Preanestesia En Enfermedades Hematologicas. Ana Garces. Postgrado Anestesiologia Universidad Del...
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Manejo de Pacientes conManejo de Pacientes conTrastornos Hematológicos en Trastornos Hematológicos en
AnestesiologíaAnestesiología
Dra.: Ana Cecilia Garcés ToroR esidente 1° A ño
República B olivariana de Venezuela
Universidad del Zulia
División de Estudios para Graduados
Postgrado de Anestesiología
Trastornos Hematológicos
AnemiasCoagulopatíasPolicitemia VeraPorfiriasEnfermedades autoinmunes FríasTrastornos plaquetarios
DefiniciónDefinición
Es la disminución de la masa Es la disminución de la masa eritrocitaria circulante por debajo de los eritrocitaria circulante por debajo de los valores considerados normales en personas valores considerados normales en personas de la misma edad, raza e idéntica de la misma edad, raza e idéntica localización geográfica. localización geográfica.
ANEMIAANEMIA
CLASIFICACIÓN DE ANEMIAS
MORFOLÓGICA
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE ANEMIA
Déficit en la producción de eritrocitos circulantesDestrucción eritrocitaria acelerada( hemólisis).Hemorragia
Hematopoyesis humana
Anemias del Primer compartimiento:
Aplasia
Anemias del 3 compartimiento:
Hemolisis
Hemorragias
Anemias del 2 compartimiento:
Def Fe, folatos,
Alt Metabolicas:
Uremia, Infecciones Croni.
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE ANEMIAS
A) neoplásiasIV
MICROCÍTICA NORMOCRÓMICA
A) déficit vit. B12B) déficit de folatoC) drogas
III MACROCÍTICA
NORMOCRÓMICA
A) déficit de hierroB) enf. crónicasC) anemia sideroblásticaD) talasemias
II
MICROCÍTICA HIPOCRÓMICA
A) enf. crónicasB) an. hemolíticasC) post- hemorragia agudaD) aplasia
I
NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA
MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS
SINTOMAS SIGNOSSINTOMAS SIGNOS
Cefalea . Cefalea . TaquicardiaTaquicardia
Mareos. Mareos. TaquifigmiaTaquifigmia Disnea de esfuerzo. Disnea de esfuerzo. Palidez.Palidez. Somnolencia . Soplo Somnolencia . Soplo Sis tólicoSis tólico
Astenia Astenia EsplenomegaliaEsplenomegalia
Velocidad de instalación.Velocidad de instalación.
Gravedad de la anemia.Gravedad de la anemia. Anemia Leve: Hb 10-11gr/dlAnemia Leve: Hb 10-11gr/dl
Anemia moderada: Hb 6-10gr/dl.Anemia moderada: Hb 6-10gr/dl.
Anemia severa: Hb: menor de 6gr/dl.Anemia severa: Hb: menor de 6gr/dl.
Integridad del aparato cardiovascular.Integridad del aparato cardiovascular.
FACTORES QUE INCIDEN EN LAFACTORES QUE INCIDEN EN LA
MANIFESTACION DE LOS SINTOMASMANIFESTACION DE LOS SINTOMAS
La evaluación preoperatoria
a. Historia
b. Examen físico : palidez cutáneo mucosa, taquicardia, taquipfigmia petequias, otros
c. Test de laboratorio
Paciente anémico
Valoración Clínica:
Foco Hemorrágico Agudo o Crónico
Patología neoplásica, infecciosa, toxica,
nutricional o renal
Transfusiones o reacciones adversas
Hemoglobina, Hematocrito, Leucocitos plaquetas y reticulocitos( medula ósea, hierro serico y capacidad de unión del Hierro) Volumen celular medio y hemoglobina.
