FC AEFA 2016

Ppal endocrinopatía del embarazo Alteración del metab de los HC que

aparece o se diagnostica por 1ª vez durante el embarazo, independientemente de que pudiera existir previamente.

Niveles sanguíneos de glucosa altos en la madre

Aumento de morbimortalidad materna e infantil

Tto eficaz. Rta favorable

Diabetes - Antiguo Egipto (1500AC): enfermedad pac que

orinan mucho. - Siglo II AC: término diabetes del griego “diabenein”,

“pasar o fluir a través”, pac orinan y beben - Orina de miel o enf de la sed - Siglo XVII: exceso de glu en sangre - 1869: Islotes pancreáticos (Paul Langerhans) - 1921: Existencia extracto pancreático q ↓ Glu.

Banting y Best Premio Nobel Medicina 1923 por descubrimiento de la insulina.

- Siglo pasado: Ingeniería genética, desarrollo insulina humana, autocontroles de glu.

- 20-30 años: análogos de insulina más fisiológicos

1.1. DPGDPG1. DM tipo 12. DM tipo 23. Defectos congénitos de la célula B: tipo

MODY4. Otros tipos de DM

2.2. DG:DG: Aparece o se diagnostica por 1ª vez durante el embarazo,

independientemente de que pudiera existir previamente.J.B O`Sullivan en los 60: Cualquier grado de

hiperglucemia detectada por primera vez durante la gestación.

Factores DM tipo II: sedentarismo, alimentación, sobrepeso/obesidad.

Embarazo tardío. Edad ≥ 35 Historia de DM en familiares de 1ºgrado Antecedente personal de DG Gestación previa con bebé macrosómico. SOP Grupo étnico de riesgo

Progresivo aumento de su prevalencia10% de la población gestante

Cambios y adaptaciones metabólicas xa correcto desarrollo fetal y adecuado estado nutricional de la madre

1 mitad: Anabolismo. Acúmulo o depósito materno. Baja resistencia a la insulina (alta sensib a su acción)

2 mitad: Catabolismo en la madre con transpaso de sustratos energéticos y estructurales al feto (glu, aa…) Progresivo aumento de resist a la insulina.

Aumento en la [] de estrógenos, progesterona y otras hormonas

↓

Estimulación páncreas, ↑ producción insulina↓

Rta tisular más potente……..Estado anabólico↓

Acumulación de glucógeno hepático y formación de depósitos grasos

Reserva energética para la segunda fase

Lactógeno placentario, ácidos grasos libres, PG, cortisol….

↓Provocan una mayor resistencia a la insulina y

menor tolerancia a la Glu

* Con predisposición o antecedentes: DG

En feto o neonato:-Hiperglu maternal→ Hiperinsulinismo fetal→ macrosomía→ lesiones traumáticas al nacer-Riesgo de polihidramnios-Riesgo pérdida de bienestar fetal, inmadurez y prematuriedad (SDR)

En DPG mal controlada preconcepcional: ↑ Riesgo malformaciones, abortos y CIR si hay insuficiencia placentaria.

En la madre. - ITU bacterianas y micóticas (candidiasis) - HTA, riesgo de preeclampsia y eclampsia - ↑ cesáreas

• DPG:• Modificación de las necesidades insulínica• Inicio y/o progresión de complicaciones especificas:

retinopatía, nefropatía y cardiopatía isquémica

• DG :• Pronóstico materno:

• Pronóstico de la descendencia• Mayor propensión a sufrir obesidad y DM 2 en edad

adulta• Controversia en este punto

- Desarrollo de DM 2 Y ocasionalmente DM1- Sínd. Metabólico ( dislipemia, obesidad e HTA)

Participación multidisciplinar. Seguimiento ecográfico más estrecho tras

semana 28-32 xa valorar crecimiento (macrosomía) y bienestar fetal.

Educación diabetológica, automonitorización glucémica

DPG: estudio de fondo de ojo (retinopatía), crea sérica-orina y MAU (nefropatía)

Cribado universal: A toda embarazada Cribado selectivo: A pac con riesgo de

padecer DG

1. DESPISTAJE: Test de O´Sullivan - No precisa ayuno - Solución de 50 g de Glucosa y determinación de Glu a la hora. Positivo si Glu ≥ 140 mg/dl)

-1er trimestre: pacientes de alto riesgo- Pacientes de alto riesgo- Pacientes con AP de DG o intolerancia a la glucosa

- Malos antec. Obstétricos (abortos , macrosomía, malformaciones , feto muerto sin causa)

- 2º trimestre ( semana 24-28): UNIVERSAL- 3er trimestre:

- Gestantes no estudiadas en 2º trimestre- Aparición de complicaciones de DG (macrosomía, polihidramnios) TSOG?

