Potencials Evocats Miogénics vestibulars

Dr. J. Fusté , M . Cantón, R. Hijano,M.Amat,J Fontané. ServeiORL Hospital Universitari del Mar Barcelona .

Acadèmia Catalana ORL Barcelona 14 abril del 2011.

Que es un VEMPsRespuesta evocada muscular que es provocada por la presentación de sonidos (click, tone-burst), golpes o vibraciones.

Su origen se encuentra en el sáculo

No se ve influenciada por la hipoacusia neurosensorial

Epifenómeno de la respuesta vestíbulo-cervical. Cambio rápido en la tonalidad de los músculos que permiten la estabilización de la cabeza ante un desplazamiento inesperado.

Concepto cVEMPsPotencial miogénico generado por estimulación sonora, permite explorar parte sistema vestibular(sáculo y n. vestibular inferior).Denominación:

Potencial vestibular miogénico (PVME).Vestibular evoked miogenic potential

(VEMPs)

Respuestas SonomotorasDr.Pietro Tullio (1881-1941)Observo sonidos evocados en la cabeza y movimientos de los ojos después de la fenestración de áreas del laberinto membranoso.

Respuestas Sonomotoras Von Bekesy (1935).Observa que sonidos de alta intensidad (128-134 dB SPL) producían un desplazamiento de la cabeza en el oído estimulado

Las respuestas vestibulares evocadas por el sonido en humanos fueron descritas por Von Békésy (1935).

Inicialmente registrados en músculos posteriores del cuello insertados en el inión (Geisler 1958, Bickford 1964).

Estudios realizados en lesiones selectivas del oído interno identificaron el sáculo como órgano responsable (Townsend 1971).

En un estudio experimental en cobayas, Murofushi y cols. (1998) probaron que los VEMPs se generan cuando es estimulada la mácula del sáculo.

Historia

SáculoÓrgano otolítico sensible a la gravedad y las aceleraciones lineares

Orientado en un plano vertical

Responde a los movimientos verticales de la cabeza

Localizado debajo de la platina

Sensible al sonido como vestigio atávico evolutivo de especies inferiores

Receptor es el sáculo?Presente en pacientes con:

Destrucción SCCcocleas deformadas pero sáculos

normales.Ausentes en síndrome de Menière en pacientes con destrucción quirúrgica de coclea y sáculo.

VEMPs Saculo receptor ?Halmagy & Colebatch(1995)

presente en pacientes sordos que presentan sistema vestibular intacto

- Concepto VEMPs -Utilizamos el sonido como estimulo de presión .La onda de presión produce una fuerza mecánica que mueve los fluidos endoninfaticos como consecuencia mueve los otlitos y crea la transducción

Jacobson McCaslin 2009

Por que usar VEMPs

En la actualidad se investigan y se utilizan para el diagnóstico tanto de procesos otológicos como otoneurológicos

Fisiología del VEMP

Los órganos sensoriales vestibulares (utrículo y sáculo) son sensibles a las aceleraciones lineales de la cabeza y a los estímulos gravitacionales.

El sáculo también es sensible al sonido.Esa es la base fisiológica de las respuestas vestíbulo-miogénicas.Las aferencias vestibulares son activadas mediante técnicas no fisiológicas (sonidos intensos, vibración o estimulación eléctrica aplicada sobre la mastoides).

Se basan en una sensibilidad acústica vestigial residual del sáculo. El Sáculo es un receptor acústico que ha evolucionado hacía un receptor de equilibrio.

VEMP: respuesta EMG bifásica de corta latencia evocada por estímulos acústicos intensos, que son registradas mediante electrodos de superficie en músculo esternocleidomastoideo (ECM), durante la contracción muscular La respuesta consiste en una positividad inicial o inhibición (p13)seguida de una negatividad o excitación (n23).Los componentes tardíos (n33, p44) son inconstantes y tienen un probable origen coclear.La corta latencia del VEMP (alrededor de 8 ms) indica que probablemente este mediada por una vía oligosináptica, posiblemente disináptica.

Welgampola 2005

Vías neurales

El sonido estimula el sáculo

Los impulsos nerviosos viajan a través de nervio vestibular inferior hasta el núcleo vestibular

Posteriormente los impulsos nerviosos viajan a través de :– músculos del cuello vía vestíbulo espinal medial– músculo de las piernas vía vestíbulo espinal

lateral

vías neurales del VEMP

los VEMPs se generan en las aferencias vestibulares del sáculo, e incluyen:el sáculo, el nervio vestibular inferior, los núcleos vestibular inferior y lateral, el tracto vestibulo-espinal medial y al músculo ECM.

Akuzzu 2006, Wuytts 2007

cVEMPs: puntos de recogida

Esternocleidomastoideo: Colebach, Halmagy,y Skuse (1994) muestran que es el lugar mas reproducible fácil y con una respuesta mas robusta .

Otros lugares de recogida

Inion ( no son robustas)Músculos cervicales:– trapecio– Cuadriceps

Potenciales vestibulares miogénicos

Músculos derechosestímulos

Músculos Izquierdosestímulos

Escalenos

Trapezoides

Localización de electrodos

Características de la respuestaPico positivo (P1) a 11 ms. Ocasionalmente llamado P13

pico negativo (N1) a 18 ms ocasionalmente denominado P23

P1 y N1 poseen un origen vestibular(colebatch&hamagyi 1992)

Picos mas tardíos son producto de las aferencias cocleares (Wu&young 2002),ausentes en 30-40% pacientes normales

Registro VEMP

Adquisición mediante vía óseaRecogidos en un adultos con hipoacusia de transmisión.