Tiempo de Coagulación, tiempo de tromboplastina, tiempo de protombina
Muestra de Sangre periférica
Heces Resinosas
Grupo sanguíneo, estudio de anticuerpos
Valoración de la necesidad de Transfusión PreoeratoriaHemorragia previsible
Aporte insuficiente de O2
Ac significativos y posibilidad de
Reaccion transfuncional
No se prevee hemorragia
Anemia Crónica
Riesgo de infección por transfusión
Negativa del paciente
Pérdida de Sangre
+ 1000 ml o – 250 ml/hora
Paciente anémico
Recupere la reserva o depósitos
Considere terapia de Fe++
Con Eritropoyetina
150 UI/ KG S.C. 3 V/semana
Hay contraindicación para donación autóloga preoperatoria o rescate de sangre operatoria
No
Hay tiempo para donar 1 unidad de sangre 3 o 4 días previo a la cirugía
Si
Programe donación autóloga
Recuperación de reserva de Fe
Considere terapia con Eritropoyetina
Programe rescate de sangre intra y extraoperatorio
Control de pérdida de sangre perioperatoria
Si la Hb preoperatoria es de 10 considere transfusión alogénica en paciente con factores de riesgo
Recupere masa eritrocitaria con Fe++ y Eritropoyetina
Si la Hb es – de 7 gr/dl considere Transfusión
Si
No
Si
Algoritmo para el manejo de la anemia en pacientes de Cirugía electiva
No
Paciente anémicoConsideraciones Anestésicas
Evaluación intermitente de la hemoglobina y el hematocritoFIO2 adecuadaEvitar desviaciones hacia la izquierda de la curva de disociación de la Hbo2AutotransfusiónVigilar signos y síntomas de la reacción transfucionalAplicación de técnicas ara minimizar las perdidas sanguíneasAnestesia con Hipotensión controladaPostura y conducta ventilatoria
Anemias Hemolíticas
de la hemoglobina
Hiperbilirrubinemia Vida media del eritrocito Reticulocitos
Causas
Anormalidades de membrana.
Defectos enzimáticos
Alteraciones estructurales de la Hemoglobina
Clasificación de las anemias hemolíticas
Corpusculares
Alteraciones de membrana de los hematíes
Alteraciones hemoglobina:
Alteraciones enzimas hematíes:
Extracorpusculares:
Inmunológicas
No Inmunológicas
Esferocitosis
Eliptosis hereditaria
HPN
Hemoglobinopatias Estructurales ( a. Cel Falciformes)
Síndrome Talasemico
Déficit de G6FD
Piruvato kinasa
Autoinmunes
Química, infecciosa, hiperesplenismo
HemoglobinopatiasS ustituciones moleculares dentro de la cadena de Hb. E j: HbS , HbC
Cadenas anormales.
Cantidades anormales de cadenas E j Talasemias
Generalidades:Anemia
Drepanocitosis
Hemólisis
Alteraciones de la afinidad por el O2
Paciente con HemoglobinopatiaValoración Clínica:
Antecedentes Familiares
Tipo de Hemoglobina
Anemia? Drepanocitosis?
Abultamiento Frontal
Crecimiento del Maxilar Excesivo
Artropatías
Ictericia
Ineficiencia Respiratoria, Infartos Pulmonares
Cardiomegalia, HTA.
Cambios del SNC
Disfunción Renal
Paraclínica
Prueba de Drepanocitosis in vivo e in vitro
Electroforesis Hemoglobinica
Hemograma y Formula
Sangre Periférica
Funcionalismo Hepático
Grupo y Pruebas cruzadas
Valorar Posibilidad de Crisis Drepanocítica
Hemoglobinopatias Drepanocítica Hemoglobinopatias No Drepanocítica
Valorar Posibilidad de Crisis Drepanocítica
Hemoglobinopatias Drepanocítica Hemoglobinopatias No Drepanocítica
HbS
A. falciforme
Talasemia Transfusiones Múltiples
Exceso de fe
Diabetes
Hipoparatiroidismo
Insf Suprarrenal
Insf Hepática
Lesión miocárdica
Sulfahemoglobina
Metahemoglobina
Paciente cianótico a pesar de Saturación adecuada de O2
CONDUCTA ANESTESICA
Fluidoterapia, Hb
Normovolemia
Electrolitos normales
Mantener buena diuresis
Exanguino/Exanginotransfusiòn
Mantener Gasto Cardiaco HbS – 30%
Paciente con Hemoglobinopatia
Paciente con HemoglobinopatiaCONDUCTA ANESTESICAHbS Talasemia
Oxigenación
Mantener saturación alta
Alto riesgo de hepatitis
Intubación dificil?
Problemas con la sobrecarga de Fe
Prevenir crisis drepanocitica intraoperatoria
Oxigenación FiO2 ≥ 0,30
No estasis venosa
Viscosidad,temperatura ANESTESIA REGIONAL
Omitir vasoconstrictores
Cuidados con la posicion
Embarazo Cortocircuito pulmonarANESTESIA GENERAL
Exanguinotransfusion
Parcial Preoperatoiria
ETT esterial
No torniquetes(drepanocitosis)
Cuidado con la posicion
CIRUGIA
Cuidados post operatorios
Coagulopatías
Los defectos de los factores de la Coagulación pueden ser :
Adquiridos
De severidad variable.
