PORTADA ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA

PORTADA ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA

ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA

PUBLICACIÓN OFICIAL DEL POST GRADO DE PEDIATRIA

UNAH VS / HMCR / IHSS HRN / HLMV

Volumen 3, No. 1, pp 167 – 2XX

Publicación semestral Abril 2012- Septiembre 2012

(Act Ped Hond)

Aula Dr. Osman Fajardo, Servicio de Pediatría, Segundo piso

Hospital Nacional Dr. Mario Rivas, San Pedro Sula, Honduras

Correo Electrónico: [email protected]

COMITÉ EDITOR

Gardenia Alemán Julio César Ortega Iglesias

Karen Sobeida Erazo Kimberly Ruiz

Luis Enrique Jovel Luis Enrique Romero

Marlin del Carmen Erazo Maynor Jovel Mata

Oscar Gerardo Banegas Susann Galo

Zamira Maltez Wilmer Madrid

mailto:[email protected]

ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No.1 TABLA DE CONTENIDO

1

ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA

PUBLICACIÓN OFICIAL DEL POST GRADO DE PEDIATRIA

UNAH VS / HMCR / IHSS HRN / HLMV

Volumen 3, No. 1, pp. 167 – 2XX (Abril 2012- Septiembre 2012)

ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA (Act Ped Hond)

Tabla de Contenido

I. Editorial

Camino a la Excelencia Dr. Oscar Gerardo Banegas G………………………………………………………………..167

II. Trabajos Científicos Originales

Incidencia de Efectos Adversos al uso de Tenofovir en el Centro de Atención Integral Pediátrico del Hospital Nacional Dr. Mario Rivas de Enero del 2010 a Junio del 2012 Dra. Arlen Melisa Caballero, Dra. Karen Sobeida Erazo………...…………………………17X

Estudio de Mortalidad en Pacientes del CAI del Hospital Mario Rivas en 10 años Dra. Sussan Galo, Dr. Luis Enrique Jovel, ……………………………………………..…...18X

III. Imagen Clínica

Ojo de Cerradura: Coloboma Uveal Dra. Zamira Maltez, Dr. Edgardo Navarrete Calix …………...…………………..………...18X

IV. Revisión Bibliográfica

Hiperlipidemias en Pediatría, Diagnóstico y Manejo Actualizado Dr. Giovanni Marie, Dra. Gardenia Alemán………………..……………….……….........…19X

V. Casos Clínicos

Enfermedad de Depósito como causa de Hepato Esplenomegalia y Pancitopenia Dr. Marbyn Ledezma, Dra. Roxana Martínez, Dra. Claudia Contreras, Dr. Oscar Zúñiga, Dra. Ruth Banegas…...…………………………….…………………………………………..19X

Síndrome de Reconstitución Inmunológica Dra. Cinthia Falk, Dr. Luis Enrique Jovel……. …………….……….... ...………………….2XX

VII. Instrucciones para Autores……………………………...………………………….2XX

ACTA PEDIATRICA HONDUREÑA Vol.3 No.1 EDITORIAL

1

EDITORIAL

CAMINO A LA EXCELENCIA

Dr. Oscar Gerardo Banegas

Coordinador Comité Editor

[email protected]

Las palabras o nuestro discurso no son precisamente las cosas que nos definen;

sino nuestras acciones. Así mismo, no son suficientes las palabras para motivar; lo

que ciertamente arrastra es el ejemplo. Dos frases que me servirán para compartir

el sentimiento de formar parte de un proyecto como el Postgrado de Medicina en

Pediatría de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras en el Valle de Sula.

Acertadamente mi Maestro de inglés expresaba en correcto castellano: “las

grandes tareas benefician a muchos; pero son tareas de unos pocos…”; la

publicación que hoy tiene en sus manos es el resultado de la fragua de estos tres

pensamientos enunciados, parte de un continuum en la búsqueda de algo mejor.

Como Médico entendí que nunca es suficiente lo que sé, y que mis pacientes y

sus necesidades demandan mi apropiado entrenamiento. Como Pediatra

comprendí que sólo reentrenándome podría lograr satisfacer los cada vez más

complejos problemas de mis pacientes y sus padres. Y, ahora como parte de ésta

empresa vivo la necesidad de que sólo compartiendo ésa educación médica



2

continua, podemos lograr ser merecedores del concepto de que “ser Médico no

es sólo ser un hombre de ciencia; sino sobre todo un hombre bueno”.

Nuestra ciudad de San Pedro Sula, y su magnífico entorno, el Valle de Sula;

encara la obligatoria existencia de un Centro Especializado de Referencia Médica

Pediátrica que responda con solvencia a la satisfacción de la demanda de salud

de su niñez.

La escuela de Medicina en nuestra casa, arrancó con la llegada de los primeros

Médicos en Servicio Social en la década de los 70, se formalizó con el Internado

Rotatorio en el antañón Hospital Leonardo Martínez, se acrisoló con la apertura de

las facultades médicas en la UNICAH y la UNAHVS; y se fortaleció con los

Postgrados de Ginecobstetricia y Pediatría en el Hospital Nacional Dr. Mario

Rivas. Y, hoy con contenida emoción podemos escribir que madura sus primeros

frutos con el Acta Pediátrica Hondureña.

Pero “el camino, caminante, se hace al andar” aún no acaba; la realidad es que

apenas comienza, ya cuenta con sus protagonistas: la salud y la enfermedad, los

niños y sus familias, la Ciudad del Adelantado, otrora de los laureles y los zorzales

y sus vecinas; sus centros hospitalarios públicos y privados, y sus escuelas de

enfermería, medicina y postgrados; pero sobre todo cuenta con un plan de viaje,

siempre camino a la excelencia. Lo que resta es, mi respetable lector lo que Usted

y yo contribuyamos en este caminar siendo meros testigos de lo que acontece o

ignorantes hasta de eso o, actores estelares de este caminar de servicio y

desarrollo que hoy se nos demanda.


3

No hay sensación más grata como escribía Saulo el convertido: que haber

recorrido el camino y alcanzar la meta, seguros del premio a recibir. El Postgrado

de Pediatría y su Publicación Oficial les invita a disponerse junto a nosotros a

proseguir con nuestro Camino a la Excelencia!

ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol.3 No.1 TRABAJOS CIENTÍFICOS ORIGINALES 1

1

Incidencia de Efectos Adversos al uso de Tenofovir en el Centro de

Atención Integral Pediátrico del Hospital Nacional Dr. Mario Catarino Rivas

de Enero del 2010 a Junio del 2012

Incidence of Adverse Effects of Tenofovir use in the Pediatric

Comprehensive Care Center of National Hospital Dr. Mario Catarino Rivas

January 2010 to June 2012

*Dra. Arlen Caballero **Dra. Karen Erazo

*Médico Residente Tercer Año **Pediatra Centro de Atención Integral HMCR

[email protected]

Resumen:

La terapia antirretroviral (TAR) ha conseguido que la infección por VIH haya

pasado de ser una enfermedad mortal de rápida evolución en niños pequeños a

ser una enfermedad tratable, y crónica durante la infancia y la adolescencia. Sin

embargo efectos adversos al mismo son cada día objeto de estudio. El Tenofovir

un Inhibidor de la transcriptasa inversa recientemente aprobado en mayores de 2

años se ha relacionado directamente con el riesgo renal y óseo en quienes lo

usan, en la Clínica de Atención Integral HNMR (CAI/HNMCR) se inició su uso en

el año 2008, por esta razón surge la necesidad de realizar una vigilancia en cuanto

a su seguridad en 72 pacientes que en algún momento han tenido esquemas de

tratamiento para VIH y Hepatitis B que incluían este medicamento. Este estudio

tiene como finalidad identificar cuáles son los efectos secundarios tras el uso de


ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol.3 No.1 EVENTOS ADVERSOS AL TENOFOVIR

2

Tenofovir en los pacientes menores de 18 años en tratamiento en el

CAI/HNMCR.de Enero del 2010 a Julio del 2012. Acta Ped Hond 2012;

Palabras Claves: TAR, efectos adversos, Tenofovir, CAI, Hepatitis B

Summary:

Antiretroviral therapy (ART) has made HIV infection has evolved from a fatal

disease in young children rapidly evolving to become a treatable disease, and

chronic childhood and adolescence. But at the same adverse effects are

increasingly being studied. Tenofovir one reverse transcriptase inhibitor recently

approved in over 2 years is directly related to bone and renal risk in those who use

it in the Comprehensive Care Clinic HNMR (CAI / HNMCR) began use in 2008 for

this reason there is the need for vigilance regarding safety in 72 patients who at

some point have had treatment regimens for HIV and Hepatitis B which included

this medicine. This study aims to identify what are the side effects after use of

Tenofovir in patients under age 18 treated at the CAI / HNMCR.de January 2010 to

July 2012. Hond Ped Act 2012;

Keywords: ART, adverse effects, Tenofovir, CAI, Hepatitis B

Introducción:

En UNAIDS y WHO informan que el número estimado de personas que viven con

VIH en el mundo en 2009 era de 33.3 millones, En 2009, se estimó 370 000 [230

000–510 000] niños fueron nuevos infectados (1). Aunque el número anual de


3

nuevas infecciones por VIH ha ido progresivamente decayendo desde el final de

los años noventa, este descenso está compensado por una reducción de las

muertes relacionadas con SIDA debido al significativo desarrollo de las terapias

antirretrovirales durante los últimos años. Hasta la mitad de la década de los 90, la

zidovudina era el único medicamento ARV disponible y fue en 1996/1997 cuando

se introdujo la terapia doble y en 1997/1998 cuando empezó la triple terapia

antirretroviral altamente activa (TARGA). Los objetivos de la TAR son por lo tanto,

conseguir y mantener la supresión completa de la carga viral de VIH RNA, a la vez

que minimiza la aparición de resistencia a la medicación y de la toxicidad del

tratamiento a corto y largo plazo. Las metas son restaurar la función inmune para

prevenir las infecciones oportunistas y el progreso de la enfermedad y así

finalmente salvar vidas y permitir que los niños infectados con el VIH consigan

crecer y desarrollarse plenamente como adultos. Sin embargo existen aún

importantes desafíos en el manejo de los antirretrovirales en niños infectados por

el VIH, ya que la experiencia en adultos y niños que reciben tratamiento a largo

plazo va en aumento, se sabe que el cumplimiento es crucial, particularmente en

la infancia y en la adolescencia, y es un factor crítico que programara la

longevidad del régimen TARGA, sobre todo con la tendencia a comenzar el

tratamiento cada vez más temprano (especialmente en los lactantes), es de

amplio conocimiento que la toxicidad a largo plazo puede ser un problema real.

Los Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos (NRTIs) fueron

la primera clase de agentes anti-VIH en ser desarrollados, y tienen actividad


4

contra VIH-1 y VIH 2, actúan compitiendo con los nucleótidos trifosfato normales

incorporándose a la creciente cadena de ADN pro viral. Los nucleótidos anormales

previenen la adición de más nucleótidos a la cadena y la replicación viral cesa. El

Tenofovir actúa como inhibidor competitivo de la transcriptasa inversa del VIH y es

además, activo frente al virus de la hepatitis B. Algunos estudios en Europa y

estados unidos han sido publicados poniendo en evidencia efectos de estos

medicamentos a nivel renal y óseo (2). Este estudio pretende determinar la

incidencia de daños renales y óseos secundario al uso de Tenofovir e identificar

los efectos adversos más comunes en cuanto a función renal y alteraciones

electrolíticas en los pacientes menores de 18 años que usan este medicamento.

