VACUNAS EN LA INFANCIA Y EN EL ADULTO

Guía de Actuación Clínica en A. P.

AUTORES

Joan Puig BarberàMédico de Familia, CSP de Castellón

Javier Díez DomingoPediatra, CS Nazaret, Valencia

Marisa Remolar RivesResidente Medicina de Familia, CS San Agustín, Castellón

Concha CoberturerCoordinadora de Enfermería, CS Carinyena, Vila-real

1. POBLACIÓN A LA QUE VA DIRIGIDA

La Guía de Actuación para la Inmunización, va dirigida a coordinadores, pedia-tras, médicos de familia y enfermería. En casos específicos, los trabajadores socia-les, personal auxiliar y celadores, deben ser conocedores y ejecutores de elementosde los apartados de registro y criterios de buen control. Todos tendrán que actuardentro de sus funciones para conseguir el propósito de facilitar un acceso univer-sal al sistema de protección frente a las enfermedades vacunables.

Esta Guía de Actuación Clínica sobre Vacunaciones es también apropiada paralos proveedores privados de servicios sanitarios, tanto a la población infantil comoa los adultos.

2. PROBLEMA CLÍNICO AL QUE PRETENDEDAR RESPUESTA

El control de las enfermedades transmisibles mediante la vacunación sólo esposible si se reduce el número de susceptibles de padecer la enfermedad y portanto de transmitirla.

Durante la última década se ha conseguido elevar la protección en la poblacióninfantil hasta niveles suficientes para interrumpir la circulación de los virus delsarampión, rubéola y parotiditis, siendo posible eliminar en un futuro cercano estasenfermedades. Es necesario pues mantener y mejorar la calidad en la aplicación delcalendario vacunal infantil.

Sin embargo, persisten grandes bolsas de susceptibles entre los adultos jóve-nes y los mayores, que pueden actuar de transmisores de las enfermedades vacu-nables. Los adultos no se han beneficiado de los avances de la última década ypueden ser susceptibles frente a las enfermedades vacunables.

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3. PROPÓSITO

Obtener una protección óptima de toda la población mediante la administraciónde vacunas frente a las enfermedades vacunables.

4. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN.

4.1. VacunaUna vacuna es una suspensión de microorganismos vivos atenuados, inactiva-

dos, sus fracciones u otros antigenos que es administrada a un individuo sano sus-ceptible, con el objeto de inducir inmunidad activa protectora contra laenfermedad infecciosa correspondiente. La vacuna estimula el sistema inmunitarioe induce una respuesta inmunitaria específica, que protege a dicho individuo en elfuturo contra el agente infeccioso frente al que se vacuna.

4.2. VacunaciónLa inmunización activa o vacunación tiene por objeto la inducción y producción

de respuestas inmunitarias específicas protectoras (anticuerpos y/o inmunidadmediada por células) en un individuo sano susceptible. Se refiere al acto físico deadministración de la vacuna.

4.3. Clasificación de las vacunas según su composición y presentacio-nes.

Las vacunas disponibles se clasifican en víricas y bacteriana, que, a su vez, pue-den clasificarse en: vivas atenuadas, muertas o inactivadas y toxoides. Estas últi-mas se clasifican en enteras, cuando contienen el virus o las bacterias completas ode subunidades, cuando contienen antigenos purificados o fracciones víricas o bac-terianas (Cuadro 1). El comportamiento de estos productos es determinado por sunaturaleza:

Vacunas vivas (atenuadas)• Están formadas por gérmenes que producen la enfermedad, atenuados

mediante pases sucesivos en series celulares, de manera que son capaces degenerar inmunidad sin producir la enfermedad.

• Se administran dosis con un menor número de microorganismos, dado que semultiplican en el huésped, replicando el proceso natural de la infección pero sinproducir la enfermedad.

• Inducen anticuerpos y respuestas de células T citotóxicas. Por esta razóndebería ser suficiente una sola dosis, y no requieren adyuvantes. Sin embargo, sue-len administrase en más de una ocasión, fundamentalmente, para asegurar unamayor tasa de respuesta (sarampión o varicela).

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• Existe la posibilidad de difusión de la infección entre individuos no vacunados(polio o varicela).

• Es adecuado administrarlas por la misma vía de la infección natural, por ejem-plo, polio1 o tifoidea Ty21a, administradas por vía oral, o virus de la gripe atenua-dos por vía nasal, dando lugar de esta forma a una respuesta humoral específica(IgA).

• Son menos estables. De hecho, pueden estar demasiado atenuadas y no con-ferir inmunidad.

• Pueden recuperar su capacidad de producir la enfermedad, un buen ejemploserían los caso de polio postvacunal.

• Los efectos adversos suelen producirse coincidiendo con el período de incu-bación de la enfermedad y ser réplicas a menor escala de la misma.

Vacunas muertas o inactivadas• Pueden elaborarse a partir de microorganismos totalmente virulentos. Células

enteras inactivadas mediante métodos físicos (calor) o químicos (formol, b-propio-lactona). En otros casos se utilizarán antígenos toxoides; fracciones víricas, caso dela Hepatitis B o de la vacuna fraccionada de la gripe; polisacáridos capsulares uotros componentes, como es el caso de la vacuna acelular frente a la tosferina.

• Al tratarse de organismos sin capacidad de reproducirse, o fragmentos, sue-len administrarse en varias dosis con unos intervalos mínimos entre las mismas.Necesitan un gran número de microorganismos. Se administran por vía parenteral.Requieren adyuvantes. Tienden a ser más estables y, por supuesto, no es posible ladifusión de la infección a los no vacunados.

• Inducen fundamentalmente una respuesta humoral, el nivel de anticuerposprotectores disminuye con el tiempo y, sólo estimulando periódicamente la memo-ria inmunitaria, con la administración de dosis de recuerdo, es como se consigueuna protección frente la enfermedad.

