Prc fractura pelvis y o acetabulo

$: Prc fractura pelvis y o acetabulo$
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE

PROTOCOLOS DE REFERENCIA-CONTRAREFERENCIA

GUÍA DE MANEJO EN PACIENTES CON FRACTURA

DE PELVIS Y/O ACETABULO.

Fecha:

01/04/2011

Área: Clínica

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1.- NOMBRE DE LA PATOLOGÍA: FRACTURA DE PELVIS Y/O ACETABULO

2.- OBJETIVOS:

2.1 Restablecer Anatomía normal

2..2.- Aliviar el Dolor

2..3 Preservar rengos de movilidad y fuerza

3.- RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN

3.1.- Médico de Atención Primaria:

3.2.- Médico del nivel secundario: médico traumatólogo del servicio de Urgencia del Instituto Traumatologico.

4.- DEFINICIÓN: Fractura que compromete el anillo pelviano.

4.1.- DESCRIPCIÓN:

Fracturas que habitualmente implican mecanismo de alta energía y que potencialmente pueden condicionar secuelas invalidantes e incluso la muerte. En relación a lo anterior, las fracturas de pelvis presentan una frecuencia entre 10% y 20% de mortalidad en fracturas cerradas y sobrepasa el 50% en las abiertas. Además, este tipo de lesión se presenta habitualmente en pacientes politraumatizado, con lesiones asociadas en frecuencia variable, por lo que hay que sospecharlas (TEC, trauma urogenital, lesión neurovascular, otras fracturas, etc).

5.- FUNDAMENTOS CLINICOS Y DE SOSPECHA5.1.- DIAGNOSTICO:

Anamnesis

Fundamental obtener la información del paciente o de su acompañante, entodo lo relativo al mecanismo lesional, por lo tanto, entrega una aproxima-ción del lugar del accidente, tipo de vehiculo, fallecidos, caída de altura, etc.Para las fracturas de acetábulo se agrega además, posición de la extremidad al momento del impacto.Tener presente la posibilidad de estas dos fracturas en pacientes inconcien-tes o que no coopere.

Ex. Físico

Evaluación local y general, en el contexto de un mecanismo de alta energía, con potenciales lesiones asociadas.

Exámenes Diagnóstico

- Estudio Radiológico Rx. AP: De regla en todo paciente que ha sufrido trauma de alta

Energía. Rx Inlet: Proyección céfalo caudal a 60º (para fx de pelvis). Rx Outlet: Proyección caudocefalica a 45º (para fx de pelvis). Rx Alar: Oblicua en 45º (apoyo de cotilo lesionado).





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Área: Clínica

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Rx Obturatriz: Oblicua en 45º (apoyo de cotilo opuesto). Anexo: Siempre considerar el set de trauma en mecanismo de alta

energía (columna cervical y tórax). Radiografía de otros segmentossegún sospecha clínica.

- Tomografía Axial computada.Aumenta la sensibilidad en lesiones de pelvis y/o acetábulo.Mayor sensibilidad que la radiografía en fracturas que involucran el sacro, lamina cuadrilátera, techo acetabular, ceja posterior, cuerpos libres intraarticulares e incongruencias articulares.

6.- CLASIFICACIÓN:

Fracturas de Pelvis: Marvin Tile.Fracturas de Acetábulo: Letournel y Judet

7.- TRATAMIENTO:

En Sala de Urgencia. a) Enfrentamiento inicial se debe realizar bajo los principios del A.T.L.S.

A- Vía AéreaB- Respiración y ventilaciónC- Perfusión tisural y control de hemorragiaD- Estado neurológicoE- Examen completo al paciente

b) Realizada la evaluación primaria, se instala al menos dos vías periféricas(14 o 16), clasificación sanguínea, exámenes de laboratorio (Hto-Hb),Oxigenoterapia y sondeo vesical si no hay contradicción (hematoma o equimosis en el escroto y/o sangre en el meato uretral). Suero fisiológico o ringer lactato como aporte inicial.

c) Evaluación detallada buscando lesiones asociadas en órganos vitales, como también en el resto del esqueleto.

d) Evaluación específica de la pelvis, consignando signos sugerentes de compromiso óseo y/o articular, como también estabilidad de la misma. Además, examen de la región perianal que incluye tacto rectal y/o vaginal.

e) Evaluación Radiológica acompañado por traumatólogo que indicara inicialmente proyección set de trauma (columna cervical lateral, tórax y pelvis AP), dependiendo de los hallazgos se tomaran proyecciones alar y obturatriz (oblicuas en 45º) y/o inlet (60º céfalo caudal) y Outlet (45º caudocefálica).

f) Hospitalización descartada lesión de órgano vitales, en caso contrario, derivación a centro que corresponda (posta 3, instituto de neurocirugía, etc).Dicha hospitalización se realizara en la U.T.I.

g) Indicación de cirugía de urgencia (tutor externo en pelvis) se realizara en todo paciente con hipotensión y con fractura de pelvis inestable. Eventual en fractura expuesta de pelvis. En fractura de acetábulo, luxación irreducible, déficit neurológico posterior a reducción cerrada y en fracturas expuestas

h) Paciente sin indicación de cirugía de urgencia, se debe monitorizar permanentemente su estado hemodinámica, con controles periódicos porTraumatólogo de turno.





