Prácticas Seguras Simples - mscbs.gob.es · 26 IV.5. Distribución de las PSEA según su...

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esLa seguridad del paciente se está convirtiendo en una clara prioridad en las políticassanitarias gubernamentales, siendo una de las principales líneas de actuación eneste ámbito las recomendaciones sobre Prácticas Seguras o “safe practices”.Recomendaciones que están dirigidas a prevenir y evitar la incidencia de efectosadversos (EA), especialmente en el entorno hospitalario. En este marco, es relevanteconocer los pasos que en este sentido se han dado y se están dando en el contextointernacional, así como determinar en qué tipo de recomendaciones de alcancenacional se están concretando. Se trata, por tanto, de identificar puntos de referenciay sacar provecho de la curva de aprendizaje y de la experiencia de otros países.Sobre esta base se presenta en este informe un estudio de revisión de las “PrácticasSeguras Simples” recomendadas por agentes gubernamentales para la prevenciónde Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales. Las etapas deeste estudio han sido:– Identificar las Prácticas Seguras de alcance nacional dirgidas a hospitales e,

impulsadas a nivel de las organizaciones gubernamentales tanto en determinadospaíses seleccionados como por la Organización Mundial de la Salud.

– Caracterizar cada una de dichas Prácticas Seguras comparando tanto supotencial impacto en la prevención de EA (tomando como referencia losresultados del estudio ENEAS), como su complejidad de implantación.

– Priorizar las Prácticas Seguras identificadas segun su equilibrio “impacto vs.complejidad de implantación”.

– Consensuar con expertos del SNS las principales barreras para la implantaciónde dichas Prácticas Seguras en los hospitales españoles, y sugerir lasrecomendaciones para afrontar estas barreras de forma efectiva.

Iwww.msc.es

GOBIERNODE ESPAÑA

MINISTERIODE SANIDADY CONSUMO

Prácticas Seguras Simples Recomendadas por agentes gubernamentales para la prevención de Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 2008

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

359 LIBRO PRACTICAS SEGURAS 13/10/08 09:31 Página 1


Titularidad del estudio Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad y Consumo Paseo del Prado, 18-20. 28071 Madrid

Comité de dirección Juan Carlos Álvarez. ANTARES Consulting. Director del proyecto Eduard Portella. ANTARES Consulting. Director del proyecto Enrique Terol. Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo. Yolanda Agra. Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo. María del Mar Fernández. Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo.

Comité técnico Equipo de ANTARES Consulting

Este informe ha sido realizado por ANTARES Consulting por encargo del Ministerio de Sanidad y Consumo.

La Agencia de Calidad del SNS agradece la colaboración de los participantes en el taller de expertos realizado el 8 de noviembre de 2007 (ver anexo 5).

Este documento debe citarse como: Prácticas Seguras Simples recomendadas por agentes gubernamentales para la prevención de Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.

Edita y distribuye © MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO Secretaría General Técnica Centro de Publicaciones Paseo del Prado, 18. 28014 Madrid

NIPO: 351-08-094-0. Depósito Legal: BI-2144-08 Diseño original: www.elvivero.es Imprime: Grafo, S.A.

www.060.es



GOBIERNO MINISTERIO DE SANIDAD DE ESPAÑA Y CONSUMO


Índice

I. Introducción y justificación 9

II. Objetivos 11

III. Materiales y métodos 13

III.1. Fase 1: Selección de los países y organizaciones a incluir y de la

información relevante para el estudio. 13

III.2. Fase 2: Definición de los criterios de selección de todos los

documentos localizados. 14

III.3. Fase 3: Valoración de cada Práctica Segura para la prevención

de Efectos Adversos (PSEA). 15

III.3.1. Criterios de valoración de cada PSEA según su

“complejidad de implantación”. 15

III.3.2. Criterios de valoración de cada PSEA según su

“impacto potencial general en la seguridad del paciente”. 18

III.4. Fase 4: Identificación de las Prácticas Seguras Simples. 19

III.4.1. Definición e identificación de las Prácticas Seguras

Simples. 19

III.4.2. Clasificación de las Prácticas Seguras Simples en 4 grupos. 20

III.5. Fase 5: Validación de los resultados con un panel de expertos. 21

IV. Resultados 23

IV.1. Prácticas seguras contra efectos adversos (PSEA) seleccionadas. 23

IV.2. Distribución por países. 24

IV.3. Distribución en los grupos de EA definidos en el estudio ENEAS. 25

IV.4. Distribución de las PSEA según su “impacto potencial general

en la seguridad del paciente”. 26

IV.5. Distribución de las PSEA según su “complejidad de implantación”. 26

IV.6. Determinación de las Prácticas Seguras Simples (PSS). 29

IV.7. Resultados validados con el panel de expertos. 32

IV.7.1. Objetivos de la jornada. 32

IV.7.2. Barreras para la implantación de las Prácticas Seguras

Simples en los hospitales españoles. 32

IV.7.3. Iniciativas clave desde el MSC ante las barreras

identificadas. 33

PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES RECOMENDADAS POR AGENTES GUBERNAMENTALES PARA LA PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS 7


V. Conclusiones 35

V.1. Resumen general. 35

V.2. Detalle de las conclusiones. 37

VI. Anexos 45

VI.1. Anexo 1: PSEA - Orden descendente según número de países

que recomiendan cada una. 45

VI.2. Anexo 2: Distribución de las PSEA seleccionadas en los 6

grupos de EA definidos en el estudio ENEAS. 47

VI.3. Anexo 3: Análisis detallado de las PSEA identificadas. 51

VI.4. Anexo 4: Mapa IDEF de macroprocesos de un hospital tipo. 80

VI.5. Anexo 5: Panel de expertos participantes en la jornada de

reflexión. 81

VI.6. Anexo 6: Referencias. 82

VI.7. Anexo 7: Sitios web. 87

VI.8. Anexo 8: Resultados detallados del Metaplán®. 88



I. Introducción y justificación

En España, el estudio ENEAS1, entre otros, ha arrojado un importante rayo de luz en el esclarecimiento de la situación actual de la seguridad del paciente en el ámbito hospitalario español.

Entre muchos otros aspectos, ha permitido obtener información objetiva sobre cuáles son los tipos de Efectos Adversos (EA) más prevalentes en los hospitales españoles y entre dichos eventos, ha determinado la “evitabilidad” de los mismos, esclareciendo cuales son los más prevenibles.

Este tipo de estudio también ha sido abordado en otros países, lo que está provocando de forma acelerada que la seguridad del paciente se esté convirtiendo en una clara prioridad en las políticas gubernamentales. Este interés se traduce en cada vez más políticas y líneas de actuación que emanan de dichas autoridades, recomendando Prácticas Seguras o “safe practices” dirigidas a prevenir y evitar la incidencia de EA, especialmente en el ámbito hospitalario.

En este marco, por una parte es primordial seguir avanzando en el desarrollo de estudios propios que clarifiquen la evidencia real en el contexto español.

Pero, por otra parte, también es relevante conocer los pasos que en este sentido se han dado y se están dando en otros países, y determinar en qué tipo de recomendaciones concretas (Prácticas Seguras o “safe practices”) de alcance nacional se están traduciendo: se trata de identificar puntos de referencia, y sacar provecho también de la curva de aprendizaje ya superada en otros países, y de su experiencia.

Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006.


1


II. Objetivos

Sobre esta base se planteó un estudio de revisión de las “Prácticas Seguras Simples” recomendadas por agentes gubernamentales para la prevención de Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales. Los objetivos de este estudio incluyen: • Identificar las Prácticas Seguras (“safe practices”) contra EA dirigidas

a hospitales y con alcance nacional, impulsadas a nivel de las organizaciones gubernamentales en países seleccionados y por la Organización Mundial de la Salud.

• Caracterizar cada una de dichas Prácticas Seguras comparando tanto su potencial impacto en la prevención de EA, como su complejidad de implantación.

• Comparar la posición relativa entre las Prácticas Seguras contra los EA identificados, a partir de su situación en las variables seleccionadas, y determinar aquellas que tienen un mejor equilibrio “impacto vs complejidad de implantación”.



III. Materiales y métodos

El estudio de revisión bibliográfica se ha llevado a cabo en cinco fases distintas:

• Fase 1: Selección de los países y organizaciones a incluir y de la información relevante para el estudio.

• Fase 2: Definición de los criterios de selección de todos los documentos localizados.

• Fase 3: Valoración de cada Práctica Segura para la prevención de Efectos Adversos (PSEA).

• Fase 4: Identificación de las Prácticas Seguras Simples. • Fase 5: Validación de los resultados con un panel de expertos.

A continuación se describe cada una de dichas fases.

III.1. Fase 1: Selección de los países y organizaciones a incluir y de la información relevante para el estudio

Se estudiaron los casos de Estados Unidos, Reino Unido, Canadá, España y la Organización Mundial de la Salud desarrollando una amplia revisión de fuentes primarias y secundarias.

El punto de partida fue la selección de los países y organismos a incluir. Como países a estudiar se designaron cuatro: Estados Unidos, Reino

Unido, Canadá y España. Adicionalmente se incluyó en el marco de análisis a la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Las fuentes de información comprendieron: • Documentos publicados y disponibles en Internet, en castellano o inglés,

localizados en: – Sitios web de organizaciones gubernamentales y agencias relacio

nadas para cada uno de los países analizados y la OMS. – Portales especializados. – Agencias de noticias de alcance mundial y/o específicas de los

países estudiados. • Documentos disponibles en las representaciones consulares en España

para estos países.



III.2. Fase 2: Definición de los criterios de selección de todos los documentos localizados

Se especificó una definición operativa de partida sobre qué se entiende en el estudio como “Prácticas Seguras contra Efectos Adversos (PSEA)”.Aplicando esta definición se seleccionaron los contenidos relevantes para el estudio.

La búsqueda de información en las diferentes fuentes se dirigió a encontrar documentos que cumplían los criterios definidos para los fines de este estudio, como “Prácticas Seguras contra Efectos Adversos” (PSEA). Dichos criterios se establecieron de la siguiente manera:

“Prácticas seguras…”: En este estudio se han entendido como tales… • Aquella(s) recomendación(es) formalizada y explícita en un documento

hecho público, firmado por la agencia o agente responsable, con carácter de recomendación final (no borrador).

• De alcance general, es decir a escala nacional o, en el caso de la Organización Mundial de la Salud, de alcance internacional.

• Dirigida específicamente, aunque no necesariamente de manera exclusiva, a su aplicación en centros hospitalarios.

“…contra (de prevención de) Efectos Adversos”: Para el aspecto “Prevención” de la definición, se ha tomado como referencia la definición que establece el NQF de los Estados Unidos2 del perfil de sus recomendaciones como “Safe Practices for Better Healthcare”, el cuál dice que estas Prácticas Seguras deben: • Ser generalizables (i.e. pueden ser aplicables en múltiples tipos de cen

tros de atención clínica y/o múltiples tipos de pacientes). • Tener alta probabilidad de obtener beneficios significativos para la se

guridad del paciente si está plenamente implantada. • Contar con una sólida evidencia de que son efectivas en la reducción del

riesgo de lesionar a un paciente.

Así, toda aquella documentación que hiciera referencia a Prácticas Seguras contra Efectos Adversos (PSEA), según los criterios anotados, se consideró apta para su inclusión para su posterior análisis.

The National Quality Forum, 2007.


2


III.3. Fase 3: Valoración de cada Práctica Segura para la prevención de Efectos Adversos (PSEA)

Cada PSEA identificada se valoró según su “complejidad de implantación” e “impacto potencial en la seguridad del paciente”, de acuerdo con criterios y rangos de valoración específicos.

Cada una de las PSEA identificadas se revisó detenidamente, estudiando en profundidad toda la documentación que la fuente aportaba para su completa descripción.

Se definieron dos grupos de criterios de valoración cualitativa que permitieran discriminar las diferentes PSEA:

III.3.1. Criterios de valoración de cada PSEA según su “complejidad de implantación”:

• Corresponde al grado de dificultad comparado (respecto a otras PSEA) para la plena implantación de la Práctica Segura en el ámbito de los hospitales.

• Este grado de dificultad se infiere a partir de la caracterización de la Práctica Segura según 5 variables: – Recursos materiales necesarios: Tipo de recursos necesarios para

la implementación y el mantenimiento de una determinada PSEA. – RRHH específicos necesarios: Nivel de acreditación/certificación

del personal necesario para ejecutar las actividades que forman parte de una PSEA.

– Número de servicios asistenciales a coordinar necesariamente: Número de servicios asistenciales diferentes del hospital3 que es necesario coordinar para implantar efectivamente la PSEA.

– Necesidad de formación y aprendizaje: Necesidades de formación adicional de los profesionales sanitarios en conocimientos necesarios para la correcta aplicación de determinada PSEA.

– Impacto en la organización: Número de macro procesos dentro del hospital (según el mapa IDEF tipo4) afectados por la implantación de una Práctica Segura contra EA.

3 En este estudio se entienden como Servicios Asistenciales las unidades funcionales del hospital: urgencias, farmacia, UCI, admisiones, radiología, etc.

4 Ver mapa IDEF tipo de un hospital en el “Anexo 4: Mapa IDEF de macroprocesos de un hospital tipo”, página 80.



De esta manera, cada PSEA ha sido calificada respecto a la situación de estas variables de acuerdo a un baremo cualitativo dicotómico (ver Ilustración 3.1.).

Ilustración 3.1. Baremo de valoración de cada PSEA según su “complejidad de implantación”

Bajo • Fungibles, material de oficina.

Impacto en laorganización

Necesidad de formación yaprendizaje

Nº Servicios Asistenciales a Coordinar Necesariamente

RRHH EspecíficosNecesarios

Recursos Materiales Necesarios

• TIC (Tecnologías Información y Comunicación), equipamientos de gestión de residuos, de dispensación y gestión logística

Alto (carrito de unidosis), equipamiento electromédico específico (EKG, ecógrafos, etc.)

• Alta tecnología médica.

• Personal sanitario habitual del hospital que no necesitaBajo certificación técnica adicional específica.

• Personal con acreditación y/o certificación técnica específica Alto para aplicar la Práctica Segura contra EA.

Bajo • Un solo servicio.

Alto • Más de un servicio.

• Formación sólo en procedimientos generales de actuación Bajo (guías o protocolos de acción).

• Formación en la utilización de equipamientos o instrumentosAlto específicos o tecnologías específicas.

• Menor o igual a 2 procesos (ver mapa IDEF de macroprocesos Bajo tipo de un hospital en los anexos).

Alto • Más de 2 procesos.

Los resultados posteriormente se han tabulado como se indica a continuación: • Una vez completada la calificación de las 5 variables para cada PSEA,

se establece la valoración global única de la “complejidad de imputación” de la misma, especificando si se trata de una complejidad baja, media, alta o muy alta (ver descripción del método en la Ilustración 3.2.).



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III.3.2. Criterios de valoración de cada PSEA según su “impacto potencial general en la seguridad del paciente”: Para este estudio se ha considerado que, a partir de los hallazgos del estudio ENEAS, se pueden establecer 4 “tipologías” de impacto potencial general en la seguridad del paciente, según el tipo de EA sobre los que se actúe (ver Ilustración 3.3.):

• Tipo I: Alto impacto (alta prevalencia y moderada evitabilidad). • Tipo II: Muy alto impacto (alta prevalencia y alta evitabilidad). • Tipo III: Impacto moderado (baja prevalencia y alta evitabilidad). • Tipo IV: Impacto específico/limitado (baja prevalencia y baja evitabilidad).

Ilustración 3.3. Clasificación de EA en 4 tipos a partir de los hallazgos del estudio ENEAS sobre distribución de casos (EA) y su evitabilidad

Agrupación de EA - Estudio ENEAS Distribución tipos de EA - Estudio ENEAS

EA5

0

5

10

15

20

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IV III

I II EA3

EA1 EA2

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EA1

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% del total % EvitablesNATURALEZA

25% 31,7%Relacionados con un procedimiento

25,3% 56,6%Relacionados infección nosocomial

37,4% 34,8%Relacionados con la medicación

7,6% 56,0%Relacionados con los cuidados

2,7% 84,2%Relacionados con el diagnóstico

1,8% 33,3%Otros

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

% Evitables

En síntesis, teniendo en cuenta las 4 tipologías definidas, cada una de las PSEA identificadas, considerando el tipo de EA hacia el cuál se dirige, se ha valorado según su “impacto potencial general en la seguridad del paciente” como se indica a continuación:



Impacto Potencial: • Muy Alto: Prácticas Seguras para evitar los EA relacionados con infec

ción nosocomial. • Alto: Prácticas Seguras para evitar los EA relacionados con procedi

mientos e intervención quirúrgica y con medicamentos o balance hídrico. • Moderado: Prácticas Seguras para evitar los EA relacionados con la mo

nitorización del paciente o los cuidados que necesita y con el diagnóstico o pruebas diagnósticas.

• Específico/Limitado: Prácticas seguras para evitar otros tipos de EA.

III.4. Fase 4: Identificación de las Prácticas Seguras Simples A partir de los criterios definidos, se configuró la definición de “Práctica Segura Simple” que se utilizaría en el estudio. Según esta definición y sus parámetros, se ordenaron todas las PSEA permitiendo clasificarlas en 4 grupos en la “Matriz de PSEA”.

III.4.1. Definición e identificación de las Prácticas Seguras Simples:

Aunque no existe una definición formalmente establecida de “Práctica Segura Simple” en la literatura, en el contexto de este estudio se entiende como tal toda recomendación que reúna las siguientes características (definidas antes):

Ser una Práctica Segura… …contra Efectos Adversos,… …De baja complejidad de implantación y… …De alto impacto potencial general en la seguridad del paciente.

Así, en base a todos los criterios descritos anteriormente, se han identificado en las fuentes analizadas aquellas prácticas que se consideran como “Prácticas Seguras Simples recomendadas por agentes gubernamentales para la prevención de Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales”.



III.4.2. Clasificación de las Prácticas Seguras Simples en 4 grupos

La correlación entre la distribución de las PSEA según su “impacto potencial” y según su “complejidad de implantación”, permite construir la “Matriz PSEA” y discriminar así las Prácticas Seguras Simples en 4 niveles (ver Ilustración 3.4.).

Ilustración 3.4. Matriz PSEA: Clasificación de las Prácticas Seguras Simples en 4 grupos

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Complejidad de implantación

Así, el Nivel 1 (n1) tiene las condiciones ideales de una “Práctica Segura Simple” según la definición explicada, es decir, la menor complejidad de implantación y el mayor impacto potencial general en la seguridad del paciente.

Además, se consideran otros 3 niveles más de Prácticas Seguras Simples (n2, n3 y n4) según condiciones de equilibrio Impacto potencial versus com-



plejidad de implantación diferentes. Así es posible tener 4 niveles de priorización que, en último término, buscan facilitar en alguna medida la toma de decisiones a la hora de elegir aquellas PSEA sobre las que actuar o por las que apostar.

III.5. Fase 5: Validación de los resultados con un panel de expertos Como fase final, se llevó a cabo una jornada de trabajo con un panel de expertos seleccionados por el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC), con el fin de:

• Validar la metodología utilizada (para la determinación de las Prácticas Seguras Simples recomendadas por agentes gubernamentales para la prevención de Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales) y los resultados obtenidos.

• Desarrollar un trabajo de reflexión conjunta y de consenso, utilizando Técnicas de Grupo Nominal, con el objeto de determinar: – Cuáles son las principales barreras a superar para implantar las

prácticas seguras simples en los hospitales españoles. – Cuáles deberían ser las iniciativas clave a impulsar desde el MSC,

de cara a las barreras identificadas, para facilitar la implantación de las prácticas seguras simples.

De esta manera estas 5 fases configuraron el marco metodológico de análisis para el logro de los objetivos de este estudio.



IV. Resultados

IV.1. Prácticas seguras contra efectos adversos (PSEA) seleccionadas A partir de la revisión realizada se han identificado 28 recomendaciones que cumplen los criterios establecidos tanto de “Práctica Segura” como “Contra Efectos Adversos” (Ver apartado 3. Materiales y métodos):

1. Usar una sola vez los dispositivos de inyección. 2. Mejorar la higiene de las manos. 3. Vacunación de trabajadores y pacientes contra la gripe. 4. Medidas para la prevención de infecciones en vías centrales. 5. Medidas para prevenir la neumonía (neumonía nosocomial) asociada al

uso de ventilación mecánica. 6. Medidas relacionadas con la prevención de infecciones en lugar quirúrgico. 7. Utilización de códigos de colores para equipos y materiales de limpieza

para prevenir infecciones. 8. Medidas para el control de la realización de procedimientos en el lugar

correcto. 9. Medidas para la correcta comunicación durante el traspaso de informa

ción sobre la salud de los pacientes. 10. Identificación de los pacientes. 11. Medidas para evitar los errores de conexión de catéteres y tubos. 12. Evaluación del riesgo de desarrollo de úlceras por presión. 13. Evaluación del riesgo de tromboembolismo. 14. Monitorización y supervisión de pacientes tratados con anticoagulantes

durante largos períodos. 15. Utilización de protocolos de evaluación de pacientes en situación de

riesgo que serán sometidos a pruebas con contraste que pueden inducir fallo renal.

16. Medidas para asegurar que la documentación escrita con las preferencias del paciente sobre su tratamiento como paciente terminal esté destacada en su ficha de cuidados.

17. Medidas para asegurar que todos los cuidados a los cuales los pacientes estarán sometidos, estarán realizados por profesionales competentes, entrenados y cuando sea necesario, certificados.

18. Medidas para garantizar la seguridad de los pacientes con alergias asociadas al látex.



19. Medidas de precaución en el uso de la contención física o inmovilización de los pacientes.

20. Recomendaciones para evitar los problemas relacionados con el suministro de medicamentos con aspecto o nombre que se presta a confusión.

21. Medidas para asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales (entre médicos, hospitales, etc.).

22. Medidas para identificar todos los medicamentos de alto riesgo y establecer políticas y procesos para el uso de estos medicamentos.

23. Medidas para la prevención y correcto tratamiento del infarto agudo de miocardio en relación con procedimientos quirúrgicos.

24. Promoción de medidas de seguridad para la administración de medicamentos por vía oral o por otras rutas enterales.

25. Medidas para promover el uso seguro de medicamentos inyectables o administrados de forma intravenosa.

26. Medidas para la valoración efectiva de pacientes en urgencias con traumatismo.

27. Medidas para la prevención de suicidios en pacientes hospitalizados. 28. Equipos de respuesta rápida para cuidados de pacientes en estado crí

tico.

IV.2. Distribución por países

Sólo 7 (25%) de las 28 PSEA seleccionadas, están presentes como recomen-

Ilustración 4.1. PSEA presentes como recomendaciones generales en 3 o más de los países analizados

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02. Mejorar la higiene de las manos x x x x x

20. Recomendaciones para evitar los problemas relacionados con el suministro de medicamentos con aspecto o nombre que se presta a confusión x x x x x

08. Medidas para el control de la realización de procedimientos en el lugar correcto x x x x

10. Identificación de los pacientes x x x x

22. Medidas para identificar todos los medicamentos de alto riesgo y establecer políticas y procesos para el uso de estos medicamentos

09. Medidas para la correcta comunicación durante el traspaso de información sobre la salud de los pacientes

21. Medidas para asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales

x

x

x

x

x

x

x

x

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x



daciones generales en 3 o más de los países analizados (ver Ilustración 4.1.5).

De las 21 PSEA identificadas restantes, 8 están presentes como recomendaciones generales en 2 países y 13 sólo en un país.

IV.3. Distribución en los grupos de EA definidos en el estudio ENEAS Las 28 PSEA seleccionadas se distribuyen en los 6 grupos de Efectos Adversos definidos en el estudio ENEAS (ver Ilustración 4.2.).

Ilustración 4.2. Distribución de las PSEA seleccionadas según el grupo de EA al que se dirigen (de acuerdo al modelo de agrupación del estudio ENEAS6)

15Modelo de agrupación de EA Número de Prácticas Seguras contra Efectos Adversos según el estudio ENEAS 14 (PSEA) por grupo de EA (según modelo de agrupación del

estudio ENEAS) 13

12

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Relacionados con un procedimiento

Relacionados infección nosocomial

Relacionados con la medicación

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5 Para ampliar ver Anexo 1: PSEA - Orden descendente según número de países que recomiendan cada una, en la página 45 de este documento.

6 PSEA se relacionan con más de un grupo de EA, razón por la que el gráfico de barras muestra 37 PSEA.



La mayoría de las PSEA elegidas se dirigen a EA relacionados con la Medicación, los cuidados y las infecciones nosocomiales7.

IV.4. Distribución de las PSEA según su “impacto potencial general en la seguridad del paciente”

Al determinarse, para cada una de las 28 PSEA identificadas, el grupo de EA al que corresponde tomando como referencia los resultados del estudio ENEAS, se establecieron 4 tipos de “Impacto potencial general en la seguridad del paciente” con la siguiente distribución: Impacto específico/ limitado 3 PSEA; Impacto moderado 8 PSEA; Impacto alto 8 PSEA e Impacto muy alto 9 PSEA (ver Ilustración 4.3., página 27).

IV.5. Distribución de las PSEA según su “complejidad de implantación” Utilizando la metodología de valoración de la “complejidad de implantación” (Ver apartado III.3.1.), se obtuvieron los siguientes resultados: Baja complejidad 11 PSEA; Media complejidad 7 PSEA; Alta complejidad 10 PSEA y Muy alta complejidad ninguna PSEA (ver Ilustración 4.4., página 28).