5. ESTRATEGIAS VACUNALES.

5.1. ¿Por qué hablar de estrategias?Sólo conseguiremos proteger adecuadamente a nuestros pacientes si emplea-

mos, para cada caso, las estrategias adecuadas, lo mismo sucederá a escala pobla-cional, donde es necesaria una inmunidad de grupo suficiente para el control de lasenfermedades vacunables, que solo se consigue con coberturas de vacunación ele-vadas.

Así nos interesa revisar las estrategias vacunales porque:• Los niveles de inmunización son mejorables.• Coste-efectividad en el uso de los recursos.

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• Necesitamos un esfuerzo continuado y sostenible.

5.2. Estrategia sistemáticas de vacunación.Se basa en la administración a toda la población de vacunas que han demos-

trado ser eficaces contra las enfermedades transmisibles de reservorio humano ytransmisión interhumana (difteria, tosferina, poliomielitis, sarampión, rubéola, paro-tiditis, hepatitis B, Haemophilus influenza tipo b). La mayoría se caracterizan porser teóricamente eliminables, en caso de lograr interrumpir la cadena de transmi-sión, al disminuir el número de susceptibles y reducir al mínimo la probabilidad decontacto entre infectados o susceptibles. La vacuna frente al tétanos es una claraexcepción a esta norma, dado que la vacuna aporta beneficios exclusivamente alque la recibe y el reservorio es telúrico.

Persiguen los siguientes objetivos epidemiológicos:

• Proteger a susceptibles.

• Obtener inmunidad de grupo para interrumpir la transmisión de la enferme-dad.

• Disminuir la incidencia, controlar, eliminar y, finalmente, erradicar la enferme-dad.

Forman parte de las políticas de salud:

• Se apoyan en la Atención Primaria.

• Se aplican mediante programas.

• Son de financiación pública y gratuitas.

• Se sigue un Calendario Vacunal.

Hasta la fecha se ha excluido a los adultos de esta estrategia, con la excepciónde la recomendación de la vacunación frente a tétanos y difteria, cada diez años yla recomendación de vacunación anual frente a la gripe, a los mayores de 65 años.

5.3. Estrategias no sistemáticas de vacunación.Se basa en la administración de vacunas que son de interés individual, única-

mente están indicadas en las personas con un mayor riesgo de contraer la enfer-medad, o por sus circunstancias, de mayores complicaciones en caso de padecerla.Se suelen aplicar bajo prescripción médica, y son las vacunaciones que suelen con-siderarse como típicas del adulto, por ejemplo:

• Indicadas según circunstancias individuales o ambientales: enfermedad, ries-go laboral, exposición de riesgo, u otras: antirrábica, BCG, neumocócica, antigripal,rubéola, tifoidea, hepatitis A y hepatitis B.

• Indicadas según circunstancias epidemiológicas: meningocócica A-C, hepati-tis A.

• Exigidas en ciertos viajes internacionales: fiebre amarilla, meningocócica.

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6. CALENDARIOS VACUNALES.

6.1. Calendario Vacunal InfantilSe entiende por calendario vacunal la secuencia cronológica de vacunas que se

administran sistemáticamente en un país o área geográfica y cuyo fin es el obteneruna inmunización adecuada de la población frente a las enfermedades para las quese dispone de una vacuna eficaz.

El calendario vacunal debe ser: eficaz, es decir, utilice vacunas que protejanfrente a las enfermedades que abarca, sencillo, simplificándo al máximo las dosisy las visitas médicas que precisa y que permita dictar recomendaciones claras yconcisas, aceptado ampliamente por los médicos y la sociedad, adaptado a lasnecesidades de la población y a la epidemiología local, unificado para el área geo-gráfica donde se aplica, y actualizado periódicamente en base a la aparición denuevas vacunas y la modificación de la epidemiología.

En España las Comunidades Autónomas tienen potestad para diseñar y aplicarsu propio calendario vacunal, y aunque recientemente se están unificando los cri-terios, todavía existen variaciones importantes entre los calendarios de las distintasCC.AA. Es deseable, dadas las mínimas diferencias epidemiológicas entre lasComunidades, conseguir un Calendario unificado para todos los niños españoles.

El Comité de Vacunas de la Asociación (CAV) Española de Pediatría publica fre-cuentemente un calendario vacunal ideal, desde el punto de vista pediátrico, paraEspaña.

En la tabla se reseña el Calendario Vacunal Oficial de la Comunidad Valencianapara el año 2001, y se añaden las recomendaciones del CAV para este periodo.

HB: Hepatitis B.

DTP: Difteria tétanos Tosferina

DTPa: Difteria tétanos y tosferina acelular. **El CAV aconseja esta vacuna desde el nacimiento.

Hib: Vacuna Haemophilus influenzae tipo b

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Men C: Vacuna polisacáridos conjugados meningococo C

SRP: Vacuna sarampión, rubéola y parotiditis.

dT: Vacuna difteria (dosis adulto) y tétanos. Revacunación cada 10 años.

Varicela: Recomendación del Comité Asesor de Vacunas (CAV) de la Asociación Española de Pediatría, una vezla vacuna esté disponible. Se vacunará a todos los niños a los 15 meses. A los 12 años se hará una captación deniños que no hayan sido vacunados o no tengan historia fiable de enfermedad.

*** El CAV recomienda la utilización de la vacuna de la polio inactivada o parenteral (VPI) en todas las dosis.En el momento actual (julio 2002) esta pendiente de verificarse la compatibilidad de esta vacuna con la del

Meningococo C.

6.2. Calendario Vacunal del Adulto La susceptibilidad poblacional de los adultos frente a la hepatitis A o la difteria,

su papel de reservorio de la tosferina, la extraordinaria movilidad de la población yla exposición a patrones epidemiológicos distintos a los que nos son habituales,junto con la emergencia de enfermedades que considerábamos resueltas, justificanplenamente la propuesta de la SVMFIC (Sociedad Valenciana de Medicina Familiary Comunitaria) y la inclusión en el Plan de Salud de la Comunidad Valenciana de unCalendario Vacunal del Adulto (CAVA) que dote al médico de familia de un instru-mento de consulta y apoyo para aconsejar a sus pacientes y realizar un uso ade-cuado de la vacunación.

