Potenciales Evocados Auditivos

Introducción

• Respuestas neurales posteriores a la estimulación acústica.

• Se miden por su latencia o tiempo de aparición.

• Se dividen en:

• Latencia Corta.

• Latencia Media.

• Latencia Tardía.

Potenciales de Latencia Corta

• Corresponden a los potenciales evocados auditivos que se producen dentro de los primeros 10 ms. posteriores a la estimulación acústica.

• Existen dos tipos:

• Potenciales cocleares.

• PEAT o BERA.

Potenciales Cocleares

Potenciales Cocleares

• Corresponde a pequeños voltajes variables, que se observan a nivel celular en el oído interno.

• Estos pueden presentarse en reposo, o en respuesta a estímulos sonoros.

Potenciales de Reposo

• Potencial intracelular o de membrana:

• Es un potencial de corriente continua, que se observa a nivel celular.

• Está dado por las concentraciones iónicas tanto dentro como fuera de la célula.

• A nivel intracelular se observa una mayor concentración de K+.


• A nivel extracelular existe una mayor concentración de Na+ y Cl-

• Al evaluar la diferencia de potencial en la membrana, podemos observar una presencia de carga positiva en el exterior de la membrana y carga positiva en el interior.

• La diferencia de potencial va desde 79 mV a 90 mV.


• Potencial endolinfático:

• Corresponde a un potencial bioeléctrico que se mantiene por la acción de la estría vascular.

• Se encuentra una diferencia de potencial entre la perilinfa y la endolinfa, que corresponde aproximadamente desde 80 mV a 90 mV.

Potenciales de Respuesta

• Microfónico Coclear:

• Corresponde a un potencial de corriente alterna que refleja un patrón de desplazamiento instantáneo de una parte de la cóclea.

• La onda que genera el potencial microfónico coclear tiende a ser igual al estímulo acústico.

• Es generado principalmente por las células ciliadas externas.

• Representa la depolarización e hiperpolarización de múltiples células ciliadas en respuesta a un estímulo sonoro.


• Representa la reproducción del estímulo en las células ciliadas.

• Su comienzo es inmediato a la aplicación del estímulo, con una amplitud de hasta 10 mV y una duración comparable a la del estímulo.

• Sólo se observan a intensidades de 60 dB o más sobre el umbral.


• Potencial de sumación:

• Esta relacionado con el estímulo y es generado por las células ciliadas.

• Frente al estímulo sonoro, muestra una rectificada corriente contínua que representa el desarrollo del estímulo.


• Se origina por el traspaso de los transmisores nerviosos de las células ciliadas a las terminaciones aferentes del nervio.

• Sólo se ve cuando se estimula con sonidos muy intensos.

• Se dice que son producidos por la progresión no linear presente en patologías.


• Potencial de acción:

• Representa la suma de los potenciales de acción de muchas fibras nerviosas del nervio auditivo que se disparan en sincronía.

• Generado por la primera porción del nervio auditivo.

• La forma del potencial siempre será igual.

• Se visualizan hasta llegar al umbral de audición.


• Potencial de acción compuesto:

• Generado por la descarga sincrónica de muchas fibras cocleares.

• Aparece dentro de los primeros milisegundos, consecutivo al estímulo.

• Su amplitud varía entre 0,1 a 20 mV.

• Está formado por cuatro componentes:

• Componente 1: CCI en la base.

• Componente 2: CCE en la base.

• Componente 3: CCI zona apical.

• Componente 4: CCE zona apical.

• Con estímulos de baja intensidad, en la región del umbral auditivo, se obtiene un potencial difásico (una fase negativa, seguido de una positiva).

Métodos de registro

• Electrococleografía.

• Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral

Electrococleografía

Introducción

• Registra la actividad bioeléctrica que produce el sonido externo, utilizando para su recepción electrodos ubicados cerca de la cóclea.

• Su aplicación clínica incluye la medición del potencial de acción del nervio auditivo.