Hipótesis:

La nefrotoxicidad es el único factor secundario relevante de este fármaco y es un

efecto transitorio.

Pacientes y Métodos:

En el CAI/HNMCR 381 pacientes pediátricos reciben TAR, 72 pacientes menores

de 18 años han recibido tratamiento con Tenofovir. Este es un estudio prospectivo,

descriptivo, longitudinal, la recolección de datos se realizó utilizando la base de

datos con la que cuenta el CAI/HNMCR. También se realizaron exámenes de


5

laboratorio para medir funcionamiento renal, óseo y controles de electrolitos, al

inicio, a los 6 meses y al año de uso del Tenofovir. Los resultados fueron

procesados en programa de Excel y SPSS.

Resultados:

Actualmente existen 381 pacientes pediátricos en tratamiento antirretroviral en el

CAI HNMCR, 72 pacientes han recibido en algún momento Tenofovir como parte

de su tratamiento. Actualmente solo 59 lo estan tomando, de estos 10 son

pacientes en tratamiento por infección por Virus de Hepatitis B (VHB).

Del total de pacientes que en algún momento recibieron Tenofovir, el 46%

corresponden al sexo femenino, la edad de inicio del fármaco fue en su mayoria

en menores de 12 años en un 83%.

La resistencia a esquemas anteriores de tratamiento fue la principal indicación de

su uso en el 70% de los pacientes, el 16% recibió este fármaco como parte del

tratamiento para Virus de Hepatitis B.

Del total de pacientes que en algún momento recibieron Tenofovir, el 46%

corresponden al sexo femenino, la edad de inicio del fármaco fue en su mayoria

en menores de 12 años en un 83%. .


6

La resistencia a esquemas anteriores de tratamiento fue la principal indicación de

su uso en el 70% de los pacientes, el 16% recibió este fármaco como parte del

tratamiento para Virus de Hepatitis B.

EL 58% de los pacientes que recibieron Tenofovir tuvieron control virológico con

cargas virales no detectables 6 meses después de su inicio, sin embargo un 12%

tiene cargas virales para VIH mayores a 1000 copias. La pauta de tratamiento más

utilizada fue Tenofovir +Lamivudina +Lopinavir/ritonavir y en el 75% de los

pacientes se administró dosis completa de 300mg/día.

Del toda la cohorte solo un 4.3% presento efectos adversos a uso de Tenofovir en

pacientes menores de 18 años. En el monitoreo de la función renal inicial el 83%

de los pacientes tenian valores de creatinina plasmática menores de 1mg/dl, y el

2% reportó valores mayores a 1 mg/dl en la medición de este parámetro. En el 3%

se encontró valores de filtración glomerular menores a 89 ml/min/1.73 m2, cabe

mencionar que no se realizó este examen de inicio en el 15% de los pacientes. A

los 6 meses de tratamiento el 3% de los pacientes tenían creatinina mayor a

1mg/dl, un 4% filtración glomerular menor de 89ml/min/1.73 m2 y al año de

tratamiento solo 1% mantuvo valores de creatinina mayores de 1mg/dl y 1% de

filtración glomerular menor a 89ml/min/1.73m2.


7

Gráfico 1: Monitoreo de Creatinina en pacientes con Tenofovir (TDF)

Gráfico 2: Monitoreo de filtración glomerular en paciente con Tenofovir

Un 6% de los pacientes presento alteraciones electrolíticas, 67% correspondían a

hipocalcemias de manera transitorias, no se encontró hipofosfatemias. La

proteinuria estuvo presente 6 meses después del inicio del Tenofovir en el 1% de


8

los pacientes, siempre reportándose un 45% de pacientes en los que este

monitoreo no se llevó a cabo, al año de tratamiento el hallazgo fue de un 2% y los

pacientes con ausencia del monitoreo fue menor en un 29%.

En 1% la proteinuria persistió a los 2 años de tratamiento. No se encontraron

datos de glucosuria en ningún momento de las mediciones.

La densitometría inicial solo pudo realizarse en el 24% de los pacientes,

encontrándose osteoporosis en el 65% de ellos, osteopenia en el 29%.El control al

año solo fue realizado por el 7% de los pacientes, reportándose solo un caso de

osteopenia.

En 13 pacientes (18%) se realizó el retiro del Tenofovir, siendo la causa principal

sospecha de resistencia en un 38.5%.

Gráfico 3: Causas de retiro del Tenofovir


9

Discusión:

El Centro de Atención Integral Pediátrico del HNMCR ofrece TARGA desde el año

2002 a niños con VIH y/o Sida, sin embargo muchos de estos niños tenian en ese

entonces historia previa de monoterapias y biterapias, esto de alguna manera ha

condicionado el desarrollo de resistencias obligándolos a cambios de tratamiento a

segunda linea donde el Tenofovir ha formado parte de las pautas indicadas desde

el año 2008. Esta clínica además brinda atención a pacientes con infección por

virus de Hepatitis B.

En la actualidad Tenofovir se considera uno de los fármacos antirretrovirales de

primera elección para pacientes que inician tratamiento (3). A pesar de que el uso

de este medicamento solo estaba aprobado para niños mayores de 12 años fue

incluido como parte de la terapia antirretroviral de manera compasiva en la

mayoria de los niños de esta cohorte. Está demostrado que la facilidad de la

dosificación una vez al día favorece la adherencia y por tanto su efecto virológico

es satisfactorio, como lo pudimos observar en este estudio donde más de la mitad

de los pacientes lograron el control virológico, y en quienes no se logró este

control fue fundamentalmente asociado a problemas de adherencia sobre todo en

adolescentes, por lo que se retiro el Tenofovir por sospecha de resistencia al

mismo.

La frecuencia de la toxicidad producida por los fármacos antirretrovirales es un

problema creciente en los últimos años, debido entre otras causas, a la mayor

supervivencia de los pacientes, a la necesidad de realizar tratamiento de por vida


10

y al gran número de fármacos disponibles en la actualidad, autorizados en muchas

ocasiones de forma acelerada, en el caso del Tenofovir en estudios con animales

se constató que a dosis elevadas podría inducir insuficiencia renal , disfunción

tubular, osteomalacia y trastornos del crecimiento(4). Por tal razón el monitoreo

cada seis meses de la función renal es una recomendación (5).

En este estudio queda en evidencia la falta constante de monitoreo, siendo más

marcado con las pruebas basales que con los seguimientos y esto resulta de vital

importancia tomando en cuenta que las alteraciones que persistieron a lo largo de

un año de seguimiento fueron aquella que estaban desde un principio, parece ser

que las que se presentaron en pacientes con función renal normal de base, se

comportaron de manera transitoria aun y cuando la glucosuria y la hipofosfatemia

estén descritas como hallazgos anormales presentes con el uso del Tenofovir

(5,6), en esta cohorte estuvieron totalmente ausentes.

La densitometría ósea es un estudio todavía inaccesible en nuestros hospitales

públicos, así que los que fueron realizados tuvieron que ser costeados por los

pacientes, esto podría explicar el porqué de tan pocas realizados en el

seguimiento de ellos, sin embargo hallazgos iniciales encontrados, fueron

osteoporosis y osteopenias , esta descrito que las mayorías de las alteraciones del

metabolismo óseo en pacientes con VIH suelen ser asintomáticas, muy

prevalentes y, probablemente, con una incidencia superior a la de la población

general. En pacientes con el VIH que no han recibido terapia con antirretrovirales

se ha detectado osteopenia en un 28-33% y osteoporosis entre un 8-19%.


11

Conclusiones:

La incidencia de efectos adversos al Tenofovir registrada en esta cohorte fue de un

4.3%, siendo los mas observados caída de la filtración glomerular

(FG),Osteopenias y Proteinuria así como hipocalcemias todos ellos de manera

transitorias.

Los hallazgos en el metabolismo óseo no pueden ser directamente relacionados

con el uso del Tenofovir, por lo menos no en esta cohorte donde se desconoce el

estado al respecto antes de iniciar los ARV por lo que otros factores tales como la

acción misma del VIH, el factor nutricional podrían están involucrados así como el

uso de otros fármacos antirretrovirales de manera crónica.

Es de vital importancia determinar el estado de la función renal al inicio del

tratamiento con el Tenofovir, pues el deterioro de la misma está directamente

relacionado con la presencia de alteraciones renales con el uso prolongado de

este antirretroviral.

Queda demostrado que el Tenofovir garantizando una buena adherencia al mismo,

es altamente efectivo desde el punto de vista virológico e inmunológico. Sin

embargo la monitorización de efectos adversos debe ser sistemática y la atención

integral debe incluir las herramientas de monitoreo necesarias.


12

Bibliografía

1. ONUSIDA: Situación de la epidemia de SIDA, diciembre 2010. Disponible en

www.unaids.org/epi/2005/doc/EPIupdate2010_pdf_sp/epi-update2010_sp.pdf

2. Goicoechea M, Liu S, Best B, Sun S, Jain S, Kemper C, et al. Greater Tenofovir-

associated renal function decline with protease inhibitor-based versus non-

nucleoside reverse-transcriptase inhibitor-based therapy. J Infect Dis 2008;

197:102-8. [Pubmed]

3. Isabel Caseetti, José Valdez R Madruga et al. Seguridad y eficacia del Tenofovir

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infectados por el VIH-1.HIV Clinical Trials 2007 May-Jun;8(3):164-172.

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5. Eugenia Negredo Puigmal et al. Diagnóstico y monitorización de las

alteraciones renales en el paciente con infección por el VIH.AIDS 2008,22(Núm.

Esp.1):S33-42

6. Lozano F, Viciana P. Efectos adversos del tratamiento antirretrovíricos:

importancia y espectro clínico. En: Lozano F, Viciana P, editores. Efectos adversos

del tratamiento antirretrovíricos. Madrid: Scientific Communication Management,

S.L.; 2003. p. 11-8

7. Grinspoon SK, Bilezikian JP.HIV disease and the endocrine system Eng. J Med

1992; 327:1360-1365


13

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8. R. Morillo Verdugo, M.V. Gil Navarro, L. Abdel-Kader Martín, A. Castillo Muñoz,

U. Baños Roldán, S. Artacho Criad. Análisis de las causas y factores predictivos de

discontinuación del tratamiento con Tenofovir en pacientes VIH pretratados.

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9. L. C. Fernández Lisón, B. Vázquez Domínguez, F. J. Rodríguez Gómez1, A.

Hevia Alonso2, E. Pujol de la Llave. Estudio de utilización de Tenofovir DF en el

tratamiento antirretroviral de gran actividad. An. Med. Interna (Madrid) v.23 n.12

Madrid dic. 2006.


14

ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 TRABAJO CIENTÍFICO ORIGINAL 2

ESTUDIO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE MORTALIDAD DE LA INFECCIÓN POR

VIH EN EL CAI-PEDIATRIA HOSPITAL NACIONAL MARIO CATARINO RIVAS

STUDY OF MORTALITY FROM HIV IN THE CAI-PEDIATRICS

NATIONAL HOSPITAL MARIO CATARINO RIVAS

Dra. Susann Fabiola Galo* Dr. Luis Enrique Jovel †

* Residente de 2do Año † Director Regional CAI Servicio de Pediatría

Correspondencia: [email protected]

RESUMEN

El VIH es la principal causa mundial de morbilidad y mortalidad pediátrico, con

aproximadamente 700,000 casos nuevos cada año. En 2003, la OMS y el Programa de

Naciones Unidas sobre VIH/SIDA lanzó un programa para proporcionar a países

subdesarrollados tratamiento para 3 millones de personas con VIH (10% eran niños).

