Precisión en la identificación de los tumores Her2

CLASIFICACION MOLECULAR DEL CANCER DE MAMA

SUBTIPOS DE CARCINOMAS MAMARIOS DETERMINADOS POR PERFILES DE EXPRESION

GENETICA

APROXIMACIÓN INMUNOFENOTÍPICA A SUBTIPOS MOLECULARES USANDO TRES

MARCADORES POR INMUNOHISTOQUIMICA

CARACTERISTICAS DEL CA DE MAMA SEGÚN PATRON DE EXPRESION GENICA

HER 2 neu-PROTO-ONCOGEN

• Anormalidades en la expresión, estructura o actividad de proto-oncogenes o sus productos contribuye al desarrollo o mantenimiento de los tumores malignosmalignos

• HER2 neu (CerbB2) está sobreexpresado, amplificado o ambos en carcinoma de Mama, Ovario, Colon , Pulmón, Próstata y de Cérvix

HER2- c-erbB2

Her: Human Epidermal growth factor Receptor

Neu: oncogen en neuroblatoma de rata

cerbB2: gen humano homologo al gen retroviral verb2retroviral verb2

Her2/neu/c-erbB2: igual secuencia de ADN—igual gen

Locus 17q11.2-q12

Codifica una proteína con actividad de tirosinasa con dominios extracelular, membrana y citoplasmática, similar al EGFR

Amplificación genética y/o la sobreexpresión de la proteína:

� crecimiento

� duplicación

síntesis de � síntesis de ADN

� invasividad

� potencial metastasico

Rol del HER2/neu en Ca de mama

• La amplificación o sobreexpresión ocurre entre el 20 - 25% de los Ca. de mama

• Tumores HER2/neu positivos se asocian con peor pronostico y menor sobrevidamenor sobrevida

• Resistencia a CMF, taxanos y tamoxifeno

• El receptor HER2/neu provee un blanco para tratamientos específicos ( Trastuzumab /”Herceptin”)

Detección de HER2/neu

METODO MOLECULAMEDIDA

IHQ proteinaSobreE.

FISH DNA FISH DNA Amplif.

CISH DNA Amplif.

ELISA proteinaCirculante

NB RNAmSobreE.

WB proteinaSobreE.

SB DNA

MÉTODOS DE ESTUDIO

La inmunohistoquímica (IHQ) y la hibridación “in situ” fluorescente (FISH) son los métodos más utilizados para el estudio de HER2

• IHQ se evalúa el grado de expresión de la proteína en la membrana celular

• FISH se evalúa el número de copias del gen en • FISH se evalúa el número de copias del gen en el núcleo celular para detectar su amplificación

• Mientras que la IHQ está incorporada en muchos laboratorios de patología, la técnica de FISH es menos accesible, requiere equipamiento de mayor costo y es difícil de implementar y acumular experiencia en laboratorios con bajo volumen de actividad

Métodos de estudio

• CISH: técnica de determinación de amplificación del gen, pero con método similar a IHQ

• PCR• PCR

• Con IHQ se determina la intensidad de la proteína a nivel de membrana celular

FISH

• Con el FISH se determina la amplificación del gen, teniendo en cuenta a las señales del señales del mismo en relación al centrómero del cromosoma 17

CISH

Advertencia

• El control de calidad para IHQ y FISH debe ser una permanente prioridad en un laboratorio de patología

• Aunque hemos hablado sobre• Aunque hemos hablado sobrecual test usar es muyimportante conocer dónde serealiza y quién interpreta losresultados del HER2

Spigel & Burstein, Oncology 2002

“College of American Pathologists” (CAP) y la “American Society of Clinical Oncology” (ASCO) que ha proporcionado una guía de recomendaciones para el test de HER2

(ASCO&CAP Guideline Recommendations (ASCO&CAP Guideline Recommendations for HER2 Testing in Breast

• Cancer. Arch Pathol Lab Med. 131:18–43, 2007)

IMPORTANCIA DE LA CALIDAD DEL TESTEO DEL HER2

Mínimos requerimientos para el laboratorio:

• 200 estudios anuales de IHQ

• 100 de FISH• 100 de FISH

• Entrenamiento del patólogo

• Equipamiento técnico

• Que tejidos son útiles

• Interpretación de los resultados

• Controles de calidad

Informe HER2

• Método: IHQ para determinar la

sobreexpresión de la proteina

relacionada al oncogen HER2/ neu.

