9300 SE 91st Ave Suite 400

Portland, OR 97086 503-775-6500 Phone 503-775-2275 Fax

www.portlandpaincare.com

Por favor, llene todas estas formas antes de venir a su cita. En el día de su cita, por favor recuerde traerlas con usted junto con su tarjeta de aseguranza y un documento de identificación, tal como la licencia de conducir. Si su aseguranza requiere que usted pague un co-pago, por favor, este listo para pagar antes de su cita. Tomamos dinero en efectivo, cheques y tarjetas de crédito. Muchas gracias .

Johnson Creek Office 9300 SE 91st Ave, # 400

Portland, OR 97086

Hillsboro Office 18650 NW Cornell Rd, # 212

Hillsboro, OR 97124

Providence Office 5050 NE Hoyt, # 204 Portland, OR 97213

Wilsonville Office 8995 Miley Rd # 202

Wilsonville, OR 97070

Phone: 503-775-6500 Fax: 503-775-2275

FORMULARIO DE INSCRIPCION PACIENTE

Doctor Particular/doctor de familia: Fecha:

Está relacionado el tratamiento con una lesión trabajo comp? Si No Si la respuesta es sí, médico tratante:

INFORMACION DE PACIENTE

Nombre legal (Apellido, Nombre, segundo): Nombre preferido: Estado civil:

Solo Casada Divorciado Viudo

Mencionado por: Edad: Fecha de nacimiento: Genero: Masculino

Femenina

Direcion de su casa: Estado: Ciudad/Codigo postal:

Numero de la seguridad social: Telefono celular: Direccion de correo electronico:

Telefono de casa: Telefono de trabajo: Empleador:

PARTE RESPONSABLE

Nombre legal (Apellido, Nombre, segundo) (Mismo como el paciente): Fecha de nacimiento: Genero: Masculino

Femenina

Relacion de paciente:

Direccion de su casa: Estado: Ciudad/Codigo postal:

Numero de la seguridad social: Telefono celular: Direccion de correo electronico:

Telefono de casa: Telefono de trabajo: Empleador:

INFORMACION SOBRE EL SEGURO

Seguro primario: Telefono:

Direccion de facturacion: Estado: Ciudad/Codigo postal:

Suscripto nombre legal (Apellido, Nombre, segundo) (Mismo como paciente): Fecha de nacimiento: Genero: Masculino

Femenina

Relacion de paciente:

ID y numero de grupo: Empleador: Telefono de trabajo:

Seguro secundario: Telefono:

Direccion de facturacion: Estado: Ciudad/Codigo postal:

Suscripto nombre legal (Apellido, Nombre, segundo) (Mismo como paciente): Fecha de nacimiento: Genero: Masculino

Femenina

Relacion de paciente:

ID y numero de grupo: Empleador: Telefono de trabajo:

Seguro de accidente:

Auto Remuneracion de los Trabajadores Other

Nombre de compania de seguro de accidente:

Direccion de facturacion: Estado: Ciudad/Codigo postal:

Numero de reclamacion: Fecha de la lesion: Telefono: Ajustador o aministrador del caso nombre:

CONTACTO DE EMERGENCIA

Nombre de local amigo o pariente: Telefono:

La información anterior es auténtica a la mejor de mi conocimiento. Tengo entendido soy responsable por cualquier saldo no cubierto por mi compañía de seguros.

MEDICARE - solicito que autorizó el pago de prestaciones médicas se hizo en mi nombre a Joseph P Stapleton MD PC, para cualquiera de los servicios relacionados a mí. I secciones comunales autorizar Joseph P Stapleton MD PC para liberar a la atención de la salud administrador y sus agentes cualquier información médica necesaria para determinar estos beneficios pagaderos por servicios relacionados en el Título XVIII de la Ley de Seguridad Social.

COMERCIAL - ME secciones comunales autorizar la publicación de la información necesaria para presentar una reclamación con mi compañía de seguros y asignar las prestaciones pagaderas a mí a Joseph P Stapleton MD PC.