Introducción

• La respuesta eléctrica se produce dentro de los 4 mseg consecutivos al estímulo.

• Las ondas generadas en la electrococleografía son de tres tipos: 1) microfónicas cocleares, 2) potenciales de sumación, y 3) potenciales de acción.

Técnicas

• Transtimpánica:

• Consiste en aplicar un electrodo sobre el promontorio a través de una microperforación del tímpano, el cual ha sido previamente anestesiado con lidocaína en solución al 2%; para situar de forma precisa el electrodo es importante contar con la ayuda de un microscopio. Las desventajas que presenta esta técnica son: su carácter invasivo y que sólo se mide la respuesta de la porción más periférica del aparato auditivo.

Técnicas

Técnicas

• Extratimpánica:

• Usa electrodos a distancia, en contacto con la piel del conducto auditivo externo o con el lóbulo de la oreja, además requiere de dos electrodos accesorios que se ubicarán en el lóbulo de la oreja contralateral (electrodo positivo) y en la línea media de la región frontal (electrodo de referencia).

Técnicas

Aplicación Clínica

• Ha demostrado ser útil en la obtención de umbrales auditivos para las frecuencias 1KHz y 2KHz, con una diferencia de 10 dB, frente a estimulación con tonos puros.

• Localización topográfica de la lesión.

• Identificación y monitorización de Hydrops endolinfáticos.

Diagnóstico de la lesión

• Se han descrito cuatro trazados patológicos en HSN.

• AP: el AP esta desdoblado en 2 componentes. Se ve generalmente en las HSN de frecuencias altas, con una despoblación de células ciliadas en la base.

• AP difásico: deflección negativa seguida de una positiva. Ausencia de células ciliadas externas a lo largo de la cóclea.

Diagnóstico de la lesión

• AP ancho: se encuentra en casos de enfermedad de Meniere y en neurinomas del VIII par.

• AP anormal: una deflección positiva antecede a una negativa. Se puede ver en lesiones retrococleares.

Electrococleografía Normal

Potenciales Evocados de Tronco Cerebral

• Son las audiometrías por respuestas eléctricas del tallo cerebral.

• Son potenciales precoces auditivos que aparecen durante los primeros 10 miliseg que siguen a la estimulación sonora del sonido.

• El BERA es una técnica que registra estos potenciales, a una distancia considerablemente lejos de su sitio de origen, en la que la posición del electrodo activo no es tan crucial.

• No es un método invasivo, por cuanto utiliza electrodos de superficie.

• Al igual, que la electrococleografía, no es influenciada por la narcosis basal y anestesia general.

• Los potenciales registrados provenientes de la estimulación acústica de un oído necesitan del enmascaramiento del lado contralateral.

• El análisis detallado de sus respectivas ondas permitirá caracterizar el tipo de hipoacusias y la localización topográfica de la lesión.

• Onda I: Coclea (sinapsis nervio auditivo) (lat. 1,3 – 1,9)

• Onda II: Núcleo coclear (Lat. 2,3 – 2,8).

• Onda III: Complejo Olivar Superior (Lat. 3,3 – 3,9)

• Onda IV: Lemnisco Lateral (Lat. Hasta 5,2)

• Onda V: Colículo Inferior (5,3 – 5,9)

• Onda VI: Cuerpo Geniculado Medial.

• Onda VII: Radiaciones Auditivas.

Los criterios para los patrones de normalidad son los siguientes:

• Morfología: la respuesta evocada auditiva precoz se compone de 7 ondas positivas. Las ondas IV, VI y VII son inconstantes, lo cual limita su aplicación en la clínica. A fuertes intensidades (70 a 100 db HL) se reconocen siempre 4 ondas constantes: I, II, III y V.

• Las diferentes ondas devienen cada vez menos identificables, al disminuir progresivamente la intensidad del estímulo; excepto la onda V que se reconoce hasta niveles próximos del umbral psicofisiológico.

