polítiques sanitàries · Salut del Govern Balear dels anys 2003-2007 es reconeix el dret de la...

polítiques sanitàriesi dèficits en salut reproductiva

secretaria d’acció socioeconòmica

polítiques sanitàries i dèficits en salut reproductiva

Elaborat: Dolors Llobet, Came Català, Dolors Costa, Pepi Domínguez, Maria Ferrero, Lluïsa Montes, Toni Tuà

Disseny gràfic: Mikel de Toro MuñozAmb la col·laboració de:

Secretaria d’Acció SocioeconòmicaFederació de Sanitat

novembre de 2005Edita: CONC Comissió Obrera Nacional de CatalunyaFinançament: Departament de Salut. Generalitat de CatalunyaImpressió: Service PointDL: B-53.339-2005

índice

Presentació(Dolors Llobet, Secretària d’Acció Socioeconòmica) 7

Introducció. Polítiques sanitàries i dèficits en salut reproductiva(Carme Català, Secretària de la Dona, Fed. de Sanitat) 11

Situació actual i noves orientacions en salut reproductiva i atenció al càncer (Dolors Costa, Direcció General de Planificaciói Avaluació, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya) 17

Embaràs i part. Procés fisiològic versus intervenció del sistema sanitari (Pepi Domínguez, Associació Titània) 45

Atenció a la salut reproductiva(Maria Ferrero, metgessa del PASSIR, presidenta de l’Associació dePlanificació Familiar de Catalunya i Balears) 63

Canvis entre 2002 i 2005 en l’atenció a la salut reproductivaa Catalunya(Carme Català, Secretaària de la Dona, Fed. de Sanitat) 79

Conclusions(Lluïsa Montes, Secretària General, Fed. de Sanitat) 87

Annexos 91

PresentacióDolors Llobet i Maria, Secretària d’acció socioeconòmica de la CONC

“volem parlar de salut repro-ductiva, fer balanç de la situa-ció en la que ens trobem,veure el avenços, les mancan-ces i els reptes de futur”

Anem a començar aquesta jornada de treball i reflexió sobre polítiquessanitàries i dèficits en la salut reproductiva que hem organitzat conjun-tament la Secretaria d'acció socioeconòmica i la Federació de Sanitat deCCOO de Catalunya.

El 28 d'abril celebrem el dia internacional d'acció per a la salut de lesdones i al voltant d'aquesta diada CCOO des de fa uns quants anys sem-pre obrim un espai de reflexió sobre diferents aspectes de la salut de lesdones.

Avui volem parlar de salut reproductiva, fer balanç de la situació en laque ens trobem, veure el avenços, les mancances i els reptes de futurperò no solament des del punt de vista dels i les professionals sinó tambédes de la perspectiva de les usuàries.

I a més de parlar volem treure conclusions que ens permetin interveniren els organismes de participació institucional de l'àmbit de la salut onestem per defensar millor el dret a la salut de les dones.

Aquesta jornada de treball l'hem organitzat en tres parts. Per la prime-ra comptem amb la presència de Dolors Costa, de la Direcció General dePlanificació i Avaluació del Departament de Salut de la Generalitat deCatalunya que ens parlarà de la situació actual i de les noves orienta-cions en la salut reproductiva i l'atenció al càncer.

Després d'aquesta primera part comptarem amb la intervenció de la PepiDominguez de l'associació Titània per parlar-nos d'embaràs i part, procésfisiològic versus intervenció del Sistema Sanitari.

Que vol dir un part humanitzat, quins controls i seguiment es fan, que esfa a altres països de la Unió Europea i que hauria de canviar de la sani-tat pública per poder atendre aquestes demandes de les dones.

Finalment comptarem també amb la intervenció de la Maria Ferrero,metgessa del PASSIR i presidenta de l'Associació de Planificació Familiarde Catalunya i Balears que ens farà un balanç de com està l'atenció en


Presentació

pàg. 9

salut reproductiva a les dones, quines mancances i quins reptes tenim-per tal que el Passir sigui un programa que doni resposta a totes lesnecessitats que tenen les dones en les diferents etapes de la seva vida.

Be, només em queda agrair la participació de Dolors Costa, PepiDomínguez i Maria Ferrero.


pàg. 10

Introducció. Polítiques sanitàries i dèficits ensalut reproductiva

Carme Català, Secretària de la Dona, Federació de Sanitat de la CONC

“el paper del sistema sanitarien l'atenció obstètrico-gineco-lògica ha fet que les dones s'a-llunyessin del control de pro-cessos naturals com l'embaràsi el part”

Quines eren l'any 2002, i quines són aquest any 2005, les motivacions perescollir el tema de Salut Reproductiva com a eix de les nostres reflexionsel 28 de maig, dia d'acció per la salut de les dones?

Les raons són diverses, es considera que la reproducció és la petita dife-rencia entre dones i homes i que té grans conseqüències també en salut,perquè incideix en la discriminació de les dones i està en relació amb lesdificultats que, històricament, han tingut per disposar lliurement delpropi cos, de decidir si volien, com, quan i amb qui tenir descendència.

Però també el paper del sistema sanitari en l'atenció obstètrico-gineco-lògica -atenció que durant uns quants anys ha tingut una importantinfluència en el descens de la mortalitat materna i infantil- ha fet queles dones s'allunyessin del control de processos naturals com l'embaràs iel part. Una excessiva intervenció tecnològica i una excessiva medicalit-zació han produït efectes contraris en la salut i el benestar de les dones.

Són sense nombre els exemples històrics d'aquests efectes negatius, desde les malformacions que van tenir els nadons de les dones consumido-res de talidomina en l'embaràs en els anys 60 del segle anterior, fins alnombre excessiu de problemes cardiovasculars que han patit algunesdones per prendre -de manera sistemàtica- estrògens en la menopausaper minorar els efectes secundaris d'aquest procés natural.

Però el principal motiu pel qual aquest tema és un tema d'actualitat enel nostre país és pel descens, en els darrers anys, dels indicadors en salutreproductiva. Hi ha un nombre creixent d'embarassos d'adolescents, unincrement dels parts prematurs i de nadons de baix pes, un increment deles cesàries, persisteixen les infeccions de VIH i segueixen creixent lesxifres de càncer de pit, però no la mortalitat, probablement per l'exten-sió dels programes de detecció precoç i per la millora dels tractaments.

També des del Departament de Salut de la Generalitat s'estan realitzantcanvis en l'atenció ginecològica, canvis que no tenen sempre prou con-sens social.


Introducció. Polítiques sanitàries i dèficits en salutreproductiva

pàg. 13

Encara que el descens dels indicadors de salut reproductiva pot estarmotivat per múltiples causes (com ara l'increment de l'edat materna odels embarassos per fecundació per mitjà de les noves tecnologies repro-ductives), la majoria de vegades s'obliden les causes socials, ja que estàreconegut que les diferències socials segueixen creixent i també lainfluència de les condicions de treball (treball molt precari per a lesdones del nostre país), que tenen molta relació amb el bon o mal resul-tat d'un embaràs.

Tampoc no volem oblidar que l'embaràs i el part són les principals causesde mort i discapacitat entre les dones de països en desenvolupament, enun món globalitzat on moltes de les dones de països en desenvolupamentestan vivint entre nosaltres -algunes des de fa temps, altres acaben d'a-rribar- i amb una taxa de fecunditat més alta que la nostra.

El fet de no implementar més recursos -i molts cops recursos que tinguinla capacitat de fer arribar les orientacions del nostre sistema sanitari iaquestes es pugin avaluar-, als efectes d'aquestes orientacions en unaaltra realitat cultural, pot portar a uns mals resultats.

També creixen cada cop més les organitzacions, sobretot les organitza-cions de dones, que denuncien un excés d'intervencionisme en l'embaràs,el part i la lactància; algunes opten per realitzar un part natural a domi-cili, altres reivindiquen canvis en el sistema sanitari públic i en les insti-tucions, i n'hi ha exemples, tant a Catalunya com a Espanya, ja que hi hadiferents professionals i associacions en aquest àmbit (1).

També aquesta pressió ha començat a donar fruits, ja que en el Pla deSalut del Govern Balear dels anys 2003-2007 es reconeix el dret de ladona a l'atenció domiciliaria en el part.

Per una altra banda, la recerca continua avaluant els resultats dels partsa domicili, i cal destacar la recent publicació a BMJ Journals d'un estudiprospectiu realitzat a 5.418 dones, de l'any 2000, des que estaven emba-

(1) "La casa de naixements", "Titania" , "Mi parto es mío".


pàg. 14

rassades fins a la realització del part per llevadores a domicili, ambmolts bons resultats (2).

Aquesta publicació és el resultat del debat que es va organitzar per laFederació de Sanitat de CCOO i per la Secretaria de Política Social de laCONC, dirigida a professionals sanitaris, persones responsables de políti-ca social i secretaries de la Dona del sindicat.

Les ponències que obrien el debat van ser realitzades per: Dolors Costa,adjunta a la Direcció General de Planificació i Avaluació delDepartament de Salut de la Generalitat de Catalunya, que va presentar"Situació actual i noves orientacions en salut reproductiva i atenció alcàncer"; Pepi Domínguez, de l'associació "Titània" -associació que realit-za i promou el part naturalva parlar d'"Embaràs i part. Procés fisiològicversus intervenció del Sistema Sanitari"; per últim, Maria Ferrero, presi-denta de l'Associació de Planificació Familiar de Catalunya i Balears, vapresentar la ponència "Atenció en Salut Reproductiva".

Dolors Llobet, secretària d'Acció Socioeconòmica de la CONC, i LluïsaMontes, secretària general de la Federació de Sanitat, van fer la presen-tació i les conclusions. El debat va estar centrat en les orientacions delDepartament de Salut davant dels indicadors existents i les demandes demillores socials que es plantegen des de diverses organitzacions socials ide dones, entre elles, el sindicat.

(2) Kenneth C. Johnson, Betty-Anne Daviss, "Outcomes of planned home births with certi-fied professional midwives: large prospective study in North America".


pàg. 15

Situació actual i noves orientacions en salutreproductiva i atenció al càncer

Dolors Costa, Direcció General de Planificació i Avaluació, Departament deSalut, Generalitat de Catalunya

“des de les administracions,però també des de les associa-cions professionals i d'usuarishem de vigilar que es doni lainformació i el servei requeriten cada cas”

Intentarem fer una reflexió sobre la situació actual que tenim aCatalunya sobre la salut reproductiva i l'atenció maternoinfantil, i expli-caré també les línies que estem engegant actualment, cap on volemanar.

Vull començar amb algunes dades sobre com està la situació actualmenta Catalunya.

Increment de la taxa de natalitat

Si analitzem la taxa de mortalitat infantil i perinatal a Catalunya, veiemque des de l'any 1993 fins a l'any 2000 ha baixat moltíssim i que ha pas-sat d'un 7,9 a un 4,7 per mil en mortalitat perinatal, i d'un 5,9 a un 3,3per mil en mortalitat infantil.

Si analitzem les dades sobre la natalitat veurem que la taxa de natalitats'ha anat incrementant des de l'any 1993 fins al 2003, després que tantCatalunya com Espanya passessin per un període de descens molt impor-tant. En els darrers anys no només ha deixat de caure, sinó que ha tin-gut un ascens important: ha passat dels 52.490 de l'any 1993 als 73.573de l'any 2003, un increment del 43.98%.

Aquesta situació es nota moltíssim en els nostres hospitals i en tots elsprogrames que donen extensió a l'atenció maternoinfantil. Als hospitalsde la Xarxa Hospitalària d'Utilitat Pública (XHUP), els naixements hanpassat de 36.245 a 52.570 en el mateix període, amb un increment del45.04%. Cal fer esment de l'augment progressiu en el pes relatiu dels nai-xements que tenen lloc als hospitals de la xarxa sanitària pública (del69.05% al 71.45% entre 1993 i 2003), en detriment dels que tenen lloc alshospitals privats.

Per tant, com podem apreciar en el quadre de la pàgina següent, veiemque hi ha un augment important.


Situació actual i noves orientacions en salut reproductiva i atenció al càncer

pàg. 19


pàg. 20

any XHUP % var.interanual

hospitalsprivats

% var.interanual total % var.

total 19931994199519961997199819992000200120022003

69,05%69,58%69,48%69,78%69,40%70,23%69,72%70,18%70,81%71,47%71,45%

---0,87%-2,00%3,27%5,45%0,58%3,70%8,57%2,28%8,19%7,53%

30,95%30,42%30,52%30,22%30,60%29,77%30,28%29,82%29,19%28,53%28,55%

----1,59%-1,55%1,80%7,35%-3,30%6,26%6,22%-0,80%4,79%7,61%

52.49052.54651.56853.02156.21455.87358.36562.95263.81168.40673.573

---0,11%-1,86%2,82%6,02%-0,61%4,46%7,86%1,36%7,20%7,55%

nombre de naixements a Catalunya, per tipus d’hospital, 1993-2003

Font: Dir. Gral. de Salut Pública, DSSS.

També hem de tenir en compte que una part d'aquest augment proce-deix, en gran mesura, de l'increment de la població immigrada en tot elterritori, i Catalunya és una d'aquestes zones. Aquests naixements demares immigrants han passat d'un 6,4 % dels naixements l'any 2003, a un12,5 %.