Latinoamérica y el Caribe lograron 68% de cobertura y el acceso a terapia antirretroviral

dió como resultado la reducción de cinco veces la mortalidad y altas tasas de

supervivencia de niños (hasta 90%) a la edad adulta. OBJETIVO: Conocer las causas de

muerte e indicadores de mal pronóstico de niños atendidos en el Centro de Atención

Integral (CAI) Pediátrico / Hospital Nacional Mario Catarino Rivas. MÉTODOS: Estudio

descriptivo- transversal que resume los casos clínicos de niños con VIH fallecidos en los

últimos 10 años. El análisis se realizó con frecuencias, porcentajes y medidas de

ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 MORTALIDAD PEDIÁTRICA POR VIH

2

tendencia central. RESULTADOS: Se consignaron 69 muertes y la mortalidad fue más

alta en el género femenino. La mediana de edad al diagnóstico fue de 8 años y 14 años

al fallecer. La mortalidad fue en promedio 10 pacientes por año en los primeros 5 años y

3.6 por año en los años siguientes. CONCLUSIONES: La tuberculosis es la primera

causa de muerte. Otros factores predictivos negativos fueron la Categoría C3 y la falta

de adherencia al tratamiento. La mayoría de los pacientes se diagnostican tardíamente,

empobreciendo su evolución y pronóstico, sin embargo, en los últimos cinco años la

edad al morir es más tardía y la mortalidad ha disminuido.

Palabras Clave: Mortalidad, CAI-Pediatría, VIH, Terapia Antirretroviral.

ABSTRACT

HIV is the world's leading cause of pediatric morbidity and mortality, with approximately

700,000 new cases each year. In 2003, WHO and the United Nations Program on HIV /

AIDS launched a program to provide treatment for underdeveloped countries with 3

million people infected with HIV (10% were children). Latin America and the Caribbean

achieved 68% coverage; and access to antiretroviral therapy resulted in five-fold

reduction in mortality and high survival rates of children (90%) to adulthood .

OBJECTIVE: To determine the causes of death and indicators of poor prognosis of

children treated at the Pediatric Comprehensive Care Center (CAI) / Mario Catarino

Rivas National Hospital. METHODS: A cross-sectional descriptive study that summarizes

clinical cases of deaths in children with HIV during the last 10 years. The analysis was

performed using frequencies, percentages and measures of central tendency. RESULTS:

We recorded 69 deaths and mortality was higher in females. The median age at

diagnosis was 8 years and 14 years at death. The mortality rate was on average 10


3

patients per year in the first five years and 3.6 per year in subsequent years.

CONCLUSIONS: Tuberculosis is the leading cause of death. Negative predictors were

the HIV Category C3 and lack of adherence to treatment. Most patients are diagnosed on

their late childhood, impoverishing its evolution and prognosis, however, the age of death

has been delayed and mortality has decreased.

Keywords: Mortality, CAI-Pediatrics, HIV, Antiretroviral Therapy

INTRODUCCION

Durante casi tres décadas, el VIH y el sida han tenido efectos devastadores en

innumerables vidas y familias, ocasionando muertes prematuras y enormes cargas

médicas, financieras y sociales. Aunque las necesidades de la infancia siempre se han

tenido en cuenta en la lucha contra el VIH, hasta cierto punto han quedado relegadas a

segundo término por la magnitud de la epidemia entre la población adulta. Sin embargo,

gracias a las nuevas evidencias y a la rápida adopción de medidas, la historia del sida y

la infancia se está reescribiendo.

En la actualidad, los niños y las niñas constituyen el eje de las estrategias y las acciones

destinadas a prevenir y hacer frente a las consecuencias de la epidemia. Según algunas

estimaciones, todos los días nacen más de 1.000 bebés con el VIH, y muchos mueren

antes de cumplir dos años si no reciben medicamentos(1,6). Un alto número de madres

siguen perdiendo la vida. Los adolescentes siguen infectándose con el VIH, bien porque

carecen de los conocimientos necesarios para protegerse, o bien porque no tienen

acceso a los servicios de prevención, y los que se infectaron al nacer luchan por

conciliar su incipiente adultez con su condición de portadores del virus.(2)


4

En 2003 se infectaron con el VIH unos 630.000 neonatos en el mundo,(2) la mayor parte

durante la gestación y la lactancia con el agravante de que, con frecuencia, el padre y la

madre están infectados y mueren tempranamente, generando así altos índices de

orfandad. Muchos de estos niños sufren abuso por parte de sus cuidadores sustitutos y

generalmente sufren desnutrición, particularmente en países en vía de desarrollo;

también se ha demostrado que no reciben el tratamiento antirretroviral adecuado ni la

atención integral necesaria.

La ausencia de políticas claras para la niñez huérfana con VIH, la pobreza, la

desnutrición infantil y el estigma social de estar infectado con este virus hacen más difícil

el manejo de la población infantil infectada. Se llevó a cabo un estudio retrospectivo-

transversal para el período del 2003 al 2013 en el Hospital Mario C Rivas. Resumimos

los datos clínicos y demográficos de los niños infectados por el VIH, atendidos en el CAI

y que habían fallecido durante éste período.

ANTECEDENTES

El número de nuevas infecciones con el VIH ha ido cayendo de manera consistente,

desde los 3,5 millones en 1996 hasta los 2,7 millones en 2010. Las muertes producidas

por enfermedades relacionadas con estadíos avanzados de VIH también descendieron,

de 2,2 millones en 2004 a dos millones en el 2010. Aunque parece que la epidemia se

ha estabilizado en la mayor parte de las regiones, las nuevas infecciones van en

aumento en Europa del este y en Asia central.(3,7) A nivel mundial, la cantidad de

personas infectadas con VIH sigue creciendo debido al efecto combinado de las nuevas

infecciones del virus y el impacto positivo de las terapias con antirretrovirales.


5

Desafortunadamente no se encuentran cifras ni estudios epidemiológicos claros sobre la

epidemia en la gran mayoría de los países. La Organización de Naciones Unidas (ONU)

calcula que existen 2,3 – 2,8 millones de niños infectados con el VIH, y el número de

niños huérfanos como consecuencia de este se calcula en 15 millones. En América

Latina, de acuerdo con la actualización de el Programa de Naciones Unidas sobre

VIH/SIDA (UNAIDS), existen unos 25.000 (20.000–41.000) niños infectados por el VIH,

siendo nuestro país uno de los pocos en tener estadísticas propias, con un aproximado

de 3.900 en el año 2005. (3)

En 2003, la OMS y el UNAIDS lanzó un programa para proporcionar a países

subdesarrollados con tratamiento para 3 millones de personas con VIH (10% eran

niños)(4,6) El CAI- formo parte del programa de la OMS a partir de Julio del 2003. Antes

de este punto, el VIH titulaba en los primeros lugares como causa de mortalidad en el

HMCR. El primer caso de niño diagnosticado con VIH en nuestro país se reportó en

1988, y en el año 2000 y 2001 en nuestro hospital la primera causa de mortalidad fue

por enfermedades asociadas a la infección avanzada por el VIH.

RESULTADOS

Se consignaron 69 muertes de pacientes entre 0 y 18 años en el período del año 2003

al 2013. De estos, 51 pacientes habían muerto en los primeros 5 años del tiempo de

estudio, y solo 18 en los siguientes 5 años. (Figura 1) El 61% de los fallecidos fueron

mujeres y la mitad (32 niños) eran huérfanos.


6

Todos los pacientes habían sido infectados con el VIH por exposición perinatal, sin

embargo solo el 2% se había diagnosticado durante el primer año de vida. (Figura 2) El

75% se diagnosticó con desnutrición severa y 51 pacientes ya se encontraban en una

categoría C3. Al momento de fallecer 66% (43 niños) habían recibido menos de 4 meses

de terapia antirretroviral. La Tuberculosis (Tb) Pulmonar fue la principal causa de muerte,

con 18 pacientes, seguida por Neumonía con 12 pacientes. (Figura 3)

Figura 1

La gráfica muestra el número de pacientes fallecidos por año entre el 2003 y el 2013. Nótese el marcado descenso en

las muertes durante la segunda mitad del período estudiado.


7

Figura 2

Se presentan las edades de los pacientes al momento del diagnóstico. Llama la atención que la mayoría se detectaron después de

haber cumplido sus primeros 5 años de vida.

Figura 3

Cada pilar en la gráfica representa el tiempo de Terapia Antirretroviral recibido, mostrando las

patologías que causaron el fallecimiento en los diferentes casos. En esta gráfica se refleja

cómo a mayor tiempo de tratamiento recibido, patologías leves, como el Sd. Diarreico

Agudo, dejan de ser causa de mortalidad en estos pacientes.


8

CONCLUSIONES

• En los casos de mortalidad predominó el género femenino.

• La desnutrición severa se encontró en la mayoría de los casos, considerándose como

uno de los factores de mal pronóstico.

• Menos de un tercio de estos pacientes se habían diagnosticado antes de los 5 años de

edad y casi la totalidad de nuestros casos ya se encontraban en Categoría C3 (La

categoría clínica C se aplica a los pacientes que han presentado alguno de los cuadros

incluidos en la definición de SIDA de 1987, por ejemplo Candidiasis traqueal, bronquial,

pulmonar o esofágica, Encefalopatía por VIH, Infección por el virus del herpes simple,

Histoplasmosis diseminada, Linfoma de Burkitt, Tuberculosis extra pulmonar o

diseminada, Neumonía por P carinii, entre otros.)

• Más de la mitad de los pacientes murió antes de cumplir su primer año de terapia ARV.

• Se ha logrado mejorar la esperanza de vida, ya que la mitad de estos pacientes

superaban los 12 años al morir, de éstos, la mayoría pertenecían a los casos de

mortalidad del segundo período de estudio.

• La Tuberculosis es la primera causa de muerte, seguida por Neumonía y

Neuroinfecciones. Encontramos que la mortalidad por Tb Pulmonar y Extra Pulmonar fue

inversamente proporcional al tiempo de terapia recibido.


9

• El acceso a terapia antirretroviral dió como resultado la reducción de tres veces la

mortalidad en el segundo período de estudio.

• Los fallecimientos se promediaron en 3.6 pacientes por año en los últimos 5 años, en

comparación con 10 pacientes/año del 2003 al 2008.

DISCUSION

Durante los primeros dos años la alta mortalidad entre los pacientes pediátricos

infectados con VIH es solo el reflejo del impacto que esta patología estaba ocasionando

sobre la población que se atendía en nuestra institución, ya que antes del 2003 no se

contaba con tratamiento antirretroviral.

Con el inicio del Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) se ha notado un

descenso sostenido en la mortalidad por VIH. Las neoplasias no asociadas a la infección

por el VIH están siendo cada vez más frecuentes en los que llevan más tiempo de

TARGA y serán causa importante de mortalidad.

Los niños que murieron fueron en su mayoría diagnosticados tardíamente, hasta que

presentan síntomas de moderados a graves. por lo que concluimos que la infección

avanzada y comienzo tardío de la terapia pueden haber impedido los beneficios del

tratamiento en el niño que murió antes de cumplir su primer mes de terapia

antirretroviral.