Ver detalle en el Anexo 2: Distribución de las PSEA seleccionadas en los 6 grupos de EA definidos en el estudio ENEAS. Página 47.


7


Ilust

raci

ón

4.3.

Dis

trib

ució

n d

e la

s 28

PS

EA

iden

tific

adas

seg

ún s

u im

pac

to p

ote

ncia

l gen

eral

en

la s

egur

idad

del

pac

ient

e

Alto

imp

acto

Muy

alto

imp

acto

IM

edid

as p

ara

el c

ontr

ol d

e la

rea

lizac

ión

de p

roce

dim

ient

os e

n el

luga

r co

rrec

to.

08.

II U

sar

una

sola

vez

los

disp

ositi

vos

de in

yecc

ión.

01.

Med

idas

de

prec

auci

ón e

n el

uso

de

la c

onte

nció

n fís

ica

o in

mov

ilizac

ión

de lo

s pa

19

. M

ejor

ar la

hig

iene

de

las

man

os.

02.

cien

tes.

V

acun

ació

n de

trab

ajad

ores

y p

acie

ntes

con

tra

la g

ripe.

03.

Rec

omen

daci

ones

par

a ev

itar l

os p

robl

emas

rela

cion

ados

con

el s

umin

istro

de

me

20.

Med

idas

par

a la

pre

venc

ión

de in

fecc

ione

s en

vía

s ce

ntra

les.

04.

dica

men

tos

con

aspe

cto

o no

mbr

e qu

e se

pre

sta

a co

nfus

ión.

Med

idas

par

a pr

even

ir la

neu

mon

ía (n

eum

onía

nos

ocom

ial)

asoc

iada

al u

so d

e ve

n05

. M

edid

as p

ara

aseg

urar

la p

reci

sión

de

la m

edic

ació

n en

las

tran

sici

ones

asi

sten

cia

21.

tilac

ión

mec

ánic

a.le

s (e

ntre

méd

icos

, hos

pita

les,

etc

.) M

edid

as re

laci

onad

as c

on la

pre

venc

ión

de in

fecc

ione

s en

luga

r qu

irúrg

ico.

06.

Med

idas

par

a id

entif

icar

todo

s lo

s m

edic

amen

tos

de a

lto ri

esgo

y e

stab

lece

r pol

íti

22. ca

s y

proc

esos

par

a el

uso

de

esto

s m

edic

amen

tos.

U

tiliz

ació

n de

cód

igos

de

colo

res

para

equ

ipos

y m

ater

iale

s de

lim

piez

a pa

ra p

re

07. ve

nir

infe

ccio

nes.

Med

idas

par

a la

pre

venc

ión

y co

rrec

to t

rata

mie

nto

del i

nfar

to a

gudo

de

mio

card

io

23. en

r ela

ción

con

pro

cedi

mie

ntos

qui

rúrg

icos

.M

edid

as p

ara

la c

orre

cta

com

unic

ació

n du

rant

e el

tra

spas

o de

info

rmac

ión

sobr

e09

. la s

alud

de

los

paci

ente

s.P

rom

oció

n de

med

idas

de

segu

ridad

par

a la

adm

inis

trac

ión

de m

edic

amen

tos

por

24. ví

a or

al o

por

otr

as r

utas

ent

eral

es.

Iden

tific

ació

n de

los

paci

ente

s.

10.

Med

idas

par

a pr

omov

er e

l uso

seg

uro

de m

edic

amen

tos

inye

ctab

les

o ad

min

istr

a25

. dos

de fo

rma

intr

aven

osa.

Imp

acto

esp

ecífi

co/li

mita

do

Imp

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mod

erad

o

IV

Med

idas

par

a la

val

orac

ión

efec

tiva

de p

acie

ntes

en

urge

ncia

s co

n tr

aum

atis

mo.

26.

III

Med

idas

par

a ev

itar

los

erro

res

de c

onex

ión

de c

atét

eres

y tu

bos.

11.

Med

idas

par

a la

pre

venc

ión

de s

uici

dios

en

paci

ente

s ho

spita

lizad

os.

27.

Eva

luac

ión

del r

iesg

o de

des

arro

llo d

e úl

cera

s po

r pr

esió

n.12

. E

quip

os d

e re

spue

sta

rápi

da p

ara

cuid

ados

de

paci

ente

s en

est

ado

críti

co.

28.

Eva

luac

ión

del r

iesg

o de

trom

boem

bolis

mo.

13. M

onito

rizac

ión

y su

perv

isió

n de

pac

ient

es tr

atad

os c

on a

ntic

oagu

lant

es d

uran

te la

r14

. gos

perío

dos.

Util

izac

ión

de p

roto

colo

s de

eva

luac

ión

de p

acie

ntes

en

situ

ació

n de

ries

go q

ue s

e15

. rán

som

etid

os a

pru

ebas

con

con

tras

te q

ue p

uede

n in

duci

r fa

llo r e

nal.

Med

idas

par

a as

egur

ar q

ue la

doc

umen

taci

ón e

scrit

a co

n la

s pr

efer

enci

as d

el p

a16

. cien

te s

obre

su

trat

amie

nto

com

o pa

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te te

rmin

al e

sté

dest

acad

a en

su

ficha

de

cuid

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.M

edid

as p

ara

aseg

urar

que

todo

s lo

s cu

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os a

los

cual

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s pa

cien

tes

esta

rán

17. so

met

idos

, est

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ales

com

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ntes

, ent

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dos

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ados

.M

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ar la

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e lo

s pa

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tes

con

aler

gias

aso

ciad

as a

l láte

x.18

.



Ilust

raci

ón

4.4.

Dis

trib

ució

n d

e la

s 28

PS

EA

iden

tific

adas

seg

ún s

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om

ple

jidad

de

imp

lant

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n”

Muy

alta

Alta

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par

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rect

a co

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ión

dura

nte

el tr

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n so

bre

la s

alud

de

09. lo

s pa

cien

tes.

Iden

tific

ació

n de

los

paci

ente

s.10

. Med

idas

par

a ev

itar

los

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res

de c

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ión

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eres

y tu

bos.

11. M

onito

rizac

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y su

perv

isió

n de

pac

ient

es tr

atad

os c

on a

ntic

oagu

lant

es d

uran

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rgos

per

íodo

s.14

. Util

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ión

de p

roto

colo

s de

eva

luac

ión

de p

acie

ntes

en

situ

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n de

rie

sgo

que

será

n so

me

15. tid

os a

pru

ebas

con

con

tras

te q

ue p

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n in

duci

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nal.

Med

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par

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dos

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s cu

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los

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s es

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n so

met

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17. ta

rán

real

izad

os p

or p

r ofe

sion

ales

com

pete

ntes

, ent

rena

dos

y cu

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sea

nec

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io, c

ertif

icad

os.

Rec

omen

daci

ones

par

a ev

itar l

os p

robl

emas

rela

cion

ados

con

el s

umin

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o de

med

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ento

s20

. con

aspe

cto

o no

mbr

e qu

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pr e

sta

a co

nfus

ión.

Med

idas

par

a as

egur

ar la

pre

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ón d

e la

med

icac

ión

en la

s tr

ansi

cion

es a

sist

enci

ales

(ent

re m

é21

. dico

s, h

ospi

tale

s, e

tc.)

Med

idas

par

a la

pre

venc

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de s

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dios

en

paci

ente

s ho

spita

lizad

os.

27. E

quip

os d

e re

spue

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cuid

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de

paci

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s en

est

ado

críti

co.

28.

Med

ia

Baj

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r un

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spos

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s de

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cció

n.01

. M

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iene

de

las

man

os.

02.

Med

idas

par

a la

pre

venc

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de in

fecc

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s en

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les.

04.

Vac

unac

ión

de tr

abaj

ador

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pac

ient

es c

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grip

e.03

. M

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as p

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18.

Med

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neu

mon

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nos

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iada

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ción

me

05. cá

nica

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as p

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alto

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cer p

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y pr

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. ceso

s pa

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s m

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amen

tos.

M

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as re

laci

onad

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on la

pre

venc

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de in

fecc

ione

s en

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r qu

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ico.

06.

Med

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a la

pre

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y co

rrec

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en

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23

.U

tiliz

ació

n de

cód

igos

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y m

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s de

lim

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07.

ción

con

pr o

cedi

mie

ntos

qui

rúrg

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a la

adm

inis

trac

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de m

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amen

tos

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ral

24.

Med

idas

par

a el

con

trol

de

la re

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n de

pro

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ntos

en

el lu

gar

corr

ecto

.08

.o

por

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s ru

tas

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valu

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n de

l rie

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rollo

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úlce

ras

por

pres

ión.

12.

Med

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par

a pr

omov

er e

l uso

seg

uro

de m

edic

amen

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inye

ctab

les

o ad

min

istr

ados

de

25.

Eva

luac

ión

del r

iesg

o de

trom

boem

bolis

mo.

13.

form

a in

trav

enos

a.

Med

idas

par

a as

egur

ar q

ue la

doc

umen

taci

ón e

scrit

a co

n la

s pr

efer

enci

as d

el p

acie

nte

sobr

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. su tr

atam

ient

o co

mo

paci

ente

term

inal

est

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en s

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ha d

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Med

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prec

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uso

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la c

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nció

n fís

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ión

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s pa

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tes.

19. M

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as p

ara

la v

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n ef

ectiv

a de

pac

ient

es e

n ur

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ias

con

trau

mat

ism

o.

26.



IV.6. Determinación de las Prácticas Seguras Simples (PSS)

Aplicando el planteamiento metodológico explicado en el apartado III.4, se determinaron las PSS distribuidas en 4 tipos con los siguientes resultados:

PSS n1. Con muy alto impacto potencial en la seguridad del paciente y baja complejidad de implantación

En este subgrupo se localizaron 5 PSEA: 02. Mejorar la higiene de las manos. 03. Vacunación de trabajadores y pacientes contra la gripe. 05. Medidas para prevenir la neumonía (neumonía nosocomial) asociada al

uso de ventilación mecánica. 07. Utilización de códigos de colores para equipos y materiales de limpieza

para prevenir infecciones. 06. Medidas relacionadas con la prevención de infecciones en el lugar qui

rúrgico.

PSS n2. Con alto impacto potencial en la seguridad del paciente y media complejidad de implantación

En este subgrupo se localizaron 8 PSEA: 01. Usar una sola vez los dispositivos de inyección. 04. Medidas para la prevención de infecciones en vías centrales. 08. Medidas para el control de la realización de procedimientos en el lugar

correcto. 19. Medidas de precaución en el uso de la contención física o inmovilización

de los pacientes. 22. Medidas para identificar todos los medicamentos de alto riesgo y esta

blecer políticas y procesos para el uso de estos medicamentos. 23. Medidas para la prevención y correcto tratamiento del infarto agudo de

miocardio en relación con procedimientos quirúrgicos. 24. Promoción de medidas de seguridad para la administración de medica

mentos por vía oral o por otras rutas enterales. 25. Medidas para promover el uso seguro de medicamentos inyectables o

administrados de forma intravenosa.



PSS n3. Con moderado impacto potencial en la seguridad del paciente y media complejidad de implantación o alto impacto y alta complejidad

En este subgrupo se localizaron 8 PSEA: 09. Medidas para la correcta comunicación durante el traspaso de informa

ción sobre la salud de los pacientes. 10. Identificación de los pacientes. 12. Evaluación del riesgo de desarrollo de úlceras por presión. 13. Evaluación del riesgo de tromboembolismo. 16. Medidas para asegurar que la documentación escrita con las preferen

cias del paciente sobre su tratamiento como paciente terminal, esté destacada en su ficha de cuidados.



21. Medidas para asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales.

PSS n4. Con limitado impacto y baja complejidad o Muy alto impacto y muy alta complejidad de implantación

En este subgrupo se localizó 1 PSEA: 26. Medidas para la valoración efectiva de pacientes en urgencias con trau

matismo.

Prácticas Seguras que no corresponden a ninguno de los 4 grupos de PSS

En este subgrupo se localizaron 6 PSEA: 11. Medidas para evitar los errores de conexión de catéteres y tubos. 14. Monitorización y supervisión de pacientes tratados con anticoagulantes

durante largos periodos. 15. Utilización de protocolos de evaluación de pacientes en situación de

riesgo que serán sometidos a pruebas de contraste que pueden inducir fallo renal.

17. Medidas para asegurar que todos los cuidados a los cuales los pacientes estarán sometidos serán realizados por profesionales competentes, entrenados y cuando sea necesario, certificados.

27. Medidas para la prevención de suicidios en pacientes hospitalizados. 28. Equipos de respuesta rápida para cuidados de pacientes en estado crítico.



2 3 5

7 6

8 19 12 13 16 26

1 4

24 22 23

25

9 10 20 21

18

11

15

14

17

28

27

Ilust

raci

ón

4.5.

Dis

trib

ució

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Seg

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les.

04. M

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eum

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mon

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n m

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ica.

Med

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rela

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rgic

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os d

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os e

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r co

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08. M

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cta

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rmac

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paci

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12. E

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l rie

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lism

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15. rá

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cir

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l.M

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Med

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ón e

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uso

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la c

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n fís

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o in

mov

ilizac

ión

de lo

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Impacto potencial general en la seguridad del paciente



En la Ilustración 4.5. (página 31) se muestra la distribución comentada, en el marco de la matriz PSEA8.

IV.7. Resultados validados con el panel de expertos

IV.7.1. Objetivos de la jornada El 8 de noviembre de 2007 se llevó a cabo, en las instalaciones del MSC, una jornada de reflexión con la participación de 21 expertos provenientes de diferentes regiones de España9 y con los siguientes objetivos:

A partir de las conclusiones del estudio preliminar “Prácticas Seguras simples recomendadas por agentes gubernamentales para la prevención de Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales”, desarrollar una reflexión… • desde la perspectiva de su conocimiento y experiencia, • acerca de las principales barreras a superar para implantar las Prácticas

Seguras Simples en los hospitales españoles.

Y avanzar en… • una formulación de partida, • de posibles iniciativas a impulsar desde el MSC, • para facilitar la implantación de las Prácticas Seguras Simples • teniendo en cuenta las barreras a superar consideradas.

IV.7.2. Barreras para la implantación de las Prácticas Seguras Simples en los hospitales españoles

Utilizando la metodología Metaplán®, el panel de expertos inició un proceso de reflexión para dar respuesta a una pregunta concreta:

“¿Cuáles son las principales barreras a superar para implantar las Prácticas Seguras Simples en los hospitales españoles?”.

8 Ver explicación de esta matriz en el apartado “III.4.2. Clasificación de las Prácticas Seguras Simples en 4 grupos”, página 20.

9 Ver relación de participantes en el “Anexo 5: Panel de expertos participantes en la jornada de reflexión”, página 81.



De esta forma se clarificaron las que, en opinión de los expertos, son las 11 principales barreras a superar para la implantación de las Prácticas Seguras Simples en los hospitales españoles.

Barrera: • Resistencia al cambio. • Limitaciones de los canales, medios y/o niveles de interacción para la

transmisión de información y comunicación. • Escasez / disponibilidad limitada de recursos humanos. • Recursos económicos y/o de infraestructuras limitados. • Deficiente coordinación entre niveles. • Cultura del riesgo / seguridad poco desarrollada. • Falta de liderazgo directivo a favor de la Seguridad del Paciente y las

Prácticas Seguras. • Desarrollo mejorable y/o asimétrico de la gestión clínica. • Formación insuficiente. • Los proveedores no están implicados activamente en la optimización de

la Seguridad del Paciente. • Escasa integración de la gestión de riesgos y prácticas seguras, en la ges

tión y control general de los hospitales.

Posteriormente las barreras identificadas se priorizaron según criterios de factibilidad10 e importancia11.

IV.7.3. Iniciativas clave desde el MSC ante las barreras identificadas

Finalmente, previa distribución del panel de expertos en grupos de trabajo, se procedió a una nueva reflexión en base a la siguiente pregunta:

“¿Cuáles deberían ser las iniciativas clave a impulsar desde el Ministerio de Sanidad y Consumo, de cara a las barreras identificadas, para facilitar la implantación de las Prácticas Seguras Simples?”

10 Factibilidad: Nivel relativo que cada barrera tiene, respecto a las demás, para ser consideradas como más “fáciles” o asequibles de superar en el contexto actual de los hospitales españoles.

11 Importancia: Nivel relativo que cada barrera tiene, respecto a las demás, para ser consideradas como más importantes por su efecto dinamizador en la implantación de las Prácticas Seguras Simples (al superarlas o resolverlas, contribuirían de forma más importante a la implantación de las Prácticas Seguras).



De esta forma, para cada una de las barreras identificadas los expertos consensuaron sus recomendaciones acerca de las iniciativas que sería clave impulsar, desde el MSC, para afrontarlas.

Los detalles de esta reflexión se explican más adelante en el capítulo V. Conclusiones (página 35).



V. Conclusiones

V.1. Resumen general

El desarrollo de este trabajo ha permitido alcanzar 4 grandes conclusiones (los detalles de cada una se comentan posteriormente en el apartado V.2. Detalle de las conclusiones, página 37).

1. Se identificaron y analizaron las Prácticas Seguras para la Prevención de Efectos Adversos (PSEA) recomendadas por agentes gubernamentales, en 4 países más la Organización Mundial de la Salud (OMS), dirigidas a hospitales (ver detalle en la página 37).

De esta forma ha sido posible no sólo comprobar que la formulación de PSEA dirigidas a hospitales es una práctica en plena actividad en los países analizados, sino identificar en concreto 28 Prácticas Seguras que resumen las líneas de trabajo impulsadas.

Estas 28 PSEA, además, se caracterizaron desde dos perspectivas principales: • Según su “impacto general potencial en la seguridad del paciente”

en el contexto español, al tomar como referencia para este análisis los resultados del estudio ENEAS.

• Según la “complejidad de la implantación” a partir de 5 criterios: – Recursos materiales necesarios. – Recursos humanos específicos necesarios. – Número de servicios asistenciales a coordinar necesaria

mente. – Necesidad de formación y aprendizaje. – Impacto en la organización.

2. Se determinaron cuáles son, a partir de la metodología planteada, las Prácticas Seguras Simples para la prevención de Efectos Adversos en los hospitales (Ver detalle en la página 38).

Así, fue posible establecer entre las 28 PSEA identificadas cuáles verdaderamente son “simples” al ser, además de claramente importantes por su impacto potencialmente beneficioso en la prevención de los Efectos Adversos más prevalentes en nuestro contexto, las de menor “complejidad de implantación”.

Al poder establecer 4 grandes grupos (niveles) en los que se distribuyeron las PSEA, ha sido posible formular de manera concreta por



ejemplo, cuáles son las 5 PSEA (nivel 1) con el más alto impacto potencial en prevención de EA y menor complejidad de implantación.

Se trata pues de información del más alto valor a la hora de la toma de decisiones sobre “por dónde comenzar”.

3. Se alcanzó un consenso de expertos sobre las principales barreras para la implantación de las Prácticas Seguras Simples en los hospitales españoles (ver detalle en la página 39).

A pesar de conocer ya en este punto del estudio cuáles son las Prácticas Seguras Simples pertinentes para el contexto hospitalario español, quedaba pendiente clarificar, a la hora de comenzar a impulsar la implantación de dichas Prácticas Seguras en nuestros hospitales, cuáles son las barreras que se van a encontrar como principales obstáculos para su implantación efectiva.

21 Expertos convocados por el MSC para esta reflexión, tomando como referencia toda la información generada por el estudio en sus fases previas, consensuaron las 11 principales barreras y las distribuyeron en 3 niveles de prioridad.

De esta forma los decisores ahora, además de saber por qué PSEA es idóneo comenzar y qué orden seguir, cuentan con una clara referencia de cuáles son, por ejemplo, las 4 barreras (prioridad 1) sobre las que podrían concentrar los esfuerzos desde el primer momento.

4. Los expertos hicieron recomendaciones sobre las iniciativas clave a impulsar desde el MSC para afrontar las barreras (ver detalle en la página 41).

Finalmente el panel de expertos ha ido un paso más allá y ha formulado para las diferentes barreras identificadas, y poniéndose en el lugar del MSC, una serie de recomendaciones concretas sobre ejes de acción que podrían activarse y dinamizarse desde el MSC.

De esta forma se cierra un círculo que ha contestado las siguientes preguntas: • ¿Cuáles son las Prácticas Seguras para la Prevención de EA en

hospitales impulsadas de forma efectiva hoy en los países de referencia?

• ¿Cuáles de estas PSEA son más importantes en el ámbito hospitalario español?

• ¿Cuáles son las Prácticas Seguras Simples en nuestro contexto y, consecuentemente, por qué PSEA sería idóneo comenzar a trabajar con mayor actividad?

• ¿Qué barreras nos encontraremos a la hora de ponernos en marcha en los hospitales españoles?



• ¿De estas barreras, en cuáles deberíamos concentrar nuestros esfuerzos?

• Y en concreto, ¿qué cosas podrían hacerse desde el Ministerio de Sanidad y Consumo para ayudar a impulsar todo este trabajo de forma efectiva?

V.2. Detalle de las conclusiones

1. Se identificaron y analizaron las Prácticas Seguras para la Prevención de Efectos Adversos (PSEA) recomendadas por agentes gubernamentales, en 4 países más la Organización Mundial de la Salud (OMS), dirigidas a hospitales.

Se estudiaron los casos de España, Canadá, Reino Unido, Estados Unidos y la Organización Mundial de la Salud

Se identificaron 28 PSEA que se analizaron desde 2 perspectivas

Según el “impacto potencial general en la seguridad del paciente”

Impacto específico / limitado: 3 PSEA

Impacto moderado: 8 PSEA

Impacto alto: 8 PSEA

Impacto muy alto: 9 PSEA

Según la “Complejidad del la implantación”

Baja complejidad: 11 PSEA

Media complejidad: 7 PSEA

Alta complejidad: 10 PSEA

Muy alta complejidad: 0 PSEA

Para cada una de las PSEA se ha aportado tanto una descripción detallada de su valoración según la metodología aplicada, así como las referencias documentales correspondientes (ver Anexo 3. Análisis detallado de las PSEA identificadas, página 52).



2. Se determinaron cuáles son, a partir de la metodología planteada, las Prácticas Seguras Simples para la prevención de Efectos Adversos en los hospitales.

La correlación de las 2 perspectivas permitió determinar 4 niveles de recomendación de implantación

Nivel 1 02. Mejorar la higiene de las manos.

Muy alto impacto y baja complejidad de implantación: 5 PSEA

03. Vacunación de trabajadores y pacientes contra la gripe.

05. Medidas para prevenir la neumonía (neumonía nosocomial) asociada al uso de ventilación mecánica.

06. Medidas relacionadas con la prevención de infecciones en lugar quirúrgico.

07. Utilización de códigos de colores para equipos y materiales de limpieza para prevenir infecciones.

01. Usar una sola vez los dispositivos de inyección.Nivel 2 04. Medidas para la prevención de infecciones en vías centrales.

Alto impacto y 22. Medidas para identificar todos los medicamentos de alto riesgo y media establecer políticas y procesos para el uso de estos medicamen

tos.complejidad de 23. Medidas para la prevención y correcto tratamiento del infarto implantación: agudo de miocardio en relación con procedimientos quirúrgicos.

8 PSEA 24. Promoción de medidas de seguridad para la administración de medicamentos por vía oral o por otras rutas enterales.

08. Medidas para el control de la realización de procedimientos en el lugar correcto.

Nivel 3 25. Medidas para promover el uso seguro de medicamentos inyectables o administrados de forma intravenosa.Moderado

19. Medidas de precaución en el uso de la contención física o inmoimpacto y media vilización de los pacientes.complejidad o alto impacto y

20. Recomendaciones para evitar los problemas relacionados con el alta complejidad suministro de medicamentos con aspecto o nombre que se presta de implantación: a confusión.

21. Medidas para asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales (entre médicos, hospitales, etc.)

8 PSEA

09. Medidas para la correcta comunicación durante el traspaso de información sobre la salud de los pacientes.

10. Identificación de los pacientes.Nivel 4 12. Evaluación del riesgo de desarrollo de úlceras por presión.

Limitado 13. Evaluación del riesgo de tromboembolismo.

impacto y baja 16. Medidas para asegurar que la documentación escrita con las precomplejidad o ferencias del paciente sobre su tratamiento como paciente termi

muy alto nal esté destacada en su ficha de cuidados. impacto y muy 18. Medidas para garantizar la seguridad de los pacientes con alergias alta complejidad asociadas al látex.

de implantación: 26. Medidas para la valoración efectiva de pacientes en urgencias con

traumatismo. 1 PSEA



3. Se alcanzó un consenso de expertos sobre las principales barreras para la implantación de las Prácticas Seguras Simples en los hospitales españoles. Además de identificar las barreras principales, se establecieron 3 nive

les de prioridad (ver Ilustración 5.2.).

Ilustración 5.2. Priorización de las barreras identificadas, según importancia y factibilidad. Los resultados de la votación se han ajustado según percentiles, estableciendo 3 niveles de corte (Percentiles 25, 50 y 75)

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Limitaciones de los canales, medios y/o niveles de interacción para la transmisión de información y comunicación

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Escasa integración de la gestión de riesgos y prácticas seguras, en la gestión y control general de los hospitales

P25 P50 P75

Factibilidad (P25 la más baja y P75 la más alta)

De esta forma, se segmentaron las “barreras” en 3 grandes grupos, con el fin de establecer cuáles de ellas podrían abordarse antes (Prioridad 1) que otras (Prioridad 2 y 3).



