PREGUNTAS SOBRE COPAGOS, CUOTAS MODERADORAS Y DE RECUPERACIÓN

5/16/2018 PREGUNTAS SOBRE COPAGOS, CUOTAS MODERADORAS Y DE RECUPERACIÓN - slidepdf.com

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Preguntas sobre copagos, cuotas moderadoras y cuotas derecuperación

Tomado de:http://www.pos.gov.co/Paginas/preguntassobrecopagosycuotasmoderadorasycuotasderecuperacion.aspx

Es importante tener en cuenta que las cuotas moderadoras y los copagos, seencuentran definidas y reglamentadas en el Acuerdo 260 del Consejo Nacionalde Seguridad Social en Salud. Se complementan con las disposiciones de laLey 1122 de 2006 en su artículo 14 y con el Acuerdo 365 del CNSSS, así comocon el Decreto 2357 de 1995 en lo referente a cuotas de recuperación y tarifaplena.

1. ¿Qué diferencia existe entre cuota moderadora, copago, cuota derecuperación y tarifa plena? ¿Para qué sirven?

2. ¿Quién las paga las cuotas moderadoras y en qué casos?

3. ¿Quién las paga los copagos y en qué casos?

4. ¿Cómo operan las cuotas de recuperación y la tarifa plena?

5. ¿Me pueden exigir en el servicio de urgencia que para ser atendido deboantes pagar la cuota moderadora?

6. ¿Si estoy inscrito, por ejemplo, en el programa de atención de lahipertensión arterial, en el cual tengo una serie de actividades rutinarias decontrol, debo pagar cada vez que voy cuota moderadora?

7. ¿Sólo el nivel 1 del SISBEN está exento de pagar copagos?

8. ¿Debo pagar cuota moderadora por cada sesión de terapia física o delenguaje y ocupacional?

9. ¿Debo pagar copago o cuota moderadora cuando recibo atenciónodontológica?

10. ¿Qué debo pagar cuando recibo un servicio que no está en el PlanObligatorio de Salud?

11. Si se comprueba que una actividad, procedimiento o intervención seencuentra en el POS, pero aun así la EPS no la quiere suministrar o exigepreviamente el pago del servicio, ¿qué debo hacer?

http://www.pos.gov.co/Paginas/preguntassobrecopagosycuotasmoderadorasycuotasderecuperacion.aspx






1. Se diferencian por su finalidad, la situación en que el usuario las debepagar, la entidad que las recauda y los montos o valores.

a. Por finalidad:

Cuota moderadora: tiene por objeto regular la utilización del servicio de saludy estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en losprogramas de atención integral desarrollados por las EPS, es decir, evitar eluso inadecuado por parte del usuario en el régimen contributivo.

Copago: corresponde a una parte del valor del servicio cubierto por el POS ytienen como finalidad ayudar a financiar el sistema en el régimen contributivoy en el régimen subsidiado.

Cuota de recuperación: sirve para financiar parte del servicio de salud cuandoeste es suministrado por fuera de la red de servicios de las EPS o es unservicio no cubierto por el POS

Tarifa plena: es el pago que financia la totalidad del servicio de salud en la redpública.

b. ¿Quién recauda las diferentes cuotas?

Cuota moderadora: la EPS en el Régimen Contributivo

Copago: la EPS en el Régimen Contributivo y en el Régimen Subsidiado

Cuotas de recuperación: las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud(IPS) de la red pública, o las IPS privadas que tengan contrato con el Estado.

Tarifa plena: las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de la redpública, o las IPS privadas que tengan contrato con el Estado.

2. Cuota moderadora en el régimen contributivo: Los afiliados cotizantes y losafiliados beneficiarios deben pagar a las EPS cuando reciben los siguientesservicios cubiertos en el POS:

§ Consulta externa médica, odontológica, o paramédica (no médica).

§ Consulta externa por médico especialista.



§ Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota

moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una mismaconsulta, independientemente del número de medicamentos formulados.

§ Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en formaambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en unamisma consulta, independientemente del número de exámenes incluidos enella.

§ Exámenes de diagnostico por imagenología, ordenados en formaambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una

misma consulta, independientemente del número de exámenes incluidos enella.