Paciente/Padre, madie o tutor firma: ___________________________________________________________________________________ Fecha: __________________________________

Por favor, complete, antes de su cita y traer con usted.

Formulario de Admisión Para Pacientes Nuevos

Patient Information

Nombre: ___________________________________________________________ Fecha: _____________________________________________

Médico remitente:

Proveedor de atención primaria:

Altura: Peso:

Medicamentos Actuales/ Alergias:

Medicamentos: Actualmente esta tomando cualquier medicamento (Por favor incluya la dosis y la frecuencia con que

toma su medicamento).

_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

Usted actualmente toma cualquier medicamento anticoagulante (Aspirin, Coumadin, Warfarin, Plavix, Lovonox)?

Si No

En caso afirmativo, ¿cuándo fue su última dosis?

Alergia: No tengo alergias de drogas conocidas

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

Historia de Dolor Dócil principal: Motivo de su visita de hoy?

Utilice el diagram para indicar la zona de su dolor. Marque la ubicación(s) Con una 'X'

Intensidad de Dolor (Siendo 0 la ausencia de dolor, siendo el 10 el peor dolor) Circule el número que mejor describe su dolor.

* Por favor marque un solo número

D D D

D

D

D D

D

I

I

I I

I I

I

I

I

D

Promedio de Dolor

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Con Actividad 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

El Dolor es Peor

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Con Medicamentos

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dolor Actual 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin medicamentos

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Historia de Dolor Continua…

Actividades que empeoran el dolor: Actividades que mejoran el dolor: Cualidades de su Dolor:

Ninguna Ninguna Ninguna

Inclinándose hacia adelante Inclinándose hacia adelante Adolorido

Esfuerzo/Ejercicio Inyecciones Quema

Levantarse de la silla Acostarse Clamado

Elevación Medicamentos Agudo

Acostarse Moverse Disparo

Actividad física moderada Cambio de Posición Tenso

Actividad no Específica La actividad física Agonizante

Cambio de Posición Procedimientos Presión

Alcanzar Descanzar Apalstamiento

Actividad física significativa Sentado Calambres

Sentado De pie Espasmódico

De Pie

Jalando

Al girar la cabeza Tierno

Torcer Apretado

Caminar Como cuchillo

Duración de su dolor * Por favor, marque sólo una

Caliente

Incómodo

No Dolor Dolor Constante Dolor Intermitente

Historia-Personal

CABEZA / OREJAS / OJOS / NARIZ / GARGANTA

GASTROINTESTINAL INFECCIONES CANCER

Dolores de cabeza Cálculos biliares Hepatitis Cáncer de vejiga

Migrañas Enfermedad por reflujo gastroesofágico VIH Cáncer de mama

Alergias Estacionales Hemorragia GI Culebrilla Cáncer de colon Sinusitis Hernia hiatal NEUROLÓGICA Cáncer de pulmón

CARDIOVASCULAR Intestino Irritable Ataque Cerebral Melanoma

Angina Pancreatitis Enfermedad de Parkinson Cáncer de próstata

Arritmia Úlceras Neuropatía periférica Enfermedad Arterial Coronaria GENITOURINARIAS Convulsiones

MUSCULOESQUELÉTICO

Trombosis Venosa Profunda Próstata agrandada TIA Dolor de Esplada

Presión Arterial alta Infecciones frecuentes de la vejiga

PSICOLÓGICO Trastorno del Tejido Conectivo

Colesterol Alto Cálculos renales ADD Fibromialgia

Ataque cardíaco previo 1. Fracaso renal Ansiedad Cifoescoliosis

Prolapso de la válvula mitral Insuficiencia Renal Trastorno Bipolar Osteoartritis

Soplo cardíaco ENDOCRINO Demencia Osteoporosis

Marcapasos Diabetes Depresión Artritis reumatoide

Enfermedad vascular periférica Obesidad Esquizofrenia Escoliosis

RESPIRATORIA 1. Trastorno de la tiroides Asma SANGRE Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Anemia Apnea Obstructiva del sueño Trastorno hemorrágico Transfusión de sangre

