POTENCIALES EVOCADOS MIOGNICOS VESTIBULO OCULARES (OVEMP)USO DE AIRE DE SONIDO REALIZADO: EFECTO DE LA POSICIN DEL CUERPO ENUMBRAL

INTRODUCCINLas pruebas de diagnstico del sistema vestibular es un componente esencial del tratamiento de pacientes con la disfuncin equilibrio.Hasta hace poco, los mtodos de prueba evaluaban principalmente la integridad del canal semicircular horizontal, que es slo una parte del sistema vestibular.Los avances recientes en la tecnologa han otorgado a los mdicos la posibilidad de evaluar la funcin de los otolitos travs de la prueba Potencial Evocados Miognico Vestibular.Este procedimiento recin desarrollado aumenta la gestin de los pacientes mareados por el aumento de la especificidad al investigar el sitio de la lesin.Potencial evocado miognico Vestibular (VEMP) es un potencial muscular de latencia corta que es creada cuando en el sistema vestibular se presenta un sonido fuerte.Evocado por acstica, hueso o estimulacin galvnica, el VEMP es un potencial bifsico que representa la respuesta de los rganos otolitos a la estimulacin fuerte.El potencial miognico puede ser grabado desde varios lugares.El sitio de la grabacin principal que se utiliza clnicamente es el esternocleidomastoideo (ECM) a lo largo del cuello.A pesar de sus beneficios, el procedimiento an tiene limitaciones en cuanto a la obtencin de un VEMP respuesta del SMC de pacientes con el tono muscular pobre, pobre rango de movimiento en el cuello y las poblaciones peditricas y geritricas. VEMP Pruebas de los msculos extraoculares inferiores del ojo es de inters la investigacin reciente.Esta nueva variante del procedimiento VEMP puede complementar pruebas convencionales en poblaciones de difcil prueba o, posiblemente, puede ser capaz de evaluar informacin previamente inaccesible sobre el sistema vestibular.Sin embargo, para desarrollar una nueva prueba clnica del sistema vestibular, hay que analizar las investigaciones previas para comprender plenamente el sistema.

Investigacin HistricaLa respuesta del sistema vestibular de sonido siempre ha no ha sido claramente entendido.Fue la primera sospecha de ser sensible al sonido a principios del siglo XX.Pietro Tullio (1929) planteo la hiptesis de que los sonidos fuertes generan sntomas vestibulares en pacientes.Su postulacin fue desarrollado por Georg von Bksy (1935), que la hiptesis de que los sonidos de alta intensidad mayor que 125 dB SPL afectara el sistema vestibular, que fue confirmado por respuestas vestibulares en sus sbditos.Finalmente, la aparicin de sntomas vestibulares inducida por ruidoso estmulos se conoca como el "Fenmeno Tullio." Los avances tecnolgicos en electropotencial, grabaciones y preguntas sobre el fenmeno de Tullio apoyaron estudios fisiolgicos iniciales en los animales y los seres humanos en evolucin en las pruebas VEMP (citado en Hall, 2007).El odo interno humano contiene el rgano final para la audicin (cclea) y los rganos terminales para equilibrio (los canales semicirculares y los rganos otolitos (sculo y utrculo)).Esta separacin de funcin no ha existido siempre.Las especies ms bajas de vertebrados como peces y rayas utilizan los rganos otolitos, especficamente el sculo, como un receptor de duelo tanto para el equilibrio y la audicin.Como evolucionaron los animales, la cclea se desarroll en los seres humanos a proceso de sonido.Sin embargo, se ha conservado la capacidad del sculo para recepcin auditiva en una gran variedad de mamferos como el conejillo de indias, ardilla mono y el gato. Los estudios en animales permitieron a los investigadores registrar electropotenciales de sitios que no eran factible en los seres humanos.Grabaciones directas de los potenciales neurolgicos en los seres humanos no eran posibles debido a las tcnicas quirrgicas necesarias para acceder a las ramas vestibulares del nervio vestbulococlear. En consecuencia, la respuesta muscular al vestbulo activado por sonido era analizado para determinar si la respuesta fue de origen coclear o vestibular.Estudios en humanos tempranos utilizaron el inion como un sitio privilegiado para la grabacin potencial.Electrodos electroencefalogrficos registraron la actividad miognica cervical en respuesta a un estmulo clic tanto monoaural y binaural.La respuesta se plante la hiptesis inicialmente para ser cortical en la naturaleza (Geisler, Frishkopf, y Rosenblith, 1958), pero Bickford y sus colegas determinaron que el potencial en el inion era vestibular en lugar de origen auditivo (1964).Los potenciales eranMiognicos porque los cambios en la tensin muscular eliminan la respuesta cuando no hay flexin muscular. Se mantuvo la respuesta cuando la tensin muscular fue ejercida.Se hicieron otros intentos de registrar la respuesta de ambos sujetos normales as como aquellos con alteraciones auditivas y / o vestibulares.Cuando se prueba con los sujetos con sordera auditiva tanto unilateral y bilateral, pero la funcin del canal semicircular horizontal bilateral intacta, verificados por la prueba calrica, se mantuvieron las respuestas miognicos.Del mismo modo, un sujeto con sordera unilateral y prdida de la funcin vestibular unilateral mostraron ninguna respuesta miognica en el lado deteriorado. mientras auditivo y vestibular normal del mismo tema que funciona lado contralateral producido respuestas miognicas cuando son estimuladas. Aunque la investigacin de examinar la respuesta del sistema vestibular de sonido haba ocurrido desde principios del siglo XX, las teoras no se aplican a la investigacin clnica hasta 1992 cuando Colebatch y Halmagyi estudiaron la actividad electromiogrfica (EMG) en el msculo esternocleidomastoideo antes y despus de una desaferenciacin unilateral del nervio vestibular.El uso de equipos de respuesta auditiva evocada (AEP) con un estmulo acstico clic, Colebatch y Halmagyi registraron una respuesta positiva en aproximadamente 13 milisegundos (ms) (P13) y una respuesta negativa en aproximadamente 23 ms (n23) en un sujeto con enfermedad de Meniere cuando el sujeto contrajo el msculo esternocleidomastoideo.Despus de la seccin del nervio, EMG la actividad fue arrasada en el lado ipsilateral a la desaferenciacin pero fue preservado en el lado contralateral.Colebatch y Halmagyi la hiptesis de que la respuesta vestibular era p13n23, en la naturaleza y era una herramienta viable para aumentar la comprensin de un clnico del sistema vestibular. Fig. 1.

