullDe momento en seguimiento

CATARATA SUBCAPSULAR POSTERIOR QUE DESARROLLO TRAS EL 2ordm OZURDEX


INDICACIOacuteN EN OTROS TIPOS DE EDEMA - Asociados a uveiacutetis no infecciosas - Edemas maculares croacutenicos postquiruacutergicos (Irvine-Gass) - Edema macular asociado a retinosis pigmentaria

Estudio OARA en DMAE huacutemeda Evaluoacute la utilidad de asociar el implante de DX con Ranibizumab frente a la monoterapia con Ranibizumab y no encontroacute beneficios anatoacutemicos ni visuales a los 9 meses del TTO

Can J Ophthalmol 2016 Aug51(4)302-305 Ozurdex in age-related macular degeneration as adjunct to ranibizumab (The OARA Study) Chaudhary V Barbosa J Lam WC Mak M Mavrikakis E Mohaghegh P SM


TRATAMIENTO DE RESCATE - Permiten la mejoriacutea anatoacutemica y funcional en pacientes previamente tratados con Anti-Vegf y con mala respuesta


-Teoacutericamente son 6 meses pero el intervalo ideal entre inyecciones para mantener el efecto parece estar en torno a los 4 meses -El estudio CHROME es un estudio retrospectivo de la vida real incluye pacientes con EMD OV y uveiacutetis y el intervalo de reinyeccioacuten en este estudio fue de 25 a 5 meses

Duracioacuten de la efectividad del implante

Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2017 Jan255(1)77-87 Dexamethasone intravitreal implant in retinal vein occlusion real-life data from a prospective multicenter clinical trial Eter N Mohr A Wachtlin J Feltgen N Shirlaw A Leaback R German Ozurdex in RVO Real World Study Group





CONTRAINDICACIONES

bull Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes

bull Infeccioacuten ocular o periocular activa o ante la sospecha de su existencia incluida

la mayoriacutea de las enfermedades viacutericas de la coacuternea y la conjuntiva

bull Glaucoma avanzado que no puede controlarse adecuadamente soacutelo con

faacutermacos

bull Ojos afaacutequicos con ruptura de la caacutepsula posterior del cristalino

bull Ojos con lentes intraoculares de caacutemara anterior y ruptura de la caacutepsula

posterior del cristalino NO CONTRAINDICACIONES

SISTEacuteMICAS


EFECTOS ADVERSOS

bull Desplazamiento del implante hacia la caacutemara anterior (Consin vitrectomiacutea)

-Pacientes con desgarro de la caacutepsula posterior -Defecto en el iris (p ej debido a una iridectomiacutea)

bull Catarata subcapsular posterior bull Incrementos de la presioacuten intraocular (PIO) bull Infecciones oculares secundarias

-Reactivacioacuten de toxoplasma gondii -Reactivacioacuten de queratitis herpeacuteticas con lo que se recomienda TTO antiviral profilaacutectico


INCREMENTO DE LA PIO (25-28)

-La mayor parte lo presentoacute en torno a los 60 diacuteas despueacutes de la inyeccioacuten -Respondieron bien a tratamiento toacutepico - Son transitorios (no produce dantildeo sobre la malla trabecular) y la PIO se normaliza a los 6 meses -La frecuencia aumenta en pacientes que reciben muacuteltiples inyecciones -Se debe a un aumento de la resistencia al drenaje de humor acuoso


CATARATA

- Parece ser que existe un receptor glucocorticoide alfa en las ceacutelulas del cristalino cuya activacioacuten modifica la expresioacuten geacutenica

Csaky K y cols ASRS Congress 2009 Resumen


TRATAMIENTO con corticoides

El OZURDEX evitarlo de primera eleccioacuten

1-Pacientes joacutevenes sin catarata

2-Pacientes con glaucomas avanzados o no controlados

3-Pacientes con neovasos o rubeosis de iris

4-Roturas de CP Iridectomiacuteas (Por riesgo de desplazamiento a CA)