Hereditarios.
Hemofilia AHemofilia BEnf. De Von WillenbrandHemofilia CDeficiencias Hereditarias de Factores V, VII, X, XII,XIII
Alteraciones Hereditarias de la Coagulación
Síntesis de Vitamina KEnfermedades HepáticasConsumo de FactoresPérdida de FactoresInhibidores patológicos
Alteraciones Adquiridas de la Coagulación
Coagulopatías
Factores de Coagulacion
Factor lábil, globulina aceleradoraFactor estableGlobulina antihemofilica o Factor antihemofílico A
Factor de Christmas o Factor antihemolítico B
Factor Power, autoprotombina CFactor antihemofílico C Factor de contacto o Factor de vidrioFactor de Laki o fibrinasaFactor de Fletcher.Factor de Fritzgerald
FibrinógenoProtombinaTromboplastina tisularCalcioProacelerinaProconvertinaFactor antihemofílico
Componente tromboplástico del plasma
Factor StuartATPFactor HaneganFactor Estabilizador de la fibrinaPrekalikreinaKirogeno de alto peso molecular
IIIIIIIVVVIIVIII
IX
XXIXIIXIIIPKK AM
SinónimoNombre DescriptivoFactores
1,5 – 4,5 g/lFibrinógeno
I,II12 – 20 segTiempo de trombina
Vía intrínseca ( I,IIV,VIII,IX,X,XI y
XII)
25-35 segTiempo parcial de tromboplastina ( PTT )
Vía extrínseca ( I, II, V, VII, X )
11,5 – 13,5 seg Tiempo de protrombina TP ( Quick )
150000-400000 mm3
Plaquetas
Función plaquetar, integridad vascular
3-10 minutosTiempo de sangría (Ivy)
ValoraciónValor NormalExamen de Lab
COAGULOPATIAS O PRUEBAS DE COAGULACION.COAGULOPATIAS O PRUEBAS DE COAGULACION.¿ Toma el pcte. anticoagulantes ?¿ Toma el pcte. anticoagulantes ?
¿ Se puede interrumpir o cambiar el anticoagulante?
SI NO
¿ Tiene el pcte. antc. Trastornos de la coagulación?
NOProceder sin anestesia regional Monitorizar pruebas de coagulación
SI
Realizar la prueba y proceder con la cirugía cuando los resultados de la prueba esten dentro de lo normal.
NO SI
¿Hemorragia Inmediata?
SI NO
Recuento de plaquetas. Tiempo de Hemorragia
TP: TPT
¿Recuento de Plaquetas?
Padece el pcte. un trastorno relacionado con hemorragias?
SI NO
Proceder
Enfermedad vascular o tx Importante Neuropatía
Lupus Hepatopatías Malnutrición Tx agudo graveRecuento de plaquetas
Tiempo de Hemorragia
TP TPT
TP y TTP
Prolongados
Hepatopatia
Deficiencia de Vitamina K
Deficiencia de Factor II,IV,X
CID
Efecto Farmacológico
PFD Vitamina K
Vitamina K
Tratar CID, Plaquetas,PFD, criopreciitados
PFD criopreciitados
Revertir Fcos,PFD
TP Prolongado
(TTP Normal)
Deficiencia Factor VII PFD
TTP Prolongados
( TP Normal)
Enf Von Willebrand
Deficiencia de factores VII
Factor IX
Factor XI
Crioprecitados
VII Hemofilia A
VII Hemofilia B
PFD
Recuento Plaquetario +100.000
Producción Inadecuada
Destrucción periférica
Trombocitopenia Inmunitaria
CID
Infusión de plaquetas
Tratar CID, Plaquetas,
Esteroides
Tiempo de Hemorragias Prolongado
Plaquetas Bajas
Enf Von Willebrand
Disfunción Plaquetaria
Uremia
Crioprecitados
Infusión Plaquetaria
Diálisis, Crioprecitados y Hematies
Si el Recuento Plaquetario es Normal Ignorar
Pac tratados con
Nitroglicerina EV
Evitar cirugía no indispensable.
En ningún caso administrar medicamentos vía im.
