ponencias_pediatria_2007

Libro de Ponencias del Congreso de la Asociacin Espaola de PediatraPublicacin Oficial de la Asociacin Espaola De Pediatra (A.E.P.)Miembro de la Asociacin Internacional de Pediatra (I.P.A.)Miembro de la Asociacin Latinoamericana de Pediatra (A.L.A.P.E.)

Editor JefeJ. Ardura Fernndez (Valladolid)

Comit Cientfico Ejecutivo y Consejo EditorialJ. Aldana Gmez (Segovia)E. Galn Gmez (Badajoz)P. Jara Vega (Madrid)J. Rivera Lujn (Barcelona)L. Sierrasesmaga Ariznavarreta (Pamplona)J. Tovar Larrucea (Madrid)

www.aeped.es

ISSN: 1886-9807

Publicacin anual

Asociacin Espaola de Pediatra, Aguirre, 1 Bajo Derecha 28009 Madrid Tlf.: 91 435 49 16 Fax: 91 435 50 43

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D.L.: C-1652-07

AEP 2007 56 CONGRESO DELA ASOCIACIN ESPAOLADE PEDIATRA

Barcelona, 7, 8 y 9 de junio

Presidente del Congreso de la AEP 2007Xavier Demestre Guasch

COMIT ORGANIZADOR

PresidenteAlfonso Delgado Rubio

Julio Ardura FernndezMonserrat Castaon Garca-AlxXavier Demestre GuaschJaume Iglesias SolIsabel Polanco Allu

COMIT CIENTFICO EJECUTIVO

PresidenteJulio Ardura Fernndez

Javier Aldana GmezEnrique Galn GmezPaloma Jara VegaJosefa Rivera LujnLuis SierrasesmagaAriznavarretaJuan Tovar Larrucea

JUNTA DIRECTIVA DE LA AEP

PresidenteAlfonso Delgado Rubio

Vicepresidente PrimeroManuel Casanova Bellido

Vicepresidente SegundoMara Luisa Arroba Basanta

Secretaria GeneralIsabel Polanco Alle

TesoreroCarlos Paredes Cencillo

Presidente del ComitCientfico Ejecutivo del CongresoJulio Ardura Fernndez

Editor Jefe de AnalesEspaoles de PediatraEduardo Gonzlez Prez-Yarza

Director de la Pgina Web de la AEPCarlos A. Daz Vzquez

Sociedad Espaola de CirugaPeditricaJuan Vzquez Estvez

VOCALES ESPECIALIDADES

Cardiologa PeditricaJuan Ignacio Zabala Argelles

Cuidados IntensivosPeditricosLuis Sancho Prez

Errores Innatos delMetabolismoLuis Aldmiz-Echevarra Azuara

Gastroenterologa, Hepatologa y NutricinPeditricaPaloma Jara Vega

Gentica Clnica y DismorfologaEnrique Galn Gmez

Medicina del AdolescenteJos Casas Rivero

Neurologa PeditricaJess Eirs Pual

Pediatra SocialOriol Vall Combelles

PRESIDENTES DE SOCIEDADES REGIONALES

Andaluca Occidental y ExtremaduraJuan Jos Cardesa Garca

Andaluca OrientalAntonio Muoz Hoyos

Aragn, La Rioja, y SoriaJuan Elas Pollina

Asturias, Cantabria, Castilla y LenVenancio Martnez Surez

BalearJos M del Valle Milln

Canarias:Seccin Las PalmasFrancisco Domnguez Ortega

Seccin TenerifeVictor Garca Nieto

CataluaJaime Iglesias Sol

GaliciaJuan Snchez Lastres

Madrid y Castilla la ManchaM Teresa Muoz Calvo

Sureste de EspaaJos Antonio Lpez Soler

ValenciaJos Manuel Martn Arens

Vasco-NavarraMirentxu Oyarzbal Irigoyen

PRESIDENTES DE LAS SOCIE-DADES Y LAS SECCIONES DEESPECIALIDADES DE LA AEP

Cardiologa PeditricaJos Santos de Soto

Ciruga PeditricaVicente Martnez Ibez

Cuidados Intensivos PeditricosAntonio Palomeque Rico

Educacin PeditricaRafael Jimnez Gonzlez

Endocrinologa PeditricaJess Argente Oliver

Errores Innatos del MetabolismoLuis Aldmiz-Echevarra Azuara

Gastroenterologa y NutricinPeditricaFederico Argelles Martn

Gentica Clnica y DismorfologaEncarnacin Guilln Navarro

Hematologa PeditricaIsabel Badell Serra

Infectologa PeditricaTeresa Hernndez Sampelayo Matos

Inmunologa Clnica y Alergologa PeditricaAntonio Martorell Aragons

Medicina del AdolescenteGermn Castellano Barca

Nefrologa PeditricaMercedes Navarro Torres

NeonatologaJos M Fraga Bermdez

Neumologa PeditricaEduardo Gonzlez Prez Yarza

Neurologa PeditricaJuan Narbona Garca

Oncologa PeditricaPurificacin Garca-Miguel

Pediatra Extrahospitalaria y Atencin PrimariaJos Luis Bonal Villanova

Pediatra SocialJos Antonio Daz Huertas

Psiquiatra InfantilJos Luis Pedreira Massa

Radiologa PeditricaManuel Herrrera Savall

Reumatologa PeditricaInmaculada Calvo Penads

Urgencias PeditricasMercedes de la Torre Esp

PRESIDENTES DE GRUPOSDE TRABAJO Y COMITSDE EXPERTOS DE LA AEP

Grupo de trabajo de MuerteSbita del LactanteFrederic Camarasa Piquer

Comit de NutricinLucrecia Suarez Cortina

Comit de Lactancia MaternaM Jos de la Torre Lozano

Comit Asesor de VacunasEnrique Bernaola Iturbe

Comit de Accidentes e Intoxicaciones de la AEPJordi Mateu Sancho

Grupo Adhoc deBioinformtica en PediatraCarlos A. Daz Vzquez

jueves 7 de junio, 15:30 - 16:45

Mesa Redonda

Imagen basada en la evidencia. pg. 11Moderador: Manuel Herrera Savall, Palma de Mallorca (Baleares).

Examen por imagen del sistema nervioso central. Antoni Capdevilla Cirera, Barcelona.

El ultrasonido ante problemas de patologa abdominalGloria del Pozo Garca, Madrid.

El doppler, sus aplicaciones en diferentes problemasM. Luisa Ceres Ruiz, Mlaga.

Mesa Redonda

El futuro de la formacin peditrica. pg. 16Moderador: Rafael Jimnez Gonzlez, Barcelona.

Competencias transversales en la formacin peditrica. Josep Argem Renom, Barcelona.

Perspectivas futuras de la formacin postgraduada en Pediatra. Juan Antonio Molina Font, Granada.

Formacin continuada. Presente y futuro. Helena Segura i Badia, Barcelona.

jueves 7 de junio, 17:00 - 18:15

Mesa Redonda

Urgencias gastrointestinales en Pediatra. pg. 26Moderadora: Amaia Sojo Aguirre, Barakaldo (Vizcaya).

Hemorragia digestiva. Helena Lorenzo Garrido, Bilbao (Vizcaya).

Ingesta de custicos. Su tratamiento.P. Prieto Matos, Julio de Manueles Jimnez, Salamanca.

Ingestin de cuerpos extraos. Alfonso Rodrguez Herrera, Sevilla.

Mesa Redonda

Patologa quirrgica peditrica susceptible de ciruga mnimamente invasiva. pg. 40Moderador: Jess A. Broto Mangues, Barcelona.

Empiema. Claudia Marhuenda Irastorza, Barcelona.

Esplenectoma y hemiesplenectomas laparoscpicas.Pedro Olivares Arnal, Madrid.

Controversias en laparoscopia. Indalecio Cano Novillo, Madrid.

Casos Clnicos Interactivos

Casos prcticos de enfermedades infecciosas. pg. 47Moderador: ngel Alejo Garca-Mauricio, sevilla.

Caso 1. Fernando Baquero-Artigao, Madrid.

Caso 2. M. Isabel Gonzlez Tom, Madrid.

Caso 3. Mara Jess Garca de Miguel, Madrid.

viernes 8 de junio, 09:00 - 10:30

Mesa Redonda

Drepanocitosis, enfermedad emergente en Espaa. pg. 51Moderadora: Mara ngeles Cantalejo Lpez, Madrid.

Clnica y diagnstico de la drepanocitosis.Elena Cela de Julin, Madrid.

Manejo y tratamiento teraputico de la drepanocitosis en la infancia. Jess M. Estella Aguado, Barcelona.

Mesa Redonda

Deteccin precoz del cncer infantil:cncer hereditario y signos de alarma. pg. 58Moderador: Josep Snchez de Toledo Codina, Barcelona.

Diagnstico precoz del Neuroblastoma: screening de catecolaminas.Alberto Donfrancesco, Roma (Italia).

Seales de alarma en tumores infantiles.M. Aurora Navajas Gutirrez, Barakaldo (Vizcaya).

El cncer hereditario.Purificacin Garca-Miguel, Madrid.


Sntomas clnicos que nos hacen pensar en las enfermedades raras. pg. 71Moderador: Domingo Gonzlez-Lamuo, Santander (Cantabria).

Caso clnico 1.Luis Aldmiz-Echevarra Azuara, Barakaldo (Vizcaya).

Caso clnico 2.Mara Luz Couce Pico, Santiago de Compostela (A Corua).

Jaume Campistol Plana, Barcelona.

Caso clnico 3.Mireia del Toro Riera, Barcelona.


Mesa Redonda

Coordinacin entre niveles asistenciales. pg. 79Moderador: Fernando Malmierca Snchez, Salamanca.

Coordinacin asistencial: una necesidad sentida.Fernando Malmierca, Javier Pellegrini, Ana del Molino, Salamanca.

Coordinacin Atencin Primaria-Atencin Especializada: experiencia de 3 aos de un programa implantado.M. ngeles Cansino Campuzano, Gran Canaria.

Optimizacin de las urgencias peditricas mediante la coordinacin entre niveles. Julin Rodrguez Surez, Oviedo (Asturias).

Coordinacin peditrica: de la teora a la prctica.Antonio M. Redondo Romero, Alicante.

Mesa Redonda

Frmulas modificadas para lactantes: de siempre, nuevas y futuras. pg. 94Moderadora: Lucrecia Surez Cortina, Madrid.

Frmulas especiales clsicas y actuales: modificadas en lactosa, soja e hidrolizadas.Jaime Dalmau Serra, Valencia.

Frmulas con modificaciones menores: AR, AE, confort, da y noche, y ms Carlos Bousoo Garca, Oviedo (Asturias).

Nuevos y futuros ingredientes en frmulas infantiles. Jos Manuel Moreno Villares, Madrid.


Controversia

Ecocardiografa en el nio con soplo cardiaco. pg. 103Moderador: Jos Santos de Soto, Sevilla.