• Umbral. Sólo la onda V llega a identificarse con intensidad des de 10 a 20 db

• Amplitud de las ondas: la amplitud de las últimas ondas provenientes de los núcleos del tallo cerebral se incrementan poco a poco con las elevaciones de la intensidad del estímulo; y a muy altas intensidades la amplitud ocasionalmente disminuye. La onda V es la de mayor microvoltaje.

• Latencia: la latencia es pues, expresada, como la demora del tiempo transcurrido entre la emisión del estímulo en el oído interno, y la máxima negatividad de la onda o pico formado por el registro. A medida que se aleja de la cóclea, la latencia de las ondas aumenta, al igual que su variabilidad.

▫ Relación entre amplitud y latencia: no existe relación significativa entre estas dos

variables.

▫ Intervalo entre las ondas: este parámetro representa el tiempo de conducción del influjo nervioso desde una estación a otra de la vía. Los intervalos más corrientemente estudiados son el intervalo I-III, II-V y I-V. Los valores medios de estos intervalos pueden acortarse cuando disminuye la intensidad del estímulo

• Estas ondas, generadas por una activación secuencial de las estructuras de la vía acústica en el tallo cerebral son registradas desde una zona en el cuero cabelludo lejana a su sitio de origen por medio de electrodos de superficie.

• El ruido de fondo a nivel de la piel está dado por la actividad electroencefálica.

• El electrodo activo es colocado sobre el vertex o en la piel de la parte media frontal, inmediatamente por debajo de la línea de implantación de los cabellos. El electrodo de referencia se adosa al lóbulo de la oreja ipsilateral, y el electrodo de masa, en el lóbulo contralateral.

Interpretación Clínica

• Los componentes principales usados en la clínica son:

▫ Latencias absolutas de las ondas I, III y V.

▫ Latencias Inter-onda I-III (2 ms), III-V (2 ms) y I-V (4 ms +/- 0,4 ms).

▫ Amplitud de la onda I y V (0,1 a 1 mV)

▫ Relación entre las amplitudes de las ondas I y V (V/I > 1) ▫ La diferencia entre las latencias interaurales.

▫ La morfología y replicabilidad de las ondas.

Factores que afectan los PEAT

• Temperatura.

• Sexo (Latencias mayores en hombres)

• Edad (por maduración del SN)

• Intensidad del estímulo

• Frecuencia de presentación.

• Modo de presentación.

Resultados

• HC: Aumenta la latencia de la onda I y así como la de las otras ondas, pero con latencias interondas normales.

• HAS: Aumento en la latencia de la onda I, una disminución de su amplitud (puede llegar a desaparecer), con una latencia interonda I-V menor.

• HAN: Latencias aumentadas desde la onda II, incluyendo disminución de la amplitud, llegando a desaparecer.

Potenciales de Latencia Media

• Consisten en una onda bifásica, con la presencia de una onda negativa que aparece cercano a los 20ms (Na), una onda positiva, que ocurre cerca de los 30 ms (Pa).

• La segunda onda negativa ocurre cercano a los 40 ms (Nb) y la segunda onda positiva a los 50 ms (Pb).

• Los potenciales de latencia media (10 – 100 ms) se utilizan para explorar la audición de sonidos graves (250 – 500 Hz) y posibles disfunciones de la percepción sonora en trastornos del SNC.

• La respuesta de latencia media consiste en una serie de ondas N.P.N.P.N.N.P.

• Su latencia esta comprendida entre 8-10 para N0 y 55-80 ms para Pb.

• El parámetro más confiable es la amplitud entre Na y Pa, que sirve para estimar la percepción sonora y umbral de esta.

• La ausencia de respuesta no puede emplearse como indicador de disfunción auditiva.

• Se ha observado una onda Na-Pa anormal en lesiones de lóbulo temporal.

• Se ha registrado una Pb anormal en pacientes con esquizofrenia, autismo y problemas de atención.

