Rol del patólogo en la determinación del tratamiento del...

Rol del patólogo en la

determinación del

tratamiento

del Carcinoma ductal in

situ.

“Su diagnóstico

patológico”

Dr. Julian Mosto

CDNI: TRATAMIENTO

¿ Mastectomía / Cirugía conservadora ?

¿Radioterapia / No Radioterapia ?

Axila:

¿Ganglio Centinela ? ¿ Adyuvancia ?

¿ QUE NOS APORTA EI INFORME PATOLOGICO

PARA LA TOMA DE DECISIONES ?

CDNI

“Es un grupo heterogéneo de lesiones en las

cuales las células epiteliales malignas

proliferan dentro del sistema ductal sin

evidenciarse infiltración del estroma con la

microscopía óptica”

Azzopardi, 1979

CDNI

CLIS

CDNI

Holland et al: 51 % tamaño > de 50 mm

Boecker. 56% tamaño > de 40 mm

WHO Classifications of tumors, 2002

La distribución del CDNI

es caracteristicamente no

multicéntrica.

Definida a la multicentricidad como compromiso

tumoral en dos o más áreas

separadas por tejido glandular

no comprometido en una

extensión de 5 cm. o >

Faverly et al. Virchows Arch, 1992

Faverly et al. Semin Diagn Pathol, 1994

60 casos de mastectomías por CDNI:

50% crecimiento continuo

50% crecimiento discontinuo

Discontinuos: < de 5 mm. 63%

< de 10 mm. 83%

7% discontinuidad > de 10 mm. Todos

CDNI BG

CDNI BG

Recurrencias

• Menos frecuentes

• Recurren en periodos

largos de tiempo

• Recurren como

carcinomas de bajo

grado

CDNIPresentación Clínica y Frecuencia

Pre – Mamografia

• L. Palpable

• Derrame por pezón

• Enf. de Paget

• Hallazgo

Frecuencia: 3 – 5 %

• Mamografía

• 90 % micros

• 10% hallazgos,

clínica

Frecuencia: 8 – 30 %

CDNI

Frecuencia

Serie propia

34 / 168: 20 %

Julio a diciembre 2006

Solin LJ et al (University of Pennsylvania)

CANCER 2005

Estudio Multicéntrico (10 instituciones de USA y Europa)

• 1003 mujeres con CDNI (MX) ttdas con CX conservadora + RT ( 8.5 años – media-)

• Tasa de sobrevida causa específica: 98%

• Tasa libre de MTS a distancia: 97%

• Recurrencia local totales: 10%

• Edad menor de 50 años y márgenes positivos factores independientes asociados con mayor riesgo de recurrencias locales

Carcinoma ductal “in situ”

Informe patológico

• Tipo / G H

• R. Hormonales


Informe patológico

• Tipo / G H

• Tamaño /

Márgenes

• R. Hormonales

Conferencia de Philadelpia

Consenso sobre la clasificación del

CDISThe Breast Health Institute, Philadelphia

The Fashion Group International, Philadelphia

Jefferson Medical Collage y Thomas Jefferson University

Hospital, Philadelphia, Pensylvania

Cancer 80,9;1997:1798-1802

Patólogos: Carter, Connolly, Eusebi, Ellis, Finkel, Gorstein, Holland,

Hutter, Lagios, Masood, Millis, O´Malley, Palazo, Patchesfsky, Rosai,

Schnitt, Schwarting, Sloane, Tavassoli. Cirujanos: Copeland, Giuliano,

Schwartz, Silverstein, Van Dongen. Radiólogos: Feig, Kopans.

Radioterapeuta: McCormick. Bioestadístico: Bodian

El panel llega al consenso que en el informe

de patología del CDNI debe constar:

1. Grado Nuclear

2. Necrosis

3. Polarización

4. Patrón arquitectural

y además:

5. Estado de márgenes

6. Tamaño

7. Microcalcificaciones

8. Correlación histológica / radiológica

Score de Van Nuys (1995)

Score 1 2 3

Tam año < 15 m m 16-40 m m > 40 m m

M argenes > 10 m m 1-9 m m < 1 m m

G rado

hist.

N o alto g°

sin

necrosis

N o alto g°

con

necrosis

A lto grado


• Bajo grado histológico (GH 1 / Bien diferenciado)

• Grado histológico intermedio (GH 2 / medianamente diferenciado)

• Alto grado histológico (poco diferenciado)

Bajo grado nuclear (GN1)

• Núcleos monótonos (monomórficos)

• Tamaño 1,5 – 2 GR o núcleo de célula epitelial ductal normal

• Cromatina difusa, finamente dispersa

• Nucleolo y mitosis ocasionales

Alto grado nuclear (GN 3)

• Núcleo marcadamente pleomórfico

• Tamaño 2,5 GR o duplica núcleo de célula epitelial ductal normal

• Cromatina irregular

• Nucleolo prominentes y mitosis frecuentes

Grado nuclear intermedio (GN 2)

• Aquel que no es GN 1

ni GN 3

CARCINOMA INTRADUCTAL

Patrón histoarquitectural

CRIBIFORME SOLIDOCRIBIFORME SÓLIDO

MICROPAPILAR PLANO

CDNI Perfil Inmunohistoquímico

Bajo Grado

RE POSITIVO

RP POSITIVO

Her2neu NEGATIVO

P53 NEGATIVO

Ki67 BAJO

CDNI Perfil Inmunohistoquímico

Alto Grado

Her2neu POSITIVO

P53 POSITIVO

Ki67 ALTO

RE NEGATIVO

RP NEGATIVO

Cáncer de mama: Modelo de progresión

Normal

Hiperplasia ductal

Papiloma

(AE – CR) ?