Se debe hacer ecocardiografa en todos los nios con soplo.Fernando Centeno Malfaz, Valladolid.

La ecocardiografa debe quedar reservada para los nios con soplos sospechosos de cardiopata.Luis Fernndez Pineda, Madrid.


Mesa Redonda

Recin nacido de bajo peso en Espaa: utilidad de la base de datos SEN1500. pg. 107Moderador: Jos Mara Fraga Bermdez, Santiago de Compostela (A Corua).

SEN 1500: base de datos sobre los menores de 1.500 g de la Sociedad Espaola de Neonatologa.Moro M., Figueras J., Fernndez C., Domenech E., Guzmn J., Jimnez R., Prez J.,

Prez-Scherif V., Quero J., Roques V. y grupo SEN1500, Madrid.

SEN 1500: una herramienta para la mejora de la calidad.Josep Figueras Aloy, Barcelona.

Interconexin de SEN 1500 conotras redes.Adolfo Valls i Soler, Barakaldo (Vizcaya).


Casos clnicos de inters en reumatologa. pg. 120Moderador: Jordi Antn Lpez, Barcelona.

Caso clnico 1. Nia con fiebre y exantema.Rafael Daz-Delgado Peas, Legans (Madrid).

Caso clnico 2. Nio con poliartritis.Luca Lacruz Prez, Palma de Mallorca (Baleares).

Caso clnico 3: Nio con dolor de miembros inferiores.Jaime de Inocencio Arocena, Madrid.


Controversia MIR

MIR ms tutela por mdicos de plantilla? pg. 131Moderador: Federico Martinn Torres, Santiago de Compostela (A Corua).

A favor. Aser Garca Rada, Madrid.

En contra. Mara Luisa Castro Codesal, Madrid.


Almuerzo con el Experto pg. 134

Medicinas complementarias. Lluisa Colomer Kammller, Barcelona.


Sueo. Gonzalo Pin Arboledas, Valencia.


Manejo de la monitorizacin cardio-respiratoria domiciliaria en lactantes con riesgo de padecer una muerte sbita. Ana Cordn Martnez, Jos Lpez Lpez, Jos Jimnez Hinojosa,

Antonio Jurado Ortiz, Mlaga.


Mesa Redonda

Consenso sobre tratamiento del asma en Pediatra. pg. 142Moderador: Luis Garca-Marcos lvarez, Murcia.

Consenso sobre el tratamiento de asma en Pediatra. Castillo Laita J.A., De Benito Fernndez J., Escribano Montaner A., Fernndez

Bentez M., Garca de la Rubia S., Garde Garde J., Garca-Marcos L. (coordinador),

Gonzlez Daz C., Ibero Iborra M., Navarro Merino M., Pardos Martnez C., Pellegrini

Belinchon J., Snchez Jimnez J., Sanz Ortega J., Villa Asensi J.R.

Mesa Redonda

Pubertad normal y patolgica. pg. 162Moderador: Manuel Pombo Arias, Santiago de Compostela (A Corua).

Bases fisiopatolgicas de la pubertad.Jos Ignacio Labarta Aizpn, ngel Fernndez Longs,

Esteban Mayayo Dehesa.

Retraso puberal. Aspectos clnicos y orientacin diagnstica.Antonio Carrascosa, Miquel Gussiny, Barcelona.

Pubertad precoz: actitud diagnstico-teraputica.Jess Argente, Jess Pozo, Madrid.


Mesa Redonda

Influencia de la alimentacin infantil en la salud del adulto. pg. 177Moderadora: M. Pilar Pavn Belinchn, Santiago de Compostela (A Corua).

Modificacin de las necesidades de energa y protenas.Eduardo Ramos Polo, Oviedo.

Hbitos alimentarios cardiosaludables.Javier Aranceta, Bilbao (Vizcaya).

Efectos de la recuperacin ponderal rpida en situaciones especiales.Enriqueta Romn Riechmann, Madrid.


Casos de inters en neumologa. pg. 186Moderador: Santos Lin Corts, Barcelona.

Nio con prueba de tuberculina positiva de 9 mm.M. Nieves Altet Gmez, Barcelona.

Nia con disnea de esfuerzo.Antonio Martnez Gimeno, Madrid.

Nio con condensacin pulmonar recurrente.M. Isabel Barrio Gmez de Agero, Madrid.


Controversia

Prpura trombopnica idioptica: mielograma y tratamiento a todos? pg. 196

Moderador: Emilio Monteagudo Montesinos, Valencia.

A favor.Rafael Fernndez-Delgado, Francisco Mares, Joaqun Donat, Valencia.

En contra.Javier Molina Garicano, Teresa Molina Castiella, Pamplona (Navarra).

sbado 9 de junio, 09:00 - 10:30

Mesa Redonda

Salud Infantil y Pediatra Social. Retos del siglo XXI. pg. 206Moderador: Oriol Vall Combelles, Barcelona.

Necesidades en salud de la infancia desde la perpectiva de la calidad, equidad y gnero. Javier Soriano Faura, Valencia.

Infancia y discapacidad. Jos Antonio Daz Huertas, Madrid.

Salud infantil y estrategia Nacional de Atencin Integral a la Infancia. Miguel A. Ruiz Daz, Madrid.

Mesa Redonda

Cual es la funcin del pediatra en el estudioy tratamiento de la enfermedad renal? pg. 219Moderadora: Mara Jos Sanahuja Ibez, Valencia.

Marcadores clnicos de la enfermedad renal. Benito Amil Prez, Sevilla.

Marcadores precoces de lesin renal, indicacin e interpretacin de pruebas complementarias. Vctor Garca Nieto, Sta. Cruz de Tenerife.

Iatrogenia diagnstica y teraputica. Laura Espinosa Romn, Madrid.


Puesta al da en lactancia materna. pg. 230Moderador: Jess Martn-Calama Valero, Teruel.

Caso clnico 1. Juan Jos Lasarte Velillas, Zaragoza.

Caso clnico 2.Mara Teresa Hernndez Aguilar, Valencia.

Caso clnico 3.Leonardo Landa Rivera, Alicante.

sbado 9 de junio, 10:45 - 11:30

Controversia

Alimentos funcionales: pre y probiticos. Demostracin de la evidencia cientfica. pg. 235Moderador: Hctor Escobar Castro, Madrid.

No demostrada. (Probiticos). Carlos Sierra Salinas, Mlaga.

Demostrada. Alimentos funcionales: pre y probiticos. R. Leis Trabazo, R. Tojo Gonzlez, A Corua.

sbado 9 de junio, 10:45 - 12:15

Mesa Redonda

Avances en reumatologa. pg. 243Moderadora: Julia Garca-Consuegra, Madrid.

Aspectos clnicos de los sndromes febriles peridicos.Rosa Merino Muoz, Madrid.

Fisiopatologa de las enfermedades autoinflamatorias sistemticas hereditariasJuan Ignacio Arostegui Gorospe, Barcelona, A Corua.

sbado 9 de junio, 11:30 - 12:15

Controversia

Indometacina profiulctica en neonatologa? pg. 252Moderador: Jos Quero Jimnez, Madrid.

A favor.Ana Riverola Veciana, Barcelona.

En contra.Alberto Prez Legorburu, Bilbao (Vizcaya).

sbado 9 de junio, 14:15 - 15:15


Importancia de los antioxidantes en la nutricin infantil. Efecto de las frutas ctricas.Pilar Codoer Franch, Valencia.


Melatonina y trastornos de sueo en el nio.Antonio Muoz Hoyos, Granada.


Utilizacin de la imagen del nio en los medios de comunicacin.Joaqun Ortiz Tard0, Granada.

sbado 9 de junio, 15:30 - 17:00

Mesa Redonda

Tuberculosis infantil: una enfermedad emergente en nuestro medio. pg. 274Moderadora: Teresa Hernndez-Sampelayo Matos, Madrid.

Tuberculosis pulmonar infantil. Etiopatogenia y clnica. Xavier Sez-Llorens, Panam.

El laboratorio de microbiologa en el diagnstico de la tuberculosis. Julio Garca Rodrguez, Madrid.

Documentos de consenso de la SEIP de diagnstico y tratamiento de la tuberculosis infantil. Mara Jos Mellado Pea, Madrid.

Mesa Redonda

Epidemiologa y factores de riesgo en psiquiatra infantil. pg. 284Moderador: Josep Toms i Vilaltella, Barcelona.

Epidemiologa de los trastornos psiquitricos en la infancia. Juan Antonio de la Fuente Portero, Santa Cruz de Tenerife.

Hiperactividad en el siglo XXI.Pedro Javier Rodrguez Hernndez, Blanca Lago Garca, Santa Cruz de Tenerife.

La psiquiatra infantil en el programa del nio sano.ngela Torres Iglesias, Santiago de Compostela (A Corua).

Problemas en la comunicacin: trastornos del lenguaje vs trastornos autistas.Rafaela Caballero Andaluz, Sevilla.


Analgesia y sedacin. pg. 303Moderadora: Susana Capap Zache, Barakaldo (Vizcaya).

Valoracin y tratamiento del dolor en Urgencias de Pediatra. Yolanda Fernndez Santervas, Barcelona.

Sedacin para realizar pruebas de imagen en Urgencias de Pediatra.Francesc Xavier Travera Casanova, Barcelona.

Sedoanalgesia en el trauma peditrico.M. Concepcin Mguez Navarro, Madrid.

sbado 9 de junio, 17:15 - 18:45

Mesa Redonda MIR

Sncope. pg. 315Moderador: Juan Jos Garca Garca, Barcelona.

Etiopatogenia del sncope.M. ngeles Tejero Hernndez, Mlaga.

Clnica y diagnstico del sncope vasovagal.Eider Oate Vergara, San Sebastin (Guipzcoa).

Prevencin y tratamiento.Laura Alonso Garca, Madrid.

Mesa Redonda

Contribucin del estudio de los fenotipos conductuales al diagnstico etiolgico del retraso mental. pg. 324Moderador: Juan Narbona Garca, Pamplona.

Fenotipos conductuales. Su reconocimiento clnico.Josep Artigas Pallars, Katy Garca-Nonell, Eugenia Rigau-Ratera,

Sabadell (Barcelona).

Mesa Redonda

Muerte sbita del lactante: actualizacinde su situacin en Espaa. pg. 328Moderador: Frederic Camarasa Piquer, Sant Feliu de Llobregat (Barcelona).

Episodios aparentemente letales (EAL). Propuestas para el estudio clnico.Mikel Santiago Barrutxaga, Maite Labayru Echevarra, Barakaldo (Vizcaya).

Controversias a las campaas preventivas de SMSL: plagiocefalia posicional, reflujo gastro-esofgico, posicin para dormir de los prematuros, colecho.Julia Leal de la Rosa, Madrid.

Actuacin del pediatra frente a la muerte sbita del lactante.M. Isabel Izquierdo Macin, Pilar Molina Aguilar, Cristina Presentacin Blasco,

Juan Giner Blasco, Grupo de Trabajo Multidisciplinar SMSL.