En el régimen contributivo las EPS no pueden cobrar cuota moderadora en loscasos de urgencia médica o por prescripciones regulares y serviciossuministrados dentro de un programa especial de atención integral parapatologías específicas en forma programada, como por ejemplo, la atenciónpermanente de la hipertensión arterial o de la diabetes y de pacientes con VIH-Sida entre otros.

Cuota moderadora en el régimen subsidiado: ningún usuario o afiliado está

obligado a pagar cuotas moderadoras por los servicios cubiertos en el POSSubsidiado.

3. Copagos en el régimen contributivo: los afiliados cotizantes no pagancopagos por ningún servicio cubierto en el POS. Los afiliados beneficiarios sideben pagar copago a su EPS cuando reciben atención con servicios cubiertosen el Plan Obligatorio de Salud como por ejemplo hospitalización,procedimientos o tratamientos quirúrgicos, con excepción de los siguientes:

§ Servicios de promoción y prevención

§ Programas de control en atención materno infantil

§ Programas de control en atención de las enfermedades trasmisibles

§ Enfermedades catastróficas o de alto costo

§ La atención inicial de urgencias



§ Servicios por los cuales solo se paga cuota moderadora, es decir losservicios ambulatorios de consulta médica, odontológica y consulta por otras

disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho demedicamentos cubiertos en el POS

§ Consulta de urgencias

§ Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atenciónintegral para patologías específicas.

Copagos en el régimen subsidiado: todos los usuarios pagan copago por losservicios cubiertos en el POS-S, pero la atención será gratuita (exenta decopagos) para los siguientes grupos de población en caso de ser atendidos concualquier servicio, actividad, procedimiento e intervención que haga parte del

POS-S:

§ Niños durante el primer año de vida.

§ Población con clasificación 1 en la Encuesta SISBEN (Cualquier edad).

§ Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentosdiferentes al SISBEN, tales como listados censales u otros, siempre y cuandopresenten condiciones de pobreza similares a las del nivel 1 del SISBEN talescomo:

o Población infantil abandonada mayor de un año

o Población indigente

o Población en condiciones de desplazamiento forzado

o Población indígena

o Población desmovilizada ( El núcleo familiar de la poblacióndesmovilizada una vez identificado mediante la encuesta SISBEN, siempre ycuando se identifiquen en el nivel 1 del SISBEN)

o Personas de la tercera edad en protección de ancianatos e institucionesde asistencia social.

o Población rural migratoria

o Población ROM



Igualmente la atención será gratuita (exenta de copagos) cuando un usuario,independientemente de su edad y condición socioeconómica, reciba los

siguientes servicios:

§ Control prenatal, atención del parto y sus complicaciones

§ Servicios de promoción y prevención

§ Programas de control en atención materno infantil

§ Programas de control en atención de las enfermedades trasmisibles

§ Enfermedades catastróficas o de alto costo

§ La atención inicial de urgencias

§ Consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas nomédicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentoscubiertos en el POS del régimen subsidiado

§ Consulta de urgencias

§ Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atenciónintegral para patologías específicas.

4. Son los dineros que debe pagar a la IPS toda persona no afiliada a unrégimen de Seguridad Social en Salud que necesite atención médica y laspersonas afiliadas que necesitan atención con servicios no cubiertos en el PlanObligatorio de Salud de su régimen respectivo, teniendo en cuenta losiguiente:

a) Para la población indígena y la indigente no existirán cuotas derecuperación.

b) La población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el nivel1 del SISBEN o incluidas en los listados censales pagarán 5% del valor de losservicios, sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigentepor la atención de un mismo evento y en el nivel 2 del SISBEN pagarán un10% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a dos salariosmínimos mensuales legales vigentes.

c) La población identificada en el nivel 3 de SISBEN pagará hasta unmáximo del 30 % del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a tres



salarios mínimos legales mensuales vigentes por la atención de un mismoevento.

d) Las personas afiliadas al régimen subsidiado y que recibanatenciones por servicios no incluidas en el POS-S, pagarán de acuerdo con loestablecido en el numeral b.

e) La población con clasificación del Sisben 4, 5 y 6 o con capacidad depago, pagará la totalidad del valor del servicio o tarifa plena.

f) El máximo valor autorizado para las cuotas de recuperación sefijará de conformidad con las tarifas SOAT (Seguro Obligatorio para Accidentesde Transito) vigentes, es decir, las señaladas en el Decreto 2423 de 1996 o lanorma que lo adicione, complemente o sustituya.