• Técnica

• Testigo

• Recuperación antigénica

• Score

• Resultado

Consenso HER2-S.A.P. 11 de mayo 2006- Buenos Aires

Algoritmo del rol del patólogo en mama

• Recepción y procesamiento

adecuado de la biopsia

• Tipificación y sub-tipificación

de la neoplasiade la neoplasia

• Informar con protocolo

consensuado

• Comentario final, acorde al

caso

Japaze H. Facultad de Medicina. UNT

HER2

Deteccion de Her 2 neu:

• IHQ: screening masivo

• FISH: en casos equívocos y en los 2+.

Algoritmo para empleo de Algoritmo para empleo de Trastuzumab

Positivo3+

Positivo2+

Negativo1+/0

IHQ

FISH

Tratamiento con Trastuzumab Positivo

HER2/neu: score IHQ

> 10%

IHQ : Cuidados de Interpretación

�Deben utilizarse testigos�Cada vez que realicemos un

Her2/neu Her2/neu evaluar los resultados sobre todo la intensidad en base al testigo

IHQ : Cuidados de Interpretación

� TestigosPositivo 3+Negativo 0Negativo 0Cortes periódicos

IHQ : Cuidados de Interpretación

El mismo testigo dos días diferentes

IHQ : Cuidados de Técnica y de

Interpretación

� Recomendamos hacer controles internosy externosy externos

� Interlaboratorios y con laboratorios de referencia

Resultados

• Los resultados deben evaluarse sólo en el componente

invasivo del tumor y los tumor y los criterios de interpretación e informe de resultados deben estar estandarizados

POSITIVO

• En IHQ consiste en positividad de

membrana intensa y uniforme (3+) en

más del 10% de células neoplásicas invasivas

• En FISH sin sonda centromérica, se • En FISH sin sonda centromérica, se define por la identificación de 6 o más copias del gen por núcleo

ó

• FISH con sonda centromérica, por un

cociente HER2/CEP17 superior a 2.0,siendo CEP17 la señal centromérica del cromosoma 17

DUDOSO

• En IHQ consiste en positividad demembrana incompleta y/o debil/moderada tincion circunferencial de membrana en mas de 10% (2+)

• En FISH sin sonda centromérica, se define por la identificación de menos define por la identificación de menos de 6 copias del gen por núcleo o mas de 4.

ó • FISH con sonda centromérica, por un

cociente HER2/CEP17 menor a 2.0,siendo CEP17 la señal centromérica del cromosoma 17

NEGATIVO

• En IHQ consiste en la ausencia de tinción (0) o en positividad 1+, definida como expresión de

membrana débil, incompleta, en cualquier

proporción de células oincompleta, en cualquier

proporción de células otinción completa en menos de 10%

• FISH se considera negativo el número de copias por núcleo inferior a 4 o el cociente HER2/CEP17 inferior a 2. El porcentaje de falsos negativos debe tender al 0% y nunca superar el 5%

DUDOSOS

• Los resultados equívocos o dudosos requieren confirmación con FISH

• Si el método inicial es el FISH, se debe repetir, hacer nuevo conteo debe repetir, hacer nuevo conteo o por último hacer IHQ

Dudoso o equivoco

gracias

Martín Paradelo

www.paradelo.com.ar

martin@paradelo.com.ar

Cáncer de mama HER2 afecta a 20% de las mujeres con cáncer de mama y se caracteriza por la presencia de un gran número de receptores de HER2 y aumento de la actividad proliferativa de las células tumorales respectivas - todo lo cual se traduce en un tumor altamente agresivo y el consiguiente aumento del riesgo de recaída y la muerte relacionada con el cáncer.El desarrollo de terapias de HER2, como el El desarrollo de terapias de HER2, como el trastuzumab o lapatinib, ha mejorado en gran medida las perspectivas y opciones de tratamiento para los pacientes que sufren de este tipo de cáncer en particular.Sin embargo, el cáncer de mama HER2 se sigue considerando como un único subgrupo y recibe el mismo tipo de tratamiento general, a pesar del hecho de que no todos los pacientes con cáncer de mama HER2 responden igualmente a dicha terapia.

• Como el nombre lo sugiere, estos tumores son RH negativos• Estos tumores son fáciles de identificar, debido a que lo

primero que se hace es efectuar los RH y el HER2• Sin embargo, esta categorización efectuada por IHQ no

identifica en forma definitiva esta clase molecular• HER2 enriquecida - El subtipo HER2-enriquecido

(previamente el HER2 + / RH-subtipo) constituye aproximadamente del 10 al 15 por ciento de los cánceres de mama y se caracteriza por una alta expresión de la HER2 y grupos de genes de proliferación y bajo la expresión de la agrupación luminal. agrupación luminal.

• Por esta razón, estos tumores son típicamente negativo para ER y PR, y positivo para HER2.