Formación insuficiente

Alta importancia y Barreras Prioridad 1:

Cultura del riesgo/seguridad poco desarrollada factibilidad Desarrollo mejorable y/o asimétrico de la gestión clínica

Limitaciones de los canales, medios y/o niveles de interacción para la transmisión de información y comunicación

Barreras Prioridad 2: Recursos económicos y/o de infraestructuras limitados

Moderada importancia y factibilidad

Falta de liderazgo directivo en favor de la seguridad del paciente y las prácticas seguras

Escasa integración de la gestión de riesgos y prácticas seguras, en la gestión y control general de los hospitales

Barreras Prioridad 3: Deficiente coordinación entre niveles

Baja importancia y/o Escasez/disponibilidad limitada de recursos humanos

factibilidad Resistencia al cambio

Los proveedores no están implicados activamente en la optimización de la seguridad del paciente



4. Los expertos hicieron recomendaciones sobre las iniciativas clave a impulsar desde el MSC para afrontar las barreras. R

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del i

mpa

cto

de lo

s m

ism

os.

42


Rec

om

end

acio

nes

par

a la

s B

arre

ras

Pri

ori

dad

3

Def

icie

nte

coor

dina

ción

entr

e ni

vele

s M

arca

r di

rect

rices

y a

cons

ejar

en t

res

ejes

: pr

ofes

iona

les,

pac

ient

es,

nive

les

asis

tenc

iale

s

Ince

ntiv

ar-im

puls

ar la

con

figur

ació

n de

pla

nes

de fo

rmac

ión

espe

cífic

os y

la d

efin

ició

n de

nor

mas

cla

ras

(de

prev

enci

ón d

e ef

ec

tos

adve

rsos

) a in

clui

r en

el m

anua

l de

acog

ida

de lo

s ce

ntro

s (d

e pr

even

ción

de

EA

).

Est

ruct

urar

pro

gram

as d

e in

cent

ivos

par

aho

spita

les

que

impl

ante

n o

avan

cen

posi

tivam

ente

en la

apr

opia

ción

e in

tegr

ació

n ef

ectiv

a de

lacu

ltura

de

prev

enci

ón d

e rie

sgos

. S

uste

ntad

o en

info

rmac

ión

que

sirv

a de

feed

back

y q

ue o

ptim

ice

lage

stió

n en

est

e se

ntid

o.

Prim

ar a

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ello

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plan

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pita

les,

com

isio

nes

deca

lidad

y/o

uni

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s de

rie

sgo.

Que

en

las

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paña

s de

pro

moc

ión

impu

lsad

as p

or e

l MS

C, e

stos

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ntes

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fesi

ona

les,

pac

ient

es,

nive

les,

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cial

es) s

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an id

entif

icad

os e

n la

s m

ism

as (n

o só

lo e

l mi

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erio

sin

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e lo

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más

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ntes

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vean

reco

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n se

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ompa

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CA

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tc.),

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ione

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isci

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mila

res

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rtos

.

Form

ular

nor

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bás

icas

par

a es

tand

ariz

ació

n de

pla

ntilla

s e

impu

lsar

la c

reac

ión

de s

iste

mas

de

reco

noci

mie

nto

de b

uena

spr

áctic

as.

Est

imul

ar e

l des

arro

llo d

e la

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tión

por

proc

esos

.

Res

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ncia

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Esc

asez

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poni

bilid

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itada

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rsos

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Los

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res

no e

stán

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icad

os a

ctiv

amen

te e

n la

opt

imiz

ació

n de

la s

egur

idad

del

pac

ient

e

Bar

rera

s P

riorid

ad 3

: Baj

a im

por

tanc

ia y

/o fa

ctib

ilid

ad



Otr

as r

eco

men

dac

ione

s ad

icio

nale

s (n

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soci

adas

dir

ecta

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te a

bar

rera

s co

ncre

tas)

“El p

ecad

o po

r om

isió

n” e

s un

asp

ecto

rel

evan

te.

Est

amos

llen

os d

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anua

les

y pr

otoc

olos

per

o po

cos

se ll

evan

a la

prá

ctic

a.

Que

se

fom

ente

des

de e

l nac

imie

nto

de la

pro

fesi

ón e

sta

cultu

ra.

Otr

os a

spec

tos

com

enta

dos

por

los

par

ticip

ante

s, a

ten

er e

n cu

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“Con

cien

ciar

a lo

s pr

ofes

iona

les

de la

aut

onom

ía d

e lo

s pa

cien

tes,

de

supo

der

de d

ecis

ión.

“La

cost

umbr

e cr

ea c

ultu

ra”

Es

muy

impo

rtan

te q

ue lo

s ci

udad

anos

con

ozca

n qu

é es

un

Efe

cto

Adv

erso

.

Apu

esta

por

una

cam

paña

de

educ

ació

n di

rigid

a al

ciu

dada

no.

Com

enza

r a tr

abaj

ar p

ara

cont

ener

los

efec

tos

de la

med

iatiz

ació

n, c

on e

l fin

de

que

en v

ez d

e fo

men

tar l

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ultu

ra d

el m

iedo

” im

puls

en la

“cu

ltura

del

con

trol d

e rie

sgos

”.

“Edu

caci

ón a

los

ciud

adan

os”

La c

orre

cció

n de

l err

or n

o se

bas

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ulpa

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divi

dual

sin

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lo h

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n m

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solid

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acio

s“d

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e en

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ultt

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omun

icac

ión

(regi

stro

) del

“er

ror”

,ta

mbi

én e

n la

del

reg

istr

o de

l “ca

si e

rror

”.



VI. Anexos

VI.1. Anexo 1. PSEA - Orden descendente según número de países que recomiendan cada una



PSEA seleccionadas, ordenadas de acuerdo con el número de países/organización en los que se han identificado

OM

S

EE

.UU

.

Can

adá

Esp

aña

Rei

noU

nid

o

02. Mejorar la higiene de las manos.


08. Medidas para el control de la realización de procedimientos en el lugar correcto.

10. Identificación de los pacientes.

22. Medidas para identificar todos los medicamentos de alto riesgo y establecer políticas y procesos para el uso de estos medicamentos.

09. Medidas para la correcta comunicación durante el traspaso de información sobre la salud de los pacientes.

21. Medidas para asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales.

04. Medidas para la prevención de infecciones en vías centrales.

05. Medidas para prevenir la neumonía (neumonía nosocomial) asociada al uso de ventilación mecánica.

06. Medidas relacionadas con la prevención de infecciones en lugar quirúrgico.

11. Medidas para evitar los errores de conexión de catéteres y tubos.

14. Monitorización y supervisión de pacientes tratados con anticoagulantes durante largos períodos.

19. Medidas de precaución en el uso de la contención física o inmovilización de los pacientes.

23. Medidas para la prevención y correcto tratamiento del infarto agudo de miocardio en relación con procedimientos quirúrgicos.

28. Equipos de respuesta rápida para cuidados de pacientes en estado crítico.

01. Usar una sola vez los dispositivos de inyección.

03. Vacunación de trabajadores y pacientes contra la gripe.

07. Utilización de códigos de colores para equipos y materiales de limpieza para prevenir infecciones.

12. Evaluación del riesgo de desarrollo de úlceras por presión.

13. Evaluación del riesgo de tromboembolismo.

15. Utilización de protocolos de evaluación de pacientes en situación de riesgo que serán sometidos a pruebas con contraste que pueden inducir fallo renal.

16. Medidas para asegurar que la documentación escrita con las preferencias del paciente sobre su tratamiento como paciente terminal esté destacada en su ficha de cuidados.

17. Medidas para asegurar que todos los cuidados a los cuales los pacientes estarán sometidos, estarán realizados por profesionales competentes, entrenados y cuando sea necesario, certificados.


24. Promoción de medidas de seguridad para la administración de medicamentos por vía oral o por otras rutas enterales.

25. Medidas para promover el uso seguro de medicamentos inyectables o administrados de forma intravenosa.

26. Medidas para la valoración efectiva de pacientes en urgencias con traumatismo.

27. Medidas para la prevención de suicidios en pacientes hospitalizados.

x x x x x

x x x x x

x x x x

x x x x

x x x x

x x x

x x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x



VI.2. Anexo 2. Distribución de las PSEA seleccionadas en los 6 grupos de EA definidos en el estudio ENEAS



Det

alle

de

la d

istr

ibuc

ión

de

las

PS

EA

sel

ecci

ona

das

en

los

6 g

rup

os

de

EA

def

inid

os

en e

l est

udio

EN

EA

S

(1/2

)

Infección Nosocomial

OMS

EE.UU.

Canadá

España

Otros

Valoración del estado generaldel paciente

Diagnóstico o pruebasdiagnósticas

Procedimientos e intervención quirúrgica

Monitorización del pacienteo cuidados que necesita

Medicamentos o balance hídrico

EFE

CTO

S A

DV

ER

SO

S(C

lasi

ficac

ión

estu

dio

EN

EA

S)

Rel

acio

nad

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on

Reino Unido

OR

GA

NIZ

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IÓN

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ÍS

Prá

ctic

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egur

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A (P

SE

A)

x x

Usa

r un

a so

la v

ez lo

s di

spos

itivo

s de

inye

cció

n.01

.

x x

xx

xx

Mej

orar

la h

igie

ne d

e la

s m

anos

.02

.

x x

Vac

unac

ión

de tr

abaj

ador

es y

pac

ient

es c

ontr

a la

grip

e.03

.

x x

x M

edid

as p

ara

la p

reve

nció

n de

infe

ccio

nes

en v

ías

cent

rale

s.04

.

x x

x M

edid

as p

ara

prev

enir

la n

eum

onía

(neu

mon

ía n

osoc

omia

l) as

ocia

da a

l uso

de

vent

ilaci

ón m

ecán

ica.

05.

x x

x M

edid

as re

laci

onad

as c

on la

pre

venc

ión

de in

fecc

ione

s en

luga

r qu

irúrg

ico.

06.

x x

Util

izac

ión

de c

ódig

os d

e co

lore

s pa

ra e

quip

os y

mat

eria

les

de li

mpi

eza

para

pre

veni

r in

fecc

ione

s.07

.

x x

x x

x M

edid

as p

ara

el c

ontr

ol d

e la

real

izac

ión

de p

roce

dim

ient

os e

n el

luga

r co

rrec

to.

08.

xx

x x

xx

x M

edid

as p

ara

la c

orre

cta

com

unic

ació

n du

rant

e el

tras

paso

de

info

rmac

ión

sobr

e la

sal

ud d

e lo

s pa

cien

tes.

09.

x

xx

xx

xx

Iden

tific

ació

n de

los

paci

ente

s.10

.x

x x

x M

edid

as p

ara

evita

r lo

s er

rore

s de

con

exió

n de

cat

éter

es y

tubo

s.11

.

x x

Eva

luac

ión

del r

iesg

o de

des

arr o

llo d

e úl

cera

s po

r pr

esió

n.12

.

x x

Eva

luac

ión

del r

iesg

o de

trom

boem

bolis

mo.

13.

x x

x M

onito

rizac

ión

y su

perv

isió

n de

pac

ient

es tr

atad

os c

on a

ntic

oagu

lant

es d

uran

te la

rgos

per

íodo

s.

14.



Det

alle

de

la d

istr

ibuc

ión

de

las

PS

EA

sel

ecci

ona

das

en

los

6 g

rup

os

de

EA

def

inid

os

en e

l est

udio

EN

EA

S

(2/2

)

Infección Nosocomial

OMS

EE.UU.

Canadá

España

Otros

Valoración del estado generaldel paciente

Diagnóstico o pruebasdiagnósticas

Procedimientos e intervención quirúrgica

Monitorización del pacienteo cuidados que necesita

Medicamentos o balance hídrico

EFE

CTO

S A

DV

ER

SO

S(C

lasi

ficac

ión

estu

dio

EN

EA

S)

Rel

acio

nad

os c

on

Reino Unido

OR

GA

NIZ

AC

IÓN

/PA

ÍS

Prá

ctic

as S

egur

as c

ontr

a E

A (P

SE

A)

Util

izac

ión

de p

roto

colo

s de

eva

luac

ión

de p

acie

ntes

en

situ

ació

n de

ries

go q

ue s

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som

etid

os a

pru

ebas

con

con

tras

te15

.x

x qu

e pu

eden

indu

cir

fallo

rena

l.

Med

idas

par

a as

egur

ar q

ue la

doc

umen

taci

ón e

scrit

a co

n la

s pr

efer

enci

as d

el p

acie

nte

sobr

e su

trat

amie

nto

com

o pa

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te16

.x

x te

rmin

al e

sté

dest

acad

a en

su

ficha

de

cuid

ados

.

Med

idas

par

a as

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ar q

ue to

dos

los

cuid

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a lo

s cu

ales

los

paci

ente

s es

tará

n so

met

idos

, est

arán

real

izad

os p

or17

.x

x pr

ofes

iona

les

com

pete

ntes

, ent

rena

dos

y cu

ando

sea

nec

esar

io, c

ertif

icad

os.

x x

Med

idas

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a ga

rant

izar

la s

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idad

de

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paci

ente

s co

n al

ergi

as a

soci

adas

al l

átex

.18

.

x x

x M

edid

as d

e pr

ecau

ción

en

el u

so d

e la

con

tenc

ión

físic

a o

inm

oviliz

ació

n de

los

paci

ente

s.19

.x

x

Rec

omen

daci

ones

par

a ev

itar l

os p

robl

emas

rela

cion

ados

con

el s

umin

istro

de

med

icam

ento

s co

n as

pect

o o

nom

bre

que

20.

x x

xx

x se

pre

sta

a co

nfus

ión.

xx

x M

edid

as p

ara

aseg

urar

la p

reci

sión

de

la m

edic

ació

n en

las

tran

sici

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asi

sten

cial

es (e

ntre

méd

icos

, hos

pita

les,

etc

.)21

.x

Med

idas

par

a id

entif

icar

todo

s lo

s m

edic

amen

tos

de a

lto r

iesg

o y

esta

blec

er p

olíti

cas

y pr

oces

os p

ara

el u

so d

e es

tos

22.

x x

x x

x m

edic

amen

tos.

x x

x M

edid

as p

ara

la p

reve

nció

n y

corre

cto

trata

mie

nto

del in

farto

agu

do d

e m

ioca

r dio

en

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ción

con

pro

cedi

mie

ntos

qui

rúrg

icos

.23

.

x P

rom

oció

n de

med

idas

de

segu

ridad

par

a la

adm

inis

trac

ión

de m

edic

amen

tos

por

vía

oral

o p

or o

tras

rut

as e

nter

ales

.24

.x

x M

edid

as p

ara

prom

over

el u

so s

egur

o de

med

icam

ento

s in

yect

able

s o

adm

inis

trad

os d

e fo

rma

intr

aven

osa.

25.

x

x x

Med

idas

par

a la

val

orac

ión

efec

tiva

de p

acie

ntes

en

urge

ncia

s co

n tr

aum

atis

mo.

26.

x x

Med

idas

par

a la

pre

venc

ión

de s

uici

dios

en

paci

ente

s ho

spita

lizad

os.

27.

x x

x E

quip

os d

e re

spue

sta

rápi

da p

ara

cuid

ados

de

paci

ente

s en

est

ado

críti

co.

28.



VI.3. Anexo 3. Análisis detallado de las PSEA identificadas




1U

sar

una

sola

vez

los

dis

po

siti

vos

de

inye

cció

n

Def

inic

ión

Acc

ione

s su

gerid

as p

ara

prev

enir

la r

eutil

izac

ión

no s

egur

a de

los

disp

ositi

vos

de in

yecc

ión.

“De

acue

rdo

con

estim

acio

nes

de la

OM

S, e

n el

año

200

0 en

los

país

es e

n de

sarr

ollo

la r

eutil

izac

ión

de lo

s di

spos

itivo

s de

inye

cció

n pr

ovoc

ó 22

millo

nes

de n

uevo

s ca

sos

de in

fecc

ión

dehe

patit

is B

, 2 m

illone

s de

hep

atiti

s C

y c

erca

de

250.

000

nuev

os in

fect

ados

con

el S

IDA

.”

Paí

s O

rgan

izac

ión

Po

lític

a O

MS

•

Sol

ucio

nes

para

la s

egur

idad

del

pac

ient

e (S

oluc

ión

8). U

sar

una

sola

vez

los

disp

ositi

vos

de in

yecc

ión1 .

VAR

IAB

LE

Com

ple

j. im

p.

OB

SE

RVA

CIÓ

NN

A

Baj

o A

lto

Rec

urso

s m

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iale

s ne

cesa

rios

x In

cine

rado

r. N

ueva

s so

luci

ones

, com

o po

r ej

empl

o, s

iste

mas

de

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cció

n si

n ag

ujas

.

RR

HH

esp

ecífi

cos

nece

sario

s x

Per

sona

l san

ittar

io e

ntre

nado

en

cont

rol d

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fecc

ione

s, e

n pr

áctic

as s

egur

as e

n el

uso

de

inye

ccio

nes,

en

gest

ión

de d

esec

hos

afila

dos

y en

la e

fect

ivid

ad d

e m

edic

amen

tos

no in

yect

able

s.

Nº

Ser

vici

os A

sist

enci

ales

aco

ordi

nar

nece

saria

men

te

x H

ospi

taliz

ació

n co

nven

cion

al y

mat

erno

-infa

ntil,

UC

I, A

nato

mía

pat

ológ

ica

y la

bora

torio

s y

Urg

enci

as.

Nec

esid

ad d

e fo

rmac

ión

yap

rend

izaj

e x

Form

ació

n en

con

trol d

e in

fecc

ione

s, p

ráct

icas

seg

uras

en

el u

so d

e lo

s di

spos

itivo

s de

inye

cció

n y

gest

ión

de r

esid

uos.

Impa

cto

en la

org

aniz

acci

ón

x A

dmin

istr

ació

n de

med

icam

ento

s in

yect

able

s. S

upon

e in

tera

ccci

ón s

ólo

entr

e pr

oces

oas

iste

ncia

l (ho

spita

lizac

ión,

etc

.) y

serv

icio

de

cont

rol d

e de

sech

os.

Po

sici

ón

rela

tiva

R

ecur

sos

Mat

eria

les

Imp

acto

pot

enci

also

bre

EA

RR

HH

esp

ecífi

cos

Imp

acto

en la

orga

niza

ción

N

º S

ervi

cios

a co

ord

inar

01234

Form

ació

n y

N. ap

rend

izaj

e

VAR

IAB

LE

Imp

acto

O

BS

ER

VAC

IÓN

Impa

cto

Pot

enci

al (G

ener

alen

la s

egur

idad

del

pac

ient

e)+

++

+

EA

s re

laci

onad

os c

on in

fecc

ión

noso

com

ial.

PS

EA

Id

eal

Ref

eren

cias

1. O

MS

, 200

7.

52



2M

ejo

rar

la h

igie

ne d

e la

s m

ano

s

Def

inic

ión

Acc

ione

s su

gerid

as p

ara

redu

cir

la t

rans

mis

ión

de in

fecc

ione

s a

trav

és d

e la

mej

ora

en la

hig

iene

de

las

man

os.

“De

acue

rdo

con

estim

acio

nes

publ

icad

as p

or la

OM

S, m

ás d

e 1,

4 m

illone

s de

per

sona

s en

tod

o el

mun

do e

stán

suf

riend

o de

alg

ún t

ipo

de in

fecc

ión

adqu

irida

en

hosp

itale

s.”

Paí

s O

rgan

izac

ión

Po

lític

a O

MS

•

Sol

ucio

nes

para

la s

egur

idad

del

pac

ient

e (S

oluc

ión

9). M

ejor

ar la

hig

iene

en

las

man

os p

ara

prev

enir

las

infe

ccio

nes

asoc

iada

sa

la a

tenc

ión

de s

alud

1 .

EE

.UU

. Th

e N

atio

nal Q

ualit

y Fo

rum

•

Prá

ctic

as s

egur

as p

ara

mej

orar

la a

tenc

ión

a la

sal

ud. (

PS

22)

Cum

plir

con

la g

uía

para

la h

igie

ne d

e la

s m

anos

de

los

Cen

tros

para

Pre

venc

ión

y C

ontr

ol d

e E

nfer

med

ades

2 .

Can

adá

Age

ncia

de

Sal

ud P

úblic

a •

Guí

a de

Con

trol

de

Infe

ccio

nes.

Lav

ado

de m

anos

, lim

piez

a, d

esin

fecc

ión

y es

teril

izac

ión

en a

tenc

ión

sani

taria

3 .

Rei

no U

nido

A

genc

ia N

al. d

e la

Seg

urid

ad d

el P

acie

nte

• A

lert

a pa

ra la

seg

urid

ad d

el p

acie

nte

(A04

). M

anos

lim

pias

ayu

dan

a sa

lvar

vid

as.

Esp

aña

Sda

d. E

spañ

ola

de M

edic

ina

Pre

vent

iva,

•

Vig

ilanc

ia, p

reve

nció

n y

cont

rol d

e la

s in

fecc

ione

s no

soco

mia

les

en lo

s ho

spita

les

espa

ñole

s5 .

Sal

ud P

úblic

a e

Hig

iene

VAR

IAB

LE

Com

ple

j. im

p.

OB

SE

RVA

CIÓ

NN

A

Baj

o A

lto

Rec

urso

s m

ater

iale

s ne

cesa

rios

x D

ispe

nsad

ores

de

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n. J

abón

a b

ase

de a

lcoh

ol.

RR

HH

esp

ecífi

cos

nece

sario

s x

Per

sona

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rena

do e

n té

cnic

as c

orre

ctas

del

lava

do d

e m

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.

Nº

Ser

vici

os A

sist

enci

ales

aco

ordi

nar

nece

saria

men

tex

Hos

pita

lizac

ión

conv

enci

onal

y m

ater

no-in

fant

il, U

CI,

Blo

que

quirú

rgic

o y

Urg

enci

as.

Nec

esid

ad d

e fo

rmac

ión

yap

rend

izaj

ex

Educ

ació

n en

técn

icas

par

a un

a co

rrect

a hi

gien

e de

las

man

os.

Impa

cto

en la

org

aniz

acci

ón

x C

uida

do d

el p

acie

nte.

VAR

IAB

LE

Imp

acto

O

BS

ER

VAC

IÓN

Impa

cto

Pot

enci

al (G

ener

alen

la s

egur

idad

del

pac

ient

e)+

++

+

EA

s re

laci

onad

os c

on in

fecc

ión

noso

com

ial.

Po

sici

ón

rela

tiva

R

ecur

sos

Mat

eria

les

Imp

acto

pot

enci

also

bre

EA

RR

HH

esp

ecífi

cos

Imp

acto

en la

orga

niza

ción

Nº

Ser

vici

osa

coor

din

ar

01234

Form

ació

n y

N. ap

rend

izaj

e

PS

EA

Id

eal

Ref

eren

cias

1. O

MS

, 200

7. 2

. The

Nat

iona

l Qua

lity

Foru

m, 2

006.

3.

Hea

lth C

anad

a, 1

998.

4.

Nat

iona

l Pat

ient

Saf

ety

Age

ncy,

200

4. 5

. S

ocie

dad

Esp

añol

a de

Med

icin

a P

reve

ntiv

a, S

alud

Púb

lica

e H

igie

ne.



3Va

cuna

ció

n d

e tr

abaj

ado

res

y p

acie

ntes

co

ntra

la g

rip

e

Def

inic

ión

Acc

ión

suge

rida

para

pre

veni

r in

fecc

ione

s a

trav

és d

e in

mun

izac

ión

tant

o de

los

prof

esio

nale

s de

ate

nció

n sa

nita

ria, c

omo

de lo

s pa

cien

tes

en r

iesg

o co

ntra

la g

ripe.

“A t

ravé

s de

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mun

izac

ión

de p

rofe

sion

ales

y p

acie

ntes

el r

iesg

o de

mue

rte

por

cont

agio

pue

de r

educ

irse

hast

a en

un

50%

.”

Paí

s O

rgan

izac

ión

Po

lític

a E

E.U

U.

The

Nat

iona

l Qua

lity

Foru

m

• P

ráct

icas

seg

uras

par

a m

ejor

ar la

ate

nció

n a

la s

alud

. (P

S 2

3) In

mun

izar

pro

fesi

onal

es d

e at

enci

ón a

sal

ud y

pac

ient

es e

n rie

sgo

cont

ra la

grip

e1 .

VAR

IAB

LE

Com

ple

j. im

p.

OB

SE

RVA

CIÓ

NN

A

Baj

o A

lto

Rec

urso

s m

ater

iale

s ne

cesa

rios

x M

ater

ial f

ungi

ble.

RR

HH

esp

ecífi

cos

nece

sario

s x

Per

sona

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rena

do s

obre

la im

port

anci

a de

la v

acun

ació

n co

mo

línea

de

defe

nsa

en la

prev

enci

ón y

el c

onta

gio

de la

grip

e.

Nº

Ser

vici

os A

sist

enci

ales

aco

ordi

nar

nece

saria

men

te

x A

dmis

ione

s. S

e re

com

iend

a qu

e de

sde

el s

ervi

cio

de a

dmis

ión

se p

ropo

nga

la v

acun

ació

nde

cad

a nu

evo

ingr

eso.