Però també tenim un canvi en l'edat i en els naixements per edats, quehan sofert un canvi, i el grup de dones majors de 34 anys que han paritha passat d'un 12,1 % a un 21,8 % entre l'any 1993 i el 2003. Aquest incre-ment també comporta canvis en el sistema sanitari. Alguns indicadorsque hem de tenir en compte han tingut una influència en l'assistènciamaternoinfantil sobre aquest tema: podem veure que s'han incrementatindicadors com les cesàries (22,8 % a 26,6 %), els embarassos múltiples(del 3,3 % al 3,8%), la prematuritat (del 5,8 % al 7,5 %), un augmentimportant dels nadons amb baix pes (del 5,8 % al 7,7 %), i també s'hanincrementat molt els embarassos d'adolescents de 14 a 17 anys (del 4,1al 9 per mil).

Pel que fa als nadons de baix pes en néixer (menys de 2.500 grams),Catalunya ha passat de 2.904 nadons de baix pes a l'any 1993, fins a5.295 a l'any 2002 (5.8% a 7.8% del total de nadons nascuts). Això repre-senta un augment del 82.33% en el nombre de naixements de nadons debaix pes. A més, els augments més significatius s'han produït precisamenten els nadons de més alta complexitat mèdica: els de 500-999 grams hanaugmentat un 258.5%, i els de 1000-1499 grams un 149.1%.

En aquest fenomen intervenen tota una sèrie de variables, però podemdestacar les següents: augment de les tècniques de reproducció assisti-da, de l'edat de les dones en tenir el primer fill, del tabaquisme entre lapoblació femenina, etc.


pàg. 21

nombre de nadons de baix pes a Catalunya (1993, 2001, 2002)

any 500-999 gr. 1000-1499 gr. 1500-2499 gr. total

199320012002variació 1993-2002

41110147

258.54%

161371401

149.07%

2.7024.2654.747

75.68%

2.9044.7465.295

82.33%Font: Dir. Gral. de Salut Pública, DSSS.

Per tant, veiem que n'hi ha uns de millors i d'altres de pitjors, però totss'han de tenir en compte a l'hora de planificar les actuacions quant asalut maternoinfantil.

També és important el tema dels nadons nascuts vius, que a partir d'unsdeterminats anys d'estabilitat han començat a incrementar-se. Això ésdegut, principalment, que moltes immigrants són molt joves i comencena parir ara i que no són candidates a l'avortament com les noies del nos-tre país.


pàg. 22

taxa de natalitat, embarassos, mortalitat i mortalitat perinatal, permil (Catalunya, 1987-2003)

Font: elaboració pròpia a partir de Direcció General de Salut Pública, Direcció General deRecursos Sanitaris, Idescat.


pàg. 23

embarassos en adolescents entre 14-17 anys(Catalunya, 1989-2003)

Font: Departament de Salut.

He pensat que totes aquestes dades són importants passar-les, sobretotper la repercussió que tenen, en el moment de fer la planificació d'a-quest tipus d'assistència, en el moment que aquestes dones acudeixen aun centre d'atenció primària, en el moment del part.

Els nivells d'alletament matern

També hem de tenir en compte el tema de la lactància materna. Comveiem a les dades, es produeix una estabilitat en la lactància materna,per sobre de la resta de models: pràcticament no ha variat del 2000 al2003 (81,4 % i 81,5 %, respectivament).

Sí que podem veure una variació en la lactància materna, segons les últi-mes enquestes, en el tema de l'evolució temporal d'aquesta lactància: enel moment del naixement, la taxa es situa en el 81,15 % els nadons ques'alimenten exclusivament amb llet materna, mentre que als tres mesosd'edat passa a ser del 52 %, i als sis mesos només tenim un 24,8 %.

Les experiències ens marquen que és molt important incrementar elspercentatges de nadons que lacten fins als sis mesos. Això vol dir que enaquest tema també hem de treballar molt.


pàg. 24


pàg. 25

prevalença de la lactància materna a l’hospital maternal(Catalunya, 2000-2003)



pàg. 26

evolució de la lactància materna(Catalunya, 1990-1999)


El Pla d'Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva(PASSIR)

Bé, la situació actual de l'assistència a la salut maternoinfantil i repro-ductiva a Catalunya, que suposo que ja tots i totes coneixeu prou, sónprogrames que estan adreçats a la dona i a la família, que van de l'ado-lescència a la menopausa, i estan relacionats amb tots els aspectes refe-rits a la planificació familiar, la prevenció de malalties de transmissiósexual, el control de l'embaràs, prevenció del càncer, i tota la resta depatologies ginecològiques. Tots aquests programes són programes d'assis-tència primària.


pàg. 27

implantació del PASSIR a Catalunya

Font: Departament de Salut

àmbitterritorial

previsióPSAD

PSADimplantats

gestióICS

gestióaliena

GironaBarcelona N i MaresmeCentreLleidaTarragona/TortosaCosta de PonentBarcelonaTotal

74

102479

43

74

102479

43

1472375

29

6030104

14

Aquesta és la situació actual a Catalunya. El nombre d'aquests programesera de 43, i en aquests moments estan tots implantats, alguns d'ells ges-tionats per l'Institut Català de la Salut i d'altres per entitats alienes (29per l'ICS i 14 per entitats alienes). Malgrat que s'ha aconseguit la implan-tació total d'aquests programes, l'equitat, de la qual després parlarem,no és la mateixa: hi ha llocs on aquests programes són molt vius, arribena una bona part de la població i fan un bon servei, i en altres trobemmancances, com ara explicarem.

Aquesta situació es produeix per diferents motius: per manca de recur-sos, lideratges poc potents, etc. Per tant, hi ha molts factors que influei-xen en aquests aspectes.

L'equitat d'accés als serveis

Ara faré una mica d'anàlisi d'aquells objectius que nosaltres tenim com aobjectius per millorar o per actuar. L'objectiu general del PASSIR és acon-seguir que es proveeixi de manera eficaç, eficient, equitativa i amb lapercepció de bon servei per part dels usuaris, coordinant els diferentsnivells assistencials i d'altres recursos de que disposa el sistema. Per uncostat, com ja he dit, tenim per millorar l'assistència en les diverseszones i l'accés dels pacients, posant l'atenció a fomentar l'assistència pri-mària.

Volem que aquests programes, que bàsicament estan adreçats a la dona-tot i que s'han obert també a la parella, perquè tenim tot el tema de laplanificació familiar i l'assistència de joves, encara que podem dir que el98 % d'usuàries són dones-, volem que siguin homogenis a tot el territorii que la dona de la Pobla de Bellvei tingui el mateix accés, els serveis iels drets que la de Barcelona, la Guineueta, la Bonanova, Cerdanyola oSabadell.

També volem homogeneïtzar criteris sobre el nivell de coordinació entreaquests serveis. El que veiem és que mentre hi ha programes (els anome-nem PASSIR, Pla Estratègic de l'Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva)en què hi ha una bona coordinació entre l'equip d'atenció primària (per-què treballen en els mateixos CAP on s'ofereix l'atenció primària, treba-llen conjuntament), l'equip del PASSIR i l'hospital de referència, amb unprotocol establert en l'actuació entre el metge de capçalera fins que ladona va per qualsevol motiu a l'hospital, en altres casos veiem queaquesta coordinació és molt pobra o no existeix en absolut i que cadas-cú va per lliure. Igualment passa amb el tema dels pediatres: hi ha llocsamb una bona coordinació entre el pediatra d'assistència primària i el del'hospital i en altres àmbits no s'ha aconseguit. Aquest és un tema polè-mic.


pàg. 28

El mateix succeeix en el tema de la interrupció voluntària de l'embaràs:no hi ha una coordinació amb llocs on les dones puguin anar i que ja hitinguin els informes, però falta el contacte continu perquè les dones, uncop que han avortat, puguin tornar al centre.

En definitiva, ens falta potenciar més aquesta coordinació, encara que,repeteixo, hi ha PASSIR que ho tenen i altres no. Per tant, hem d'anar capal model d'aquells PASSIR que sí que tenen aquesta coordinació.

També voldria revisar el tema de tota la manca de professionals i espe-cialistes que tenim en aquests moments: ginecòlegs, llevadores, pedia-tres, que veiem com un problema real del mercat laboral o com a con-seqüència d'una mala distribució dels recursos.

En definitiva, els nostres objectius específics són els següents:

- Actualitzar l'anàlisi de la situació actual dels PASSIR al territori.- Definir la cartera de serveis, d'acord amb el coneixement científicactual.- Actualitzar el protocol d'atenció a l'embaràs.- Desenvolupar el programa d'embaràs i tabac.- Orientar el model organitzatiu per dur a terme la cartera de serveis d'a-cord amb els objectius generals.- Establir indicadors de seguiment i avaluació.- Desenvolupar el programa d'educació afectivo-sexual.- Etc.

La interrupció voluntària de l'embaràs

Quant a la interrupció voluntària de l'embaràs, també estem revisant eltema, perquè no hi ha una política de coordinació territorial, encara quenomés estic parlant de la interrupció de l'embaràs provocada per unamalformació del fetus o per problemes com la síndrome de Down. Enaquest tema sí que es va fer un esforç important de coordinació perquècada hospital i cada centre donés el servei apropiat d'interrupcióvoluntària de l'embaràs, però encara hi ha hospitals que, per problemes


pàg. 29

d'objecció de consciència encara no ho estan fent. Per tant, consideremque és un tema que s'ha de treballar, per aconseguir una entitat territo-rial homogènia: tots els territoris, almenys en aquest supòsit de malfor-mació del fetus, que obliga a un pelegrinatge de les dones que provocamoltes molèsties.

Quant a la interrupció voluntària de l'embaràs que no es fa en els hospi-tals de la Xarxa Hospitalària d'Utilitat Pública (XHUP), en aquells supò-sits que no són de malformacions ni un gran perill per la mare, però queestà dins dels supòsits i que, a més a més, no queda dins de la xarxapública, sinó que la mare s'ho ha de pagar, sí que podem dir que tenimuns bons centres i que la qualitat del servei és bona, però en el tema delfinançament de les dones sense recursos, encara ha de millorar.

Tot i que el Departament té convenis que permeten el finançament aaquestes dones sense recursos per avortar, sobretot les més joves, aquestsistema l'hem de treballar, i hem d'avançar en els hospitals de la xarxapública per millorar aquest servei i ampliar aquesta prestació. Hem d'a-vançar en la línia que en els hospitals de la XHUP no es pugui avortarnomés dins del supòsit d'una malformació, sinó també en altres supòsits(per exemple, les adolescents). Ara ho estem estudiant, però sí que hi haun compromís d'avançar en aquesta línia.

La reproducció assistida

En el tema de la reproducció assistida també hi ha grans variants dins del'oferta pública i en aquests moments no hi ha un criteri d'equitat. A par-tir de l'inici de les llistes d'espera, es va posar en funcionament un pro-grama pilot amb el qual el Servei Català de la Salut finançava la seva parten aquests tractaments hormonals i la part de procediments quedava pera finançament de la dona en centres privats.

Tot aquest programa pilot es vol reconvertir ara per apujar el llistó del'oferta pública. És a dir, perquè les llistes d'espera de les intervencionsde l'oferta pública, que ara són de dos o tres anys, no superin l'any.


pàg. 30

El part natural

D'altra banda, veiem que hem d'augmentar tot el que és la mediació delprocés del part. És a dir, que volem apostar fort per tot el tema del partnatural no mecanitzat, però dins de l'hospital, amb la qual cosa la donahi pugui participar, pugui escollir de quina manera vol parir, adequar elsespais físics dels hospitals perquè les dones puguin parir en un procéssense mecanitzar. Veiem que hi ha un excés de tecnificació, que la partde cesàries és massa alta, etc.

Tot això que hem analitzat, que ens preocupa i que veiem que està pas-sant, és un tema sobre el qual volem incidir.

Criteris d'atenció al risc obstètric

D'altra banda, hem d'implantar en el territori els criteris d'atenció al riscobstètric, aplicat al protocol del CAP. L'any passat, el Departament deSalut va publicar un protocol en què es marcaven els criteris de risc obs-tètric, i ara estem treballant perquè els hospitals apliquin aquest proto-col.

Fins ara, els hospitals tenen un nivell que s'ha anat establint, però sónuns nivells que des del Departament encara no podem establir. Per tant,volem que el protocol pugui establir-los: nivell 1, 2A, 2B, 3A i 3B. Aravolem, en aquesta línia, posar en funcionament aquests nivells.

Volem equilibrar la capacitat resolutiva d'obstetrícia i ginecologia. Aixòvol dir que en aquests moments hi ha hospitals que són molt resolutiusen obstetrícia i poc en ginecologia. Per tant, volem que aquells hospitalsaltament resolutius ho siguin en aquestes dues vessants: obstetrícia iginecologia.

També volem modificar la implantació dels criteris intrauterins, fomen-tant sempre la detecció del trastorn intrauterí. És a dir, que si veiem


pàg. 31

que un hospital no està preparat per atendre un nadó un cop neixi pelrisc que té, que la mare es traslladi abans que el nadó neixi a un hospi-tal que sí que tingui aquesta capacitat i aquesta resolució, per evitar elrisc del trasllat del nadó.

Dins de tot aquest projecte, també volem aplicar el tema de l'atenció alciutadà. Primer, l'especial motivació existent amb referència a la curadels infants, perquè hi ha una forta pressió i una gran motivació per tenircura dels infants.