Historia - Procedimientos anteriores ( Ejemplo: Inyecciones epidural de esteroides, Inyecciones de puntos gatillo)

Lista de todos los procedimientos anteriores para el dolor y fechas aproximadas. _________________________________________________ _________________

_________________________________________________ _________________ _________________________________________________ _________________

_________________________________________________ _________________ _________________________________________________ _________________

_________________________________________________ _________________ _________________________________________________ _________________

_________________________________________________ _________________ _________________________________________________ _________________

Historia - Cirugía

Enumerar todas las cirugías anteriores y fechas aproximadas. _________________________________________________ _________________

_________________________________________________ _________________ _________________________________________________ _________________

_________________________________________________ _________________ _________________________________________________ _________________

_________________________________________________ _________________ _________________________________________________ _________________

Historia - Tratamientos previos

Tratamiento 1. Útil

1. No ha sido

Útil

Tratamiento

2. Útil

3. No ha sido

Útil

Acupuntura Masajes

1. Terapia de relajación

biorretroalimentación Procedimientos mínimamente invasivos

Inyecciones de Botox Terapia Ocupacional Quiropráctica 1. Terapia física Calor Cirugía

Ejercicios en Casa Electroestimulación percutánea

Hielo

Historia-Medicamentos Anteriores

Medicamentos 4. Útil

2. No ha sido

Útil

Medicamentos

5. Útil

3. No ha sido

Útil

Antiinflamatorios no esteroides Percocet Oxicodona

Celebrex Celecoxib Duragesic Diclofenac Metadona Parche Reflector Morfina

Motrin Ibuprofeno Oxycontin

Mobic Meloxicam Oxymorphone Opana Relafen Nabumetone Cymbalta Duloxetina

Naproxeno Lyrica Pregablin Voltaren Gel Neurontin Gabapentina Flexeril Ciclobenzaprina Savella Skelaxin Metaxalone Topamax

Soma Trileptal Zanaflex Tizanidine Parche Lidoderm Actiq Tramadol Ultracet

Hydrocodona Vicodin Tylenol Acetaminofeno Hidromorfona Dilaudid Anticoagulantes

Historia-Historia Social

Soltero Actualmente fumo todos los días Nunca hago ejercicio

Casado Actualmente fumo algunos días Hago ejercicio 1-2 veces por semana

Pareja doméstica Ex fumador Hago ejercicio 3-5 veces por semana

Viudo Nunca he Fumado Hago ejercicio 6-7 veces por semana

Separado Cigarrillos paquetes por día _________________ Aerobics

Divorciado Pipa veces por día ________________________ Ciclismo

Mastique latas por día _______________________ Correr

Niños, ¿Cuántos? _________________ Años totales _______________________________ Senderismo

Natación

Jubilado Sin el consumo de alcohol Escalar

Deshabilitado Raramente consumo alcohol 1. Caminadora/Caminadora Elíptica

Desempleado Socialmente consumo alcohol Caminar

Trabajador por cuenta propia Uso diario de alcohol Levantando pesas

Empleado tiempo parcial Detalles: _____________________________________ _________________________________________

Empleado tiempo completo _________________________________________

Ocupación actual ______________________ No consumo drogas recreativas

Ocupación anterior______________________ Yo uso la marihuana

Yo uso la cocaína

Escuela Primaria Yo uso la heroína

Algunos Estudios Secundarios Yo uso la morfina

Escuela Secundaria Yo uso la metanfetamina

GED Yo uso LSD

Un poco de Universidad Utilizo setas

Título universitario 1. Yo uso éxtasis

Maestría Utilizo ___________________________________

Doctorado

Historia-Historia Familiar

Revisado y no contributiva Desconocido, adoptado Desconocido

Condición Padre Madre Hermano Hermana Otros

Artritis _____________ _____________ _____________ _____________ ______________________________