5. En ningún caso de verdadera urgencia médica podrá exigirse el pagoanticipado de la cuota moderadora como condición para ser atendido en losservicios de urgencias.

6. Para los casos, en los cuales el usuario está inscrito o se somete a unprograma especial de atención integral para enfermedades específicas, en elcual se debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugara cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios.

7. Si. Efectivamente, los afiliados del régimen subsidiado en salud clasificados

en el nivel 1 del Sisbén o el instrumento que lo remplace están exentos depagar copagos. Dicha disposición está estipulada en la Ley 1122, Capitulo IV,artículo 14, literal g) y en el Acuerdo 365 del CNSSS.

8. Tanto en el régimen contributivo como en el régimen subsidiado, no sedeben pagar cuotas moderadoras por cada sesión de terapia. En estostratamientos el afiliado beneficiario debe pagar un copago cuyo monto se debecalcular según el valor total de las sesiones formuladas por el médico hastaalcanzar el tope anual señalado en el Acuerdo 260 del CNSSS. El afiliadocotizante no está obligado a pagar copagos en ningún caso o servicio conterapias para rehabilitación. 9. a- En el régimen contributivo, todo afiliado cotizante y afiliado beneficiarioen caso de atención odontológica debe pagar cuota moderadora por la consultapara diagnóstico, examen y recomendación o formulación de tratamiento.

En caso de tratamiento, el afiliado beneficiario en régimen contributivo debepagar copago por cualquiera de los procedimientos cubiertos en el PlanObligatorio de Salud, como por ejemplo los de Operatoria (calzas) o de cirugía



(extracciones). Como estos tratamientos se suelen hacer en varias sesiones elmonto a pagar se calcula con base en el valor total del tratamiento aplicando lo

establecido en el Acuerdo 260. El afiliado cotizante no está obligado a pagarcopagos en ningún caso o servicio.

b- En el régimen subsidiado sólo se paga copago por los tratamientos cubiertosen el Plan Obligatorio de Salud de dicho régimen, igualmente calculando elmonto según lo señala el Acuerdo 260, es decir con base en el valor total deltratamiento y no por cada sesión o por cada vez que el paciente asiste para elmismo.

10. Cuando el afiliado al régimen contributivo o al régimen subsidiado requierade servicios adicionales a los incluidos en el POS deberá financiarlosdirectamente. Cuando no tenga capacidad de pago para asumir el costo de

estos servicios adicionales, podrá acudir a la Secretaria de Salud(Departamental, Distrital o Municipal), para que sea remitido a las institucionesprestadoras de servicios de salud públicas o a aquellas privadas, es decirhospitales o clínicas y similares, que tengan contrato con el Estado, las cualesestarán en la obligación de atenderlo de conformidad con su capacidad deoferta y cobrarán por su servicio una cuota de recuperación (ver respuesta apregunta No 4) con sujeción a las normas vigentes.(Parágrafo del artículo 28,Decreto 806 de 1998).

Cuando se trate de las prestaciones excepcionales según lo definido en elDecreto 128 de 2010 dichos servicios serán financiados conforme la

reglamentación respectiva establecida por el Ministerio de la Protección Social.

11. Es obligación de la EPS suministrar cualquier procedimiento, actividad ointervención que se encuentre en el Plan Obligatorio de Salud; en caso deincumplimiento de esta responsabilidad por parte de la EPS el usuario debeacudir ante la Superintendencia Nacional de Salud. Por disposición de la mismaSuperintendencia toda negación de servicio debe ser realizada con lascaracterísticas señaladas en la Circular Externa No. 21 de 2005 y por escrito enun formato diseñado por dicha entidad el cual está disponible en el portal deInternet de la misma en:http://www.supersalud.gov.co/normatividad/Formato%20Negacio%F3n.pdf

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