Nec

esid

ad d

e fo

rmac

ión

yap

rend

izaj

ex

Form

ació

n de

pro

fesi

onal

es s

anita

rios

en la

adm

inis

traci

ón d

e va

cuna

s co

ntra

la g

ripe.

Impa

cto

en la

org

aniz

acci

ón

x S

ervi

cio

de a

dmis

ione

s.

Po

sici

ón

rela

tiva

R

ecur

sos

Mat

eria

les

Imp

acto

pot

enci

also

bre

EA

RR

HH

esp

ecífi

cos

Imp

acto

en la

orga

niza

ción

Nº

Ser

vici

osa

coor

din

ar

01234

Form

ació

n y

N. ap

rend

izaj

e

VAR

IAB

LE

Imp

acto

O

BS

ER

VAC

IÓN

Impa

cto

Pot

enci

al (G

ener

alen

la s

egur

idad

del

pac

ient

e)+

++

+

EA

s re

laci

onad

os c

on in

fecc

ión

noso

com

ial.

PS

EA

Id

eal

Ref

eren

cias

1. T

he N

atio

nal Q

ualit

y Fo

rum

, 200

6.

54



4M

edid

as p

ara

la p

reve

nció

n d

e in

fecc

ione

s en

vía

s ce

ntra

les

Def

inic

ión

Acc

ione

s pa

ra p

reve

nir

las

infe

ccio

nes

en lí

neas

cen

tral

es.

Paí

s O

rgan

izac

ión

P

olít

ica

EE

.UU

. Th

e N

atio

nal Q

ualit

y Fo

rum

•

Prá

ctic

as s

egur

as p

ara

mej

orar

la a

tenc

ión

a la

sal

ud. (

PS

20)

Mét

odos

efe

ctiv

os p

ara

prev

enir

infe

ccio

nes

en lí

neas

cen

tral

es1 .

Can

adá

S

afer

Hea

lthca

re N

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ampa

ign

• G

uía

para

la p

reve

nció

n de

infe

ccio

nes

en lí

neas

cen

tral

es2 .

(C

ampa

ña a

esc

ala

naci

onal

en

Can

adá,

apoy

ada

adem

ás p

or e

l Ins

titut

e fo

rH

ealth

care

Impr

ovem

ent

—IH

I— d

e E

E.U

U).

VAR

IAB

LE

Com

ple

j. im

p.

OB

SE

RVA

CIÓ

NN

A

Baj

o A

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Rec

urso

s m

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iale

s ne

cesa

rios

x C

arrit

o co

n eq

uipa

mie

nto

nece

sario

par

a la

col

ocac

ión

de d

ispo

sitiv

o en

líne

as c

entr

ales

.G

orr o

s, b

atas

est

eriliz

adas

, mas

caril

las

y gu

ante

s pa

ra lo

s pr

ofes

iona

les

y sá

bana

spr

otec

tora

s pa

ra lo

s pa

cien

tes.

Clo

rhex

idin

a: a

ntis

éptic

o pa

ra la

pie

l. D

ispe

nsad

ores

de

jabó

n.

RR

HH

esp

ecífi

cos

nece

sario

s x

Enf

erm

eras

ent

rena

das.

Nº

Ser

vici

os A

sist

enci

ales

aco

ordi

nar

nece

saria

men

te

x H

ospi

taliz

ació

n co

nven

cion

al y

mat

erno

-infa

ntil,

Uni

dad

de c

uida

dos

inte

nsiv

os, U

rgen

cias

y

Blo

que

quirú

rgic

o y

obst

étric

o.

Nec

esid

ad d

e fo

rmac

ión

yap

rend

izaj

e x

Apr

endi

zaje

del

equ

ipo

de e

nfer

mer

as p

ara

la re

aliz

ació

n de

che

cklis

t del

pac

ient

e. F

orm

ació

n de

los

prof

esio

nale

s in

volu

crad

os e

n el

pro

ceso

de

colo

caci

ón d

e di

spos

itivo

s en

líne

as c

entr

ales

.

Impa

cto

en la

org

aniz

acci

ón

x N

o su

pone

la im

plic

ació

n de

más

de

dos

mac

ro p

roce

sos

del h

ospi

tal.

Po

sici

ón

rela

tiva

R

ecur

sos

Mat

eria

les

Imp

acto

pot

enci

also

bre

EA

RR

HH

esp

ecífi

cos

Imp

acto

en la

orga

niza

ción

Nº

Ser

vici

osa

coor

din

ar

01234

Form

ació

n y

N. ap

rend

izaj

e

VAR

IAB

LE

Imp

acto

O

BS

ER

VAC

IÓN

Impa

cto

Pot

enci

al (G

ener

alen

la s

egur

idad

del

pac

ient

e)+

++

+

EA

s re

laci

onad

os c

on in

fecc

ión

noso

com

ial.

PS

EA

Id

eal

Ref

eren

cias

1. T

he N

atio

nal Q

ualit

y Fo

rum

, 200

6. 2

. S

afer

Hea

lthca

re N

ow! C

ampa

ign,

200

6.



5M

edid

as p

ara

pre

veni

r la

neu

mo

nía

(neu

mo

nía

noso

com

ial)

aso

ciad

a al

uso

de

vent

ilaci

ón

mec

ánic

a

Def

inic

ión

Acc

ione

s a

ser

pues

tas

en p

ráct

ica

para

red

ucir

el n

úmer

o de

EA

s re

laci

onad

os c

on la

neu

mon

ía a

soci

ada

al u

so d

el v

entil

ador

.

Paí

s O

rgan

izac

ión

P

olít

ica

Can

adá

S

afer

Hea

lthca

re N

ow! C

ampa

ign

• G

uía

para

pre

veni

r la

neu

mon

ía a

soci

ada

al u

so d

e ve

ntila

dor1 .

(C

ampa

ña a

esc

ala

naci

onal

en

Can

adá,

apoy

ada

adem

ás p

or e

l Ins

titut

e fo

rH

ealth

care

Impr

ovem

ent

—IH

I— d

e E

E.U

U).

EE

.UU

. Th

e N

atio

nal Q

ualit

y Fo

rum

•

Prá

ctic

as s

egur

as p

ara

mej

orar

la a

tenc

ión

a la

sal

ud. (

PS

19)

Acc

ione

s a

ser

tom

adas

par

a pr

even

ir la

neu

mon

ía a

soci

ada

alus

o de

ven

tilad

or2 .

VAR

IAB

LE

Com

ple

j. im

p.

OB

SE

RVA

CIÓ

NN

A

Baj

o A

lto

Rec

urso

s m

ater

iale

s ne

cesa

rios

x M

ater

ial f

ungi

ble.

RR

HH

esp

ecífi

cos

nece

sario

s x

Enf

erm

eras

ent

rena

das

para

ver

ifica

r la

incl

inac

ión

de la

cab

eza

del p

acie

nte

que

hace

uso

del v

entil

ador

.

Nº

Ser

vici

os A

sist

enci

ales

aco

ordi

nar

nece

saria

men

tex

Hos

pita

lizac

ión

conv

enci

onal

y m

ater

no-in

fant

il y

UC

I.

Nec

esid

ad d

e fo

rmac

ión

yap

rend

izaj

e x

Form

ació

n de

l equ

ipo

de p

rofe

sion

ales

de

dife

rent

es e

spec

ializ

acio

nes,

que

deb

erán

ser

en

tren

ados

en

el u

so d

el v

entil

ador

.

Impa

cto

en la

org

aniz

acci

ón

x M

onito

rizac

ión

del p

acie

nte

hosp

italiz

ado

que

hace

uso

del

ven

tilad

or.

Po

sici

ón

rela

tiva

R

ecur

sos

Mat

eria

les

Imp

acto

pot

enci

also

bre

EA

RR

HH

esp

ecífi

cos

Imp

acto

en la

orga

niza

ción

Nº

Ser

vici

osa

coor

din

ar

01234

Form

ació

n y

N. ap

rend

izaj

e

VAR

IAB

LE

Imp

acto

O

BS

ER

VAC

IÓN

Impa

cto

Pot

enci

al (G

ener

alen

la s

egur

idad

del

pac

ient

e)+

++

+

EA

s re

laci

onad

os c

on in

fecc

ión

noso

com

ial.

PS

EA

Id

eal

Ref

eren

cias

1. S

afer

Hea

lthca

re N

ow! C

ampa

ign,

200

6. 2

. The

Nat

iona

l Qua

lity

Foru

m, 2

006.

56



6M

edid

as r

elac

iona

das

co

n la

pre

venc

ión

de

infe

ccio

nes

en lu

gar

qui

rúrg

ico

Def

inic

ión

Acc

ión,

div

idid

a en

cua

tro

com

pone

ntes

, par

a re

duci

r la

s in

fecc

ione

s en

el l

ugar

qui

rúrg

ico.

“Est

os c

uatr

o co

mpo

nent

es s

on: a

) Uso

apr

opia

do d

e lo

s m

edic

amen

tos.

b) R

emoc

ión

apro

piad

a de

pel

os (c

lippi

ng).

c) C

ontr

ol p

ost-

quirú

rgic

o de

glu

cosa

par

a pa

cien

tes

que

sufri

eron

ciru

gía

card

iaca

. d) C

ontr

ol p

ost-

quirú

rgic

o de

la t

empe

ratu

ra c

orpo

ral n

orm

al p

ara

paci

ente

s qu

e su

frier

on c

irugí

a co

lorr

ecta

l.”

Paí

s O

rgan

izac

ión

P

olít

ica

EE

.UU

. Th

e N

atio

nal Q

ualit

y Fo

rum

•

Prá

ctic

as s

egur

as p

ara

mej

orar

la a

tenc

ión

a la

sal

ud. (

PS

21)

Pre

venc

ión

de in

fecc

ione

s en

el l

ugar

qui

rúrg

ico1 .

Can

adá

In

stitu

to p

ara

la m

ejor

a en

los

cuid

ados

•

Guí

a pa

ra p

reve

nir

infe

ccio

nes

en e

l lug

ar q

uirú

rgic

o2 .

de s

alud

VAR

IAB

LE

Com

ple

j. im

p.

OB

SE

RVA

CIÓ

NN

A

Baj

o A

lto

Rec

urso

s m

ater

iale

s ne

cesa

rios

x A

ntib

iótic

os, g

orra

s, b

otas

, man

tas

térm

icas

y m

anta

s de

aire

.

RR

HH

esp

ecífi

cos

nece

sario

s x

Pro

fesi

onal

es e

ntre

nado

s en

los

cuat

ro c

ompo

nent

es d

e cu

idad

o pa

ra e

vita

r la

infe

ccio

nes

del l

ugar

qui

rúrg

ico.

Nº

Ser

vici

os A

sist

enci

ales

aco

ordi

nar

nece

saria

men

tex

Sup

one

sólo

un

serv

icio

asi

sten

cial

a c

oor d

inar

.

Nec

esid

ad d

e fo

rmac

ión

yap

rend

izaj

ex

Form

ació

n en

pro

toco

lo d

e pr

even

ción

de

infe

ccio

nes

en e

l lug

ar q

uirú

rgic

o.

Impa

cto

en la

org

aniz

acci

ón

x Ve

rific

ació

n pr

eope

rato

ria y

pos

tope

rato

ria d

el p

acie

nte.

Po

sici

ón

rela

tiva

R

ecur

sos

Mat

eria

les

Imp

acto

pot

enci

also

bre

EA

RR

HH

esp

ecífi

cos

Imp

acto

en la

orga

niza

ción

Nº

Ser

vici

osa

coor

din

ar

01234

Form

ació

n y

N. ap

rend

izaj

e

VAR

IAB

LE

Imp

acto

O

BS

ER

VAC

IÓN

Impa

cto

Pot

enci

al (G

ener

alen

la s

egur

idad

del

pac

ient

e)+

++

+

EA

s re

laci

onad

os c

on in

fecc

ión

noso

com

ial.

PS

EA

Id

eal

Ref

eren

cias

1. T

he N

atio

nal Q

ualit

y Fo

rum

, 200

6. 2

. In

stitu

te fo

r H

ealth

care

Impr

ovem

ent

(IHI),

200

6.



7U

tiliz

ació

n d

e có

dig

os

de

colo

res

par

a eq

uip

os

y m

ater

iale

s d

e lim

pie

za p

ara

pre

veni

r in

fecc

ione

s

Def

inic

ión

Acc

ione

s pa

ra m

ejor

ar la

seg

urid

ad e

n to

dos

los

proc

edim

ient

os d

e lim

piez

a de

l hos

pita

l, as

egur

ando

el c

ontr

ol d

e rie

sgo

de in

fecc

ione

s as

ocia

das

al u

so in

debi

do d

e m

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iale

s, e

quip

os, e

tc.

de li

mpi

eza,

med

iant

e un

sis

tem

a de

iden

tific

ació

n vi

sual

sim

ple

y cl

aro

para

tod

os lo

s pr

ofes

iona

les.

Paí

s O

rgan

izac

ión

Po

lític

a R

eino

Uni

do

Age

ncia

Nal

. de

la S

egur

idad

del

Pac

ient

e •

Not

as d

e pr

áctic

a se

gura

(N15

). C

ódig

os d

e co

lore

s pa

ra e

quip

os y

mat

eria

les

de li

mpi

eza

con

el o

bjet

ivo

de p

reve

nir

infe

ccio

nes1 .

VAR

IAB

LE

Com

ple

j. im

p.

OB

SE

RVA

CIÓ

NN

A

Baj

o A

lto

Rec

urso

s m

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iale

s ne

cesa

rios

x E

tique

tas.

RR

HH

esp

ecífi

cos

nece

sario

s x

Pro

fesi

onal

es s

anita

rios

entr

enad

os e

n lo

s có

digo

s de

col

ores

util

izad

os e

n el

hos

pita

l.

Nº

Ser

vici

os A

sist

enci

ales

aco

ordi

nar

nece

saria

men

tex

Lim

piez

a.

Nec

esid

ad d

e fo

rmac

ión

yap

rend

izaj

ex

Entr e

nar

prof

esio

nale

s en

el c

ódig

o de

col

ores

util

izad

o.

Impa

cto

en la

org

aniz

acci

ón

x Li

mpi

eza

del h

ospi

tal.

VAR

IAB

LE

Imp

acto

O

BS

ER

VAC

IÓN

Impa

cto

Pot

enci

al (G

ener

alen

la s

egur

idad

del

pac

ient

e)+

++

+

EA

s re

laci

onad

os c

on in

fecc

ión

noso

com

ial.

Po

sici

ón

rela

tiva

R

ecur

sos

Mat

eria

les

Imp

acto

pot

enci

also

bre

EA

RR

HH

esp

ecífi

cos

Imp

acto

en la

orga

niza

ción

Nº

Ser

vici

osa

coor

din

ar

01234

Form

ació

n y

N. ap

rend

izaj

e

PS

EA

Id

eal

Ref

eren

cias

1. N

atio

nal P

atie

nt S

afet

y A

genc

y, 2

007.

58



8M

edid

as p

ara

el c

ont

rol d

e la

rea

lizac

ión

de

pro

ced

imie

nto

s en

el l

ugar

co

rrec

to

Def

inic

ión

Acc

ione

s pa

ra p

reve

nir

la r

ealiz

ació

n de

pro

cedi

mie

ntos

inva

sivo

s en

el l

ugar

inco

rrec

to d

el c

uerp

o.

Paí

s O

rgan

izac

ión

Po

lític

a O

MS

•

Sol

ucio

nes

para

la s

egur

idad

del

pac

ient

e (S

oluc

ión

4). R

ealiz

ació

n de

pro

cedi

mie

nto

corr

ecto

en

el lu

gar

del c

uerp

o co

rrec

to1 .

Esp

aña

Cen

tro

de In

vest

igac

ión

para

la S

egur

idad

•

Ale

rta

de s

egur

idad

en

aten

ción

san

itaria

. Ale

rta

N. 4

: Ciru

gía

en e

l lug

ar e

rrón

eo2 .

de

l Pac

ient

e

Rei

no U

nido

A

genc

ia N

al. d

e la

Seg

urid

ad d

el P

acie

nte

• A

lert

a pa

ra la

seg

urid

ad d

el p

acie

nte

(A06

). C

irugí

a en

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ugar

cor

rect

o3 .

EE

.UU

. Th

e N

atio

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ualit

y Fo

rum

•

Prá

ctic

as s

egur

as p

ara

mej

orar

la a

tenc

ión

a la

sal

ud. (

PS

25)

Impl

emen

tar

prot

ocol

o un

iver

sal p

ara

la p

reve

nció

n de

luga

r,pr

oced

imei

tno

y pa

cien

te e

quiv

ocad

os p

ara

todo

s lo

s pr

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imie

ntos

inva

sivo

s4 .

VAR

IAB

LE

Com

ple

j. im

p.

OB

SE

RVA

CIÓ

NN

A

Baj

o A

lto

Rec

urso

s m

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iale

s ne

cesa

rios

x R

otul

ador

.

RR

HH

esp

ecífi

cos

nece

sario

s x

Nec

esid

ad d

e R

RH

H a

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y c

on c

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imie

ntos

par

a fa

cilit

ar e

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de

cam

bio.

Nº

Ser

vici

os A

sist

enci

ales

aco

ordi

nar

nece

saria

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tex

Adm

isio

nes

y B

loqu

e qu

irúrg

ico

y ob

stét

rico.

Nec

esid

ad d

e fo

rmac

ión

yap

rend

izaj

e x

Form

ació

n en

el p

r oce

so d

e ve

rific

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n pr

eope

rato

ria —

verif

icar

si e

l pac

ient

e, e

l pro

cedi

mie

nto

y el

luga

r do

nde

será

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lizad

a la

ciru

gía

son

los

corr

ecto

s—.

Impa

cto

en la

org

aniz

acci

ón

x A

dmis

ión

de p

acie

ntes

y v

erifi

caci

ón p

reop

erat

oria

del

pac

ient

e.

VAR

IAB

LE

Imp

acto

O

BS

ER

VAC

IÓN

Impa

cto

Pot

enci

al (G

ener

alen

la s

egur

idad

del

pac

ient

e)+

++

+

EA

s re

laci

onad

os c

on p

roce

dim

ient

os e

inte

rven

ción

qui

rúrg

ica.

Po

sici

ón

rela

tiva

R

ecur

sos

Mat

eria

les

Imp

acto

pot

enci

also

bre

EA

RR

HH

esp

ecífi

cos

Imp

acto

en la

orga

niza

ción

Nº

Ser

vici

osa

coor

din

ar

01234

Form

ació

n y

N. ap

rend

izaj

e

PS

EA

Id

eal

Ref

eren

cias

1. O

MS

, 200

7. 2

. Cen

tro

de in

vest

igac

ión

para

la s

egur

idad

clín

ica

de lo

s pa

cien

tes.

3.

Nat

iona

l Pat

ient

Saf

ety

Age

ncy,

200

4. 4

. Th

e N

atio

nal Q

ualit

y Fo

rum

, 200

6.



9M

edid

as p

ara

la c

orr

ecta

co

mun

icac

ión

dur

ante

el t

rasp

aso

de

info

rmac

ión

sob

re la

sal

ud d

e lo

s p

acie

ntes

Def

inic

ión

Acc

ione

s, p

roce

dim

ient

os y

pol

ítica

s pa

ra g

aran

tizar

un

corr

ecto

tra

spas

o de

info

rmac

ione

s so

bre

la s

alud

del

pac

ient

e. E

l tra

spas

o pu

ede

dars

e en

tre

prof

esio

nale

s, e

ntre

pro

fesi

onal

es-

paci

ente

s, e

ntre

pro

fesi

onal

es-o

rgan

izac

ión

y en

tre

orga

niza

ción

-org

aniz

ació

n.

Paí

s O

rgan

izac

ión

Po

lític

a O

MS

•

Sol

ucio

nes

para

la s

egur

idad

del

pac

ient

e (S

oluc

ión

3). C

omun

icac

ión

dura

nte

el t

rasp

aso

de in

form

acio

nes

sobr

e la

sal

ud d

elo

s pa

cien

tes1 .

EE

.UU

. Th

e N

atio

nal Q

ualit

y Fo

rum

•

Prá

ctic

as s

egur

as p

ara

mej

orar

la a

tenc

ión

a la

sal

ud (P

S 2

, 4, 8

, 9, 1

1 y

24).2 .

Rei

no U

nido

A

genc

ia N

al. d

e la

Seg

urid

ad d

el P

acie

nte

• N

otas

de

prác

tica

segu

ra (N

10) C

omun

icar

al p

acie

nte

o su

cui

dado

r lo

ocu

rrid

o al

pac

ient

e du

rant

e su

tra

tam

ient

o3 y

(N16

) P

ront

a id

entif

icac

ión

de fa

llos

de a

ctua

ción

bas

ados

en

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rmes

de

imág

enes

rad

ioló

gica

s.

VAR

IAB

LE

Com

ple

j. im

p.

OB

SE

RVA

CIÓ

NN

A

Baj

o A

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Rec

urso

s m

ater

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s ne

cesa

rios

x N

uevo

s pr

oces

os d

e tr

aspa

so d

e in

form

acio

nes

que

requ

iere

n el

sop

orte

en

TIC

s(T

ecno

logí

as d

e in

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ació

n y

com

unic

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n) p

ara

aseg

urar

efic

acia

y t

raza

bilid

ad.

RR

HH

esp

ecífi

cos

nece

sario

s x

Pof

esio

nale

s sa

nita

rios

con

form

ació

n es

pecí

fica

en c

omun

icac

ión

efec

tiva

de in

form

acio

nes

sobr

e el

pac

ient

e.

Nº

Ser

vici

os A

sist

enci

ales

aco

ordi

nar

nece

saria

men

te

x A

dmis

ione

s, F

arm

acia

, Hos

pita

lizac

ión

conv

enci

onal

y m

ater

no in

fant

il, U

CI,

Urg

enci

as,

Dia

gnós

ticos

y L

abra

torio

s.

Nec

esid

ad d

e fo

rmac

ión

yap

rend

izaj

e x

Form

ació

n en

com

unic

ació

n ef

ectiv

a du

rant

e el

tras

paso

de

info

rmac

ione

s so

bre

los

cuid

ados

del p

acie

nte.

Seg

ún lo

s in

stru

men

tos

que

se u

tilic

en (T

ICs,

etc

.) re

quie

re fo

rmac

ión

espe

cífic

a.

Impa

cto

en la

org

aniz

acci

ón

x A

dmis

ión

y M

onito

rizac

ión

de p

acie

ntes

, Adm

inis

trac

ión

de m

edic

amen

tos

y E

ntre

ga d

ere

sulta

dos

de p

rueb

as d

iagn

óstic

as.

Po

sici

ón

rela

tiva

R

ecur

sos

Mat

eria

les

Imp

acto

pot

enci

also

bre

EA

RR

HH

esp

ecífi

cos

Imp

acto

en la

orga

niza

ción

Nº

Ser

vici

osa

coor

din

ar

01234

Form

ació

n y

N. ap

rend

izaj

e

PS

EA

Id

eal

VAR

IAB

LE

Imp

acto

O

BS

ER

VAC

IÓN

Impa

cto

Pot

enci

al (G

ener

alen

la s

egur

idad

del

pac

ient

e)

++

++

* E

As

rela

cion

ados

con

med

icam

ento

s o

bala

nce

hídr

ico,

con

el d

iagn

óstic

o o

prue

bas

di

agnó

stic

as, c

on u

na v

alor

ació

n de

l est

ado

del p

acie

nte,

con

pro

cedi

mie

ntos

de

inte

rven

ción

quirú

rgic

a y

otr o

s.

La

PS

EA

influ

ye s

obre

dife

rent

es E

As

cuyo

acu

mul

ado

de p

reva

lenc

ia y

evi

tabi

lidad

lo s

itúan

en

el t

ipo

más

alto

del

impa

cto

pote

ncia

l gen

eral

en

la s

egur

idad

del

pac

ient

e.* R

efer

enci

as

1. O

MS

, 200

7. 2

. The

Nat

iona

l Qua

lity

Foru

m, 2

006.

3.

Nat

iona

l Pat

ient

Saf

ety

Age

ncy,

200

5. 4

. N

atio

nal P

atie

nt S

afet

y A

genc

y, 2

007.

60



10Id

enti

ficac

ión

de

los

pac

ient

es

Def

inic

ión

Acc

ione

s y

polít

icas

par

a la

cor

rect

a id

entif

icac

ión

de p

acie

ntes

y d

e lo

s pr

oced

imie

ntos

rel

acio

nado

s co

n el

los

(pru

ebas

dia

gnós

ticas

, tra

tam

ient

os, e

tc.).

“De

acue

rdo

con

la a

lert

a 1

del C

entr

o de

Inve

stig

ació

n pa

ra la

Seg

urid

ad C

línic

a de

l Pac

ient

e, c

uand

o se

apl

ica

la t

ecno

logí

a de

cód

igo

de b

arra

s en

el á

mbi

to d

el m

edic

amen

to, s

epr

oduc

en r

educ

cion

es d

e un

33%

en

los

erro

res

de “

fárm

aco

inad

ecua

do”,

de

un 4

3% e

n lo

s er

rore

s de

“m

omen

to in

adec

uado

”, d

e un

52%

en

la “

omis

ión

de la

dos

is”

y de

un

47%

en

los

erro

res

de t

rasc

ripci

ón.”