1. La necesidad de administrar otras vacunas dependerá de la presencia de "situaciones especiales" como elembarazo, estilos de vida, riesgos laborales o enfermedades descritas en el Cuadro sobre Recomendaciones parala Inmunización de Grupos especiales de Adultos, página, 23

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2. ¿Completó el calendario de vacunaciones infantiles (Calendario Vacunal Infantil)? ¿Existe constancia docu-mental?. Valorar la certeza de haber padecido o ser inmune frente a las enfermedades exantemáticas (sarampión,rubéola y varicela). Corregir y completar según lo indicado para cada vacuna

3.Dos dosis, la segunda 6 a 12 meses después de la primera (pauta 0, 6-12), intramuscular, en deltoides.4. Si no ha sido inmunizado previamente, se administrarán 3 dosis, la segunda al mes de la primera y la ter-

cera a los seis meses de la primera (pauta 0,1,6). No es preciso realizar pruebas de seroconversión y tampoco reva-cunar. Solo en el caso de usuarios de drogas por vía parenteral es coste efectivo realizar marcadores previos.

5. A todas aquellas personas nacidas después de 1980, sin historia cierta de vacunación con la triple vírica ode haber padecido la enfermedad, debería serles recomendada la administración de una pauta (dos dosis, separa-das por cuatro semanas) de triple vírica (ver sarampión).

6.En todas las mujeres en edad fértil, sin constancia escrita de haber sido inmunizadas con anterioridad fren-te a la rubéola o sin serología que indique protección, se les debe recomendar la administración de la triple vírica.La vacuna puede administrase a pesar de no contar con evidencia serológica de inmunidad previa. Es preciso teneren cuenta que los antecedentes de haber padecido la rubéola son poco fiables. En cualquier caso, y ante la duda,se recomienda inmunizar con la triple vírica. En las embarazadas la vacuna se administrará inmediatamente des-pués del parto.

7. A todos los nacidos después de 1980 sin constancia fiable de haber padecido la enfermedad o de haber reci-bido al menos una dosis de vacuna (constancia por escrito) después de los 12 meses de edad, se les debería reco-mendar la administración de una dosis de triple vírica en el mismo momento y una segunda dosis con un intervalomínimo de un mes.

8. Toxoide tetánico y diftérico adsorbido para uso en adultos; contiene 4 unidades floculantes o menos de toxoi-de diftérico.

9. Dos dosis de la vacuna de virus vivos, de 0,5 mL, subcutánea, espaciadas de 1 a dos meses, en ausenciade historia fiable de la enfermedad.

* La Conselleria de Sanitat recomienda la Vacunacion frente al Neumococo en > de 65 años.

NOTA: Pertussis acelular, Varicela y Meningococica C conjugada valorar la vacunacion en circunstancias espe-ciales.

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7. CALENDARIOS INCOMPLETOS.

7.1.InfantilActualización del calendario vacunal cuando no se ha iniciado la vacunación en

los primeros 12 meses de edad

1. Consultar el prospecto para comprobar que la vacuna de un determinado laboratorio puede ser administra-da.

2. DTPa, difteria, tétanos pertussis acelular; Hib, H. Influenza tipo b; HB, hepatitis B; SRP, sarampión, rubéola,parotiditis; Td, difteria, tétanos en formulación de adultos.

3. Sólo si la inmunización se inició antes de los 12 meses.

4. La HB pude administrase antes, con una pauta 0, 2 y 4 meses.

7.2. AdultoLa mayoría de los adultos (el 60% según el Estudio seroepidemiológico: situa-

ción de las enfermedades vacunables en España) se encuentran en esta situación.Carecerán de un documento o de historial que acredite las enfermedades vacuna-bles padecidas o las vacunas recibidas. El calendario vacunal incompleto será unanorma, más que una excepción, y más si en esta categoría incluimos la ausencia deregistros.

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Debe pues aplicarse a todos los adultos, y de forma sistemática, el Protocolo(CAVA) para revisión del estado inmunitario según grupos de edad recomendado porla SVMFIC, formulando las tres preguntas de rigor

• ¿Calendario infantil completo?

• ¿Tiene Documento con su Calendario Vacunal?

• ¿Constancia en la Historia de las vacunas recibidas o necesarias?

En caso de obtener una respuesta negativa en alguna de las preguntas, actuaren esa misma consulta, procediendo a elaborar y entregar un documento persona-lizado, o carnet vacunal del adulto, registrar en la historia clínica la situación, ela-borar y hacer constar en la historia y en los registros pertinentes el plan devacunación, basado en los siguientes puntos del Protocolo CAVA. En resumen:

• Elaborar y registrar el resultado de la anamnesis sobre el estado inmunitario.

• Establecer y registrar el plan de vacunación, que se elabora a partir de laanamnesis y de las recomendaciones CAVA para el grupo de edad.

• Las primeras dosis de vacunas consideradas en el plan se administrarán enesa misma visita.

• Se entregará el carnet vacunal y se citará, si es necesario, para próximasdosis.

8. SITUACIONES ESPECIALES

La vacunación del adulto se ha abordado, hasta el momento, desde una pers-pectiva reduccionista, considerando que su interés radicaba en la protección quepodía conferir al individuo, en circunstancias de riesgo concretas, en claro contras-te con la vacunación infantil, en la que adquiere un indudable interés estratégico laprotección colectiva que puede alcanzarse mediante la inmunidad de grupo.

En el Cuadro 2. Recomendaciones para la inmunización de grupos especiales deadultos, se describen las situaciones que dentro de su excepcionalidad podrían con-siderase como más frecuentes, y en las que estaría especialmente indicada laadministración de una vacuna en el adulto. Sin embargo, si se aplica el CalendarioVacunal del Adulto, la mayoría de estas situaciones dejan de tener interés, ya queel individuo se hallaría protegido frente a las enfermedades específicas.

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9. OPORTUNIDADES PERDIDAS.