En casos de Hemofilia A: Para cirugía mayor: iniciar tratamiento 4 días antes, Crioprecipitado.Para cirugía menor: iniciar tratamiento 2 días antes, Crioprecipitado o Concentrado F. VIII.Para cirugía de urgencia: 40 u. F.VIII x kg cada 8-12 horas.
En casos de Hemofilia B: Plasma Fresco 10-20 ml/kg hasta obtener actividad de 20% o más de Factor IX.
Consideraciones Anestésicas
Consideraciones Anestésicas
La premedicación deberá ser oral y no IM
Reposición y mantener niveles del factor deficienteReposición y mantener niveles del factor deficiente..
Debido al riesgo de hemorragias tener precauciones en: Debido al riesgo de hemorragias tener precauciones en: 1.-Inyecciones intramusculares1.-Inyecciones intramusculares.. 2.-Anestesia regional2.-Anestesia regional.. 3.-Vías venosas centrales3.-Vías venosas centrales.. 4.-Intubación nasal4.-Intubación nasal.. 5.-Muestras arteriales5.-Muestras arteriales.. 6.-Antiagregantes plaquetarios6.-Antiagregantes plaquetarios.. 7.-Cuidar la posición7.-Cuidar la posición.. 8.-Posibilidad de HIV y hepatitis8.-Posibilidad de HIV y hepatitis
La selección de fármacos anestésicos se realizará pensando que potencialmente puede existir una enfermedad hepática subyacente.
Consideraciones Anestésicas
RECOMENDACIONES OPERATORIASIntubación atraumática
En casos de Hemofilia A: Cirugía mayor prolongada: administrar dosis adicional de Crioprecipitado.
En casos de Hemofilia B: Cirugía mayor prolongada: administrar Plasma fresco 15 ml/k c /24 h.
Consideraciones Anestésicas
RECOMENDACIONES POSTOPERATORIASEn casos de Hemofilia A: Concentrado F. VIII o Crioprecipitado para mantener actividad de F. VIII > de 30-35%. Tipo de Cirugía Tiempo (días) Cirugía Menor 2 Cirugía Mayor 4 Cirugía Ocular o del Sistema 10 Nervioso Central.
En casos de Hemofilia B: Plasma Fresco Congelado para mantener Actividad de Factor IX >20 %.
Tipo de Cirugía Tiempo (días) Cirugía Menor 2 Cirugía Mayor 4 Cirugía Ocular y del Sistema 10 Nervioso Central.
Coagulopatías Adquiridas
Los defectos de coagulación del paciente con Hepatopatía: alteración en la síntesis de Factores I,II,VIII, IX, X,XI,XII,XII,V
La deficiencia de Vitamina K, (Factores II, VII, IX y X) es común en síndrome de mala absorción, ingesta inadecuada, antibacterianos,obstruccion biliar
Deficiencias adquiridas de factores de coagulación específicos
• Deficiencia del factor X: Amiloidosis primaria y amiloidosis• asociada con mieloma múltiple.• Deficiencia del factor X ha sido asociada con infecciones • del tracto respiratorio alto.• Hipoprotrombinemia se ha observado en asociación con
anticoagulante lùpico.• En el síndrome nefròtico se ha observado: deficiencia de
protrombina, factor IX y XII, plasminògeno y antitrombina.• Deficiencia de factor IX en S. de Sheehan’s y S. de Gaucher.• Deficiencia de Factor XIII en LMC y LMA.• Deficiencia del factor XI: S. Gaucher y Ehlers-Danlos.• Deficiencia del factor V en enfermedad celìaca.
Coagulopatías Adquiridas
• Consideraciones anestésicas
• Pacientes que reciben anticoagulantes orales y van a cirugía electiva, suspender los anticoagulantes orales por lo menos tres días antes de la intervención y luego verificar si el TP es normal.
• Si la cirugía es de emergencia, suspender el anticoagulante y se
inicia plasma fresco a razón de 10-15 ml/kg de peso cada 6 -8 horas.
• Adicionalmente se administra Vitamina K . Dosis:10 mg iv.
• Se recomienda administrar heparina profiláctica, iniciándola 2 horas antes de la intervención y luego cada 8 horas si el caso lo amerita.
Policitemia
Trastorno mieloproliferativo crónico resultante de la expansión clonal maligna de las células madres hematopoyéticas que se caracteriza por la proliferación celular descontrolada de las tres líneas celulares hematopoyéticas, con predominio de la serie eritroide,.