Una tecnologa, en ocasiones poco aprovechada, la ecografa, si serealiza en edades tempranas y siempre por debajo de los dos mesesde vida, y antes del cierre del canal raqudeo, ayuda a descartarmejor las malformaciones del fondo de saco tecal y evaluar lapatologa asociada, ofreciendo una mayor informacin que la reso-nancia magntica y evitando la anestesia del paciente. Y qu decir,del rol que le corresponde en el examen intracraneal especialmen-te en el periodo neonatal. La polmica en el momento actual, estms relacionada en quin debe ser el explorador, que en la indica-cin de la metodologa.

Finalmente el tremendo salto en calidad y tecnologa de la resonan-cia magntica (RM) ofrece un extenso abanico de posibilidades y desus tcnicas asociadas. En primer lugar mencionar el importantedesarrollo de tcnicas rpidas, de compensacin del movimiento, ladifusin de adquisicin inferior a los 30 segundos, angiografa derealce de contraste, etc., abren posibilidades diagnsticas y prons-ticas desconocidas en las pasadas dcadas.

La realizacin o valoracin de la mielinizacin, con el uso de la tracto-grafa, que nos muestra el desarrollo de los haces intracraneales, quizsayude en un mejor conocimiento del desarrollo cerebral. Nuevas apor-taciones con contrastes biolgicos ampliarn nuestras herramientas enla patologa metablica especialmente con el uso de la espectroscopia.

El desarrollo de las tcnicas de telemedicina, mejorarn nuestracapacidad diagnstica, abaratarn costes, con una mejor fluidezintercentros, ms ecuanimidad social y profesional y que definitiva-mente comportar importantes beneficios a nuestros pacientes.

En esta mesa redonda pretendemos de un modo rpido ofrecer qupapel corresponde en el futuro a la neuroimagen.

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Libro de Ponencias del Congreso de la Asociacin Espaola de Pediatra

Jueves 7 de junio, 15:30 - 16:45

La exploracin radiolgica en Pediatra est condicionada al uso res-trictivo de las tcnicas ionizantes, con una muy especial atencin enrelacin a la edad de los pacientes. Es decir a menor edad e inmadurezde las estructuras craneales, de las que no podemos excluir el iris ni laglndula tiroidea, especialmente en los estudios seriados o de control.

El concepto ALARA acrnimo ingls de As Low As Reasonable Achievable,obliga a la comunidad mdica, tanto prescriptores como realizado-res, a minimizar el impacto de este tipo de exploraciones, sin olvidarque un uso adecuado reporta enormes beneficios a nuestros pacientes.

El desarrollo de nuevas tecnologas o modificaciones de viejas y notan viejas como el uso de la tomografa axial computarizada (TAC)helicoidal, con drsticas disminuciones en el tiempo de adquisicin,aunque no de los efectos ionizantes, ofrecen una nueva visin delcrneo y de su contenido, con la posibilidad de reconstrucciones tri-dimensionales, abren nuevos horizontes en el tratamiento y evolu-cin de las malformaciones crneo-faciales, craneosinstosis o mal-formaciones del neuroeje, especialmente en el tratamiento de lasmalformaciones de la columna, y expresamente en el estudio de laescoliosis. An as, la radiologa convencional, ofrece gran informa-cin sobre los trastornos de alineacin de la columna vertebral.

Por ejemplo, el estudio sistemtico de la escoliosis, implica la realizacinde placas en bipedestacin, en proyeccin antero-posterior, pero no esnecesaria la placa de perfil, ya que solo un 12% de escoliosis coexistencon cifosis. Si interesa el estudio vertebral, las placas en bipedestacindeberan ser proscritas por la mala calidad per se de la imagen y poruna dosis de radiacin superior en un 50% a la realizada en decbito.

Una importante rea, en la que debemos centrar esfuerzos es en laexploracin sistemtica del crneo traumtico. Es til la exploracinradiolgica craneal postraumtica? No est demostrado que mejore lasupervivencia de los pacientes ni que evite las graves complicacionesde una lesin parenquimatosa o de un hematoma epidural o de unahemorragia subaracnoidea. Posiblemente un buen seguimiento clnico,es tan eficaz como la propia exploracin radiolgica, o debemos rea-lizar TAC sistemtico de baja dosis? La cuestin permanece abierta.

IntroduccinEl dolor abdominal es un cuadro frecuente en la infancia. Un 10%de nios en edad escolar presenta dolor abdominal recurrente y enslo un 10% de ellos se detecta causa orgnica que lo justifique.

Mesa Redonda: Imagen basada en la evidencia

N Programa: 4Autor: Dr. Antoni Capdevila CireraHospital Sant Joan de Du, Espulgues de Llobregat, Barcelona.

EXAMEN POR IMAGEN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

N Programa: 5Autora: Gloria del Pozo GarcaHospital 12 de Octubre, Madrid.

EL ULTRASONIDO ANTE PROBLEMAS DE PATOLOGA ABDOMINAL


Con la incorporacin de los mtodos de imagen es deseable y, proba-blemente, factible llegar a etiquetar correctamente un mayor nme-ro de estos cuadros. Las causas de patologa abdominal en la infanciason numerosas. Una manera de clasificarlas es como aquellas querequieren ciruga urgente, o bien, finalmente, no la requieren. Dentrode las causas ms frecuentes de patologa quirrgica se encuentranla apendicitis, la invaginacin, el divertculo de Meckel, la obstruccinpor bridas, vlvulo, estrangulacin y la hernia incarcerada.

La patologa abdominal no quirrgica puede ser de causa intraabdo-minal o extraabdominal. Las causas intraabdominales seran de origengenitourinario, biliopancretico, digestivo y, dentro de este ltimoapartado la gastroenteritis, la adenitis mesentrica, la prpura deSchnlein-Henoch, el estreimiento y el leo paraltico. La gastroente-ritis es la causa ms frecuente de dolor abdominal en la infancia. Tantola invaginacin como la apendicitis pueden presentar un cuadro simi-lar con vmitos, diarrea, dolor y fiebre, siendo en ocasiones necesariala realizacin de pruebas de imagen para descartar estas patologas. Lamayora de las gastroenteritis no muestran alteraciones en los estu-dios de imagen. Puede existir discreta y generalizada dilatacin de asascon peristaltismo conservado o aumentado. No suele existir significa-tivo engrosamiento de la pared intestinal ni lquido libre.

Entre las causas extraabdominales de abdomen agudo se encuentranel dolor referido y el de origen sistmico. El dolor abdominal referidoes frecuentemente en la infancia de origen torcico, por patologa enbases pulmonares. En cuanto a las causas de origen sistmico estn,entre otras, la acidosis diabtica, el envenenamiento por metales pesa-dos, la anemia de clulas falciformes, el hipotiroidismo y la porfiria.

La edad de presentacin de estos diferentes cuadros ayuda clara-mente en su diagnstico. Las causas ms frecuentes de dolor abdo-minal en un lactante, seran el clico del lactante, la gastroenteritis,la invaginacin y la estrangulacin. En preescolares y nios mayo-res la apendicitis, la infeccin urinaria, la enteritis y la patologaginecolgica son causas frecuentes de dolor. Dado que de estos pro-cesos la posibilidad de ciruga se plantea fundamentalmente encuadros de invaginacin o de apendicitis. La mayora de las solicitu-des de estudios de imagen en nios pequeos va a ir encaminada adescartar invaginacin y en nios mayores a descartar apendicitis.

Mtodos de imagenLos mtodos de imagen de que disponemos para el diagnstico deabdomen agudo son, fundamentalmente, la radiografa simple, laecografa y la TC. La utilidad de estas tcnicas es actualmente ori-gen de un intenso debate. El uso de la TC ha sido propugnado poralgunos autores como mtodo inicial de diagnstico en el abdomenagudo, ya que podra compensar su mayor coste con la mayor infor-macin ofrecida que redundara, a su vez, en la disminucin delnmero de laparotomas exploradoras. Sin embargo, en la actuali-dad se sigue reconociendo la ecografa como mtodo de eleccinpara el manejo de estos cuadros.

Invaginacin La mayor parte de las invaginaciones se dan en nios de edadescomprendidas entre los 6 meses y los dos aos, siendo en su mayo-ra idiopticas e ileoclicas. Los puntos gua, como los divertculosde Meckel, quistes de duplicacin o los tumores, son poco frecuen-tes en las invaginaciones del lactante (menos del 5%), aunque sufrecuencia es mayor en nios de ms edad y en las invaginaciones

de intestino delgado. En menos del 50% de las invaginaciones apa-rece la triada clnica clsica de dolor clico abdominal, masa palpa-ble y rectorragia.

El diagnstico mediante la clnica y la radiografa simple de abdomenes posible nicamente en aproximadamente el 75% de los casos.

Solamente en el caso en que la radiografa sea inequvocamentenormal y la sospecha clnica sea baja, no hay que realizar otraspruebas de imagen. La ecografa es un procedimiento no interven-cionista mediante el cual podemos confirmar o descartar la presen-cia de invaginacin de forma muy fiable, adems de servir para rea-lizar otros diagnsticos alternativos. En nuestra opinin, el enemadebe utilizarse nicamente para el tratamiento.

La mayora de las invaginaciones se sitan en regin subheptica ysuperan los 5 x 2,5 cms. de dimetro por lo que son fciles de detec-tar. La imagen ecogrfica de la invaginacin es compleja. En uncorte sagital de una invaginacin se observa que estn implicadastres asas intestinales y el mesenterio. El intussuscipiens contiene ensu interior a los dos componentes del intussusceptum: el compo-nente que regresa, que est edematoso y evertido, y el componenteque entra, localizado en el centro de la invaginacin, y al que acom-paa el mesenterio, que contiene algunas adenopatas. En los cor-tes axiales el anillo hipoecoico externo est formado por el intus-susceptum regresando y, en menor medida, por el intussuscipiens,estando sus superficies mucosas en contacto. El centro vara segnel nivel del corte, y en l se encuentra el intussusceptum entrandorodeado por una cantidad variable de mesenterio hiperecoico.

En un corte axial en el pex, al no existir mesenterio, se observa unaimagen de donut con centro hipoecoico, formado por el intussus-ceptum entrando. En la base hay una imagen de crescent-en-donut.

Diagnstico ecogrficoEn los cortes sagitales se puede observar el signo del sandwich quese obtiene en un corte completamente longitudinal, observndose elmesenterio a ambos lados del intussuceptum entrando.

La presencia de lquido en el interior de la invaginacin se relaciona deforma estadsticamente significativa con irreductibilidad e isquemia.Por el contrario la presencia aislada de ascitis no se ha relacionado conisquemia o mayor riesgo de perforacin. El lquido atrapado se locali-za entre las serosas de ambas porciones del intussusceptum, cuya por-cin externa est evertida y presenta compromiso vascular. El mesen-terio acta como una cua, impidiendo la salida del lquido hacia lacavidad peritoneal libre. En los cortes ecogrficos axiales podemosobservar el signo del doble crescent-en-donut, consistente en un signode crescent-en-donut con otra semiluna anecognica adicional quecorresponde al lquido atrapado.