També hi ha molta exigència entre la població al voltant de la salut, per-què quan els pares es programen tenir un fill, volen tenir un fill sa, i elsistema ha de garantir al màxim aquesta possibilitat; tot i que en l'em-baràs podem garantir unes certes condicions, perquè la tecnologia cadacop avança més, hem de ser prudents amb això.

Hem entrat en un procés en què les dones, de parir en unes condicionsdeterminades, han passat a parir als hospitals, cosa que ha provocat queles taxes de mortalitat caiguin bastant. Però també hem entrat en pro-cessos en què abans es donaven unes situacions i ara se'n donen unesaltres.

També hi ha un grup de dones i de parelles que demanen un tractamentcada cop més humanitzat. És a dir, que els usuaris i usuàries estan dema-nant uns nivells d'excel·lència en el seu tracte que els hem de proporcio-nar.

Per exemple, quan avui dia una dona es fa una ecografia vol que enaquesta ecografia aparegui tota la informació que vol tenir, però hi hacoses que es veuen i coses que no, depenent de molts factors. També hiha una demanda per part de la parella de poder participar en el procésde l'embaràs, una petició que cada vegada és més forta.

Tots aquests aspectes els hem de tenir en compte, des del Departament,en el moment en què estem planificant totes aquestes activitats.


pàg. 32

L'estratègia del Departament de Salut

Basant-nos en això, quins són els mecanismes que estem aplicant des delDepartament? Per una banda, hem començat a aplicar uns plans estratè-gics d'ordenació de serveis de prevenció i atenció infantil i juvenil, persaber, a partir de l'anàlisi que hem fet, com començar a actuar. Al mateixtemps, tenim uns projectes de programes infantils i juvenils que tambévan incidint en la posada en marxa d'aquesta planificació estratègica.

Aquest pla estratègic en el tema de la salut reproductiva i maternoinfan-til es divideix en dos. Un és el pla estratègic d'ordenació dels serveis delshospitals maternals i neonatals, és a dir, un pla estratègic sobre els hos-pitals maternoinfantils, i un pla estratègic d'ordenació dels serveis delspacients d'atenció primària. Un tercer pla estratègic seria sobre pedia-tria, però no l'explicaré en aquests moments, perquè no és el tema d'a-vui.

Els principals objectius de l'enquesta maternoinfantil en els hospitals dela XHUP són els següents: anàlisi de les àrees d'obstetrícia i de neonato-logia (estructura i equipaments); anàlisi dels recursos humans (personalcontractat, cobertura de guàrdies, característiques de les plantillesd'obstetrícia, neonatologia i llevadores); anàlisi de la coordinació d'acti-vitats (protocols de trasllats i de retorns de mares i nadons, integracióamb l'assistència primària, activitat assistencial per nivells de complexi-tat); adequació dels nivells assistencials maternoinfantils en els diferentshospitals de la XHUP (segons protocol d'assistència al part i al puerperi id'atenció al nadó).

En el cas del pla estratègic d'ordenació dels serveis dels hospitals mater-nals, en aquests moments, a Catalunya tenim 42 hospitals d'atenciómaternoinfantil, i l'objectiu és fer un estudi de quina és la situacióactual, conèixer quina és l'adequació entre l'activitat assistencial, elnivell de complexitat i la dotació de recursos disponibles que hi ha a cadacentre. A partir d'aquí farem una anàlisi per aplicar el protocol delDepartament.


pàg. 33

En aquest moment tenim ja aquesta anàlisi en marxa, hem fet el dissenyi l'elaboració de l'enquesta maternoinfantil, i l'hem validat mitjançantuna prova pilot en els hospitals de la regió sanitària Centre; a partir d'a-questa prova pilot es va fer la versió definitiva de l'enquesta.Posteriorment es va presentar als responsables de les diferents regionssanitàries per tal que participessin en tot el disseny i l'avaluació de totel projecte.

En aquests moments l'enquesta és als hospitals i es van fent visites alsdiferents centres, amb una sèrie d'experts (ginecòlegs i una llevadora dereferència) que fan la visita als territoris i complementen l'enquesta d'in-dicadors, perquè de vegades les enquestes deixen una mica incompletscerts aspectes de la informació. A partir d'aquí es farà l'explotació de lesenquestes i s'elaborarà un informe de la situació i de les propostes d'ac-tuacions de cada regió, de cada hospital i del conjunt de Catalunya.Llavors es farà una proposta de reordenació, que estarà llesta a finals del'any 2005, i es posaran en funcionament totes les propostes,.

Quines són les coses que volem tenir en compte aquí, a banda de les queja hem dit fins ara? Per exemple, dosificar el nivell dels hospitals, tot elque ja hem dit abans de potenciar el part natural, creant espais ade-quats, la participació de la dona, que pugui escollir, etc. Es tracta, endefinitiva, d'una sèrie d'accions que volem tenir en compte, que volempotenciar i volem treballar en aquest sentit.

L'objectiu estratègic del PASSIR

Pel que fa al pla estratègic de l'atenció a la salut sexual i reproductiva(PASSIR), estem fent el mateix. L'objectiu estratègic d'aquest pla eraaconseguir que el PASSIR es proveeixi de manera eficaç, eficient, equita-tiva i amb la percepció de bon servei per part dels clients, coordinant elsdiferents nivells assistencials i els altres recursos de què disposa el siste-ma. És a dir, no només volem que es doni un bon servei, que en moltsllocs ja es dóna (encara que en altres llocs no és així), sinó que volemque la dona s'adoni que té un bon servei.


pàg. 34

Això vol dir que és un servei que ha de tenir molt a prop. Aconseguiraquestes dues coses, bon servei i consciència de proximitat, de vegadesés molt difícil d'aconseguir, perquè tenim molt bons professionals, peròla dona no té la sensació que està ben atesa, ben atesa com ella creu quehauria d'estar atesa. Nosaltres creiem que hem de passar aquesta barre-ra.

I creiem també que hem de coordinar aquests nivells assistencials. És adir, un PASSIR en un àmbit ha d'estar totalment coordinat i ha d'atendreconjuntament amb el centre d'assistència i l'hospital de referència.

Els objectius específics

També tenim una sèrie d'objectius específics que són actualitzar l'anàliside la situació actual dels PASSIR als territoris (models organitzatius,recursos, penetració territorial de cartera, etc.); definir la cartera deserveis de PASSIR per a Catalunya, d'acord amb el coneixement científicactual; actualitzar el protocol d'atenció a l'embaràs; desenvolupar elprograma d'embaràs i tabac; orientar el model d'organització per dur aterme la cartera de serveis definida i d'acord amb l'objectiu general,homogeneïtzant el territori; proposar un sistema d'informació per al PAS-SIR, potenciant les TIC; establir indicadors de seguiment i avaluació; des-envolupar el programa d'educació afectivosexual, etc.

Aquest pla es troba actualment, després de la definició dels objectius ide la preparació de l'enquesta, conjuntament amb els professionals i elsresponsables dels diferents PASSIR (tant coordinadors de ginecòlegs comcoordinadors de llevadores) i d'aquest àmbit de treball, en la distribucióde l'enquesta per obtenir els resultats adequats. Es vol entrevistar la psi-còloga dels centres, si n'hi ha, una administrativa d'atenció a l'usuari,perquè és la primera que rep l'usuari, i es vol entrevistar un director delservei de l'hospital de referència. Amb tota aquesta informació, sobrequina opinió tenen els professionals sobre aquell PASSIR, podrem sabercom funcionen les coses en aquell servei.


pàg. 35

La cartera de serveis

Actualment també estem actualitzant la cartera de serveis, un punt queja hem començat, els grups ja s'han dividit i ja han començat a estudiaraquests temes. Al setembre començarem a treballar en la definició delsindicadors, el model, i a desenvolupar el sistemes d'informació. Aquestpla, com que mou molta més gent que els altres, suposem que no esta-rà acabat al desembre, probablement fins al maig o juny de l'any 2006no s'acabarà aquest procés.

Aquests grups de treballs estan formats per professionals de diversosàmbits, amb una representació molt variada: unitats científiques, pro-veïdors de l'ICS, del Consorci, de la Unió, de l'Associació de Municipis,d'usuaris de la salut, del CatSalut, representants de les regions territo-rials i representants del Servei Català de la Salut.

També hi ha un grup de continuïtat, compost per representants de lesdelegacions territorials, de les regions sanitàries, del CatSalut i delServei Català de la Salut. I, finalment, els grups nuclears, que són els quetreballen directament, que fan la cartera de serveis, que fan el model;aquest grup és el que elabora el producte final resultat de tot el procés.

Quant al projecte maternoinfantil, tenim els dos grups d'estudi ?el repro-ductiva-prenatal i l'infantil-juvenil?; els productes que tenim en aquestmoment són més concrets. Bàsicament, donar suport als plans estratè-gics. També estem revisant tot el protocol relacionat amb l'embaràs, unsprotocols que ja tenien tres o quatre anys i que ara estem acabant derevisar.

Tenim a punt de sortida el protocol per dur a terme el seguiment de l'as-sistència perinatal als nadons amb poc pes, perquè puguin seguir el seutractament a casa, mitjançant el seguiment diari d'una infermera quecontrolaria el procés de creixement. Quant a la salut infantil i juvenil,estem posant en marxa un programa de l'exercici físic i de prevenció del'obesitat infantil.


pàg. 36

Pel que fa a l'educació dels adolescents, estem posant en marxa un pro-grama de seguiment dels embarassos d'adolescents que està sent aplicaten algunes zones de Catalunya pel Departament de Salut, juntament ambel Departament de Benestar i Família, i que ara s'està estenent a la restade Catalunya. També volem incidir en el tema de l'educació afectiva isexual a les escoles.

També en el tema de la menopausa, amb referència al seguiment, ambl'orientació a mantenir el suport emocional i físic. Tots els programesengegats pel CatSalut estan orientats a informar sobre què és la meno-pausa, donar consells sobre la prevenció, i atendre els problemes mésfreqüents d'aquesta etapa; aconsellar sobre hàbits i estils de vida reco-manables durant aquesta etapa, com ara l'alimentació equilibrada, lapràctica habitual d'exercici físic o l'abstenció del tabac.

Estem treballant tots aquests aspectes a través dels programes relacio-nats amb la salut reproductiva i a través dels centres d'atenció primària.Tots dos equips s'han de relacionar amb aquest tema, perquè està rela-cionat amb aquests dos àmbits. A més, hem d'intentar que aquelles donesque entrin en aquesta etapa continuïn els programes de prevenció decàncer, amb la freqüència que marca el Departament de Salut.

És important també el tema de l'assistència a aquelles dones en aquestasituació que són cuidadores d'algun malalt i que, per tant, tenen unacàrrega emocional i física més gran, perquè té una repercussió a llargtermini que és important que la tinguem en compte. I els centres d'assis-tència primària aquí tenen una feina molt important que s'ha de mante-nir.

La prevenció del càncer de mama

Entrem ara, ja per anar finalitzant, en el tema de la prevenció dels càn-cers d'úter i el de mama. Quant al càncer de mama, a Catalunya enaquests moments treballem amb unes xifres que indiquen que 100.000dones tenen càncer de mama, amb una incidència que augmenta un 2 %cada any; la supervivència relativa en cinc anys és d'un 75,9 %, i el des-


pàg. 37

cens de la mortalitat és d'un 2 % cada any des del 1991. Aquesta seriamés o menys la tendència del càncer de mama en els últims anys. Pertant, podem veure que tenim molts càncers de mama, però que elsíndexs de supervivència relativa també són molt importants.

Quins són els punts clau d'aquest programa?

A Catalunya tenim en marxa el programa de prevenció del càncer demama i el programa poblacional. Aquest programa poblacional vol dirque hi ha una invitació a totes les dones, al marge del programa territo-rial establert, perquè quan arribin als 50 anys siguin convidades a entraren aquest programa. Això no vol dir que aquesta dona, en les seves ante-riors visites al ginecòleg o al PASSIR, no quedi dins d'aquestes actuacions.El programa poblacional és, en certa forma, un programa a banda, queté com a objectiu reduir la mortalitat.

Els programes de detecció precoç del càncer de mama és una de lesactuacions que més poden ajudar a reduir l'impacte d'aquest: si tenimuna bona estratègia de prevenció i veiem que el tractament va millorant(i ho ha fet moltíssim en els últims anys, com ho demostra que fa unsanys a les dones que tenien un càncer de mama els treien els ganglis, iara ja no fan ni això), veiem que anem avançant. És evident que algunstractaments són molt agressius, com la quimioteràpia, que són tracta-ments molt traumàtics, però estan fent molt per la millora d'aquest trac-tament. L'altre punt clau per a la detecció precoç, que és la mamogra-fia, tenim evidències científiques que és molt eficaç, sobretot en lesdones a partir de 50 anys, i per això el programa poblacional s'inicia apartir d'aquesta edat.

Quins elements s'han de tenir en compte en el programa de cribratge? Ésmolt important l'equitat d'accés a aquests programes de cribratge i trac-tament, i ha de tenir el mateix accés la dona de La Seu, que la deBarcelona, que la de Manresa que la de qualsevol lloc. I vol dir tambéaccés a qualsevol element del programa, és a dir, a la mamografia (quesigui fàcil l'accés, que no hi hagi llistes d'espera) i accés al tractament(que el tractament que es doni a La Seu sigui el mateix que el que es faa Barcelona).


pàg. 38

Això s'ha de compaginar amb la qualitat del servei. És a dir, preferimtenir mamògrafs d'alta resolució en alguns llocs clau de Catalunya, queno tenir-ne a cada CAP i que siguin menys resolutius. Volem que quan esfaci una mamografia, es faci amb el millor aparell que una dona puguitenir. Per això cada vegada s'inverteix més en aquests aparells d'altaresolució, que donin la mínima radiació possible i que realment les imat-ges siguin bones.