• Es importante señalar que su subtipo comprende sólo aproximadamente la mitad de cáncer de mama clínicamente HER2 positivo. La otra mitad tiene alta expresión de tanto el HER2 y luminales grupos de genes y caída en un subtipo luminal.

• En la era antes de la terapia HER2, este subtipo llevó un mal pronóstico.

• Esta historia natural adverso ha sido notablemente afectado por los avances terapéuticos en la terapia dirigida al HER2.

• ErbB2 (HER2-o enriquecido) Tumores

Como su nombre lo indica, estos tumores son HR negativo y HER2 positivo y deben ser fáciles de identificar, ya que todos los cánceres de mama primarios se examinan para jonrones y HER2. Sin embargo, ha aumentado la preocupación de que la categorización basada enIHC no definitivamente a identificar las clases moleculares definidos por el análisis de expresión basado en conjuntos de genes intrínseco. En concreto, se ha mencionado que la clase de tumores ErbB2 se compone de algunos tumores que son clínicamente HER2 negativo. Puede haber diferentes razones para esta discrepancia, como la heterogeneidad de la sobreexpresión de HER2 o amplificación o algunos tumores apocrinas verdaderamente HER2-negativos que son en general negativas para ER y PR, pero expresan el receptor de andrógenos (AR) .422 Estos clúster triple-negativo tumores apocrinas probable con la clase de erbB2 (HER2-enriquecido). Por otra parte, los tumores triple negativo apocrinas aparecen morfológicamente más similares a los tumores ErbB2 (HER2 ER/PR- y +) que a los tumores de tipo basal triple negativo habituales. Farmer y colleagues423 describen los tumores apocrinas molecular y sugirieron una clasificación simple de IHC, basándose en sus experimentos de expresión de perfiles, en el que se consideran los tumores luminales sean AR y los tumores positivos para ER basales sean AR y ER-negativo, y los tumores apocrinas moleculares para ser AR negativo positivo y ER. Otros estudios moleculares y de IHC también sugieren que los tumores apocrinas moleculares son o ER / PR negativo y HER2/AR positivo o ER / PR y HER2 negativo y AR positivo, y muestran una superposición significativa con intrínseca tumors.135 clase ErbB2 molecular, 143 Estos hallazgos probablemente explican la inclusión de algunos tumores HER2 negativos clínicamente dentro de la clase molecular intrínseca erbB2. Por el contrario, Parker y colleagues424 también mostraron que el 11% de los tumores ER-positivos agrupan dentro de la clase molecular ErbB2. La razón exacta no se conoce, pero las diferencias en los puntos de corte clínicos para definir positividad ER (es decir, tumores que expresan muy bajo ER pero se consideran clínicamente ER positivo) es probablemente la explicación más razonable para esta discrepancia. Aunque las clases moleculares distintas se identifican por un perfil de expresión de genes, algunos tumores siempre forman un continuo entre dos clases distintas.

La clasificación molecular utilizando el conjunto de genes intrínseca se deriva principalmente mediante el análisis de IDC de ningún tipo especial, pero no tenemos ninguna razón para creer que no se puede aplicar a otros tipos de tumores morfológicas. Como cuestión de hecho, Weigelt y colleagues425 informaron de la caracterización molecular de los diversos subtipos histológicos de cáncer de mama. En hecho, Weigelt y colleagues425 informaron de la caracterización molecular de los diversos subtipos histológicos de cáncer de mama. En este estudio, la molecular clases-luminal, ErbB2, y basal-like-correlaciona con marcadores indirectos de IHC de la ER, PR, HER2 perfil de expresión proteico negativo; la quística triple negativo adenoides, medular y tumores de metaplasia agrupados con el tipo habitual de carcinomas basales similares; y los tumores HER2 negativos ER-positivos tales como tubular, mucinoso y carcinoma lobular clásicas agrupan como tumores luminales.