Un objetivo prioritario en todas las campañas de vacunación es conseguir unacobertura vacunal elevada. Existen diferencias en las coberturas vacunales entreregiones y países motivadas por cuestiones culturales y creencias. Ahora bien unfactor importante y universal para no obtener mayores coberturas es la falta deaprovechamiento de las oportunidades de vacunación, tanto en los niños como enlos adultos.

9.1. ¿Qué son las oportunidades perdidas y qué las origina?Se incluye en este concepto cada visita que haga a un centro sanitario un usua-

rio incompletamente vacunado y que no presente contraindicaciones de vacunacióny que no reciba las dosis necesarias de vacunas.

Existen causas habituales de falta de aprovechamiento de las oportunidades devacunación:

• Falsas contraindicaciones de las vacunas

• No detectar la necesidad de vacunar.

• No disponer de la historia de vacunación del niño.

• Desconocimiento de los calendarios de vacunación (por ej. intervalos prolon-gados entre dosis).

• No administrar varias vacunas simultáneamente.

• Falsas creencias de los padres respecto a las vacunas.

• No disponer de existencias de las vacunas necesarias en el centro.

• Miedo injustificado a la vacunación.

No hay duda de que las falsas contraindicaciones son la principal causa de lafalta de aprovechamiento de las oportunidades de vacunación, y entre ellas cita-mos:

• Infección febril menor o diarrea moderada en un niño sano.

• Tratamiento antimicrobiano en la actualidad.

• Convalecencia de una enfermedad aguda, infecciosa o no.

• Reacción (no anafiláctica) a una dosis previa de vacuna.

• Prematuridad.

• Madre o contacto íntimo embarazada

• Lactancia materna

• Antecedentes familiares de convulsiones

• Antecedentes familiares de acontecimientos adversos postvacunación.

• Malnutrición.

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La necesidad de vacunar a un niño debe hacerse en cada visita a un centroasistencial, incluso cuando acude por motivos no relacionados con las vacunas.

Todas las vacunas del calendario vacunal de la Comunidad Valenciana puedenadministrarse simultáneamente, en el mismo acto. No es conveniente adminis-trar algunas vacunas en un espacio de tiempo inferior a 4 semanas, por lo que sepreferirá la administración simultánea de todas ellas.

9.2. Medidas para evitar oportunidades perdidas de vacunación.• Indagar la situación vacunal de cada niño en la consulta.

• Reconsiderar la costumbre de vacunar sólo en las visitas de control del niñosano. Cualquier visita a un centro sanitario debe considerarse una oportunidad devacunación.

• Facilitar el acceso a los Centros de Vacunación: amplio horario y corto perio-do de espera (no es necesario la exploración completa de un niño sano para vacu-narlo).

• Asegurar los suministros de los centros de Vacunación.

• Que todos los sanitarios conozcan la práctica de la vacunación, y mediantecursos de formación se contrarresten los temores a las vacunas y las falsas alega-ciones de los grupos de presión

• Proporcionar a los padres información veraz sobre las vacunas para hacerfrente a las creencias e informaciones erróneas.

• Periódicamente divulgar datos sobre las oportunidades desaprovechadas devacunación a todos los centros sanitarios.

• Poner en marcha programas comunitarios de formación sobre la importanciade las vacunas para eliminar las creencias erróneas sobre efectos adversos y fal-sas contraindicaciones.

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10. CRITERIOS DE INTERCONSULTA.

11. SEGURIDAD.

11.1. Contraindicaciones y precauciones.Existe una CONTRAINDICACIÓN cuando la administración de la vacuna puede

suponer un riesgo importante para la salud o poner en peligro la vida del vacuna-do.

Existen dos contraindicaciones permanentes y absolutas para la vacuna-ción:

• La alergia severa a un componente de una vacuna o tras una dosis anterior deuna vacuna.

• Encefalopatía de causa desconocida que se presenta en los siete primerosdías después de una dosis de vacuna frente a la tosferina.

Existe una PRECAUCIÓN cuando la situación de riesgo en caso de administrar lavacuna es pasajera. En general, la precaución derivará en la no administración dela vacuna, sin embargo, pueden existir ocasiones en las que el beneficio de la vacu-na sea superior al riesgo y el profesional decida administrarla. Por ejemplo, duran-te un brote de tosferina, y en un individuo con el antecedente de un episodio dehipotonía y falta de respuesta, después de la administración de una dosis de vacu-na de la tosferina, podría considerarse que la adquisición de la inmunidad justifica

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el riesgo de una segunda reacción. Ver el Cuadro 3. Contraindicaciones y precau-ciones de las vacunas.

Situaciones de precauciones temporales para la vacunación

• Embarazo.

• Inmunosupresión temporal.

• Enfermedad grave que no evolucionará a la cronicidad.

• Administración reciente de derivados hemáticos.

• Administrar la vacuna polio oral al conviviente de un inmunodeprimido. Enestos casos usar la vacuna de polio inactivada.

1. Solo de aplicación a la vacuna pertussis

2. Excepto POV, en determinadas circunstancias

Falsas contraindicaciones para la vacunación• Enfermedad leve o menor.

• Tratamiento con antibióticos.

• Expuesto a una enfermedad o convaleciente.

• Convivir con una embarazada.

• Lactancia.

12. REACCIONES ADVERSAS

En la medida en que aumenten el número de vacunas disponibles, la compleji-dad de los preparados que utilicemos y se amplíe el ámbito de los programas devacunación, aumentará la posibilidad de efectos secundarios asociados.

El profesional de atención primaria debe:

• Informar y aconsejar de modo veraz sobre los efectos secundarios y reaccio-nes adversas.

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• Tomar aquellas medidas necesarias para evitarlas y, ante la sospecha de suaparición, actuar con rigor y corrección, tanto desde el punto de vista clínico, comodesde el punto de vista epidemiológico.

12.1 Reacción adversa: definición.La aparición de morbilidad relacionada en el tiempo con la vacunación puede

denominarse como reacción adversa, efecto adverso o efecto secundario.

El término de reacción adversa implica una relación causal entre la reacciónobservada y la vacuna, mientras, efecto secundario es un término inespecífico, queno implica causalidad.

