Porcentaje de respuesta patológica completa en pacientes con...
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Universidad de Costa Rica Sistema de Estudios de Posgrado Porcentaje de respuesta patológica completa en pacientes con cáncer de recto que recibieron terapia neoadyuvante con quimioterapia y radioterapia en el Servicio de Radioterapia del Hospital México, en el período de enero 2009 a diciembre 2013. Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado de Radioterapia para optar al grado y título de Doctorado Académico en Radioterapia Dra. Stephanie López Mena Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2015.
Transcript of Porcentaje de respuesta patológica completa en pacientes con...
Universidad de Costa Rica
Sistema de Estudios de Posgrado
Porcentaje de respuesta patológica completa en
pacientes con cáncer de recto que recibieron terapia
neoadyuvante con quimioterapia y radioterapia en el
Servicio de Radioterapia del Hospital México, en el
período de enero 2009 a diciembre 2013.
Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de
Estudios de Posgrado de Radioterapia para optar al grado y título
de Doctorado Académico en Radioterapia
Dra. Stephanie López Mena
Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica
2015.
III
Dedicatoria
A Dios, por su infinita misericordia y amor día a día.
A la Virgencita, por lucirse conmigo y no dejarme caer.
A mis papás: Noemy y Alvar: mis guías, amigos y consejeros… Mi
mayor bendición.
A mis hermanos: Diego y Hannia, mis mejores amigos y cómplices
de vida.
A mis amigos de residencia: Fabiola, Arnoldo y Daniel, quienes
hicieron de esta etapa algo inolvidable y más llevadero.
A mis amigos de vida: quienes me ayudaron a sonreír y recordar
que todo es mejor si existen.
A mis profesores: por horas de su tiempo y su deseo de formar
mejores profesionales.
IV
Índice de Contenidos
Índice de Contenidos .......................................................................................................... IV
Índice de Tablas ..................................................................................................................... V
Índice de Gráficos ................................................................................................................ VI
Índice de Abreviaturas ................................................................................................... VIII
Introducción. ........................................................................................................................... 1
Capítulo I: Metodología de Estudio. ................................................................................. 4 PROPÓSITO DEL ESTUDIO: ........................................................................................................ 5
Interrogante a estudiar ............................................................................................................................. 5 Objeto de estudio: ....................................................................................................................................... 5 Objetivo general ........................................................................................................................................... 5 Objetivos específicos .................................................................................................................................. 5
POBLACIÓN DE ESTUDIO ........................................................................................................... 6 Criterios de inclusión de los participantes: .................................................................................... 6 Criterios de exclusión: ............................................................................................................................... 6
CONSIDERACIONES ESTADÍSTICAS .................................................................................... 7 Variables del estudio. ................................................................................................................................ 7
Capítulo II: Generalidades y Principios Básicos del Cáncer de Recto. ................. 9 Epidemiología: ........................................................................................................................................... 10 Factores de Riesgo: ................................................................................................................................... 12 Anatomía: ..................................................................................................................................................... 17 Manifestaciones Clínicas: ...................................................................................................................... 20 Diagnóstico: ................................................................................................................................................. 21 Estadiaje: ....................................................................................................................................................... 25 Factores Pronósticos: ............................................................................................................................... 30 Tratamiento del Cáncer Rectal Localizado: ................................................................................. 32
Capítulo IV: Resultados. ................................................................................................... 44
Capítulo V: Conclusiones y Recomendaciones. ........................................................ 67
Bibliografía. .......................................................................................................................... 73
Anexos .................................................................................................................................... 80
V
Índice de Tablas
Tabla 1: Procedimientos diagnósticos para estadiar el tumor primario en el cáncer de recto .............................................................................................................. 26 Tabla 2: Estadiaje según la clasificación de la American Joint Committee on Cancer and American Cancer Society, 2010. ............................................................ 27 Tabla 3: Grupos Pronósticos según la clasificación de la American Joint Committee on Cancer and American Cancer Society, 2010. ................................. 28 Tabla 4: Grado de Regresión Tumoral: basada en Clasificación de Dworak ...... 30 Tabla 5: Efectos Secundarios Agudos por Quimioterapia en los pacientes tratados con Neoadyuvancia ...................................................................................... 57 Tabla 6: Efectos Secundarios Agudos por Radioterapia en los pacientes tratados con Neoadyuvancia ..................................................................................................... 57
VI
Índice de Gráficos
Gráfico 1: Distribución por género de los pacientes con cáncer de recto que recibieron neoadyuvancia ........................................................................................... 45 Gráfico 2: Distribución por edad de los pacientes con cáncer de recto que recibieron neoadyuvancia. .......................................................................................... 47 Gráfico 3: Histología de los tumores de los pacientes con cáncer de recto que recibieron neoadyuvancia. .......................................................................................... 48 Gráfico 4: Localización de los tumores (Distancia del Margen Anal) de los pacientes con cáncer de recto que recibieron neoadyuvancia. .............................. 49 Gráfico 5: Estadio Tumoral según la Clasificación del TNM de la AJCC de los pacientes con cáncer de recto que recibieron neoadyuvancia. .............................. 51 Gráfico 6: Equipo de Irradiación utilizado para los pacientes con cáncer de recto que recibieron neoadyuvancia ................................................................................... 52 Gráfico 7: Dosis de radioterapia empleada en los pacientes con cáncer de recto que recibieron neoadyuvancia ................................................................................... 53 Gráfico 8: Tipo de Quimioterapia utilizada en los pacientes con cáncer de recto que recibieron neoadyuvancia: .................................................................................. 54 Gráfico 9: Tipo de cirugía empleada en los pacientes con cáncer de recto que recibieron neoadyuvancia: .......................................................................................... 55 Gráfico 10: Registro de los efectos secundarios en los pacientes con cáncer de recto que recibieron neoadyuvancia: ........................................................................ 56 Gráfico 11: Grado de radiodermatitis en los pacientes con cáncer de recto que recibieron neoadyuvancia: .......................................................................................... 58 Gráfico 12: Grado de disuria en los pacientes con cáncer de recto que recibieron neoadyuvancia ............................................................................................................. 59 Gráfico 13: Porcentaje de la Respuesta Patológica en los pacientes con cáncer de recto que recibieron neoadyuvancia ......................................................................... 60 Gráfico 14: Histología y grado de diferenciación de los tumores que lograron Respuesta Patológica Completa ................................................................................. 62 Gráfico 15: Porcentaje de la localización de los tumores rectales (Distancia del Margen Anal) que tuvieron Respuesta Patológica Completa ............................... 63
VII
Gráfico 16: Porcentaje del Estadio Tumoral según la Clasificación del TNM de la AJCC de los pacientes que lograron Respuesta Patológica Completa ................. 64 Gráfico 17: Dosis de Radioterapia empleada en los pacientes que obtuvieron Respuesta Patológica Completa ................................................................................. 65 Gráfico 18: Esquemas de Quimioterapia empleada en los pacientes que obtuvieron Respuesta Patológica Completa ............................................................ 66
VIII
Índice de Abreviaturas
ACE: Antígeno Carcinoembrionario
AJCC: American Joint Committee on Cancer and American Cancer Society
AIO: Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie
ASCO: American Society of Clinical Oncology
BRAF: Proteína B-RAF
CAPE: Capecitabina
CCCG: Colorectal Cancer Collaborative Group
CTC: Colonografía por Tomografía Computarizada
EGFR: Receptor del Factor de Crecimiento Epidérmico
ESMO: European Society for Medical Oncology
FAP: Poliposis Adenomatosa Familiar
FDG– PET- CT: Tomografía por Emisión de Positrones con Fluorodexosiglucosa
FMR: Fascia Mesorrectal
FOLFOX: Leucovorín + Fluoracilo + Oxaliplatino
FU: Fluoracilo
Gy: Gray
HNPCC: Cáncer Colorrectal Hereditario sin Poliposis
IGF: Factor de Crecimiento Insulínico
IMC: Indice de Masa Corporal
IV: Vía Intravenosa
LDH: Lactato Deshidrogenasa
LV: Leucovorín
M: Metástasis a Distancia
N: Adenopatías
OX: Oxaliplatino
QT: Quimioterapia
QRT: Quimiorradioterapia
RAB: Resección Anterior Baja
RAP: Resección Abdomino Perineal
RMN: Resonancia Magnética
IX
RT: Radioterapia
SEER: Surveillance, Epidemiology and End Results Program
T: Tumor
TC: Tomografía Computarizada
TME: Escision Total de Mesorrecto
TRG: Grado de Regresión Tumoral
UES: Ultrasonido Endoscópico
UFT: uracilo-tegafur
VO: Vía Oral
1
Introducción.
2
El cáncer de colorrectal es un tumor maligno muy frecuente del tracto
gastrointestinal, que tiene una distribución amplia en los países del mundo;
teniendo un lugar importante en las tasas de incidencia de la población. (1) En
nuestro país es el cuarto tumor más frecuente en el género masculino y; en las
mujeres ocupa el quinto lugar de incidencia; donde mantiene una alta
mortalidad. (2) (3)
Esta enfermedad se puede considerar como un tumor de desarrollo crónico, ya
que se trata de enfermos que presentan cuadros clínicos que se prolongan más
de un año, con un ataque al estado generalmente discreto y en ocasiones nulo.
(4)
A nivel mundial se han realizado múltiples esfuerzos por lograr un diagnóstico
temprano; así como un tratamiento eficaz que además de permitir la curación
de la enfermedad, permita también disminuir la morbilidad del mismo. Sin
embargo, aún contamos con un alto número de tumores localmente avanzados
del recto, donde se ha visto que, la neoadyuvancia con quimioterapia
concomitante con radioterapia como modalidad de tratamiento es una opción
que permite un descenso significativo en la tasa de fallo local pélvico, asociando
una mejor tolerancia al tratamiento y un aumento en la preservación del
esfínter. (5) (6)
Así mismo, esta secuencia de tratamiento permite lograr una respuesta
patológica completa en un 6-8% de los casos (5) (6); la cual es definida como la
ausencia total de células tumorales en la muestra quirúrgica luego de un
análisis histopatológico minucioso. (7)
En este trabajo de investigación se realizó un análisis del porcentaje de
respuesta completa en pacientes con cáncer de recto que recibieron terapia
neoadyuvante con quimioterapia y radioterapia en el Servicio de Radioterapia
del Hospital México, en el período de enero 2009 a diciembre 2013; así como
algunas variables asociadas en este tipo de tumores; ya que es importante
3
observar el comportamiento de los pacientes tratados con dicha modalidad de
tratamiento en nuestro servicio, al no existir estudios preliminares acerca de
este tema.
4
Capítulo I: Metodología de Estudio.
5
PROPÓSITO DEL ESTUDIO:
Interrogante a estudiar
¿Cuál es el porcentaje de respuesta completa en pacientes con cáncer de recto
que recibieron terapia neoadyuvante con quimioterapia y radioterapia en el
Hospital México, en el período de enero 2009 a diciembre 2013?
Objeto de estudio:
Pacientes diagnosticados con cáncer de recto que obtuvieron una respuesta
patológica luego de recibir terapia neoadyuvante con quimioterapia y
radioterapia en el Servicio de Radioterapia del Hospital México, en el período
de enero 2009 a diciembre 2013
Objetivo general
Determinar el porcentaje de respuesta completa en pacientes tratados con
quimioterapia y radioterapia neoadyuvante en el Cáncer de Recto en el Servicio
de Radioterapia del Hospital México en el período comprendido entre enero
2009 y diciembre 2013.
Objetivos específicos
a. Determinar la histología del tumor.
b. Identificar la distancia del tumor con respecto al margen anal.
c. Describir la correlación entre el estadiaje TNM y la respuesta que tiene
al recibir este tipo de terapia neoadyuvante.
d. Describir la dosis de radioterapia empleada en cada caso.
e. Caracterizar los diferentes esquemas de quimioterapia utilizados.
f. Caracterizar los efectos secundarios agudos más frecuentes en la
población de estudio.
6
POBLACIÓN DE ESTUDIO
Pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, con cáncer de recto tratados con
terapia neoadyuvante con quimioterapia y radioterapia en el Servicio de
Radioterapia del Hospital México, que tuvieron algún tipo de respuesta; pero
dando un mayor énfasis en los pacientes que lograron la respuesta patológica
completa, durante el período de enero 2009 a diciembre 2013.
Criterios de inclusión de los participantes:
a. Rango de edad: mayores de 18 años.
b. Género: todos
c. Etnia: todos
d. Inclusión de clases especiales o participantes vulnerables: el proyecto
incluye los datos obtenidos de los expedientes clínicos de todos los
pacientes con el diagnóstico de cáncer de recto que hayan recibido
tratamiento neoadyuvante con quimioterapia y radioterapia en el
Servicio de Radioterapia del Hospital México, de enero 2009 a
diciembre 2013.
e. Pruebas de laboratorio y Gabinete: No se realizará ninguna prueba.
Criterios de exclusión:
a. Pacientes menores de 18 años.
b. Pacientes sin diagnóstico histológico (sin reporte de biopsia) de
Cáncer de Recto.
c. Pacientes con evidencia de múltiples metástasis sistémicas, por lo
que no se les dio tratamiento neoadyuvante.
d. Pacientes que no fueron tratados con tratamiento neoadyuvante con
quimioterapia y radioterapia en el período de enero 2009 a diciembre
2013, en el Servicio de Radioterapia del Hospital México.
7
e. Pacientes con expedientes clínicos incompletos que no permitan una
adecuada recolección y análisis de datos.
f. Pacientes que recibieron como única modalidad de tratamiento
radioterapia neoadyuvante.
g. Pacientes con tumores sincrónicos o metacrónicos que incluyan el
cáncer de recto y que hayan recibido tratamiento neoadyuvante.
CONSIDERACIONES ESTADÍSTICAS
Variables del estudio.
1. Edad
2. Género
3. Histología del tumor y grado histológico
4. Localización del tumor (distancia del Margen Anal)
5. Estadio TNM pre y post operatorio.
6. Dosis de radioterapia
7. Esquema de quimioterapia
8. Efectos secundarios más frecuentes.
Las variables fueron obtenidas de forma directa del expediente clínico; ya que
aparecen en forma explícita en el mismo. Posteriormente se anotó la
información recolectada en la Hoja de Recolección de Datos, que se encuentra
en el anexo; siendo así este el instrumento de recolección de la información.