TratamientoEl enema es el tratamiento de eleccin en la invaginacin infantil.Hay muchos factores que pueden hacer disminuir la posibilidad dereduccin (corta edad, sntomas de larga duracin, rectorragia, obs-truccin...), aunque nicamente se han sealado como contraindica-ciones absolutas que impediran la realizacin del enema el shock yla perforacin. El procedimiento se gua mediante radioscopia cuan-do se utiliza bario, aire o contraste hidrosoluble y mediante ecogra-fa cuando el enema es de agua o suero salino. No existe acuerdo

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acerca del tipo de enema ms adecuado. Probablemente, las diferen-cias en las tasas de reduccin y perforacin entre las distintas moda-lidades dependen ms de las condiciones en que se realiza el enema(presin ejercida y seleccin de los pacientes) que del contraste y deltipo de monitorizacin utilizados para la desinvaginacin. Con elenema de suero guiado por ecografa se obtienen excelentes resul-tados en la reduccin de la invaginacin, con mnimos riesgos y sinexposicin a los rayos X.

La presin ejercida por el enema produce la reduccin. Presionesmayores de 120 mm Hg pueden llegar a perforar el colon normal oa reducir un intestino gangrenado. Esta presin lmite se alcanzacon una columna de bario de 100 cm de altura o una columna deagua, suero salino o contraste hidrosoluble de 150 cm.

Apendicitis agudaLa apendicitis aguda (AA) es la urgencia quirrgica ms frecuente enla infancia. El diagnstico se basa fundamentalmente en datos cl-nicos y analticos: dolor periumbilical finalmente localizado en fosailiaca derecha (FID), vmitos, nuseas, fiebre y leucocitosis. Sinembargo, ms de un 30% de AA tienen presentaciones clnicas at-picas, esto ocurre especialmente en nios pequeos y en aquelloscasos de localizacin apendicular atpica. La radiografa S.A. se hausado y se usa como la primera tcnica de imagen ante la sospechade AA. Sin embargo, su eficacia diagnstica es limitada, ya que el50% de ellas son normales y cuando presentan hallazgos, stos sue-len indicar perforacin, lo que la invalida para el diagnstico precoz.El apendicolito es el nico signo especfico (10% de los casos).

La ecografa ha demostrado ser una tcnica de imagen precisa en eldiagnstico de aquellos pacientes con presentaciones clnicas atpi-cas. Esto ha contribuido a reducir tanto el nmero de laparotomasinnecesarias (del 16-47% al 7%) como el nmero de complicacio-nes debidas a un diagnstico errneo o tardo. La tcnica de com-presin gradual descrita por Puylaert, requiere transductores de altaresolucin, familiaridad con anatoma de la fosa iliaca derecha ycierta experiencia. La compresin es til por doble motivo; por unlado disminuye la cantidad de gas en la zona y por otro lado acercael apndice al punto de mxima focusacin del haz ultrasnico.

Para la mayora de los autores el apndice normal es infrecuentemen-te visualizado. Se trata de una estructura tubular, mvil y terminadaen fondo de saco, igual o menor de 6 mm. de dimetro AP. Al igualque en otros segmentos del tubo digestivo se pueden identificar en l5 capas que corresponden de dentro afuera a: 1) Superficie mucosahiperecognica. 2) Mucosa hipoecoica. 3) Submucosa hiperecognicadebido a su riqueza en vasos, tejido conectivo y grasa. 4) Muscularhipoecoica y 5) Serosa hiperecognica que se contina en ocasionesinsensiblemente con la grasa periapendicular. La mucosa hipoecoicapor la riqueza en folculos linfoides de su lmina propia es la capapredominante en el apndice normal del nio.

La progresin de la inflamacin apendicular hacia la necrosis y per-foracin se traduce ecogrficamente por una prdida en la identifi-cacin de las capas (anillos) apendiculares de dentro afuera y en laperiferia del rgano por una prominencia de la grasa, alteracin delcontorno y finalmente colecciones localizadas. El apndice inflama-do aumenta su tamao (> = 6mm en dimetro AP). La afectacinde todas las capas hace ms evidente la estructura laminar concn-trica ya presente en el apndice normal, pasando de un predominio

relativo de la mucosa a uno de la submucosa. El apndice puedeencontrarse con la luz colapsada dando una tpica apariencia endiana, o bien con la luz dilatada y cierto adelgazamiento de la pareddando una imagen en finos anillos con contenido habitualmentehipoecoico (moco, pus). Un apendicolito puede identificarse encualquier patrn. Diferentes patrones pueden coexistir en el mismoapndice; incluso puede uno de los extremos apendiculares perma-necer normal; de ah la importancia de visualizar la totalidad delapndice. Un nmero no despreciable de apndices pueden teneruna localizacin atpica, dar cuadros de larga evolucin y, en rarasocasiones, afectar otros rganos. La utilizacin de transductor yabordaje adecuados puede dar el diagnstico mediante US en lamayora de estos casos.

La falta de visualizacin de la capa submucosa del apndice, juntoal aumento de la grasa periapendicular y la presencia de lquidoloculado pericecal incrementa la posibilidad de estar ante una apen-dicitis perforada.

En lactantes y nios pequeos es ms frecuente la perforacin, amenudo libre. La presencia de ascitis ecognica traduce una perito-nitis purulenta y es en ocasiones el nico hallazgo, pues el apndi-ce perforado suele estar colapsado, parcialmente digerido y habi-tualmente oculto por las asas del leo acompaante.

El uso de US Doppler puede ser til identificando ms rpida y fcil-mente el apndice inflamado.

Diagnstico diferencial de apendicitis: cecoileitis, adenitis mesen-trica, diverticulo de Meckel, enfermedad inflamatoria intestinal,afectacin primaria de epiplon, tiflitis y patologa ginecolgica.

CecoileitisEs un trmino propuesto por Puylaert para denominar aquellasenteritis bacterianas que por afectar fundamentalmente la reginileocecal pueden simular clnicamente apendicitis. En estos casos ladiarrea est frecuentemente ausente o es moderada. El diagnsticoecogrfico de estos cuadros puede, evitar un nmero significativode laparotomas innecesarias. Los hallazgos ecogrficos consistenen un engrosamiento mural del ileon terminal y ciego y mltiplesadenopatas mesentricas. El apndice no suele ser visualizado. Esconocido que si el apndice inflamado no es identificado ecogrfi-camente no se puede excluir apendicitis. Sin embargo, la exclusinde este diagnstico estara justificada cuando la ecografa pone demanifiesto otra patologa que explique los sntomas del paciente. Lacronicidad de un cuadro de cecoileitis obliga a descartar enferme-dad de Crohn.

Adenitis mesentrica Por adenitis mesentrica se entiende un cuadro, generalmente deorigen viral, que afecta aisladamente a los ganglios mesentricos. El tamao normal de los ganglios mesentricos es menor o igual a4 mm. de dimetro anteropoesterior. El diagnstico de adenitismesentrica es un diagnstico de exclusin que no se puede reali-zar con certeza sin haber visualizado el apndice normal y haberdescartado otro tipo de patologas digestivas.

Divertculo de MeckelAunque esta anomala ocurre en el 0,5-4% de la poblacin, general-mente es asintomtica. La forma de presentacin ms frecuente es

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la de sangrado, con rectorragia. El diagnstico preoperatorio es dif-cil de hacer a pesar de la variedad de tcnicas de imagen existentes.La radiografa simple en los casos de obstruccin no muestra hallaz-gos especficos, siendo de mayor utilidad la ecografa que puededemostrar invaginacin con divertculo de Meckel evertido en elpex de la misma, o bien divertculo de Meckel inflamado o torsio-nado con apariencia similar a la de una apendicitis. En este ltimocaso seran rasgos diferenciales la localizacin de la imagen alejadade la regin cecal y el dimetro anteroposterior que generalmentesupera los 2,5 cm, hecho inusual en apendicitis.

Manejo En general, cuando el pediatra sospecha patologa quirrgica de ori-gen incierto, la primera prueba a realizar ser la radiografa simple deabdomen. Si esta es normal se evala de nuevo clnicamente al pacien-te y si es patolgica se ampla el estudio con ecografa. Si la informa-cin que se obtiene con ello es insuficiente se complementar con CT.

En la infancia las causas ms frecuentes de abdomen agudo son lainvaginacin y la apendicitis. Las edades de presentacin de estosdos cuadros difieren, por lo que la mayora de las peticiones deestudio de imagen en nios pequeos (menores de 4 aos) que pre-sentan dolor abdominal, van a ser con la finalidad de descartarinvaginacin. Por el contrario, pasadas estas edades las peticionesde estudio de imagen realizada a estos nios por dolor abdominal,va a ir dirigida a descartar apendicitis.

1) El manejo de nio menor de 4 aos con dolor abdominal (a des-cartar invaginacin).

En nios pequeos (menores de 4 aos) con alta sospecha de inva-ginacin por presentar dos o ms sntomas de la misma, es preferi-ble realizar como primera exploracin una ecografa; especialmenteen cuadros de menos de 12 horas de evolucin. La radiografa sim-ple supone exponer al nio a radiacin innecesaria; pues an en elsupuesto de que la radiografa fuese normal habra que aquilatar eldiagnstico con pruebas de mayor fiabilidad (US o enema) por tra-tarse de una patologa potencialmente letal.

Si la ecografa es normal o muestra invaginacin de intestino del-gado o invaginacin con puntos de arrastre u otras patologas alter-nativas, se evaluar al nio clnicamente de nuevo. Si el diagnsticoes de invaginacin leo-clica y el nio no presenta shock ni signosde perforacin, se proceder a la reduccin mediante enema. En loscasos de riesgo de irreductibilidad o isquemia delimitada por facto-res clnicos y ecogrficos (presencia de lquido atrapado, ausenciade flujos) el enema se realizar con cautela, ejercindose una pre-sin progresiva y limitada.

Si la invaginacin no se logra reducir, presenta puntos de arrastre oel nio presenta signos de perforacin o de shock, este pasar direc-tamente a ciruga.

2) El manejo de nio mayor de 4 aos, con dolor abdominal (a des-cartar apendicitis: apendicitis y patologas que la pueden simular).

En nios con un alto grado de sospecha clnica de apendicitis est indi-cada la ciruga sin realizacin de US; por el contrario si la clnica esequvoca, se debe realizar US ya que un diagnstico positivo seguido deapendicectoma conlleva una reduccin en el nmero de perforaciones

(cita). A la opcin quirrgica se aade el tratamiento conservador conantibioterapia seguido en ocasiones de apendicectoma diferida en loscasos de flemn y el drenaje percutneo en los casos de abscesos.

Si el diagnstico US es inequvocamente negativo, no se requierenexmenes ulteriores y si se realiza un diagnstico alternativo seactuar en corcondancia.