12.2. Clasificación.Los efectos secundarios pueden clasificarse por su:

• Frecuencia, raros o frecuentes.

• Extensión, locales o sistémicos.

• Severidad, leves, moderados o graves.

• Causalidad, imputables a la vacuna o a la vacunación.

En cuanto al apartado de Causalidad es útil considerar las siguientes posibili-dades:

• Inducidos por la vacuna. Por las características del preparado vacunal admi-nistrado o de la respuesta del vacunado; el suceso no se hubiese producido enausencia de la vacunación; por ejemplo, la polio postvacunal originada por el virusde la vacuna.

• Potenciado por la vacuna. Habría sucedido de cualquier forma pero la admi-nistración de la vacuna precipita el desenlace; por ejemplo, un primer episodio deconvulsiones febriles.

• Error del programa. Debido a errores técnicos en la preparación, manipula-ción o administración del preparado; por ejemplo, un absceso estéril tras ser depo-sitada la vacuna en un compartimento corporal equivocado, subcutáneo en vez deintramuscular.

• Coincidente. Asociado temporalmente con la vacunación por azar o por lapresencia de una enfermedad intercurrente.

Según su grado de gravedad los efectos secundarios tras la vacunación se cla-sifican en:

a) Graves, cuando suponen un peligro para la integridad física o la vida delvacunado; implica incapacidad o invalidez, o tiene por consecuencia la hospitaliza-ción o prolongación de la hospitalización u origine una anomalía congénita o defec-to de nacimiento.

b) Moderados, cuando su aparición impide al vacunado o a sus cuidadores eldesarrollo de una actividad normal.

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En las reacciones locales, se considerará moderado en los siguientes casos:

• Edema que rebasa la articulación proximal a la zona de administración.

• Dolor de más de tres días.

En las reacciones sistémicas:

• Artralgia de más de 10 días.

• Fiebre de más de 39ºC y de más de 3 días de duración.

• Encefalopatía:

• Convulsiones.

• Alteración del nivel de conciencia.

• Alteración de la conducta.

• Parálisis reversible.

c) Leves, son aquellos efectos banales y de corta duración que no impiden eldesarrollo de las actividades diarias normales del sujeto.

12.3. FrecuenciaLas reacciones adversas graves de la vacunación son de menor frecuencia y

trascendencia que las observadas en el caso de la enfermedad evitada y son, ade-más, raras.

Por ejemplo, es posible observar un caso de meningitis aséptica por cada16.000 dosis de triple vírica; de púrpura trombopénica idiopática por cada 25.000dosis de triple vírica, 1 caso de polio postvacunal por cada 750.000 primeras dosis,1 caso de Guillain Barré por cada millón de dosis de gripe; o un caso de encefalitispostsarampionosa por cada millón de dosis de triple vírica.

La anafilaxia presenta una frecuencia que se estima en uno a 20 casos por cadamillón de dosis de vacuna administradas. A pesar de su poca frecuencia, pero debi-do a la amenaza que la reacción anafiláctica supone para el vacunado, y su vulne-rabilidad a medidas terapéuticas sencillas, es inexcusable que en todos los lugaresdonde se administren vacunas exista una pauta de actuación para la detección ymanejo de este problema. Ver el apartado sobre Manejo clínico, en esta misma sec-ción.

Las reacciones adversas moderadas son algo más frecuentes. Por ejemplo,en las primeras 48 horas, después de la administración de cualquiera de las dosisde DTP, entre el 0,1 y el 6% de los vacunados pueden presentar episodios de llan-to inconsolable persistente (de 3 o más horas de duración); en una de cada 330dosis presentar fiebre de 40,5ºC o más; observar un episodio de colapso (o episo-dio de hipotonía con ausencia de respuesta) por cada 1.750 dosis administradas; yun episodio convulsivo (con o sin fiebre) por cada 1.750 dosis. Esta situación hacambiado al sustituir la vacuna DTP de células enteras (conteniendo Bordetella per-tussis inactivada) por la DTP acelular o DTPa, compuesta por subunidades de B.

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pertussis y de menor reactogenicidad, lo que ha supuesto que las reacciones adver-sas observadas se reduzcan entre tres y cinco veces.

Por otra parte, el síncope postvacunal, sin relación con la anafilaxia, puede com-portar consecuencias graves si se produce en un lugar donde el sujeto pueda lesio-narse al caer. Ya que el 90% de los casos ocurrirán en los primeros quince minutostras la administración de la vacuna, es necesario mantener al vacunado en obser-vación por un período mínimo de seguridad de 20 minutos.

Las reacciones leves, normalmente de dolor o de signos inflamatorios locales,son el tipo de reacción más frecuente. Por ejemplo, en las primeras 48 horas, des-pués de la administración de la DTP (la más reactógena por su componente B. per-tussis), el 50% de los vacunados presenta dolor; el 40% hinchazón y el 30%enrojecimiento. Este tipo de reacciones es menos frecuente con el resto de vacu-nas, y, presuponiendo una técnica correcta de administración, afecta al 20% de losvacunados.

12.4. Actuación frente a los efectos secundarios tras la vacunación.12.4.1. Pauta de actuación para evitar efectos secundarios tras la vacuna-

ción (normas generales)• Cumplir escrupulosamente las instrucciones de almacenamiento, manejo,

indicaciones, precauciones, contraindicaciones, administración y registro, descritasen los distintos apartados de esta guía.

• Leer, conocer y aplicar las instrucciones del fabricante (prospecto) y que obli-gatoriamente acompañarán el envase.

• Entregar información escrita sobre los posibles efectos adversos y consejospara su manejo.

• Mantener al vacunado en observación tras la vacunación durante 20 minutos.

• Administrar la vacuna a temperatura ambiente.

12.4.2. Pauta de actuación ante efectos secundarios tras la vacunación(normas generales)

• Manejo Clínico.

– Las reacciones graves por definición derivan en hospitalización, así, la nodemora en el ingreso es la pauta a seguir desde Atención Primaria. Posteriormente,se procederá a la declaración al Sistema de Farmacovigilancia mediante la TarjetaAmarilla.