Asma _____________ _____________ _____________ _____________ ______________________________

Trastorno Hemorrágico _____________ _____________ _____________ _____________ ______________________________ Enfermedad de la arteria coronaria _____________ _____________ _____________ _____________

______________________________

Cáncer _____________ _____________ _____________ _____________ ______________________________ Insuficiencia cardíaca congestiva _____________ _____________ _____________ _____________

______________________________

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica _____________ _____________ _____________ _____________

______________________________

Diabetes _____________ _____________ _____________ _____________ ______________________________

Presión arterial alta _____________ _____________ _____________ _____________ ______________________________

Síndrome del intestino irritable _____________ _____________ _____________ _____________ ______________________________

Enfermedad renal _____________ _____________ _____________ _____________ ______________________________

Ataque cardíaco (MI) _____________ _____________ _____________ _____________ ______________________________

Enfermedad arterial periférica _____________ _____________ _____________ _____________ ______________________________

Ataque cerebral _____________ _____________ _____________ _____________ ______________________________

Enfermedad de la tiroides _____________ _____________ _____________ _____________ ______________________________

Historia - Psicología

Marque la casilla si usted ha sido diagnosticado con cualquiera de las siguientes:

Depresión Describa: __________________________________________________________________________________________________________

Ansiedad Describa: __________________________________________________________________________________________________________

Psicosis Describa: __________________________________________________________________________________________________________ Cheque la que aplican

Actualmente no estoy en tratamiento

Actualmente estoy viendo a un psiquiatra

Actualmente estoy viendo a un psicólogo

Cheque la que aplican

He tenido pensamientos de suicidio

No he tenido pensamientos de suicidio

Cheque la que aplican

Estoy sobrellevando con mi dolor Me siento frustrado con mi dolor crónico

Revisión de los Sistemas

Fiebre Difilcultad para respirar Dolor en las articulaciones Problemas sexuales

Escalofríos

Aliento

Inflamación de las articulaciones

Problemas para orinar

Fatiga Tos Rigidez Falta de apetito Debilidad Dolor de cabeza

Falta de sueño Dolor en el pecho Mareos

Aumento de peso

Latido del corazón irregular Dolor abdominal

Pérdida del conocimiento

Pérdida de peso Hinchazón en las piernas Náuseas Debilidad

Vómitos Entumecimiento

Pérdida de audición Sarpullido Diarrea Hormigueo

Dolor de garganta

Comezón

Pérdida de intestino / vejiga

Vision borrosa Lesiones Acidez estomacal Depresión

Disminución de la visión Moretones con facilidad Estreñimiento Ansiedad

Johnson Creek Office 9300 SE 91

st Ave, Suite 400

Portland, OR 97086

Hillsboro Office 1849 NW 188th Ave, Suite 201

Hillsboro, OR 97006

Providence Office 5050 NE Hoyt, Suite 204

Portland, OR 97213

Wilsonville Office 8995 Miley Road, Suite 202

Wilsonville, OR 97070

Phone: 503-775-6500 Fax: 503-775-2275

Formulario de Consentimiento Paciente HIPAA

El Departamento de Salud y Servicios Humanos ha establecido una "regla de privacidad" para ayudar a asegurarse de

que la atención de salud información está protegida por el respeto de la vida privada.

Como nuestro paciente queremos que sepan lo que respetamos la privacidad de sus datos personales de carácter

médico y haremos todo lo posible para proteger su privacidad. Nos esforzamos por siempre tomar las precauciones

razonables para proteger su privacidad. Cuando es apropiado y necesario, nos proporcionan la información mínima

necesaria y la información sobre el tratamiento, pago u operaciones de atención médica, con el fin de brindar atención a

la salud que está en su mejor interés.

Podemos tener relaciones indirectas con tratamiento (como laboratorios que sólo interaccionan con los médicos), y es

posible que tenga que revelar información personal de salud para fines de tratamiento, pago u operaciones de cuidados

de la salud. Estas entidades la mayoría de las veces no están obligados a obtener su consentimiento.