Potenciales Evocados Miognico cervical vestibular. El trazado cVEMP consiste en un pico positivo en aproximadamente 13 ms y un pico negativo en aproximadamente 23 ms (Fig. 1) y representa la respuesta del sculo que suene cuando se utiliza un estmulo conducido por va area. Al provocar la respuesta cVEMP realizada por aire, el estmulo debe ser un breve clic o una frecuencia baja (Por ejemplo, 500 Hz) rfaga de tono.El Toneburst de 500Hz se ha demostrado que estimula mejor el sculo. Ambos rganos otolitos (es decir, el sculo y el utrculo) son activado cuando se estimula a travs de la conduccin sea.Basado en la robustez de la amplitud y de la actividad SMC, pruebas cVEMP es ms exitoso cuando el paciente est en decbito supino con la cabeza elevada y se alej de odo estimulado. CVEMPs realizado por va area se utilizan clnicamente ms, debido a su especificidad de evocar una respuesta sacular, que la de conduccin sea o la estimulacin galvnica.Por lo tanto, todo ms cVEMP informacin ser refiriendo a un estmulo de conduccin de aire.El estmulo se present en una ruidosa intensidad (por ejemplo, 95 dB NHL) para determinar la integridad del sculo y su correspondiente mecanismos neurofisiolgicos.Una vez que se confirm la funcin del sistema, la intensidad es entonces disminuida para buscar un umbral cVEMP, que representa el nivel de intensidad ms suave que una cVEMP trazada est presente y repetible.Respuestas VEMP cervicales, tanto para la integridad y el umbral consultas se registran a partir de una respuesta inhibitoria en un SMC tnico sobre el lado ipsilateral a la estimulacin.La Figura 2 demuestra el electrodo montaje para pruebas cVEMP con el msculo esternocleidomastoideo izquierdo flexionado para la recoleccin de datos.Amplitud de la respuesta representa la ganancia de los picos cVEMP positivos y negativos.Los valores de amplitud de la cVEMP se relacionan directamente con la tonicidad del msculo y la intensidad del estmulo (Colebatch et al., 1994).Valores umbral normativas dependen de las normas de la clnica.Al interpretar los resultados, la amplitud, la latencia y el umbral a continuacin pueden ser analizados para diferencias interaurales dentro del paciente o en comparacin con las normas de la clnica.La utilizacin de la prueba cVEMP se ha aplicado clnicamente para determinar la funcin de los otolitos.Adems, cVEMP es prueba ayuda en el diagnstico diferencial de las mltiples patologas vestibulares: neuritis vestibular aguda, la enfermedad de Mnire, schwannoma vestibular, la esclerosis mltiple y la dehiscencia del canal superior.