Método de identificación y reclutamiento: se evaluaron los expedientes que
cumplían con los requisitos planteados en el período de enero del 2009 a
diciembre del 2013, mediante la recolección de la información contenida en la
base de datos del Servicio de Radioterapia del Hospital México; las cuales
corresponden a las Bitácoras de Planificación del servicio; y luego, se realizó la
solicitud al archivo clínico del hospital de los expedientes clínicos de los
8
pacientes, para la posterior revisión de los mismos con el diagnóstico de cáncer
de recto que hayan recibido tratamiento neoadyuvante con quimioterapia y
radioterapia.
En la base de datos de Radioterapia se encontró un total de 350 pacientes que
habían sido tratados por Cáncer de Recto, por lo que se solicitaron los
respectivos expedientes; de los cuales solo aparecieron 335. De esta cantidad,
183 pacientes fueron tratados con neoadyuvancia; ya que los otros 152 casos
pertenecen a cáncer de recto tratados con terapia adyuvante, e incluso un
número pequeño correspondían a otros tumores.
Posterior a la revisión de expedientes, se indagó en los servicios de patología de
cada centro hospitalario donde se realizó el análisis final de la pieza quirúrgica;
ya que este dato no se encontró en los expedientes correspondientes. Sólo 6
biopsias no fueron posibles de obtener. Al final de todo el proceso, el tamaño
de la muestra es de 177 pacientes.
9
Capítulo II: Generalidades y Principios Básicos del
Cáncer de Recto.
10
Epidemiología:
En la mayor parte del mundo, el cáncer colorrectal es el tumor maligno más
frecuente del tracto gastrointestinal; teniendo una distribución global, cuya
prevalencia es variable en las diversas regiones del mundo, siendo mayor en
países desarrollados, lo que implica una cierta relación con el desarrollo
económico, ejemplo de esto es su alta incidencia en Estados Unidos, Nueva
Zelanda y Europa; y una baja incidencia en Sudamérica, África y Asia. (8)
Este tipo de neoplasia es la cuarta más frecuente y la segunda causa principal
de muerte por cáncer en los Estados Unidos. En el 2013 hubo 40,340 nuevos
casos en los Estados Unidos (23.590 casos en hombres; 16.750 casos en mujeres);
lo que representa el 9% de todas las tumoraciones nuevas en los hombres y en
las mujeres el 10%. (9). Según cálculos de la Sociedad Americana Contra El
Cáncer, para el año 2014 en los Estados Unidos habrán 96,830 casos nuevos de
cáncer de colon y 40,000 casos nuevos de cáncer de recto. (8)
Así mismo, durante este mismo año se estimo que las muertes atribuibles al
cáncer colorrectal en este mismo país fueron de 50.830 personas; sin embargo,
esta cantidad es menor que en 1990 ; donde la incidencia también era mucho
mayor que en la actualidad. (9)
En otras partes del mundo, el riesgo de este tipo de tumor es de un 5%
aproximadamente, donde dicho riesgo es ligeramente menor en las mujeres que
en los hombres, siendo la edad un factor de mayor impacto. (10).
En nuestro país, Costa Rica, el tumor gastrointestinal más frecuente es el cáncer
gástrico; pero el cáncer colorrectal tiene una incidencia masculina de 9,49% por
cada 100.000 habitantes; lo que lo convierte en el cuarto tumor más frecuente en
el género masculino y; en las mujeres ocupa el sexto lugar de incidencia con un
9,22%. Lo que revela que nuestro país tiene una tendencia similar a los países
industrializados. (2) (3)
11
Con respecto a la mortalidad masculina en Costa Rica, este tumor es superado
por el cáncer de próstata que ocupa el primer lugar, luego el de estómago,
posteriormente el de pulmón, luego el de hígado y vías biliares; lo que nos
indica que el cáncer colorrectal ocupa el quinto lugar, con una tasa de 6,6%. (2)
(3) En lo que concierne al sexo femenino, este tumor se encuentra dentro del
tercer cáncer más mortal, con una tasa de 6,4%; donde sólo es precedido por el
cáncer de mama y el cáncer gástrico. (2). (3)
Las tasas de mortalidad por el cáncer colorrectal han disminuido
progresivamente desde la mitad de los años 80 en los Estados Unidos y en
muchos otros países occidentales (11) (12) (13). Esta mejoría para los pacientes
se puede atribuir en gran parte a la prevención y detección temprana de la
enfermedad; así como tratamientos más eficaces.
Sin embargo, en nuestro país, según los reportes del Ministerio de Salud, los
datos de incidencia y mortalidad no han variado mucho; ya que en los años 80,
el cáncer colorrectal tenía una incidencia del 9,3 por 100.000 mujeres y de 9,2
por 100.000 hombres. Con respecto a su mortalidad para esas épocas, el sexo
femenino tenía una mortalidad de 6,2 por 100.000 mujeres, ocupando el 5 lugar;
y en el caso del sexo masculino la mortalidad por cáncer de recto es de 5,7 por
100.000 hombres, siendo también el 5 tumor más mortal. (14)
A nivel mundial, Estados Unidos tiene una de las tasas de supervivencia más
altas en este tipo de tumor; según los datos obtenidos por el Instituto Nacional
del Cáncer de Estados Unidos; quienes sugieren que el 61% de todos los
pacientes tratados por cáncer colorrectal (todos los estadios y sitios
combinados) sobreviven cinco años. (15)
Por otra parte, las tasas de mortalidad siguen aumentando en muchos países
que tienen recursos limitados y una infraestructura de salud menor, sobre todo
en Europa del Este, América Central y del Sur. (11)
12
Esta enfermedad se puede considerar como un tumor de malignidad
intermedia; ya que se trata de enfermos que presentan cuadros clínicos que se
prolongan más de un año; el ataque al estado general es habitualmente discreto
y en ocasiones nulo. (10)
Factores de Riesgo:
Hay factores ambientales y genéticos que pueden aumentar la probabilidad de
desarrollar este tipo de cáncer. (16). Sin embargo, se ha visto que los resultados
de susceptibilidad hereditaria no son tan notables en el riesgo, ya que la
mayoría de los tumores colorrectales son esporádicos y no familiares. (17) Estos
factores de riesgo se pueden dividir en los que confieren un riesgo
suficientemente alto para modificar las recomendaciones para la detección del
cáncer colorrectal, y aquellos que no alteran dichas recomendaciones ya que
dan una magnitud pequeña o incierta de riesgo.
Diabetes mellitus y la resistencia a la insulina: esta enfermedad tiene un
elevado riesgo de padecer cáncer colorrectal y puede influir en el pronóstico de
los pacientes ya diagnosticados. (18). La relación es que por la
hiperinsulinemia se lograría estimular las células tumorales del colon; al ser la
insulina un importante factor de crecimiento para las células de la mucosa del
colon. (19) Las personas con niveles de factor de crecimiento tipo insulina IGF-I
más altos tenían más probabilidades de desarrollar cáncer colorrectal, que
aquellos que tenían valores más bajos; por el contrario, el incremento de las
concentraciones plasmáticas de IGFBP-3 fueron de protección. (20)
Alcohol: un meta-análisis de 27 estudios de cohorte y 34 casos de control
concluyeron que hay un aumento significativo en el riesgo de adquirir cáncer
colorrectal entre los bebedores moderados (2-3 bebidas al día) y los grandes
bebedores (≥4 bebidas). (21) Por otro lado, un análisis de dosis-respuesta
encontró un aumento significativo de 7% en el riesgo cáncer colorrectal en todo
13
tipo de bebedores; esto puede estar relacionado con la interferencia de la
absorción de ácido fólico por el alcohol y la disminución de la ingesta del
mismo. (22)
Obesidad: la obesidad confiere una aproximadamente 1,5 veces más riesgo de
desarrollar cáncer colorrectal y aumenta la probabilidad de que sea más mortal.
(23) Hay una revisión sistemática de los datos de 29 estudios; con un total de
37.334 pacientes que informó que cada 5 kg de aumento/m2 en el Indice de
Masa Corporal (IMC) se asocia con un 24% de mayor incidencia de cáncer rectal
y de colon en los hombres, y un 9% en las mujeres. (24)
Tabaco: es un factor de riesgo para casi todos los tipos de pólipos colónicos;
generando características displásicas más importantes. Además, el consumo del
tabaco puede aumentar el riesgo de cáncer en los pacientes con síndrome de
Lynch. (25)
Dieta: el consumo a largo plazo de las carnes rojas o las carnes procesadas
puede estar asociada con un mayor riesgo de cáncer colorrectal; así como la
cocción de alta temperatura ya que se producen hidrocarburos poliaromáticos y
otros carcinógenos a partir de proteínas en el proceso de carbonización. El
exceso de riesgo asociado con el consumo de carne roja es contrarrestada por
una gran variedad de beneficios potenciales, tales como la reposición de hierro
y vitamina B12. (26)
Raza y Género: estudios de registro en Estados Unidos demuestran una mayor
incidencia de cáncer colorrectal en algunas poblaciones: los afroamericanos que
son los que tienen las tasas más altas de todos los grupos étnicos. Así mismo, la
mortalidad es 20% mayor en los afroamericanos que en los blancos; se produce
a una edad más temprana y existe una mayor frecuencia de cáncer colorrectal
en los menores de 50 años. Además parece tener una distribución más proximal
tanto en el cáncer colorrectal como en los adenomas. (27)
14
Con respecto al género, la mortalidad por cáncer colorrectal es 25% mayor en
los hombres que en las mujeres aproximadamente; y tanto los adenomas
colónicos como los tumores malignos tienen una distribución más proximal en
las mujeres; siendo mayor en las posmenopáusicas. (28) (29)
Edad: el 90% de los casos nuevos de cáncer de colon aparecen por encima de los
50 años, y es baja la incidencia en las personas menores de 40 años. Así mismo,
el caso que presenten a edades más tempranas; puede ser por la existencia de
algún síndrome hereditario. (8)
Factores que influyen en las recomendaciones de tamizaje:
Síndromes hereditarios: se ha logrado la identificación de varios trastornos
genéticos específicos que se asocian con un riesgo muy alto de desarrollar
cáncer de colon; de los cuales, la mayoría se heredan de forma autosómica
dominante. (30) Entre ellos se encuentran los síndromes polipósicos como la
poliposis adenomatosa familiar, el síndrome de Gardner, el de Turcot y el de
Peutz-Jeghers. Además, el síndrome de Lynch tipo I y tipo II, el cual pertenece a
la familia de los síndromes no polipósicos. (31)
La poliposis adenomatosa familiar (FAP) y el Síndrome de Lynch (cáncer
colorrectal hereditario sin poliposis (HNPCC)) son los síndromes más comunes
en el cáncer de colon familiar; pero estas dos condiciones juntas representan
alrededor del 5% de los casos de cáncer colorrectal (32)
Poliposis adenomatosa familiar (FAP): esta enfermedad y sus variantes:
síndrome de Gardner, síndrome de Turcot, y la poliposis adenomatosa coli
atenuada) son menos del 1% de los cánceres colorrectales. Se caracteriza por la
aparición de numerosos adenomas de colon durante la infancia y los síntomas
aparecen a una edad media de 16 años: donde el cáncer de colon se produce en
el 90% de las personas no tratadas cuando llegan a la edad de 45 años. (30)
15
Poliposis asociada al MUTYH: hay una pequeña proporción de pacientes que
tienen múltiples adenomas colorrectales (hasta 500); los cuales tienen
mutaciones en la reparación de la escisión de bases homólogas mutY (MYH o
MUTYH). Hoy día, hay muchos informes que sugieren que las mutaciones de la
línea germinal en estos genes MUTYH son las causantes de una fracción
importante de los cáncer de colon y recto familiares que se producen en
ausencia de un síndrome familiar de herencia dominante; cuyo fenotipo es muy
difícil de identificar. (33)
Síndrome de Lynch (HNPCC): es un síndrome autosómico dominante que
representa aproximadamente el 3-5% de todos los adenocarcinomas de colon.
(34)
Los pacientes con este síndrome desarrollan tumores colorrectales en una edad
temprana, con un predominio de las lesiones del lado derecho. Su edad media
para el diagnóstico inicial de cáncer es de 48 años, e incluso hay algunos
pacientes que lo presentan a los 20 años. (34) Alrededor del 70% de las primeras
lesiones surgen proximal a la flexura esplénica y; cerca del 10% tendrá tumores
sincrónicos o metacrónicos. Los cánceres extracolónicos son muy comunes: el
carcinoma de endometrio puede ocurrir en hasta un 60% de los portadores de la
mutación en algunas familias. Otros sitios con un mayor riesgo de formación de
neoplasia incluyen el ovario, estómago, intestino delgado, sistema hepatobiliar,
el cerebro y la pelvis renal o del uréter, y, posiblemente, de mama y de próstata.
(35)
Antecedentes personales o familiares de cáncer colorrectal esporádicos o
pólipos adenomatosos: aumentan el riesgo de padecer este tipo de cáncer;
principalmente en los familiares de primer grado. Se ha observado que los
pacientes sometidos a resección de un solo tumor colorrectal desarrollan
cánceres primarios metacrónicos en 1,5-3% en los primeros cinco años después
de la cirugía. (36)
16
Los pólipos adenomatosos de gran tamaño (> 1 cm) y pólipos de histología
vellosa o túbulo-velloso también aumentan el riesgo de este tipo de cáncer,
especialmente si son múltiples; pero los pacientes con uno o dos adenomas
tubulares pequeños (<1 cm) no parecen tener un riesgo mayor de desarrollar un
tumor metacrónico.
En Estados Unidos la Organización Mundial de Gastroenterología sugiere una
vigilancia endoscópica temprana en las personas con un familiar de 1º grado
diagnosticado antes de los 60 años con un adenoma; y se debe iniciar esta
vigilancia a los 40 años o 10 años antes de la edad a la que se haya presentado el
cáncer en el más joven de la familia; especialmente si hay varios familiares de
primer grado con cáncer colorrectal, y/o con una edad de aparición temprana.
(37).