Paí

s O

rgan

izac

ión

Po

lític

a O

MS

•

Sol

ucio

nes

para

la s

egur

idad

del

pac

ient

e (S

oluc

ión

2). I

dent

ifica

ción

del

pac

ient

e1 .

Esp

aña

Cen

tro

de In

v. p

ara

la S

egur

idad

del

Pac

ient

e •

Ale

rta

de s

egur

idad

en

aten

ción

san

itaria

. Ale

rta

N. 1

: Ina

decu

ada

iden

tific

ació

n de

pac

ient

es2 .

EE

.UU

. Th

e N

atio

nal Q

ualit

y Fo

rum

•

Prá

ctic

as s

egur

as p

ara

mej

orar

la a

tenc

ión

a la

sal

ud. (

PS

10)

Impl

emen

tar

polít

icas

, pr o

ceso

s y

sist

emas

est

anda

rizad

os p

ara

aseg

urar

el e

xact

o et

ique

taje

de

radi

ogra

fías,

pru

ebas

de

labo

rato

rio u

otr

os e

stud

ios

diag

nóst

icos

par

a qu

e el

res

ulta

doco

rrec

to s

e en

treg

ue a

l pac

ient

e co

rrec

to3 .

Rei

no U

nido

A

genc

ia N

al. d

e la

Seg

urid

ad d

el P

acie

nte

• N

otas

de

prác

tica

segu

ra (N

11) I

dent

ifica

ción

y s

egur

idad

del

pac

ient

e a

trav

és d

el u

so d

e br

azal

etes

4 y

(N14

) Pac

ente

cie

rto,

sang

re c

iert

a5 .

VAR

IAB

LE

Com

ple

j. im

p.

OB

SE

RVA

CIÓ

NN

A

Baj

o A

lto

Rec

urso

s m

ater

iale

s ne

cesa

rios

x B

raza

lete

iden

tific

ativ

o, s

iste

ma

tecn

ológ

ico

para

la id

entif

icac

ión

del p

acie

nte,

lect

or d

ecó

digo

s de

bar

ras.

RR

HH

esp

ecífi

cos

nece

sario

s x

Per

sona

l san

itario

con

form

ació

n en

cor

rect

a id

entif

icac

ión

del p

acie

nte

y su

s cu

idad

os.

Nº

Ser

vici

os A

sist

enci

ales

aco

ordi

nar

nece

saria

men

tex

Ser

vici

o as

iste

ncia

l y S

SII.

Nec

esid

ad d

e fo

rmac

ión

yap

rend

izaj

e x

Form

ació

n en

los

proc

edim

ient

os d

e id

entif

icac

ión,

com

prob

ació

n y

verif

icac

ión

del p

acie

nte

a to

dos

los

prof

esio

nale

s y

trab

ajad

ores

con

res

pons

abilid

ad a

sist

enci

al.

Impa

cto

en la

org

aniz

acci

ón

x To

dos

los

mac

ro p

roce

sos

clav

e y

de s

opor

te d

eben

gar

antiz

ar e

ste

MP

EA

.

Po

sici

ón

rela

tiva

R

ecur

sos

Mat

eria

les

Imp

acto

RR

HH

pot

enci

ales

pec

ífico

sso

bre

EA

VAR

IAB

LE

Imp

acto

O

BS

ER

VAC

IÓN

Impa

cto

Pot

enci

al (G

ener

alen

la s

egur

idad

del

pac

ient

e)

++

++

* E

As

rela

cion

ados

con

med

icam

ento

s o

bala

nce

hídr

ico,

con

pro

cedi

mie

ntos

e in

terv

enci

ón

quirú

rgic

a y

con

el d

iagn

óstic

o o

prue

bas

diag

nóst

icas

.

Imp

acto

Nº

Ser

vici

osen

laa

coor

din

ar

orga

niza

ción

01234

Form

ació

n y

N.

La

PS

EA

influ

ye s

obre

dife

rent

es E

As

cuyo

acu

mul

ado

de p

reva

lenc

ia y

evi

tabi

lidad

lo s

itúan

en

el t

ipo

más

alto

del

impa

cto

pote

ncia

l gen

eral

en

la s

egur

idad

del

pac

ient

e.*

apre

ndiz

aje

PS

EA

Id

eal

Ref

eren

cias

1. O

MS

, 200

7. 2

. Cen

tro d

e in

vest

igac

ión

para

la s

egur

idad

clín

ica

de lo

s pa

cien

tes.

4. T

he N

atio

nal Q

ualit

y Fo

rum

, 200

6. 3

. Nat

iona

l Pat

ient

Saf

ety

Age

ncy,

200

5. 5

. Nat

iona

l Pat

ient

Saf

ety

Age

ncy,

200

6.



11M

edid

as p

ara

evit

ar lo

s er

rore

s d

e co

nexi

ón

de

caté

tere

s y

tub

os

Def

inic

ión

Acc

ione

s pa

ra e

vita

r lo

s er

rore

s de

con

exió

n de

cat

éter

es y

tub

os m

edia

nte

la c

orre

cta

iden

tfica

ción

, tan

to d

el t

ipo

de c

atét

er/t

ubo

com

o de

su

final

idad

y d

estin

atar

io(s

), si

stem

as d

e co

nexi

ónde

alta

seg

urid

ad p

ara

evita

r fu

gas

y co

ntam

inac

ione

s y/

o er

rore

s de

inst

alac

ión

o m

anip

ulac

ión.

Paí

s O

rgan

izac

ión

Po

lític

a O

MS

•

Sol

ucio

nes

para

la s

egur

idad

del

pac

ient

e (S

oluc

ión

7). E

vita

r lo

s er

rore

s de

con

exió

n de

cat

éter

es y

tub

os1 .

Rei

no U

nido

A

genc

ia N

al. d

e la

Seg

urid

ad d

el P

acie

nte

• N

ota

de p

ráct

ica

segu

ra (N

01) M

ejor

amie

nto

de la

seg

urid

ad d

e lo

s di

spos

itivo

s de

infu

sión

2 .A

lerta

par

a la

seg

urid

ad d

el p

acie

nte

(A05

). R

educ

iend

o el

rie

sgo

caus

ado

por

tubo

s na

so g

ástri

cos

cone

ctad

os in

adec

uada

men

te•

3 .

Ale

rta p

ara

la s

egur

idad

del

pac

ient

e (A

09).

Red

ucie

ndo

el r

iesg

o ca

usad

o po

r tu

bos

naso

gás

trico

s co

nect

ados

inad

ecua

dam

ente

• en

beb

és e

n un

idad

es n

eona

tale

s3 .

VAR

IAB

LE

Com

ple

j. im

p.

OB

SE

RVA

CIÓ

NN

A

Baj

o A

lto

Rec

urso

s m

ater

iale

s ne

cesa

rios

x N

uevo

s eq

uipa

mie

ntos

cuy

o di

seño

no

perm

ite e

rror

es d

e co

nexi

ón. E

tique

tas.

RR

HH

esp

ecífi

cos

nece

sario

s x

Per

sona

l con

con

ocim

ient

os t

écni

cos

en e

l uso

de

tubo

s y

caté

tere

s.

Nº

Ser

vici

os A

sist

enci

ales

aco

ordi

nar

nece

saria

men

tex

Hos

pita

lizac

ión

conv

enci

onal

y m

ater

no-in

fant

il, y

UC

I.

Nec

esid

ad d

e fo

rmac

ión

yap

rend

izaj

e x

Form

ació

n en

la fo

rma

de u

tiliz

ació

n y

los

riesg

os d

e co

nexi

ón in

adec

uada

de

tubo

s y

otro

s di

spos

itivo

s. S

upon

e fo

rmac

ión

espe

cífic

a se

gún

tipo

de c

atét

er/t

ubo.

Impa

cto

en la

org

aniz

acci

ón

x Im

plic

a in

tegr

ació

n de

cad

a un

o de

los

proc

ceso

s cl

ave

con

proc

esos

de

sopo

rte

com

oA

lmac

én y

logí

stic

a y

SS

II (id

entif

icac

ión

y tr

azab

ilidad

).

Po

sici

ón

rela

tiva

R

ecur

sos

Mat

eria

les

Imp

acto

pot

enci

also

bre

EA

RR

HH

esp

ecífi

cos

Imp

acto

en la

orga

niza

ción

Nº

Ser

vici

osa

coor

din

ar

01234

Form

ació

n y

N. ap

rend

izaj

e

VAR

IAB

LE

Imp

acto

O

BS

ER

VAC

IÓN

Impa

cto

Pot

enci

al (G

ener

alen

la s

egur

idad

del

pac

ient

e)+

+

EA

s re

laci

onad

os c

on la

mon

itoriz

ació

n de

l pac

ient

e o

cuid

ados

que

nec

esita

.

PS

EA

Id

eal

Ref

eren

cias

1. O

MS

, 200

7. 2

. Nat

iona

l Pat

ient

Saf

ety

Age

ncy,

200

4. 5

. N

atio

nal P

atie

nt S

afet

y A

genc

y, 2

005.

62



12E

valu

ació

n d

el r

iesg

o d

e d

esar

rollo

de

úlce

ras

po

r p

resi

ón

Def

inic

ión

Acc

ione

s pa

ra p

reve

nir

el d

esar

rollo

de

úlce

ras

de p

resi

ón d

uran

te la

hos

pita

lizac

ión.

Paí

s O

rgan

izac

ión

Po

lític

a E

E.U

U.

The

Nat

iona

l Qua

lity

Foru

m

• P

ráct

icas

seg

uras

par

a m

ejor

ar la

ate

nció

n a

la s

alud

. (P

S 2

7) E

valu

ar c

ada

paci

ente

en

el m

omen

to d

el in

gres

o y

con

regu

larid

ad a

par

tir d

e en

tonc

es, p

ara

el r

iesg

o de

des

arro

llar

úlce

ras

de p

resi

ón1 .

VAR

IAB

LE

Com

ple

j. im

p.

OB

SE

RVA

CIÓ

NN

A

Baj

o A

lto

Rec

urso

s m

ater

iale

s ne

cesa

rios

x A

lmoh

adilla

s es

peci

ales

.

RR

HH

esp

ecífi

cos

nece

sario

s x

Enf

erm

eras

ent

rena

das.

Nº

Ser

vici

os A

sist

enci

ales

aco

ordi

nar

nece

saria

men

tex

Impl

ica

en u

n so

lo s

ervi

cio

a co

ordi

nar

Nec

esid

ad d

e fo

rmac

ión

yap

rend

izaj

ex

Edu

caci

ón d

e eq

uipo

s de

pro

fesi

onal

es e

n la

pre

venc

ión

y cu

idad

os d

e úl

cera

de

pres

ión.

Impa

cto

en la

org

aniz

acci

ón

x B

ásic

amen

te p

roce

sos

clav

e (h

ospi

taliz

ació

n, b

loqu

e qu

irúrg

ico,

etc

.).

VAR

IAB

LE

Imp

acto

O

BS

ER

VAC

IÓN

Impa

cto

Pot

enci

al (G

ener

alen

la s

egur

idad

del

pac

ient

e)+

+

EA

s re

laci

onad

os c

on la

mon

itoriz

ació

n de

l pac

ient

e o

cuid

ados

que

nec

esita

.

Po

sici

ón

rela

tiva

R

ecur

sos

Mat

eria

les

Imp

acto

pot

enci

also

bre

EA

RR

HH

esp

ecífi

cos

Imp

acto

en la

orga

niza

ción

Nº

Ser

vici

osa

coor

din

ar

01234

Form

ació

n y

N. ap

rend

izaj

e

PS

EA

Id

eal

Ref

eren

cias

1. T

he N

atio

nal Q

ualit

y Fo

rum

, 200

6.



13E

valu

ació

n d

el r

iesg

o d

e tr

om

bo

emb

olis

mo

Def

inic

ión

Acc

ione

s pa

ra p

reve

nir

el r

iesg

o de

des

arro

llo d

e tr

ombo

embo

lism

o.“D

e ac

uerd

o co

n la

pub

licac

ión

de S

afer

Pra

ctic

es fo

r B

ette

r H

ealth

Car

e, t

rom

boem

bolis

mo

es la

ter

cera

cau

sa m

ás c

omún

de

caso

s en

los

hosp

itale

s de

EE

.UU

.”

Paí

s O

rgan

izac

ión

Po

lític

a E

E.U

U.

The

Nat

iona

l Qua

lity

Foru

m

• P

ráct

icas

seg

uras

par

a m

ejor

ar la

ate

nció

n a

la s

alud

. (P

S 2

8) E

valu

ar c

ada

paci

ente

en

el m

omen

to d

el in

gres

o y

con

regu

larid

ad a

par

tir d

e en

tonc

es, p

ara

el r

iesg

o de

des

arro

llar

trom

boem

bolis

mo1 .

VAR

IAB

LE

Com

ple

j. im

p.

OB

SE

RVA

CIÓ

NN

A

Baj

o A

lto

Rec

urso

s m

ater

iale

s ne

cesa

rios

x D

ispo

sitiv

os p

ara

la c

ompr

esió

n de

las

pier

nas,

cal

cetin

es d

e m

edia

com

pres

ión

ym

edic

amen

tos

para

la p

r eve

nció

n de

tro

mbo

embo

lism

o.

RR

HH

esp

ecífi

cos

nece

sario

s x

Pro

fesi

onal

es c

on fo

rmac

ión

técn

ica

espe

cífic

a en

pre

venc

ión

de t

rom

boem

bolis

mo.

Nº

Ser

vici

os A

sist

enci

ales

aco

ordi

nar

nece

saria

men

tex

Sup

one

un s

olo

serv

icio

asi

sten

cial

a c

oord

inar

.

Nec

esid

ad d

e fo

rmac

ión

yap

rend

izaj

ex

Form

ació

n en

pro

cedi

mie

ntos

gen

eral

es d

e ac

tuac

ión.

Impa

cto

en la

org

aniz

acci

ón

x M

enor

o ig

ual 2

pro

ceso

s cl

ave

(hos

pita

lizac

ión,

blo

que

quirú

rgic

o, e

tc.).

Po

sici

ón

rela

tiva

R

ecur

sos

Mat

eria

les

Imp

acto

pot

enci

also

bre

EA

RR

HH

esp

ecífi

cos

Imp

acto

en la

orga

niza

ción

Nº

Ser

vici

osa

coor

din

ar

01234

Form

ació

n y

N. ap

rend

izaj

e

VAR

IAB

LE

Imp

acto

O

BS

ER

VAC

IÓN

Impa

cto

Pot

enci

al (G

ener

alen

la s

egur

idad

del

pac

ient

e)+

+

EA

s re

laci

onad

os c

on la

mon

itoriz

ació

n de

l pac

ient

e o

cuid

ados

que

nec

esita

.

PS

EA

Id

eal

Ref

eren

cias

1. T

he N

atio

nal Q

ualit

y Fo

rum

, 200

6.

64



14M

oni

tori

zaci

ón

y su

per

visi

ón

de

pac

ient

es t

rata

do

s co

n an

tico

agul

ante

s d

uran

te la

rgo

s p

erío

do

s

Def

inic

ión

Acc

ione

s pa

ra g

aran

tizar

la s

egur

idad

de

los

paci

ente

s tr

atad

os c

on a

ntic

oagu

lant

es.

Paí

s O

rgan

izac

ión

Po

lític

a E

E.U

U.

The

Nat

iona

l Qua

lity

Foru

m

• P

ráct

icas

seg

uras

par

a m

ejor

ar la

ate

nció

n a

la s

alud

. (P

S 2

9) M

onito

rizar

y s

uper

visa

r pa

cien

tes

trat

ados

con

ant

icoa

gula

ntes

dura

nte

tiem

po p

rolo

ngad

o1 .

Rei

no U

nido

A

genc

ia N

al. d

e la

Seg

urid

ad d

el P

acie

nte

• A

lert

a pa

ra la

seg

urid

ad d

el p

acie

nte

(A18

). A

ccio

nes

que

pued

en h

acer

los

trat

amie

ntos

con

ant

icoa

gula

ntes

más

seg

uros

2 .

VAR

IAB

LE

Com

ple

j. im

p.

OB

SE

RVA

CIÓ

NN

A

Baj

o A

lto

Rec

urso

s m

ater

iale

s ne

cesa

rios

x x

Tarje

ta d

e id

entif

icac

ión

de p

acie

nte

trat

ado

con

antic

oagu

lant

es.

RR

HH

esp

ecífi

cos

nece

sario

s x

Pro

fesi

onal

es c

ertif

icad

os e

n m

onito

rizac

ión

de p

acie

ntes

en

tera

pia

con

antic

oagu

lant

es.

Nº

Ser

vici

os A

sist

enci

ales

aco

ordi

nar

nece

saria

men

tex

Farm

acia

, Hem

atol

ogía

, Lab

orat

orio

s y

serr

vici

o cl

ínic

o r e

spon

sabl

e.

Nec

esid

ad d

e fo

rmac

ión

yap

rend

izaj

e x

Form

ació

n ad

ecua

da d

e lo

s pr

ofes

iona

les

que

cuid

an d

e pa

cien

tes

en t

rata

mie

nto

con

antic

oagu

lant

es. F

orm

ació

n en

pro

cedi

mie

ntos

y p

roto

colo

s cl

ínic

os q

ue g

aran

tizan

lase

gurid

ad d

e lo

s tr

atam

ient

os c

on a

ntic

oagu

lant

es.

Impa

cto

en la

org

aniz

acci

ón

x M

acro

pro

ceso

s cl

ave

(hos

pita

lizac

ión,

CC

EE

) con

pro

ceso

s de

sop

orte

: Far

mac

ia,

Labo

rato

rio.

Po

sici

ón

rela

tiva

R

ecur

sos

Mat

eria

les

Imp

acto

pot

enci

also

bre

EA

RR

HH

esp

ecífi

cos

Imp

acto

en la

orga

niza

ción

Nº

Ser

vici

osa

coor

din

ar

01234

Form

ació

n y

N. ap

rend

izaj

e

VAR

IAB

LE

Imp

acto

O

BS

ER

VAC

IÓN

Impa

cto

Pot

enci

al (G

ener

alen

la s

egur

idad

del

pac

ient

e)+

+

EA

s re

laci

onad

os c

on la

mon

itoriz

ació

n de

l pac

ient

e o

cuid

ados

que

nec

esita

PS

EA

Id

eal

Ref

eren

cias

1. T

he N

atio

nal Q

ualit

y Fo

rum

, 200

6. 2

. N

atio

nal P

atie

nt S

afet

y A

genc

y, 2

007.



15U

tiliz

ació

n d

e p

roto

colo

s d

e ev

alua

ció

n d

e p

acie

ntes

en

situ

ació

n d

e ri

esg

o q

ue s

erán

so

met

ido

s a

pru

ebas

co

n co

ntra

ste

que

pue

den

ind

ucir

fal

lo r

enal

Def

inic

ión

Acc

ione

s pa

ra e

valu

ar lo

s pa

cien

tes

que

será

n so

met

idos

a la

rea

lizac

ión

de p

rueb

as d

e ra

diod

iaag

nóst

ico

con

cont

rast

e co

n el

obj

etiv

o de

pre

veni

r el

rie

sgo

de fa

llo r

eana

l ind

ucid

o.

Paí

s O

rgan

izac

ión

Po

lític

a E

E.U

U.

The

Nat

iona

l Qua

lity

Foru

m

• P

ráct

icas

seg

uras

par

a m

ejor

ar la

ate

nció

n a

la s

alud

. (P

S 3

0) U

tiliz

ació

n de

pro

toco

los

de e

valu

ació

n de

pac

ient

es e

n si

tuac

ión

de r

iesg

o qu

e se

rán

som

etid

os a

pru

ebas

de

cont

rast

e qu

e pu

eden

indu

cir

fallo

rea

l1 .

VAR

IAB

LE

Com

ple

j. im

p.

OB

SE

RVA

CIÓ

NN

A

Baj

o A

lto

Rec

urso

s m

ater

iale

s ne

cesa

rios

x E

quip

amie

ntos

ele

ctro

méd

icos

esp

ecífi

cos

para

la id

entif

icac

ión

del r

iesg

o de

fallo

ren

al.

RR

HH

esp

ecífi

cos

nece

sario

s x

Pro

fesi

onal

es e

ntre

nado

s y

cert

ifica

dos

en a

dmin

istr

ació

n de

pru

ebas

de

cont

rast

e as

í com

oen

mon

itoriz

ació

n y

gest

ión

de p

acie

ntes

a s

er s

omet

idos

a p

rueb

as d

e co

ntra

ste.

Nº

Ser

vici

os A

sist

enci

ales

aco

ordi

nar

nece

saria

men

tex

Dia

gnós

tico

por

la im

agen

.

Nec

esid

ad d

e fo

rmac

ión

yap

rend

izaj

e x

Form

ació

n y

cert

ifica

ción

de

prof

esio

nale

s qu

e ad

min

istr

an, g

estio

nan

y m

onito

rizan

pa

cien

tes

que

será

n so

met

idos

a p

rueb

as d

e co

ntra

ste.

Impa

cto

en la

org

aniz

acci

ón

x A

fect

a bá

sica

men

te a

los

proc

esos

cla

ve (a

sist

enci

ales

: hos

pita

lizac

ión,

urg

enci

as,

quiró

fano

s) y

de

sopo

rte

(fund

amen

talm

ente

rad

iodi

agnó

stic

o y

labo

rato

rio c

línic

o).

Po

sici

ón

rela

tiva

R

ecur

sos

Mat

eria

les

Imp

acto

pot

enci

also

bre

EA

RR

HH

esp

ecífi

cos

Imp

acto

en la

orga

niza

ción

Nº

Ser

vici

osa

coor

din

ar

01234

Form

ació

n y

N. ap

rend

izaj

e

VAR

IAB

LE

Imp

acto

O

BS

ER

VAC

IÓN

Impa

cto

Pot

enci

al (G

ener

alen

la s

egur

idad

del

pac

ient

e)+

+

EA

s re

laci

onad

os c

on la

mon

itoriz

ació

n de

l pac

ient

e o

cuid

ados

que

nec

esita

.

PS

EA

Id

eal

Ref

eren

cias

1. T

he N

atio

nal Q

ualit

y Fo

rum

, 200

6.

66



16M

edid

as p

ara

aseg

urar

que

la d

ocu

men

taci

ón

escr

ita

con

las

pre

fere

ncia

s d

el p

acie

nte

sob

re s

u tr

atam

ient

o c

om

o p

acie

nte

term

inal

est

é d

esta

cad

a en

su

ficha

de

cuid

ado

s

Def

inic

ión

Acc

ione

s pa

ra a

segu

rar

que

el p

acie

nte

term

inal

rec

iba

el t

rata

mie

nto

que

ha e

legi

do fu

ndam

enta

lmen

te r

espe

cto

a ac

cion

es d

e re

anim

ació

n.

Paí

s O

rgan

izac

ión

Po

lític

a E

E.U

U.

The

Nat

iona

l Qua

lity

Foru

m

• P

ráct

icas

seg

uras

par

a m

ejor

ar la

ate

nció

n a

la s

alud

. (P

S 3

) Ase

gura

r qu

e la

doc

umen

taci

ón e

scrit

a co

n la

s pr

efer

enci

as d

elpa

cien

te s

obre

su

trat

amie

nto

com

o pa

cien

te t

erm

inal

est

é de

stac

ada

en s

u fic

ha d

e cu

idad

os1 .

VAR

IAB

LE

Com

ple

j. im

p.

OB

SE

RVA

CIÓ

NN

A

Baj

o A

lto

Rec

urso

s m

ater

iale

s ne

cesa

rios

x M

ater

ial d

e of

icin

a.

RR

HH

esp

ecífi

cos

nece

sario

s x

Per

sona

l san

itario

ent

rena

do.

Nº

Ser

vici

os A

sist

enci

ales

aco

ordi

nar

nece

saria

men

te

x P

olíti

cas

intr

ínse

cas

a se

rvic

ios

com

o on

colo

gía,

cui

dado

s pa

liativ

os, m

edic

ina

inte

nsiv

a, e

tc.

En

gene

ral n

o su

pone

la c

oord

inac

ión

tran

sver

sal c

on o

tros

ser

vici

os.

Nec

esid

ad d

e fo

rmac

ión

yap

rend

izaj

e x

Form

ació

n de

pro

fesi

onal

es e

nfoc

ados

y c

onsc

ient

es d

e la

s pr

efer

enci

as d

e pa

cien

tes

entr

atam

ient

os t

erm

inal

es.

Impa

cto

en la

org

aniz

acci

ón

x Tr

atam

ient

o de

pac

ient

es e

n es

tado

ter

min

al

Po

sici

ón

rela

tiva

R

ecur

sos

Mat

eria

les

Imp

acto

pot

enci

also

bre

EA

RR

HH

esp

ecífi

cos

Imp

acto

en la

orga

niza

ción

Nº

Ser

vici

osa

coor

din

ar

01234

Form

ació

n y

N. ap

rend

izaj

e

VAR

IAB

LE

Imp

acto

O

BS

ER

VAC

IÓN

Impa

cto

Pot

enci

al (G

ener

alen

la s

egur

idad

del

pac

ient

e)+

+

EA

s re

laci

onad

os c

on la

mon

itoriz

ació

n de

l pac

ient

e o

cuid

ados

que

nec

esita

.