Fig 2. Anatoma y Neural Pathways

La forma de onda cVEMP p13n23 antes mencionado es un potencial miognico derivados del reflejo vestibulocervical del tracto vestibuloespinal, que se utiliza para mantener la estabilidad de la cabeza y el cuello.El cVEMP es en respuesta al sonido y se origina en el sistema vestibular, la mayora probablemente en el sculo Una respuesta ms tarde, n34p44, es independiente del sistema vestibular y muy probablemente surge de la cclea. Una amplia comprensin del origen cVEMP y las vas neuronales de la respuesta, es necesario aplicar la prueba clnicamente.El cVEMP surge de los rganos otolitos, que se ha mostrado por hallazgos cVEMP conservados en sujetos con ccleas y / o anormal en canales semicirculares que no funciona. Una vez que el sculo ha sido activado por sonido, actividad neuronal se produce a travs de la via aferente del sistema a lo largo del nervio craneal vestbulococlear.El nervio tiene dos ramas que reciben informacin sensorial de los rganos del laberinto del odo interno: auditivo y vestibular.La porcin vestibular bifurca en las secciones superior e inferior.El sculo est inervado por tanto los segmentos superiores e inferiores con la actividad receptora superior desde la porcin anterior de las mculas sacular y la actividad de recepcin inferior de la mculas posterior, aunque la porcin inferior es principalmente responsable de las respuestas cVEMP..El nervio vestbulococlear est compuesto de neuronas bipolares con somas mielinizadas alojado dentro del meato auditivo interno en la porcin petrosa del hueso temporal.Las clulas ciliadas de la sinapsis sculo principalmente en la parte inferior del nervio vestibulococlear, que acta como la neurona primera orden.Cuatro ncleos vestibulares se encuentran dentro de la unin bulbo raqudeo y la protuberancia del tronco cerebral: lateral, medial, superior e inferior.Los nervios vestibulares inferiores se originan dentro del recorrido sculo principalmente a los ncleos vestibulares inferiores luego desciende a travs de la vestibuloespinal medial y lateral tractos (Haque y Dickman, 2008).Sin embargo, los resultados han sido inconsistentes en atribuir ms responsabilidad en el tracto medial que el lateral Las fibras descendentes se conectan a los ncleos motores del nervio accesorio, que es responsable del msculo esternocleidomastoideo del cuello.Sala explica que "desde el ncleo motor del XI par craneal [accesorios], las fibras nerviosas toman una ruta ms indirecta de la mdula, a travs de una abertura craneal (foramen yugular) y luego a los msculos del cuello (SCM y msculos trapecios).La sinapsis en el nivel del msculo SCM crea una respuesta miognica inhibitoria bifsica cuando graba desde el SMC en un estado tnico.

Potenciales Evocados ocular vestibular Myogenic

El descubrimiento de la respuesta cVEMP y su va neuronal alentado a los investigadores explorar mtodos de estimulacin y registro del procedimiento.Las investigaciones de Todd y colaboradores (2003) demostraron una corta latencia del potencial evocado vestibular con un pico negativo en 10 ms (N10) y un pico positivo alrededor de 15 ms en respuesta a un estmulo llevada por el hueso en voz alta 500Hz al grabar desde Cz y Fpz, que son en el vrtice y la lnea media de la frente, respectivamente.La Figura 4 es un ejemplo de una respuesta n10 encontrado en un sujeto normal.Los umbrales de estas respuestas fueron similares a los umbrales cVEMP de los sujetos, estaban presentes en sujetos con y sin prdida de la audicin, no estuvieron presentes en sujetos con sistemas vestibular hipoactivo y estuvieron presentes en sujetos con sntomas vestibulares hiperactivos.

Figura 4.Respuesta Ocular VEMP a 95 dB nHL con 500 Hz estmulo encontrado 22 sujetos. De forma de onda se obtuvo mientras el paciente estaba sentado en posicin vertical.