Condiciones

• De preferencia el sujeto debe encontrarse despierto.

• El componente Na-Pa disminuye con la disminución de la temperatura corporal.

• La sedación aumenta las latencias y disminuye la amplitud de las respuestas.

Potenciales Evocados Corticales


• Son los considerados de latencia larga (mas de 100 ms)

• Exploran la audición global del paciente.

• Aportan información objetiva sobre frecuencias bajas y medias.

• Explora posibles alteraciones de percepción sonora.


• Se utilizan para evaluar la agudeza auditiva en niños y adultos, donde la audiometría es incoherente o confusa.

• En medicina legal se utilizan para confirmar umbrales subjetivos, para detectar simuladores.

• En diagnóstico topográfico tienen interés en las lesiones cocleares con reclutamiento, y en las lesiones de SNC con tronco cerebral indemne.


• El componente principal de la respuesta cortical es el complejo NPN, entre 90 y 250 ms.

• Las ondas más prominentes son N0 en niños y N1 en adultos.

• Estas respuestas son variables, se modifican de acuerdo al estado de atención y de habituación del sujeto.


• No pueden emplearse sedantes, y el sueño fisiológico altera las latencias y la amplitud de las respuestas.

• Los potenciales evocados cognitivos o P300, requieren de la colaboración del sujeto, su aplicación clínica más frecuente es como test de discriminación con estímulos auditivos.

• Se utiliza en situaciones que afecten la capacidad cognitiva del sujeto (demencias, esquizofrenias)


• Presentan cuatro componentes:

• P1 : entre 55 y 80 ms

• N1: 90 y 110 ms.

• P2: 145 y 180 ms.

• N2: 180 y 250 ms.

• La onda P1 se considera como la onda Pb de la latencia media.


• La onda P1 se piensa que es una proyección talámica hacia la corteza auditiva.

• La onda N1 se asocia a la actividad del sistema polisensorial inespecífico con la corteza auditiva supratemporal contralateral.

• La onda P2 al igual que la onda N1, se asocia con actividad del sistema polisensorial inespecífico y demuestra actividad en la corteza auditiva supratemporal latero-frontal.


• La onda N2 es parte del sistema polisensorial inespecífico en la corteza supratemporal.

• La onda N2 está más relacionada con la atención, el complejo N1-P2-N2, esta relacionado con los rasgos acústicos de la audición.

Potenciales Evocados Cognitivos

• La P300 es un potencial auditivo relacionado a un evento cognitivo.

• Ocurre en un nivel más alto de procesamiento cortical, asociado al reconocimiento del estímulo.

• Ocurre entre los 220 ms y los 380 ms.

• En algunos casos presenta un peak bimodal con un componente P300a y P300b.

• Se utiliza para estudiar alteraciones de memoria, procesamiento de información y toma de decisiones.

• Presenta una máxima amplitud sobre el área centro-parietal en la línea media.

• Se genera especialmente entre la corteza temporal y frontal.

Emisiones Otoacústicas

• Primera medición realizada por David Kemp, 1978.

• Definición:

• Son sonidos generados dentro de la cóclea normal, tanto en forma espontánea como en

respuesta a un estímulo sonoro.


• Son emisiones sonoras que se registran a nivel del conducto auditivo externo y

se originan por las contracciones de las células ciliadas externas.

• Son sonidos leves pero potencialmente audibles, llegando en ocasiones a los 30

dB SPL.

• Dan cuenta de la indemnidad de las células ciliadas externas.


• Sensibilidad auditiva y selectividad frecuencial de cóclea regulada por :

• Mecanismos pasivos

• Mecanismos activos

Origen y Fisiología

Mecanismos pasivos :

• Teoría de la onda viajera (Von Békésy).

• La membrana basilar tiene características físicas distintivas.

• Base de la cóclea : mb basilar mas gruesa y angosta (0.21 mm ancho).