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Diferido.- Hospitalizado: Reevaluación clínica incluyendo pase anestesiológico. Evaluación imagenologica con proyecciones radiológicas especi- ficas y TAC.- Conservador: Sin pase anestesiológico. Contraindicación local para cirugía (infección, porosis marcada, etc). Sin indicación de fijación interna (Fx. sin desplazamiento y/o estable) Reposo en cama inicialmente, luego rehabilitación kinésica con énfasis en marcha con descarga por 6 a 12 semanas.- Quirúrgico:

a) Fx. de pelvis. - En fracturas rotacional o verticalmente inestable, fracturas de hueso iliaco. - Signos radiológicos de inestabilidad ( diastasis sacro ilíaca mayor de 1cm, diastasis sínfisis pubiana mayor de 2,5cm, desplazamiento cefálico o posterior de hemipelvis mayor a 0,5cm, diastasis de hueso iliaco o sacro mayor a 0,5cm, arrancamiento óseo en la espina ciática. - Reducción abierta y osteosíntesis o fijación percutanea,dependiendo del tipo de fractura. - Postoperatorio rehabilitación kinésica y marcha con descarga por tiempo variable.

b) Fx. de acetábulo. - Indicado principalmente en escalón de la superficie de carga articular mayor de 3mm. Perdida de la congruencia articular. Cadera inestable. - Reducción y osteosíntesis con tornillo y/o placas. - Postoperatorio con marcha con descarga por 12 semanas.

8.- SEGUIMIENTO, CONTROL Y DERIVACION

Control periódico con evaluación radiológica y clínica ( score D`Aubigne y Postel)

ALGORITMO





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Fractura Pélvica

Inestable Estable

Sin hipotensión Con hipotensión Observar T. Conservador

Sin lesión asociada Con lesión asociada

Tutor externo Derivación

TTo Q. Diferido

8. INDICACIONES DE EVALUACION, ESTUDIO Y/O MANEJO EN APS. Conducta: En Consultorio y SAPU





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Se inmoviliza mediante la valva de yeso no compresiva en posición funcional y se deriva de urgencia dentro de las 24 horas siguientes o en forma inmediata si la lesión es abierta o existe compromiso vascular asociado, con un plazo máximo de 72 horas.

9.- BIBLIOGRAFÍA

1.- Fractures in adults/ Rockwood and Green´s.2.- Fractures and Dislocation/ R.Gustilo, R.Kyle and D.Tepleman.3.- Curso Avanzado de Apoyo Vital en Truma ( A.T.L.S).4.- Actualizaciones en cirugía ortopédica y traumatología ( OKU 2002).5.- Biomechanical comparison of sacroiliac techniques for unstable pelvic ring fractures (Orthop Trauma 2004 Oct; 18(9): 589-95).6.- Effect of pin location on stability of pelvic external fixation (Clin Orthop Relat Res. 1999 Apr;(361): 237-44).7.- Pin placement in pelvic external fixation ( Injury. 1993 Oct;24(9): 581-4.)8.- Clinical effectiveness of the physical examination in diagnosis of posterior pelvic ring injuries.(J Orthop Trauma. 2003 Apr;17(4):257-61).9.- Major pelvic fractures ( J Bone Joint Surg Br.2005 Apr;87(4):530-3).10.- Pelvic Fractures: operative versus nonoperative treatment.( Orthop Clin North Am.1980 Jul;11(3):423-64).11.- Fracturas de Pelvis y Acetábulo (VIII Curso Postgrado Hospital del Trabajador Julio1992).

- - GUIA DE ORIENTACION PARA LA ATENCION TRAUMATOLOGICA Y CRITERIOS DE DERIVACION GUIA DE ORIENTACION PARA LA ATENCION TRAUMATOLOGICA Y CRITERIOS DE DERIVACION DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE LA RED ASISTENCIALDE LOS ESTABLECIMIENTOS DE LA RED ASISTENCIALAUTORES:Dr. Pedro Valdivia Carvajal - Jefe Servicio Traumatología Dr. Jaime González Gatica - Traumatólogo Infantil y Adulto

10.- VALIDACIÓN Y APROBACIÓN:





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SUBDIRECCIÓN MÉDICA DIRECCIÓN

DR. MIGUEL SEPÚLVEDASUBDIRECTOR MÉDICO

DR. MARIO REYESDIRECTOR MÉDICO

REVISADO POR:EU Angela Lopez A.Jefa de Unidad Gestión y Calidad

AÑO:20/10/2010ACTUALIZADA:01/04/2011

FECHA PRÓXIMA REVISIÓN:Abril 2014

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