La cobertura d'aquest programa va començar a Molins de Rei, l'any 1992,com una prova pilot i s'ha anat estenent a tota Catalunya. En aquestsmoments la cobertura és del 100 % a tot el territori de Catalunya de lesdones de 50 a 64 anys. Actualment estem en la fase de l'ampliació pro-gressiva del programa a totes les zones fins als 69 anys. La participacióglobal, fins a aquest moment, arriba fins al 72 % del territori, i per tantveiem que l'hem de millorar moltíssim.

La detecció del càncer de cèrvix

Quant al càncer de cèrvix, podem dir que és el segon en el món amb mésincidència entre les dones. Pel que fa a Espanya i Catalunya, sabem queel 3 % de tots els tipus de càncer són de càncer de coll d'úter. Quina ésl'estratègia en aquest cas? Nosaltres estem transformant els protocolsanteriors, i recomanem que no passin d'un any: és a dir, a partir que lesdones comencen a mantenir relacions sexuals, no ha de passar un anyperquè es faci una prova de citologia. Nosaltres recomanem dues citolo-gies anuals, a l'inici del programa; si aquestes dues primeres citologiessón normals, sense cap patologia, es fa una citologia cada tres anys.Aquest procés es manté fins als 65 anys.

El canvi de procediment, amb referència al que es mantenia fins a l'any1992, és que fins ara es recomanava una citologia cada tres anys, fins als35 anys, i després cada cinc anys. Això era poc acceptat, tant pels pro-fessionals com per les pròpies usuàries, s'ha decidit que seria de tres anysper a tot el procés, des que comença fins que acaba. Aquest interval s'ha


pàg. 39

adoptat perquè és el que recomanen els experts tant d'Europa com delsEstats Units, que tenen recomanacions que van en aquesta línia.

Quant a aquest protocol que està a punt d'entrar en funcionament desdel Departament, incorpora unes noves estratègies. Quines són aquestesnoves estratègies?

Incorporem una estratègia de recollida de papil·loma, juntament amb lacitologia, en aquelles dones que tenen més de 30 anys, que és la prime-ra vegada que es fan una citologia, la primera vegada que acudeixen alsistema: en lloc de fer-ne dues de seguides en un any, el que es fa és unacitologia més el test al mateix temps. Per tant, assegurem que el resul-tat de les proves és molt eficaç i ens indica amb claredat quin és el resul-tat de la prova; si els resultats de les proves són negatius, ens indica queja la podem passar als procés de tres anys.

També aquest protocol introdueix de nou la realització d'aquest test delpapil·loma, en aquells casos de dones en què la citologia indica un resul-tat amb una atípia, amb un significat incert. Abans aquestes dones lesfeien tornar cada sis mesos, cada tres mesos, etc. Ara el que fem és quequan apareix aquesta atípia, els fem el test del papil·loma.

El canvi vol dir que, després de fer el cribratge, es fa tornar menys lesdones que no tenen risc, i es fa un seguiment més acurat d'aquelles donesque pateixen alguna patologia. Si existeix un risc, aquestes dones leshem de controlar moltíssim, perquè és una candidata a tenir un càncerd'aquest tipus. Aquesta estratègia aconseguim que, com que no fem uncontrol exhaustiu a dones sanes, ni diagnòstic, ni patologia, ni segui-ment, podem oferir un seguiment molt més acurat en aquelles dones quepresenten un major risc.

La determinació de l'aparició del virus del papil·loma en dones indica lapresència de dones que tenen un alt risc de tenir una lesió d'alt grau. Elfet de fer aquesta prova ens ajuda molt més que si anéssim fent citolo-gies progressivament, perquè si hi ha el virus, ho hem d'establir, perquèpot ocasionar un càncer: en el 98-99 % dels càncers d'úter hi és presentel virus del papil·loma, perquè és el virus que fa que aquella lesió gene-


pàg. 40

ri un càncer. També és cert que es possible que hi hagi el virus, però nodegeneri en un càncer, perquè la majoria de virus desapareixen amb eltemps. Si el virus no desapareix i actua sobre el coll de l'úter, acaba enun càncer. Per això hem d'incidir molt en el tema de la presència delvirus. Per això s'està treballant molt en la detecció d'aquest virus.

Altres factors (hormonals, tabac, etc.) també poden modular aquest risc,però són factors independents. Per exemple, el tema de la SIDA potmodular aquest risc, per la disminució de defenses que provoca, però ésdel tot independent.

L'acció més important en contra del càncer de coll d'úter ha de ser lapràctica de la prevenció, perquè la majoria dels estudis han mostrat quepràcticament totes les dones que van desenvolupar aquest tipus de càn-cer no havien passat per una revisió ginecològica, o les havien fet feiamolt temps.

És a dir, que són dones que no tenien una periodicitat per fer-se una cito-logia. En aquests moments, la cobertura d'aquest tipus de càncer aCatalunya no supera el 60 %. Per tant, veiem que encara queda moltafeina per fer, perquè queda un 40 % de dones que encara no s'han fetaquesta prova.

En el tema de la detecció i prevenció del càncer de cèrvix, la millorestratègia és reforçar el paper de les àrees bàsiques, com promotores deles actituds preventives, de manera que des de les Àrees Bàsiques deSalut s'identifiquen les dones amb un cribatge inadequat i es realitzi lapresa de mostres citològiques. S'incideix en el reforç de les activitatspreventives amb facilitació de seminaris i documentació adequada, permillorar la informació a la població.

Per reduir l'impacte i millorar la qualitat de vida de les dones afectades,és molt important el paper dels professionals, però també de la societat,amb un paper d'atenció i suport a les dones en la vessant preventiva.


pàg. 41

El paper de l'atenció primària

Quant a l'estratègia que volem aplicar, el que intentarem serà reforçarel paper de les àrees bàsiques com a promotores de la prevenció.Aquestes àrees bàsiques, com els centres d'atenció primària, han de dei-xar la seva actitud més passiva i passar a una actitud més positiva en ladetecció del càncer de mama i de coll d'úter, s'hi han d'involucrar. I s'hand'involucrar amb aquelles dones que no estan fent aquesta prevenció delcàncer i aplicar més àmpliament els programes de prevenció. A més amés, no només volem incidir en el suport, sinó també que tota la preven-ció d'aquestes malalties es faci des dels centres primaris. Evidentment,el personal s'haurà d'entrenar, perquè el personal que tenim entrenatactualment és el ginecòleg i la llevadora.

Amb aquesta actuació, també volem fer un reforç en tot el que es refe-reix a la salut preventiva de les dones, treballant més amb seminaris,informació en fullets, però no només amb fullets, sinó també incidint enla informació per als homes. Per tant, els equips s'han d'apropar a lapoblació, per tal d'informar-los d'aquests canvis.

Vegem ara una mica com està la situació en altres països. Per exemple,a Europa es fa una citologia cada cinc anys a Finlàndia, Irlanda i Holanda;cada tres anys a França, Dinamarca, Noruega, Bèlgica, Suïssa i Itàlia(nosaltres entraríem dintre d'aquest grup).

Com a conclusió, podem dir que per reduir l'impacte i millorar la quali-tat de vida de les dones en aquesta situació, és molt important la situa-ció d'autoconfiança i de la societat en general en el paper de l'atenció iel suport a les dones en situació de salut preventiva.

També és evident que en tot aquest procés hem d'implicar molt els pro-fessionals del sector: no pot ser que un professional no doni informacióa la dona sobre el fet que li farà una citologia cada tres anys. Els profes-sionals s'han d'implicar en aquest procés, per explicar per què, i la donaho ha d'entendre. Però des de la societat també hem de fer esforços perexplicar això, tant des del Departament de Salut com des de les asso-


pàg. 42

ciacions professionals i des de les associacions de dones, hem de fer unesforç perquè la societat estigui ben informada sobre aquests processos.Perquè les coses canvien, evidentment, i les tecnologies també canvien,i ens hem d'adequar a aquest moment. Tan incorrecte seria fer passar unnen per un aparell de raigs X, com es feia fa 20 anys, perquè tenim evi-dències que això no s'ha de fer, com el fet que a una dona li fessin unacitologia cada any si està sana, si les evidències ens diuen que no ésnecessari.

La informació i la implicació de les usuàries

Aquests són els punts que hem de vigilar. Perquè des de les administra-cions, però també des de les associacions professionals i d'usuaris hem devigilar que es doni la informació i el servei requerit en cada cas, ni mésni menys. Tan malament estaria si no féssim l'adequat com si féssim mésdel compte, perquè també seria una mala praxis.

Hem de buscar el punt correcte en què la dona ha d'estar ben informa-da. I actualment estem en un punt en què tenim molta recerca i moltaevidència de tot allò que hem de fer en el tema de la prevenció, però encanvi no hem fet encara l'esforç de comunicar tot això a la població.Aquest és un canvi en el qual ens hem de posar.

En el Departament de Salut volem fer aquest pas, implicant-hi totes lesdones en totes les nostres decisions: dins de tot el que estem fent desdel Departament, impliquem les usuàries, les associacions de dones,l'Institut Català de la Dona, etc. És una feina en la qual ara ens hem d'im-plicar molt tots els sectors. Els professionals, els científics, els investiga-dors ens han de dir què hem de fer, però la població, les dones, tambéhan de participar en aquestes decisions, perquè han d'estar informadesen tots els àmbits de la recerca, la investigació, etc., i perquè són elles,en definitiva, les que han de tenir també un cert poder de decisió.

Jo crec que és important el fet que a Catalunya tenim un grup d'expertsinvestigadors que és capdavanter en el cas d'aquests tipus de malalties a


pàg. 43

escala mundial, que està treballant molt amb els Estats Units, amb laresta d'Europa, i que estan reconeguts a escala mundial. És un grup moltreconegut, que ha estat treballant moltíssim en el virus del papil·loma,en un programa molt extens en què han vacunat grups de dones jovescontra aquest virus.

I és també important que es conegui que hi ha aquest grup a escala mun-dial i la feina que estan fent. A més a més, és un honor per a nosaltrestenir aquest grup a Catalunya.


pàg. 44

Embaràs i part. Procés fisiològic versus intervenció del sistema sanitari

Pepi Domínguez, Associació Titània

“pensem que la dona hauriade tenir completa llibertat perdecidir com i on vol parir.Aquest hauria de ser un dretintrínsec de la dona, que enaltres països està perfecta-ment reconegut”

La cooperativa Titània-Tascó és un centre que es dedica a fer el controli el seguiment de l'embaràs, assistim parts a casa i també fem el segui-ment del desenvolupament del nadó. És un centre que es troba aBarcelona, que es va fundar l'any 1985, i per tant estem fent el nostrevintè aniversari i, per tant, tenim un bagatge i una experiència en tot elque fa referència a l'assistència domiciliària.

La nostra cooperativa es va fundar perquè hi havia dones que volienaquest tipus d'assistència i, com ja sabeu, la sanitat pública no ho ofe-reix. Per tant, encara que és una cooperativa, és un centre privat. Estracta d'un equip interdisciplinari, encara que el treball referit a l'assis-tència domiciliària el duen a terme les llevadores. És a dir, no hi ha met-ges a l'hora de fer l'assistència domiciliària.

El part humanitzat

Les activitats que realitzem, a més a més de l'assistència al part, fanreferència també a la difusió del part domiciliari, i la humanització delsparts en els centres hospitalaris. Per tant, ens dediquem, com estic fentavui, a donar conferències, xerrades i seminaris, per tal que el tractehumanitzat no es doni només entre les parelles que opten per l'opció d'unpart domiciliari, sinó que també es reconegui en la sanitat pública.

Nosaltres pensem que la dona hauria de tenir completa llibertat perdecidir com i on vol parir. Aquest hauria de ser un dret intrínsec de ladona, que en altres països està perfectament reconegut.

Faré algunes definicions sobre el que és un part, perquè moltes vegadesla gent es pensa que un part natural és només aquell en el qual no s'uti-litza l'anestèsia o no es fa l'episiotomia. Per a nosaltres, un part naturalva més enllà. És el reconeixement de la persona, de la seva dignitat i dela seva llibertat per a decidir, per tenir llibertat de moviment, i poderparir com un procés fisiològic, i no com es considera fins ara, en unasocietat en què considerem l'embaràs com una malaltia i el part com unprocés quirúrgic. L'embaràs, per si mateix, és un procés fisiològic, exac-


Embaràs i part. Procés fisiològic versus intervenció delsistema sanitari

pàg. 47

tament igual que el part. Això no treu que alguns processos siguin pato-lògics, però no tots ho són.

L'objectiu principal de la nostra associació és ajudar les dones perquèprenguin les seves pròpies decisions i es responsabilitzin d'aquest procés.Això és molt complicat d'aconseguir. Per exemple, comentant l'objected'aquesta ponència amb les meves companyes de feina (jo treballo al'Hospital de Can Ruti), elles em comentaven que, normalment, les donesacudeixen a l'assistència sanitària dient "tregui-me'l". Això es produeixperquè l'educació que els hem donat ha estat aquesta: és com si es fes-sin una extracció dental. I no és així.