SENS: 79%ESP: 87%

2. PRUEBA DIAGNOSTICA: Test de Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG)

- Solución de 100 g de Glu en menos de 5 min y determinaciones de Glu basal, a la hora, 2h y 3h.

- Tres días antes una dieta no restrictiva en carbohidratos o aporte superior a 150 grs (dieta y actividad física normal)

- Ayuno de 8-14h- Permanecerá sentada y sin fumar.- Diagnóstico de DG 2 ó más puntos ≥ de los valores:

Basal: 105 mg/dl 95 mg/dl1 h: 190 mg/dl 180 mg/dl2 h: 165 mg/dl 155 mg/dl3 h 145 mg/dl 140 mg/dl

GEDE, NDDG ADA

• 1 valor alterado se considera curva intolerante y repetir en 3s, si mismo resultado, catalogar a la pac como DG.

GEDE: Grupo Español de Diabetes y EmbarazoNDDG: National Diabetes Data GroupADA: Asociación Americana de Diabetes

El diagnóstico es el apartado que mayor discusión presenta en guías y sociedades.

TTOG 100 g vs TTOG 75 g Discusión de puntos de corte: - Criterios de O´sullivan y Mahan (hasta 1979) - Criterios NDDG y GEDE - Criterios Carpenter y Coustan OMS tras estudio HAPO recomienda TTOG 75g ADA lo recomienda si diagnóstico en un solo

paso

Basal en ayunas < 92 mg/dl 1 h < 180 mg/dl 2 h < 153 mg/dl*Positivo si ≥1 valor por encima del corte

1º trimestre (factores de

riesgo)

2º trimestre (Universal)

3º trimestre (no

examinadas)

(macrosomia, polihidramnios

)

TO

TO

T0

SOG

SOG

SOG

SOG

Diabetes gestacional

Diabetes gestacional

Diabetes gestacional

(+) (+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(-) (-)

Minimizar riesgo de complic maternofetales

Recomendaciones dietéticas Recoemdaciones sobre activ física Tratamiento farmacológico Objetivos y monitorización glucémica

Es el apartado terapéutico más imp. Incidir en educación diabetológica Relación diabetes con HC Objetivo: Normoglucemia Ganancia ponderal adecuada

“No se come por dos, sino para dos”

Dieta normocalórica, variada y equilibrada, no restrictiva.

Contraindicado <1200kcal/día Normopeso 30-35kcal/kg/día. Cálculo según IMC preconcepcional Consumo limitado de HC de absorción rápida

(azúcares simples) para evitar hiperglu posprandiales x resist a insulina

Consumir HC complejos o de absorción lenta (evitar cetosis)

5 comidas mínimo, evitar ayuno prologado. 15-20% proteínas15-20% proteínas 30% grasas30% grasas 40-50% de carbohidratos40-50% de carbohidratos

INDICE DE QUETELET (IMC)

TABLA DE GANANCIA PONDERALA mayor peso maternal menor ganancia

Si no existe contraindic ginecológica Mejora la insulinosensibilidad, ya que

disminuye resistencia a su acción Consumir energía y favorecer que se logren

objetivos glucémicos recomendados Mantener activo stma cardiovascular y resp Facilita control ponderal Recuperación posparto

Adaptado según estado preconcepcional Intensidad ligera-moderada Situación aeróbica y no anaeróbica Diario o al menos 3 veces semana 60 min o al menos 30 min Pacientes insulinizadas deben ajustar la

dosis (evitar hipoglucemias)

Si no se consigue objetivos glucémicos con dieta y ejercicio

Limitaciones por repercusión fetal INSULINA. Único fco aprobado por su

seguridad en madre y feto Categoría B Adquirir buena técnica de inyección Conocer efectos 2º (hipoglu)

Insulinas y análogos de acción rápidaPico de acción rápida, más riesgo hipoglu Insulinas y análogos de acción intermedia Insulinas y análogos de acción lenta o

prolongada Insulinas bifásicas o premezcladas

En DPG tipo 1 el ajuste y requerimientos presentan matices diferentes

No datos suficientes en gestación Estudios sugieren que Metformina y

Glibenclamida no se asocian a mayor nº de complicaciones

Se requieren estudios más exhaustivos y largo plazo

Factor limitante más importante Feto no dispone de mec contrarreguladores Causas: Exceso de admón, admón im,

ingerir menos HC de los previstos, ejercicio físico intenso…

Conocer síntomas (mareo, temblor, sensación de hambre, confusión, visión borrosa…)

Tomar HC de absorción rápida y lenta

Guías y Sociedades proponen ≠ objetivos glucémicos

En España se emplean los propuestos por el GEDE.