ANTIVEGF OZURDEX

PAC EVENTOS CARDIO-

VASCULARES PREVIOS

PRECAUCIOacuteN SI

OJOS VITRECTOMIZADOS iquestEFICACIA SI

PSEUDOFAacuteQUICOS SI

SI

FAacuteQUICOS CON CATARATA SI

SI

FAacuteQUICOS JOacuteVENES SI

PRECAUCIOacuteN

GLAUCOMA CONTROLADO CON

MEDICACIOacuteN

SI

PRECAUCIOacuteN

HTO GLAUCOMA NO

CONTROLADO

SI

CONTRAINDICADO

iquestCUAacuteNDO ELEGIR UN OZURDEX O UN ANTIVEGF

VPP en el 2011 por DR en el 2011 vaacutelvula por glaucoma y en el 2016 OVCR OD que no respondiacutea a los antiangiogeacutenicos y si al OZURDEX

2012

2013

2014

IMPLANTE DE FLUOCINOLONA ILUVIEN reg

- Implante intraviacutetreo no biodegradable de liberacioacuten sostenida que contiene

019 mg de acetoacutenido de fluocinolona

- Tamantildeo de 037x 35 mm de largo

- Se administra a traveacutes de una aguja de calibre 25

- Cada implante de ILUVIEN estaacute disentildeado para liberar concentraciones

inferiores a un microgramo de acetoacutenido de fluocinolona diario durante 36 meses

Brill Lab


Estudio FAME

-Dos estudios multiceacutentricos paralelos prospectivos randomizados fase II

-Un total de 956 pacientes con EMD central MAVC del 2050 A 20200 Y grosor

macular igual o superior a 250 micras fueron divididos aleatoriamente a recibir un

implante de liberacioacuten de 02 o 05 microgramos de acetonido de fluocinolona por diacutea

o inyeccioacuten simulada

-Los retratamientos se realizaron al antildeo y el porcentaje de pacientes con ganancia sup

a 15 letras tras dos antildeos fue de 28 en cada grupo de fluocinolona frente al 16 en el

grupo control

Am J Manag Care 2015 Jan21(4 Suppl)S63-72 Economic evaluation of a fluocinolone acetonide intravitreal implant for patients with DME based on the FAME study Cutino A Green K Kendall R Moore PT Zachary C


Estudio FAME

- Analizando por subgrupos los pacientes con EMD croacutenico

(diagnosticado mas de 3 antildeos) el porcentaje de mejoriacutea fue de del 34

frente al 223 en el edema agudo

-El porcentaje de glaucoma que requiere cirugiacutea fue alto del 7637 en

los grupos 0502 microgramos frente al 05 en el grupo control



- La indicacioacuten en la UE para el tratamiento del deterioro visual asociado al

edema macular diabeacutetico croacutenico cuando la respuesta a las terapias

disponibles se considera insuficiente

Estaacute aprobado en los Estados Unidos para pacientes con DME que han sido previamente tratados con un curso de corticosteroides que no dio lugar a un aumento cliacutenicamente significativo de la presioacuten intraocular

Eye (London) 2017 Jul 24 doi 101038eye2017125 Real-world experience with 02thinspμgday fluocinolone acetonide intravitreal implant (ILUVIEN) in the United Kingdom Bailey C Chakravarthy U Lotery A Menon G Talks J Medisoft Audit Group

CORTICOIDES INTRAVITREOS CONCLUSIONES

-Los corticosteroides son faacutermacos importantes en el tratamiento de pacientes con EMD

pero generalmente de segundo nivel

-En no respondedores a anti-VEGF ( tras 3-6 inyecciones dependiendo de la respuesta

especifica de cada paciente) es razonable emplear los corticoides

-Como terapia inicial el uso de esteroides puede considerarse en pacientes con historia de

eventos cardiovasculares mayores ya que esos paciente no se recomienda el tto Anti-VEGF