– Anafilaxia. En cualquier lugar en el que se administren vacunas debe existiruna pauta de actuación para el reconocimiento y el manejo de la anafilaxia, queincluya quién hace qué en cada momento y la disponibilidad de todos los elemen-tos necesarios para realizar las primeras actuaciones (Anexo 6).

– Las reacciones sistémicas no graves serán de corta duración (por ejemploen presencia de un síncope vasovagal), y si no se considera que el vacunado debe

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ser ingresado para su observación (convulsiones) o que requiera ser sometido apruebas diagnósticas, para descartar un proceso intercurrente (meningitis asépticao la práctica de hemocultivos ante una fiebre persistente en un lactante), sólorequerirán medidas similares a las expresadas en el punto siguiente. En cualquiercaso, deberá procederse a la declaración al Sistema de Farmacovigilancia median-te la Tarjeta Amarilla.

– Las reacciones locales leves y la mayoría de las moderadas serán nor-malmente de corta duración (horas o unos pocos días) y su manejo, si no se consi-deran susceptibles de ingreso, requerirá única y exclusivamente la valoraciónclínica detallada (anamnesis y exploración), la observación hasta su recuperación ymedidas sintomáticas, que en la mayoría de las ocasiones consistirán en reposo,hidratación y antitérmicos y analgésicos.

• Declaración mediante el sistema de Tarjeta Amarilla en los siguientes casos:

13. MANEJO DE LAS VACUNAS

14.1. Cadena del Frío• En los centros de Salud existirán dos responsables del control de las neveras.

Estos serán los únicos que manipularán las vacunas, y deberán comunicar a SaludPública cualquier alteración de la cadena del frío.

• Se dispondrá de las neveras necesarias de USO EXCLUSIVO para la conserva-ción de vacunas.

• El Registro de temperatura se realizará mediante la lectura de la temperaturacon un termómetro de máximas y mínimas, al inicio y al final de la jornada asisten-cial, que se colocará en el estante medio de la nevera, anotándose diariamente enun gráfico (tarjeta de control de temperatura) colocado en la puerta de la misma,que mensualmente se guardará en un archivo específico.

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• Las vacunas estarán colocadas correctamente: No estarán en el congelador,no estarán en los cajones inferiores, no estarán en la puerta. Serán más accesibleslas que primero caduquen.

• Conservación del frío. Es de utilidad la colocación de acumuladores de frío enel congelador que se utilizarán en caso de interrupción del fluido y de botellas deagua en la zona inferior de la nevera y en la puerta para estabilizar la temperatu-ra al abrir la nevera. Tanto los acumuladores como las botellas deben guardar cier-ta distancia para que el aire circule entre ellas.

• La nevera estará conectada a la red general de seguridad, si existe en el cen-tro. En cualquier caso, nunca se utilizará el mismo enchufe de la nevera para otrosaparatos eléctricos.

14.2. Conducta a seguir en caso de corte del suministro eléctrico:• Repartiremos los acumuladores del congelador entre los estantes del frigorí-

fico, cuidando que no estén en contacto con las vacunas, cerraremos y no volvere-mos a abrir la nevera hasta que no se recupere el fluido eléctrico.

• Una vez recuperado comprobamos las temperaturas y se comunica a SaludPública la duración del corte de suministro, la temperatura alcanzada y número devacunas por tipo que durante este período estuvieron depositadas en la nevera

14. PUNTOS CLAVE.

• En general todas las vacunas sistemáticas pueden ser administradas simultá-neamente, a un mismo individuo, en una misma sesión, aunque, si no están com-binadas (como la TV o la Td), deberán administrarse en lugares distintos y conjeringas distintas.

• No existe un intervalo recomendado de separación entre la administración dedistintas vacunas, así, la triple vírica o la polio trivalente pueden ser administradascon cualquier separación de tiempo entre las dosis que sea conveniente.

• La varicela es una excepción a esta regla. Si no se administra simultánea-mente a otras vacunas vivas atenuadas, deberá respetarse un intervalo de 4 sema-nas.

• Si se trata de dosis de una misma vacuna, por ejemplo, triple vírica deberánrespetarse los intervalos mínimos recomendados (cuatro semanas).

• Si se interrumpe una pauta de vacunación no es necesario reiniciarla, simple-mente, se continuará con la siguiente dosis pautada, ejemplos serían las series pri-marias de tétanos o las pautas de hepatitis B. Aumentar el intervalo entre las dosisde una misma vacuna que debe administrase en varias dosis no disminuye su efec-tividad.

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• Si los intervalos entre dos dosis administradas de una misma vacuna sonmenores a los recomendados, se considerará como no administrada la dosis que nocumplió con el intervalo mínimo entre dosis. Disminuir el intervalo entre dosispuede interferir con la respuesta inmunitaria y la protección conferida.

• Las gammaglobulinas y productos derivados de la sangre afectan la respues-ta inmunitaria de las vacunas vivas atenuadas (triple vírica, varicela, BCG), éstasdeberán administrarse dos semanas antes o seis semanas después de la adminis-tración de los productos mencionados.

• Las vacunas vivas atenuadas producen generalmente una inmunidad durade-ra con una sola dosis.

• Las vacunas inactivadas requieren múltiples dosis y, a menudo, dosis derecuerdo para mantener la inmunidad.

• Las reacciones adversas derivadas de las vacunas vivas atenuadas son simi-lares a formas leves de la enfermedad natural (excepción alergias, 1-2 horas).Ocurren tras un período de incubación del virus. La fiebre y exantema tras la vacu-na del sarampión se presentan entre 7 y 10 días después de la vacunación.

• Las que se derivan de las vacunas inactivadas son normalmente reaccioneslocales, con o sin fiebre. Se presentan 1 a 3 días después de la vacunación, esto es,sin relación con el período de incubación.

• En caso de administrar vacuna de la polio a un adulto (mayor de 18 años)deberemos usar Polio Salk inactivada, inyectable.

• Existen solo dos contraindicaciones permanentes para la vacunación:

– La alergia severa a un componente de una vacuna o tras una dosis ante-rior de una vacuna.