“Dead end”

Enf. Mamaria benigna

Campo genético

LOH-16q CDNI BG

CDNI GIIC.Inv G1

C.Inv G2

Tubular

13q

17q

20q

CDNI GII

CDNI AG

C.Inv G2

C.Inv G3

Cáncer de mama

• CDNI de alta agresividad: recurrencias incrementadas en corto tiempo (24 / 26 meses)

• CDNI moderadamente agresivo

• CDNI de baja agresividad: menor tasa de recurrencias y a largo plazo (10 / 20 años)

GN, Necrosis, RH, Ki 67, P53, Her 2, ciclo oxigenasa 2 y alteraciones cromosómicas

Tsikitis VL and Chung MA

Am J Clin Oncol 2006


Tipos Especiales• Carcinoma papilar no invasor

• CDNI apocrino

• CDNI de células claras

• CDNI con células en anillo de sello

• CDNI quístico hipersecretor

• CDNI fusocelular

• CDNI neuroendocrino

CDNI DE CELULAS CLARAS

CDNI APOCRINO

CDNI QUISTICO

HIPERSECRETOR

Manejo de la pieza quirúrgica

ORIENTACION

MUESTREOENTINTADO


Orientación

Pezón Periférico

Ichihara S et al (Nagoya University)

Histopathology 2001


Entintado


Muestreo

1

2 3 4 5 67

8

A

B

Evaluación microscópica: Definición

del estado del los márgenes

Estado microscópico de los

márgenes

• Margen comprometido o positivo

• Margen adyacente

• Margen no comprometido o negativo

Margen comprometido o positivo:

“Cuando el carcinoma invasor o

intraductal interrumpe y compromete

la superficie pintada”

Márgenes positivos

FOCALMULTIFOCAL

Margen adyacente:

“El proceso neoplásico se encuentra

vecino al margen pintado, pero no lo

interrumpe. No existe criterio único

1, 2 o 3 mm, según distintos autores”

CDNI: Tratamiento

Mastectomía / Cirugía conservadora

Radioterapia / No Radioterapia

Axila: Si / No

Ganglio Centinela

Adyuvancia

CDNI: Tratamiento

Mastectomía / Terapia conservadora

Volumen mamario / Tamaño tumoral

Deseos de la paciente

Predictores de recurrencias Estado de márgenes /

Grado tumoral / Estado receptores / Edad de la paciente

Prevenir las recurrencias (40 -50% como

invasoras)

CDNI: Tratamiento

Radioterapia en cirugía conservadora

Fisher B. et al. (NSABP) Semin Oncol 2001

Houghton J. et al. (UK,Ausralia,NZ)

Lancet, 2003

Bijker N. et al. (EORTC) J. Clin Oncol 2006

Adlard JW, Bundret NJ. (Review) Clin

Oncol 2006

CDNI: Tratamiento

Radioterapia / No Radioterapia

Silverstein: en tumores chicos, de bajo

grado y con amplio margen (Score de

Van Nuys) no radioterapia

CDNI: Tratamiento

Axila: Si / No

Ganglio Centinela

• Subestimación en CDNI informado por

PBH (10-30%)

• BQ / Mastectomía: 2 % de mts. axilar

CDNI: Tratamiento

Axila: Si / No

Ganglio Centinela

• Yen T. et al. J Am Coll Surg, 2005

4 factores independientes predictores de cáncer invasor con diagnóstico inicial de CDNI.

• Edad (< 55 a), diagnóstico por PBH, tamaño mayor de 40 mm y alto grado.

CDNI: Tratamiento

Axila: Si / No

Ganglio Centinela

• Predictores de compromiso axilar:

CDNI tumores grandes u alto grado.

CDNI: Tratamiento

Adyuvancia

• Allred D. et al. Estrogen receptor

expression as predictive marker of the

effectiveness of Tamoxifen in the treatment

of DCIS: finding from NSABP protocol B-

24 (San Antonio, Texas, 2002, abstract

30)

CDNI: Tratamiento

Adyuvancia

• Novel Clinical Trial Designs for

Treatment of Ductal Carcinoma In Situ

of the Breast with Trastuzumab

(Herceptin)

Gonzalez R. et al. (M.D. Anderson)

The Breast Journal,2007

Rakovitch E et al.

Breast Cancer Res Treat, 2004

Departament of Radiotion Oncology, Toronto Sunnybrook Regional Cancer Center

350 pacientes con diagnóstico de CDNI

(1982-2000)

Se realizó revisión de los casos por

patólogos especialistas

El diagnóstico histopatológico correcto (en

una segunda

revisión) hubiera cambiado las indicaciones

de

tto en el 43 % de los casos

Is expert breast pathology assessment necessary for the

Management of ductal carcinoma in situ ?

CORRECTO DIAGNOSTICO

SUBDIAGNOSTICO SOBREDIAGNOSTICO

GRADO HISTOLOGICO

TAMAÑO

MARGENES

CDNI

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