Por ltimo, si el estudio no es concluyente, habitualmente por exce-siva interposicin de gas, obesidad o falta de experiencia del opera-dor, el clnico valorar entre las diferentes opciones: observacincon posible repeticin del US, ciruga inmediata o en nios de altoriesgo quirrgico, la realizacin de otras pruebas de imagen (RX,CT).

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Figura 1. The crescent-in-doughnut sign. US obtenido en la base de una intussuscep-cin. La porcin central del intussusceptum (C) est excntricamente rodeada por elmesenterio hiperecognico (M).

Figura 2. Estructura de una intussuscepcin. El diagrama muestra una vista longitu-dinal and tres axiales de una intussuscepcin; tres paredes de asas y el mesentery pue-den ser identificadas. El intussuscipiens (A) contiene las dos porciones del intussuscep-tum: la porcin que regresa evertida (B), que est edematosa, and la porcin entrante(C),que se localiza en el centro de la invaginacin rodeada por el mesenterio en forma desemiluna (M). El mesenterio contiene algunas adenopatias (L). S = superficies mucosasen contacto de ambas porciones del intussusceptum.

12. Yardeni D. Delayed versus immediate surgery in acute appendi-citis: do we need to operate during the night? J Pediatr Surg. 2004Mar;39(3):464-9; discussion 464-9.

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Figura 3. Apendicitis perforada. Cortes US a) sagital and b) axial: El apndice muestrauna perdida parcial de su estructura en multiples capas con hipoecogenicdad difusa enalgunas zonas debido a la perdida de la hiperecogenicidad de la capa submucosa (patrnde un anillo).Tambin se observan irregularidad del contorno appendicular y engrosa-miento de la grasa periapendicular.

El Doppler en Pediatra se aplica casi de forma sistemtica en el usode la ecografa. Es la herramienta que nos proporciona el estudiovascular de una forma no invasiva y traduce el estado hemodinmicoen que se encuentra el tejido que estudiamos.

Las nuevas opciones en la utilizacin de la ecografa Doppler vienenmarcadas por el alto nivel de computerizacin que tienen los nue-vos equipos de ultrasonido (US).

Es la primera tcnica de imagen utilizada siempre que queremosobtener un mapa vascular, ya que no es invasiva ni requiere sedacin.

El Doppler nos permite el estudio de los cambios vasculares, tantoen aquellas situaciones donde existe un aumento del riego (hipere-mia, proliferacin vascular), como en donde existe un compromisodel flujo (estenosis, isquemia).

Dentro de los problemas que cursan con isquemia, una situacinespecial es el Sndrome Hipxico-isqumico. El cerebro reacciona conuna vasodilatacin activa ante el dficit de oxgeno. Existe, en elrecin nacido, en estas circunstancias una redistribucin hemodin-mica con vasoconstriccin en el rea esplacnica y territorio renal quepodemos objetivar como un aumento del ndice de resistencia (IR) enel Doppler de las arterias aferentes de estos rganos. Si la situacinde hipoxia se agrava puede aadirse un fallo en la contractibilidadmiocrdica que tambin podemos objetivar en el Doppler.

La situacin extrema de vasoconstriccin cerebral es el cierre vascularque se manifiesta en la Muerte Cerebral, aqu el Doppler es un parme-tro aceptado para constatar la ausencia de perfusin de sangre al cere-bro. La curva Doppler muestra no slo una ausencia de flujo en la fasediastlica sino que la sstole est acortada y parte de la misma invertida(hay que establecer el diagnstico diferencial con la persistencia de unDuctus en donde ocurre un robo diastlico en las arterias cerebrales).

La situacin caracterstica de isquemia en el territorio abdominal esel Vlvulo de Intestino Medio. El Doppler color nos muestra la ima-gen caracterstica del cambio en la posicin de la arteria y venamesentricas con la imagen bidimensional del signo del remolino.

Los vlvulos aislados de un asa intestinal, bien sean por bridas o enel contexto de un divertculo de Mekel torsionado, podemos visua-lizarlos como un cordn retorcido de los vasos del meso, y el asaisqumica sin vasos en su pared.

N Programa: 6Autora: Dra. Luisa Ceres RuizHospital Materno-Infantil, Mlaga.

EL DOPPLER, SUS APLICACIONES EN DIFERENTESPROBLEMAS


La tcnica de Power Doppler mejora la visualizacin de los flujos devasos pequeos y con velocidades muy lentas.

Una utilizacin del Doppler, frecuente en el nio, es en el EscrotoAgudo para descartar una torsin testicular, en ella el Doppler esuna indicacin urgente en las primeras horas para poder salvar elteste indicando la ciruga.

La imagen de la torsin testicular es fcil cuando con el Doppler seven los vasos del cordn retorcidos y el teste sin flujo. Hay casos ysituaciones donde el diagnstico puede ser difcil. Siempre hemos decomparar con el lado contralateral para ver la diferencia de perfusin.

Por otro lado vamos a considerar las aplicaciones del Doppler en laspatologas que cursan con aumento del flujo: Hiperemia inflamato-ria o idioptica y proliferacin vascular.

El Doppler es una tcnica muy adecuada para la valoracin de laArtritis Idioptica Juvenil permite valorar el brote agudo de la enfer-medad considerando los flujos importantes que aparecen en la sino-vial engrosada. Es tambin importante en el seguimiento viendo comocon el tratamiento disminuye o desaparecen los vasos en el pannus.

Tambin el Doppler es de gran utilidad en la Enfermedad InflamatoriaIntestinal. Por la imagen bidimensional visualizamos las asas afectadas congran engrosamiento de la pared a expensas de la submucosa y con elDoppler y con el Doppler vemos que en esa capa aumentada de espesor estrecorrida por gran numero de vasos y podemos ver si sobrepasan la paredcomo ocurre en la Enfermedad de Crohn y no lo hacen en la Colitis Ulcerosa.

El poder detectar un brote en ocasiones ahorra la realizacin de unacolonoscopia, de gran valor en estos nios crnicos, sometidos atantas exploraciones.

En la apendicitis Aguda el Doppler nos puede asegurar el diagnsti-co de la imagen bidimensional dudosa, y especialmente es til en eldiagnstico diferencial con la Colopatia Fibrosante por el tratamien-to de la Fibrosis Qustica en donde vemos engrosamiento del apn-dice y ciego sin vasos en su pared.

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Proceso de Convergencia EuropeaLos cambios sociales y culturales que de un modo acelerado se estnproduciendo en todo el mundo en las ltimas dcadas y la prdida

Mesa Redonda: El futuro de la formacin peditrica

N Programa: 7Autor: Josep Argem RenomCatedrtico de Pediatra. Universitat Internacional de Catalunya. Barcelona.

COMPETENCIAS TRANSVERSALES EN LAFORMACIN PEDITRICA

de competitividad de los sistemas europeos de educacin superiorrespecto a los EEUU, fueron los motivos principales de la llamadaDeclaracin de Bolonia de 1999 (1), punto de partida del llamadoproceso de Convergencia europea de educacin superior, en el queestamos inmersos no slo los estados de la UE sino tambin de otrosdel entorno continental y sudamericano.

Necesidad de adaptacin a la sociedad del conocimiento.

La globalizacin de la economa y la cultura as como el paso de lasociedad industrial a la del conocimiento, gracias principalmente a lastecnologas de la informacin y comunicacin (TIC) ha provocado,entro otras cosas, cambios en el paradigma de la formacin superior

Una situacin peculiar ocurre en la inflamacin del parnquima renalo Pielonefritis. En el rin la falta de distensibilidad de la cpsula renalhace que el edema inflamatorio, en la primera fase inflamatoria, ejer-za una compresin sobre los vasos reduciendo el calibre de los mis-mos y ocasionando una vasoconstriccin que conlleva una isquemiadel tejido inflamado, si persiste unos das, acaba en necrosis y atrofiadel foco inflamatorio. De ah la importancia de un tratamiento precozde la pielonefritis para evitar el edema y la compresin vascular.

Con el Doppler estudiamos los procesos de aumento del flujo porproliferacin vascular, ya sea de tipo malformativo como en losAngiomas o Malformaciones A-V, o en la angiognesis tumoral.

La malformacin A-V caracterstica del R.N. es el aneurisma de la Venade Galeno, es fcil ponerla de manifiesto con el Doppler intracraneal,por detrs del III ventrculo con la presencia de flujos fistulosos de muybajos IR y estudiamos las arterias aferentes que pueden ser varias.

En los angiomas infantiles con el Doppler detectamos las caracte-rsticas de flujo, si son de alto o bajo flujo, esto nos puede orientarsobre el pronstico.

En la angiognesis tumoral describimos una serie los patrones deflujo que podemos encontrar en una masa, intentando una aproxi-macin diagnstica. Hacemos hincapi en la valoracin de los restostumorales, aqu el Doppler puede ser muy valioso para confirmar unaactividad persistente si hay altos flujos o si existe una recidiva en elcaso que estos reaparezcan.

El uso de los contraste ecogrficos para el estudio vascular, en el nio,casi nunca son necesarios ya que la alta resolucin de los nuevos ec-grafos permiten estudiar vasos de pequeo calibre con flujos lentos.

Como conclusin:- El Doppler supone un valor aadido a la ecografa.- Proporciona importante informacin sobre el mapa vascular y

permisin de los tejidos.- Es especialmente til en el nio pues no requiere radiacin ni

sedacin, adems de evitar otras tcnicas invasivas.

en la direccin que caracteriza el mundo anglosajn: Enseanzaorientada al alumno (no al profesor o a la materia), centrada en com-petencias ms que en conocimientos, planes de estudio flexibles quefaciliten la movilidad de los estudiantes, incorporacin temprana almundo laboral y una formacin bsica que permita la adaptacin alos cambios del mercado de trabajo mediante sucesivos planes de for-macin a lo largo de la vida (Long Life Learning). Y todo ello hacien-do posible un espacio europeo nico con reconocimiento de ttulos ycrditos cursados entre los distintos pases.

Los estudios de Medicina y, por tanto, los de Pediatra, tienen unasDirectrices Europeas propias, a las que deben ajustarse los curri-cula de los distintos pases. Entre ellas estn la duracin (6 aos)y las competencias profesionales especficas, cuyo desarrollo apli-cado a la Pediatra concretaremos ms adelante. Estas peculiarida-des no excluyen de la formacin mdica la necesidad de asegurarla adquisicin de las llamadas competencias transversales quepermitirn a los graduados en Medicina hacer realidad los objeti-vos de la convergencia europea (2). De hecho, es ya antiguo elplanteamiento de la educacin mdica por competencias as comoel desarrollo de metodologas propias para su implementacin yevaluacin (3,4).

CompetenciasEl trmino Competencia tiene varias acepciones que se comple-mentan mutuamente. Para Delors (5) es un conjunto de conoci-mientos, procedimientos, capacidades y actitudes complementariosentre s, de forma que garantizan que la persona en cuestin estaen disposicin de saber, saber hacer, saber ser y saber estar, pararesolver con eficacia y eficiencia las diversas situaciones de sumbito laboral.