Perquè les dones es responsabilitzin de les seves decisions han de tenirtambé informació de tot el procés i que elles poden prendre la iniciati-va, la responsabilitat i adoptar les decisions, i els professionals hem d'es-tar preparats per respectar i saber actuar quan ens demanin les coses: siens ho demanen i no sabem com actuar, no podrem assistir-les correcta-ment.

La metodologia de treball

Des de la nostra associació, per poder donar el servei d'assistència alsparts domiciliaris, hem de fer el seguiment de tot el procés. Òbviament,no totes les dones que desitgen parir a casa poden fer-ho, almenysactualment. S'ha de comprovar que aquest embaràs és normal, que noapareix cap patologia. I per això ens basem tant en el protocol que haanomenat l'anterior ponent, el protocol de la Generalitat de Catalunya,que actualment està en revisió, un protocol que és bastant coherent, queproposa que es faci una analítica i una ecografia cada trimestre. Aixòseria suficient per a la població en general.

També ens basem en les recomanacions de l'OMS (Organització Mundialde la Salut), que discrepa una mica del protocol, perquè considera que,per exemple en el tema de les ecografies, amb dues seria suficient (finsi tot amb una), per veure que no existeixen patologies i veure on estàinserida la placenta.


pàg. 48

També ens basem en les evidències científiques, perquè aquestes evidèn-cies científiques ara estan molt del nostre costat, i estan evidenciant queels parts es poden fer tranquil·lament i amb totes les garanties al domi-cili.

Tenim una visió de la dona i de la salut molt més holística, és a dir, veientl'ésser humà com un ser biològic, psicològic i social. Amb això, en la teo-ria, gairebé tothom hi està d'acord, però a l'hora de treballar en la pràc-tica no és tan fàcil: el que és un ser biològic o un procés biològic sí quees té en compte, però les parts psicològica i social són molt més comple-xes.

Nosaltres ja fa vint anys que treballem aquests aspectes, i per a nosal-tres és molt important: és tan important que l'analítica estigui bé, comque la dona tingui clara la seva decisió, juntament amb la seva parella,si en té, i veure si l'entorn social dóna suport a la seva decisió o si, alcontrari, hi estan en total desacord. Perquè sabem que tots aquests fac-tors poden influir en el desenvolupament i en el procés. No som nomésquatre cèl·lules que corren per aquí, sinó que som éssers més complexosi hem de tenir en compte tota la resta d'aspectes.

El nostre equip, com ja us he comentat, està format per llevadores(actualment som cinc), i també tenim educadores socials, homeòpates,fisioterapeutes, psicomotricistes, psicòlegs i també una doctora. Però elsque assisteixen directament els parts són l'equip de llevadores. De fet,com veurem posteriorment, i com està reconegut mundialment, les lle-vadores són les persones que haurien d'assistir els parts normals. Devegades, altres professionals entren en aquest terreny, i creen interfe-rències.

Hi ha dones d'altres països que ho tenen molt clar: dones que arriben alnostre centre des d'Anglaterra que demanen l'assistència de les llevado-res, perquè si no, no volen que se'ls doni assistència al part, perquè hanvist en el seu país les interferències que es poden donar, encara que enel nostre no ho tenim tan clar.


pàg. 49

La preparació al part i l'alletament

Fem tot el seguiment del procés de l'embaràs, però també fem cursos pera la maternitat i la paternitat, perquè, òbviament en la nostra societat,aquestes dones i aquests homes que optin per aquest tipus de part neces-siten un tipus de preparació especial.

Nosaltres fem molta incidència en aquest tema, i organitzem cursos desis mesos, que comencen cap al cinquè mes de gestació i acaben quan elnadó té dos mesos. Per tant, seguim tot el procés de l'embaràs, el part ila criança. Fem el control i el seguiment de la gestació, tallers de suporta la lactància (pràcticament tenim un èxit de lactància materna del 100% entre les dones que assisteixen als cursos).

Als nostres cursos no hi assisteix només gent que vol parir a casa, sinótambé aquelles persones que volen un part natural en general. Per tant,són persones que poden optar per parir a casa, anar a la sanitat públicao a la sanitat privada. Òbviament estem més especialitzats en l'assistèn-cia en parts domiciliaris.

També fem els seguiments domiciliaris de persones que han parit a casa,però també de gent que ha parit a l'hospital i que ens ho demana. Itambé tenim grups de postpart. Els grups són mixtos, no només fem lapreparació per a dones, sinó que sempre hem treballat en la preparacióde les parelles; si la dona no té parella pot venir acompanyada de la per-sona que ella decideixi (una amiga, un familiar, etc.). Nosaltres diem queen els nostres cursos hi tenen cabuda les dones, però també aquellsacompanyants que decideixin, perquè aquesta persona serà molt impor-tant, tant en l'acompanyament de l'embaràs, com en el part i en el pos-tpart.

Capacitació dels professionals

També estem fent difusió i capacitació professional. Això vol dir que femcursos per a professionals. Perquè el que estem veient és que estan sor-


pàg. 50

sorgint protocols, protocols d'actuació del part humanitzat, però s'instau-ren els protocols sense haver fet un reciclatge per als professionals. Peraixò ens trobem que aquests professionals tenen el protocol, però notenen ni idea del que han de fer, ni idea del que la dona li està dema-nant, i per tant es provoca un rebuig.

Nosaltres tenim alumnes d'assistència social, en el nostre centre, i tambétenim, curiosament, alumnes d'altres països. És a dir, que la "miradaabsent" de Catalunya, el que ens permet és anar a fer una xerrada alfinal dels cursos que fan a les llevadores, perquè sàpiguen que existeixel part domiciliari, però no es tenen en compte les pràctiques que puguinfer al nostre centre. Per altra banda, hi ha centres a Alemanya que sí quereconeixen les pràctiques fetes pels alumnes als nostres centres.

Les xerrades i els cursos s'havien fet, fins ara, al nostre centre, però apartir d'ara començarem a fer-los al Col·legi d'Infermeria; el proper curscomençarà a l'octubre.

Per què hauríem de parir a casa?

Anem a analitzar ara per què les dones o les parelles opten pel partdomiciliari.

D'una banda, el que volen és evitar algunes de les pràctiques hospitalà-ries que es consideren inefectives, com poden ser l'ènema, el rasurat, l'e-pisiotomia, etc. Tot això, científicament i en les recomanacions de l'OMS,es considera que no és necessari, que pot produir molèsties a la dona ino s'hauria de fer. Són pràctiques que es fan simplement per rutina,sense recolzar-les en cap evidència científica.

De l'altra, aquestes dones i parelles volen gaudir de l'acte de parir, d'a-collir el fill com elles vulguin, d'oferir-li el pit, d'adoptar la posició queprefereixin, de saber que elles han de decidir i que aquesta decisió seràrespectada. Quan una dona és a casa, té més poder de decisió. Jo heparit dues vegades a casa, i recordo que la persona que em va assistir


pàg. 51

el segon, en un moment determinat que jo volia estar sola, vaig dir"tothom fora" i ella em va dir "però, jo també?", i jo li vaig dir que voliaestar sola. Això, en un hospital, per a una dona, és completament incon-cebible. Però, igual que hi ha moments en què és necessari que hi siguila gent, en altres és millor estar sola, en un moment d'intimitat.

Tot això també permet a l'home participar en el procés, no només estantal seu costat i agafant-li la mà, sinó estant-hi involucrat ja durant l'em-baràs, en el procés del part i després en la criança. Veiem que, d'aques-ta manera, l'home es vincula moltíssim en tot el procés.

També cobreix les necessitats de la dona de ser respectada en totesaquelles coses que ella decideixi, sabent que el professional que ella haescollit respectarà, en tot moment, les seves decisions, el seu ritme, queno li accelerarà el part, perquè no hi ha cap pressa, ni es provocarà oestimularà el part de cap manera.

Perquè, de vegades, aquestes estimulacions i aquests ritmes no sónnomés per beneficiar la dona, sinó per conveniències de l'equip mèdic.Per tant, no serà sotmesa a pràctiques inefectives. I, a més a més, a casaseva, la dona adoptarà la postura que ella vulgui.

També donem molta importància a l'acollida, no només a la dona queestà parint, sinó també al nadó que està naixent: que sigui rebut enaquest món amb la tendresa, l'amor i la delicadesa que pot oferir-li lamare. Que no sigui sotmès a unes proves rutinàries, com en el cas de lamare, ja que el nadó no queda exclòs d'aquestes pràctiques: aspirarmucositats, pesar-lo, punxar-lo, etc.

Totes aquestes coses, si s'han de fer, que també es pot discutir, es podenfer després; no fa falta separar la mare del nadó immediatament. No hiha cap justificació per a aquesta separació.


pàg. 52

La companyia en el part

La dona escull la persona que vol que l'acompanyi en el part a casa.Nosaltres no assistim cap part d'una dona que no coneguem: prèviaments'ha hagut de visitar amb nosaltres i hem arribat a la conclusió que l'em-baràs és normal i que ella té la decisió molt clara.

També hi ha algunes dones que volen estar acompanyades pels seusaltres fills. Per exemple, nosaltres preparem cursos per a aquelles pare-lles que esperen el seu segon fill, amb nens que, si la família ho deci-deix, poden assistir al part. L'única condició que posem és que hi hagiuna persona per atendre'ls. Generalment, jo sempre ho dic, els nens sónels millors acompanyants que es poden tenir en un part, perquè no tenenprejudicis, poden fer vida normal (jo estava assistint un part i un nenestava berenant al costat).

És a dir, que no tenen els mateixos temors que tenim nosaltres i els hemexplicat i preparat en el fet que el seu germanet naixerà a casa. Amb laqual cosa, ho viuen de manera que no es separen de la mare, no es sepa-ren del germà, i el tema de l'adaptació a la nova situació pot anar millor.

Com ja us he dit, la dona té llibertat de moviments. Bé, en realitat téllibertat pràcticament de tot: de moviment, de menjar, de fer el que vul-gui. Fins i tot si el part està al començament, poden anar a donar unavolta i passejar. Pot escollir la postura que vulgui, posar-se a dins o a forade l'aigua, pot caminar, menjar, beure, el que li vingui de gust.

Això ens pot semblar una cosa sense importància, però jo recordo unadona que vaig assistir en el seu segon part, que el seu primer fill l'haviatingut a l'hospital, i que estava menjant i que, a cada mossegada deia:"amb la gana que vaig passar en l'altre, i aquí puc menjar".


pàg. 53

Un procés fisiològic

Per què deixem a les dones en dejú a l'hospital? Perquè ho consideremun acte quirúrgic, i com a acte quirúrgic, què fem a algú que es va a ope-rar d'alguna cosa, doncs el deixem en dejú, li posem sèrum, el rasurem,li posem un ènema, el tractem com un pacient quirúrgic. Però, de quèhem d'operar la dona? És que té un tumor? Té un procés patològic? No,es tracta d'un procés totalment fisiològic, i per tant, la dona ha de men-jar i beure.

Nosaltres insistim que estigui ben hidratada, perquè si no és així, tambépot repercutir en el nadó. Per exemple, a l'hospital tenim els nostrestrucs, i quan veiem que el batec comença a baixar, veiem que és perquèel nen està cansat. Llavors preguntem a la dona des de quan no menja:potser fa 12 hores que no ha menjat res. Un dejú de tantes hores potserpot provocar una hipoglucèmia, i això repercutirà en la freqüència car-díaca del nadó. Això ens pot portar a una intervenció, de forma que, devegades, li posem un sèrum glucosat, li donem una mica de glucosa iveiem que el nen comença a estar més animat. A casa, senzillament, lirecomanem que prengui alguna cosa: que begui o que mengi alguna cosa,si li ve de gust.

Pel que fa a la posició, òbviament tant durant la dilatació com en el perí-ode expulsiu, la dona podrà posar-se on vulgui i com vulgui. És el profes-sional el que ha d'adaptar-se al lloc on ella vagi. Per fer això, els profes-sionals hem d'estar preparats, perquè si la dona es posa ajupida a terra,nosaltres ens hem d'ajupir també i recollir allà al nadó, i si la dona esposa dins de l'aigua, el mateix. Depenent de la posició que adopti ladona, els professionals han d'estar preparats per poder assistir aquestpart com ella vulgui. Nosaltres no fem mai episiotomies.

La dona adoptarà diferents postures i estarà constantment acompanyadapel professional sanitari, la llevadora, que hagi escollit. I això ho remar-co sempre, perquè pensem que és important. Només l'atendrà a ella, enaquell moment. Per a nosaltres, estar en un hospital i estar atenent,sense exagerar, set dones a la vegada, és un mal servei.


pàg. 54

De fet hi ha països que ja fan una llevadora per a cada dona que estàparint, perquè, de fet, així es pot acompanyar una dona que està enaquest procés, però el que no es pot és acompanyar-ne moltes, perquèaixí no se n'acompanya cap bé. Fins i tot si entres en el paritori per aten-dre'n una, la resta de dones quedaran sense atenció, per moltes màqui-nes i molts monitors que tinguin, perquè aquests monitors només regis-tren les freqüències, però si passa alguna cosa, som nosaltres els quehem d'interpretar-los. Si no hi som, poc podem interpretar-los.

En el cas del part a casa, el professional estarà sempre acompanyantaquella dona, i no tindrà més dones, perquè només serà ella en exclusi-va.