-Otro grupo de pacientes en los que puede considerarse como terapia de primera intencioacuten son aquellos que no

estaacuten dispuestos a acudir mensualmente a pincharse o revisarse aunque hay que controlar la PIO En estos

casos hay que usar primero la dexametasona y si se controla la PIO puede usarse la fluocinolona

-Puesto que la triamcinolona no esta aprobada para uso intraocular y produce mayor incrementos de PIO y

catarata no debe emplearse si estaacuten los otras presentaciones disponibles

-Los pacientes pseudofaacutequicos son los preferidos para uso de esteroides los faacutequicos deben ser informados del

riesgo elevado de precisar cirugiacutea de la catarata

-La PIO debe monitorizarse frecuentemente en todos los casos


MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIOacuteN




Edema macular


CORTICOIDES


BHA BHR

























Conclusiones










-












INDICACIONES






















Conclusiones






Enero 2015

Abril 2016

























CONTRAINDICACIONES





faacutermacos




SISTEacuteMICAS


EFECTOS ADVERSOS









CATARATA










ANTIVEGF OZURDEX

PAC EVENTOS CARDIO-

VASCULARES PREVIOS

PRECAUCIOacuteN SI



SI


SI


PRECAUCIOacuteN


MEDICACIOacuteN

SI

PRECAUCIOacuteN

HTO GLAUCOMA NO

CONTROLADO

SI

CONTRAINDICADO



2012

2013

2014








Brill Lab


Estudio FAME








grupo control



Estudio FAME































CORTICOIDES


BHA BHR

























Conclusiones










-












INDICACIONES






















Conclusiones






Enero 2015

Abril 2016

























CONTRAINDICACIONES





faacutermacos




SISTEacuteMICAS


EFECTOS ADVERSOS









CATARATA










ANTIVEGF OZURDEX

PAC EVENTOS CARDIO-

VASCULARES PREVIOS

PRECAUCIOacuteN SI



SI


SI


PRECAUCIOacuteN


MEDICACIOacuteN

SI

PRECAUCIOacuteN

HTO GLAUCOMA NO

CONTROLADO

SI

CONTRAINDICADO



2012

2013

2014








Brill Lab


Estudio FAME








grupo control



Estudio FAME























































Conclusiones










-












INDICACIONES






















Conclusiones






Enero 2015

Abril 2016

























CONTRAINDICACIONES





faacutermacos




SISTEacuteMICAS


EFECTOS ADVERSOS









CATARATA










ANTIVEGF OZURDEX

PAC EVENTOS CARDIO-

VASCULARES PREVIOS

PRECAUCIOacuteN SI



SI


SI


PRECAUCIOacuteN


MEDICACIOacuteN

SI

PRECAUCIOacuteN

HTO GLAUCOMA NO

CONTROLADO

SI

CONTRAINDICADO



2012

2013

2014








Brill Lab


Estudio FAME








grupo control



Estudio FAME





































-












INDICACIONES






















Conclusiones






Enero 2015

Abril 2016

























CONTRAINDICACIONES





faacutermacos




SISTEacuteMICAS


EFECTOS ADVERSOS









CATARATA










ANTIVEGF OZURDEX

PAC EVENTOS CARDIO-

VASCULARES PREVIOS

PRECAUCIOacuteN SI



SI


SI


PRECAUCIOacuteN


MEDICACIOacuteN

SI

PRECAUCIOacuteN

HTO GLAUCOMA NO

CONTROLADO

SI

CONTRAINDICADO



2012

2013

2014








Brill Lab


Estudio FAME








grupo control



Estudio FAME










































INDICACIONES






















Conclusiones






Enero 2015

Abril 2016

