Pocas madres fueron diagnosticadas en el control prenatal sin poder aplicar todas las

medidas de prevención de la transmisión perinatal del VIH. Surge evidencia de que el

inicio temprano de terapia antirretroviral puede proteger el sistema nervioso central de


10

los niños. Estudios más recientes sugieren que la terapia antirretroviral iniciada antes de

las 12 semanas de vida reduce la mortalidad en un 75% en niños infectados por el VIH.

(5, 6)

Actualmente CAI-Pediatría reporta altas tasas de supervivencia de niños a la edad

adulta, con más del 85%, similar a los porcentajes alcanzados en otros países de

América Latina.

El mayor impacto se prevé con un mayor acceso a la atención, un diagnóstico temprano

e inicio de TARGA lo más pronto posible.

BIBLIOGRAFÍA

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ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 IMAGEN CLÍNICA

1

Ojo de Cerradura: Coloboma Uveal

Dra. Zamira Maltez* Dr. Edgardo Navarrete Calix **

* Médico Residente 2do. año Postgrado de Pediatría UNAH-VS.

** Oftalmólogo HNMCR.


Varón de 14 años, asiste a emergencia pediátrica, sospecha de diabetes mellitus,

descartada por Endocrinólogo del servicio. Examen físico normal, excepto por el

examen oftalmológico: Agudeza visual ambos ojos 20-50. Segmento anterior:

cornea clara, cámara anterior formada, sinequias anteriores e inferiores, pupila

elongada hacia abajo por coloboma uveal bilateral (Figuras A y B), cristalino claro.

Fondo de ojo: retina adosada, nervio óptico definido, excavación: 0.2, mácula bien.

Diagnóstico: Coloboma uveal congénito bilateral. Sin antecedentes patológicos

relevantes, con desarrollo normal neurocognitivo.

A B


2

Coloboma (plural: colobomata) derivado del griego koloboma, que significa

mutilado. El primer informe del coloboma uveal fue escrito en 1673 por Thomas

Bartholin. La malformación se refiere a una muesca, hueco, agujero o grieta en

cualquiera de las estructuras oculares.

Se aplica a defecto embriológico, resultado del fallo de la fisura fetal o del cierre de

las coroides que ocurre durante la quinta a séptima semana de vida fetal.

Coloboma también describe anomalías adquiridas, donde cualquier estructura

ocular puede estar involucrada. Su prevalencia es de 1:10.000, con diferencias por

raza o población estudiada.

Se clasifican por características clínicas y sus complicaciones en: típico/atípico. El

coloboma "típico" está en el cuadrante inferonasal, causado por el cierre

defectuoso de la fisura fetal. Se llama así porque es el más frecuente. Cuando el

Coloboma se encuentra en otro lugar del cuadrante inferonasal del globo ocular se

denominan " atípicos". Puede ser completo o incompleto. Un coloboma completo

del iris es un defecto de espesor, que implica tanto epitelio pigmentario y del

estroma. Puede ser total, que se extiende a la raíz del iris y que da lugar a la "

pupila en ojo de cerradura "; o parcial, con la participación sólo del margen pupilar

y causando una pupila ligeramente ovalada. Un coloboma incompleto del iris suele

ser de espesor parcial, con la participación tanto del epitelio pigmentario del iris o

del estroma y tiende a ser en forma de cuña.


3

Los factores genéticos y ambientales participan en la malformación del ojo. Las

mutaciones se detectan muy poco; por lo que en todos los casos una evaluación

genética está justificada

Debido a que los mismos defectos del iris no imponen ningún defecto visual, el

tratamiento es cosmético; a cualquier edad y sólo que se indique otra cirugía

intraocular.

ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 REVISION BIBLIOGRÁFICA

Hiperlipemias: Una Amenaza Creciente en Niños y Adolescentes

Hyperlipidemia: a growing threat in children and adolescents

Giovani Marie* Gardenia Alemán Matute**

*Residente de Pediatría 3er Año **Residente de Pediatría 1er Año

[email protected]

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de muerte y

discapacidad en los países desarrollados. La cardiopatía isquémica tiende a ser la

principal causa de esta mortalidad. (1)

El mecanismo básico responsable de la ECV es la arteriosclerosis, que es un

trastorno principalmente inflamatorio en el que se lesionan y obstruyen las arterias

de mediano y gran calibre, lo que lleva a la enfermedad arterial periférica, la

cardiopatía coronaria y/o el accidente cerebrovascular. (1)

La arteriosclerosis tiene un origen multifactorial, en el que intervienen diferentes

factores de riesgo: edad, sexo, antecedentes familiares, los niveles séricos de

colesterol y lipoproteínas, obesidad, mala alimentación, sedentarismo,

tabaquismo, hipertensión, diabetes, consumo excesivo de alcohol, estrés y otros

muchos que tienden a agregarse y acrecentarse con el tiempo, influyendo de

forma distinta sobre el inicio y la evolución de la lesión arteriosclerótica. (1)

ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 HIPERLIPEMIAS EN PEDIATRÍA

2

El proceso de la enfermedad arteriosclerótica cardiovascular se inicia incluso

durante la gestación y va aumentando significativamente con las anormalidades

lipídicas y su nivel de gravedad. De allí la importancia de identificar a los niños con

factores de riesgo que conlleven al desarrollo de alteraciones lipídicas, para una

intervención oportuna. (1)

En literatura consultada a nivel latinoamericano, se encuentran estudios que

demuestran que se ha buscado la existencia de una asociación en la prevalencia

de hiperlipidemia e hiperglicemia en niños obesos con un riesgo aumentado para

padecer enfermedad cardiovascular. Algunos de los resultados publicados

muestran que el perfil bajo de lipoproteínas de alta densidad HDL y elevado de

triglicéridos, presente en niños con exceso de peso, sugiere un mayor riesgo a la

enfermedad cardiovascular y a otras enfermedades metabólicas como la Diabetes

Mellitus, siendo por lo general el género masculino el más afectado. (2)

Aunque hay estudios que difieren en este último punto y refieren que existen

discrepancias en cuanto al valor de triglicéridos según sexo, se encuentra que las

mujeres presentan concentraciones de este parámetro superiores a los varones en

casi todos los grupos de edad. (2) Es de suma importancia tener una muestra de valores de referencia de

parámetros de perfil lipídico, incluido Colesterol (no de lipoproteínas de alta

densidad) en niños y adolescentes que puedan ser de ayuda para conocer su

potencial riesgo de ECV y la necesidad de intervención. (2)


3

El inicio de una prevención pediátrica desde el nacimiento y una intervención

terapéutica enérgica desde la niñez en las situaciones extremas de obesidad y

dislipemias, están totalmente justificadas. (2)

Es necesario para este fin, clasificar a los pacientes con hiperlipemias.

Tradicionalmente se ha hecho en cinco grupos principales, según el patrón de

lipoproteínas plasmáticas o fenotipo lipoproteico (I, IIa, IIb, III, IV y V). Esta

clasificación fenotípica progresivamente está siendo abandonada y sustituida por

otras que tienen en cuenta los factores genéticos implicados y los elementos

alterados en el metabolismo lipídico. (1)

En las nuevas clasificaciones, se dividen en: hiperlipemias primarias o genéticas y

secundarias o exógenas. (1)

En las Hiperlipemias primarias o genéticas, las Monogénicas son formas no

frecuentes, pero graves, de dislipemias; casi siempre con antecedentes familiares

de hipercolesterolemia o ECV prematura.

Las formas Poligénicas están ocasionadas por la suma del efecto de varios genes.

En estos casos, hay una sobreproducción hepática de Lipoproteína de muy baja

densidad (VLDL) que se convierte rápidamente en Colesterol de lipoproteína de

muy baja densidad (c-LDL), por lo que estos niveles, aunque están elevados, no

elevan los triglicéridos (TG). (1)


4

Hablamos de Hiperlipemias Secundarias cuando las concentraciones elevadas de

colesterol total y/o TG no están relacionadas con la herencia sino con factores

exógenos, principalmente enfermedades orgánicas crónicas o con ciertos

fármacos, siendo algunos de los más frecuentes: corticoides, anticonceptivos

orales, diuréticos, inmunosupresores y otros. Dentro de las enfermedades

orgánicas destacan la obesidad, hipotiroidismo, diabetes mellitus, síndrome de

Cushing y otros. (1)

Merece un especial apartado, destacar la relación que existe entre el tratamiento

antirretroviral altamente activo en pacientes con VIH y las alteraciones

metabólicas. Estudios realizados en México y Honduras demuestran que los

antirretrovirales tienen fuerte asociación con el desarrollo de hiperlipidemia,

redistribución de la grasa, cambios en los parámetros metabólicos; siendo la

Hipertrigliceridemia y la Lipoatrofia periférica las alteraciones más frecuentes. (4)

(5)

En cuanto a las causas orgánicas en Latinoamérica, específicamente en Chile hay

estudios que demuestran, preocupantemente, que la obesidad va en aumento de

forma acelerada en este país. Entre 1986 y 1998 la prevalencia de obesidad ha

incrementado desde el 4.6% a 24% en niños pre- púberes y de 2.3% a 17% en

adolescentes. (6)

El riesgo de síndrome metabólico, conformado por cualquiera de estos

componentes: circunferencia de la cintura mayor del percentil 90, presión arterial

mayor 90, triglicéridos séricos mayor 110 mg/dl, HDL menor 40 mg/dl, o glucosa


5

en ayuno mayor de 100 mg/dl, se incrementa en diez veces en niños con obesidad

severa, comparados con aquellos que tienen sobrepeso. Los que presentan

obesidad abdominal tienen un riesgo 17 veces más elevado de síndrome

metabolico. (6)

Para el diagnóstico de las Hiperlipemias es necesario conocer el punto de corte

para los valores de colesterol y triglicéridos. Internacionalmente, es bastante

aceptado que se establezca el diagnóstico de hipercolesterolemia cuando los

niveles séricos de CT, c-LDL y TG están por encima del percentil 95 para la edad

y sexo y los de c-HDL por debajo del percentil 5. (7)

Ver TABLA 1

Al evaluar al paciente se debe hacer una historia clínica completa, que incluya

antecedentes familiares de enfermedad cerebro-vascular prematura en padres o

abuelos y antecedentes de hiperlipemia genética; así como antecedentes

personales sobre hábitos alimenticios, estilo de vida, toma de fármaco y presencia

de tabaquismo. A la exploración física se anotarán: peso, talla, índice de masa

corporal, presión arterial, evaluación oftalmológica (para buscar arco corneal)

xantomas tendinosas por depósito de colesterol, xantomas tuberosos y eruptivos

en piel. (1)

En las pruebas de laboratorio se solicitará: hemograma, química, hormonas

tiroideas, perfil lipídico completo (incluyendo colesterol, LDL, HDL, VLDL,

lipoproteínas, apo A, apo B, apo E, PCR, fibrinógeno, homocisteína, triglicéridos).