PS

EA

Id

eal

Ref

eren

cias

1. T

he N

atio

nal Q

ualit

y Fo

rum

, 200

6.



17M

edid

as p

ara

aseg

urar

que

to

do

s lo

s cu

idad

os

a lo

s cu

ales

los

pac

ient

es e

star

án s

om

etid

os,

est

arán

rea

lizad

os

po

rp

rofe

sio

nale

s co

mp

eten

tes,

ent

rena

do

s y

cuan

do

sea

nec

esar

io, c

erti

ficad

os

Def

inic

ión

Pol

ítica

s pa

ra a

segu

rar

que

todo

s lo

s cu

idad

os a

que

un

paci

ente

ser

á so

met

ido

será

n re

aliz

ados

por

pro

fesi

onal

es a

decu

ados

.“D

e ac

uerd

o co

n es

tudi

o re

aliz

ado

por

The

Nat

iona

l Qua

lity

Foru

m, o

curr

en a

l men

os 5

0.00

0 m

uert

es a

nual

men

te q

ue p

odría

n se

r ev

itada

s si

con

tar

con

prof

esio

nale

s ce

rtifi

cado

s en

cuid

ados

crít

icos

fuer

a un

a pr

áctic

a co

rrie

nte

en lo

s E

E.U

U.”

Paí

s O

rgan

izac

ión

Po

lític

a E

E.U

U.

The

Nat

iona

l Qua

lity

Foru

m

• P

ráct

icas

seg

uras

par

a m

ejor

ar la

ate

nció

n a

la s

alud

. (P

S 5

) Im

plem

enta

r lo

s co

mpo

nent

es c

rític

os a

niv

el d

e lo

s pr

ofes

iona

les

de e

nfer

mer

ía p

ara

refo

rzar

la s

egur

idad

del

pac

ient

e. (P

S 6

) Ase

gura

r qu

e lo

s cu

idad

os d

irect

os e

fect

uado

s po

r no

enf

erm

eros

son

adec

uado

s, q

ue e

l per

sona

l es

com

pete

nte

y qu

e el

los

haya

n te

nido

orie

ntac

ión,

form

ació

n y

educ

ació

n ad

ecua

dos

para

ejec

utar

las

tare

as q

ue le

s fu

eron

asi

gnad

os. (

PS

7) A

segu

rar

que

todo

s lo

s pa

cien

tes

críti

cos

será

n cu

idad

os p

or p

rofe

sion

ales

entr

enad

os y

cer

tific

ados

en

cuid

ados

méd

icos

crít

icos

1 .

VAR

IAB

LE

Com

ple

j. im

p.

OB

SE

RVA

CIÓ

NN

A

Baj

o A

lto

Rec

urso

s m

ater

iale

s ne

cesa

rios

x S

iste

ma

de in

form

ació

n pa

ra g

estió

n, a

decu

ació

n y

eval

uaci

ón d

el p

erso

nal.

RR

HH

esp

ecífi

cos

nece

sario

s x

Pro

fesi

onal

es p

ropi

os d

el h

ospi

tal c

ualif

icad

os p

ara

el t

raba

jo q

ue r

ealiz

an.

Nº

Ser

vici

os A

sist

enci

ales

aco

ordi

nar

nece

saria

men

tex

Ser

vici

os a

sist

enci

ales

, de

sopo

rte

a la

asi

sten

cia

y se

rvic

ios

de g

estió

n.

Nec

esid

ad d

e fo

rmac

ión

yap

rend

izaj

e x

Form

ació

n en

seg

urid

ad d

el p

acie

nte

para

los

prof

esio

nale

s de

l ent

orno

san

itario

no

rela

cion

ados

con

el c

uida

do d

irect

o de

pac

ient

es. F

orm

ació

n de

enf

erm

eras

y a

cred

itaci

ón d

e la

form

ació

n re

cibi

da. C

ertif

icac

ión

de p

rofe

sion

ales

en

cuid

ados

crít

icos

.

Impa

cto

en la

org

aniz

acci

ón

x S

upon

e la

coo

rdin

ació

n en

tre

mac

ropr

oces

os d

e so

port

e (S

SII,

ges

tión

de R

RH

H) y

asis

tenc

iale

s (to

dos

los

proc

esos

cla

ve).

Po

sici

ón

rela

tiva

R

ecur

sos

Mat

eria

les

Imp

acto

pot

enci

also

bre

EA

RR

HH

esp

ecífi

cos

Imp

acto

en la

orga

niza

ción

Nº

Ser

vici

osa

coor

din

ar

01234

Form

ació

n y

N. ap

rend

izaj

e

VAR

IAB

LE

Imp

acto

O

BS

ER

VAC

IÓN

Impa

cto

Pot

enci

al (G

ener

alen

la s

egur

idad

del

pac

ient

e)+

+

EA

s re

laci

onad

os c

on la

mon

itoriz

ació

n de

l pac

ient

e o

cuid

ados

que

nec

esita

.

PS

EA

Id

eal

Ref

eren

cias

1. T

he N

atio

nal Q

ualit

y Fo

rum

, 200

6.

68



18M

edid

as p

ara

gar

anti

zar

la s

egur

idad

de

los

pac

ient

es c

on

aler

gia

s as

oci

adas

al l

átex

Def

inic

ión

Acc

ione

s di

rigid

as a

red

ucir

los

riesg

os d

e re

acci

ones

alé

rgic

as e

spec

ialm

ente

rel

acio

nada

s co

n el

láte

x (m

ater

ial p

rese

nte

en lo

s gu

ante

s y

otro

s fu

ngib

les

de u

so h

abitu

al e

n el

hos

pita

l.

Paí

s O

rgan

izac

ión

Po

lític

a R

eino

Uni

do

Age

ncia

Nal

. de

la S

egur

idad

del

Pac

ient

e •

Info

rmac

ión

para

la s

egur

idad

del

pac

ient

e. (I

08) G

aran

tizar

la s

egur

idad

de

los

paci

ente

s co

n al

ergi

as a

soci

adas

al l

átex

1 .

VAR

IAB

LE

Com

ple

j. im

p.

OB

SE

RVA

CIÓ

NN

A

Baj

o A

lto

Rec

urso

s m

ater

iale

s ne

cesa

rios

x D

ispo

ner

de a

ltern

ativ

as s

egur

as y

efe

ctiv

as a

los

prod

ucto

s co

n lá

tex

para

su

uso

en lo

sca

sos

dete

ctad

os.

RR

HH

esp

ecífi

cos

nece

sario

s x

Per

sona

l con

form

ació

n ge

nera

l en

iden

tific

ació

n y

prot

ecci

ón d

e pa

cien

tes

sens

ible

s al

láte

x.

Nº

Ser

vici

os A

sist

enci

ales

aco

ordi

nar

nece

saria

men

te

x C

CE

E, B

loqu

e qu

irúrg

ico

y ob

stét

rico,

Adm

isio

nes,

Hos

pita

lizac

ión

conv

enci

onal

ym

ater

no-in

fant

il, U

CI y

Urg

enci

as.

Nec

esid

ad d

e fo

rmac

ión

yap

rend

izaj

ex

Pro

fesi

onal

es c

onsc

ient

es d

e, y

con

acc

eso

a al

tern

ativ

as s

egur

as y

efe

ctiv

as a

l lát

ex.

Impa

cto

en la

org

aniz

acci

ón

x M

onito

rizac

ión

del p

acie

nte,

ver

ifica

ción

pre

oper

ator

ia y

Eva

luac

ión

del p

acie

nte.

Po

sici

ón

rela

tiva

R

ecur

sos

Mat

eria

les

Imp

acto

pot

enci

also

bre

EA

RR

HH

esp

ecífi

cos

Imp

acto

en la

orga

niza

ción

Nº

Ser

vici

osa

coor

din

ar

01234

Form

ació

n y

N. ap

rend

izaj

e

VAR

IAB

LE

Imp

acto

O

BS

ER

VAC

IÓN

Impa

cto

Pot

enci

al (G

ener

alen

la s

egur

idad

del

pac

ient

e)+

+

EA

s re

laci

onad

os c

on la

mon

itoriz

ació

n de

l pac

ient

e o

cuid

ados

que

nec

esita

.

PS

EA

Id

eal

Ref

eren

cias

1. N

atio

nal P

atie

nt S

afet

y A

genc

y, 2

005.



19M

edid

as d

e p

reca

ució

n en

el u

so d

e la

co

nten

ció

n fís

ica

o in

mo

viliz

ació

n d

e lo

s p

acie

ntes

Def

inic

ión

Acc

ione

s su

gerid

as p

ara

dism

inui

r el

uso

de

las

suje

cion

es fí

sica

s en

pac

ient

es m

ayor

es d

e 65

año

s o

paci

ente

s en

hos

pita

lizac

ión

psiq

uiát

rica

infa

ntil,

y t

ambi

én p

ara

redu

cir

el r

iesg

o de

que

los

paci

ente

s, d

e m

odo

acci

dent

al, r

esba

len

o ca

igan

de

la c

ama

Paí

s O

rgan

izac

ión

P

olít

ica

Esp

aña

C

entr

o de

Inve

stig

ació

n pa

ra la

Seg

urid

ad

• A

lert

a de

seg

urid

ad e

n at

enci

ón s

anita

ria. A

lert

a N

. 5: P

reca

ucio

nes

en e

l uso

de

la c

onte

nció

n fís

ica

o in

mov

ilizac

ión

de lo

s C

línic

a de

los

Pac

ient

es

paci

ente

s1 .

Rei

no U

nido

A

genc

ia N

al. d

e la

Seg

urid

ad d

el P

acie

nte

• N

ota

de p

ráct

ica

segu

ra (N

17) U

tiliz

ació

n de

bar

andi

llas

en la

s ca

mas

de

form

a ef

ectiv

a y

segu

ra2 .

VAR

IAB

LE

Com

ple

j. im

p.

OB

SE

RVA

CIÓ

NN

A

Baj

o A

lto

Rec

urso

s m

ater

iale

s ne

cesa

rios

x M

ater

ial d

e co

nten

ción

hom

olog

ado.

RR

HH

esp

ecífi

cos

nece

sario

s x

Per

sona

l ent

rena

do e

n m

étod

os a

ltern

ativ

os a

con

tenc

ión

físic

a y

en e

l uso

seg

uro

deba

rand

illas.

Nº

Ser

vici

os A

sist

enci

ales

aco

ordi

nar

nece

saria

men

te

x R

ecom

enda

cion

es d

irigi

das

a se

rvic

ios

conc

r eto

s qu

e no

req

uier

en la

coo

rdin

ació

n co

n ot

ros

para

la c

orre

cta

impl

icac

ión.

Nec

esid

ad d

e fo

rmac

ión

yap

rend

izaj

e x

Pro

fesi

onal

es b

ien

form

ados

en

el u

so d

e la

s su

jeci

ones

físi

cas

y en

la id

entif

icac

ión

de

fact

ores

de

riesg

o de

l pac

ient

e. F

orm

ació

n de

pro

fesi

onal

es q

ue t

oman

dec

isio

nes

sobr

eba

rand

illas

para

las

cam

as, d

e pr

ofes

iona

les

que

com

pran

, alm

acen

an, a

tan

o m

antie

nen

bara

ndilla

s y

de p

rofe

sion

ales

res

pons

able

s po

r cu

idar

de

paci

ente

s qu

e ha

cen

uso

de la

sba

rand

illlas

en

las

cam

as.

Impa

cto

en la

org

aniz

acci

ón

x Im

plic

a en

2 o

men

os m

acro

pro

ceso

s de

ntro

del

hos

pita

l.

VAR

IAB

LE

Imp

acto

O

BS

ER

VAC

IÓN

Impa

cto

Pot

enci

al (G

ener

alen

la s

egur

idad

del

pac

ient

e)

++

+

EA

s re

laci

onad

os c

on la

mon

itoriz

ació

n de

l pac

ient

e o

los

cuid

ados

que

nec

esita

, con

. m

edic

amen

tos

o ba

lanc

e hí

dric

o y

con

Otr

os (c

aída

cas

ual d

e pa

cien

te v

ulne

rabl

e).

Po

sici

ón

rela

tiva

R

ecur

sos

Mat

eria

les

Imp

acto

pot

enci

also

bre

EA

RR

HH

esp

ecífi

cos

Imp

acto

en la

orga

niza

ción

Nº

Ser

vici

osa

coor

din

ar

01234

Form

ació

n y

N. ap

rend

izaj

e

PS

EA

Id

eal

Ref

eren

cias

1. C

entr

o de

inve

stig

ació

n pa

ra la

seg

urid

ad c

línic

a de

los

paci

ente

s. 2

. N

atio

nal P

atie

nt S

afet

y A

genc

y, 2

007.

70



20R

eco

men

dac

ione

s p

ara

evit

ar lo

s p

rob

lem

as r

elac

iona

do

s co

n el

sum

inis

tro

de

med

icam

ento

s co

n as

pec

to o

no

mb

re q

ue s

ep

rest

a a

conf

usió

n

Def

inic

ión

Acc

ione

s di

rigid

as p

ara

redu

cir

los

erro

res

de m

edia

ción

orig

inad

os p

or e

l sum

inis

tro

inco

rrec

to d

e m

edic

amen

tos

de a

spec

tos

o no

mbr

es p

arec

idos

. El s

umin

istr

o in

corr

ecto

pue

de s

er d

ebid

oa

sim

ilitud

es e

n el

nom

bre

o pr

esen

taci

ón c

omer

cial

.

Paí

s O

rgan

izac

ión

P

olít

ica

OM

S

• S

oluc

ione

s pa

ra la

seg

urid

ad d

el p

acie

nte.

(Sol

ució

n 1)

Med

icam

ento

s qu

e su

enan

o t

iene

n no

mbr

es p

arec

idos

1 .

Esp

aña

In

stitu

to p

ara

el U

so S

egur

o de

los

• R

elac

ión

de n

ombr

es d

e m

edic

amen

tos

que

se p

r est

an a

con

fusi

ón y

bol

etin

es c

on r

ecom

enda

cion

es d

esde

el a

ño 2

0002 .

M

edic

amen

tos

Rei

no U

nido

In

stitu

to p

ara

el U

so S

egur

o de

los

• Li

sta

de m

edic

amen

tos

que

se p

rest

an a

con

fusi

ón3 .

Nue

vas

reco

men

daci

ones

par

a m

ejor

ar la

seg

urid

ad y

dis

min

uir

laM

edic

amen

tos

inci

denc

ia d

e er

rore

s de

med

icac

ión4 .

A

genc

ia N

al. d

e la

Seg

urid

ad d

el P

acie

nte

Can

adá

Inst

ituto

par

a la

mej

ora

en lo

s cu

idad

os d

e sa

lud

• G

uía

para

la p

reve

nció

n de

efe

ctos

adv

erso

s re

laci

onad

os c

on m

edic

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tos5 .

VAR

IAB

LE

Com

ple

j. im

p.

OB

SE

RVA

CIÓ

NN

A

Baj

o A

lto

Rec

urso

s m

ater

iale

s ne

cesa

rios

x Im

plem

enta

ción

de

sist

emas

tec

noló

gico

s pa

ra e

fect

uar

la p

resc

ripci

ón y

dis

pens

ació

n de

med

icam

ento

s. S

itios

esp

ecia

les

para

el a

lmac

enaj

e de

med

icam

ento

s qu

e ge

nera

npr

oble

mas

al s

er s

umin

istr

ados

.

RR

HH

esp

ecífi

cos

nece

sario

s x

Pro

fesi

onal

es c

on c

onoc

imie

nto

espe

cífic

o en

med

icam

ento

s de

asp

ecto

s o

nom

bres

que

se

pres

tan

a co

nfus

ión.

Nº

Ser

vici

os A

sist

enci

ales

aco

ordi

nar

nece

saria

men

tex

Farm

acia

y e

quip

os d

e en

ferm

ería

en

los

dife

r ent

es s

ervi

cios

asi

sten

cial

es.

Nec

esid

ad d

e fo

rmac

ión

yap

rend

izaj

e x

Form

ació

n de

los

farm

acéu

ticos

en

el p

roce

so d

e re

visa

r es

peci

alm

ente

junt

o co

n lo

s pa

cien

tes

la m

edic

ació

n pr

escr

ita, d

osis

, ind

icac

ión

y ap

arie

ncia

esp

erad

a de

l med

icam

ento

. Nue

vos

mét

odos

de

pres

crip

ción

y a

dmin

istr

ació

n de

med

icam

ento

s.

Impa

cto

en la

org

aniz

acci

ón

x A

fect

a pr

oces

os g

loba

les

de p

resc

ripci

ón, d

ispe

nsac

ión

y ad

min

istr

ació

n de

med

icam

ento

s.

VAR

IAB

LE

Imp

acto

O

BS

ER

VAC

IÓN

Impa

cto

Pot

enci

al (G

ener

alen

la s

egur

idad

del

pac

ient

e)+

++

+

EA

s re

laci

onad

os c

on m

edic

ació

n o

bala

nce

hídr

ico.

Po

sici

ón

rela

tiva

R

ecur

sos

Mat

eria

les

Imp

acto

pot

enci

also

bre

EA

RR

HH

esp

ecífi

cos

Imp

acto

en la

orga

niza

ción

Nº

Ser

vici

osa

coor

din

ar

01234

Form

ació

n y

N. ap

rend

izaj

e

PS

EA

Id

eal

Ref

eren

cias

1. O

MS

, 200

7. 2

. Ins

titut

o pa

ra e

l Uso

Seg

uro

de lo

s M

edic

amen

tos.

3.

Inst

itute

for

Saf

e M

edic

atio

n P

ract

ices

.4.

Nat

iona

l Pat

ient

Saf

ety

Age

ncy,

200

7. 5

. In

stitu

te fo

r H

ealth

care

Impr

ovem

ent

(IHI),

200

7.



21M

edid

as p

ara

aseg

urar

la p

reci

sió

n d

e la

med

icac

ión

en la

s tr

ansi

cio

nes

asis

tenc

iale

s (e

ntre

méd

ico

s, h

osp

ital

es, e

tc.)

Def

inic

ión

Acc

ione

s pa

ra a

segu

rar

una

corr

ecta

pre

scrip

ción

y a

dmin

istr

ació

n de

med

icam

ento

s.“D

e ac

uerd

o co

n la

OM

S s

e es

tima

que,

sól

o en

EE

.UU

., lo

s er

rore

s re

laci

onad

os c

on la

med

icac

ión

afec

tan

apro

xim

adam

ente

a 1

,5 m

illone

s de

per

sona

s y

llega

n a

cost

ar la

vid

a a

muc

hos

otro

s m

iles

todo

s lo

s añ

os.”

Paí

s O

rgan

izac

ión

P

olít

ica

OM

S

• S

oluc

ione

s pa

ra la

seg

urid

ad d

el p

acie

nte

(Sol

ució

n 6)

. Ase

gura

r la

pre

cisi

ón d

e la

med

icac

ión

en la

s tr

ansi

cion

es a

sist

enci

ales

1 .

EE

.UU

. Th

e N

atio

nal Q

ualit

y Fo

rum

•

Prá

ctic

as s

egur

as p

ara

mej

orar

la a

tenc

ión

a la

sal

ud. (

PS

12)

Impl

anta

r un

sis

tem

a au

tom

atiz

ado

de p

r esc

ripci

ón2 .

(PS

13)

Def

inir

una

lista

de

sigl

as, a

crón

imos

, sím

bolo

s y

desi

gnac

ione

s de

dos

ifica

ción

que

tra

nsm

itan

clar

amen

te e

l men

saje

“N

o us

ar”

en e

lám

bito

de

la o

rgan

izac

ión2 .

(PS

14)

Los

ser

vici

os d

e at

enci

ón s

anita

ria d

eben

des

arro

llar,

man

tene

r y

com

unic

ar u

na li

sta

prec

isa

de m

edic

amen

tos

para

cad

a pa

cien

te d

uran

te la

con

tinui

dad

de s

us c

uida

dos2 .

(PS

15) P

artic

ipac

ión

activ

a de

los

farm

acéu

ticos

2 .

Esp

aña

C

entr

o de

Inve

stig

ació

n pa

ra la

Seg

urid

ad

• A

lert

a de

seg

urid

ad e

n at

enci

ón s

anita

ria. A

lert

a N

. 7: A

dmin

istr

ació

n se

gura

de

med

icam

ento

s3 .

Clín

ica

del P

acie

nte

VAR

IAB

LE

Com

ple

j. im

p.

OB

SE

RVA

CIÓ

NN

A

Baj

o A

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Rec

urso

s m

ater

iale

s ne

cesa

rios

x R

egis

tros

méd

icos

ele

ctró

nico

s y

sopo

rte

tecn

ológ

ico.

RR

HH

esp

ecífi

cos

nece

sario

s x

Pro

fesi

onal

es c

on fo

rmac

ión

técn

ica

espe

cífic

a en

com

para

ción

de

med

icam

ento

s ex

iste

ntes

en la

list

a de

med

icam

ento

s de

l pac

ient

e.

Nº

Ser

vici

os A

sist

enci

ales

aco

ordi

nar

nece

saria

men

tex

Adm

isio

nes,

Far

mac

ia; C

CE

E, H

ospi

taliz

ació

n co

nven

cion

al y

mat

erno

-infa

ntil.

Nec

esid

ad d

e fo

rmac

ión

yap

rend

izaj

e x

Form

ació

n en

pro

cedi

mie

ntos

de

com

para

ción

de

dist

into

s m

edic

amen

tos

exis

tent

es e

n la

list

ade

l pac

ient

e, p

ara

que

sea

posi

ble

iden

tific

ar o

mis

ione

s, d

uplic

acio

nes

o in

cons

iste

ncia

s en

los

med

icam

ento

s pr

escr

itos.

Impa

cto

en la

org

aniz

acci

ón

x A

dmis

ión

de p

acie

nte,

Tra

nsfe

renc

ia d

e pa

cien

te a

otr

o ho

spita

l, A

lta h

ospi

tala

ria,

Pre

scrip

ción

y a

dmin

istr

ació

n de

med

icam

ento

s.

Po

sici

ón

rela

tiva

R

ecur

sos

Mat

eria

les

Imp

acto

pot

enci

also

bre

EA

RR

HH

esp

ecífi

cos

Imp

acto

en la

orga

niza

ción

Nº

Ser

vici

osa

coor

din

ar

01234

Form

ació

n y

N. ap

rend

izaj

e

VAR

IAB

LE

Imp

acto

O

BS

ER

VAC

IÓN

Impa

cto

Pot

enci

al (G

ener

alen

la s

egur

idad

del

pac

ient

e)+

++

E

As

rela

cion

ados

con

med

icam

ento

s o

bala

nce

hídr

ico.

PS

EA

Id

eal

Ref

eren

cias

1. O

MS

, 200

7. 2

. The

Nat

iona

l Qua

lity

Foru

m, 2

006.

3.

Cen

tro

de in

vest

igac

ión

para

la s

egur

idad

clín

ica

de lo

s pa

cien

tes.

72



22M

edid

as p

ara

iden

tific

ar t

od

os

los

med

icam

ento

s d

e al

to r

iesg

o y

est

able

cer

po

lític

as y

pro

ceso

s p

ara

el u

so d

e es

tos

med

icam

ento

s

Def

inic

ión

Rec

omen

daci

ones

par

a in

crem

enta

r la

seg

urid

ad e

n el

uso

de

los

med

icam

ento

s de

alto

rie

sgo.

Paí

s O

rgan

izac

ión

P

olít

ica

OM

S

• S

oluc

ione

s pa

ra la

seg

urid

ad d

el p

acie

nte

(Sol

ució

n 5)

. Con

trol

de

las

solu

cion

es c

once

ntra

das

de e

lect

rolit

os1 .

EE

.UU

. Th

e N

atio

nal Q

ualit

y Fo

rum

•

Prá

ctic

as s

egur

as p

ara

mej

orar

la a

tenc

ión

a la

sal

ud. (

PS

17)

Iden

tific

ar t

odos

los

med

icam

e nto

s de

alto

rie

sgo

y es

tabl

ecer

polít

icas

y p

roce

sos

para

min

imiz

ar lo

s rie

sgos

aso

ciad

os c

on e

l uso

de

esto

s m

edic

amen

tos

y (P

S 1

8) D

istr

ibui

r m

edic

amen

tos

en u

nido

sis2 .

Esp

aña

C

entr

o de

Inve

stig

ació

n pa

ra la

Seg

urid

ad

• A

lert

a de

seg

urid

ad e

n at

enci

ón s

anita

ria. A

lert

a N

. 3: R

iesg

o de

l pot

asio

intr

aven

oso

y A

lert

a N

. 8: M

edic

amen

tos

de a

lto

Clín

ica

del P

acie

nte

riesg

o3 .

Rei

no U

nido

A

genc

ia N

al. d

e la

Seg

urid

ad d

el P

acie

nte

• N

ota

de p

ráct

ica

segu

ra (N

12) A

segu

rar

prác

ticas

seg

uras

con

am

polla

s de

alta

s do

sis

de m

orfin

a y

diam

orfin

a4 . A

lert

a pa

ra la

segu

ridad

del

pac

ient

e (A

13).

Mej

oram

ient

o de

guí

as d

e cu

mpl

imie

nto

para

el u

so o

ral d

e M

ETH

OTR

EXA

TE4 .