Usted puede negarse a dar su consentimiento para el uso o divulgación de su información personal de salud, pero esto

debe ser por escrito. En virtud de esta ley, tenemos el derecho a negarse a tratar, deberá elegir a negarse a revelar su

información personal de salud (PHI). Si usted elige para dar su consentimiento en este documento, en algún momento

en el futuro usted puede solicitar para rechazar todas o parte de su PHI. Usted no podrá revocar las acciones que ya se

han tomado y que se basó en este o un consentimiento firmado anteriormente.

Si tiene alguna pregunta en relación con este formulario, por favor pida hablar con nuestro Oficial de la conformidad de

HIPAA.

Estaremos encantados de proporcionarle una copia de este formulario a su solicitud.

__________________________________________ __________________________________________ Nombre del Paciente (impresión) Fech

__________________________________________ __________________________________________ Nombre del Paciente (firma) Testimonio personal de la Oficina (miembro)

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Wilsonville Office 8995 Miley Road, Suite 202

Wilsonville, OR 97070

Phone: 503-775-6500 Fax: 503-775-2275

Autorización para usar o divulgar información de salud

Yo, (nombre del paciente)__________________________________________________ (DOB) ________________________________ Autorizar (Nombre del proveedor) _______________________________________________________________________________________________________________ A usar y/o revelar mi información de salud identificados a continuación a (nombre y dirección del destinatario) _______________________________________________________________________________________________________________ Para los siguientes proposito: (describir cada propósito; si se solicita por paciente y ningún propósito se identifica, entonces puede estado 'a petición de la persona') _______________________________________________________________________________________________________________

Por inicializar los espacios que aparecen a continuación, me autorizan expresamente el uso o la revelación de la siguiente información

sobre la salud y/o registros, si tal información y/o registros existentes:

_____ Por favor enviar todo el historial médico (toda la información al beneficiario de arriba) _____ Notas del cuadro clínico oficina _____ Los informes de laboratorio _____ Transcribir los informes hospitalarios _____ Reportes de Patología _____ Registros médicos necesarios para la continuidad de la

atención _____ Los informes de diagnóstico

_____ Mayoría de los cinco años de historia _____ Estado de cuenta _____ Otro

* Los siguientes elementos deben inicializarse al ser incluidos en la utilización o divulgación de la información:

_____ * EL VIH/SIDA relacionados con información sobre la salud y/o registros _____ * Información de la salud mental y/o registros _____ * Información sobre pruebas genéticas y/o registros _____ * Drogas/alcohol diagnóstico, tratamiento y/o información de referencia (*reglamentación Federal requiere una

descripción de cuánto y qué tipo de información se va a revelar. Ley de Federal prohíbe la divulgación de dicha información). ____________

_____ * Notas de Psicoterapia (si esta autorización es para el uso y/o divulgación de la fisioterapia, entonces no puede ser combinada con cualquier otra autorización.

Salvo en la medida en que se han adoptado ya medidas en la dependencia de esta autorización, entiendo que se me puede revocar esta

autorización en cualquier momento mediante notificación por escrito a (identificar a la persona o entidad a quien aviso por escrito de

revocación puede ser dado)_______________________________. Al menos que sea revocada antes, esta autorización caducará 180

días a partir de la fech de la firma o de (inserte la fecha correspondiente o caso de expiración _______________________________. Yo

comprendo que se me puede negarse a firmar esta autorización y que mi negativa a firmar no afectará mi capacidad para obtener

tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para recibir beneficios. Yo ademas' entiendo que pueden inspeccionar o copiar la

información a ser usada o revelada en virtud de la presente autorización.

____________________________________________ ____________________________________________ Firma del individuo o representante legal de la persona Fecha

____________________________________________ ____________________________________________ Nombre del representante legal (si es aplicable) Relación del representante legal de cada

(Una copia de este formulario firmado será proporcionada a la persona y/o representante legal de la persona bajo petición).