Enfermedad Inflamatoria Intestinal:
Colitis Ulcerosa: el alcance, la duración y la actividad de la enfermedad son los
principales determinantes para el desarrollo del cáncer colorrectal. La
pancolitis aumenta de 5 a 15 veces el riesgo en comparación con la incidencia
esperada en la población general; mientras que la proctitis o proctosigmoiditis
no parecen tener este efecto. (38) La incidencia de cáncer de colon es de
aproximadamente 0,5% anual para las personas que tengan entre 10 y 20 años
de tener esta enfermedad; y a partir de ahí este riesgo se incrementa a 1% por
año. (39)
Enfermedad de Crohn: la pancolitis causada por esta enfermedad tiene un
riesgo relativo de malignidad similar que el causado por la colitis ulcerosa
extensa; pero con datos menos consistentes. Las recomendaciones son una
vigilancia más cercana cuando un tercio o más de la mucosa del colon está
implicado. (40)
Irradiación Abdominal: pacientes adultos con una historia de enfermedad
infantil maligna, que recibieron algún tipo de irradiación abdominal, poseen un
17
aumento en el riesgo de tumores gastrointestinales; donde el cáncer colorrectal
es el más frecuente. (41) Por esta razón, es que el Grupo de Oncología Infantil
recomienda una colonoscopía control cada cinco años para aquellos pacientes
que recibieron 30 Gy o más al abdomen; luego de 10 años de haber iniciado la
radiación o a los 35 años: lo que ocurra más tarde. (42)
Anatomía:
La transición de colon sigmoides al recto está marcado por la fusión de la tenia
del colon sigmoides al músculo longitudinal circunferencial del recto; lo cual
sucede aproximadamente a los 12-15 cm de la línea dentada.
El recto se extiende desde la fusión de la tenia al anillo puborrectal;
aproximadamente 12 cm de longitud; que se suele dividir en tres partes: la
parte inferior es el área de 1 a 5 cm del margen anal; el recto medio va de 5 a 10
cm, y el recto superior se extiende desde los 10 a 15 cm del borde anal, aunque
la porción retroperitoneal del intestino grueso a menudo alcanza su límite
superior de aproximadamente a los 12 cm desde el borde anal. (1)
Sin embargo, en algunos pacientes la porción peritonealizada del intestino
grueso puede estar ubicada mucho más abajo que estas definiciones; y es de
suma importancia la determinación de este límite entre el recto y el colon
sigmoides para la definición de la terapia adyuvante.
Exteriormente, el recto en su parte superior se identifica donde la tenia se
propaga para formar una capa longitudinal de músculo. El recto está cubierto
por el peritoneo en el frente y en ambos lados en su tercio superior y sólo sobre
la pared anterior en su tercio medio; y el peritoneo se refleja lateralmente desde
el recto para formar la fosa perirrectal y, anteriormente, el útero o pliegue
rectovesical. No hay cubierta peritoneal en el tercio inferior, que es lo que recibe
18
el nombre de anillo anorrectal y está en el nivel de la parte colgante puborrectal
de los músculos elevadores. (43)
El canal anal mide 3-5 cm de longitud y se extiende desde la porción proximal
del anillo anorrectal (cerca de 1-2 cm proximal a la línea dentada), hasta el
margen anal. La línea dentada es el punto de transición entre la mucosa
escamosa del ano -perineo y la mucosa columnar del recto. Por debajo de la
línea dentada, el drenaje de la linfa fluye a través de los ganglios inguinales y
tiene implicaciones para el tratamiento. (43) (44)
La ubicación de un tumor rectal es más comúnmente indicada por la distancia
entre el borde anal, la línea dentada o el anillo anorrectal y el borde inferior del
tumor. (45) La distancia desde la musculatura del esfínter anal es clínicamente
más importante que la distancia desde el borde anal porque tiene implicaciones
para la preservación del esfínter en la cirugía. Generalmente el mesorrecto se
utiliza para definir la extensión de una escisión mesorrectal total, con la
mayoría del tejido adiposo perirrectal y ganglios linfáticos perirrectales que
están dentro de sus límites. (46)
Con respecto al drenaje linfático del recto superior, éste sigue el curso de la
arteria hemorroidal superior hacia la arteria mesentérica inferior. Los ganglios
linfáticos que están por encima del recto medio drenan a lo largo de la arteria
hemorroidal superior y frecuentemente son parte del mesenterio que se elimina
en las resecciones de la porción intraperitoneal del colon. Las lesiones que
surgen por debajo de los 6 cms se encuentran en una región del recto que es
drenada por los vasos linfáticos que siguen la arteria hemorroidal media; donde
los ganglios implicados por un cáncer en esta región pueden incluir los ganglios
ilíacos internos y los de la fosa obturatriz; por lo que estas regiones deben tener
una atención especial en la resección y la irradiación de las lesiones. (1)
Cuando las lesiones se producen por debajo de la línea dentada, el drenaje
linfático es por medio de los ganglios inguinales y de la cadena ilíaca externa,
19
lo que tiene una implicación terapéutica importante especialmente para los
campos de radiación.
La continencia fecal se logra mantener a través del control de esfínteres y de la
preservación de la anatomía muscular normal. El suelo pélvico está formado
por los músculos elevadores del ano que separan la pelvis de la fosa perineo e
isquiorrectal. La uretra, la vagina y el ano pasan a través de los elevadores. (45)
La inervación autonómica de los órganos está dada por el plexo hipogástrico
que se forma a partir de los troncos simpáticos, que convergen sobre el
promontorio sacro. Estos nervios simpáticos están por debajo del peritoneo
pélvico a lo largo de las paredes laterales de la pelvis laterales; que están
lateral al mesorrecto. La segunda, tercera, y cuarta raíces nerviosas sacras dan
origen a las fibras parasimpáticas para las vísceras pélvicas; que proceden
lateralmente como los erectores nerviosos al unirse a las fibras simpáticas en el
plexo pélvico; que está lateralmente y un poco por delante de la punta de la
vesícula seminal en los hombres. (45)
Histopatología
Más del 90% de los tumores colorrectales son adenocarcinomas; de los cuales,
algunos tienen mucina extracelular (coloide), o intracelular (células en anillo de
sello). El cáncer coloide ocurre en un 15% a 20% de los adenocarcinomas y no
constituye un factor pronóstico independiente. Por otra parte, el carcinoma de
células en anillo de sello sólo se ve en un 1% a 2% de los adenocarcinomas, pero
sí es un factor de mal pronóstico independiente. (43) Existen otras histologías
que son menos frecuentes, dentro de ellas los tumores carcinoides, los
leiomiosarcomas y linfomas de células escamosas.
Cuando se utiliza el sistema de clasificación para los adenocarcinomas; este
utiliza el grado de diferenciación; done la mayoría usan un sistema de tres
20
grados: bien diferenciado, moderadamente diferenciado y pobremente
diferenciado.
Manifestaciones Clínicas:
En la mayoría de los pacientes no existen síntomas si se trata de un cáncer
colorrectal en estadio temprano; siendo diagnosticados como resultado de
exámenes. Aunque hay un aumento de la captación del cáncer colorrectal en
una fase asintomática, la mayoría se diagnostican luego de la aparición de los
síntomas; quienes se deben al crecimiento del tumor en el lumen y/o
estructuras adyacentes; lo que generalmente refleja un tumor relativamente
avanzado.
Dentro de los síntomas típicos del cáncer colorrectal se encuentran:
hematoquecia, dolor abdominal, anemia por deficiencia de hierro, cambio en los
hábitos defecatorios. Otros síntomas menos comunes incluyen distensión
abdominal, náuseas y vómitos, que pueden ser indicadores de obstrucción. El
cáncer rectal puede causar tenesmo, dolor en el recto, y disminución en el
calibre de las deposiciones. (4)
Por otra parte, cerca del 20% de los pacientes de Estados Unidos tienen
enfermedad metastásica a distancia en el momento de la presentación. Esto
debido a que el cáncer colorrectal se puede propagar vía linfática y hematógena,
así como por las vías contiguas y transperitoneales. Los sitios metastásicos más
comunes son los ganglios linfáticos regionales, el hígado, los pulmones y el
peritoneo; por lo que los pacientes pueden presentar signos o síntomas
relacionados con alguna de estas áreas: dolor en el hipocondrio derecho,
distensión abdominal, saciedad precoz, adenopatía supraclavicular, o nódulos
periumbilicales suele indicar una enfermedad avanzada, a menudo metastásico.
(47)
21
El drenaje venoso del tracto intestinal se da a través del sistema porta; por lo
que el primer sitio de diseminación hematógena es generalmente el hígado,
seguido de los pulmones, hueso, y muchos otros sitios, incluyendo el cerebro.
Sin embargo, los tumores que surgen en el recto distal pueden metastatizar
inicialmente a los pulmones debido a que los drenajes de la vena rectal inferior
van a la vena cava inferior en lugar de en el sistema venoso portal.
La presencia de los síntomas y su tipo en particular proporcionan una cierta
importancia pronóstica: los pacientes que son sintomáticos al diagnóstico
típicamente tienen una enfermedad más avanzada y un peor pronóstico
Los tumores que se presentan con rectorragia que son los que normalmente
involucran el colon distal y recto, se cree que tienen un mejor pronóstico; ya que
tienen una tendencia a ser diagnosticados en una etapa anterior. Sin embargo, el
sangrado no es un predictor independiente de los resultados.
Diagnóstico:
El diagnóstico oportuno se puede ser lograr según los síntomas y signos del
paciente, o bien al realizarse inspecciones anuales, ya que existen gran cantidad
de lesiones que se encuentran en el tercio inferior del recto, lo cual permite que
un tacto rectal logre la determinación del mismo.
El tacto rectal da una estimación de la localización del tumor, su proximidad al
esfínter anal, y la profundidad en la pared rectal y su precisión puede llegar a
ser del 70% cuando es realizado por médicos con gran experiencia. (48)
Colonoscopia: es la prueba diagnóstica más precisa y versátil, ya que puede
localizar y biopsiar lesiones a lo largo de todo el intestino grueso, detectar
tumores sincrónicos, y extirpar pólipos; por lo que los pacientes con cáncer
rectal deberían tener una colonoscopia completa como parte de su estadiaje.
22
Tiene una efectividad superior en la prevención de los tumores distales
(izquierdos) que en los tumores proximales (derechos). La sensibilidad para la
detección de adenomas y carcinomas va a depender en gran medida de la
experiencia y la técnica del colonoscopista. (49) Sin embargo, el riesgo de
perforación y sangrado es importante, es de 1 por cada 1.000 procedimientos
aproximadamente; el cual aumenta con factores como: comorbilidades, mayor
edad, polipectomía, y endoscopistas menos experimentados. (50)
La frecuencia con que la colonoscopía debe hacerse depende del resultado del
estudio inicial; ya que si es negativo, el consejo habitual es repetirla en 10 años y
si es positivo el intervalo dependerá de los resultados específicos. (4)
Rectoscopia rígida: da información de la distancia precisa respecto a la línea
dentada y el esfínter anal. La colonoscopia, al utilizar un tubo flexible, no
permite determinar con exactitud una medida longitudinal en el recto. (51)
Sigmoidoscopía flexible: generalmente no se considera como un estudio
adecuado para el diagnóstico en un paciente que se sospeche la presencia de un
cáncer rectal o colónico, debido a su limitada capacidad para evaluar la
totalidad del colon. (51) Con respecto a su efectividad, hay ensayos aleatorios
que han mostrado una disminución en la incidencia de cáncer, así como una
disminución en la mortalidad de 38 a 23%. (52)
Enema de bario de doble contraste: es un estudio ampliamente disponible que
recubre la mucosa intestinal inferior con bario y se inserta aire a través de un
catéter rectal para distender el colon, y luego se realizan múltiples radiografías
tomadas bajo fluoroscopía. (53) Este estudio es eficaz, pero mucho menos
sensible que otros que tenemos a nuestra disposición; por lo que su uso ha ido
disminuyendo, a medida que aumenta el uso de procedimientos endoscópicos y
Tomografía Computarizada (TC). (54)
23
Ecografía ano-rectal: describe las capas anatómicas de la pared rectal con un
alto grado de fiabilidad. Su precisión para la infiltración mural del cáncer (T)
alcanza una precisión diagnóstica del 62-92% y para la determinación de
adenopatías (N) alcanza una precisión diagnóstica del 64-88%. La ecografía está
limitada por la necesidad de una “curva de aprendizaje”, la existencia de una
variabilidad operador-dependiente, y la dificultad para estadificar los tumores
obstructivos. (48)
Resonancia Magnética (RMN): tiene una precisión para la valoración de la
infiltración mural del cáncer del 58-74%, aunque actualmente con la ayuda de
bobinas endorrectales llega a ser del 67-86%. Es menos precisa para diferenciar
tumores con infiltración mural más superficial (T1 y T2) de los tumores T3 más
superficiales. Sin embargo, es más precisa para valorar el margen de resección
circunferencial al contrastarse adecuadamente la fascia mesorrectal. En cuanto a
los ganglios presenta una precisión del 57-85%. (4)
Tomografía Computarizada: (TC): presenta menor precisión para la valoración
de la infiltración mural (52-70%), sobre todo es más baja en los tumores de
infiltración mural superficial. Tampoco puede valorar adecuadamente el
margen de resección circunferencial. En cuanto a los ganglios, presenta una
precisión del 57-85%. Sin embargo la TC presenta la ventaja de realizar un
estudio completo del abdomen, pelvis, y tórax para valorar la extensión a
distancia del cáncer. (48)
Colonografía por TC - Colonoscopia virtual (CTC): da una perspectiva
endoluminal del colon distendido simulado por un ordenador. Se ha evaluado
en pacientes con colonoscopia incompleta y como una prueba de diagnóstico
inicial en pacientes con síntomas sugestivos de tumores colorrectales; pero con
la desventaja que carece de la capacidad para la biopsia o la extirpación de
pólipos. La sensibilidad de este estudio para la detección de tumores y
adenomas ≥10 mm oscila entre 84 a 94%. (55)
24
A su vez, se pueden identificar neoplasias extracolónicas y enfermedad
asintomática temprana que permite el tratamiento con mejores resultados; sin
embargo, puede darse un sobre-diagnóstico. Su costo-efectividad al cabo de
cada 5 años se comparó con otras estrategias de tamizaje en la población de 65
años o más; y el análisis encontró que fue la estrategia menos rentable; ya que es
más costoso y menos eficaz que las otras. (56)
Marcadores tumorales: hay varios marcadores séricos que se han asociado con
el cáncer colorrectal; en particular el antígeno carcinoembrionario (ACE). Sin
embargo, estos marcadores tienen una capacidad diagnóstica baja para detectar
el tumor primario debido a que hay una superposición significativa con
enfermedad benigna como: gastritis, úlcera péptica, diverticulitis, enfermedad
hepática, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la diabetes, y cualquier
estado inflamatorio agudo o crónico y; además tiene una baja sensibilidad para
la enfermedad en estadio temprano. (57) Además, los niveles de ACE son
significativamente mayores en los pacientes fumadores que en los no
fumadores.