6

Actualmente, el cribado universal de alteraciones lipídicas no se indica en la edad

pediátrica. Sin embargo en julio del 2008, el Comité de Nutrición de la Academia

Americana de Pediatría, publicó nuevas recomendaciones para el manejo de la

hipercolesterolemia en niños, mismas que fueron motivadas por las evidencias

cada vez mayores del inicio de la aterosclerosis en edades tempranas, (8) y que

su tratamiento en niños puede reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular, y

por la alarmante epidemia de obesidad en niños, con su subsecuente incremento

del riesgo de diabetes tipo 2, hipertensión y síndrome metabólico que aumentan el

riesgo de ECV en adultos jóvenes. (1)

En cuanto al manejo de las hiperlipidemias, el objetivo de tratamiento de las

hipercolesterolemias es el mantenimiento de los valores de c-LDL por debajo de

110 mg/dl siendo deseable también cifras de hasta 130 mg/dl en los pacientes con

hipercolesterolemia familiar. (1)

En lo que concierne a las Hipertrigliceridemia lo ideal es mantener cifras por

debajo de 150 mg/dl o por lo menos por debajo de 200 mg/dl. (1) De suma

importancia como tratamiento complementario es el dietético, que puede

comenzar a los dos años de edad, ya que existen evidencias suficientes sobre su

eficacia y su seguridad. El aporte calórico de la dieta debe ajustarse a su edad,

sexo, antropometría y actividad física diaria, buscando como objetivo el peso

adecuado a su talla. También debe reducirse el aporte de azúcares de absorción

rápida y aumentar los de absorción lenta, estimularse el aporte de fibra y el

diseño de horario equilibrado de comidas, así como la erradicación de conductas

no adecuadas. (6)


7

Como recomendaciones dietéticas se destacan: el aporte de proteína animal se

realizará mediante lácteos desnatados, aves, clara de huevo, carne de res y

pescado. Las carnes rojas quedan reducidas a no más de una vez por semana.

La yema de huevo queda reducida a una vez por semana. Se debe recomendar el

consumo diario de hidratos de carbono complejos como frutas frescas, verduras,

pan y cereales y en varias comidas. Se aumentará el consumo de legumbres

varias veces por semana. Los cereales serán al menos el 50% en forma integral.

Se limitará el consumo de zumo de frutas, bebidas azucaradas y aperitivos a

ocasiones excepcionales. Debemos evitar el uso de aceites de palma y coco, así

como margarina y grasas animales. Se preferirá el uso de aceites vegetales o a

veces margarinas bajas en grasas saturadas y ácidos grasos tipo trans. Debe

reducirse el consumo de sal. (6)

Además se debe promover el consumo de alimentos funcionales, por ejemplo la

fibra alimentaria tiene acción quelante de sales biliares y grasas en general, los

estanoles (trigo y centeno) interfieren en la absorción intestinal del colesterol de la

dieta cuando se dan junto con las comidas, y los ácidos grasos omega 3 (hojas de

espinaca, zanahorias, brócoli, chiles verde y rojo, tomates y calabazas) son

inhibidores de la síntesis hepática de triglicéridos. (6)

El tratamiento farmacológico se debe iniciar en cualquier paciente con c-LDL por

encima de 190 mg/dl, así como en pacientes con c-LDL por encima de 160 mg/dl y

que tengan familiares que padezcan de Hipercolesterolemia familiar con

afectación cardiovascular; o que tengan dos o más factores de riesgo

cardiovascular de grado medio (Aumento de colesterol HDL, obesidad,


8

sedentarismo, postmenopausia) así como en pacientes con c-LDL por encima de

130 mg/dl y diabetes mellitus u otro factor de riesgo cardiovascular de grado alto

(Hipertensión arterial, Hombres > 55 años, Mujeres > 65 años, Tabaquismo,

Dislipemias, Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura,

Obesidad abdominal, Aumento Proteína C reactiva, Diabetes Mellitus) (7)

Dentro de los fármacos utilizados, las resinas son quelante de las sales y el

colesterol biliar, que impiden su absorción intestinal y provocan pérdida de

colesterol vía digestiva, que estimula la expresión del receptor LDL y la captación

de las c-LDL circulantes. Las más empleadas son Colesteramina y Colestipol

(0,25- 0,5 g/kg/día hasta un máximo de 12-16 g/día en cuatro dosis). (7)

Las Estatinas son el fármaco de primera elección en adultos, por su acción central

al inhibir competitivamente la enzima limitante de la síntesis del colesterol

endógeno (OH-metilglutaril CoA reductasa),ya que reducen los niveles de c-LDL

hasta un 40% y los triglicéridos hasta un 30%, y elevan hasta un 10% los de c-

HDL. En niños, están aprobadas desde los ocho años, la Pravastatina (dosis

máxima en niños 20 mg/día y desde los 14 años 40 mg/día) y desde los 12 años la

Lovastatina y la Atorvastatina (dosis maxima 80 mg/día). (8)

La Ezetimiba (forma parte de una nueva familia de hipolipemiantes) inhibe la

absorción del colesterol a nivel intestinal, administrándose en una dosis única de

10 mg/día. La Ezetimiba reduce por sí misma los niveles de c-LDL un 15-20%.

Puede provocar diarrea, hipertransaminasemia y elevación de CPK. Esta

aprobada en niños mayores de diez años. (9)


9

La Niacina y Fibratos están reservados ambos para casos de cifras elevadas de

TG (> 500 mg/dl) con alto riesgo de pancreatitis y que no responden a terapia

dietética, reduciendo los niveles de TG hasta un 30% y los de c-LDL un 20%, y

elevando los de c- HDL un 20%. Se usan en dosis de 1200 mg/día de Gemfibrozilo

(Fibrato) y 145 mg/día de Fenofibrato. (10)

Para la evaluación del tratamiento, las visitas de seguimiento deben realizarse

entre 3 y 6 meses. Y deben incluir: Control antropométrico (peso, talla, IMC,

velocidad de crecimiento), Control de cumplimiento dietético y farmacológico, Perfil

lipídico que incluya CT, c-HDL, c-LDL,TG, Control de otros factores de riesgo

vascular (glucemia, presión arterial), Controles de toxicidad medicamentosa

(transaminasas, CPK, vitaminas liposolubles, hemograma). (10)

Resulta fundamental reconocer la importancia que tiene la prevalencia e incidencia

de las hiperlipemias, siendo necesario aclarar que en nuestro país no existen

estudios en la población pediátrica, desconociendo el grado de afectación de esta

sección de la población hondureña. Urgimos a los investigadores hondureños que

estudien este tema, para de esta forma encaminar acciones precisas para su

prevención.


10

TABLA 1 Criterios de riesgo del NCEP

CATEGORIA

DE RIESGO

ELEVADO (>

p95)

LIMITE

(p75-95)

ACEPTABLE

(<p75)

BAJO (<

P5)

CT ≥200 170-199 < 170

c-LDL ≥130 110-129 < 110

Apo-B ≥ 110 90-109 < 90

c-HDL

Apo A1 110-120 >120 < 35

TG 0-9 años >

100

10-19 años >

130

< 110

Criterios Del National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel

on Cholesterol Levels in Children. Los valores plasmáticos de ApoA1 y Apo

B son del National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III)


11

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ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No.1 CASO CLÍNICO 1

1

Enfermedad de Depósito

como causa de Hepato Esplenomegalia y Pancitopenia

Deposit disease as a cause of Hepato Splenomegaly and Pancytopenia

*Dr. Marbyn Ledezma **Dra. Roxana Martínez

***Dra. Claudia Contreras ****Dr. Oscar Zúñiga *****Dra. Ruth Banegas

*Residente de Pediatría 2do. Año **Pediatra Hemato Oncóloga HMCR

***Patóloga HLMV ****Pediatra Endocrinólogo HMCR *****Gastropediatra HMCR


Resumen:

Las enfermedades de depósito son un grupo raro de trastornos del

metabolismo en los que no pensamos con frecuencia en los niños. Son

enfermedades autosómicas recesivas, que afectan a los lisosomas, y se

caracteriza por la acumulación de lipopolisacáridos y lípidos en los lisosomas.

Algunos signos físicos, como el desarrollo esquelético anormal, características

faciales grotescas, y movimiento articular restringido, pueden estar presentes

desde el nacimiento. Hay también organomegalia, particularmente en hígado,

bazo y aun en válvulas cardíacas. Pueden actuar como simuladores de

enfermedades más comunes y pueden diagnosticarse erróneamente. El

Objetivo de esta publicación es presentar el caso de una paciente de dos años

de edad con dismorfismo que se interpretó inicialmente como hipotiroidismo,

pero que unos meses después desarrolló hepatoesplenomegalia y bicitopenia,

en la que finalmente se llegó al diagnóstico de enfermedad de depósito por

ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 ENFERMEDAD DE DEPÓSITO

2

biopsia hepática. Se discuten las diferentes posibilidades diagnósticas,

tratamiento y pronóstico.

Palabras claves: enfermedad de depósito, Mucolipidosis.

Abstract:

the storage diseases are a group of rare disorders of metabolism in which we

don't think frequently in children. These diseases can simulate more common

diseases and can conduce to misdiagnosis. Objective: To present a case of a

patient two years old with dysmorphism, that was originally interpreted as

hypothyroidism, but that a few months later developed hepatosplenomegaly and

bicytopenia, which finally led us to the diagnosis of a storage disease by liver

biopsy. We discuss the different diagnostic possibilities, treatment and

prognosis.

Key words: storage disease, Mucolipidosis

Introducción:

Las enfermedades de depósito son un grupo heterogéneo de

aproximadamente cincuenta enfermedades, muchas de las cuales tienen su

primera manifestación en la niñez. En conjunto, con una incidencia de 1 en

7000 a 8000 nacidos vivos(4). Por ello es probable que un pediatra se tropiece

con una de ellas a lo largo de su práctica clínica, lo que hace más difícil el

diagnóstico.


3

Las manifestaciones clínicas son variables. Debe pensarse en este diagnóstico

en niños con retraso del desarrollo, hipotonía, visceromegalia, anomalías

esqueléticas y aspecto tosco de la cara, entre otros.

Es frecuente que el diagnóstico se haga tardíamente, o no se haga, dadas las

limitaciones en nuestro medio, y puede confundirse fácilmente con otras

enfermedades más frecuentes, como las neoplásicas y el hipotiroidismo, tal

como sucede en el caso que presentamos a continuación.

Caso Clínico:

Paciente femenina de dos años de edad, referida a la consulta de

Endocrinología por retraso del crecimiento y desarrollo, pobre ganancia de

peso y talla, con características físicas que sugieren hipotiroidismo: fontanelas

amplias persistentes, macroglosia, dentición retardada, hernia umbilical,

hipotonía, pero que adicionalmente presenta hepatoesplenomegalia. No hay

antecedentes familiares relevantes.

La Paciente con peso y talla muy por debajo de lo normal con un peso de 9

kilogramos y con una talla de 78 cm (ambas medidas por debajo del percentil 3

de las curvas de crecimiento), presentando además importante hepatomegalia

de 8 cm BRC y esplenomegalia de 6 cm BRCI (Imagen No. 1), facies toscas,

poco expresivas, con llanto grave desde el primer año de edad. Además es

notable la hiperplasia gingival, y la ausencia de la mayoría de sus piezas

dentales que a su edad ya deberían estar presentes (Imagen No. 2) y la

presencia de adenopatías cervicales bilaterales de un tamaño entre los 0.3 y


4

0.5 cm. En cuanto al neurodesarrollo también se observa un notable retraso, ya

que presenta el desarrollo de un niño de 15 meses de edad.

Imagen No. 1: HepatoEsplenomegalia

Imagen No. 2: Hiperplasia Gingival

En la consulta de Endocrinología la paciente es evaluada con sospecha

diagnóstica de hipotiroidismo. En las evaluaciones realizadas entre el 7 y 27 de

febrero, se encontró cuentas leucocitarias normales, con hemoglobina entre 5.1

g/dl y 8.7 g/dl, y cuentas plaquetarias entre 36,000 y 162,000 x mmc.