VAR

IAB

LE

Com

ple

j. im

p.

OB

SE

RVA

CIÓ

NN

A

Baj

o A

lto

Rec

urso

s m

ater

iale

s ne

cesa

rios

x S

iste

mas

de

aler

ta in

form

atiz

ados

, con

stru

cció

n de

loca

les

espe

cial

es p

ara

el a

lmac

enaj

e de

med

icam

ento

de

alto

rie

sgo.

Dis

pens

ador

es d

e m

edic

amen

tos

en u

nido

sis.

RR

HH

esp

ecífi

cos

nece

sario

s x

Equ

ipo

form

ado

y re

spon

sabl

e de

las

revi

sion

es r

egul

ares

de

las

aler

tas

para

los

med

icam

ento

s de

alto

rie

sgo.

Nº

Ser

vici

os A

sist

enci

ales

aco

ordi

nar

nece

saria

men

tex

Ser

vici

os d

e fa

rmac

ia.

Nec

esid

ad d

e fo

rmac

ión

yap

rend

izaj

e x

Form

ació

n en

las

polít

icas

, pro

toco

los

y pr

oced

imie

ntos

en

el u

so d

e m

edic

amen

tos

de a

ltorie

sgo.

Impa

cto

en la

org

aniz

acci

ón

x P

resc

ripci

ón,

disp

ensa

ción

y a

dmin

istr

ació

n de

med

icam

ento

s: C

oord

inac

ión

entr

e pr

oces

osas

iste

ncia

les

y de

farm

acia

(con

trol

ados

may

orita

riam

ente

por

enf

erm

eras

).

Po

sici

ón

rela

tiva

R

ecur

sos

Mat

eria

les

Imp

acto

pot

enci

also

bre

EA

RR

HH

esp

ecífi

cos

Imp

acto

en la

orga

niza

ción

Nº

Ser

vici

osa

coor

din

ar

01234

Form

ació

n y

N. ap

rend

izaj

e

VAR

IAB

LE

Imp

acto

O

BS

ER

VAC

IÓN

Impa

cto

Pot

enci

al (G

ener

alen

la s

egur

idad

del

pac

ient

e)+

++

E

As

rela

cion

ados

con

med

icam

ento

s o

bala

nce

hídr

ico.

PS

EA

Id

eal

Ref

eren

cias

1. O

MS

, 200

7. 2

. The

Nat

iona

l Qua

lity

Foru

m, 2

006.

3.

Cen

tro

de in

vest

igac

ión

para

la s

egur

idad

clín

ica

de lo

s pa

cien

tes.

4.

Nat

iona

l Pat

ient

Saf

ety

Age

ncy,

200

6.



23M

edid

as p

ara

la p

reve

nció

n y

corr

ecto

tra

tam

ient

o d

el in

fart

o a

gud

o d

e m

ioca

rdio

en

rela

ció

n co

n p

roce

dim

ient

os

qui

rúrg

ico

s

Def

inic

ión

Acc

ione

s y

cuid

ados

par

a pr

even

ir el

infa

rto

agud

o de

mio

card

io d

uran

te o

inm

edia

tam

ente

des

pués

de

una

ciru

gía,

bas

ado

en lo

s co

mpo

nent

es d

e cu

idad

o de

infa

rto

agud

o de

mio

card

io.

Paí

s O

rgan

izac

ión

P

olít

ica

Can

adá

In

stitu

to p

ara

la m

ejor

a en

los

cuid

ados

•

Guí

a pa

ra m

ejor

ar lo

s cu

idad

os d

el in

fart

o ag

udo

de m

ioca

rdio

1 .

de s

alud

EE

.UU

. Th

e N

atio

nal Q

ualit

y Fo

rum

•

Prá

ctic

as s

egur

as p

ara

mej

orar

la a

tenc

ión

a la

sal

ud. (

PS

26)

Eva

luar

a c

ada

paci

ente

que

va

a se

r so

met

ido

a ci

rugí

a el

ectiv

a,de

l rie

sgo

de is

quem

ia a

guda

o e

vent

o ca

rdía

co y

rea

lizar

tra

tam

ient

o pr

ofilá

ctic

o co

n be

ta-b

loqu

eado

res2 .

VAR

IAB

LE

Com

ple

j. im

p.

OB

SE

RVA

CIÓ

NN

A

Baj

o A

lto

Rec

urso

s m

ater

iale

s ne

cesa

rios

x M

ater

ial f

ungi

ble.

RR

HH

esp

ecífi

cos

nece

sario

s x

Pro

fesi

onal

es c

on fo

rmac

ión

técn

ica

espe

cífic

a en

eva

luac

ión

de p

acie

ntes

.

Nº

Ser

vici

os A

sist

enci

ales

aco

ordi

nar

nece

saria

men

te

x U

rgen

cias

, Hos

pita

lizac

ión

conv

enci

onal

y m

ater

no-in

fant

il, B

loqu

e qu

irúrg

ico,

UC

I y h

ospi

tal

de d

ía.

Nec

esid

ad d

e fo

rmac

ión

yap

rend

izaj

e x

Form

ació

n de

los

prof

esio

nale

s en

los

siet

e co

mpo

nent

es d

e cu

idad

o de

l inf

arto

agu

do d

em

ioca

rdio

.

Impa

cto

en la

org

aniz

acci

ón

x A

fect

a pr

oces

os in

tern

os (h

ospi

taliz

ació

n, b

loqu

e qu

irúrg

ico,

etc

.) pe

ro n

o la

inte

racc

ión

con

proc

esos

de

sopo

rte.

Po

sici

ón

rela

tiva

R

ecur

sos

Mat

eria

les

Imp

acto

pot

enci

also

bre

EA

RR

HH

esp

ecífi

cos

Imp

acto

en la

orga

niza

ción

Nº

Ser

vici

osa

coor

din

ar

01234

Form

ació

n y

N. ap

rend

izaj

e

VAR

IAB

LE

Imp

acto

O

BS

ER

VAC

IÓN

Impa

cto

Pot

enci

al (G

ener

alen

la s

egur

idad

del

pac

ient

e)+

++

E

As

rela

cion

ados

con

pro

cedi

mie

ntos

e in

terv

enci

ón q

uirú

rgic

a.

PS

EA

Id

eal

Ref

eren

cias

1. In

stitu

te fo

r H

ealth

care

Impr

ovem

ent

(IHI),

200

7. 2

. Th

e N

atio

nal Q

ualit

y Fo

rum

, 200

6.

74



24P

rom

oci

ón

de

med

idas

de

seg

urid

ad p

ara

la a

dm

inis

trac

ión

de

med

icam

ento

s p

or

vía

ora

l o p

or

otr

as r

utas

ent

eral

es

Def

inic

ión

Acc

ione

s pa

ra p

reve

nir

erro

res

de m

edic

ació

n du

rant

e la

adm

inis

trac

ión

intr

aven

osa

de m

edic

amen

tos

líqui

dos.

Paí

s O

rgan

izac

ión

Po

lític

a R

eino

Uni

do

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ncia

Nal

. de

la S

egur

idad

del

Pac

ient

e •

Ale

rta

para

la s

egur

idad

del

pac

ient

e (A

19).

Pro

mov

er m

edid

as d

e se

gurid

ad y

adm

inis

trac

ión

de m

edic

amen

tos

por

vía

oral

uot

ras

vías

ent

eral

es1 .

VAR

IAB

LE

Com

ple

j. im

p.

OB

SE

RVA

CIÓ

NN

A

Baj

o A

lto

Rec

urso

s m

ater

iale

s ne

cesa

rios

x Je

ringu

illas

para

uso

ora

l/ent

eral

, etiq

ueta

s pa

ra la

iden

tific

ació

n de

sis

tem

as d

e al

imen

taci

ónen

tera

les.

RR

HH

esp

ecífi

cos

nece

sario

s x

Per

sona

l san

itario

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rena

do e

n ad

min

istr

ació

n de

med

icam

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s.

Nº

Ser

vici

os A

sist

enci

ales

aco

ordi

nar

nece

saria

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tex

Coo

rdin

ació

n bi

dire

ccio

nal e

ntre

farm

acia

y c

ada

uno

de lo

s se

rvic

ios

asis

tenc

iale

s.

Nec

esid

ad d

e fo

rmac

ión

yap

rend

izaj

e x

Form

ació

n de

pro

fesi

onal

es e

n la

s po

lític

as p

ara

el u

so s

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o de

los

disp

ositi

vos

para

adm

inis

trac

ión

de m

edic

amen

tos

líqui

dos.

Impa

cto

en la

org

aniz

acci

ón

x A

dmin

istr

ació

n de

med

icam

ento

s: a

fect

a a

todo

s lo

s pr

oces

os c

lave

(hos

pita

lizac

ión,

blo

que

quirú

rgic

o, e

tc.)

y su

inte

racc

ión

con

farm

acia

.

Po

sici

ón

rela

tiva

R

ecur

sos

Mat

eria

les

Imp

acto

pot

enci

also

bre

EA

RR

HH

esp

ecífi

cos

Imp

acto

en la

orga

niza

ción

Nº

Ser

vici

osa

coor

din

ar

01234

Form

ació

n y

N. ap

rend

izaj

e

VAR

IAB

LE

Imp

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O

BS

ER

VAC

IÓN

Impa

cto

Pot

enci

al (G

ener

alen

la s

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idad

del

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ient

e)+

++

E

As

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cion

ados

con

med

icam

ento

s o

bala

nce

hídr

ico.

PS

EA

Id

eal

Ref

eren

cias

1. N

atio

nal P

atie

nt S

afet

y A

genc

y, 2

007.



25M

edid

as p

ara

pro

mo

ver

el u

so s

egur

o d

e m

edic

amen

tos

inye

ctab

les

o a

dm

inis

trad

os

de

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a in

trav

eno

sa

Def

inic

ión

Acc

ione

s qu

e op

timiz

an la

reg

ular

idad

en

el u

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e m

edic

amen

tos

inye

ctab

les

y/o

endo

veno

sos.

Paí

s O

rgan

izac

ión

Po

lític

a R

eino

Uni

do

Age

ncia

Nal

. de

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egur

idad

del

Pac

ient

e •

Ale

rta

para

la s

egur

idad

del

pac

ient

e. (A

20):

Pro

moc

ión

del u

so s

egur

o de

med

icam

ento

s in

yect

able

s1 . (A

21):

Prá

ctic

as s

egur

asco

n in

yecc

ione

s e

infu

sion

es e

pidu

rale

s1 . (A

22):

Red

ucie

ndo

el r

iesg

o de

hip

onat

rem

ia c

uand

o se

adm

inis

tran

infu

sion

esin

trav

enos

as e

n ni

ños1 .

VAR

IAB

LE

Com

ple

j. im

p.

OB

SE

RVA

CIÓ

NN

A

Baj

o A

lto

Rec

urso

s m

ater

iale

s ne

cesa

rios

x P

rodu

ctos

inye

ctab

les

listo

s pa

ra u

so o

list

os p

ara

adm

inis

trac

ión.

.Bom

bas

de in

fusi

ón y

cond

ucto

res

de je

ringu

illa.

RR

HH

esp

ecífi

cos

nece

sario

s x

Per

sona

l con

con

ocim

ient

os t

écni

cos

en m

edic

amen

tos

inye

ctab

les.

Nº

Ser

vici

os A

sist

enci

ales

aco

ordi

nar

nece

saria

men

tex

Coo

r din

ació

n bi

dire

ccio

nal e

ntre

farm

acia

y c

ada

uno

de lo

s se

rvic

ios

asis

tenc

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s.

Nec

esid

ad d

e fo

rmac

ión

yap

rend

izaj

e x

Form

ació

n de

tod

os lo

s pr

ofes

iona

les

invo

lucr

ados

en

pres

crip

ción

, adm

inis

trac

ión,

pr

epar

ació

n y

mon

itoriz

ació

n de

med

icam

ento

s in

yect

able

s.

Impa

cto

en la

org

aniz

acci

ón

x A

fect

a a

todo

s lo

s pr

oces

os c

lave

(hos

pita

lizac

ión,

blo

que

quirú

rgic

o, e

tc.)

y su

inte

racc

ión

con

farm

acia

.

Po

sici

ón

rela

tiva

R

ecur

sos

Mat

eria

les

Imp

acto

pot

enci

also

bre

EA

RR

HH

esp

ecífi

cos

Imp

acto

en la

orga

niza

ción

Nº

Ser

vici

osa

coor

din

ar

01234

Form

ació

n y

N. ap

rend

izaj

e

VAR

IAB

LE

Imp

acto

O

BS

ER

VAC

IÓN

Impa

cto

Pot

enci

al (G

ener

alen

la s

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idad

del

pac

ient

e)+

++

E

As

rela

cion

ados

con

med

icam

ento

s o

bala

nce

hídr

ico.

PS

EA

Id

eal

Ref

eren

cias

1. N

atio

nal P

atie

nt S

afet

y A

genc

y, 2

007.

76



26M

edid

as p

ara

la v

alo

raci

ón

efec

tiva

de

pac

ient

es e

n ur

gen

cias

co

n tr

aum

atis

mo

Def

inic

ión

Acc

ione

s di

rigid

as a

ase

gura

r un

cor

rect

o di

agnó

stic

o de

los

paci

ente

s qu

e ha

yan

sufri

do a

lgún

tip

o de

lesi

ón t

raum

átic

a.“E

stud

ios

en e

ste

cam

po d

escr

iben

tas

as d

e le

sion

es n

o di

agno

stic

adas

de

alto

niv

el d

e se

verid

ad a

lrede

dor

del 1

5%.”

Paí

s O

rgan

izac

ión

P

olít

ica

Esp

aña

C

entr

o de

Inve

stig

ació

n pa

ra la

Seg

urid

ad

• A

lert

a de

seg

urid

ad e

n at

enci

ón s

anita

ria. A

lert

a N

. 2: p

acie

nte

con

trau

mat

ism

o in

frava

lora

do e

n U

rgen

cias

1 .

del P

acie

nte

VAR

IAB

LE

Com

ple

j. im

p.

OB

SE

RVA

CIÓ

NN

A

Baj

o A

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Rec

urso

s m

ater

iale

s ne

cesa

rios

x M

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ungi

ble.

RR

HH

esp

ecífi

cos

nece

sario

s x

Pro

fesi

onal

es e

ntre

nado

s en

eva

luac

ión

del p

acie

nte

con

trau

mat

ism

o.

Nº

Ser

vici

os A

sist

enci

ales

aco

ordi

nar

nece

saria

men

tex

Fund

amen

talm

ente

el s

ervi

cio

de u

rgen

cias

.

Nec

esid

ad d

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rmac

ión

yap

rend

izaj

ex

Form

ació

n en

mec

anis

mos

y e

scal

as d

e va

lora

ción

tra

umát

ica.

Impa

cto

en la

org

aniz

acci

ón

x P

roce

sos

de u

rgen

cias

bid

irecc

iona

les

en p

roce

sos

de s

opor

te (g

ener

alm

ente

1 a

1).

VAR

IAB

LE

Imp

acto

O

BS

ER

VAC

IÓN

Impa

cto

Pot

enci

al (G

ener

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la s

egur

idad

del

pac

ient

e)+

E

As

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cion

ados

con

una

val

orac

ión

del e

stad

o ge

nera

l del

pac

ient

e.

Po

sici

ón

rela

tiva

R

ecur

sos

Mat

eria

les

Imp

acto

pot

enci

also

bre

EA

RR

HH

esp

ecífi

cos

Imp

acto

en la

orga

niza

ción

Nº

Ser

vici

osa

coor

din

ar

01234

Form

ació

n y

N. ap

rend

izaj

e

PS

EA

Id

eal

Ref

eren

cias

1. C

entr

o de

inve

stig

ació

n pa

ra la

seg

urid

ad c

línic

a de

los

paci

ente

s.



27M

edid

as p

ara

la p

reve

nció

n d

e su

icid

ios

en p

acie

ntes

ho

spit

aliz

ado

s

Def

inic

ión

Est

rate

gias

par

a m

inim

izar

el r

iesg

o de

sui

cidi

os e

n pa

cien

tes

hosp

italiz

ados

.

Paí

s O

rgan

izac

ión

P

olít

ica

Esp

aña

C

entr

o de

Inve

stig

ació

n pa

ra la

Seg

urid

ad

• A

lert

a de

seg

urid

ad e

n at

enci

ón s

anita

ria. A

lert

a N

. 6: P

reve

nció

n de

l sui

cidi

o de

pac

ient

es h

ospi

taliz

ados

1 .

Clín

ica

del P

acie

nte

VAR

IAB

LE

Com

ple

j. im

p.

OB

SE

RVA

CIÓ

NN

A

Baj

o A

lto

Rec

urso

s m

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iale

s ne

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rios

x S

iste

mas

de

mon

itoriz

ació

n, m

ecan

ism

os p

erió

dico

s de

rev

isió

n de

ele

men

tos

estr

uctu

rale

sro

mpi

bles

. Ven

tana

s de

ape

rtur

a lim

itada

, pue

rtas

esp

ecia

les

que

no p

uede

n se

r ce

rrad

as p

orlo

s pa

cien

tes,

obj

etos

irro

mpi

bles

en

las

habi

taci

ones

, mob

iliario

sól

ido,

hab

itaci

ones

espe

cial

es p

ara

paci

ente

s co

n rie

sgo

de s

uici

dio.

RR

HH

esp

ecífi

cos

nece

sario

s x

Per

rson

al s

anita

rio e

ntre

nado

en

iden

tific

ació

n de

pac

ient

es e

n rie

sgo

de s

uici

dio.

Nº

Ser

vici

os A

sist

enci

ales

aco

ordi

nar

nece

saria

men

tex

Hos

pita

lizac

ión

conv

enci

onal

y m

ater

no in

fant

il e

inte

racc

ión

punt

ual c

on p

siqu

iatr

ía.

Nec

esid

ad d

e fo

rmac

ión

yap

rend

izaj

e x

Orie

ntac

ión

y fo

rmac

ión

sobr

e la

iden

tific

ació

n de

pac

ient

es e

n rie

sgo

de s

uici

dio

y la

s.es

trat

egia

s de

min

imiz

ació

n de

l rie

sgo.

Impa

cto

en la

org

aniz

acci

ón

x M

onito

rizac

ión

y ev

alua

ción

del

pac

ient

e ho

spita

lizad

o. F

unda

men

talm

ente

afe

cta

sólo

el

mac

ro p

roce

so d

e ho

spita

lizac

ión.

VAR

IAB

LE

Imp

acto

O

BS

ER

VAC

IÓN

Impa

cto

Pot

enci

al (G

ener

alen

la s

egur

idad

del

pac

ient

e)+

E

As

rela

cion

ados

con

una

eva

luac

ión

del e

stad

o ge

nera

l del

pac

ient

e.

Po

sici

ón

rela

tiva

R

ecur

sos

Mat

eria

les

Imp

acto

pot

enci

also

bre

EA

RR

HH

esp

ecífi

cos

Imp

acto

en la

orga

niza

ción

Nº

Ser

vici

osa

coor

din

ar

01234

Form

ació

n y

N. ap

rend

izaj

e

PS

EA

Id

eal

Ref

eren

cias

1. C

entr

o de

inve

stig

ació

n pa

ra la

seg

urid

ad c

línic

a de

los

paci

ente

s.

78



28E

qui

po

s d

e re

spue

sta

ráp

ida

par

a cu

idad

os

de

pac

ient

es e

n es

tad

o c

ríti

co

Def

inic

ión

Acc

ione

s pa

ra r

educ

ir el

rie

sgo

de e

vent

os a

dver

sos

en p

acie

ntes

en

esta

do c

rític

o.“N

umer

osos

est

udio

s* r

espa

ldan

la e

fect

ivid

ad d

e lo

s eq

uipo

s de

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pues

ta r

ápid

a en

la r

educ

ción

de

la m

orta

lidad

y d

e ev

ento

s ad

vers

os.”

Paí

s O

rgan

izac

ión

P

olít

ica

Can

adá

In

stitu

to p

ara

la m

ejor

a en

los

cuid

ados

•

Guí

a pa

ra lo

s eq

uipo

s de

res

pues

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ápid

a1 .

de s

alud

Rei

no U

nido

A

genc

ia N

al. d

e la

Seg

urid

ad d

el P

acie

nte

• A

lert

a pa

ra la

seg

urid

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el p

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nte

(A02

). E

stab

leci

mie

nto

de u

n ún

ico

núm

ero

de t

eléf

ono

para

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omun

icac

ión

entr

e lo

spr

ofes

iona

les

y la

cen

tral

ita2 .

Bui

st M

D, M

oore

GE

, Ber

nard

SA

, Wax

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BP,

And

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n JN

, Ngu

yen

TV. E

ffect

s of

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edic

al e

mer

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y te

am o

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duct

ion

of in

cide

nce

and

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tallit

y fro

m u

nexp

ecte

d ca

rdia

c ar

rest

s in

hos

pita

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relim

inar

y S

tudy

.*

Bel

lom

o R

, Gol

dsm

ith D

, Uch

ino

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t al

. Pro

spec

tive

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rolle

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f effe

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f med

ical

em

erge

ncy

team

on

post

oper

ativ

e m

orbi

dity

and

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talit

y ra

tes.

Gol

dhil

DR

, Wor

thin

gton

L, M

ulca

hy A

, Tar

ling

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umm

er A

. The

pat

ient

-at-

risk

team

: Ide

ntify

ing

and

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agin

g se

rious

ly il

l war

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tient

s. A

nest

hesi

a.

VAR

IAB

LE

Com

ple

j. im

p.

OB

SE

RVA

CIÓ

NN

A

Baj

o A

lto

Rec

urso

s m

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iale

s ne

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rios

x S

iste

ma

de n

úmer

o ún

ico

para

con

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ar lo

s eq

uipo

s, c

all c

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r.