Sin embargo, es importante recalcar que los niveles de ACE tienen valor en el
seguimiento de los pacientes con un diagnóstico de algún tumor del tracto
gastrointestinal bajo. Las directrices de la ASCO (American Society of Clinical
Oncology) recomiendan que los niveles séricos de este marcador tumoral se
obtengan antes de la operación en la mayoría de los pacientes; ya que ha
demostrado ayudar en la planificación del tratamiento quirúrgico, en el
tratamiento de seguimiento y en la evaluación del pronóstico. (57). Su utilidad
pronóstica dice que los pacientes con este marcador en suero preoperatorio > 5
ng/ml tienen un peor pronóstico.
25
Estadiaje:
La clasificación más utilizada es la del TNM; sin embargo, ésta puede
combinarse con el Sistema de Dukes para los reportes histopatológicos; pero
TNM da una mayor precisión en la identificación de subgrupos pronósticos.
La estadificación del tumor (T) tiene como base la profundidad de la invasión
tumoral ya sea en la pared del recto o bien, mas allá de ésta como cuando hay
invasión a órganos o estructuras adyacentes. El N son el número de ganglios
linfáticos regionales afectados, y el M se refiere a la presencia o ausencia de
metástasis distante. Esta codificación sirve para la clasificación clínica y
patológica. (1)
Estadificación clínica: se basa en la historia clínica, el examen físico, la
sigmoidoscopía y la colonoscopia con biopsia, ecografía endorrectal,
radiografías de tórax, tomografía computada de abdomen, pelvis y tórax;
resonancia magnética (RMN) de pelvis y tomografía por emisión de positrones
(PET) o PET/CT fusionados. (9)
El diagnóstico preciso de la extensión local del tumor, la ubicación, el estadio N,
los posibles márgenes de resección circunferencial, el estado de la fascia
mesorrectal y la invasión extra-mural o venosa es esencial para definir la
estrategia de tratamiento. (9)
La lesión primaria se identifica por palpación digital y la endoscopia rígida o
flexible, con la biopsia; y se clasifica de acuerdo a su borde distal; que es la
medida desde el margen anal hasta los 15 cms. Según el estudio empleado las
mediciones son diferentes; pero la proctoscopia rígida es más precisa y fiable
que la endoscopia flexible. Así mismo, la RMN es precisa en la medición de la
distancia que existe entre la unión anorrectal y la parte distal del tumor; así
como para determinar la longitud del tumor y la relación del mismo con la
reflexión peritoneal; lo que la hace la modalidad más recomendada para la
estadificación inicial. (4)
26
Parámetro Método de elección
Primera
opción
Equivalente (si 1º opción no
está disponible)
Segunda
opción
Ubicación desde el
Margen Anal
RMN Rectoscopía Rígida Endoscopía Flexible
Estadio T T1 UES
T2 RMN UES
T3 RMN UES
T4 RMN (UES recto bajo) TC (recto medio o alto)
Infiltración del Esfínter RMN UES
Compromiso de FMR RMN TC (recto medio o alto)
Estadio N RMN TC o UES
Tabla 1: Procedimientos diagnósticos para estadiar el tumor primario en el cáncer de recto: basada en tabla
del artículo ESMO Consensus Guidelines for management of patients with colon and rectal cancer. A
personalized approach to clinical decision making
Estadificación patológica: reciben este estadiaje luego de la exploración
quirúrgica del abdomen, de la resección quirúrgica dirigida al cáncer, y del
estudio anatomopatológico de la pieza resecada (pTNM). En el caso de los
pacientes que recibieron un estadio clínico antes de iniciar el tratamiento
neoadyuvante, se les asignará luego un estadio patológico modificado de la
resección quirúrgica que se denominará ypTNM. (1)
27
Tumor Primario
Tx Tumor primario no puede evaluarse
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia
T1 Tumor invade la submucosa
T2 Tumor invade la muscular propia
T3
Tumor invade a través de la capa muscular propia en los tejidos
pericolorrectales
T4a Tumor penetra a la superficie del peritoneo visceral
T4b Tumor invade directamente o se adhiere a otros órganos o estructuras
Ganglios Linfáticos
Nx Ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados
N0 No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis en 1-3 ganglios linfáticos regionales
N1a Metástasis en un ganglio linfático regional
N1b Metástasis en 2-3 ganglios linfáticos regionales
N1c
Depósito (s) del tumor en la subserosa, mesenterio, o tejidos pericólicos o
perirrectales sin metástasis ganglionar regional
N2 Metástasis en cuatro o más ganglios linfáticos regionales
N2a Metástasis en 4-6 ganglios linfáticos regionales
N2b Metástasis en siete o más ganglios linfáticos regionales
Metástasis a
distancia
M0 No hay metástasis distante
M1 Metástasis a distancia
M1a
Metástasis limita a un solo órgano o sitio (por ejemplo, hígado, pulmón, ovario,
ganglio no regional)
M1b Metástasis en más de un órgano / sitio o el peritoneo
Tabla 2: Estadiaje según la clasificación de la American Joint Committee on Cancer and American Cancer
Society, 2010.
28
Estadio T N M
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
T2 N0 M0
II A T3 N0 M0
II B T4a N0 M0
II C T4b N0 M0
III A T1- T2 N1/ N1c M0
T1 N2a M0
III B T3- T4a N1/ N1c M0
T2- T3 N2a M0
T1- T2 N2b M0
III C T4a N2a M0
T3- T4a N2b M0
T4b N1- N2 M0
IV A Cualquier T Cualquier N M1a
IV B Cualquier T Cualquier N M1b
Tabla 3: Grupos Pronósticos según la clasificación de la American Joint Committee on Cancer and
American Cancer Society, 2010.
Estadiaje de Respuesta después de la quimiorradioterapia: ninguna de las
técnicas de imagen disponibles como la RMN, el TAC o el Ultrasonido
Endoscópico pueden predecir de forma fiable la respuesta completa. Aunque la
disminución de la medida tumoral puede evaluarse con estos métodos, la
precisión para el estadiaje pT así como para la tasa de regresión y respuesta
histopatológica es baja.
Sólo la RMN puede distinguir con precisión ente ypT0-2 y ypT3; pero es
importante considerar que una nueva estadificación con este estudio es útil sólo
si se cambia el tratamiento; y además, no es aconsejable realizarla antes de 4-6
semanas después de la quimiorradioterapia (QRT).
29
Con respecto al FDG-PET CT y su papel en estos casos, aún está bajo
investigación; pero si podríamos decir que la combinación de este estudio y la
RMN puede ser más fiable para predecir la respuesta patológica. (4)
Con el tratamiento neoadyuvante se puede obtener diferentes grados de
respuesta, siendo la respuesta patológica completa la ausencia total de células
tumorales en la muestra quirúrgica luego de un análisis histopatológico
minucioso. El residuo tumoral microscópico (pTmic) son pequeños nidos de
células tumorales viables, en el contexto de abundante tejido fibrótico y
sustancia mucoide circundantes, independientemente de su localización en
profundidad dentro de la pared rectal. El residuo tumoral macroscópico
(pTmac) es cuando hay nula o escasa respuesta morfológica e histológica luego
del tratamiento. (7)
El tratamiento neoadyuvante con QT-RT concomitante, puede producir una
regresión completa en 8- 16% de los pacientes con cáncer de recto; siendo ésta
un factor pronóstico favorable. (6) (5)
En los últimos años, se han introducido otros términos que han buscado
describir la existencia o no del efecto terapéutico, por medio de categorías de
respuesta según el estadio patológico definitivo y su evolución desde el estadio
clínico inicial. El sub-estadiaje indica un descenso de estadificación patológica
(T y/o N) en comparación con el estadio clínico establecido previamente al
tratamiento preoperatorio. El downsizing describe la disminución del tamaño
original establecido mediante técnicas diagnósticas endoscópicas y/o de
imagen comparado con el residuo tumoral inducido por la neoadyuvancia que
es evaluado en la pieza quirúrgica. (7)
El problema de estas definiciones de categorías de respuesta, es que están
sujetas a un riesgo de variabilidad de criterios; por lo que en 1997, Dworak
propuso una clasificación que se ha generalizado en ensayos prospectivos sobre
neoadyuvancia en cáncer de recto, lo cual, ha establecido una escala común que
30
se basa en la categorización de los cambios histopatológicos observados en la
pieza quirúrgica, donde se evalúa el grado objetivo de respuesta tumoral (grado
de regresión tumoral TRG) (7)
Descripción Grado de Regresión Tumoral
No hay células cancerígenas 0 Respuesta Completa
Células solas o pequeños grupos de tumorales 1 Respuesta Moderada
Cáncer residual superado por fibrosis 2 Respuesta Mínima
Cáncer residual extenso con mínima muerte tumoral 3 Pobre Respuesta
Tabla 4: Grado de Regresión Tumoral: basada en Clasificación de Dworak
Factores Pronósticos:
El pronóstico está determinado por varios factores, principalmente por el
estadio y la biología tumoral; así como los relacionados con el paciente: como su
estado funcional y edad. La definición de subgrupos clínicos según las
características del paciente como: estado funcional, presentación clínica y los
parámetros que reflejan la biología del tumor; puede ser útil para guiar
decisiones de tratamiento con respecto a la intensidad y la selección de
fármacos y sus combinaciones. (4)
Grado de Regresión Tumoral: la respuesta patológica que se obtiene luego de
un tratamiento neoadyuvante se debe registrar según las normas del Protocolo
para la examinación de especímenes de pacientes con Carcinomas de Colon y
Recto. Se ha visto que la eliminación completa del tumor en el examen
patológico de la pieza resecada se puede asociar con un mejor pronóstico; pero
no obtener ningún tipo de respuesta con el tratamiento neoadyuvante parece
tener un efecto adverso y de ahí correlacionarse con el pronóstico. (1)
Márgenes de resección circunferencial: se debe llevar a cabo una evaluación
patológica precisa de estos márgenes en la zona adyacente al punto más
profundo de la invasión tumoral. La calidad de la técnica quirúrgica es quizás,
31
uno de los factores claves en el éxito de recidiva local y, posiblemente
supervivencia a largo plazo.
Hay muchos estudios no aleatorizados que han demostrado que la escisión total
del mesorrecto (TME) con un adecuado borde alrededor del tumor disminuye
la tasa de recidiva local. Y así mismo, la resección con otras técnicas menos
precisas puede asociarse con la escisión incompleta de la mesorrecto. Se
necesita un margen mayor de 1 mm con TME para ser considerado negativo.
(1)
Tumor residual: la codificación de la resección es:
• R0: Completo con todos los márgenes histológicamente negativos.
• R1: Incompleto con afectación microscópica de los márgenes de
resección.
• R2: Incompleto con tumor residual macroscópicamente que no fue
resecado
Células tumorales aisladas e Invasión Molecular de Ganglios Linfáticos: su
significado pronóstico todavía no está claro; pero si es importante
mencionarlos. Se anotan como pN0 (i +); "i" = "células tumorales aisladas". (1)
KRAS: la mutación en el codón 12 ó bien 13 de KRAS se asocia con una falta de
respuesta al tratamiento con anticuerpos anti-EGFR en pacientes con carcinoma
colorrectal metastásico; por lo que si se conoce el estado de KRAS se debe
anotar como normal ("tipo salvaje") o anormal ("mutado"). (1)
Límites anatómicos: el límite entre el recto y el canal anal usualmente se
delimita en la Línea Dentada, que se identifica patológicamente; pero
actualmente se prefiere tomar como límite el anillo anorrectal, que se
corresponde con el borde proximal del músculo puborrectal; el cual es palpable
32
en el examen rectal digital; esto con el fin de lograr la preservación del esfínter.
(1)
Estadiaje TNM: análisis del SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results
Program) han evidenciado que tanto el T como el número de nodos implicados
influyen en el pronóstico y en la supervivencia del cáncer colorrectal. (1)
Factores pronósticos independientes y Marcadores Moleculares: incluyen la
enfermedad residual, tipo histológico, grado histológico, niveles de antígeno
carcinoembrionario, niveles de citoquinas en suero, la invasión venosa
extramural, y la invasión vascular submucosa. Los carcinomas de células
pequeñas, carcinomas de células en anillo de sello, y carcinomas
indiferenciados tienen un pronóstico menos favorable que otros tipos
histológicos; así como la invasión linfática, venosa y perineural. Por el contrario,
el carcinoma medular es más favorable. (1) (4)
Factores Pronósticos para el Cáncer Colorrectal Avanzado: Fosfatasa alcalina
elevada o leucocitosis, albúmina sérica baja, tumor en más de un sitio, mal
estado funcional, alto recuento plaquetario lactato deshidrogenasa elevada
(LDH) son indicadores de mal pronóstico; así como la mutación BRAF. (4) (58)
Tratamiento del Cáncer Rectal Localizado:
El tratamiento de esta neoplasia ha mejorado durante los últimos años. Las
técnicas de resección han evolucionado sustancialmente, y se ha logrado
conocer más ampliamente los mecanismos de biología molecular que tienen
intrínsecos dichos tumores, permitiendo mejorías en los tratamiento con
quimioterapia y radioterapia; así como su secuencia; lo que genera una mayor
tasa de curación y disminución de recurrencia local.