• Ápice de la cóclea : mb basilar mas delgada y ancha (0.36 mm ancho).


Mecanismos activos :

• Permiten gran sensibilidad.

• Selección frecuencial fina.

• Rango amplio y dinámico de audición.

• Rol de las CCE.


CCE

• 13.400

• 3 a 5 hileras

• Densidad mayor en ápice

• Forma de columna

• Núcleo basal

• Retículo endoplásmico bien desarrollado

• Varias CCE comparten 1 fibra nerviosa aferente

• 100 a 200 estereocilios


Las CCE permiten :

• Estimulación de zonas específicas cocleares.

• Disminuir el umbral de descarga de la CCI.

• Regular la respuesta de la CCI.


• CCE electromotilidad

(PRESTINA; Zheng y cols,

2000)

• CCE amplifican y modulan

señal de CCI.

• Escape de sonido (EOA).

• Controladas por vía eferente

(Oliveira, 1997).


• Tienen baja intensidad.

• Independientes de actividad sináptica y pre‐neurales.

• No se afectan al variar número de estímulos.

• No son lineales.

• Vulnerables frente a diversas noxas (ototóxicos, trauma acústico, hipoxia)

• Desaparecen con hipoacusias mayores a 30 – 40 dB.

• Presentes en audición normal.

• Se pueden suprimir al aplicar ruido contralateral.

Características

Registro

Parlante Oído

Externo Oído

Medio Oído

Interno

Micrófono

EOA

Espontánea Provocadas

Provocadas Transientes

Producto de Distorsión

Estímulo Frecuencial

Clasificación

• Características:

• Son Variables en su estabilidad.

• Se generan en ausencia de estimulación externa.

• Presentes en 35 – 50% de normoyentes, incluso RN.

• Rango 500 – 6000 Hz (máx. 1000 – 2000 Hz).

• Intensidad ‐25 a 20 dB SPL.

• Estabilidad variable.

SOAEs

• Datos Clínicos:

• Ocurren en el 50% de los oídos con audición normal.

• Por lo general no se observan en regiones con pérdida auditiva mayor a 30 dB.

• Entre un 1,1 y un 9% de los pacientes que presentan tinitus se asocian a SOAEs.

SOAEs

• OAEs Transientes

• OAEs por producto de distorsión.

• OAEs de estimulación frecuencial.

OAEs Evocadas

• Son respuestas de tipo frecuencia dispersiva, seguidas a la estimulación de un estímulo de corta duración (Click, Tone Burst, etc.)

Estímulo:

• Click de 70 u 80 dB SPL y 80 microseg. de duración.

• (1 – 4 KHz, 80 dB SPL, 21 clicks/seg)

• Latencia 5 – 15 mseg.

• Rango 500 – 5000 Hz.

OAEs Transientes

• Se promedia gran número de respuestas.

• Criterios de positividad :

• Reproductividad o correlación : > 70% **

• Nivel de ruido de fondo : < 40%

• Relación señal ruido (S/N ratio) : > 5 dB **

** valores más usados

OAEs Transientes

• Se obtienen y promedian 260

respuestas en cada buffer ( A y

B).

• Registro doble (A y B)

superpuesto para medir

reproductibilidad.

• Promedio de A y B representa

la respuesta en dB SPL

(A+B/2)

• Sustracción A – B representa

ruido de fondo (A‐B/2)

OAEs Transientes

• Están presentes en el 100% de las personas con indemnidad de oído.

• El contenido frecuencial es determinada por el estímulo elicitador.

• La amplitud de la respuesta no crece linealmente a la amplitud del estímulo.

Datos Clínicos

• Entrega una información rápida de una porción amplia de la cóclea.

• Ante pérdidas auditivas mayores a 30 dB HL, este tipo de emisión desaparece.

• La amplitud de la respuesta decrece conforme a la edad.

• Buena reproductibilidad y estabilidad.

• Son ricas en recién nacidos.