– Encefalopatía de causa desconocida que se presenta en los siete prime-ros días después de una dosis de vacuna antipertussis.

• Las vacunas vivas atenuadas están contraindicadas en el embarazo, inmuno-supresión y si se han administrado recientemente derivados hemáticos.

• Son falsas contraindicaciones: Enfermedad leve o menor; tratamiento conantibióticos; expuesto a una enfermedad o convaleciente; conviviente de una emba-razada; lactancia; prematuridad; alergias a productos que no están en la vacuna;historia familiar no relacionada con inmunosupresión; necesidad de practicar unaprueba de Mantoux; necesidad de administrar varias vacunas.

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15. BIBLIOGRAFÍA.

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20. Immunization of health-care workers: recommendations of the AdvisoryCommittee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection ControlPractices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997;46:1-42.

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24. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization:Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996;45:1-30.

25. General recommendations on immunization. Recommendations of theAdvisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal WklyRep 1994;43:1-38.

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27. Recommendations for use of Haemophilus b conjugate vaccines and a com-bined diphtheria, tetanus, pertussis, and Haemophilus b vaccine. Recommendationsof the advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb MortalWkly Rep 1993;42:1-15.

28. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices(ACIP): use of vaccines and immune globulins for persons with altered immuno-competence. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1993;42:1-18.

16. CUADROS DE RESUMEN Y ANEXOS.

Cuadro 1. Clasificación de las vacunas según su composición.

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Cuadro 2. Recomendaciones para la inmunización de grupos especia-les de adultos

1. Profesionales en contacto o cuidadores de enfermos TBC, con multirresistencias.2. La efectividad de la vacuna neumocócica de polisacáridos capsulares no conjugados se ha podido eviden-

ciar en adultos jóvenes, menores de 50 años, y con un sistema inmunitario conservado. En el caso del VIH, en lasfases precoces de la infección, con CD4 de más de 200.

3. Aunque las vacunas de virus vivos están contraindicadas en los pacientes inmunodeprimidos, tanto la vacu-na triple vírica, como la de la varicela `pueden ser contempladas en las fases iniciales de la infección por VIH.

4. Vacunar en Atención Primaria frente a la hepatitis B a los pacientes con niveles de creatinina superiores a1,3 mg/dL, antes de alcanzar la fase de diálisis, con objeto de obtener una mejor respuesta inmunitaria..

5. Remitir al servicio de origen para la valoración de las vacunas necesarias. Si no está en tratamiento la vacu-na de la gripe puede ser administrada.

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Cuadro 3. Contraindicaciones y precauciones de las vacunas

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1. Td = toxoide tetánico y diftérico combinados para su administración en adultos.

DTPe = Toxoide diftérico, tetánico y células enteras de Bordetella pertussis.

DTPa, igual que la anterior, pero con antigenos de Bordetella (acelular).

P = vacuna antipertussis celular. Pa = vacuna pertussis acelular.

PI = Vacuna de virus inactivados (muertos de la polio).

TV o SRP = vacuna combinada de virus vivos del sarampión, rubéola y parotiditis.

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Hib = Vacuna conjugada frente a antígenos capsulares del Haemophilus influenzae tipo b2.Las situaciones enumeradas como precauciones no son contraindicaciones pero deben ser valo-

radas cuidadosamente para determinar los riesgos frente a los beneficios de la administración de unadeterminada vacuna. Si los beneficios se intuye que pueden ser superiores a los riesgos (por ejemplo,durante un brote epidémico o un viaje al extranjero) la vacuna debe ser administrada.

3. Las personas con antecedentes de reacciones anafilácticas o reacciones sistémicas tras laingestión de huevos no deben ser vacunadas frente a la gripe.

4. Valorar el riesgo de la vacuna frente al riesgo de Hepatitis A en casos claros de exposición. Laindicación correcta sería en caso de necesidad la inmunoprofilaxis con inmunoglobulina inespecífica,0,02mL por Kg. de peso.

5. Tumores sólidos o hemáticos; inmunodeficiencia congénita; tratamiento inmunosupresor.6. Existe un mayor riesgo teórico de polio postvacunal en el adulto si se administra la vacuna de

virus vivos; la recomendación es administrar vacuna de virus de la polio inactivados.7. Algunos antecedentes de reacciones graves a la DTPe que nos son contraindicaciones pero que

son precauciones para continuar su administración constituyen en la actualidad indicaciones de lavacuna acelular (DTPa): fiebre superior a 40,5ºC, reacción local intensa, estados de hipotonía hiporre-actividad, llanto o gritos inconsolables de más de 3 horas de duración en las 48 horas siguientes a lavacunación y convulsiones, con o sin fiebre, en los tres días posteriores a la vacunación.

Anexo 1. Reacciones adversas imputables a la vacunación, grados deevidencia.

En la siguiente tabla se listan aquellos efectos adversos que se imputan (rela-ción con la administración de la vacuna probada o posible) a las vacunas. Se hanexcluido de la tabla aquellos efectos secundarios en los que no existen pruebas quelos relacionen con la administración de una determinada vacuna o en los que exis-ten pruebas de que la relación es improbable o no existe, siendo hipotética o espe-culativa (por ejemplo, no se ha demostrado una relación entre la vacuna triple víricay enfermedades intestinales crónicas de tipo inflamatorio, o el autismo; tampoco seha demostrado una relación entre la vacuna de la hepatitis B y la esclerosis múlti-ple).

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1. Criterios de la O.M.S. para valorar causalidad2. Suceso con una relación temporal razonable con la administración de la vacuna y que no es

atribuible a una enfermedad intercurrente u otros medicamentos o sustancias químicas.3. Suceso con una relación temporal plausible con la administración de la vacuna, y que no puede

ser explicado por la presencia de una enfermedad intercurrente u otros medicamentos o sustanciasquímicas.