No existe respuesta cuando se utilizan aplicadores intraóticos

Con la utilización de estímulo a través de huesose obtiene respuesta normales.

Estímulo parámetros utilizadosClick 0.1 ms duración

80 – 100 dB nHL

Tone Burst 500 or 750 Hzenvolvente Blackman o2 ciclos de pendiente 100 – 120 dB(pico) SPL

Estimulo cVEMP

parámetro recomendadoRitmo 3 – 5 por Segundo

Filtro High Pass: 30 HzLow Pass: 1500 Hz

Amplificación 5,000

Tiempo de ventana

50 – 100 ms

Nº pases 75 – 250 (2 por vez)

cVEMP parámetros de obtención

Estimulación cVEMPSTapping craneal

Sheykholeslami K, Murofushi T, Kaga K. (1995) Tapping the head activates the vestibular system: a new use for the clinical reflex hammer. Neurology. 1995 Oct;45(10):1927-9.

– La amplitud se ve influenciada por :– Nivel del estímulo– Frecuencia del estímulo– Nivel del tono en el E.M.G – Amp P1/N1 = 8,2 Intensidad Click + .4 (EMG RMS)

– 715corr= 0,7 p<.0001 Lim et al (1995)

– La latencia no se ve afectada en ninguna manera

Valores cVEMP

Concepto Clave

cVEMPs son estímulos que relatan la actividad tónica EMG.Si no hay actividad tónica EMG el cVEMPs esta ausente.La presencia de una aceptable alta actividad tónica EMG y la ausencia de cVEMPs sugiere una afectación unilateral ipsilateral del sáculo y /o del n vestibular inferior.Jacobson 2010

Variables cVEMPsRelación edad y amplitud ,Chen (2007).

Varibles cVEMPs edadcVEMPS presentes en:

98% < 20 - 40 años.90% - 41 - 60 años.60%- > 60 años edad .

Disminuyen la amplitud e incrementa el umbral apartir de la 6ª decada.La latencia no varia.

Interpretación del cVEMPSRelación de asimetría% (Aoi-Aod)/(Aoi+Aod)>30-47% = clínicamente significativa

Parámetros utilizados:– la amplitud– asimetría entre los umbrales entre OD/OI

interpretaciónEl nivel de pre-estímulo de la actividad muscular afecta la respuesta en amplitud por lo que necesita que dicha respuesta sea monitorizada y cuantificada.Amp P1/N1 = 8,2 Intensidad Click + .4 (EMG RMS) – 715corr= 0,7 p<.0001

Lim et al (1995)

Los Vemps utilizan en su recogida sistemas de P.E.A que habitualmente no ofrecen un control adecuado sobre la actividad muscular previa.

Adquisición de cVEMPs

Se utiliza un medidor de la actividad muscular miogénica a través e una ventana predefinida que únicamente deja pasar los estímulos que presenta una adecuada EMG línea de base

la actividad muscular siempre debe exceder de 50 nv. En caso contrario los estímulos son rechazados.

Diagnóstico Topográfico

DISFUNCION SACULAR:Fenómeno de Tulio.Sd. Menière.Sd. Dehiscencia canal semicircular superior.

N.VESTIBULAR ALTERADO.Neuritis Vestibular.Schwannoma.Neurectomia.Ramsay-Hunt.

S.D. canal semicircular superior

Fenómeno de Tulio.

Otosífilis.Fístula perilinfática.Enf. Lyme.O. Media.

Presencia de cVEMPs de amplitud mayor y umbral bajo a partir de 65-70 dB HL.Minor (2005).Esquivel y Zuñiga (2005).

Sd. MenièrecVEMPs con amplitud reducida o ausente en la mayoría de autores, De Waele (1999) 60%, cVEMPs aumentado Young y Gans (2002) .

Amplitud en relación grado de hipoacusia , De Walle (2002).Test Glicerol, diuréticos aumentan la amplitud.

Monitorización de la toxicidad de la gentamicina, De Walle (2002).

Valor pronóstico ? y terapéutico monitorización con gentamicina ,Araujo (2006) .Monitorización tratamiento con corticoides

Neuronitis Vestibular.

cVEMPs Alterado o ausente en 80% Murofushi (1988).

Efecto localizador: presente VPPB secundario ( n vestibular Superior) Murofushi (1988).

Sd. Lindsay-Hemenway ( nervio vestibular inferior integro).

Neuronitis vestibularCalóricas VEMPs

N. Vestibularsuperior

Alteradas Normales

N. Vestibularinferior

Normales Alterados

Ambos nerviosvestibulares

Alterados Alterados

Neuronitis vestibularValor pronóstico:Solo VPPB del csc post. si cVEMPs conservado (csc post inervado por n.v. inferior).Los cVEMPs pueden recuperarse con el tiempo.

Neurinoma del acústicocVEMPs 80% ausentes o disminuidos Murofushi(1998).

cVEMPS 100% alterados Hamann (2005).

cVEMPs alterados y calóricas normales (n. v. s.) Platko(2003), Hijano (2006).

cVEMPs 89% alterados Fusté y cols. (2010) .

Interés efecto localizador NV inf, gran sensibilidad 94%(2010) .

Conclusiones

Constituye un nuevo método de valorar la actividad vestibular

Muestra información funcional acerca de sáculoel nervio vestibular inferior

La amplitud es afectada por la actividad muscularel nivel del estímulo y la frecuencia

La monitorización previa del la tensión musculares importante.