33
La selección del tratamiento depende principalmente de la ubicación del tumor
y del estadio o etapa de la enfermedad, donde, puede incluir cirugía,
quimioterapia, terapia biológica o radioterapia; pero este abordaje debe ser
multimodal y multidisciplinario. (59)
Según las guías de la ESMO (European Society for Medical Oncology), el
abordaje quirúrgico va a cambiar según la ubicación, el estadio y a la presencia
o ausencia de factores de pobre pronóstico ya establecidos como: grado
pobremente diferenciado, ACE >50 µg/l, Fosfatasa Alcalina ≥300 U/l, Plaquetas
≥ 400 × 109/l, Hemoglobina <11 g/dl, Leucocitos ≥10 × 10
9/l, LDH alta,
albúmina sérica baja, mutación del BRAF. (4) Pero aunque esta modalidad de
terapia para pacientes en estadios II ó III sigue siendo una opción aceptable, el
tratamiento neoadyuvante con quimio-radioterapia es la opción preferida
actualmente; ya que tiene un mejor resultado en la regresión tumoral, el
descenso del estadio, mejor resecabilidad con un mayor número de casos donde
se logra preservar el esfínter con un adecuado control local. (4) (60)
Antes de iniciar con el tratamiento del cáncer de recto; debemos clasificar a los
pacientes para poder definir la mejor estrategia de tratamiento según el estadio
clínico TNM, el compromiso de la fascia mesorrectal (FMR), el tamaño y
localización. Otros factores como el estadio cN, y la invasión vascular y neural
son relevantes también para definir el manejo, que será decidida por un equipo
multidisciplinario. (4)
Para la decisión del tratamiento se clasifican en los siguientes cinco grupos; en
función de la clasificación clínica: (4)
ü Muy temprano: cT1 sm1 y sm2
ü Temprano: > cT1 sm2 - cT2, cT3 a/b FMR negativa, N0 en el recto
superior o medio
ü Intermedia: > cT3b FMR negativa, cT4 limitado al elevador sólo en el
recto superior o medio; o ≥cT3 a/b FMR negativa, N0 en el recto bajo.
34
ü Localmente avanzado: cT3 MRF +, cT4, N +.
ü Metástasis sincrónicas.
La resección quirúrgica es la piedra angular de la terapia con intención curativa
para el cáncer rectal, sin embargo, la cirugía como único tratamiento da una alta
tasa de curación sólo para los estadios tempranos. Luego de la resección
potencialmente curativa las tasas de supervivencia a 5 años son del 80% - 90%
en el estadio I del cáncer rectal, pero para los estadios II o III este porcentaje
disminuye.
Muchos ensayos aleatorizados han buscado mejorar los resultados de la cirugía
sola a través de la adición de quimioterapia (QT) y radioterapia (RT), tanto
antes como después de la cirugía. La RT se ha convertido en un componente
importante de la terapia adyuvante para el cáncer de recto debido a los
distintos patrones de fracaso después de la resección; ya que el sitio de fracaso
se distribuye por igual a nivel local como en sitios distantes. (61)
Muchos de los primeros ensayos de terapia combinada en el cáncer rectal
evaluó RT postoperatoria con o sin quimioterapia, pero recientemente el
enfoque ha cambiado a una terapia preoperatoria (neoadyuvante); que tiene
como objetivos la reducción del riesgo de recidiva local, mejorar la
resecabilidad y tratar de obtener una resección R0 en enfermedad con FMR
positiva o tumores T4, la preservación de la función del esfínter en tumores
bajos y evitar el ostoma. (62)
En las guías de la ESMO del 2012, se ha tratado de estandarizar el tratamiento
según el estadiaje clínico al momento del diagnóstico: (4)
Estadio temprano: > cT1 sm2 - T2, cT3 a/b FMR negativa en recto superior /
medio N0:
ü > cT1 sm2 - cT2: resección transabdominal, incluyendo TME sin
35
tratamiento preoperatorio.
ü cT3 a/b FMR negativa N0 en recto medio o superior se puede realizar:
• Resección inicial seguida de sólo vigilancia.
• RT 5 × 5 seguida de cirugía, lo que reduce el riesgo de recidiva
local, pero se asocia con más secuelas a largo plazo.
La QRT postoperatorio se debe administrar en pacientes con márgenes
positivos, perforación en el área del tumor o en casos con alto riesgo de recidiva
local si no se dio QRT preoperatoria.
Estadio intermedio: > cT3b FMR negativa, cT4 limitado al elevador sólo en el
recto superior/ medio o ≥ cT3 a /b FMR negativa N0 en recto inferior:
ü En estos casos el tratamiento preoperatorio seguida de cirugía (TME) es
lo recomendado. La QRT y la RT de corta duración, parecen tener
resultados equivalentes en términos de tasa de recidiva local y la
toxicidad a largo plazo.
Localmente avanzado: cT3 FMR +, cT4 y Ganglios Linfáticos “Laterales”
positivos:
ü Los ganglios linfáticos laterales se definen como el drenaje de la arteria
rectal media (si lo hay) o a lo largo del obturador y de los vasos ilíacos
internos.
ü Los tumores > cT3 MRF + deben recibir QRT preoperatoria con un solo
agente VO o IV; donde el FU tiene que ser administrado, seguido de la
cirugía. En caso de que alguna morbilidad del paciente prohíba la
neoadyuvancia combinada, se puede administrar un ciclo corto de
radioterapia con cirugía diferida, aunque este enfoque todavía está bajo
investigación clínica.
36
Radioterapia preoperatoria:
Existen dos modalidades para dar la radioterapia antes de la cirugía: una es una
radioterapia de corta duración con 5 x 5 Gy seguido inmediatamente de cirugía.
O una radioterapia de larga duración con 45 ó 46 Gys a 50 ó 50,4 Gys en 25 a 28
fracciones con un descanso de 4-8 semanas para luego ser llevado el paciente a
cirugía.
En el caso de la radioterapia de larga duración que se da en conjunto con la
quimioterapia, la dosis es de 45 a 50,4 Gy; donde se podría dar un boost o
reforzamiento al tumor hasta llegar a una dosis total de 54 Gy; y es en este caso,
que la braquiterapia o radioterapia intraoperatoria son formas de lograrlo; pero
aún están en fase experimental. (4)
Los investigadores han concluido que los esquemas de irradiación
preoperatoria que superen dosis biológicas efectivas de 30 Gy, reducen
significativamente el riesgo de recidiva local y la muerte por cáncer de recto.
Así como la radioterapia postoperatoria también reduce, aunque en menor
medida, el riesgo de recidiva local. (9)
El Swedish Rectal Cancer Trial en 1997 mostró que dosis altas a corto plazo de
la radioterapia preoperatoria (5 x 5 Gy ) administrado 1 semana antes de la
cirugía fue capaz de reducir la tasa de recidiva local a 5 años (27% vs. 11%) y
mejora la tasa de supervivencia global a 5 años (48% vs. 58%) en comparación
con cirugía colorrectal sola. (63) (64)
El meta-análisis del Colorectal Cancer Collaborative Group (CCCG) analizó los
datos individuales de cada paciente de 22 estudios aleatorizados que
compararon la RT preoperatoria (6.350 pacientes) y la RT postoperatoria (2157
pacientes) frente al tratamiento sin radioterapia para el cáncer rectal. La
supervivencia global sólo era ligeramente mejor en los pacientes que fueron
asignados a la radioterapia que en los asignados a la cirugía sola (62% vs 63%);
37
las tasas de resección aparentemente curativa no se mejoraron por la
radioterapia preoperatoria, el riesgo anual de recidiva local fue
significativamente inferior con radioterapia pre y post, respecto a cirugía
exclusiva. La mortalidad por cáncer de recto fue inferior en pacientes que
recibieron radioterapia preoperatoria (45% vs. 50%, p=0.0003), pero la
mortalidad global antes del año de finalizar el tratamiento está aumentada (8%
vs. 4%, p< 0.0001). (65)
The Dutch Colorectal Cancer Group en el 2007 hace un análisis luego de 6 años
de seguimiento de su estudio inicial, donde su objetivo es investigar la eficacia
de la radioterapia preoperatoria a corto plazo en pacientes con cáncer de recto
que se sometieron a una cirugía de escisión total del mesorrecto. Al inicio, se
estudiaron 1861 pacientes con cáncer rectal resecable, que se asignaron al azar
entre RT de 5 x 5 Gys más cirugía después o cirugía solamente. Luego del
aumento del seguimiento, hay un efecto positivo persistente de la radioterapia
preoperatoria a corto plazo en el control local en los pacientes con afectación
ganglionar, para los pacientes con lesiones de entre 5 y 10 cm del margen anal,
y para pacientes con márgenes de resección circunferencial no involucrados; sin
embargo, no hay ningún efecto sobre la supervivencia global. (64)
Quimiorradiación Preoperatoria:
La radioterapia preoperatoria de largo plazo siempre se debe combinar con
quimioterapia a base de fluoropirimidinas. La QRT estándar preoperatoria
significa una dosis de 45 a 50,4 Gy junto con 5-FU en infusión continua. O dar
la RT con profármacos orales de 5-Fluoracilo (FU), como capecitabina o uracilo-
tegafur (UFT). (9) (4)
Las opciones de quimioterapia y sus dosis son:
ü 5-FU 325-350 mg/m2 + Leucovorín (LV) 20 mg/m2 en bolo por vía intravenosa
(IV) los días 1-5 de la semana 1 y 5.
38
ü 5-FU 400 mg/m2 + LV 100 mg en bolo IV, los días 1, 2, 11, 12, 21, 22
ü 5-FU 225 mg/m2 en infusión continua IV 5 días a la semana.
ü 5-FU 1000 mg/m2 en infusión continua IV los días 1-5 de las semanas 1 y 5.
ü Capecitabina 800-825 mg bid/m2 vía oral (VO) los días 1-5 días, junto con RT o
continuamente hasta el final de la radiación.
ü UFT 300-350 mg/m2/día) y LV 22,5 - 90 mg/día VO continuamente, de 5 -7
días a la semana, junto con radioterapia.
ü Sólo antes de la operación (no estándar): 5-FU 250 mg/m2 en infusión continua
IV los días 1-14 y 22-35 y Oxaliplatino 50 mg/m2 IV los días 1, 8, 22 y 29.
El papel de la capecitabina frente a la administración del 5-FU IV, fue discutido
en el ensayo NSABP R-04 y en el Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie
(AIO); donde se evidenció que el 5-FU y la capecitabina son equivalentes, por
lo que ésta última se puede considerar una opción alternativa, evitando el
acceso venoso central; pero el problema es que su dosis óptima no se conoce.
(66) (67)
El NCT01500993 es un estudio aleatorizado, multicéntrico que se inició en
marzo del 2002 y finalizó en diciembre 2007, con el fin de comparar QRT basada
en capecitabina vs QRT basada en 5- FU; en pacientes mayores de 18 años con
cáncer de recto localmente avanzado en 35 instituciones alemanas. 392
pacientes se evaluaron con una mediana de seguimiento de 52 meses ; donde se
mostró que la supervivencia global a 5 años en el grupo de capecitabina no fue
inferior a la del grupo del fluorouracilo (76% vs 67%) y la supervivencia libre de
enfermedad a los 3 años fue 75% en el grupo de capecitabina y 67% en el grupo
del 5-FU. Las recurrencias locales en cada grupo: 6% con la capecitabina vs 7%
39
con el 5-FU, fueron similares; pero menos pacientes desarrollaron metástasis a
distancia en el grupo de capecitabina (19% vs 28%). (66)
NSABP R-04 comparó la eficacia de 4 regímenes de QT administradas
concomitantemente con RT preoperatoria en pacientes con estadio clínico II ó III
de cáncer rectal. Se les dio una RT preoperatoria de 4.500 cGy en 25 fracciones
durante 5 semanas + boost de 540 cGy al tumor; más alguno de los siguientes
regímenes de QT: infusión IV continua de 5-FU (225 mg/m2 5 días/semana),
con o sin Oxaliplatino (OX) IV (50 mg/m2/semana x 5); Capecitabina oral (825
mg/m2 2 veces al día por 5 días/semana), con o sin OX (50 mg/m2/semana x
5). Los resultados mostraron que no hubo diferencias significativas en las tasas
de respuesta patológica completa, salvamento del esfínter o sub-estadiaje
quirúrgico entre el 5-FU y regímenes CAPE o entre los regímenes, con y sin OX;
pero este último si añadió una toxicidad significativa sin mejorar los resultados.
(67)
La combinación con oxaliplatino o irinotecán se ha investigado en ensayos fase
II y III con respecto a la respuesta local; donde pese a los primeros resultados
prometedores de la combinación con 5-FU/oxaliplatino o
capecitabina/oxaliplatino, no aumentó la respuesta patológica completa local
en comparación con FU solo en el STAR-01, ACCORD 12/0405-Prodige 2 y
NSABP R-04.
Sólo en el CAO alemán/ARO/AIO-04 hubo un aumento significativo en la tasa
de respuesta patológica completa de 4,5%; donde se concluye que la adición de
oxaliplatino a la QRT neoadyuvante basada en 5-FU y a la quimioterapia
adyuvante en el cáncer de recto localmente avanzado mejoró significativamente
el periodo libre de enfermedad. (68) Por lo que por el momento, la QRT con FU
solo sigue siendo el estándar de cuidado, mientras que la combinación de FU y
OX u otras drogas sigue siendo experimental y no debe utilizarse en forma
rutinaria. La combinación con drogas dirigidas como bevacizumab y cetuximab,
ha producido resultados interesantes pero controversiales por lo que siguen
40
bajo investigación.