Quan volen parir a casa, a l'aigua, preparen la banyera, amb aigua calen-ta, i pareixen a l'aigua. De vegades, les dones demanen parir a l'aigua i,finalment, prefereixen fer-ho fora, però no hi donem cap importància.O, de vegades, no ho han pensat, i entren a la banyera de casa seva ipareixen allà. Nosaltres no els diem mai ni que canviïn de posició, ni quevagin a un altre lloc, ni res d'això. Simplement ens adaptem: allà on esposin, allà som nosaltres.

Assegurar la infraestructura

Nosaltres acceptem quan és un embaràs a terme, que estigui ben contro-lat, que s'hagin descartat patologies, que tinguin un bon estat de salut,etc. També valorem el domicili, i prèviament anem a fer-hi una visita, unmes abans del part, per controlar, generalment, que hi hagi un accésadequat, i que hi hagi uns acompanyants que ajudin en el procés.

És llavors quan queda clar quina és la funció de cadascú: si van a pariren un hospital, hi ha un cuiner que cuina; doncs a casa també ha d'ha-ver-hi algú que cuini, perquè ella no s'hagi de preocupar. També ha d'ha-ver-hi algú que netegi, que endreci, que busqui el material, etc. Ella hade buscar en el seu entorn, en la família o en els amics, qui l'ha d'ajudaren aquest procés.


pàg. 55

També mirem que n'estigui convençuda, que realment hagi decidit parira casa.

Quins recursos humans són necessaris per a l'assistència del part a casa?Principalment, llevadores. Pensem que les llevadores que estiguin capa-citades i que coneguin bé l'embarassada i el seu entorn són les professio-nals més idònies per assistir un part fisiològic.

També es necessita un pediatre, en les primeres 24 hores de vida. Enaltres xerrades s'ha plantejat si és necessari que el pediatre assisteixi elpart. En l'entorn en el qual jo estic, el que més conec, a Can Ruti, elpediatre visita el nen l'endemà. És a dir, les dones pareixen, pugen a laplanta i, l'endemà, quan el pediatre passa visita, és quan els veu, llevatque hi hagi algun problema o alguna patologia. Per tant, en aquest sen-tit, no hi ha gaires diferències.

Els acompanyants, també considerem que han d'estar ben preparats i hande conèixer perfectament les seves funcions.

Pel que fa als recursos materials, realment, en comparació amb la des-pesa hospitalària, nosaltres gastem molt poca cosa. Però el que necessi-tem, el que portem, és una caixa de part, bàsicament per tallar el cordó;també portem material de sutura, per si es produeix un esquinçamentpoder-lo suturar, amb anestèsia local; també portem material per pren-dre la pressió, mesurar i pesar el nadó; un equip de reanimació respira-tòria, per si fa falta, i medicació per a emergències. Portem un maletíamb tot el material que puguem necessitar.

Elles tindran un acompanyant, que serà l'encarregat de fer un trasllat aun hospital si fos necessari. És a dir, que ella ja tindrà un contacte ambaquell hospital i l'acompanyant ja sabrà el recorregut; si fa falta, tambées pot demanar una ambulància però, generalment, els trasllats quenosaltres fem no ho requereixen, perquè normalment es tracta de motiusque no requereixen la presència d'una ambulància.


pàg. 56

Control i seguiment del procés

Què és el que nosaltres fem al domicili? El primer que fem és un diagnòs-tic de part, veure si la dona està realment de part o no. Això també esfa a l'hospital; si es comprova que la dona que arriba no està de part,l'enviem a casa seva, i si està de part, es queda. En el part domiciliari,com que som nosaltres els que ens desplacem, si no està de part, mar-xem, i si està de part ens quedem.

Per valorar si el nadó està bé, fem diferent del que es fa a l'hospital, queli posen un monitor continu, que científicament està demostrat que nofa falta i impossibilita el moviment de la dona. És a dir, que la dona ésen un llit, amb un monitor que limita molt els seus moviments. Nosaltresescoltem el batec cardíac fetal, que és el que ens dirà que el nadó estàbé, i ho fem cada hora, que és el que, de fet, recomana la guia de l'OMS.

Si nosaltres apreciem qualsevol alteració, òbviament, ho podem escoltaramb una major freqüència. Però si és un embaràs normal i el nadó estàbé, amb aquesta freqüència és suficient.

Durant l'expulsiu, ho fem més sovint. També fem un tacte vaginal, perveure com està, però tampoc és com a l'hospital, que es fa cada hora;nosaltres pensem que amb dos o tres tactes és suficient, perquè tampocanem a accelerar el procés, el que fem és esperar: si la primera vegadaestà a tres i la següent a cinc centímetres, és comprovació suficient.Estigui com estigui, tampoc accelerarem el procés.

De vegades també ho fem quan entra en el període expulsiu, simplementobservant la dona: quan veiem que la dona comença a tenir ganes d'em-pènyer o anar diverses vegades al lavabo (perquè la sensació pot ser moltsemblant), llavors valorem si ha arribat la dilatació completa.

Ja hem dit que un part no és una intervenció quirúrgica i, per tant, nosón necessàries les mesures d'esterilització. Això està reconegut, fins itot, en els hospitals. Per fer una cesària, sí que cal un quiròfan estèril,però per assistir un part, ha d'estar net, però no estèril.


pàg. 57

Una cosa que fem de manera diferent, amb el lligat més tard del cordóumbilical, és el tancament fisiològic. Com que nosaltres considerem quees tracta d'un procés fisiològic, esperarem que el cordó deixi de bategarper tallar-lo; això ho fan tots els mamífers, que pareixen i quan surt laplacenta és quan tallen el cordó.

Nosaltres fem el mateix, el tall fisiològic. Per una banda, perquè la natu-ra ha previst que això succeeixi d'aquesta manera, amb la qual cosa, siel tallem massa aviat, tallem la via d'oxigen que aquest nadó portava, ipotser haurem de reanimar el bebè.

Si no ho fem, ja està feta la reanimació. És a dir, la millor reanimacióque li podem fer el nadó és fer una intubació al nen i posar-li oxigen,però el nen ja porta el seu tub i el seu oxigen, el mateix que ha tingutdurant els nou mesos i, per tant, si no el tallem, el nen s'anirà recupe-rant si el necessita.

Als hospitals està molt de moda ara fer donacions de sang de cordons,perquè s'ha vist que aquesta sang és molt rica en cèl·lules mare. Peròtambé la natura ha previst que aquestes cèl·lules siguin per a cada nen;si no els deixem agafar aquestes cèl·lules, després hem d'inventaraquests bancs per utilitzar-les més tard, perquè alguns segurament lesnecessitaran. Per aquests motius deixem el cordó fins a l'últim moment.

Un altre tema és el contacte pell a pell. De vegades ens fa gràcia el fetque hem de fer estudis per demostrar el que és evident. En un hospitald'aquí de Barcelona, es va fer un estudi amb mares diabètiques, persaber com recuperaven abans els bebès la temperatura, i van provar desde deixar-los en un bressol fins a diferents maneres de recuperar-la. Esva demostrar que com abans es recuperava era amb el contacte pell apell amb la seva mare, que està a la temperatura que sempre ha estat.

Això passa perquè tots els mecanismes del nen, inclòs el termoregulador,són immadurs, i per tant necessita un temps per entrenar-se. Quan haestat dins de la mare, sempre ha estat a la mateixa temperatura i, pertant, on estarà millor? Doncs a la temperatura que ha tingut sempre, latemperatura de la seva mare.


pàg. 58

També proporcionem molt de suport emocional. És allò de "tu en saps, tupots", perquè són els dos factors més importants que la dona necessita,perquè de vegades té dubtes sobre si en sap o si pot. Nosaltres, contí-nuament, li donem suport en la seva decisió.

I també és important evitar interferències. Per exemple, a la dona queestà de part, el soroll li pot molestar, els llums molt forts, que parli lagent, etc., i això es dóna tant a l'hospital com a casa: de vegades, algunacompanyant parla més del compte o més fort, i sempre li diem quequan comencen les contraccions s'ha de mantenir el silenci.

A mi m'ha passat, als hospitals, que la dona hi és amb contraccions i arri-ba, per exemple, l'anestesista i li pregunta: "quant peses?", i la dona nocontesta; "ets al·lèrgica a alguna cosa?", i no contesta; i al final pregun-ta "és muda?", i li hem de dir que no, que no és muda, que té contrac-cions. La dona, quan té contraccions està en procés de part, i no potestar dialogant, primer perquè no està en la ment racional com nosal-tres, i també perquè li importen molt poc aquestes qüestions. Si volemparlar amb ella, el millor és esperar que passin les contraccions, que lla-vors ens contestarà, però quan té la contracció només pot estar concen-trada en aquesta situació.

En el període expulsiu, la dona també escull la posició que desitja o queli és més còmoda per parir: ajupida, semiasseguda, de quatre grapes,ajaguda, etc. En tots els casos, la duració del període expulsiu és moltmés baixa: el 86 % dels parts duren menys de 60 minuts, un 11 % tenenuna duració entre 60 i 90 minuts, i només un 3 % tenen una duració supe-rior a les dues hores. A més a més, no hi ha cap hospitalització per res-tes, cap raspament postpart, cap infecció puerperal, etc.

Els casos en què és necessari el trasllat a un hospital de la dona, tambésón molt pocs. D'un total de 106 parts programats a domicili, només 9han requerit el trasllat de la dona a l'hospital; d'aquests, el 45 % (4 casos)dels trasllats han estat provocats per treball de part estacionari, el 33 %(3 casos) per cansament matern, i el 22 % (2 casos) per haver-hi sospitesde pèrdua de benestar fetal. Els trasllats d'aquestes dones als hospitalshan tingut com a conseqüència 4 parts assistits amb fòrceps, 3 parts


pàg. 59

amb cesària i 2 parts que, finalment, han estat totalment normals.També podem apreciar que la majoria dels parts domiciliaris (66 %) nopresenten cap tipus de problemes de protecció perineal (sense lesions),i només el 31 % presenten alguna forma d'esquinçament de primer grau.

El retorn al part domiciliari del Servei Públic de Salut

Actualment, el tema de l'assistència domiciliària al part i a la salutreproductiva, com a procés fisiològic i no com a intervenció hospitalària,passa per una sèrie de desafiaments i reptes que han d'ésser superats.

En primer lloc, el sistema sanitari ha de buscar les formes més adientsper respondre al constant augment de la demanda d'aquestes formes d'a-tenció, per part de sectors socioeconòmics mitjans i baixos, sobretot sitenim en compte que, en l'actualitat, aquest és un procés que només espot trobar en l'àmbit privat.

En aquest sentit, seria molt important el reconeixement i l'acceptaciódel part domiciliari per part de la sanitat pública, perquè permetriaaconseguir un bon servei, fora de l'àmbit estrictament privat. Un altred'aquests reptes seria la preparació d'una guia d'assistència al part domi-ciliari, que permetés l'extensió de la informació sobre aquest procés a lamajoria de la societat.

També és necessari tenir en compte les noves perspectives que l'exten-sió del part domiciliari ha obert. Per exemple, com ja he dit anterior-ment, és necessària la incorporació de nous professionals a aquestsàmbits, oferint la formació i el reciclatge necessaris per dur a termeaquesta incorporació, organitzant cursos per als diferents professionals.Al mateix temps és necessari desenvolupar l'àrea de promoció del parthumanitzat, dins del conjunt de la comunitat.

Finalment, una de les perspectives més importants seria el suport i lapromoció del part humanitzat, també dins dels àmbits hospitalaris, i nonomés com una excepció del part domiciliari: els parts no es poden con-


pàg. 60

tinuar veient com un procés quirúrgic, sinó que hem de transformar lamentalitat de la societat per aconseguir humanitzar el procés, dins delsector sanitari.

La situació de la Unió Europea

Ara vull fer menció de les recomanacions de l'Organització Mundial de laSalut (OMS), amb referència al lloc del part. L'any 1996, l'OMS va apro-var una recomanació que establia que, en el moment del part, s'havia deproporcionar a la dona les cures pel part en el lloc més proper al seupropi entorn, allà on el naixement sigui més factible i segur, i allà on ladona es senti més segura i confiada. En aquest sentit, establia que cadagovern, segons les seves necessitats, havia de decidir com dur a termeaquesta recomanació i posar-la eficaçment en pràctica.

Si l'objectiu de les cures és aconseguir una mare i un nen sa, és necessa-ri que es faci amb el menor nivell d'intervenció, de la manera més segu-ra. Considerem que hi ha d'haver una raó vàlida per interferir en el pro-cés normal del part. Per això, és molt important que la dona pareixi enel lloc en què es trobi més segura i amb el nivell d'assistència més baix.

Sempre s'ha de respectar el dret a l'elecció lliure de la dona sobre el llocdel part. En aquells països i en les àrees on sigui possible establir un ser-vei de naixement recolzat en un servei hospitalari modern, s'ha d'oferirla possibilitat de considerar un part domiciliari. Per tant, s'ha de fomen-tar el respecte a l'elecció informada de la dona sobre el lloc del part.

Vegem ara com s'ha dut a la pràctica aquesta recomanació en els dife-rents països europeus.