En la Figura 1 se expone una clasificacin de las competencias enfuncin de los distintos mbitos que le son propios.

a) Competencia tcnica. Implica tener los conocimientos que serequieren para ser experto en un mbito determinado.

b) Competencia metodolgica. Comporta la aplicacin de los cono-cimientos a situaciones laborales concretas, utilizando los proce-dimientos adecuados (resolucin autnoma de problemas).

c) Competencia personal. Actuar de acuerdo con las propias con-vicciones, tomar decisiones y asumir responsabilidades.

d) Competencia social o participativa. Predisposicin a las rela-ciones interpersonales, a la comunicacin y a la cooperacin.Comportamiento orientado al grupo.

El Proyecto Tunning (6), diseado para crear planes piloto para laadaptacin de la metodologa clsica al nuevo paradigma delProceso Bolonia, establece la siguiente clasificacin:

a) Competencia instrumental. La que hace referencia a la comuni-cacin oral y escrita y a las habilidades en TIC.

b) Competencia interpersonal. Capacidades individuales relativas ala expresin de los propios sentimientos, habilidades crticas y deautocrtica, as como habilidades de trabajo en equipo y compro-miso social y tico.

c) Competencia sistmica. Capacidades globales, como la capaci-dad de adaptacin al cambio, capacidad de autoaprendizaje, etc.

Otros autores (7) finalmente, distinguen tambin la CompetenciaProfesional, que seria la que hace referencia comportamientosregulares, observables en el tiempo, que integran los conocimientoshabilidades y actitudes necesarios para desarrollar con xito la prc-tica de una profesin.

As pues las competencias contienen distintas dimensiones concep-tuales pero todas ellas estn interelacionadas. Sin embargo es fcildistinguir cmo en el sistema tradicional de enseanza se pone elnfasis en los conocimientos mientras que en la enseanza orienta-da al alumno se prima, ms que los conocimientos (por supuesto,necesarios, al menos hasta un determinado nivel), el saber hacer,saber ser y saber estar.

Competencias transversalesDe los distintos tipos de competencias mencionadas, en la prcticaencontramos que unas son especficas de la profesin o rea deconocimiento a que hace referencia el rea de conocimiento en elque se inserte, mientras que otras son comunes a cualquier rea oprofesin: stas son las denominadas Competencias transversales,tambin denominadas Competencias genricas.

En nuestra universidad (8), un trabajo cooperativo de una comisinpara el estudio de las competencias de los alumnos de todas lastitulaciones se lleg a la identificacin de los distintos tipos de com-petencias transversales que figuran en la Tabla 1.

As como en las Competencias Especficas tienen un componenteimportante de conocimientos (saber, saber hacer), en las CompetenciasTransversales priman el saber hacer, el ser y el saber estar (actitudes,comportamientos).

Competencias transversales en la formacin delpediatraLas Competencias Transversales van configurndose durante elproceso de aprendizaje del nio y adolescente, hasta llegar a laedad adulta, partiendo de las capacidades personales definidas enla tipologa caracterial del individuo. As pues, las posibilidades deincidir en ellas durante la formacin del pediatra vienen determi-nadas en parte por la base alcanzada a lo largo de los periodos deformacin previa.

Por otra parte, este tipo de competencias se adquieren en mltiplescircunstancias (dentro y fuera de la familia, dentro y fuera de la ins-titucin docente) y en unas y otras asignaturas o materias. Por tanto,durante el aprendizaje de la Pediatra en el Grado (Licenciatura deMedicina) y el Postgrado (MIR) no ser otra cosa que concretar alentorno peditrico las actitudes y habilidades competenciales adqui-ridas hasta entonces, as como procurar, a travs de la metodologadocente contenida en el plan de estudios o programa de formacin,el refuerzo o la adquisicin de las competencias poco desarrolladasanteriormente.

Es evidente que no todas las actividades docentes potencian porigual la adquisicin de las Competencias Transversales. Cuando deestudia la bioqumica de los trastornos congnitos del metabolismose desarrolla principalmente la capacidad de memorizacin y los

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conocimientos. En cambio, en un pase de visita se aprende sobreto-do la capacidad de comunicacin verbal y escrita as como la empa-ta. En una sesin clnica, o en el aprendizaje basado en problemas,lo que se desarrolla es la capacidad de anlisis y de sntesis, mien-tras que en una sesin bibliogrfica el alumno aprende a analizarcrticamente la informacin.

En un Plan de Formacin de pediatras debera figurar siempre uncuadro de Competencias en el que figuraran cules son las com-petencias que preferentemente se atendern en cada una de laspartes del programa o en cada una de las actividades tericas oprcticas. De este modo habr constancia de las posibles lagunaso desequilibrios.

La evaluacin de las competencias transversales requieren funda-mentalmente la utilizacin de metodologas prcticas y centradasen el alumno: trabajos individuales, trabajo en grupo, mtodosobservacionales, encuestas de observacin Un sistema empleadocada vez con ms frecuencia es el llamado Portfolio, o libro deincidencias en el que se registran las distintas actividades que rea-liza el alumno as como la evaluacin de las mismas por parte delevaluador o tutor. Es interesante, en un contexto de evaluacincontinuada y, a veces, informal, poner el nfasis en las carencias y

dar por superadas las competencias ya adquiridas. La personali-dad y antecedentes del alumno harn que uno sea introvertido yotro emptico; uno con gran capacidad de sntesis y otro limita-do en sus razonamientos. El tutor/profesor deber ser capaz dedetectar la situacin de cada alumno y poner en marcha los ejer-cicios pertinentes para reforzar las insuficiencias. Este es sin duda el punto central del nuevo paradigma del Proceso deConvergencia Europea.

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Figura 1.

Tabla1.

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8. Ars N. Informe Competncies. Universitat Internacional de Catalunya.Diciembre 2006.

Las grandes transformaciones operadas en los campos de la ense-anza, por un lado, y de la Medicina, por otro, hacen imprescindibleque la labor docente de las Facultades de Medicina se extienda msall de la formacin profesional y cientfica de los futuros mdicos(pregrado), amplindose a travs de actividades dirigidas al tercerciclo, a la formacin de especialistas mdicos y al aprendizaje a lolargo de la vida profesional.

Una de las diferencias fundamentales entre los planes de estudio enla Unin Europea (UE) deriva de las distintas formas de acceso a laformacin especializada y el concepto de mdico general.

La adaptacin de la licenciatura de medicina al Espacio Europeode Educacin Superior (EEES) es compleja tambin por el hechode que el primer nivel de grado capacita a los estudiantes aintegrarse directamente en el mercado laboral europeo. En laactualidad el ttulo Universitario de Licenciado en Medicina, deacuerdo con la aplicacin de la normativa europea, y la nacio-nal derivada de la aplicacin de las misma (titulados post 95) nopermite, en la prctica, dicho acceso al mercado laboral dellicenciado en medicina, siendo imprescindible la realizacin delexamen MIR, y la obtencin de una calificacin que permitaacceder a la formacin especializada. (Ver Ley de Ordenacin delas Profesiones Sanitarias-LOPS).

N Programa: 8Autor: Dr. Juan Antonio Molina FontFacultad de Medicina. Universidad de Granada.

PERSPECTIVAS FUTURAS DE LA FORMACIN POSTGRADUADA EN PEDIATRA

El acceso a la especialidadA continuacin se describe el sistema de acceso en algunos pasesde la Unin Europea (1):

En Alemania, no hay un examen nacional tipo MIR. Tras un periodode formacin clnica obligatorio de 1 ao y medio se puede iniciarla formacin en medicina general de 3 aos de duracin, sin queexistan plazas limitadas a tal fin. La formacin especializada dura de4 a 6 aos. Con tener el ttulo de Medicina del pas correspondien-te (que haya sido previa y oficialmente reconocido como tal) y pose-er el permiso de trabajo como mdico, es suficiente para solicitar unpuesto de trabajo de formacin especializada (el permiso tambinse puede pedir despus de tener la plaza apalabrada).

El que la concedan o no depende del jefe del servicio o departa-mento correspondiente. Las notas no son tan importantes como laentrevista personal y el curriculum vitae del candidato. Si se haobtenido una beca previamente, una persona extranjera obtienetrabajo enseguida. La autoridad competente en la formacin espe-cializada es el Landesrztekammern, o colegio de mdicos en losdiferentes landers.

En Italia (2), los graduados en Medicina que quieren acceder a lasdiferentes especialidades mdicas, pasan en primer lugar el denomi-nado esame di stato. La formacin como mdico general es de dosaos y la de especialista de 4 a 5. Una vez superado, tienen queingresar en la scuole di specializzazione que es una escuela deposgrado, en la que el futuro alumno efecta otro examen parapoder matricularse. Hay tantas scuole di specializzazione comoreas mdicas, y forman parte de las Facultades de Medicina y de loshospitales universitarios que se llaman policlinici universitari. Alfinalizar este ciclo, hay que pasar un concorso pubblico para tra-bajar en un hospital de la red sanitaria pblica italiana.

En Portugal (3), para ejercer medicina en cualquier situacin, hacefalta registrarse en el Colegio Oficial de Mdicos, que se llamaOrdem dos Mdicos. Ahora bien, hay un examen nacional idnticoal M.I.R. para acceder a la especialidad. Ahora se realiza nada msterminar la carrera porque hasta el ao pasado, entre terminar 6curso y hacer el examen, los alumnos portugueses de Medicina tra-bajaban en los hospitales como generalistas. A este examen nacio-nal se le denomina Exame de Entrada na especialidade. Quien nohace este examen no puede trabajar en el sistema nacional de salud.Lo hace la gran mayora, con la excepcin de aquellos que han deci-dido desde el comienzo dedicarse a la investigacin o a la industriafarmacutica. La duracin de la especialidad es de 4 a 6 aos.

En el Reino Unido, terminado el grado (de 5 a 5,5 aos) se realiza unao de formacin clnica denominado pre-registration year, con-siderado postgrado y bajo tutela de la correspondiente facultad demedicina. El acceso a la especialidad se fundamenta en la entrevis-ta personal con los responsables de los servicios. Este es un sistemasimilar al existente en otros pases del norte de Europa. La forma-cin especializada tiene dos etapas: La denominada Basic SpecialistTraining de 2 aos de duracin y la denominada Higher SpecialistTraining de 4 a 6 aos. La formacin en Medicina General, demomento, tiene una duracin de 3 aos.

Por lo referido anteriormente creemos que el examen MIR mereceuna reflexin especial. Si el proceso iniciado en Bolonia significa un


acercamiento al mercado de trabajo y un cambio conceptual en elproceso enseanza/aprendizaje, ninguno de los cambios que pue-dan postularse en esta propuesta sern vlidos si no se produce unamodificacin significativa en el proceso evaluativo, examen MIR, elcual debe pasar de ser puramente conceptual, a valorar la formacinprctico-clnica.