En el 2004, los alemanes demostraron la ventaja de la neoadyuvancia en lo que
respecta a recidiva local, no siendo así en la supervivencia a largo plazo, en
comparación con la quimio-radioterapia postoperatoria. (5) Sin embargo, esta
terapia neoadyuvante ha tenido un importante papel en la pieza quirúrgica,
donde se destaca la reducción del tamaño tumoral con una menor cantidad de
ganglios obtenidos. (60)
En este estudio alemán, se documentó que la terapia preoperatoria genera un
descenso significativo en la tasa de fallo local pélvico, asociando una mejor
tolerancia al tratamiento y un aumento en la preservación del esfínter. En este
mismo estudio, se encuentra que un 8% de los pacientes tuvieron una respuesta
completa, según los exámenes histopatológicos de las piezas tumorales, y sólo
el 25% (vs 40% del grupo de tratamiento posoperatorio) tenían ganglios
positivos; lo que recalca el descenso del tamaño tumoral y con éste el grado de
estadificación que se logra con esta modalidad de tratamiento. (5)
Un meta-análisis del Cochrane Colorectal Cancer Group concluye que el
tratamiento combinado preoperatorio aumenta significativamente el grado III y
IV de toxicidad aguda en términos generales; sin embargo, aumenta
significativamente la tasa de respuesta patológica completa, aunque esto no se
traduzca en una mayor tasa de preservación del esfínter. Así mismo, la
incidencia de recidiva local a 5 años es significativamente menor en el grupo de
tratamiento combinado vs RT sola pero no beneficia el período libre de
enfermedad o la supervivencia general. (69)
Todo esto, sugiere que aunque no existan pruebas definitivas de que el
tratamiento combinado quimiorradioterápico ofrezca un beneficio estimable en
la promoción de la supervivencia en comparación con la radioterapia exclusiva,
el tratamiento combinado se asocia a un beneficio de interés clínico indudable:
una disminución significativa de la tasa de recidiva local, con implicaciones
41
pronosticas y socio-sanitarias incuestionables en el cáncer de recto estadios II y
III. (59) Por lo que se ha convertido en el tratamiento estándar para la
enfermedad neoplásica rectal de tercios medio e inferior localmente avanzados
en la última década.
En nuestro medio la neoadyuvancia se realiza de forma concomitante con la
Quimioterapia más la Radioterapia, para luego ser llevados a Cirugía y
continuar con una adyuvancia de quimioterapia. Como lo indican las Normas
de la NCCN, en el caso de que se utilice 5-FU; este se aplica en las semanas 1 y 5
de la RT y en el caso de que se utilice Capecitabina, esta se dará vía oral durante
todo el tratamiento radiante. (9) La radioterapia se da a un campo que cubre el
tumor y los ganglios linfáticos presacros, los iliacos internos y, en caso de ser un
T4 se incluyen los iliacos externos. Se da una dosis de 45 Gys a toda la pelvis, y
luego un boost hasta llegar a 50.4 Gys. O bien, se emplea el protocolo que se
utilizó por el German Rectal Cancer Study Group, que es dar 50,4 Gys en
fracciones de 1,8 Gys por día, 5 días a la semana y 5 FU durante la 1º y 5º
semana de radioterapia. (5)
Elección del tratamiento preoperatorio:
De lo anteriormente expuesto, se obtiene que las opciones de tratamiento son:
radioterapia de corto plazo, radioterapia de largo plazo como única modalidad
y; como tercera modalidad la QRT. La ventaja de la RT de corta duración es el
poco tiempo de tratamiento antes de la cirugía, así como el menor uso de los
equipos; pero su desventaja es que la reducción del tumor primario no puede
ocurrir, ya que la operación se lleva a cabo en los 5-7 días siguientes a la
radiación.
Si usamos la RT de largo plazo de forma concomitante con la QT, tiene la
ventaja de asociar una mayor disminución tumoral, lo que agrega mayor
beneficio en las remisiones patológicas completas y la reducción del riesgo de
recidiva local. (4)
42
Por lo tanto, la RT corta y la QRT son equivalentes si hablamos de tumores en
los que su disminución del estadiaje no es necesario y tienen la FMR negativa;
lo cual técnicamente hablando es mucho más fácil y más rentable. Pero si
tenemos tumores localmente avanzados, la QRT es obligatoria.
La QRT preoperatoria seguida de quimioterapia adyuvante en comparación con
QRT adyuvante postoperatoria reduce significativamente las tasas de recidiva
local, asocia menos toxicidad aguda y crónica y, además permite una mayor
tasa de preservación del esfínter. Sin embargo, la tasa de recaída distal y la
sobrevida global son similares para ambos enfoques. (4)
En nuestros tiempos, el desafío más importante de esta terapia es la
identificación de factores que sean predictivos para la respuesta favorable en los
pacientes, lo cual, en la actualidad es controversial. Se han mencionado algunas
variables como la ubicación del tumor, el compromiso en la pared intestinal,
ganglios linfáticos un margen circunferencial < 60% del tumor, un ACE
preoperatorio < 2,5 ng/ml; las cuales tienen una mejor respuesta patológica
ante la administración de esta terapia combinada neoadyuvante (60) (59) (5)
Cirugía: Tratamiento local definitivo:
La escisión total del mesorrecto (TME) es el estándar de cirugía en el cáncer de
recto. Toda la grasa del mesorrecto, incluyendo todos los ganglios linfáticos
debe ser extirpada. Este tipo de cirugía se recomienda para los tumores que se
encuentren en el tercio medio e inferior del recto.
La escisión mesorrectal parcial es la indicada si hay un tumor en el tercio
superior del recto, ya que disminuye la morbilidad. El recto y mesorrecto tienen
que ser dividido 5 cm por debajo de tumor.
La resección abdomino- perineal (RAP) es el método quirúrgico preferido si el
tumor se encuentra cerca de la unión anorrectal y del esfínter anal. Así mismo,
43
es la cirugía de elección en el caso de que halla una falla local luego de la
escisión local con o sin QRT previa.
La cirugía laparoscópica tiene resultados equivalentes en cuanto a función y
tasa de recaídas, con respecto a la cirugía abierta, pero esto solo en centros
especializados; por lo que no se debe usar como estándar aún. (4)
El momento óptimo para la cirugía depende de la metodología de tratamiento
que hallamos escogido previamente; ya que si optamos por la RT preoperatoria
de corta duración (5 × 5 Gy), el tiempo estándar es en los días 7-9 días; dejando
un descanso de 2-3 días después de la terminación de la RT; siempre y cuando
no sean pacientes mayores de 80 años o pacientes frágiles; ya que bajo estas
circunstancia es mejor retrasar la cirugía hasta 8 semanas. Si por el contario,
escogimos la QRT neoadyuvante el intervalo debe ser de 4-8 semanas. (4)
Siempre que sea posible la cirugía debe tratar de conservar el esfínter; y esto
usualmente se logra si el tumor puede ser operado con un margen distal de 1
cm; que es más alcanzable gracias a los resultados de la neoadyuvancia y la
disminución del tamaño tumoral. Sin embargo, lo que se desconoce aún es el
riesgo de recidiva local.
El ostoma debe ser revertido, si es posible, después de la finalización del
tratamiento adyuvante con el fin de asegurar la terapia postoperatoria
oportuna. El intervalo entre la última quimioterapia y la operación debe ser de
5-6 semanas; pero en el caso de que sea urgente la cirugía durante el
tratamiento, el intervalo puede reducirse a 3-4 semanas, pero el tratamiento
debe reanudarse después del procedimiento. (4)
La quimioterapia adyuvante se debe iniciar lo antes posible a partir de la 4
semana, hasta un máximo de 8 a 12 semanas después de la cirugía, y éste no
debe iniciarse si la recuperación postoperatoria es inadecuada o hay
complicaciones sépticas pélvicas.
44
Capítulo IV: Resultados.
45
Este capítulo describe el análisis de los resultados que se obtuvieron por medio
de la búsqueda y recolección de información que se encontraban en los
expedientes y servicios de patología de los centros donde se hizo el reporte final
de la pieza quirúrgica; y que fueron anotados en la Hoja de Recolección de
Datos.
Según la base de datos del Servicio de Radioterapia, durante los años 2009 al
2013, se irradiaron 350 pacientes por Cáncer de Recto de todo el país; de los
cuales sólo 183 habían recibido tratamiento neoadyuvante; pero de estos sólo
177 pacientes contaban con la información completa para ser analizados.
La división porcentual por género de todos los pacientes que formaron parte de
este estudio: 63% (111 pacientes) son del sexo masculino y 37% (66 pacientes)
pertenecen al sexo femenino, como se muestra en el Gráfico 1. Esto evidencia
que al igual que la incidencia mundial, hay una clara predilección por el género
masculino en la incidencia de este tipo de tumores.
Gráfico 1: Distribución por Género de los pacientes con cáncer de recto que recibieron
neoadyuvancia con quimioterapia y radioterapia en el Servicio de Radioterapia del Hospital
México, 2009 - 2013.
Femenino 37%
Masculino 63%
Distribución por Género de los pacientes con cáncer de recto que recibieron
neoadyuvancia con quimioterapia y radioterapia en el Servicio de
Radioterapia del Hospital México, 2009 - 2013.
46
Con respecto a las edades en las que se diagnosticó el cáncer de recto en los
pacientes, se dividió en décadas, donde la edad mínima fue de 22 años y la
edad máxima fue de 87 años. Ver Gráfico 2.
Los porcentajes según las décadas corresponden a: 2,25% en la década de 20 a
29; 4,5% en la década de 30 a 39. Estos porcentajes ponen de manifiesto que
menos de un 7% de nuestros pacientes con cáncer de recto tienen una edad
menor a los 40 años, comportándose como un tumor raro a estas edades.
El 15,25% de los pacientes se encuentran en la década de 40 a 49; 31,63% en la
década de 50 a 59; 26% en la década de 60 a 69 años; el 14,7% de los casos se
encontraba en la década de 70 a 79 años, y 5,67% la década de 80 a 89 años.
De lo anterior se extrae que un 57% de los casos se concentra entre las edades de
50 y 70 años; lo cual es similar a lo descrito en la literatura; donde se refiere que
la ocurrencia de tumores esporádicos aumenta de forma continua por encima
de la edad de 45 a 50 años para ambos sexos; con picos en la séptima década.
(43)
47
Gráfico 2: Distribución por edad de los pacientes con cáncer de recto que recibieron
neoadyuvancia con quimioterapia y radioterapia en el Servicio de Radioterapia del
Hospital México, 2009 - 2013.
La Histología Tumoral, así como su grado de Diferenciación se consigna en el
gráfico 3. La mayoría fueron tumores tipo Adenocarcinoma Bien Diferenciados,
siendo un 52% (92 de los tumores examinados), los Adenocarcinomas
Moderadamente Diferenciados constituyeron un 16% de la muestra (28 de los
tumores examinados), los Adenocarcinomas Pobremente Diferenciados fueron
un 3% (6 de los tumores examinados). Se encontraron 2 casos de Carcinoma
Epidermoide del recto medio y superior, que representa un 1%. Por último
cabe señalar, que en el 28% de los casos analizados no se consignó el grado de
diferenciación (49 de los tumores examinados).
0
10
20
30
40
50
60
20-‐ 29 30-‐ 39 40-‐ 49 50-‐ 59 60-‐ 69 70-‐79 80-‐89
Distribución por edad de los pacientes con cáncer de recto que recibieron neoadyuvancia
con quimioterapia y radioterapia en el Servicio de Radioterapia del Hospital México, 2009 -
2013.
48
Gráfico 3: Histología de los tumores de los pacientes con cáncer de recto que recibieron
neoadyuvancia con quimioterapia y radioterapia en el Servicio de Radioterapia del
Hospital México, 2009 - 2013.
En nuestro estudio, la frecuencia de la localización de los tumores de recto
según su distancia desde el margen anal, fue Recto Bajo con 56 casos, lo que
representa un 32%; el Recto Medio tiene 92 casos, representando un 52% y el
Recto Alto tiene 29 casos, siendo un 16% del total; tal como se ve en el gráfico 4.
Cabe destacar, que desconocemos el motivo por el cual los rectos superiores
recibieron neoadyuvancia.
Es significativo hacer mención que estas mediciones fueron realizadas a través
de diferentes métodos, como rectoscopías rígidas, endoscopías flexibles; US
endoscópico y en algunos pocos casos con RMN; lo cual puede dar variaciones
en dichas distancias desde el margen anal.
0
20
40
60
80
100
49
92
28
6 2
Histología de los tumores de los pacientes con cáncer de recto que recibieron neoadyuvancia con
quimioterapia y radioterapia en el Servicio de Radioterapia del Hospital México, 2009 - 2013.
Número de casos por tipo
histológico
49
Gráfico 4: Localización de los tumores (Distancia del Margen Anal) de los pacientes con
cáncer de recto que recibieron neoadyuvancia con quimioterapia y radioterapia en el
Servicio de Radioterapia del Hospital México, 2009 - 2013.
La frecuencia de los estadios tumorales según la Clasificación del TNM de la
AJCC que se encontraron en los pacientes examinados que recibieron
neoadyuvancia se muestra en el gráfico 5.
Se encontraron 4 casos en Estadio I (2,3%); los cuales se encontraban en los
primeros 5 cms del recto, es decir, en el tercio inferior. Hubo 40 casos en
Estadio II (22,6%), 85 casos en Estadio III (48%), 6 casos en Estadio IV (3,4%), y
por último 42 casos (23,7%) que se les otorgó el nombre de Indeterminable, ya
que no entraban en ningún estadio, al ser TxNxMo, T2NxM0, T3NxM0 y
T4NxM0.
Recto Bajo 32%
Recto Medio 52%
Recto Alto 16%
Localización de los tumores (Distancia del Margen Anal) de los pacientes con cáncer de recto que recibieron neoadyuvancia con quimioterapia y radioterapia en el Servicio de Radioterapia del
Hospital México, 2009 -‐ 2013.
50
Un hallazgo llamativo, es la presencia de 4 casos en Estadio I, los cuales no
deberían haber recibido neoadyuvancia; sin embargo, al revisar los datos de
estos 4 pacientes, se observa que tenían tumores localizados en el tercio inferior
del recto; lo cual suponemos que es el motivo de que hayan recibido esta
modalidad de tratamiento. Así mismo, otro dato importante en nuestro análisis
es la presencia de 42 casos a los que no se les pudo asignar un adecuado
estadiaje, lo que representa un número importante en la muestra, haciéndonos
considerar si realmente logramos tener un buen sistema de estadiaje en nuestro
medio.
Es importante recalcar que esta clasificación clínica se llevó a cabo según los
estudios de diagnóstico disponibles para la fecha; donde la mayoría fueron
estadiados sólo por TC; posteriormente se implementó con el US Endoscópico y
por último con la RMN, siendo ésta última el método menos utilizado en
nuestro medio. Lo cual nos podría generar una incertidumbre en la exactitud
del estadiaje realizado; ya que las recomendaciones mundiales actuales ponen
a la RMN como el estudio más preciso para la valoración inicial.