CONTRAINDICACIONES





faacutermacos




SISTEacuteMICAS


EFECTOS ADVERSOS









CATARATA










ANTIVEGF OZURDEX

PAC EVENTOS CARDIO-

VASCULARES PREVIOS

PRECAUCIOacuteN SI



SI


SI


PRECAUCIOacuteN


MEDICACIOacuteN

SI

PRECAUCIOacuteN

HTO GLAUCOMA NO

CONTROLADO

SI

CONTRAINDICADO



2012

2013

2014








Brill Lab


Estudio FAME








grupo control



Estudio FAME



















































Conclusiones






Enero 2015

Abril 2016

























CONTRAINDICACIONES





faacutermacos




SISTEacuteMICAS


EFECTOS ADVERSOS









CATARATA










ANTIVEGF OZURDEX

PAC EVENTOS CARDIO-

VASCULARES PREVIOS

PRECAUCIOacuteN SI



SI


SI


PRECAUCIOacuteN


MEDICACIOacuteN

SI

PRECAUCIOacuteN

HTO GLAUCOMA NO

CONTROLADO

SI

CONTRAINDICADO



2012

2013

2014








Brill Lab


Estudio FAME








grupo control



Estudio FAME































Enero 2015

Abril 2016

























CONTRAINDICACIONES





faacutermacos




SISTEacuteMICAS


EFECTOS ADVERSOS









CATARATA










ANTIVEGF OZURDEX

PAC EVENTOS CARDIO-

VASCULARES PREVIOS

PRECAUCIOacuteN SI



SI


SI


PRECAUCIOacuteN


MEDICACIOacuteN

SI

PRECAUCIOacuteN

HTO GLAUCOMA NO

CONTROLADO

SI

CONTRAINDICADO



2012

2013

2014








Brill Lab


Estudio FAME








grupo control



Estudio FAME





















































CONTRAINDICACIONES





faacutermacos




SISTEacuteMICAS


EFECTOS ADVERSOS









CATARATA










ANTIVEGF OZURDEX

PAC EVENTOS CARDIO-

VASCULARES PREVIOS

PRECAUCIOacuteN SI



SI


SI


PRECAUCIOacuteN


MEDICACIOacuteN

SI

PRECAUCIOacuteN

HTO GLAUCOMA NO

CONTROLADO

SI

CONTRAINDICADO



2012

2013

2014








Brill Lab


Estudio FAME








grupo control



Estudio FAME
































EFECTOS ADVERSOS









CATARATA










ANTIVEGF OZURDEX

PAC EVENTOS CARDIO-

VASCULARES PREVIOS

PRECAUCIOacuteN SI



SI


SI


PRECAUCIOacuteN


MEDICACIOacuteN

SI

PRECAUCIOacuteN

HTO GLAUCOMA NO

CONTROLADO

SI

CONTRAINDICADO



2012

2013

2014








Brill Lab


Estudio FAME








grupo control



Estudio FAME



































CATARATA










ANTIVEGF OZURDEX

PAC EVENTOS CARDIO-

VASCULARES PREVIOS

PRECAUCIOacuteN SI



SI


SI


PRECAUCIOacuteN


MEDICACIOacuteN

SI

PRECAUCIOacuteN

HTO GLAUCOMA NO

CONTROLADO

SI

CONTRAINDICADO



2012

2013

2014








Brill Lab


Estudio FAME








grupo control



Estudio FAME






































ANTIVEGF OZURDEX

PAC EVENTOS CARDIO-

VASCULARES PREVIOS

PRECAUCIOacuteN SI



SI


SI


PRECAUCIOacuteN


MEDICACIOacuteN

SI

PRECAUCIOacuteN

HTO GLAUCOMA NO

CONTROLADO

SI

CONTRAINDICADO



2012

2013

2014








Brill Lab


Estudio FAME








grupo control



Estudio FAME
































2012

2013

2014








Brill Lab


Estudio FAME








grupo control



Estudio FAME






































Brill Lab


Estudio FAME








grupo control



Estudio FAME
































Estudio FAME








grupo control



Estudio FAME
































Estudio FAME































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