Por ello, particular incidencia en el desarrollo de la formacin mdi-ca bsica en nuestro pas, tendrn los nuevos cambios introducidospor la Ley de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias (LOPS) (4),que establece una nueva regulacin del acceso a la formacin espe-cializada, con evaluacin de las habilidades clnicas y de comu-nicacin, adems de los conocimientos (MIR).

Las facultades de medicina deben colaborar en la realizacin delexamen MIR, de forma que lo que ste evale sean los contenidos ycompetencias definidos en el periodo de formacin bsica, y cono-cer de forma retroactiva sus resultados, fortalezas y debilidades, deforma individualizada, a fin de poder mejorar la calidad de sus pro-gramas. Este examen debe adquirir un carcter fundamentalmentedistributivo, acercando su fecha de realizacin a la de terminacinde los estudios, de forma que el tiempo muerto entre la finalizacindel periodo de formacin bsica y el comienzo de la formacinespecializada se reduzca a los mnimos necesarios para la realiza-cin de la prueba.

En la nueva estructuracin de la formacin del mdico ha de inci-dirse sobre la mejora de la formacin en habilidades y actitudes,para lo cual se hace imprescindible su evaluacin. Los cambios queen este momento se acometen en nuestro pas en relacin con elestablecimiento de troncalidades en la formacin especializada(LOPS) deben de partir de los objetivos previamente establecidos enel periodo de formacin bsica.

La formacin especializadaLa formacin especializada tiene como finalidad convertir el recingraduado en Medicina en un especialista. Desde 1981 la formacinde mdicos especialistas en Pediatra en Espaa tiene prcticamen-te como nica va el sistema MIR. Este sistema de formacin deespecialistas mdicos es un proceso formativo bien estructurado,implantado sobre un Sistema Nacional de Salud que se adecuaaceptablemente a la normativa y a las recomendaciones de la UninEuropea.

La formacin especializada se regula a travs del Real Decreto127/1984 de 11 de Enero (5) y la Gua de Formacin de MdicosEspecialistas. En ellas se define el concepto de especialistas en forma-cin y la acreditacin de Centros y Unidades Docentes. Posteriormente,la Gua de Formacin de especialistas en Pediatra y sus reas especfi-cas (5) establece el papel de las Comisiones de Docencia y los tutores deresidentes, as como los mecanismos de evaluacin peridica del espe-cialista en formacin (6).

Se denominan especialistas en formacin aquellos que paraobtener su ttulo permanecen en Centros y Unidades Docentes debi-damente acreditadas durante un periodo determinado en el tiempo,con una prctica profesional programada segn objetivos docentesy supervisada, a fin de alcanzar de forma progresiva los conoci-mientos, habilidades y responsabilidad profesional necesarios parapoder ejercer la especialidad de forma eficiente.

Los requisitos de acreditacin para los Centros y Unidades Docentesse establecen segn lo determinado por los Ministerios deEducacin y Sanidad y Consumo. Cada ao se elabora una oferta deplazas para iniciar los programas de formacin de acuerdo con lacapacidad docente acreditada, la disponibilidad presupuestaria y lasnecesidades sociales y profesionales.

Las Comisiones de Docencia deben estar presentes en cada uno delos hospitales acreditados para la formacin de especialidades mdi-cas. A ellas corresponde la organizacin y gestin de las actividadescorrespondientes a la formacin de especialistas y el control delcumplimiento de los objetivos que conformen el programa formati-vo. Dentro de sus funciones est tambin la supervisin prctica dela formacin y de su integracin en la actividad asistencial hospita-laria habitual, la preparacin anual de las actividades de formacinespecializada del centro y el establecimiento de los planes individua-les para cada especialista, de acuerdo con los programas aprobadospor el Ministerio de Educacin y Ciencia para cada especialidad.

La formacin del futuro especialista ser sometida a una evalua-cin continuada por parte de los tutores y Jefes de Unidades porlas que vaya rotando y su participacin en las diversas actividadesasistenciales, docentes y de investigacin quedar reflejada en eldenominado Libro del Especialista en Formacin. Asimismo se efec-tuar una evaluacin anual y una Evaluacin Final del periodo deresidencia a travs del Comit de Evaluacin. La evaluacin finaltendr carcter de propuesta que se deber elevar a la ComisinNacional de la especialidad correspondiente para que sta determi-ne la calificacin final de todo el periodo formativo.

Formacin del especialista en Pediatra. Situacin actualLos profundos cambios sociodemogrficos, tecnolgicos y culturalesacaecidos en los ltimo aos inciden de manera importante en laformacin de los futuros especialistas en Pediatra. La meta final dela formacin mdica en cualquiera de sus etapas es preparar profe-sionales que puedan hacerse cargo de las necesidades de la comuni-dad y, como sabemos, stas experimentan profundos cambios. Losfactores que influyen en la orientacin de la formacin especializa-da y en las posibles opciones profesionales del futuro especialistahan sido exhaustivamente consideradas por M. Crespo (7,8,9) y tam-bin constituyen un importante punto de reflexin en el Informe dela FOPE II (The Future of Pediatric Education) (10).

Entre los factores antedichos, podemos destacar los siguientes:

- Las caractersticas sociodemogrficas, culturales y econmi-cas de los nios, las familias y las comunidades atendidas. LaPediatra social abarca un campo de conocimientos progresi-vamente creciente.

- La prevencin, esencia del quehacer peditrico, se desarrollatanto en la vertiente de evitar o minimizar las consecuencias dela enfermedad fsica a travs de los avances de la Gentica mole-cular como en la vertiente del desarrollo y la conducta, a travsde tcnicas que guan o modifican los comportamientos pater-nos o infantiles.

- La crisis del Estado de bienestar y la distribucin y racionalizacinen el uso de los recursos sanitarios, que puede aumentar la dispen-

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sacin de cuidados de promocin y prevencin de salud por partede profesionales sanitarios distintos al pediatra, junto al hecho dela informacin sobre salud/enfermedad recogida por las familiasa travs de medios diversos, acrecentarn el papel del pediatracomo consultor a la vez que proveedor de atencin infantil.

- El papel creciente del pediatra en el diagnstico, seguimiento ytratamiento de problemas del desarrollo y la conducta, adoles-centes de alto riesgo y enfermedades crnicas o complejas fueradel mbito hospitalario.

- Los predecibles avances en la biotecnologa mdica y el uso cre-ciente de la informtica en la consulta diaria pueden modificar laprctica mdica en las siguientes dcadas.

La incorporacin de parmetros de coste-eficiencia, control de cali-dad y los conceptos de Medicina basada en la evidencia.

De la misma forma, la asistencia sanitaria de la poblacin infantil haexperimentado profundos cambios estructurales, con implicacionesevidentes en la formacin profesional de los futuros pediatras. Entredichas modificaciones podramos destacar (11):

- Un descenso importante en el porcentaje de ingresos infantilesy en la duracin de la estancia media del nio hospitalizado. Laexistencia de hospitales de da ha permitido reducir el nmerode ingresos, tanto en lo que se refiere a la patologa peditricaaguda (asma y bronquiolitis, deshidratacin poco severa, estudiode sndromes febriles,...) como en lo referente a patologa crni-ca (cncer infantil, problemas endocrinolgicos, insuficienciarenal,...) y ciruga sin ingreso hospitalario.

- Mayor relevancia de los cuidados ambulatorios y en consultasexternas: nuevas tcnicas de imagen que sustituyen a procedi-mientos radiolgicos invasivos, formacin peditrica ms ade-cuada en problemas peditricos especializados de alta deman-da (ORL, Ortopedia, Dermatologa, trastornos del desarrollo yde la conducta...).

- Presencia creciente de cuidados de salud basados en la comu-nidad: supervisin de la adaptacin familiar, escolar y social,seguimiento y rehabilitacin de nios con problemas crnicos,cncer, trasplantes de rganos o grandes pretrminos.

Importante papel de los cuidados interdisciplinarios y la interre-lacin de pediatras de Atencin Primaria y pediatras de AtencinEspecializada.

Cambio en los roles profesionales para la prestacin de cuidadosinfantiles: integracin de enfermera peditrica, matronas, equiposde Salud Escolar, servicios de orientacin psicopedaggica, trabaja-dores sociales,...

Todos estos factores van a influenciar la orientacin profesional delfuturo pediatra, posibilitando diversos modelos de prctica clnicaque exigirn distintas modalidades de formacin especializada. Elperfil diferencial no se circunscribe a los modelos ms estudiados depediatra generalista y pediatra especializado (12,13), ya que inclusodentro del ejercicio del pediatra general caben muy diversas moda-lidades de actuacin preferente.

El informe final del Grupo de Trabajo de la FOPE II sobre el PediatraGeneral (10) establece diversas modalidades de prctica profesio-nal en el pediatra, segn su grado de implicacin en labores pre-ventivas, de asistencia a la enfermedad comn, control de proble-mas crnicos, y consultor de otros proveedores de salud infantil.El ejercicio del pediatra puede oscilar diversos grados desde unmodelo extremo, orientado a la salud (actividades de promocin yprevencin) y el manejo de la enfermedad aguda, con derivacinde la patologa crnica, compleja o recurrente al nivel especializa-do, a otro modelo contrapuesto, en el que las actividades preven-tivas e incluso la patologa aguda seran llevadas a cabo por otrosprofesionales sanitarios (ATS peditricos en actividades de promo-cin y prevencin, mdicos generales y de familia para el controlde la patologa aguda menos grave,...) dedicando el pediatra sutiempo al control de patologa crnica o ms especializada (asma,problemas de crecimiento y desarrollo, dolores recurrentes,...), a laactuacin como consultor de los profesionales asociados y a lacoordinacin de aquellos pacientes con enfermedades graves ocomplejas que exijan la visita de diversos subespecialistas en cola-boracin con los hospitales terciarios. Entre ambos extremospuede darse un amplio abanico de posibilidades profesionales, quepueden diferir segn la ubicacin del centro de trabajo (reasrurales o urbanas) y la proximidad de superespecialistas de centrosterciarios, la existencia de ATS ms o menos especializados en cui-dados primarios del nio y las oportunidades o el deseo de unreciclaje profesional continuado.

En 1991, 1a Confederacin Europea de Especialistas en Pediatra (14),a instancias de la Comisin de Bruselas, aconseja una formacinpeditrica de base de tres aos comn, tras la cual los futuros pedia-tras pueden optar por diferentes vas. Este periodo troncal ira segui-do por otro de formacin especfica de al menos dos aos sea cualsea la opcin elegida: pediatra extrahospitalaria, pediatra hospita-laria general, subespecialista o especialista de rgano peditrico ypediatra social o de comunidad. La Unin Europea de MdicosEspecialistas insiste mucho en la nocin de troncalidad que tiende aagrupar a las grandes familias mdicas y a evitar una multiplicacinde especialidades.