51
Gráfico 5: Estadio Tumoral según la Clasificación del TNM de la AJCC de los pacientes con
cáncer de recto que recibieron neoadyuvancia con quimioterapia y radioterapia en el
Servicio de Radioterapia del Hospital México, 2009 - 2013.
Para el periodo en que se llevó a cabo el estudio, el Servicio de Radioterapia del
Hospital México tenemos dos equipos de irradiación, el Acelerador Lineal y el
Cobalto 60; donde la mayoría, 79% de los pacientes fueron tratados con
Acelerador Lineal, y un 21% con el Cobalto 60. El gráfico 6 expone la relación de
estos porcentajes.
4
40
85
6
42
Estadio Tumoral según la Clasi`icación del TNM de la AJCC de los pacientes con cáncer de recto que recibieron neoadyuvancia con quimioterapia y radioterapia en el Servicio de Radioterapia del
Hospital México, 2009 -‐ 2013.
Numero de casos por Estadio
52
Gráfico 6: Equipo de Irradiación utilizado para los pacientes con cáncer de recto que
recibieron neoadyuvancia con quimioterapia y radioterapia en el Servicio de
Radioterapia del Hospital México, 2009 - 2013.
Con respecto a las diferentes dosis de Radioterapia que se emplearon en los
tratamientos de neoadyuvancia, tenemos que 1 paciente no finalizó el
tratamiento por abandono del mismo (no se especifica dosis recibida antes del
retiro del tratamiento); otro paciente tuvo que suspender la neoadyuvancia por
una cirugía de emergencia (completando 36 Gys). También se empleó el
esquema de 25 Gys/5 fracciones en sólo 1 paciente de 87 años.
Así mismo, 27 pacientes recibieron una dosis total de 45 Gys/ 25 fracciones, 15
pacientes tuvieron 46 Gys/ 23 fracciones; 5 pacientes recibieron 50 Gys/ 25
fracciones; la mayor cantidad de pacientes (124) recibieron 50,4 Gys/ 28
79%
21%
Equipo de Irradiación utilizado para los pacientes con cáncer de recto que recibieron
neoadyuvancia con quimioterapia y radioterapia en el Servicio de Radioterapia del
Hospital México, 2009 -‐ 2013.
Acelerador Lineal Cobalto 60
53
fracciones y; 3 pacientes se irradiaron con 52 Gys/ 26 fracciones. Es decir, que
casi la totalidad de los pacientes irradiados, cumplieron al menos una dosis
total de 45 Gys. Ver gráfico 7.
Gráfico 7: Dosis de radioterapia empleada en los pacientes con cáncer de recto que
recibieron neoadyuvancia con quimioterapia y radioterapia en el Servicio de
Radioterapia del Hospital México, 2009 - 2013.
Los diferentes esquemas de quimioterapia utilizada como parte de la
neoadyuvancia en este tipo de cáncer son ejemplificados en el gráfico 8. La
mayoría, 54% (95 pacientes) recibieron Capecitabina como un único agente,
luego, el segundo esquema más utilizado fue la Capecitabina + Oxaliplatino con
un 42% (75 pacientes).
25 Gys
45 Gys
46 Gys
50 Gys
50,4 Gys
52 Gys
No Finalizó Tx
Dosis de radioterapia empleada en los pacientes con cáncer de recto que recibieron neoadyuvancia con quimioterapia y radioterapia en el Servicio de Radioterapia del Hospital México, 2009 -‐ 2013.
54
Posteriormente, se anotan en los expedientes otros esquemas de tratamiento
como: 5 FU + Mitomicina en un 0,5% (1 paciente con Carcinoma Epidermoide),
5 Fu + Leucovorín en un 2% (3 pacientes), FOLFOX en 1% (2 pacientes).
Hay un caso particular, que constituye el 0,5% de la muestra; donde se emplea
el esquema de Capecitabina + FOLFOX + Irinotecán; el cual es una paciente con
el diagnóstico de metástasis en un único sitio anatómico diagnosticada desde el
inicio; razón por la que se le adjuntó irinotecán al esquema de capecitabina
desde un inicio. Sin embargo, por razones que no se anotan en el expediente, se
decidió cambiar la Capecitabina por FOLFOX durante el tratamiento de
neoadyuvancia.
Gráfico 8: Tipo de Quimioterapia utilizada en los pacientes con cáncer de recto que recibieron
neoadyuvancia con quimioterapia y radioterapia en el Servicio de Radioterapia del Hospital
México, 2009 - 2013.
5 FU + Mitomicina
5 Fu + Leucovorín
FOLFOX
Capecitabina sola
Capecitabina + FOLFOX + Irinotecán
Capecitabina + Oxaliplatino
Quimioterapia utilizada en los pacientes con cáncer de recto que recibieron neoadyuvancia con
quimioterapia y radioterapia en el Servicio de Radioterapia del Hospital México, 2009 - 2013.
55
Los dos tipos de cirugía más empleadas en nuestro medio: la Resección
Abdomino-Perineal (RAP) y la Resección Anterior Baja (RAB), son utilizadas
casi en la misma proporción: 43,5% vs 47% respectivamente; lo cual nos llama la
atención ya que la mayoría de los tumores se encontraban en las porciones
medias y superior del recto; por tanto lo esperable fuera que se utilizara la RAP
en una mayor proporción. Este dato, lo que nos hace sospechar es que la
distancia del margen anal inicial no fue documentada con una precisión
adecuada; lo que pudo llegar a afectar en el tipo de cirugía y hacer que al final
se decidiera por realizar una RAB en lugar de una RAP.
Un 9,5% de los pacientes no fueron llevados a cirugía, y dentro de las causas
están: irresecable por tamaño tumoral, progresión tumoral a sitios distantes, por
deseo del paciente, pacientes que abandonaron el tratamiento y el seguimiento
sin justificación alguna, y un paciente tuvo que dejar el tratamiento de
neoadyuvancia por una cirugía de emergencia. Ver gráfico 9.
Gráfico 9: Tipo de cirugía empleada en los pacientes con cáncer de recto que recibieron
neoadyuvancia con quimioterapia y radioterapia en el Servicio de Radioterapia del Hospital
México, 2009 - 2013.
RAP RAB No Cirugía
77 83
17
Tipo de cirugía empleada en los pacientes con cáncer de recto que recibieron neoadyuvancia con quimioterapia y
radioterapia en el Servicio de Radioterapia del Hospital México, 2009 -‐ 2013.
Número de casos por tipo de Cirugía
56
Con respecto a los efectos secundarios, encontramos que hay un subregistro
importante; ya que de los 177 pacientes con el diagnóstico de cáncer de recto
que fueron tratados con neoadyuvancia, sólo en 23 de ellos se anota algún
efecto secundario agudo debido a la Quimioterapia. En el caso de los pacientes
irradiados, en 119 pacientes se anota algún efecto adverso agudo de la
Radioterapia; y hay 4 pacientes que niegan explícitamente tener algún síntoma.
Sin embargo, cuando se anota el efecto secundario, en la mayoría de los casos
no se detalla la severidad del mismo o la escala que se utiliza para evaluarlo.
Ver gráfico 10.
Gráfico 10: Registro de los Efectos Secundarios en los pacientes con cáncer de recto que
recibieron neoadyuvancia con quimioterapia y radioterapia en el Servicio de Radioterapia del
Hospital México, 2009 - 2013.
23
119
4
Registro de Efectos Secundarios en los pacientes con cáncer de recto que recibieron
neoadyuvancia con quimioterapia y radioterapia en el Servicio de Radioterapia del Hospital
México, 2009 -‐ 2013 l
Quimioterapia
Radioterapia
Niegan síntomas
57
La Tabla 5 describe los efectos secundarios causados por la quimioterapia, así
como su frecuencia.
Efectos Secundarios por Quimioterapia Cantidad
Extravasación de QT 1
Hiporexia 1
Náuseas 6
Parestesias Miembros Inferiores 1
Plaquetopenia 1
Síndrome Palmo Plantar 5
Vómitos 7
Tabla 5: Efectos Secundarios Agudos por Quimioterapia en los pacientes tratados con
Neoadyuvancia.
La Tabla 6 describe los efectos secundarios agudos que se anotaron en los
expedientes, así como su frecuencia.
Efectos Secundarios por Radioterapia Cantidad
Alopecia Abdominal 1
Anemia 2
Astenia y Adinamia 7
Diarrea 41
Disuria 58
Dolor 2
Dolor Abdominal y Pélvico 4
Dolor Perianal 2
Enteritis 3
Epitelitis de Pene 1
Estreñimiento 1
Fistula Recto Vesical 2
Hemorroides 2
Hiporexia 5
Mucositis 1
58
Proctalgia 22
Prurito 5
Pujo 12
Radiodermatitis 45
Sangrado 6
Tenesmo 19
Ulceras 3
Vaginitis 3
Niega 4
Tabla 6: Efectos Secundarios Agudos por Radioterapia en los pacientes tratados con
Neoadyuvancia.
Dentro de los efectos secundarios causados por la radioterapia, en 45 pacientes
se anotó que tuvieron radiodermatitis, un 40% (18 pacientes) fue un Grado 1,
un 33% (15 pacientes) fue un Grado 2, un 18% (8 pacientes) fue un Grado 3, un
9% (4 pacientes) no tuvieron una grado asignado; todo esto se ejemplifica en el
gráfico 11.
Gráfico 11: Grado de Radiodermatitis en los pacientes con cáncer de recto que recibieron
neoadyuvancia con quimioterapia y radioterapia en el Servicio de Radioterapia del Hospital
México, 2009 - 2013.
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Sin especi`icar
18
15
8
4
Grado de Radiodermatitis en los pacientes con cáncer de recto que recibieron
neoadyuvancia con quimioterapia y radioterapia en el Servicio de Radioterapia
del Hospital México, 2009 - 2013.
Número de casos por grado de
radiodermatitis
59
Así mismo, el efecto secundario de disuria se anotó en 58 pacientes; siendo el
síntoma más reportado en nuestra serie, de los cuales: 69% (40 pacientes) fue un
Grado 1, un 7% (4 pacientes) fue un Grado 2, y un 24% (4 pacientes) no tuvieron
una grado asignado. Ver gráfico 12.
Gráfico 12: Grado de Disuria en los pacientes con cáncer de recto que recibieron neoadyuvancia
con quimioterapia y radioterapia en el Servicio de Radioterapia del Hospital México, 2009 - 2013
En nuestros pacientes tratados con neoadyuvancia, con quimioterapia y
radioterapia de forma concomitante, se logró evidenciar que un 10% de ellos
obtienen Respuesta Patológica Completa (18 pacientes); un 71% (126 pacientes)
logran una respuesta parcial o igual a la que tenían al inicio del tratamiento, y
un 9% (17 pacientes) tiene un estadiaje patológico mayor que el inicial.
También contemplamos que 10% (16 pacientes) luego de recibir la
neoadyuvancia no fueron sometidos a cirugía por las razones previamente
citadas.
Grado 1 Grado 2 Sin especi`icar
40
4
14
Grado de Disuria en los pacientes con cáncer de recto que recibieron neoadyuvancia con
quimioterapia y radioterapia en el Servicio de
Radioterapia del Hospital México, 2009 - 2013.
Número de casos por grado de disuria
60
Estos porcentajes son muy similares a los de la literatura; ya que en el estudio
del autor Sauer del 2004, la respuesta patológica completa luego del tratamiento
neoadyuvante es de un 8%, y hubo un 25% donde se encontró la presencia de
ganglios positivos, confirmando un descenso tumoral. (5) Este último aspecto,
en nuestro estudio fue mayor; con un 71%; sin embargo se puede llegar a
pensar que por razones de un inadecuado estadiaje inicial (tumores a los que no
se pudo catalogar en un estadio específico); no tenemos el dato preciso de
cuantos pacientes lograron un verdadero descenso de su carga tumoral.
Gráfico 13: Porcentaje de la Respuesta Patológica en los pacientes con cáncer de recto que
recibieron neoadyuvancia con quimioterapia y radioterapia en el Servicio de Radioterapia del
Hospital México, 2009 - 2013.
10%
71%
9% 10%
Porcentaje de la Respuesta Patológica en los pacientes con cáncer de recto que recibieron neoadyuvancia con
quimioterapia y radioterapia en el Servicio de Radioterapia del Hospital México, 2009 - 2013.
Respuesta Completa
Respuesta Parcial o Igual TNM
Aumento Estadiaje
No Cirugía
61
Si analizamos las histologías y el grado de diferenciación de los 18 tumores que
tuvieron Respuesta Patológica Completa luego de la Neoadyuvancia, vemos
que tal como lo ilustra el gráfico 14, hubo un predominio de los
Adenocarcinoma Bien Diferenciado: 39% (7 de los tumores examinados), los
Adenocarcinomas Moderadamente Diferenciados fueron un 17% (3 de los
tumores examinados), los Adenocarcinomas Pobremente Diferenciados fueron
un 11% (2 de los tumores examinados), y 1 caso de Carcinoma Epidermoide,
que representa un 5%; un 28% son de los que no tenían anotado el grado de
diferenciación: Adenocarcinomas (5 de los tumores examinados). Este
comportamiento de los datos es similar al observado en la muestra total de
pacientes.
Recordemos que los grados de diferenciación nos hablan de la rapidez con la
que el tumor probablemente crecerá y se extenderá. En el caso de los tumores
bien diferenciados, al tener una mayor similitud con los tejidos normales,
tienden a crecer y a extenderse a un paso más lento que los tumores que son
pobremente diferenciados; lo cual nos hace inferir que es por esta razón, que los
adenocarcinomas bien diferenciados tengan una mayor respuesta patológica
completa luego de la neoadyuvancia al ser comparados con los otros grados
histológicos.
62
Gráfico 14: Histología y grado de diferenciación de los Tumores que lograron Respuesta
Patológica Completa en los pacientes con cáncer de recto que recibieron neoadyuvancia
con quimioterapia y radioterapia en el Servicio de Radioterapia del Hospital México,
2009 - 2013.
La frecuencia de los 18 tumores de recto que tuvieron Respuesta Patológica
Completa luego de la Neoadyuvancia; según su localización desde el margen
anal, fue para el Recto Bajo 7 casos (39%); el Recto Medio tiene 9 casos (50%), y
el Recto Alto tiene 2 casos (11%); lo cual se ejemplifica en el gráfico 15.