Las químicas sanguíneas mostraron glucosa normal, pero Colesterol en 282

mg/dl, Triglicéridos en 448 mg/dl, Transaminasas, creatinina y electrolitos en

límites normales.


5

En cuanto a las pruebas de función tiroidea, con valores de:

T3: 186 (normal de 105 a 269), T4: 14.5 (normal de 7.3 a 15) y TSH: 3.4

(normal de 0.6 a 6.3). Como las pruebas tiroideas se encontraron en límites

normales, y en febrero se le encontró además con hepatoesplenomegalia,

anemia y plaquetopenia con cuentas leucocitarias normales, es enviada para

su evaluación en el Servicio de Hemato-Oncología, para investigar la

posibilidad de leucemia, u otra neoplasia infiltrando médula ósea.

Se transfunde a la paciente con glóbulos rojos empacados y plaquetas para

prepararla adecuadamente para el procedimiento. Se realizó médula ósea, que

para nuestra sorpresa resultó completamente normal. No encontramos células

ajenas a la médula, ni blastos leucémicos, ni sustitución grasa de la médula. Se

consideró el hiperesplenismo como causa de la bicitopenia, pero no nos fue

posible determinar la causa de la esplenomegalia. Se solicitó igualmente una

serie ósea metastásica buscando datos de neoplasia o cambios óseos que

sugirieran alguna enfermedad metabólica la cual fue completamente normal.

En busca de un diagnóstico que justificara el aspecto clínico de la paciente, y la

condición hematológica, solicitamos al Servicio de Gastroenterología la

realización de una biopsia hepática por punción. Teníamos ya en ese momento

la sospecha diagnóstica de enfermedad de depósito. Esta se llevó a cabo el

día 22 de marzo del 2012.

Biopsia hepática: Patología reporta haber recibido tres cilindros de tejido de 1 x

0.1 respectivamente, color pardo, blandos. Microscópicamente se describe

parénquima hepático con pérdida de la arquitectura habitual debido a la


6

presencia de granulomas no necrotizantes con presencia de células gigantes

multinucleadas con citoplasma abundante y espumoso. Los hepatocitos

muestran degeneración balonizante con citoplasma espumoso, ligera

esteatosis, colestasis intracelular escasa, el resto de los hepatocitos muestra

agrandamiento nuclear y binucleación. No se observan espacios porta. No se

identifican células neoplásicas. Granulomatosis no necrotizante compatible con

enfermedad de tipo metabólica.

Discusión:

Las enfermedades de depósito lisosomal (lisosomosis) son un grupo

heterogéneo de aproximadamente 50 enfermedades, cada una de ellas

extremadamente rara, de modo que en conjunto tienen una incidencia de 1 en

7000 a 8000 nacidos vivos(4).

Los lisosomas son pequeñas organelas situadas en el citoplasma celular de

todas las células, incluidas leucocitos, eritrocitos y plaquetas. Estas contienen

enzimas hidrolíticas que deben degradar macromoléculas producidas en el

catabolismo celular. Debido a la enfermedad, hay una continua captación por el

lisosoma de material no metabolizado, Esto provoca que el lisosoma se

hipertrofie, se altere la función de la célula y finalmente puede llevar a la muerte

celular.

Cada una de las enfermedades de depósito tiene diferentes signos y síntomas

que reflejan el patrón de distribución de los productos naturales que no se


7

degradaron a causa de la deficiencia enzimática. También la severidad de los

síntomas dependerá del grado de actividad enzimática residual. Cuánto menos

actividad haya, más temprano iniciarán los síntomas.

En cuanto a la genética diremos que en general todas son autosómicas

recesivas salvo dos excepciones: la enfermedad de Hunter y la de Fabry, que

son ligadas al cromosoma X.(4)

En su patogénesis las enfermedades de depósito lisosomal son un grupo de

enfermedades en las que se encuentran defectos en múltiples niveles de la

síntesis y degradación de las hidrolasas lisosomales: alteraciones de la síntesis

y plegamiento, defectos de la activación, defectos en los sustratos y defectos

en las proteínas de membrana.

Las enfermedades de depósito se clasifican según el material que se deposita:

1.Esfingolipidosis (Esfingolipidosis, Enfermedad de Gaucher Niemann Pick,

Farber, Fabry, Sandhoff, Tay Sachs, leuco distrofia meta cromática)(5)

2. Mucopolisacaridosis( Síndrome de Hurler, Schele, Hunter, Sanfilippo,

Morquio, Maroteaus Lammy, Sly)(2,4)

3.Enfermedad por depósito de glucógeno (Pompe)

4.Glucoproteinosis ( Manosidosis, Fucosidosis, sialidosis,

aspartilglucosaminuria, Schindler)

5.Defectos de múltiples enzimas(Deficiencia múltiple de sulfatasa,

galactosialidosis, mucolipidosis I, II, III y IV)

6.Defectos de transporte lisosomal (Cistinosis, enfermedad por depósito de

ácido siálico)


8

7.Defectos de proteínas lisosomales (Enfermedad de Danon, Deficiencia de

hialuronidasa)

8.Otras lipidosis (Nieman Pick C, enfermedad de Wolman y lipofucinosis

neuronal ceroide)

Llegar a un diagnóstico específico en esta amplia gama de enfermedades no

es fácil. En realidad la clínica de estas enfermedades se superpone, y

diferentes deficiencias enzimáticas pueden llevar a cuadros clínicos muy

similares. Por otra parte los hallazgos morfológicos no suelen ser específicos y

un diagnóstico definitivo puede requerir de la cuantificación de las enzimas

deficientes, lo cual no es una prueba de rutina en los laboratorios y quizá

requiera el envío de muestras a centros especializados.

La caracterización clínica de la enfermedad entonces es un instrumento de

gran utilidad para orientar el diagnóstico y las pruebas a realizar.

La edad de aparición de los signos y síntomas en las diferentes enfermedades

se detalla en la tabla número 1.

De los síntomas descritos, nuestra paciente tiene: retardo del desarrollo,

hepatoesplenomegalia que se desarrolló en el segundo año de vida, ronquera,

linfadenopatías. Hiperplasia gingival, Además tiene plaquetopenia y anemia.

No tiene anormalidades esqueléticas, laxitud articular, ni rigidez, no tiene

opacidad corneal, tampoco tiene crisis convulsivas.

Como puede verse en la tabla, hay varias enfermedades que se sobreponen a

esta sintomatología: Niemann Pick, Farber, Hurler, Mucolipidosis tipo II,

Gaucher tipo I.


9

Si nos guiamos por el algoritmo diagnóstico que aparece en la tabla número 2,

veremos que nuestra paciente tiene dismorfismo facial (ver fotografías) que no

fue evidente al nacer, sino más adelante, lo que nos orientaría a una

mucolipidosis tipo I o a una sialidosis.

Sin embargo, para fortuna nuestra, el diagnóstico pudo establecerse con la

biopsia hepática, ya que la presencia de granulomas no necrotizantes son muy

sugestivos de mucolipidosis y de enfermedad de Farber.

Se llamó Mucolipidosis a las enfermedades debido a su similar presentación

clínica de las mucopolisacaridosis y la esfingolipidosis, aunque en realidad son

grupos de enfermedad distintas. Ahora que se pueden caracterizar mejor

bioquímicamente, tenemos que las mucolipidosis, que se clasificaron antes

como I, II, III y IV, en realidad no son la misma enfermedad.(4)

La Mucolipidosis tipo I o sialidosis, es ahora una glicoproteinosis, y la

mucolipidosis tipo IV es en realidad una gangliosidosis.

Las Mucolipidosis II y III se deben a una deficiencia enzimática de

la N - acetil glucosamina(3,4)

1 - fosfotransferasa.

La enfermedad es evidente en los primeros años de vida, y hay un deterioro

progresivo de la movilidad de la articulación, y llegan a desarrollar mano en

garra. Hay leve displasia esquelética, talla baja, rostro un poco tosco, opacidad

corneal, y puede haber leve retraso mental o no haberlo. Hay típicas

anormalidades en las manos, con acortamiento de los metacarpianos y dedos

en cono, hipertrofia gingival y puede haber hirsutismo. El abdomen puede ser


10

protuberante, con hernia inguinal o umbilical, hepatomegalia moderada.

Raramente presentan convulsiones, pero puede haber dislocación congénita de

las caderas, hipertrofia del ventrículo izquierdo y pueden tener anormalidades

valvulares.

Se desarrollan granulomas en el parénquima pulmonar, el hígado, y se

acumulan lípidos dentro de los hepatocitos. Hay alteraciones renales, con

vaculización de la capa visceral de los glomérulos, túbulos proximales y

presencia de histiocitos espumosos en el intersticio.

En cuanto al desarrollo neurológico, hay mayor afectación de las habilidades

motoras, mucho más evidentes que los déficit cognitivos. Hay acumulo de

histiocitos espumosos en tejido linfático y esplénico, como también en la

lengua, por ello la esplenomegalia y la macroglosia.

La enfermedad de Farber es una enfermedad de depósito de lípidos,

caracterizada por la deficiencia de ceraminidasa y acumulación de ceramida en

los lisosomas de las células, sobre todo en articulaciones, hígado, pulmón y

sistema nervioso. Por ello, se caracteriza por la presencia de nódulos

subcutáneos, artritis y compromiso laríngeo con ronquera.

Los niños con la forma clásica de la enfermedad de Farber desarrollan los

síntomas neurológicos en las primeras semanas de vida. Estos

síntomas pueden incluir retraso mental, dificultad para tragar, vómitos, artritis,

contracturas articulares por acortamiento crónico de músculos y tendones

alrededor de las articulaciones, ronquera y xantemas. La causa de muerte es


11

enfermedad pulmonar. Puede haber también hepatoesplenomegalia, que

puede

aparecer podo después del nacimiento. Tienen tendencia a hacer granulomas

en distintos tejidos.

No existe tratamiento específico para la enfermedad de Farber. Los trasplantes

de médula ósea pueden mejorar los granulomas, pero no otros síntomas de la

enfermedad.

No existe actualmente una cura para la mucolipidosis. Generalmente las

terapias están dirigidas hacia el tratamiento de los síntomas y la provisión de

atención de apoyo para el niño.

La fisioterapia y la terapia ocupacional pueden ayudar a los niños con retrasos

motores. Las investigaciones actualmente están dirigidas a la búsqueda de

terapia génica, pero aun se ensayan modelos animales, sobre todo con la

mosca de la fruta. No se espera una solución en el mediano plazo.

Bibliografía:

1) Proc. NatL Acad. Sci. USA Vol. 79, pp. 7420-7424, December 1982.

2 N. K. HONEY*, 0. T. MUELLER*, L. E. LITTLE. A. L. MILLERT AND T.B.

SHOWS* Genetics, Mucolipidosis III is genetically heterogeneous Pseudo -


12

Hurler polydystrophy/somatic cell genetics/complementation

analysis). *Roswell Park Memorial Institute, New York State Department of

Health, Buffalo, New York 14263; and Department of Neurosciences, School

of Medicine.

3) . KUMA TS, SCOTT JX, et al. Images in Medicine. Mucolipidosis II. Kuma

TS, Scott JX, et al. Department of Child Health, Christian Medical College,

Vellore, India. PubMed ID, Journal of Posgrad Med 2005; 51:232-33

4) MARQUEZ WILLIAN P .MARQUEZ ADRIANA . CCAP Año 4, Módulo 3.