El mejor parámetro para estimar el control glucémico (promedio del nivel de azúcar en los últimos 2-4 meses)

↓ variabilidad que control Glu aislado Depende de la concentración de glucosa del entorno y

de la vida media de los glóbulos rojos en el organismo (90-120 días)

Buena reproducibilidad Se correlaciona con la aparición de complicaciones a

largo plazo Sociedades recomiendan HbA1c < 7% Diagnóstica de DM una HbA1c ≥ 6,5% Utilidad limitada en el embarazo

Objetivo una HbA1c< 6-6,5% No muestra la media real En embarazo ↑ recambio de hematíes y

modificaciones en metab de HC Falsa ↓ HbA1c Valor alto indica probable DPG no conocida Determinación con mayor frecuencia

METODOS DE DETCCIÓN DE GLUCEMIA

Monitorización glucemia necesaria para valorar control metabólico

Glucómetros portátiles Tiras reactivas Detección: - Método fotométrico: cromóforo, método de la

glucosa oxidasa (GOD) - Método electroquímico: reacción redox, método

GOD y glu deshidrogenasa (GDH) que usa cofactores como PQQ,NAD o FAD

Regulados por la ISO 15197

“El 95% de las determinaciones obtenidas deben tener los límites de una diferencia menos de 15 mg/dL cuando el valor de la Glu es inferior a 75 mg/dL en comparación

con el método de referencia y una diferencia menor del 20% cuando el valor de Glu es >

de 75 mg/dL”

Múltiples causas de interferencias. Ambos métodos: interferencia ⊕ dosis dep con

Paracetamol, antipiréticos y analgésicos. También vitamina C

Método GDH-PQQ interferencia ⊕ por reac cruzada x maltosa, galactosa o xilosa.

Método GOD: Antihipertensivo metildopa interferencia ⊖.

Errores en la propia técnica (causa + frec): limpieza deficitaria dedos, desinfección con povidona (i⊕),mal uso, MI…

Disminución fisiológica del hematocrito ↓Mayor % de plasma en zona de reacción ↓Nieveles de Glucemia más elevados *Los glucómetros más modernos disponen

de una medición de Hto simultánea para reducir la interferencia

Factores de riesgo modificables (sobrepeso, ejercicio, tabaco ,alcohol)

Estudio analítico de metab HC (prediabetes) Modificar o suspender fcos con potencial teratógeno (

estatinas suspenderlas, IECAS y ARA II por metildopa) Valorar función tiroidea (TSH preconcepcionaly 1º trimestre< 2,5 uU/ml) DPG requiere valoración previa

Conseguir objetivos glucémicos HbA1c<7%En DPG tipo 1 intensificar tto insulínicoEn DPG tipo 2 retirar ADO e iniciar insulina (o metformina)Si retinopatía, realizar fotocoagulación xa estabilizar y q no progrese durante embCr y MAU xa valorar nefrofatía

Se desaconseja gestación en paciente diabética si:

-Mal control metabólico con HbA1c >10%-Retinopatía diabética proliferativa grave con mal

pronóstico visual-Nefropatía grave con proteinuria o Cr>2 mg/dL

-HTA de difícil control-Neuropatía grave

-- Cardiopatía isquémica

Suspender el tratamiento y comenzar una dieta regular con control glucémico.

Debe fomentarse la lactancia materna Reclasificación metabólica de la DG tras la

lactancia con TSOG con 75 g y HbA1c Se recomienda revisión metabólica:

– Anual: glucemia basal alterada o intolerancia– 3 años: tolerancia normal

Reevaluación para planificar seguimiento Revisión Glu basalu y HbA1c

Aprox 50% con DG desarrollarán DM tipo 2 en un período de 5 años tras el parto

DPG tipo 1 en posparto inmediato caída de requerimientos de insulina

Ajustas dosis Lactancia ↑ sensib a la acción de la

insulina DPG tipo 2, si lactancia seguir con

insulina, sino puede pasar a ADO

Realización del cribado universal y según factores de riesgo 1er trimestre

Test diagnóstico TSOG con 100 grs Tratamiento con dieta y ejercicio físico Insulinización con criterios metabólicos y

de crecimiento fetal Controles obstétricos habituales salvo

complicaciones Recalificación de la diabetes tras la

lactancia

GRACIAS