De la misma manera, el profesor Crespo insiste en la importancia demantener el concepto de troncalidad en la formacin del especialis-ta peditrico, que correspondera a la nocin de unicidad de laniez y adolescencia y al modo de enfermar en estas etapas. Reiterala preocupacin por evitar dos tipos de problemas: la diferenciacinprecoz de los residentes hacia una subespecializacin sin anteshaber adquirido una correcta percepcin de la realidad unitaria dela salud infantil y, en segundo lugar, que el impulso al superespe-cialismo favorezca el funcionamiento de Unidades especializadas,ms o menos autnomas, como reductos cerrados con cierta ten-dencia centrfuga y funcionamiento en paralelo.

En el aspecto legislativo existe un vaco importante en relacin a larealidad prctica del desarrollo de las especialidades peditricas. LaGua de formacin de especialistas. Pediatra y sus reasEspecficas indica escuetamente: La complejidad peditrica actuala determinados niveles obliga a pediatras especficamente acredita-dos a actuaciones especializadas formativo-asistenciales a determi-nadas edades y en reas concretas de diversos aparatos o sistemasdel organismo infantil o el empleo de procedimientos asistencialesespecficos, y en el campo de la Pediatra comunitaria y social.

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Formacin del especialista en Pediatra. RecomendacionesLos objetivos a alcanzar en la formacin postgraduada del pedia-tra estn bien establecidos por los Grupos de Trabajo (Task Forc)americanos (13) y las Comisiones de expertos europeas (14)

(UEMS. Training for specialists in Pediatrics. Recommendations fora log book for training for the Common Trunc in Pediatrics. Basisfor discussion by European Pediatric Board. Documento de Trabajo,Bruselas, 1996). De todo lo anterior se podran enumerar lossiguientes principios bsicos:

- El pediatra es el profesional mejor cualificado para dispensar laatencin sanitaria de lactantes, nios y adolescentes en el con-texto de sus familias, comunidades y entorno social.

- La formacin peditrica debe continuar haciendo hincapi enlos conceptos clsicos del conocimiento del desarrollo normaly el proceso de enfermar en el nio, la asistencia basada en laevidencia cientfica y la adquisicin de habilidades en tcnicasy procedimientos diagnsticos y teraputicos. Sin embargo,debe estar dispuesta a asumir nuevas reas de conocimientosque reflejan las cambiantes necesidades en el cuidado de lasalud infantil.

- Ningn pediatra puede ser experto en todas las reas del cono-cimiento de la salud y la enfermedad infantiles. Los sistemassanitarios deben estructurar una derivacin y comunicacinrpida y eficiente entre los distintos niveles de cuidados, y sifuera necesario, una integracin eficaz entre a atencin sanita-ria del pediatra general y el especialista peditrico.

- El periodo de la residencia en Pediatra no es ms que el princi-pio de un proceso continuo en la formacin del pediatra: la for-macin continuada y el desarrollo de habilidades, especialmenteen tcnicas de la informtica y la comunicacin puede jugar unpapel primordial en el papel profesional del pediatra del futuro.

Ambos documentos destacan:

a) el ncleo de actitudes bsicas que debe poseer el futuro pedia-tra, b) el ncleo de habilidades tcnicas que debe aprender durantesu periodo de residencia y c) el conjunto de competencias clave quedebe desarrollar en su periodo de formacin.

Entre las actitudes bsicas que el mdico en formacin debe pose-er o desarrollar para dedicarse al cuidado de los nios destacan laempata o actitud de identificacin afectiva y la capacidad deganarse la confianza de nios y padres. El futuro pediatra debe estardotado de profesionalidad, la cual incluye los conceptos de tica,honestidad, integridad y capacidad de priorizacin de las necesida-des sanitarias del paciente y de la poblacin. Debe adiestrarse en lashabilidades de comunicacin, especialmente en circunstancias dif-ciles (comunicacin de enfermedades crnicas o potencialmentemortales, malformaciones,...). Debe actuar con un respeto exquisitopor determinantes culturales de la salud diferentes a los dominan-tes en su medio. Debe aprender a tratar con otros profesionales dela salud la esencia del trabajo en equipo y las relaciones multidis-ciplinarias. Finalmente el pediatra debera tener, de forma ideal, unalto grado de autoconocimiento que le permitiera estar al tanto desus potencialidades y su vulnerabilidad a fin de poder detectar con-

flictos ocultos en su relacin con las familias y manejar mecanismosde autocontrol que impidan que sus propios sentimientos y creen-cias afecten su capacidad de ofrecer cuidados de salud.

Entre las habilidades tcnicas que debe desarrollar el futuro pedia-tra durante su periodo de residencia destacan las orientadas a domi-nar las tcnicas y procedimientos necesarios en el diagnstico ytratamiento de las enfermedades infantiles, incluyendo el manejo delnio crticamente enfermo (venopuncin, intubacin endotraqueal,cateterizacin venosa y umbilical, procedimientos de laboratorio,...)-Debe asimismo aprender la utilizacin de las diversas herramientasinformticas y manejar la informacin clnica empleando las tcni-cas de comunicacin disponibles (Internet, telemedicina,...)

El residente en formacin debe incorporar una serie de conoci-mientos y competencias clnicas que resumimos brevemente.Debe poseer un profundo conocimiento del nio sano: su creci-miento, desarrollo y maduracin normales as como las variantesy posibles desviaciones; conocer las necesidades bsicas somti-cas, psicoafectivas y cognitivas: nutricin, higiene, profilaxis vita-mnica, Pediatra preventiva (inmunizaciones, quimioprofilaxis,screening poblacional y selectivo en grupos de riesgo, factoressocioambientales que influyen en la salud). Comprender los con-ceptos y desarrollar competencias en vigilancia epidemiolgica,normas de aislamiento y prevencin de infeccin nosocomial. Elfuturo pediatra debe estar capacitado para actuar como aboga-do del nio en lo que se refiere a proteger sus derechos, defendersus necesidades bsicas en aspectos fsicos, emocionales y educa-cionales, identificar precozmente la violencia, deprivacin, negli-gencia y abuso o maltrato infantil as como el riesgo ambiental ysocial para padecerlo.

En cuanto a los conocimientos asociados a las especialidades ms rela-cionadas con la Pediatra, como expresin de la medicina integral de laedad infantil, destacan aspectos de Ciruga Infantil, Dermatologa,Ortopedia, ORL, Ginecologa, Oftalmologa y Odontoestomatologa.

Otras competencias clnicas importantes comprenderan la capaci-dad de pensamiento crtico. El pediatra debe aprender a resolver ladicotoma existente entre la asistencia basada en el individuo y lacentrada en la poblacin, incluyendo una amplia perspectiva deSalud Pblica.

Para terminar, no podemos dejar de hacer referencia a dos impor-tantes apartados en la formacin del residente peditrico: docenciae investigacin A este respecto, la Gua de Formacin deEspecialistas seala: la participacin en la docencia de cada uni-dad ser de carcter obligatorio en lo que se refiere a la preparaciny actuacin en sesiones clnicas y a la docencia directa de mdicosresidentes de cursos inferiores. Las Unidades con compromisosdocentes para el pregrado estimularn la participacin voluntariade los mdicos residentes en el desempeo de las mismas.

Algunas escuelas americanas (15) han desarrollado programas espe-cficos para que los residentes de los distintos aos acten comodocentes de Pediatra de los alumnos del pregrado. El anlisis deestas experiencias muestra que el residente aprende que ensear esalgo ms que impartir conocimientos, identifica las oportunidadesde ensear en el contexto del acto clnico e incorpora el mtodo deestablecer metas y expectativas para aprender enseando a otros.

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En lo referente a la investigacin, tratada escuetamente en la Gua deFormacin de Especialistas: se estimular el inters por el trabajo deinvestigacin segn las posibilidades de cada Centro, pensamos conCrespo que el aprendizaje de la metodologa de investigacin debe estarexplcitamente incluido entre los objetivos de la formacin mdicaespecializada, as como el desarrollo de un Proyecto de Investigacin.

Finalmente, exponemos una serie de consideraciones prcticas des-arrolladas por R. Behrman, editor durante muchos aos del NelsonTexbook de Pediatra, en relacin a los cambios en la orientacin dela formacin postgraduada del pediatra: aunque sigue siendoimprescindible dirigir los diversos componentes especficos de laeducacin del residente mediante los oportunos cambios en lasrotaciones y los programas, una formacin profesional del futuropediatra representa algo ms que esta suma de aprendizajes.Existen cuatro componentes crticos a tener en cuenta:

1. Dirigir la sobrecarga de informacin cientfico-tcnica. La ingentesuma de conocimientos actuales hace que el residente corra peligrode ahogarse. Es preciso que el postgraduado siga desarrollando habi-lidades de seleccionar y juzgar la informacin recibida para retener yutilizar solamente la necesaria. Es el tutor el encargado de orientar yensear al residente a navegar en el mar del conocimiento.

2. Insistir en la fisiopatologa y su integracin con la biologa mole-cular y celular. La necesidad del residente por incorporar habili-dades preferentemente tcnicas puede hacer que relegue a unsegundo plano las nociones fisiopatolgicas, manteniendo oincluso olvidando las nociones adquiridas en la formacin delpregrado. Un pediatra debe desarrollar la capacidad de pensar entrminos fsiopatolgicos y realizar una sntesis entre la fisiolo-ga y la biologa molecular y celular. La residencia es el periodoen que debe aprender a integrar los conocimientos.

3. Hacer hincapi en la individualidad del paciente. Paradjicamente,en el momento actual se presta mayor atencin a la diversidad enla expresin gentica, los mecanismos moleculares y los procesoscelulares de una enfermedad que a la diversidad fenotpica deexpresin de la misma. La utilizacin habitual de protocolos estan-darizados en el manejo de la enfermedad infantil puede incremen-tar esta falta de diferenciacin entre pacientes con el mismo tipo deenfermedad. Sin embargo, no hay dos nios iguales aunque padez-can la misma enfermedad: solamente apreciando las diferenciasprestaremos la mejor atencin, apreciaremos las pequeas variacio-nes entre ellos y tendremos oportunidad de aprender de cada expe-riencia, contribuyendo a una verdadera formacin continuada.

4. Reforzar los valores profesionales: Una de las principales metasde la educacin peditrica es imbuir en el futuro pediatra elconocimiento de que la justificacin primaria de su profesin esel inters de los nios y adolescentes. La esencia del trabajopeditrico es el anteponer el inters y las necesidades del pacien-te por encima de cualquier otro inters propio.

Formacin de pediatras acreditados en reas EspecficasEl tema de la especializacin dentro de la Pediatra ha sido tratadopor numerosos autores en nuestro pas (Cruz, Brines, SanchezVillares, Crespo, Bueno, entre otros) y en consecuencia remitimos allector a los trabajos correspondientes. El acto del reconocimiento

oficial de las especialidades peditricas supondra la culminacinde una situacin con la que llevamos conviviendo varias dcadas yla posibilidad de ordenar el camino para aquellos residentes que,completado el periodo troncal de formacin peditrica bsica, sesientan atrados por este tipo de actividad profesional. Dicha tron-calidad de tres aos evitara la subespecializacin precoz, que limi-t

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