Enfermedades de depósito lisosomal.

5) National Institute of Neurological disorders and Stroke. Enfermedades por

almacenamiento de lípidos.


13

Tabla Número 1.


14

Tabla Número 2

Algoritmo de Diagnóstico y Pronóstico de Enfermedades de Depósito

ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 CASO CLÍNICO 2

SINDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCION INMUNE DESPUES DEL

INICIO DE TERAPIA ANTIRETROVIRAL:

LINFADENITIS POR BACILO DE CALMETTE-GUÉRIN. REPORTE DE CASO

IMMUNE RECONSTITUTION INFLAMMATORY SYNDROME AFTER

INITIATION OF ANTIRRETROVIRAL THERAPY:

LYMPHADENITIS BY CALMETTE-GUÉRIN BACILLE. CASE REPORT

Dra. Cintia Alejandra Falck Fuentes¹ Dr. Luis Enrique Jovel ²

¹Médico Residente Primer Año ²Médico Pediatra Coordinador del Postgrado


Resumen:

El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) es un desorden

inmunológico en pacientes que inician TARGA y se define como una respuesta

inmune exagerada a un antígeno latente durante la recuperación del sistema

inmune, describe un grupo de síndromes clínicos que ha sido comúnmente

observado en infecciones micobacterianas (TBC y M.A.I. diseminado)

Toxoplasmosis cerebral, Criptococosis y otras infecciones oportunistas. Ocurre

generalmente en los primeros tres meses tras el inicio del tratamiento.

Palabras Clave: S.I.R.I. (Síndrome de Reconstitución Inmunológica), TARGA

(Tratamiento Antirretroviral)


ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 S.I.R.I. POST TERAPIA ANTIRETROVIRAL

2

Abstract:

The inflammatory syndrome Immune reconstitution (IRIS) is an immune disorder in

patients starting HAART and is defined as an exaggerated immune response to an

dormant antigen for the recovery of the immune system , describes a group of

clinical syndromes that have been commonly observed in mycobacterial infections

(TB and MAI spread) cerebral Toxoplasmosis , Cryptococci’s and other

opportunistic infections . It usually occurs in the first three months after initiation of

treatment.

Key Word: I.R.I.S. (Inmunodeficiency Reconstitution Inflamatory Syndrome),

HAART (Antirretroviral Therapy)

Antecedentes:

La vacuna BCG es una suspensión de bacilos vivos (Calmette-Guérin) que

corresponde a una cepa de Mycobacterium bovis atenuada, Se utiliza para

prevenir formas graves de la enfermedad (tuberculosis meníngea o diseminada)

en población infantil. Honduras es un país con alta tasa de endemicidad por

Tuberculosis por lo cual según las recomendaciones de nuestro Programa

Ampliado de Inmunizaciones se administra la vacuna BCG a todos los recién

nacidos. Debido a que la inmunidad sérica no juega ningún papel importante en la

prevención de la tuberculosis, no existen marcadores serológicos de inmunidad

contra la enfermedad. Es difícil estimar la respuesta a la vacunación con BCG y la

duración de la inmunidad. Los estudios sobre eficacia de la vacuna se


3

fundamentan en determinar protección, es decir, la proporción de casos de

tuberculosis evitados; para establecer esta cifra es necesario estimar

correctamente el número de casos esperados, la intensidad de la exposición, el

riesgo del huésped, etc. Clemens, Chuong y Feinstein, al revisar ocho

investigaciones realizadas con el mayor rigor metodológico, concluyeron que la

protección más probable que produce la BCG está entre 60% y 80% de los

vacunados.

En el caso de pacientes cuyo estado inmunológico es desconocido o asintomático,

la OMS recomienda que deba recibir la vacunación con BCG independientemente

de su exposición al VIH, especialmente si se considera la alta endemicidad de la

tuberculosis en poblaciones con una alta prevalencia de VIH. Recomendando

seguir de cerca a aquellos lactantes que nacieron de madres infectadas con VIH y

que recibieron la vacuna BCG al momento de nacer a fin de brindar tratamiento

oportuno ante cualquier complicación relacionada con la BCG. La OMS ha descrito

los efectos adversos asociados a la vacunación con el Bacilo de Calmette Guerin y

entre ellos menciona ó la Enfermedad generalizada por BCG o BCGítis

generalizada. Esta consecuencia reconocida pero poco común ha sido observada

en individuos con inmunodeficiencia severa. Se piensa que el riesgo (mortal y no

mortal) está entre 1,56 y 4,29 casos por millón de dosis. Esto se basa en datos

previos a la presencia de VIH. Sin embargo, la incidencia exacta está en debate ya

que pocos centros son capaces de diferenciar el BCG de Mycobacterium bovis de

otras formas de Mycobacterium en pacientes con enfermedad generalizada.


4

El espectro de efectos adversos después de la vacunación con BCG en un

paciente sin datos de inmunosupresión incluye ulceración persistente y alta del

sitio de vacunación, linfadenítis regional con o sin supuración y / o fistulización, y

la BCGítis.

Actualmente se han descrito el espectro de acontecimientos adversos BCG en el

ámbito del VIH. La vacunación con BCG aumenta significativamente el riesgo

para la enfermedad diseminada, formación de absceso en el sitio de Vacunación

y / o adenitis supurativa regional después del comienzo de TARGA.

El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) es un desorden

inmunológico observado comúnmente en pacientes que inician TARGA tanto en

adultos como en niños y se define como una respuesta inmune exagerada a un

antígeno latente durante la recuperación del sistema inmune que ocurre en los

primeros tres meses tras el inicio de la terapia antirretroviral; relacionándose con

manifestaciones inflamatorias de severidad variables relacionada a agentes

infecciosos vivos o muertos o sus antígenos en pacientes inmunosupresos.

A continuación se presenta un caso clínico de un paciente atendido en el Centro

de Atención Integral del Hospital Mario Rivas, diagnóstico y manejo.

Presentación del Caso:

Se trata de lactante femenina de 8 meses de edad procedente de La Ceiba,

Atlántida , Producto de primer embarazo de madre de 26 años de edad, parto vía


5

cesárea por oligoamnios, madre desconocía el diagnóstico de VIH durante el

embarazo y dio lactancia materna a la paciente durante 3 meses, además siguió

esquema de vacunación establecido por el programa ampliado de inmunizaciones,

aplicando BCG al nacimiento.

Paciente ingresó a Hospital privado en La Ceiba, Atlántida el 03/02/12 con

diagnóstico de Neumonía Grave desarrollando falla respiratoria recibiendo manejo

durante 12 días en la unidad de cuidados intensivos de ése centro requiriendo

ventilación mecánica.

En ésa institución se realizó diagnóstico de inmunodeficiencia adquirida (VIH+)

con una carga viral en ése momento de 2,500,000 copias/ml, CD4+: 45 cel/ml e

inició terapia antirretroviral en la Ceiba con AZT, 3TC, EFV.

Posteriormente fué trasladada a la UCIP del Instituto Hondureño de Seguridad

Social donde se le realiza diagnóstico de neumonía por neumocistys jyrovecii. Se

realizaron estudios para tuberculosis (Zhiel Nielsen y cultivos) negativos #3, PPD:

anérgica. Hospitalizada en dicha institución durante 1 mes.

Asiste por primera vez al Centro de Atención Integral del Hospital Mario Rivas el

15 de Mayo del 2012, referida del Instituto Hondureño de Seguridad Social para

manejo y seguimiento. Al examen físico en la primera evaluación se encuentra

Adenomegalia Axilar izquierda y adenomegalia de 1-2 cm en cuello.


6

Imagen 1 Imagen 2

Ulceración en el sitio de BCG con absceso axilar ipsilateral (edad: 8 meses)

Imagen 3 Imagen 4

Absceso ulcerado con drenaje y fase cicatrizal (edad: 15 meses)

Se le diagnosticó: VIH/C3 y se continúa tratamiento: AZT, 3TC, EFV, Trimetoprim

sulfametoxazol.

En mayo del 2012 asiste a control y se observa adenitis en cuello y región axilar


7

(asociada a la vacuna ): BCG ítis. Se deja manejo con isoniacida por 9 meses y se

agrega diagnóstico de probable Síndrome de reconstitución inmune (SIRI). En

Julio 2012 Paciente con notable mejoría en peso y clínicamente se aprecia nuevo

crecimiento de reacción a la BCG en cara posterior del hombro izquierdo, las

lesiones previas están elevadas y en proceso de cicatrización, no hay

visceromegalias, el conteo de CD4 del 14/06/2012 fue de 290 células lo que

confirma diagnóstico de síndrome de reconstitución inmune. En Septiembre del

2012 se recibe nueva carga viral con 241 copias/ml. En Enero 2013 Paciente

completo tratamiento con isoniacida. Al examen físico con lesiones cicatriciales de

becegeítis.

Gráfico 1 Gráfico 2

Conteo de CD4 y Carga Viral de la paciente durante su tratamiento.

Discusión:

En un estudio realizado por J.J. Nutall y cols. realizado en África definen la

enfermedad por BCG localizada así: ulceración persistente, absceso o fístula

limitada al lugar de la vacuna BCG, o linfadenopatía ampliada o supurativa de la


8

axila derecha. (BCGÍTIS). Enfermedad por BCG regional progresiva a se definió

como a una linfadenopatía supurativa con o sin fístula la cual se extendía más allá

de la axila. Sospecha de infección diseminada por BCG se definió como la

identificación de M. bovis la BCG de linfadenítis regional supurada y muestras de

lavado gástrico en el mismo paciente con un síndrome clínico compatible. El

estudio sugirió que aproximadamente el 6% de los niños infectados por el VIH que

reciben la vacuna la BCG intradérmica al nacer pueden desarrollar complicaciones

clínicamente significativas después de iniciar el TARGA.

El SIRI presenta dos cuadros clínicos: la de una infección enmascarada en un

paciente que luce clínicamente estable o el empeoramiento de una infección

oportunista por la cual el paciente recibió tratamiento previo.

En Tailandia realizaron un estudio de seguimiento para determinar la incidencia de

las manifestaciones clínicas del síndrome de reconstitución inmune en pacientes

severamente inmunosupresos que iniciaron TARGA se observó que de los 32

episodios de SIRI el 43,7% fueron causadas por Mycobacterium spp. Todos los

pacientes presentaban infección localizada en los ganglios linfáticos, tejidos

subcutáneos o submucosos o pulmones. Las manifestaciones clínicas de la

enfermedad por Mycobacterium No tuberculosis en el estudio fueron: infección

pulmonar o abdominal, nódulos subcutáneos o linfadenítis periférica.

El tratamiento definitivo de estos niños varía y no existen directrices para el

tratamiento de la adenitis BCG debido a SIRI. Las opciones de manejo en niños

infectados van desde el tratamiento conservador, drenaje quirúrgico,


9

administración de fármacos anti-TB o una combinación de medicamentos y la

cirugía. Un estudio aleatorizado y controlado con placebo en niños jamaicanos

inmunocompetentes evaluó el uso de eritromicina vía oral y terapia local instilando

isoniazida en la lesión y demostró que la eritromicina oral es más eficaz que el

placebo pero menos eficaz que la isoniazida intranodal en la resolución de la

linfadenítis no supurativa por BCG.