4. En inmunodeprimidos.

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Anexo 2. Registro Nominal de VacunacionesRegistro Nominal Vacunal <http://dgsp.san.gva.es/rvn/rvn.html>, (acceso com-

probado el 4 de mayo 2001) usa el Sistema de Información Poblacional (SIP), seaccede al mimso a través de la página del Sistema de Información Vacunal<http://dgsp.san.gva.es/rvn/> (Ilustración 1)

El acceso es ofertado a todos los centros, precisando de la emisión de una clavede usuario y de acceso proporcionada de forma centralizada por los administrado-res del sistema tras la solicitud de la misma por cualquiera de los profesionales conresponsabilidades o implicados en las vacunaciones y en la supervisión de la saludinfantil. (Ver hoja de solicitud al final de este Anexo)

Una vez introducidos los datos de identificación necesarios (Ilustración 2) esposible, a partir de un registro nominal (Ilustración 3), introducir los datos de undeterminado acto vacunal, consultar la historia vacunal de un niño (Ilustración 4),generar listados de niños vacunados o generar indicadores comparativos de cober-tura vacunal al nivel de centro.

Ilustración 1. Página de acceso al Sistema de Información Vacunal

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Ilustración 2 Página de Acceso al Registro Nominal de Vacunaciones

Ilustración 3. Página con los datos de identificación del paciente

Ilustración 4. Selección de la vacuna a registrar y consulta de la historia vacunal

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Anexo 3. Vías de administración de las vacunas.

1. Siempre, antes de recomendar la administración de una vacuna habrá que averiguar la ausen-cia de contraindicaciones, valorar cualquier precaución, revisar las indicaciones técnicas del fabrican-te, e informar al paciente o sus tutores de los beneficios esperados y de los reacciones posibles trasla administración de la vacuna y modo de actuar.

2. Cualquier combinación de vacunas conteniendo antígenos adsorbidos debe administrase por víaintramuscular para evitar la formación de nódulos subcutáneos o abscesos estériles si se administrasubcutánea. Ejemplos: Td o DTPa

3. Se recomienda esta vía al no disponer de datos sobre la efectividad de la vía IM

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Anexo 4. Calendarios vacunales de los países del mundo y de las dis-tintas regiones de la OMS:

Calendarios de vacunación de algunos países americanos, dirección del ficheroen PDF de la O.P.S. donde se encuentran dichos calendarios:

Perfil de los distintos países (recurso excelente)

http://www-nt.who.int/vaccines/globalsummary/pgs2000.cfm

Región panamericana

http://www.paho.org/english/hvp/hvi/vaccinationsked2000.pdf

Región europea

http://cisid.who.dk/imm/

Calendarios de vacunación españoles

http://www.aepap.org/calvaces.htm

Anexo 5. Enlaces de interés:

CBER Vaccine Adverse Event Reporting System

http://www.fda.gov/cber/vaers/vaers.htm

Pink Book

http://www.cdc.gov/nip/publications/pink/default.htm

Vaccine Information For Practitioners

http://vaccines.com/forpractitioners.htm

WHO Vaccines and Other Biologicals

http://www.who.int/gpv/

Generalitat Valenciana, Conselleria de Sanitat, Direcció General per a la SalutPública, Sistema de Información Vacuna,

http://dgsp.san.gva.es/rvn/

SVMFiC, Grupo de Vacunas, Publicaciones y enlaces de interés:

www.svmfyc.org

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Anexo 6. Manejo de la anafilaxiaLa anafilaxia es uno de los efectos adversos más raros y graves que pueden

observarse después de la vacunación, su frecuencia es de 1 por 200.000 dosisadministradas.

La prevención es la mejor estrategia: preguntar por la existencia de posiblesalergias a los componentes de la vacuna, en la presente actuación.

La anafilaxia debe ser diferenciada del síndrome vaso-vagal, de la apnea volun-taria y de las crisis de ansiedad que son reacciones leves y, relativamente, fre-cuentes.

En los casos de anafilaxia la sintomatología se desarrolla progresivamente a lolargo de varios minutos

Afecta a varios sistemas (piel, aparato respiratorio y circulatorio).

La pérdida de conciencia no es la única manifestación y ocurrirá como un even-to tardío y en los casos más graves.

Aparición de exantema urticariforme pruriginoso (+90% de los casos)

Hinchazón progresiva indolora de la cara y labios (angioedema) que puede serprecedido de picor, lagrimeo, congestión nasal y rubefacción facial.

Síntomas respiratorios: estornudos, tos, sibilancias y disnea; edema de víasaéreas superiores (afonía y/o dificultad al tragar) pudiendo causar obstrucción devías aéreas.

Hipotensión, de aparición tardía, pudiendo progresar a shock y colapso.

Un elemento posible es el edema, exantema urticariforme y prurito local en lasvacunas administradas por vía SC.

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1. ¡Pida ayuda! ¡Llame a una ambulancia!

2. Coloque al paciente en decúbito, eleve los pies.

3. Establezca la permeabilidad de las vías aéreas, si es necesario.

4. Coloque un torniquete (si es posible) centralmente respecto al punto de vacu-nación, afloje un minuto de cada 3. Esto retardará la absorción de la vacuna mien-tras el tratamiento surte efecto. La compresión puede retirase al ceder lasintomatología.

5. Administrar 0,01 mL/kg. (máximo de 0,5 mL) de adrenalina en solución acuo-sa al 1:1000 por vía SC o IM en el miembro opuesto al de la vacunación. Haga esto¡ya! Es más peligroso no usar la adrenalina que usarla sin estar indicada. Puederepetir la administración a los 10 a 20 minutos, en dos ocasiones.

6. Si la vacuna fue inyectada SC y en casos moderados o graves de evoluciónrápida se puede inyectar, en una sola ocasión, 0,005 mL/kg. (máximo 0,3 mL) desolución acuosa al 1:1000 de adrenalina en el lugar de la vacunación. No en casode vacuna administrada IM.

7. Vigilar los signos vitales y realizar una valoración de la situación (puntos 1 a8) a intervalos cortos.

8. Llevar a cabo las actuaciones necesarias para el transporte, lo más rápidoposible, a un servicio de urgencias hospitalario.

9. Volver al punto número uno, compruebe que todo se está haciendo correcta-mente

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