Datos Clínicos

• No se ha determinado la existencia de una relación entre los umbrales

audiométricos y el umbral de aparición de las respuestas transientes.

Datos Clínicos

• Criterio visual:

• Duración de la respuesta en el tiempo.

• Amplitud de la respuesta en el espectrograma.

• Criterio estadístico:

• Correlación.

• Relación señal/ruido.

Interpretación y Análisis

• El hecho de estar ausente en pérdidas auditivas mayores a 30 dB HL.

• El tiempo que demora es entre 10 y 15 segundos.

• El costo de implementación es bajo.

• Baja tasa de falsos positivos (1%).

• 3 a 6% de falsos negativos.

Aplicación clínica

• Son el resultado de la interacción de 2 tonos puros presentados

simultáneamente.

• Los productos de distorsión corresponden a frecuencias que responden a

diversas combinaciones aritméticas de los tonos puros elicitadores.

OAEs de Producto de Distorsión

• Se desencadenan con 2 tonos puros simultáneos.

• Rango 500 – 8000 Hz

• Sin latencia.

• Escape de energía por inhabilidad de mb basilar para responder a 2 tonos simultáneos

• Ausentes en hipoacusias mayores a 35 – 50 dB.

• Se puede homologar a audiometría (DP‐GRAMA).

• Valor predictivo.

OAEs de Producto de Distorsión

Características

La respuesta de los DPOAE aparece aprox:

- 10dB SPL en niños y adultos.

- 15 dB SPL en bebés.

La respuesta de los DPOAE desaparece aprox:

- sobre los 30 dB.

Especificaciones de prueba

Rango de Frecuencia 1.5 a 6 kHz (DPOAE)

0.7 A 4 kHz (TEOAE)

Intensidad de

Estimulación

De 50 a 70 dB SPL (DPOAE)

83 dB SPL (TEOAE)

Latencia Frec. Altas: 3.4 ms.

Frec Cortas: 6.5 ms.

• Por convención, el tono puro de menor frecuencia es denominado como F1 y el

de mayor frecuencia se denomina F2.

• El producto de distorsión acústica de mayor amplitud corresponde a 2F1-F2, el

cual es generado al interior de la cóclea.

Características

• La amplitud de los productos de distorsión dependen de una serie de

condiciones:

• Relación frecuencial: F2>F1

• Razón Frecuencial: F2/F1 = 1.22

• Intensidad Relativa: L1 10 dB SPL>L2

• La intensidad de estimulación.

Características

Descripción Básica del PD :

Ejemplo :

F1: 905 Hz F2: 1104 Hz

2F1 – F2 = 706 Hz

• Se postula que la zona coclear encargada de producir el producto de distorsión acústico (para el ejemplo, 706 Hz) corresponde al promedio geométrico de F1 y F2, en este caso 1000 Hz.

Características

Se destaca que también se producen, EOAPD a otras frecuencias.

Medición

• Sello del CAE sonda

• Micrófono registro de emisiones

• Fuente de sonido emiten dos estímulo en el caso de los EOAPD.

La señal del micrófono es sometida a un promedio de tiempo. El análisis espectral se obtiene para la onda promedio. La energía a la frecuencia aproximada es

considerada como DPAOE.

La energía a otras frecuencias es “ruido”.

A: antes del

tratamiento

EJEMPLO:

B: después del

tratamiento

Observaciones

• Las mediciones clínicas de los DPOAE no tienen normas universalmente aceptadas. Ej: Algunos protocolos requieren que

la respuesta sea al menos de 10 dB sobre el ruido de base para considerarlas válidas.

• EOAPD documenta una función coclear normal o cercana a lo normal.

• La ausencia no refleja necesariamente la magnitud de la pérdida auditiva.

• Las medidas de EOAPD no deben ser utilizadas en lugar de la audiometría para estimar los umbrales auditivos de tonos puros.

Potenciales Evocados Auditivos

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