5 7
3 2 1
Histología y grado de diferenciación de los Tumores que lograron Respuesta Patológica Completa en los
pacientes con cáncer de recto que recibieron neoadyuvancia con quimioterapia y radioterapia en el Servicio de Radioterapia del Hospital México, 2009 -
20
Número de casos por tipo histológico
63
Gráfico 15: Porcentaje de la localización de los tumores rectales (Distancia del Margen Anal)
que tuvieron Respuesta Patológica Completa luego de recibir neoadyuvancia con
quimioterapia y radioterapia en el Servicio de Radioterapia del Hospital México, 2009 -
2013.
La frecuencia de los estadios tumorales según la Clasificación del TNM de la
AJCC que se encontraron en los 18 pacientes que obtuvieron una respuesta
patológica completa, luego de recibir neoadyuvancia. Se documentaron 5 casos
en Estadio II (28%), 7 casos en Estadio III (39%), 1 caso en Estadio IV (5%), y por
último 5 casos Indeterminables (28%), tal como se ilustra en el gráfico 16.
Esto ejemplifica lo que se detalla en los estudios internacionales; ya que para los
pacientes con cáncer de recto localmente avanzado que reciben terapia
39%
50%
11%
Localización de los tumores rectales (Distancia del Margen Anal) que tuvieron Respuesta Patológica
Completa lurgo de recibir neoadyuvancia con quimioterapia y radioterapia en el Servicio de Radioterapia del Hospital México, 2009 - 2013.
Recto Bajo Recto Medio Recto Alto
64
neoadyuvante hay una mejora en la tasa de control local, toxicidad reducida y
una mayor tasa de preservación del esfínter; siendo el grupo de estadiaje que
obtiene mayor beneficio con esta modalidad de terapia.
Gráfico 16: Porcentaje del Estadio Tumoral según la Clasificación del TNM de la AJCC de los
pacientes tratados con Neoadyuvancia que lograron Respuesta Patológica Completa luego de
recibir neoadyuvancia con quimioterapia y radioterapia en el Servicio de Radioterapia
del Hospital México, 2009 - 2013.
Las dosis de Radioterapia que se utilizó en los 18 tratamientos de
neoadyuvancia, donde los pacientes lograron una Respuesta Patológica
Completa se ilustra en el gráfico 17, de los cuales: 5,5% (1 paciente) recibió una
dosis total de 45 Gys/ 25 fracciones, 11% (2 pacientes) tuvieron 46 Gys/ 23
fracciones; 5,5% (1 paciente) recibió 50 Gys/ 25 fracciones; y la mayoría
recibieron 50,4 Gys/ 28 fracciones: 78% (14 pacientes).
Estadio II 28%
Estadio III 39%
Estadio IV 5%
Indeterminable 28%
Porcentaje del Estadio Tumoral según la Clasificación del TNM de la AJCC de los
pacientes tratados con Neoadyuvancia que lograron Respuesta Patológica Completa luego de
recibir neoadyuvancia con quimioterapia y radioterapia en el Servicio de Radioterapia
65
La totalidad de estos 18 pacientes cumplieron con una dosis total mínima de 45
Gys y más de un 70% logró recibir 50, 4 Gys como dosis total; siendo ésta última
la que se ha empleado en los estudios con datos de respuesta patológica
completa similares a los nuestros; el del Memorial Sloan-Kettering Cancer
Center y el German Rectal Cancer Study Group. (5) (6)
Gráfico 17: Dosis de Radioterapia empleada en los pacientes que obtuvieron Respuesta
Patológica Completa luego de recibir neoadyuvancia con quimioterapia y radioterapia en
el Servicio de Radioterapia del Hospital México, 2009 - 2013.
Los diferentes esquemas de quimioterapia utilizados en la neoadyuvancia de
los pacientes que lograron una Respuesta Patológica Completa se detallan en el
gráfico 18; de ellos, 9 pacientes (50%) recibieron Capecitabina solamente, 8
pacientes (45%) Capecitabina + Oxaliplatino y el paciente (5%) con Carcinoma
Epidermoide recibió 5 FU + Mitomicina.
45 Gys 46 Gys 50 Gys 50,4 Gys
1 2
1
14
Dosis de Radioterapia empleada en los pacientes que obtuvieron Respuesta Patológica Completa
luego de recibir neoadyuvancia con quimioterapia y radioterapia en el Servicio de
Radioterapia del Hospital México, 2009 - 2013.
Número de casos según dosis
66
Gráfico 18: Esquemas de Quimioterapia empleada en los pacientes que obtuvieron Respuesta
Patológica Completa luego de recibir neoadyuvancia con quimioterapia y radioterapia en
el Servicio de Radioterapia del Hospital México, 2009 - 2013.
9 casos
8 casos
1 caso
Esquemas de Quimioterapia empleada en los pacientes que obtuvieron Respuesta
Patológica Completa luego de recibir neoadyuvancia con quimioterapia y
radioterapia en el Servicio de Radioterapia del Hospital México, 2009 - 2013.
Capecitabina
Capecitabina + Oxaliplatino
5 FU + Mitomicina.
67
Capítulo V: Conclusiones y Recomendaciones.
68
Conclusiones:
Los datos que obtuvimos en este análisis descriptivo, nos permiten realizar
varias conclusiones, tales como:
∗ En nuestro estudio hay una mayor incidencia del Cáncer de Recto en los
hombres que en las mujeres, 63% vs 37% respectivamente; dicha predilección es
igual a la incidencia mundial.
∗ Las edades de presentación que se detallan en nuestro estudio, fueron
principalmente en las personas de la 6ª y 7ª décadas de vida; donde se ha visto
que la incidencia de tumores esporádicos incrementan.
∗ Al igual que la literatura vemos que más de un 98% son Adenocarcinomas, y en
un menor número se presentan otras estirpes histológicas, que en nuestro caso,
encontramos 2 Carcinomas Epidermoides ubicados en el Recto Medio y
Superior; siendo ellos un 1% del total de nuestra muestra .
∗ Existen muchos reportes de la biopsia inicial, donde no se anota un grado de
diferenciación del tumor.
∗ La mayoría de los tumores analizados en nuestro estudio tienen una
localización medial, de 5 a 10 cms del margen anal, siendo un 52% de la
muestra total. Los tumores de recto bajo representan un 32%; y por último los
tumores del recto alto un 16%.
∗ Como es de esperar, la mayoría de los casos analizados, pertenecen a un estadio
III de la Clasificación del TNM de la AJCC, sin embargo, algo que llama
claramente la atención es que hubo 4 casos en Estadio I (2,3%).
∗ Así mismo, hubo muchos casos: 42 (23,7%), donde no se les pudo asignar un
estadio al ser clasificados como TxNxMo, T2NxM0, T3NxM0 y T4NxM0; y esto
69
podría deberse a los métodos de diagnóstico empleados en el pasado: TC, US
endoscópico; los cuales podrían ser menos exactos que la RMN.
∗ El Servicio de Radioterapia del Hospital México ha implementado mejores
técnicas de tratamiento, así como la compra de más equipos de irradiación; por
lo que vemos que la mayoría de nuestros pacientes son irradiados con
Acelerador Lineal.
∗ Observamos que dentro de nuestro servicio se utilizan diferentes esquemas de
radioterapia como parte del tratamiento neoadyuvante.
∗ Con respecto a los diferentes esquemas de quimioterapia utilizados como parte
de la neoadyuvancia, vemos que la mayoría de los pacientes recibieron
Capecitabina como un único agente; pero también se observa que el segundo
esquema más utilizado fue la Capecitabina + Oxaliplatino.
∗ Con respecto a las cirugías empleadas en nuestro medio: la Resección
Abdomino-Perineal (RAP) y la Resección Anterior Baja (RAB), fueron utilizadas
casi en la misma proporción: 43,5% vs 47% respectivamente. Esto llama la
atención, ya que como vimos anteriormente, casi un 68% de los tumores se
encontraban en el recto medio y superior; lo que nos hace sospechar que las
técnicas empleadas para definir la distancia desde el margen anal no fueron
muy exactas.
∗ Pese a los esfuerzos realizados; aún existe cerca de un 10% de los pacientes que
tienen tumores irresecables, tienen progresión tumoral a sitios distantes, que
abandonan el tratamiento y no logran ser operados como parte de su
tratamiento. Podríamos suponer que algunos de estos tumores irresecables o
que progresan durante el tratamiento; ya tenían muy mal pronóstico desde el
inicio, y se les sometió a esta modalidad de tratamiento neoadyuvante como
una medida de salvamento.
70
∗ Se evidencia una gran ausencia del reporte de los efectos secundarios agudos de
cada terapia de tratamiento en los expedientes.
∗ Dentro de los efectos secundarios agudos más frecuentes por la quimioterapia
tenemos: náuseas y vómitos, síndrome palmo plantar, hiporexia, parestesias de
miembros inferiores y plaquetopenia.
∗ Se describe que dentro de los efectos secundarios agudos causados por la
radioterapia tenemos que la radiodermatitis Grado 1 y Grado 2 son muy
frecuentes; así como la disuria Grado 1. También hay un número considerable
de pacientes que presentan diarrea, dolor pélvico, dolor abdominal, astenia y
adinamia, tenesmo, pujo, rectalgia y algún síntoma en órganos genitales.
∗ Con respecto a nuestro principal objetivo de investigación, se logra evidenciar
que sólo un 10% de los pacientes logran una respuesta patológica completa
luego de recibir neoadyuvancia con quimioterapia y radioterapia de forma
concomitante; lo cual es similar a lo reportado en la literatura. Así mismo, se
evidenció en nuestro estudio que la mayoría de los pacientes obtienen una
respuesta patológica parcial o igual a la que tenían al inicio del tratamiento.
∗ Existe un 9% de los casos que tienen un estadiaje mayor que el inicial. Sin
embargo, no se puede despreciar que de la muestra total un 23,7% no se logró
determinar su estadio clínico.
∗ Al igual que en la muestra total de pacientes, en los tumores que tuvieron
Respuesta Patológica Completa luego de la Neoadyuvancia, hubo un
predominio de los Adenocarcinoma Bien Diferenciado: 39%.
∗ De los 18 tumores que tuvieron respuesta patológica completa, la mayoría se
encontró en el tercio medio del recto; lo cual tiene el mismo comportamiento
que la serie total de los tumores analizados en este estudio; donde su
predominancia de localización es en los 5-10 cms desde el margen anal.
71
∗ El estadio tumoral según la Clasificación del TNM de la AJCC que se encontró
con una mayor frecuencia en los 18 pacientes que obtuvieron una respuesta
patológica completa fue el Estadio III (39%); sin embargo, un alto porcentaje se
encontraba dentro de los casos Indeterminables (28%).
∗ Con respecto a la dosis de Radioterapia empleada en los 18 tratamientos de
neoadyuvancia donde se logró una Respuesta Patológica Completa: el 78%
recibió una dosis total de 50,4 Gys/ 28 fracciones; y el 100% recibió al menos
una dosis de 45 Gys; dicha dosis es un parámetro importante para el descenso
de estadificación.
∗ En cuanto a la Quimioterapia, vemos que el esquema predominante es la
Capecitabina sola; sin embargo, un gran número de pacientes reciben una
asociación con el Oxaliplatino para tratar de paliar el tiempo de espera que
implicaba el tratamiento con Radioterapia en nuestro servicio.
Recomendaciones:
Un problema muy frecuente en este estudio, fue la falta de información en los
expedientes; por lo que se debe incentivar y facilitar al personal médico y
enfermería para que se consignen los datos clínicos relevantes en el expediente
clínico.
Se debería implementar una serie de criterios de calidad para las consultas
intra-tratamiento; en las cuales se debe consignar las toxicidades que los
pacientes van presentando durante el mismo.
Así mismo, se debería fomentar a nivel nacional, la creación de un protocolo de
reporte patológico de esta patología; ya que muchos de los reportes iniciales
carecen de información valiosa como el grado histológico.
72
Otro punto sobre el que debemos trabajar, es la mejora de los métodos de
estadiaje que empleamos, para así asegurar un adecuado manejo desde el inicio
del tratamiento. Además, la Caja Costarricense del Seguro Social debe
optimizar la igualdad en el acceso de los servicios en las diferentes regiones del
país.
Es importante considerar que en nuestro medio no se dispone fácilmente del
recurso de la RMN para el estadiaje y localización del tumor; por lo que
debemos hacer uso de los recursos locales: US endoscópico y Rectoscopía
Rígida. Por tanto, es recomendable que cada equipo multidisciplinario que
atienda esta patología cuente con estas herramientas.
El Servicio de Radioterapia del Hospital México debería implementar nuevas
técnicas de irradiación, el equipamiento con máquinas más modernas y mejores
métodos de inmovilización; así como la capacitación del personal médico,
personal de física médica y los técnicos, para que el tratamiento radiante logre
un grado de respuesta tumoral satisfactoria con una menor cantidad de efectos
tóxicos agudos y crónicos a los órganos de riesgo.
Así mismo, es importante que el Servicio de Radioterapia del Hospital México
cuente con protocolos propios para la simulación y tratamiento de los pacientes
con cáncer de recto; lo que permite una mayor eficacia en el mismo.
73
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80
Anexos
Anexo #1
81
Determinación del porcentaje de respuesta completa en pacientes con cáncer
de recto que recibieron terapia neoadyuvante con quimioterapia y
radioterapia en el Servicio de Radioterapia del Hospital México, en el
período de enero 2009 a diciembre 2013.
Código de identificación del paciente: (Siglas de nombre y apellidos)
_____________________
Sexo: Femenino ( ) Masculino ( )
Edad: ____________________
Año de tratamiento: _____________
Histología: ________________________________________
Estadiaje: _________________________________________
Distancia en cms del Tumor al Margen Anal: ______________
Tipo de quimioterapia: _______________________________
Tipo de radioterapia: ________________________________
Dosis de radioterapia: _______________________________
Toxicidad asociada a quimioterapia:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________
Toxicidad asociada a radioterapia:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________
Cirugìa Realizada: _____________________________________
Biopsia Patológica luego de Cirugía: _______________________