A Holanda es promou el part domiciliari per a dones de baix risc, senserestringir per això la seva llibertat d'elecció. A més a més, aquest serveies troba totalment cobert per la sanitat pública. Amb aquestes presta-cions, podem veure que en aquest país el 30 % dels parts són domicilia-ris.


pàg. 61

Al Regne Unit s'ofereix la lliure elecció sobre el lloc del part. S'inclou dinsdel sistema sanitari públic tant el part domiciliari com l'hospitalari i encentres de naixements. En general, entre un 2 % i un 3 % dels parts sóndomiciliaris.

També a Dinamarca s'ofereix llibertat d'elecció, perquè el part domicilia-ri s'inclou dins de la sanitat pública, encara que no es promou directa-ment. Això fa que només l'1 % dels parts siguin domiciliaris, encara quehi ha notables excepcions: per exemple, a l'illa de Houd, el 90 % delsparts són domiciliaris.

En general, per tant, respectant sempre el dret a la lliure elecció infor-mada de la dona del lloc del part, s'aconsegueixen uns resultats aprecia-bles, com es pot apreciar a les xifres d'Holanda.

Per això, la principal recomanació és que en els països i les àrees on siguipossible establir un servei de naixements amb el suport d'un servei hos-pitalari modern s'ha d'oferir la possibilitat de considerar el part domici-liari. La principal necessitat, en aquest sentit, és respectar l'eleccióinformada de la dona sobre el lloc on vol parir.

En general, no hi ha cap evidència científica a favor del naixement pla-nificat en l'hospital, en els casos de dones embarassades de baix risc. Pertant, no hi ha proves per desaconsellar aquesta modalitat en aquestgrup. Les proves procedents de diversos estudis d'observació indiquenque potser són més els avantatges relacionats amb el part domiciliariplanificat.

Com s'assenyala a la Declaració de Ceará (Brasil, novembre de 2000), "elpart i el naixement són el principi i punt de partida de la vida i són, peraixò, processos que afecten la resta de l'existència humana. D'aquí quela humanització del part constitueixi una necessitat urgent i evident. Pertant, creiem fermament que l'aplicació de la humanització en les curesque es proveeixen al començament de la vida humana serà determinanti definitiva per a les societats futures".


pàg. 62

Atenció a la salut reproductivaMaria Ferrero, metgessa del PASSIR, presidenta de l'Associació de Planificació

Familiar de Catalunya i Balears

“tenim un bon programa d'atencióa la salut sexual i reproductiva. Enel camp conceptual, gairebé totsels professionals tenim bastantsensibilitat. El problema és queens han inclòs en tota una sèrie deprogrames sense dotar-nos de captipus de recursos”

En primer lloc, vull donar-vos les gràcies per convidar la nostraAssociació, i a mi en concret, a participar en la vostra jornada de treballsobre un tema que, indiscutiblement, jo visc a flor de pell, tant en l'àm-bit laboral com a en el vivencial.

Nosaltres treballem amb usuaris i usuàries sanes perquè puguin expres-sar tot el potencial que tenen, en el camp de l'afectivitat, la sexualitat,la reproducció, sense que tingui repercussió, ni en aquest moment ni enel futur, sobre la seva salut.

Però estic parlant de la salut considerada en el seu major context: nonomés d'absència de malalties, sinó del seu benestar i que, a més, puguindesenvolupar-se com a persones, interactuant també amb altres perso-nes, d'una manera satisfactòria.

Recordem d'on venim

Voldria començar analitzant tot el tema del PASSIR, d'on prové i per quèara comencen a haver-hi tots aquests problemes en relació amb la sen-sació de dones que se senten agredides quan van a visitar-se o a fer-seuna revisió, que ningú els informa, que ningú els comenta la seva situa-ció: per exemple, hem passat de revisions anuals a revisions cada tresanys sense que ningú hagi explicat el perquè. Només es fa la història encinc minuts, i es valoren més les funcions merament orgàniques que elcontext d'aquesta dona: quines són les seves relacions, els seus suports,etc.

Hem de recordar que cap a la dècada dels anys setanta estava molt dife-renciat el concepte de salut maternoinfantil, que era portat per les lle-vadores, pels ginecòlegs, i es van començar a crear els centres de plani-ficació familiar per la necessitat d'oferir a la dona mètodes anticoncep-tius, informació, assessorament, perquè puguin expressar lliurementaquesta sexualitat, individualitzant-la de la funció reproductiva. En unprimer moment, van ser professionals dels dos estaments els que vanestar treballant per fer un programa conjunt.


Atenció a la salut reproductiva

pàg. 65

Va aparèixer el "programa d'atenció a la dona", amb un document formaldel Departament de Salut de l'any 1997, en què es comencen a plantejarquins objectius hi haurà. Jo penso que gairebé tots els professionals queestem treballant en aquests àmbits estem d'acord amb aquests objec-tius.

Encara en manquen alguns, per als qui estem implicats en la planificaciófamiliar, i en sobren alguns, per als qui vénen de la branca assistencial.L'últim reajustament que es va produir més en l'àmbit oficial, que va serel PASSIR, perquè pensàvem que el "programa d'atenció a la dona" deixa-va de banda una part de la població, com si no hi tingués cabuda: sem-blava que el sector masculí no podia accedir als nostres centres, perquènomés es centraven en la promoció de la salut de la dona. És a partir d'a-quí que es crea el PASSIR, el Programa d'atenció a la salut sexual i repro-ductiva.

On som a hores d'ara

Entre els objectius, dins de la planificació i l'orientació familiar, falta lainformació sobre l'educació sanitària i el seu tractament sobre la sexua-litat i la concepció; s'ha de millorar la informació, i l'acostament a lapoblació sobre aquests dos temes. El segon camp de l'orientació i la pla-nificació familiar seria el dels mètodes anticonceptius, com ens acostemi com informem la població sobre aquests mètodes anticonceptius.També s'ha d'incloure el tema dels anticonceptius quirúrgics (tant la lli-gadura com la vasectomia), que estan una mica separats, perquè nonomés han d'anar al PASSIR, sinó que també han de seguir un protocol,fins a arribar al nivell hospitalari; encara que sigui un mètode una micaindependent, s'ha de tractar en el mateix nivell, perquè també és unmètode anticonceptiu.

Hi està inclosa l'educació sobre sexualitat, en el sentit més ampli delconcepte i de les disfuncions sexuals; el tema de la interrupció voluntà-ria de l'embaràs, però dins del marc deontològic i complint els requisitslegals, i l'adopció. (La quarta esmena que es vol proposar sobre aquest


pàg. 66

tema, que és la corresponent als motius socioeconòmics, en aquestsmoments encara està en fase de discussió; en tot el tema de l'adopció,encara tenim molt poca formació en aquests moments). Hi entrariatambé l'assessorament preconcepcional, l'assessorament davant delsdubtes sobre si em puc quedar embarassada, si tinc qualsevol problema,antecedents, el tractament primari de la malaltia, en el camp de l'assis-tència primària, i el consell genètic, quan tenim parelles que poden tenirqualsevol tipus de malaltia genètica que es puguin transmetre als fills. Amés, hi hauria d'haver un suport psicològic específic.

Ara vull comentar tot aquest problema de la primera part. Quin és el pro-blema que ens trobem els professionals, els metges i les llevadores delPASSIR? Que tenim pocs recursos, que els mètodes anticonceptius, enaquests moments, pràcticament estan exclosos de la cobertura de l'ICS(només admet els quirúrgics i en determinats moments: a partir dels 35anys, o dels 30 si es donen casos molt específics).

No tenim psicòlegs per oferir realment un assessorament seriós sobre l'o-rientació sexual. El problema que també tenim amb la gent més jove ésla demanda urgent, perquè són demandes que no vénen planificades,que no ens truquen per programar les seves visites: és una demanda queens arriba avui i que, com a molt tard, la podem atendre la setmanavinent. Però jo penso que en aquest temps hem de donar un assessora-ment, per no dir-li "bé, t'has quedat embarassada, doncs ara no tinctemps per atendre't, hauràs de venir la setmana vinent".

En el tema de l'atenció preconcepcional i el consell genètic, el problemaque ens trobem és que no estem coordinats amb altres àrees assisten-cials, tant amb els metges de família com en l'àmbit hospitalari. La rea-litat és que la major part de les vegades perdem aquests pacients, i sónells els que han de fer tot el recorregut.

Sobre l'atenció maternoinfantil no comentaré res, perquè crec que ja hohem comentat prou i els protocols són els que hem esmentat fins ara.


pàg. 67

Atenció a la menopausa i medicalització

En el tema d'atenció a la menopausa, fixeu-vos que no hi ha assistència.Es suposa que l'orientació i la planificació familiar inclou dones des dels15 fins als 49 anys, que han d'estar sexualment actives. L'atenció a lamenopausa ens agafa des dels 45 fins als 64 anys, però l'assistència esqueda a mitges, i tornem a tenir el problema, de nou, del suport: s'ha derealitzar el suport a aquest col·lectiu, amb xerrades grupals, intentantacostar la dona al procés mitjançant l'atenció individual, que s'hauria defer a la consulta, i recaptar aquesta dona per veure quines necessitatsté, quines són les seves pors en relació amb aquesta part de la seva vida.

Aquest període, com en altres parts de la vida de les dones, s'ha medi-calitzat molt: ens han dit que les dones quan arribem a la menopausa ésque estem malaltes, que tenim una patologia en el nostre cos, quan enrealitat és un procés que tothom sap que és fisiològic, amb la qual cosaha d'haver-hi una atenció, en el suport psicològic, d'assessorament sobredubtes per a aquesta edat, però no totes les dones necessiten una assis-tència mèdica o sanitària específica. De vegades, senzillament amb unamica de suport es podria solucionar aquest problema, i la dona podriaviure aquest període d'una manera molt més normalitzada.

El diagnòstic precoç del càncer, un aspecte de l'atenció

Aquest és, en definitiva, una mica el cavall de batalla que estem tenintfins ara: la prevenció del càncer de cèrvix i la prevenció del càncer demama. En el moment en què es va convertir en el cavall de batalla delPASSIR, semblava que totes les dones que s'acostaven als nostres centresho feien només per a aquestes dues coses: o bé les controlàvem mitjan-çant una citologia o bé amb una mamografia. Si no era per això, no teniasentit rebre aquestes dones a les nostres consultes. En el tema de la pre-venció del càncer, sí que podem dir-hi que podem fer aquest diagnòsticamb 15 o 20 anys d'antelació, però això requereix una informació, unaeducació sanitària, relacionada amb les dones, i sobretot amb col·lectius


pàg. 68

específics de major risc. La prova "reina" en aquests moments és el testde Papanicolau, però s'està discutint l'aplicació de tota una sèrie de pro-ves molt més cares que el Papanicolau, i no ens serveixen per a aquellesdones que tindran aquestes alteracions, però hem de saber si es proce-dirà més o menys ràpid en l'evolució d'aquesta lesió. Però la citologia jaens està parlant d'una lesió, amb la qual cosa ja tenim el grup delimitat,el factor de risc, i així podrem aplicar-hi totes les tècniques que tinguemen aquell moment.

La pauta que hi ha és fer una citologia i una altra l'any següent, des delprimer moment que estem en contacte o que la dona ve per primeravegada i podem realitzar-li una revisió ginecològica completa. Si les duescitologies són normals i es valora que la dona no té cap factor de risc, éscert que els estudis ens diuen que podem pautar-li citologies cada dos otres anys. Però només en dones que no tinguin cap factor de risc, i des-prés de dues citologies normals.

També tenim un nucli de població de risc, en què es farà un procés com-pletament individualitzat. Això és el que sempre diem, amb la boca gran:individualitzar la dona, davant d'un determinat problema i davant d'unadeterminada demanda.

Quant a la prevenció secundària del càncer de mama (i dic prevenciósecundària perquè, desgraciadament, el càncer de mama no el preve-nim, sinó que el diagnostiquem d'una manera precoç), es pot prevenir iinformar la població pel que fa a una bona alimentació, una bona pre-venció de determinades conductes, podem "jugar" una mica a preveniraquest problema, però no tenim una garantia, no és com el càncer decèrvix, que si es mantenen relacions sexuals amb diferents parelles peròs'utilitza un preservatiu ben utilitzat en totes les relacions, realment elrisc de càncer de cèrvix disminueix i, per tant, estem fent una preven-ció.

Desgraciadament, en el càncer de mama aquesta garantia no la tenim.L'autoexploració mamària i l'exploració clínica en aquests moments estàen discussió, encara jo segueixo defenent-la, perquè jo penso que ladona ha de conèixer el seu cos, ha de ser ella la que conegui els proble-


pàg. 69

problemes i els canvis que es produeixin i que serviran perquè en unmoment determinat indiscutiblement podrem delimitar millor en l'explo-ració clínica si un nòdul és susceptible o és només una massa glandularper la fase del cicle en què es troba. La mamografia continua sent laprova reina en la detecció del càncer de mama, igual que la citologia enel càncer de cèrvix.

S'està dient que aquest grup de risc es troba entre els 50 i 64 anys, i real-ment és cert que és el moment en què la corba comença a pujar i a tenirun ascens important. Però en aquests moments estem començant a veureque és a partir dels 40 anys quan comença l'increment del risc de tenircàncer de mama i, a més, és molt més difícil de diagnosticar.

Són dones que encara tenen una funció ovàrica molt activa, regular, nor-malitzada, amb la qual cosa és encara més difícil fer aquest diagnòsticdiferencial entre si és un nòdul funcional o és un nòdul amb altres carac-terístiques. Amb això, la major part dels metges i llevadores del PASSIR,i metges de família quan no tenen el suport del PASSIR, estan començanta fer mamografies a partir dels 40 anys.