El manejo de esta complicación sigue siendo controvertida y la opción de

tratamiento es probable que sea que dependiente del estado clínico del niño y la

evaluación del médico a cargo. La Organización Mundial de la Salud sugiere

drenaje y la instilación directa de un anticuerpo o medicamentos contra la

tuberculosis en la lesión de los ganglios o nodos fistulados. La escisión quirúrgica,

aunque probablemente curativo conlleva riesgos asociados con la anestesia

general y debe limitarse a los casos en los que la aspiración con aguja no esté

recomendada por ejemplo, ganglios multiloculares o supurativos con formación

sinusal.

En el caso de nuestra paciente se asoció el diagnóstico de SIRI por la clínica

característica en la cual se observa una aparición de una sintomatología florida

tras una rápida recuperación del sistema inmune demostrado en el rápido

aumento de los CD4 asociado a una caída de la carga viral (demostrado en la

grafica). Decidimos dar tratamiento conservador con Isoniacida ya que esta

descrito en la literatura como opción a tratamiento, la paciente tuvo una evolución

favorable hasta la recuperación completa de la clínica y del sistema inmune.


10

Debemos tener en cuenta que todos los lactantes infectados por el VIH y los

niños pequeños que recibieron la vacuna BCG antes de comenzar la TARGA

deben llevar un estrecho seguimiento de las complicaciones de BCG en particular

durante los primeros 3-6 meses de tratamiento.

Con la notoria mejoría de la supervivencia de los pacientes con VIH cada día se

puede observar múltiples y diversos efectos adversos o complicaciones como el

SIRI por lo que debe tenerse en mente la presencia de SIRI en todos los niños que

se inician TARGA que tienen inmunosupresión severa.

Bibliografía:

1. J Dunkley-Thompson1,3, RB Pierre. Bacille Calmette-Guérin Lymphadenitis and

Immune Reconstitution Syndrome in HIV-infected Children on Antiretroviral

Therapy in Jamaica. West Indian Med J 2008; 57 (3): 302

2. Blázquez Gamero∗, B. Santiago García, P. Rojo Conejo y L.I. Gónzalez-

Granado.BCGitis due to immune reconstitution in an HIV positive child. Sección de

Inmunodeficiencias, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario 12 de Octubre,

Madrid, España

3. Thanyawee Puthanakit, Md,* Peninnah Oberdorfer, MD, PhD. Immune

Reconstitution Syndrome From Nontuberculousus Mycobacterial Infection After

Initiation Of Antiretroviral Therapy In Children With HIV Infection. The Pediatric

Infectious Disease Journal • Volume 25, Number 7, July 2006


11

4. Dr. Raúl Gutiérrez Rodríguez. Médico Infectólogo, Síndrome De Reconstitución

Inmunológica. Instituto De Medicina Tropical Alexander Von Humboldt, Dpto. De

Docencia, Investigación Y Atención En Especialidades Médicas, Área De

Infectología, Instituto De Enfermedades Neoplásicas

5. Rf Fernández-Martínez, R. Arenas. Immune Reconstitution Inflammatory

Syndrome (Iris). A Review To Understand. Sección De Micología. División De

Dermatología. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Ss. México D.F.

6. Organización Mundial De La Salud. Inmunización, Vacunas Y Productos

Biológicos, Vacuna Bacilo De Calmette-Guérin (BCG)

Acta Pediátrica Hondureña Vol. 3 No. 1, Abril a Septiembre 2012 Instrucciones para Autores

1

Instrucciones para los Autores

Instructions for Authors

El Acta Pediátrica Hondureña (Act Ped Hond) considerará para publicación todos

los escritos presentados por los Médicos Residentes del Post Grado de Pediatría

de la Universidad Nacional Autónoma del Valle de Sula, apegados a los requisitos

uniformes de los Manuscritos Propuestos para Publicación en Revistas

Biomédicas, del Comité Internacional de Directores de Revista Médicas (ICMJE)

que pueden consultarse en www. ICMJE.org.

Manuscritos:

Los manuscritos se presentan en documento Word a doble espacio utilizando letra

Arial # 12, en papel tamaño carta y sin exceder la extensión indicada para cada

tipo de manuscrito (ver tabla). Las páginas deben estar enumeradas en el ángulo

inferior derecho. Los escritos deben incluir un resumen que expresará en no más

de 150 palabras el contenido del mismo, redactado en pasado con opiniones

presentes, conclusiones y recomendaciones pertinentes. Y un máximo de tres a

cinco Palabras Clave. El título, resumen y palabras clave deber estar traducidos al

inglés de la mejor calidad académica posible. La redacción del texto debe ser

clara, sencilla y comprensible. Se sugiere hacer uso de ilustraciones y cuadros,

cuando sea estrictamente necesario (ver tabla). Se debe dividir el texto en

apartados como se indica para cada tipo de artículo. Los nombres de los Autores

deben presentarse completos, en orden de autoría, seguidos de su más alta


2

calificación académica y cuando lo amerite su relación laboral. La dirección

electrónica del autor principal o la institución.

Artículos Originales: Trabajos de Investigación.

El cuerpo del artículo consta de : Introducción, Material y Métodos, Resultados,

Discusión, Bibliografía y Agradecimientos cuando sea necesario. Esta estructura

conocida como IMRAD no es un formato arbitrario de publicación; sino el reflejo

del proceso de Investigación Científica.

Título: Utilice palabras (significado y sintaxis) que describan adecuadamente el

contenido del artículo. No utilice palabras superfluas.

Introducción: Se debe redactar en un máximo de tres párrafos, en el primero se

expone el problema investigado, en el segundo se argumenta bibliográficamente el

problema y en el tercero se justifica la investigación y se expone en forma clara el

objetivo. Se debe incluir las referencias bibliográficas pertinentes. No debe

contener figuras. Material (Pacientes) y Métodos: Debe redactarse en tiempo

pasado. Determinar el tipo de estudio, su tiempo de duración, el sitio de

realización, la descripción clara de la selección y características de la muestra, las

técnicas, procedimientos, equipos, fármacos y otras herramientas utilizadas, de

forma que permita a otros investigadores reproducir los experimentos o resultados.

Los métodos estadísticos utilizados. Si hubo consentimiento informado de los

sujetos a participar en el estudio. Se podrán usar referencias bibliográficas

pertinentes. Cuando el manuscrito haga referencia a seres humanos el apartado

se titulará Pacientes y Métodos.


3

Resultados: Debe redactarse en tiempo pasado. Anote los hallazgos más

importantes de la investigación realizada. De preferencia utilice la forma

expositiva, solo cuando sea estrictamente necesario utilice cuadros, figuras o

ilustraciones. No debe repetirse en el texto lo que se afirma en las ilustraciones,

cuadros o figuras. No exprese interpretaciones, valoraciones, juicios o

afirmaciones. No utilice expresiones verbales como estimaciones cuantitativas

(raro, la mayoría, ocasionalmente, a menudo) en sustitución de los valores

numéricos.

Discusión: Debe redactarse en tiempo pasado. Interprete los resultados

estableciendo comparaciones con otros estudios. Debe destacarse el significado y

la aplicación práctica de los resultados, las limitaciones y las recomendaciones

para futuras investigaciones. Haga hincapié en aquellos aspectos nuevos e

importantes del estudio y en las conclusiones que se deriven de ellos. Podrán

incluirse recomendaciones cuando sea oportuno. Se considera de especial interés

la discusión de estudios previos publicados en el país por lo que se sugiere revisar

y citar la literatura nacional o regional relevante relacionada con el tema. Debe

evitarse que la Discusión se convierta solamente en una revisión del tema y que

se repitan los conceptos que aparecieron en otras secciones.

Agradecimientos: Se recomienda reconocer las contribuciones de individuos o

instituciones, tales como ayuda técnica, apoyo financiero y contribuciones

intelectuales que no ameritan autoría. Es conveniente dejar constancia escrita en

la cual las personas o instituciones a quienes se da agradecimiento acepten ser

mencionadas en este apartado. Bibliografía: Debe usarse la bibliografía


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estrictamente necesaria y consultada por los autores. Conflictos de interés: Si

existen implicaciones comerciales o conflictos de interés, deben explicarse en un

apartado antes de los agradecimientos.

Caso Clínico o Serie de Casos Clínicos:

Este tipo de artículo describe casos que dejan enseñanzas particulares y su texto

se subdividirá en: Introducción, Caso/s clínico/s y Discusión.

Artículo de Revisión: Revisión Bibliográfica

Representa una actualización sobre una temática de actualidad. Pueden ser

solicitados por el Consejo Editorial o enviados por los autores. Deberá contener

una sección introductoria, se procederá al desarrollo del tema y al final presentará

conclusiones que contribuyen a la literatura. La introducción debe describir dónde

y cómo se ha realizado la búsqueda de la información, las palabras clave

empleadas y los años de cobertura de las búsquedas. Se debe incluir subtítulos

apropiados, ilustraciones y bibliografía actualizada.

Imagen en la Práctica Clínica:

Consiste en una imagen de interés especial, con resolución de imagen apropiada

y señalizaciones que resalten aspectos de interés. Deberá contener un pie de foto

no mayor de 200 palabras. El autor deberá indicar taxativamente si la imagen ha

sido editada electrónicamente.

Artículo de Opinión:


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Consistirá en el análisis y recomendaciones sobre un tema particular con

aportaciones originales por el autor. Constará de una introducción y desarrollo del

tema.

El Consejo Editorial se reserva el derecho de editar el texto particularmente en

torno a su longitud. Procurará que las partes involucradas sean informadas y

puedan hacer consideraciones.

Anuncios:

Anuncio de productos o servicios comerciales. Esta sección será regulada por el

Comité Editor.

Otros:

El Act Ped Hond podrá considerar para publicación artículos tales como normas

generadas por instituciones gubernamentales u organizaciones profesionales que

requieran la máxima difusión posible.

Tabla sobre Contenidos:

Tipo de Artículo # > de palabras # > de figuras/gráficos y tablas

# de referencias bibliográficas

Original 4000 6 / 3 20 - 40

Revisión Bibliográfica 5000 6 / 3 Hasta 70

Opinión 3000 3 / 2 10

Casos 3000 3 / 2 10 - 20

Imagen Clínica 200 2 / 0 0


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En el número de palabras no está incluida la bibliografía, las palabras del

resumen, cuadros y pies de figuras.

Cualquier aspecto relacionado con la inclusión de un artículo y sus

particularidades no descritas anteriormente, las resolverá el Comité Editor.

Referencias Bibliográficas:

Las referencias deben estar enumeradas consecutivamente, siguiendo el orden

en que se mencionan por primera vez en el texto; identificadas con números

arábigos entre paréntesis. Deben ser anotadas en bloque secuencial y así: Autor

(es). Título del Artículo original. Nombre de la Publicación o Revista. Fecha de

publicación. Datos propios de la Revista. Los autores deben anotarse en orden de

autoría: Apellido e iniciales de nombres sin puntuación, separados por comas,

hasta un máximo de seis; seguidos por “et al.”. El título del artículo en su idioma

original, el nombre de la revista abreviado conforme se hace en la lista de

Revistas Indexadas para MEDLINE, puede consultarse:

www.ncbi.nlm.nih.gov/journals. La fecha así: año, mes en palabras y día si lo

tiene. Volumen, Número entre paréntesis, seguido de las páginas [10(2):100-110].

Para información más detallada sobre como citar referencias consulte:

www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bookres.fcgi/citmed/frontpage.html. O a nuestra

dirección electrónica [email protected]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/journals

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bookres.fcgi/citmed/frontpage.html


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PORTADA ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA

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