Estos hallazgos llevaron a postulados que la respuesta era vestibular, y posiblemente sacular, en naturaleza.Rosengren y colegas (2005) no vieron el componente n10 en pacientes normales cuando se utiliza un estmulo por via osea de alta frecuencia, que es coherente con las anteriores hallazgos que sugieren que los rganos otolitos son ms sensibles a las frecuencias bajas.Ms investigacin confirm que el componente n10 fue respuesta vestibular en origen y lo ms probable procedente de la va de los otolitos ocularCon sus orgenes en los rganos otolitos, las respuestas n10 es mejor graban desde msculos extraocular, ligeramente por debajo del ojo contralateral a la estimulacin El potencial no es en respuesta al movimiento del ojo, sino que es miognico en la naturaleza y surge de laLos posibles recorridos de componentes n10 a travs de la va vestibular y se registra desde el msculo oblicuo inferior contralateral cuando en un estado flexionado aunque otros plantean la hiptesis de que el recto inferior tambin pueden contribuir a la respuesta. Todd et al.(2007) deducen de que cVEMP investigacin anterior (Colebatch y Rothwell, 2004) que la respuesta n10 a nivel de los msculos extraoculares es excitatorio debido a su pico de respuesta negativa inicial.Los msculos extraoculares inferiores se activan mejor cuando los ojos estn puestos en la mirada superomedial.Rosengren et al.Sugieren que la grabacin de los potenciales de extraoculares podra "extender el rango de las vas centrales y perifricos vestibulares y oculares que pueden ser evaluado electrofisiolgicamente "(2005, p. 1947).El mtodo de grabacin de n10 VEMP da informacin desde una posicin extraoculares as fue nombrado Potenciales evocados miognicos vestibulares oculares. (oVEMP).Desde el anlisis de la investigacin antes mencionada, Rosengren, Welgampola, y Colebatch (2010) postula que la va neuronal para oVEMP es a travs del reflejo vestbulo-ocular: la activacin del nervio vestibular y el complejo nuclear vestibular viajar hasta el fascculo longitudinal medial donde en algn momento se decusa terminando en los ncleos oculomotores, nervios oculares y lamsculos extraoculares.A medida que se confirm la va oVEMP, los investigadores estn estudiando simultneamente hallazgos oVEMP.Varios mtodos de estimulacin provocan la respuesta oVEMP: conduccin area, sea, toque la frente y la estimulacin galvnica, aunque la estimulacin del aire y la conduccin sea son los ms estudiados.Cuando se utiliza un estmulo conducido aire, un tono de rfaga de 500 Hz es ms efectiva en la produccin de resultados ptimos que cuando se utiliza un estmulo clic.Aire y las respuestas de conduccin sea oVEMP se demuestra que tienen frecuencias de sintona similares (es decir, 500Hz tono burst) como respuestas cVEMP.En comparacin con el cVEMP, sin embargo, Park et al.(2010) argumentan que el cVEMP es una medida ms fiable y robusto que las pruebas oVEMP.La conduccin de aire oVEMPs se pueden obtener a travs de una presentacin del estmulo monoaural o binaural con similares resultados (Wang et al., 2009).Umbrales normales oVEMP son aproximadamente de 80 a 90 dB nHL cuando utilizando un estmulo conducido aire 500 Hz y cuando se obtienen en una posicin sentada. Si bien los parmetros de estmulo y los valores normativos de umbral posterior han sido obtenido para pruebas oVEMP, los efectos de la posicin del cuerpo son an poco conocidos.Govender etal.(2009) exploraron los efectos de la posicin del cuerpo, la rotacin de la cabeza y la visin en la respuesta oVEMPEstos investigadores no encontraron resultados significativos con los cambios en la rotacin de la cabeza o la visin.Sin embargo, lo hicieron descubrir que la posicin del cuerpo con el tronco en un ngulo de 30 afecta oVEMP amplitud, que est en contraste con la posicin sentada tpico durante oVEMPs en estudios previos.Despus de una revisin de la literatura, es evidente que una mayor comprensin del oVEMP se justifica.El presente estudio investig las tcnicas de posicionamiento oVEMP para mejorar el futuro los procedimientos oVEMPLa hiptesis de la prueba indica que mediante la manipulacin de la posicin del cuerpo, una diferenciacin del sculo desde el utrculo durante las pruebas oVEMP se puede obtener.Debido a la anatmica orientacin ortogonal de las mculas otolitos, diferencial potenciales de reposo gravedad especfica debe surgir durante la colocacin especfica del cuerpo como resultado de las fuerzas gravitatorias sobre la sacular frente membranas otoconiales utriculares.