Un uso importante y validación de clasificación molecular a base de IHC se ejemplifica en la predicción de respuesta a NACT. Estudios basados en la expresión de genes han demostrado que la respuesta patológica completa (PCR) se observa principalmente en las clases moleculares basal-como y ErbB2 (HER2-enriquecido); sólo los tumores raros en las categorías luminales muestran pCR.426 En un estudio de una sola institución de 359 casos, mostramos que una clasificación basada en el uso de IHC ER semicuantitativo, PR y HER2 proporciona resultados similares information.346 En este estudio, la PCR se identificó en 33% (19/57) de los tumores erbB2; 30% (24/79) de los tumores triple negativo; 8% (2/24) de los tumores HER2 positivos RE positivos débiles; y en el 1,5% (3/198) de los otros tumores ER-positivos. La reducción media del tamaño del tumor fue también mayor en los tumores ErbB2 y triple negativo en comparación con otras clases. Los datos sugieren que la PCR y la reducción media del tamaño del tumor pueden estar relacionados con la cantidad de expresión de ER y la presencia de sobreexpresión de HER2. La utilidad de estas clases derivadas de IHC también se ha documentado con respecto a la terapia dirigida. En un estudio de más de 100 casos de tumores HER2-positivos tratados predominantemente con docetaxel, carboplatino y trastuzumab NACT o TCH, hemos demostrado que la cantidad de beneficio varía con trastuzumab content.347 HR tumor En contraste con nuestro estudio previo, la PCR y el porcentaje de reducción del tumor volumen mejoró significativamente en todos los tumores HER2 positivos. Los tipos de PCR en la ER negativos, HER2 positivo; débilmente a moderadamente ER y HER2 positivo; y fuertemente tumores ER y HER2 positivos fueron 52%, 33% y 11%, respectivamente, un aumento de aproximadamente 10% a 20% en todas las categorías. Se observaron cambios similares con respecto al porcentaje de reducción del tumor-volumen, lo que indica que la respuesta a régimen de quimioterapia actual está inversamente relacionada con el contenido de HR del tumor. Como cuestión de hecho, un meta-análisis basado en más de 30 estudios sobre el tema mostró una tasa pCR del 8%, 19%, 39% y 31% para las ER + / HER2, ER + / HER2 +, ER-/HER2 + , y los tumores triple negativo, respectively.427 en resumen, estos estudios sugieren que la IHC análisis llevado a cabo cuidadosamente puede proporcionar información clínica y predictivo útil en la mayoría de los casos.

Aparte del gen basado en conjuntos análisis de la expresión intrínseca de cáncer de mama, varios otros estudios de expresión queutilizan diferentes modelos fueron publicados en la última década. Estos incluyen el perfil de 70 genes, la respuesta de la herida, la firma de Rotterdam, la puntuación de recurrencia, y la relación de dos genes, y la mayoría de ellos han sido comercializados. Mammostrat(Clarient / GE, Aliso Viejo, CA; se discute seguidamente en otros marcadores tumorales) es un modelo basado en el IHC desarrollado para distinguir entre luminal A y luminal B tumores.

70-Gene Profile (MammaPrint)

El 70 genes, de buen resultado en comparación con el modelo de mala resultado fue desarrollado por Van de Vijver y colleagues428 y van't Veer y associates.429 Los autores utilizaron oligonucleótido gama de identificar genes que predicen el pronóstico en cáncer de mama y estima que un odds-ratio de metástasis entre los tumores con un "buen pronóstico" firma genética en comparación con un "mal pronóstico" firma genética fue de aproximadamente 15 mediante un procedimiento de validación cruzada. La firma de mal pronóstico consistió en los genes que regulan el ciclo celular, invasión, metástasis y angiogénesis. Los expertos estudiaron a más de 295 casos de cáncer de mama de pacientes jóvenes, incluidos los casos calificados en la escala de tumor / nodo / metástasis como pT1 y pT2 con (n = 144) o sin (n = 151) metástasis ganglionar. De los 295 casos, 180 mostraron pobres y 115 mostraron un buen perfil depronóstico, y la media (error estándar) las tasas globales de 10 años de supervivencia fueron del 54,6% (± 4,4%) y 94,5% (± 2,6%), respectivamente. La razón de riesgo estimado (HR) para la metástasis a distancia con la firma de mal pronóstico en comparación con el grupo con la firma de buen pronóstico fue de 5,1. Esta relación siguió siendo significativa cuando se analizaron los grupos con respecto al estado de los ganglios linfáticos. Este ensayo ha sido la base de una prueba comercial llamado MammaPrint (Agendia BV) 0.430 La prueba ha sido aprobado por la FDA para su uso clínico, sin embargo, el comité de directrices ASCO para marcadores tumorales en el cáncer de mama consideró que se necesitan más pruebas para abogando uso en practice.431 clínica Anteriormente, la prueba requiere

Positividad Mama

2011

1.517

Positividad a lo largo de

los años

Mama

Fish positividad 2011

Mama

77

Positividad Mama 2012

A la fecha

278

Fish 2012 Mama

A la fecha

16

Nuevo Sistema de

Logística

http://www.her2testing.c

om.ar

Solicitud de Her 2

Nuevo Sistema de

Logística

• Relanzamiento de la herramienta

• Repartir sobres a tal efecto

• Un taco un sobre

• Consentimiento firmado