Barbitúricos PentazocinaBenzodiazepinas AlthesinAlcohol Etilico EtomidatoGlutetimida MeprobamatoKetamina Sulfas
Fármacos Que Pueden Precipitar Una Porfiria Aguda
Clorpromacina MeperidinaPrometacina FentanilAnticolinesterásicos DroperidolOxido nitroso MorfinaAnestésicos Inhala torios AtropinaRelajantes musculares ASAAcetaminofén GlucocorticoidesInsulina PenicilinaAnticolinérgicos
Fármacos Consideradoa Seguros en Pacientes con Porfiria Aguda
Inmunocomplejos (IgG,IgM) Anticuerpos Antihematies Anticuerpo Donath-LandsteinerIgCEnf. De inmunocomplejos Hiperviscosidad
Lesion de pared Vascular Anemia Hemolítica Anemia HemolíticaGlomerulonefritis, sindrome nefróticoAfectación Pulmonar y genitourinariaNeuropartias Petequias palpables
Mas grave Mas leve Autocontrolado
Mieloma Neumonía Sifilis TerciariaLinfoma Mononucleoaia Infecciosa SarampiónInfc Crónicas Leucemia linfocitica Crónica Paperas Linfoma
Plasmaféresis Plasmaféresis Tratar enfermedad subyacenteCorticoides Corticoides Agentes Citotoxicos Agentes Citotoxicos
Crioglobulinemia Aglutininas Frías Hemoglobina Paroxística
Fisiopatologia
Manifestaciones
Clínicas
Curso Clínico
Enfermedades asociadas
Tratamiento
Enfermedades Autoinmunes Frias
Enfermedades Autoinmunes Frias
Valoración Clínica:
Hepatitis
Neumonía
Enf Linfoproliferativa
Hemograma
Recuento Plaquetario
Conocerla amplitud térmica y la temperatura crítica.
Atg Hepatitis B
Uroanalisis, Bun, creatinina
Rx Torax
Rx Torax
ECGPreparacion y monitorizacion
Circulación extracorporea
Intervenciones quirúrgicas en General
Calentar el quirofano
Mantas de calentamiento
Envolver las extremidades
Calentar y humedificar gases
Calentar sangre y los líquidos
Monitorizar la Temperatura
Enfermedades Autoinmunes Frias
Recuperación
GeneralRegional
Elección Técnica de Anestesia
Recuperación sin complicaciones
Recuperación con posible complicación:
Trombosis
Hemólisis
IAM
Insuficiencia Renal
TRASTORNOS PLAQUETARIOS
Defectos en Defectos en Coagulación PlasmáticaCoagulación Plasmática..
Los trastornos adquiridos : + frecuentes:
Defectos de Producción.
Inmunes.
Secuestro.
Destrucción acelerado.
Tratamiento:Tratamiento:esteroides, esplenectomia, esteroides, esplenectomia, transfusiones de plaquetas.transfusiones de plaquetas.
Los trastornos plaquetarios hereditarios :
Tromboastenia de Glanzmann.
Sind. Bernard Soulier.
Sind. Herman Sky Pudlak
Generalmente asociados Generalmente asociados a Lupus Eritematoso a Lupus Eritematoso Sistémico, Sind. Sistémico, Sind. Hemolítico, Hemolítico,
TRASTORNOS PLAQUETARIOS
PlasmaféresisPlasmaféresis mejora oxigenación. mejora oxigenación.
Administración de concentrado Administración de concentrado plaquetario.plaquetario.
Suspensión de coagulantes orales.Suspensión de coagulantes orales.
Si es necesario la intervención antes de Si es necesario la intervención antes de la regeneración plaquetaria, la la regeneración plaquetaria, la administración de 2 – 5 unidades de administración de 2 – 5 unidades de concentración plaquetario permitirá la concentración plaquetario permitirá la recuperación de la función plaquetaria.recuperación de la función plaquetaria.
Consideraciones Anestésicas:
Cuando el amor está aun mezclado con los impulsos del instinto y del deseo, nosotros lo llamamos PASION.
El amor es como el Sol...
... está por todas partes.
La diferencia está en la manera como lo reflejamos
Si nos aproximamos a él, sentimos paz y alegría. Pero, ese amor tendrá matices diversos, según nuestra capacidad de percibirlo en nosotros mismos.