Prácticas internacionales en reformas a la salud

Ramiro GuerreroFasecolda, Convención Internacional de SegurosCartagena, Septiembre 12 de 2013

Contenido

1. Un mal ejemplo y dos paradigmas– Estados Unidos– Inglaterra– Alemania

2. Reforma a la salud en Colombia: medios y fines

El papel del Estado

¿Y Colombia?

¿Cuánto cuesta asegurar la salud?

1% de las personas da cuenta del 42% de los costos

¿Cómo resolver la pesadilla de Stiglitz?

1. Afiliación obligatoria

2. Compensación (ajuste de riesgo)

EmpleadoresEmpleadores

EmpleadosEmpleados

Entidades Entidades Promotoras de Promotoras de Salud EPSSalud EPS

Fondo de Fondo de CompensaciónCompensación

Servicios a la Servicios a la poblaciónpoblación

Impuestos Impuestos generalesgenerales

El “no sistema” de Estados Unidos• No es obligación del empleador dar seguro de

salud al empleado• Pooles de riesgo segmentados• Quien no tiene empleo con seguro, a

defenderse como pueda• Pago por evento a los prestadores– Espiral inflacionaria

• 40 millones de desempleados

El pan de cada día

Las primas casi se duplicaron en la última década

“Obamacare” sería el principio de la solución

Y existe Medicare

• Beneficiarios: 37 millones (modalidad pago por servicios)

• Procesa 1,200 millones de facturas al año• Fija 10.000 precios de servicios ambulatorios y

750 DRGs• 4.700 empleados de tiempo completo– Más nómina paralela anti-fraude– Más US$3,600 millones al año en gastos operativos

distintos a nómina

Los dos paradigmasIntegrated Policy making &

Oversight.Funding & Allocation

Allocation

Non-Competing Fund Holding by the State or an Authority

(Australia, Canada, france, U.K.)

Competing Fund holding by Plans

Germany, Israel, the Netherlands)

Purchasing

Option 1

Competing Provision

Purchasing

Competing Provision

Option 2

Fuente: Dov Chernichovsky

Inglaterra• Basado en impuestos• La gente se adscribe a

un asegurador público local (PCT), según su lugar de residencia

• El PCT “comisiona”los servicios a prestadores primarios, y a hospitales (principalmente públicos)

• Basado en contribuciones y ajuste de riesgo

• La gente escoge su asegurador

• El asegurador contrata la atención primaria con asociaciones de médicos, y otros servicios con hospitales

Alemania

Cosas que llaman la atención• En Inglaterra– Hay integración vertical en Inglaterra (el PCT tiene

personal médico asistencial)– Los médicos hospitalarios son asalariados

• En Alemania– Las EPS son sin ánimo de lucro• Los afiliados eligen a la junta, y ésta rinde cuentas a

afiliados y aportantes– Hay “intermediación” de las asociaciones

Resultados comparados

Fuente: Banco Mundial año 2011

*Datos de tiempo de espera son de 2012. Datos de medicos por cada 1000 habitantes son de 2009.**Datos son de 2010.

Fuentes:Health at a Glance 2011, OECD.Informe indicadores de Salud, SuperSaludIndicadores básicos, OPS

Tres modelos de rendición de cuentas

Productor Actores interesados

Funcionario Autoridad electa Electores

De mercado:

“Corporatista”

Política

2. Reforma a la salud en Colombia:Medios y fines

Los fines1. Resolver el “no POS”2. Organizar la afiliación y generar información

en línea sobre el costo de los servicios– Razón de ser de “Salud-Mía”

3. Controlar que los recursos no se desvíen

1. El “no POS”• Las EPS incurren en gastos cuyo soporte legal se

evalúa a posteriori • ¿Por qué pasa?– Contradicciones entre disposiciones legales y

jurisprudencia• El recobro– No surge de un diseño deliberado– Es una invitación a subir precios y cantidades

• Es sensato que haya excepciones al POS, el problema está en la forma de pagarlas

Soluciones propuestas

1. Ley estatutaria – Perpetúa la tutela e

(implícitamente) el recobro

2. Control de precios 3. Plan de beneficios

“implícito”

Medidas ausentes1. Eliminar el recobro y crear

un reaseguro para eventos no POS:– Rediseñar el mecanismo de

pago de los servicios prestados, a manera de excepción, por fuera del plan

Para el “no POS”

2. Centralizar procesos en Salud-Mía

1. Afiliación2. Recaudo3. Selección de red de prestadores4. Negociación de tarifas5. Ordenación de pagos

Veamos…¿Efecto Colpensiones?

Efecto Asustadurías!

Información en línea

PrestadoresEPS

Solicitud de servicio

Autorizaciones

Facturación

Pago

Operadores de información

Archivos de control

Para afiliación e información en líneaSoluciones propuesta

• Crear una nueva entidad

• Ordenar que ésta tenga un “sistema de información”

Medidas alternativas• Rediseñar el proceso de

afiliación• Terminar de regular y

estandarizar flujos de información entre pagadores y prestadores

• Habilitar operadores de información para prestar estos servicios

3. El papel de los gestores

Gasto = ∑ Tarifas x Cantidades

Reto: bajar precios sin sacrificar calidad, y controlar demanda inducida

Nos preguntamos …

• ¿Si los incentivos serán los mismos, para qué el cambio?

• ¿Se diluye la responsabilidad entre Salud-Mía el gestor?

• ¿Quién le va a jalar? ¿Cuál es el plan B?

Para las EPSMedidas propuestas• Quitarles el manejo de los

recursos

Medidas ausentes• Repensar el gobierno

corporativo y aclarar canales de rendición de cuentas

• Cuentas maestras. ¿Patrimonios autónomos?

• Regular formas de pago a prestadores

• Esquemas de concesión

Conclusión• No se necesita cambiar ley para– Fortalecer el fondo central, y asuntos operativos y de

información– Reformar pagos e incentivos (incluido aseguramiento

suplementario)– Fortalecer el control de los recursos– Cambiar el POS

• Se necesita ley (en parte) para– Áreas de Gestión – Redefinir rendición de cuentas y gobernanza EPS/IPS y

entidades territoriales

Muchas gracias

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