RR

HH

esp

ecífi

cos

nece

sario

s x

Pro

fesi

onal

es e

spec

ializ

ados

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VI.4. Anexo 4. Mapa IDEF de macroprocesos de un hospital tipo

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Procesos de soporte Procesos clave Procesos estratégicos



VI.5. Anexo 5. Panel de expertos participantes en la jornada de reflexión

Unión Española de Sociedades Científicas de Enfermería (UESCE)

ENTIDAD PARTICIPANTE Y CARGO LUGAR DE TRABAJO

Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC)

Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias (SEEUE)

Asociación Española de Enfermería Pediátrica

Sociedad Española de Enfermería Neonatal

Dña. Alicia Robas Gómez Supervisora UCI

Dña. Carmen Duque del Río Enfermera Asistencial

Dña. Ana Pedraza Anguera Enfermera Asistencial

Dña. María García Franco Enfermera Asistencial

Hospital Provincial de Toledo

Unidad de Urgencias del Hospital General del H.U. 12 de Octubre

Cap Llibertat Reus

Hospital de Cruces

Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP)


Sociedad de Enfermería Madrieña de Atención Primaria (SEMAP)

Dña. Carmen Ferrer Arnedo Directora de Enfermería

Gerencia de Atención Primaria Área 3

Sociedades Científicas


Sociedad Española de medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES)

Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)

Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)

Sociedad Española de Neurología

Sociedad Española de Neurología

Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM)

Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)

Asociación Española de Cirujanos

Asociación Española de Cirujanos

Sociedad Española de Psiquiatría

Sociedad Española de Cardiología (SEC)

Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT)

Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR)

Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)

Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene

Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria

Dr. Santiago Tomás Vecina Jefe de Urgencias

Dra. Nuria Fernández de Cano Martín Coordinadora del grupo de trabajo farmacoeconomía y uso racional del medicamento

Dr. Lorenzo Alonso Carrión Fac. Especialista en Oncología Médica

Dra. Mª Teresa Villa Gazulla Subdirectora Médico de Calidad

Dr. Jesús Martín Martínez Pte. Comisión de Mortalidad y Riesgos

Dra. Mª Angeles López Franco Jefa de Departamento

Dr. Ignacio Marín Fac. Especialista en Medicina Interna

Dr. José Ignacio Landa García Cirujano General y Aparato Digestivo

Dr. Héctor Ortiz Hurtado Jefe de Servicio Cirugía

Dr. Fernando Cañas Jefe de Servicio Psiquiatría

Dr. Chorro Vicepresidente SEC

Dr. Francisco Forrriol Campos Jefe de Investigación

Dra. Ana Mañas Presidenta SEOR

Dr. Joaquín Álvarez Jefe de Servicio de UCI

Dra. Cristina Sanz Sebastián Médico Adjunto Servicio Medicina Preventiva

Dra. Montserrat Pérez Encinas Jefa Serrvicio Farmacia Hospitalaria

Hospital Mutua de Terrasa

Centro Salud Daroca, Área 4

Hospital Clínico de Málaga

Hospital Miguel Servet

Hospital Miguel Servet

Fundación Jiménez Díaz

Hospital Universitario Valme

Hospital 12 de Octubre

Hospital Virgen del Camino

Hospital Dr. R. Lafora

Hospital Clínico Universitario. Servicio de Cardiología

Hospital FREMAP

Jefe de Servicio OncoRT Hospital La Paz

Hospital de Fuenlabrada

Hospital La Princesa

Fundación Hospital Alcorcón



VI.6. Anexo 6. Referencias

1. OMS. Look-Alike, Sound-Alike Medication Names. Patient Safety Solutions, Solution 1, Vo1, mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/Presskit/PS-Solution1.pdf

2. OMS. Patient Identification. Patient Safety Solutions, Solution 2, Vo1, mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/Presskit/PS-Solution2.pdf

3. OMS. Communication During Patient Hand-Overs. Patient Safety Solutions, Solution 3, Vo1, mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/Presskit/PS-Solution3.pdf

4. OMS. Performance of Correct Procedure at Correct Body Site. Patient Safety Solutions, Solution 4, Vo1, mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/Presskit/PS-Solution4.pdf

5. OMS. Control of Concentrated Electrolyte Solutions. Patient Safety Solutions, Solution 5, Vo1, mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/Presskit/PS-Solution5.pdf

6. OMS. Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care. Patient Safety Solutions, Solution 6, Vo1, mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/Presskit/PS-Solution6.pdf

7. OMS. Avoiding Catheter and Tubing Mis-Connections. Patient Safety Solutions, Solution 7, Vo1, mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/Presskit/PS-Solution7.pdf

8. OMS. Single Use of Injection Devices. Patient Safety Solutions, Solution 8, Vo 1, mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/Presskit/PS-Solution8.pdf

9. OMS. Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infections. Patient Safety Solutions, Solution 9, Vo1, mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/Presskit/PS-Solution9.pdf

10. National Patient Safety Agency. Improving infusion device safety. Safer Practice Notice, Notice 01, Issue 1, 20 mayo 2004. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/526_npsa_saferpractice_01.pdf

11. National Patient Safety Agency. Establishing a standard crash call telephone number in hospitals. Patient Safety Alert, Alert 02, 24 febrero 2004. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/344_crashcall.pdf

12. National Patient Safety Agency. Clean hands help to save lives. Patient Safety Alert, Alert 04, 2 septiembre 2004. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/644_cyh_alert.pdf

13. National Patient Safety Agency. Reducing the harm caused by misplaced nasogastric feeding tubes. Patient Safety Alert,Alert 05, 21 febrero 2005. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/856_Alert-FinalWeb.pdf



14. National Patient Safety Agency. Correct site surgery. Patient Safety Alert, Alert 06, 2 marzo 2005. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/883_CSS%20PSA06%20 FINAL.pdf

15. National Patient Safety Agency. Protecting people with allergy associated with latex. Patient Safety Information, Information 08, Issue 08, 26 mayo 2005. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1079_Patient%20safety%20information.pdf

16. National Patient Safety Agency. Reducing the harm caused by misplaced naso and orogastric feeding tubes in babies under the care of neo-natal units. Patient Safety Alert, Alert 09, 18 agosto 2005. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1296_PatientSafetyAlert.pdf

17. National Patient Safety Agency. Being open when patients are harmed. Safer Practice Notice, Notice 10, 15 septiembre 2005. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1314_SaferPracticeNotice.pdf

18. National Patient Safety Agency. Wristbands for hospital inpatients improve safety. Safer Practice Notice, Notice 11, 22 septiembre 2005. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1440_Safer_Patient_Identification_SPN.pdf

19. National Patient Safety Agency. Ensuring safer practice with high dose ampoules of diamorphine and morphine. Safer Practice Notice Notice, Notice 12, 25 mayo 2006. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1790_Diomorphine_PB.pdf

20. National Patient Safety Agency. Improving compliance with oral methotrexate guidelines. Patient Safety Alert, Alert 13, 1 junio 2006. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1808_Alert.pdf

21. National Patient Safety Agency. Righ patient, right blood. Safer Practice Notice, Notice 14, 9 november 2006. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2009_0316FEB06_V20_ WEB.pdf

22. National Patient Safety Agency. Colour coding hospital cleaning materials and equipment. Safer Practice Notice, Notice 15, 10 enero 2007. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2140_0429colourcodingsp1D2F4.pdf

23. National Patient Safety Agency. Early identification of failure to act on radiological imaging reports. Safer Practice Notice, Notice 16, 5 febrero 2007 http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2294_0472_x-ray_SPN.pdf

24. National Patient Safety Agency. Using bedrails safely and effectively. Safer Practice Notice, Notice 17, 26 febrero 2007. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2537_0462_Bedrails_Safer_Practice_Notice.pdf



25. National Patient Safety Agency.Action that can make anticoagulant therapy safer. Patient Safety Alert, Alert 18, 28 marzo 2007. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2436_Anticoag_alert_FINAL.pdf

26. National Patient Safety Agency. Promoting safer measurement and administration of liquid medicines via oral and other enteral routes. Patient Safety Alert, Alert 19, 28 marzo 2007. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2463_Oral_Liquid_Me-dicines_PSA_FINAL.pdf

27. National Patient Safety Agency. Promoting safer use of injectable medicines. Patient Safety Alert, Alert 20, 28 marzo 2007. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2602_0434_injectables_m eds_alert_v20.pdf

28. National Patient Safety Agency. Safer practice with epidural injections and infusions. Patient Safety Alert, Alert 21, 28 marzo 2007. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2462_Epidural_alert_FINAL.pdf

29. National Patient Safety Agency. Reducing the risk of hyponatraemia when administering intravenous infusions to children. Patient Safety Alert, Alert 22, 28 marzo 2007. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2449_PaediatricInfusons-PSAFINAL.pdf

30. Centro de investigación para la seguridad clínica de los pacientes. Inadecuada Identificación de Pacientes. Alerta de seguridad en atención sanitaria, Alerta 1. http://www.fadq.org/upload/files/Alerta%201%20Identificación%20pacientes.PDF

31. Centro de investigación para la seguridad clínica de los pacientes. Paciente con traumatismo infravalorado en la urgencia. Alerta de seguridad en atención sanitaria, Alerta 2. http://www.fadq.org/upload/files/Alerta%202%20Trauma.PDF

32. Centro de investigación para la seguridad clínica de los pacientes. Riesgo del potasio intravenoso. Alerta de seguridad en atención sanitaria, Alerta 3. http://www.fadq.org/upload/files/Alerta%203%20Potasio.PDF

33. Centro de investigación para la seguridad clínica de los pacientes. Cirugía en el lugar erróneo. Alerta de seguridad en atención sanitaria, Alerta 4. http://www.fadq.org/upload/files/Alerta%204%20Cirugia02.pdf

34. Centro de investigación para la seguridad clínica de los pacientes. Precauciones en el uso de la contención física o inmovilización de los pacientes. Alerta de seguridad en atención sanitaria, Alerta 5. http://www.fadq.org/upload/files/Alerta%205%20Inmovilizacion01.pdf



35. Centro de investigación para la seguridad clínica de los pacientes. Prevención del suicidio de pacientes hospitalizados.Alerta de seguridad en atención sanitaria, Alerta 6. http://www.fadq.org/upload/files/Alerta%206%20Prevención%20Suicidio01.pdf

36. Centro de investigación para la seguridad clínica de los pacientes. Administración segura de medicamentos.Alerta de seguridad en atención sanitaria, Alerta 7. http://www.fadq.org/upload/files/Alerta%207%20Recomendaciones%20admin%20medicación.pdf

37. Centro de investigación para la seguridad clínica de los pacientes. Medicamentos de alto riesgo (I).Alerta de seguridad en atención sanitaria, Alerta 8. http://www.fadq.org/upload/files/Alerta%208%20Medicación%20alto% 20riesgo.pdf

38. Institute for Healthcare Improvement (IHI). Getting Started Kit: Medication Reconciliation Prevention of Adverse Drug Events. Safer Healthcare Now Campaing, marzo 2007. http://www.saferhealthcarenow.ca/ViewResource.aspx?resourceId=1145

39. Institute for Healthcare Improvement (IHI). Getting Started Kit: Prevent Surgical Site Infections How-to-Guide. Safer Healthcare Now Campaing, marzo 2007. http://www.saferhealthcarenow.ca/ViewResource.aspx?resourceId=1105

40. Institute for Healthcare Improvement (IHI). Getting Started Kit: Prevent Central Line Infections How-to-Guide. Safer Healthcare Now Campaing, 24 febrero 2006. http://www.saferhealthcarenow.ca/ViewResource.aspx?resourceId=1148

41. Institute for Healthcare Improvement (IHI). Getting Started Kit: Prevent Improved Care for Acute Myocardial Infarction How-to-Guide. Safer Healthcare Now Campaing, marzo 2007. http://www.saferhealthcarenow.ca/ViewResource.aspx?resourceId=1103

42. Institute for Healthcare Improvement (IHI). Getting Started Kit: Rapid Response Teams How-to-Guide. Safer Healthcare Now Campaing, 4 enero 2006. http://www.saferhealthcarenow.ca/ViewResource.aspx?resourceId=1149

43. Institute for Healthcare Improvement (IHI). Getting Started Kit: Prevent Ventilator-Associated Pneumonia How-to-Guide. Safer Healthcare Now Campaing, 24 febrero 2006. http://www.saferhealthcarenow.ca/ViewResource.aspx?resourceId=1150

44. The National Quality Forum. Safety Practices for better healthcare: 2005-2006 Update. 2007. http://www.qualityforum.org/pdf/projects/safe-practices/safe_practices.pdf



45. Ministerio de Sanidad y Consumo. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005. Seguridad del Paciente, Informe, febrero 2006.

46. Danville Regional Health System. Reducing Medication Errors Through Technology and Process Change. 4 agosto 2003. http://www.himss.org/content/files/proceedings/2003/Sessions/session131_slides.pdf

47. Health Canada. Infection Control Guidelines Hand Washing, Cleaning, Disinfection and Sterelization in Health Care. Canada Communicable Disease Report, Vo24SB, diciembre 1998. http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/98pdf/cdr24s8e.pdf

48. Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene.Vigilancia, Prevención y control de las infecciones nosocomiales en los hospitales españoles. Situación actual y perspectivas. Informe de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. http://www.mpsp.org/mpsp/Documentos/inf_nosoc/inf_nos.htm

49. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Relación de nombres de medicamentos que se prestan a confusión. http://www.ismp-espana.org/ficheros/relaciondenombres.pdf

50. Institute for Safe Medication Practices. Confused Drug Name List. http://www.ismp.org/Tools/confuseddrugnames.pdf

51. National Patient Safety Agency. Safety in doses: improving the use of medicines in the NHS. Safe Medication Practice Work Programme, 28 marzo 2007. http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2510_Safety_in_doses_WEB.pdf



VI.7. Anexo 7. Sitios web

52. http://www.ismp.org (Institute for Safe Medication Practices) 53. http://www.patientsafetyinstitute.ca/index.html (Canadian patient safety

Institute) (Canadá) 54. http://www.saferhealthcarenow.ca/Default.aspx (Safer healthcare now)

(Canadá) 55. http://www.jointcommission.org/ (The Joint Commission) (EEUU) 56. http://www.npsa.nhs.uk/health/links (National Patinet Safety Agency)

(Reino Unido) 57. http://www.ahrq.gov (Agency for Healthcare Research and Quality) 58. http://www.sst.dk/ (Health Care in Denmark) (Dinamarca) 59. http://www.sundhedsstyrelsen.dk/default.aspx?lang=en (National Bo

ard of health) (Dinamarca) 60. http://www.im.dk/im/site.aspx?p=34 (Danish: Minister for the Interior

and Health) (Dinamarca) 61. http://www.patientsikkerhed.dk/admin/media/pdf/45d8a2ddd6d935537

b8819cf696d2ab9.pdf (Dinamarca) 62. http://www.sweden.gov.se/sb/d/2061/m/header (Ministry of health and

social affairs Sweden) (Suecia) 63. http://www.minvws.nl/images/quiker-better_tcm20-108144.pdf (Holanda) 64. http://www.snellerbeter.nl/index.php?english (Holanda) 65. http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/ Making Health Care Safer A Criti

cal Analysis of Patient Safety Practices (EEUU)



VI.8. Anexo 8. Resultados detallados del Metaplán®

• El metaplán realizado permitió identificar 11 barreras principales. • Cada una de estas barreras es la síntesis de la agrupación de las 60 ideas

específicas que aportaron los participantes en tarjetas. • A continuación se presentan a modo de acta de los resultados, la relación

de las diferentes tarjetas (cuadros azul claro) presentando visualmente su agrupación en cada una de las 11 barreras identificadas y validadas.

1. Los proveedores no

están implicados activamente en la optimización de la

Seguridad del Paciente

2. Formación insuficiente

de los profesionales

10. Recursos económicos

y/o de

limitados

11. Deficiente

coordinación

Cuáles son las principales barreras a superar para implantar las prácticas seguras simples en los hospitales españoles

entre niveles

3. Escasa integración de la

gestión de riesgos y de prácticas seguras, en la

gestión y control general de los

hospitales

infraestructuras

disponibilidad limitada de

asimétrico de la Gestión

clínica

5. Falta de Liderazgo

directivo en favor

9. Limitaciones de los mensajes,

canales, medios y/o niveles de interacción para

la transmisión de información y

comunicación relacionada con la Seguridad del

Paciente

6. Resistencia al cambio

7. Cultura del riesgo/ seguridad,

poco desarrollada

4. Desarrollo mejorable y/o

8. Escasez/

Recursos humanos

de la Seguridad del Paciente y las

Prácticas Seguras



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en o

bjet

ivos

de

segu

ridad

1.8.

por

part

e de

la in

stitu

ción

Obj

etiv

os g

eren

cial

es c

entr

ados

en

cant

idad

, no

en1.

9.ca

lidad

Cuá

les

son

las

prin

cip

ales

bar

rera

s a

sup

erar

par

aim

pla

ntar

las

prá

ctic

asse

gura

s si

mp

les

en lo

sho

spita

les

esp

añol

es

Cul

tura

de

med

ició

n y

cont

rol d

e re

sulta

dos

1.6.

No

dar i

mpo

rtanc

ia a

l val

or d

e la

med

ida

en la

Seg

urid

adde

l pac

ient

e, q

ue s

e tra

duce

en

falta

de

cultu

ra d

e se

gurid

ad

3. E

scas

ain

tegr

ació

n d

e la

gest

ión

de

riesg

osy

de

prá

ctic

asse

gura

s, e

n la

gest

ión

y co

ntro

lge

nera

l de

los

hosp

itale

s

Ges

tión

de

segu

ridad

del

pac

ient

e co

mo

part

e de

los

indi

cado

res

de

cont

rol

90


Cuá

les

son

las

prin

cip

ales

bar

rera

s a

sup

erar

par

aim

pla

ntar

las

prá

ctic

asse

gura

s si

mp

les

en lo

sho

spita

les

esp

añol

es

5. F

alta

de

Lid

eraz

godi

rect

ivo

en fa

vor

de

la S

egur

idad

del P

acie

nte

y la

sP

ráct

icas

Seg

uras

Med

icin

a b

asad

aen

la e

vid

enci

a

Con

cep

tos

clín

icos

por

clar

ifica

r/d

efin

ir

4.2.

Aus

enci

a de

pro

toco

los

de a

ctua

ción

y d

eco

ntro

l de

su c

umpl

imie

nto

4.3.

Nec

esid

ad d

e pr

otoc

olos

4.6.

Pre

cauc

ión

de in

fecc

ione

s en

siti

os q

uirú

rgic

os:

Dec

isió

n so

bre

el p

rodu

cto

que

deba

ser

util

izad

opa

ra lo

grar

la a

seps

ia d

e la

pie

l del

pac

ient

e

4.5.

Pre

venc

ión

de in

fecc

ione

s en

siti

os q

uirú

rgic

os:

Dec

isió

n so

bre

el m

ater

ial i

dóne

o pa

ra e

l lav

ado

de m

anos

4.7.

Dific

ulta

d pa

ra d

efin

ir al

guno

s ef

ecto

s ad

vers

os:

- In

fecc

ión

en e

l siti

o qu

irúrg

ico

- Tr

ombo

embo

lism

o, e

tc.

4.1.

Dec

isio

nes

no b

asad

as e

n la

evi

denc

ia

Imp

licac

ión

de

enfe

rmer

ía

4.4.

Baj

a op

ortu

nida

d de

par

ticip

ació

n de

enf

erm

ería

(pue

den

lider

ar)

4. D

esar

rollo

mej

orab

le y

/oas

imét

rico

de

la G

estió

ncl

ínic

a

5.4.

Fal

ta d

e lid

eraz

go d

irect

ivo

5.2.

Vis

ión

de la

s di

recc

ione

s de

los

Hos

pitta

les

de la

ges

tión

de la

seg

urid

adde

l pac

ient

e co

mo

un ri

esgo

de

evol

ució

nde

cos

tes

(que

los

incr

emen

te)

5.1.

Esc

asa

impl

icac

ión

de la

dire

cció

n

5.3.

La

Cul

tura

del

“va

lor

de im

plan

tar

buen

as p

ráct

icas

” tie

ne u

n co

ste,

los

gest

ores

deb

en e

star

impl

icad

os

Bar

rera

s 4

y 5



Cuá

les

son

las

prin

cip

ales

bar

rera

s a

sup

erar

par

aim

pla

ntar

las

prá

ctic

asse

gura

s si

mp

les

en lo

sho

spita

les

esp

añol

es

6.R

esis

tenc

iaal

cam

bio

7. C

ultu

rad

el r

iesg

o/se

gurid

ad,

poc

od

esar

rolla

da

Con

cien

ciac

ión

Imp

licac

ión

activ

a

7.3.

Fal

ta d

e co

ncie

ncia

ción

de

la im

porta

ncia

de

la p

reve

nció

nen

la p

ráct

ica

clín

ica.

Mot

ivac

ión

7.1.

Con

cien

ciac

ión

eim

plic

ació

n de

l per

sona

lsa

nita

rio

7.6.

Fal

ta d

e cu

ltura

de

efec

tos

adve

rsos

y o

posi

ción

a s

ure

cogi

da

7.5.

Baj

a cu

ltura

del

rie

sgo

7.7.

Con

side

raci

ón d

e lo

spr

ofes

iona

les

7.4.

Cre

enci

a er

róne

a de

que

dete

rmin

adas

prá

ctic

asin

divi

dual

es n

o af

ecta

n (a

mej

oro

a pe

or) e

l res

ulta

do fi

nal

7.8.

Fal

ta d

e “c

ultu

ra”

en la

sor

gani

zaci

ones

7.2.

Con

cien

ciac

ión

de la

impo

rtan

cia

de P

ráct

icas

Seg

uras

a p

rofe

sion

ales

ypa

cien

tes

6.2.

Res

iste

ncia

al c

ambi

o

6.3.

Res

iste

ncia

al c

ambi

o,re

site

ncia

a lo

nue

vo

6.1.

Se

requ

iere

n ca

mbi

os y

exi

ste

muc

ha re

sist

enci

a al

cam

bio

6.4.

Fal

ta d

e cu

ltura

/ret

icie

ncia

s de

los

prof

esio

nale

s a

la im

plan

taci

ónde

med

idas

o p

ráct

icas

5.5.

Des

mot

ivac

ión

de lo

s pr

ofes

iona

les

yau

senc

ia d

e la

col

abor

ació

n de

la a

dmin

istra

ción

6.6.

Fal

ta m

otiv

ació

n, “

base

”...,

se

ve c

omo

algo

sólo

de

“ges

tión”

6.7.

Fal

ta d

e “c

onci

enci

a” o

“cu

ltura

” so

bre

lane

cesi

dad

de im

plan

taci

ón c

olec

tiva

o de

equ

ipo

en la

s pr

áctic

as s

egur

as

6.5.

Idio

sinc

rasi

a: F

alta

de

disc

iplin

a y

de tr

abaj

oen

equ

ipo

Mot

ivac

ión

Bar

rera

s 6

y 7



Cuá

les

son

las

prin

cip

ales

bar

rera

s a

sup

erar

par

aim

pla

ntar

las

prá

ctic

asse

gura

s si

mp

les

en lo

sho

spita

les

esp

añol

es

9. L

imita

cion

esd

e lo

s m

ensa

jes,

cana

les,

med

ios

y/o

nive

les

de in

tera

cció

n pa

rala

tra

nsm

isió

n d

ein

form

ació

n y

com

unic

ació

n re

laci

onad

aco

n la

Seg

urid

ad d

elP

acie

nte

8. E

scas

ez/

disp

onib

ilida

dlim

itad

a d

eR

ecur

sos

hum

anos

Can

ales

y m

edio

s

9.7.

For

mac

ión

e in

form

ació

n

9.3.

Fal

ta d

e co

mun

icac

ión

dela

s m

edid

as a

apl

icar

por

falta

de d

ifusi

ón d

e la

s m

ism

as

9.4.

Am

plia

r el m

ensa

je d

irigi

doa

prof

esio

nale

s (F

alta

de

impl

icac

ión

de lo

s pr

ofes

iona

les)

8.1.

“P

resi

ón”

asis

tenc

ial

(tiem

po d

ispo

nibl

e pa

ra la

aplic

ació

n ad

ecua

da d

e la

sm

edid

as)

8.2.

Fal

ta d

e tie

mpo

del

pers

onal

de

enfe

rmer

ía e

nde

term

inad

os m

omen

tos

Inte

racc

ión

9.8.

Fal

ta d

e de

sarr

ollo

de

una

com

unic

ació

n ce

ntra

da e

n la

mej

ora

y no

en

lare

spon

sabi

lidad

del

fallo

9.2.

Fal

ta d

e co

mun

icac

ión

inte

rpro

fesi

onal

es.

Com

unic

ació

npr

ofes

iona

les/

paci

ente

s

Men

saje

s

9.6.

Info

rmac

ión

clar

a y

conc

isa

9.1.

Aus

enci

a de

men

saje

scl

aros

, sim

ples

y e

spec

íficos

en

muc

has

de la

Prá

ctic

as S

egur

aspa

ra la

pre

venc

ión

de E

fect

osA

dver

sos

9.5.

Cla

ra e

xpre

sión

de

órde

nes

de tr

atam

ient

o

Bar

rera

s 8

y 9




Bar

rera

s 10

y 1

1

11.1

. Fal

ta d

e in

tegr

ació

n en

tre

nive

les

y se

rvic

ios

11.2

. Des

coor

dina

ción

de

todo

s lo

s ag

ente

s im

plic

ados

en la

seg

urid

ad d

el P

acie

nte

(DU

Es,

Ate

nció

nE

spec

ializ

ada,

Méd

icos

, far

mac

éutic

os, g

eren

tes,

paci

ente

s, e

tc.)

11.3

. Aus

enci

a de

des

arro

llo d

e pr

oces

os in

tegr

ados

Ate

nció

n P

rimar

ia-A

tenc

ión

Espe

cial

izad

a, a

nte

infe

cció

n,us

o de

med

icam

ento

s

10.1

. Rec

urso

s ec

onóm

icos

esc

asos

10.2

. Inf

raes

truc

tura

s ob

sole

tas

y o

inad

ecua

das

Cuá

les

son

las

prin

cip

ales

bar

rera

s a

sup

erar

par

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pla

ntar

las

prá

ctic

asse

gura

s si

mp

les

en lo

sho

spita

les

esp

añol

es

10. R

ecur

sos

econ

ómic

osy/

o d

ein

frae

stru

ctur

aslim

itad

os

9. L

imita

cion

esd

e lo

s m

ensa

jes,

cana

les,

med

ios

y/o

nive

les

de in

tera

cció

n pa

rala

tra

nsm

isió

n d

ein

form

ació

n y

com

unic

ació

n re

laci

onad

aco

n la

Seg

urid

ad d

elP

acie

nte

11.

Def

icie

nte

coor

din

ació

nen

tre

nive

les

94

MIN

IST

ERIO

DE

SAN

IDA

D Y

CO

NSU

MO



Prácticas SegurasSimplesRecomendadas por agentesgubernamentales para laprevención de Efectos Adversos(EA) en los pacientes atendidosen hospitales

Prá

ctic

as S

egur

as S

impl

es

I

La seguridad del paciente se está convirtiendo en una clara prioridad en las políticas sanitarias gubernamentales, siendo una de las principales líneas de actuación en este ámbito las recomendaciones sobre Prácticas Seguras o “safe practices”. Recomendaciones que están dirigidas a prevenir y evitar la incidencia de efectos adversos (EA), especialmente en el entorno hospitalario. En este marco, es relevante conocer los pasos que en este sentido se han dado y se están dando en el contexto internacional, así como determinar en qué tipo de recomendaciones de alcance nacional se están concretando. Se trata, por tanto, de identificar puntos de referencia y sacar provecho de la curva de aprendizaje y de la experiencia de otros países. Sobre esta base se presenta en este informe un estudio de revisión de las “Prácticas Seguras Simples” recomendadas por agentes gubernamentales para la prevención de Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales. Las etapas de este estudio han sido:

Identificar las Prácticas Seguras de alcance nacional dirgidas a hospitales e, impulsadas a nivel de las organizaciones gubernamentales tanto en determinados países seleccionados como por la Organización Mundial de la Salud. Caracterizar cada una de dichas Prácticas Seguras comparando tanto su potencial impacto en la prevención de EA (tomando como referencia los resultados del estudio ENEAS), como su complejidad de implantación. Priorizar las Prácticas Seguras identificadas segun su equilibrio “impacto vs. complejidad de implantación”. Consensuar con expertos del SNS las principales barreras para la implantación de dichas Prácticas Seguras en los hospitales españoles, y sugerir las recomendaciones para afrontar estas barreras de forma efectiva.

GOBIERNO MINISTERIO

DE ESPAÑA DE SANIDAD Y CONSUMO

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Prácticas Seguras Simples - mscbs.gob.es · 26 IV.5. Distribución de las PSEA según su...

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