També depèn de la situació de cada zona: hi ha zones en què es podenfer cada dos anys, en altres zones s'ha de fer cada tres, zones en quècomencen a fer-les als 43 o 47 anys, però també hi influeix la "picardia"dels professionals. Per a les dones que tenen factors de risc, dependriadels factors de risc: quins antecedents tenen, quines patologies han tin-gut, quines alteracions han patit al llarg de la seva vida.

La dificultat de la prevenció primària

El PASSIR s'ha d'encarregar també de la prevenció, però no exclusiva-ment, sinó que ens hem de convertir en un punt de referència per a laresta dels professionals. Però en el tema de la prevenció primària, mit-jançant la informació i l'educació sanitària, el PASSIR sí que és un ele-ment fonamental. Si en aquest nivell no comencem a prendre conscièn-cia de la importància de l'educació i la informació sanitària en col·lec-


pàg. 70

lectius amb conductes de risc, la veritat és que si només ens centrem enel tractament, estem fent malament les coses.

La prevenció secundària, que en aquests moments, desgraciadament, ésla més imperant, la localització sistemàtica i en casos de grups amb com-portaments de risc, el diagnòstic és biològic, la localització i el segui-ment de contactes, etc., és bastant complicat, perquè aquí incideix elsecret professional. Per un costat hem de treballar amb els contactes,però per l'altre hi ha la decisió de l'usuari que tenim a davant, que ensdiu "jo no et donaré cap dada sobre amb qui he mantingut relacionssexuals de risc", per la qual cosa, tampoc no podem fer efectiu aquesttipus d'informació ni a les seves parelles ni al seu entorn.

Una de les coses importants, penso, quan ens vénen a fer consultes sobreaquest tipus de malalties, és el consell assistit. El consell assistit és quanvénen les dones i ens plantegen la por o el risc que tenen a patir aquesttipus de malaltia o que hagin pogut contraure aquest tipus de malaltia.L'alternativa fàcil és dir que si tens risc d'haver estat en contacte ambpersones amb VIH, no hi ha problema, fem una analítica i es recullen elsresultats d'aquí a dues setmanes; amb això estem fent, realment, el quel'usuari ens demana.

Però per què serveix aquesta prova, si després li donem el resultat nega-tiu i el senyor o senyora se'n va tot content; no hem fet absolutament resamb aquest sofriment que ha tingut aquesta persona durant el temps queha passat des que ha decidit plantejar-nos el problema fins que li donemla resposta. Perquè des del moment en que se'ns comencen a moure lesemocions amb referència al fet que podem patir alguna mena de malal-tia de transmissió sexual, i sobretot en aquests moments, VIH, comen-cem a patir angoixa, comencem a viure malament tota aquesta situació.

Si no treballem aquesta angoixa i no li donem una resposta i la treballemper millorar aquests factors de risc, no serveix per a res ni el sofrimentde les persones ni el cost econòmic de les proves del VIH, perquè sorti-rà de la consulta i dirà "què bé, sóc negatiu", i després d'un temps (unmes, quinze dies, dos dies) tornarem a tenir el mateix problema.


pàg. 71

Indiscutiblement, la demanda de suport psicològic que ens fa aquellapersona, en aquell moment, és positiu. Què hem de fer amb aquell resul-tat? Perquè tothom dóna per segur que li sortirà negatiu, que es fa lesproves per tranquil·litat, però que després sortirà negatiu. Però, quèhem de fer quan la prova surt positiva?

L'exclusió de l'assistència per l'edat

En el tema de la prevenció i l'assistència per malalties ginecològiques hientren totes les dones, encara que abans hem comentat que hi ha unafranja d'edat que queda despenjada. És a dir, estem treballant molt ambcol·lectius de dones fins als 64 anys (fem reunions, parlem de la sevasexualitat, de la menopausa, etc.). Però sembla que només és fins als 64anys; a partir d'aquella edat, sembla que ja no tenen problemes, no tin-dran cap tipus de patologia emocional i no tindran cap problema enaltres nivells. És a dir, que tot conclou aquí, en aquesta edat. Aquesta ésla prevenció i l'assistència per malalties ginecològiques.

Així estem fent patològiques unes consultes que en un moment determi-nat hauríem de pautar nosaltres d'una manera periòdica. I sí que és veri-tat que hem de consensuar, entre els diferents professionals, què és elque entenem per periodicitat i quins pacients, quins usuaris o usuàriesn'han de tenir una i quin col·lectiu n'ha de tenir una altra.

Indiscutiblement, quan ens arriba aquest tipus de consultes, hem d'ofe-rir una informació, un assessorament, etc. Una cosa tan banal com lespicors, no us podeu arribar a imaginar la quantitat de consultes que arri-bem a veure que són resultat d'agressions, però no per agressions exter-nes, sinó per agressions de la dona mateixa (per excessos de neteja, perexcessos de manies, etc.); en la dona menopàusica, aquest procés s'in-crementa.

Amb aquest col·lectiu ja tenim suficients problemes perquè accedeixin ala consulta i parlin sobre temes com que els fa mal quan mantenen rela-cions sexuals amb 69 anys, perquè suposen que una dona amb 69 anys


pàg. 72

ja no ha de tenir una vida sexual activa. Una cosa tan senzilla com això,moltes vegades costa assumir-ho i iniciar un procés informatiu que per-meti assessorar convenientment la dona. No la podem deixar sola ni enel seu aspecte emocional ni en el seu aspecte orgànic. Hem de realitzaruna exploració i seguir controlant aquestes dones.

Les llacunes del PASSIR

Tenim molt clars els nostres protocols d'actuació en casos de càncer demama, de càncer de cèrvix o en malalties de transmissió sexual. Peròquè hem de fer en el moment que aquestes citologies no surten altera-des? Haurem de fer també alguna cosa amb aquella dona que està asimp-tomàtica, però que li surt la citologia amb fongs, amb HPV, etc.

O la dona que es fa una mamografia i té un nòdul que és completamentbenigne, que ja s'ha controlat, però que ens la remeten una altra cop capal PASSIR, per seguir controlant-la des dels nostres serveis. Igual passaamb les malalties de transmissió sexual.

L'aspecte més conflictiu que tenim en el nostre programa, des del meupunt de vista, és l'atenció específica als joves. Tenim un protocol mera-vellós, realment genial, perquè tracta temes d'educació i informaciósanitària, sexual, anticoncepció i malalties de transmissió sexual i SIDA,assistència i mètodes anticonceptius, tenim un espai jove amb horariespecífic i activitats assistencials i informatives.

És a dir, han de tenir un espai específic per a ells. Hem de tenir una líniatelefònica jove, assessorament sobre la interrupció de l'embaràs i adop-cions, hem de tenir un suport específic psicològic, per assessorar-los entot això i ajudar en el seu desenvolupament personal i grupal d'unamanera satisfactòria. I hem de tenir un servei d'atenció de l'educacióafectiva i sexual als mestres i altres col·lectius.

La realitat és que aquest és un dels programes mes buits de contingut.En la major part del PASSIR depèn molt de si hi ha hagut centres de


pàg. 73

planificació familiar que han aconseguit mantenir el seu nivell, si hanestat absorbits, si part del personal ha estat acomiadat per falta de titu-lació adequada, si s'ha incorporat personal que no té aquesta sensibili-tat, etc.

En el tema de la informació sobre mètodes anticonceptius i informaciósobre aquest tema, ens trobem amb un buit legal realment seriós. Estemparlant que l'atenció específica als joves comença a partir dels 12 anys;però entre els 12 i els 18 anys, legalment, un pare pot venir i denunciarqualsevol personal sanitari que doni aquesta informació al jove, sensehaver obtingut el permís dels tutors.

Amb això, sempre hi ha un professional que a través d'aquestes actua-cions pot patir conseqüències en l'àmbit legal, i aquests professionals nose la juguen per donar una informació. Per això, el col·legi de metges iel col·legi de llevadores han tractat tot el tema, i han assenyalat quetenim una cobertura que ens cobreix la part de responsabilitat civil, peròel problema hi és present: sabem que no passa res, però estem molt sen-sibilitzats amb aquest tema.

Si ens resulta violent que vingui una noia de 14 anys a demanar-nos unanticonceptiu postcoital perquè ha mantingut relacions sexuals (teninten compte que així té el poder de decidir si vol mantenir o no aquestarelació sexual), de vegades es fa molt dur per part del professional quel'està atenent, i sempre està present l'excusa de dir que no podem donar-l'hi perquè, en l'àmbit legal, pot provocar-nos problemes a nosaltres.

Els PASSIR han d'estar formats per equips de caràcter multidisciplinari,però això comporta enfrontar-nos al problema que suposa la paraulamultidiciplinari. En aquests moments, i segons el DOGC de maig de 2004,el PASSIR està format, bàsicament per llevadores i tocoginecòlegs; no hiha altres professionals, excepte el personal administratiu de suport aaquests professionals.

Això fa que els equips quedin bastant coixos. A més, han d'estar en coor-dinació amb els diferents nivells d'assistència, tenint en compte que elPASSIR està integrat en l'assistència primària, no és un servei hospita-


pàg. 74

lari; per això els primers amb qui ens hem de coordinar són els profes-sionals de l'assistència primària.

El segon element seria com hem de fer la derivació, en relació amb altresorganismes d'aquesta comunitat sanitària, perquè no som elementsaïllats: no som un xampinyó ni un bolet que creixem allà sols i que hopodem fer tot, sinó que hi ha una sèrie d'organismes que ja estan treba-llant i que jo penso que hauríem de treballar coordinadament.

Fins ara he anat comentant totes les dificultats, hem creat unes expec-tatives a les usuàries i usuaris, en l'atenció, la consulta, l'assessoramenti la informació. Però en aquests moments som deficitaris per poder satis-fer aquestes expectatives.

A més a més, no se'ls informa d'una manera pautada, constant, oferintassessorament, sinó que un bon dia vénen a fer-se una revisió i els diuen"no, avui no la visito i la visitaré d'aquí a dos anys". Això és el que estàpassant en aquests moments, i no cal que us expliqui la quantitat de pro-blemes que ens pot arribar a crear.

Teòricament això serveix per ampliar la sensibilitat dels usuaris i usuà-ries del PASSIR, però realment hi ha dificultats perquè les agendes elec-tròniques que tenim no ens permeten la mobilitat que teníem davantaquest horari tal com ho fèiem amb les antigues, que podíem deixarhores en blanc, perquè sabíem que sempre vénen urgències i, d'unamanera o d'una altra, les podíem atendre (els anticonceptius postcoitals,les informacions, l'assessorament sobre mètodes anticonceptius, etc.).

Aquestes són unes necessitats que, actualment, no podem cobrir, perquèno tenim aquest temps, perquè des que comencem fins que acabemtenim una agenda electrònica que ens va marcant què és el que hem defer en cada moment.


pàg. 75

La manca d'equitat d'accés i de recursos

Els temps d'espera són realment llargs, amb centres que van des d'unasetmana fins a un any i mig, i personalment penso que és un greuge com-paratiu entre les diferents regions sanitàries de Catalunya.

Hi ha zones que disposen de tot un servei d'assessorament de salut men-tal, personal qualificat, assistents socials, tota una xarxa de professio-nals, etc. I en canvi n'hi ha d'altres que només tenen la llevadora i eltocoginecòleg per fer totes aquestes tasques, amb tot el que això impli-ca.

El temps d'assistència que tenim, perquè us en feu una mica la idea, ésd'aproximadament 10 minuts per fer una revisió ginecològica anual(periòdica). Això implica que, sense que hi hagi cap altre tipus de pro-blema, hem de preguntar a la dona quin és el motiu de la visita, quan vatenir l'última regla, quin és el mètode anticonceptiu que utilitza, si hatingut qualsevol problema en l'última temporada, hem d'atendre i escol-tar, perquè si vols escoltar la persona que tens al davant es compliquenmoltíssim els horaris. A més a més, s'ha de tenir en compte que la donas'ha de despullar, amb tots els problemes que això comporta en algunscasos.

També són importants les actituds dels diferents professionals. Estemintentant formar-nos en un munt de coses en l'àmbit informàtic, perquèara tenim els ordinadors en les consultes. Estem intentant formar-nos enl'àmbit sanitari: què és el que hem de detectar com a factor de salut,però, en canvi, no ens reciclem en factors d'actituds. És a dir, portem lanostra ideologia a la ideologia de la persona que tenim a davant. Nosabem escoltar el que ens està demanant per intentar oferir-li els recur-sos que tenim disponibles.

Hem de millorar el tema dels recursos. De vegades volem fer activitatsgrupals i no ho podem fer per la manca de recursos. Tenim bastants difi-cultats per la pressió assistencial i perquè hi ha zones en què, realment,tenim molt pocs professionals treballant-hi, per acostar-nos a la pobla-


pàg. 76

població: sabem que són aquí, sabem que hem de fer aquesta feina, peròtenim aquesta dificultat per arribar-hi.

El nou problema que està apareixent en els PASSIR d'uns anys ençà és l'a-rribada de comunitats d'immigrants que, depenent de les comunitats,demanen molt, i que plantegen problemes, amb diferències emocionals,sobre la sexualitat, l'embaràs, els mètodes anticonceptius, etc., cosaque crea una dificultat en la comunicació: enfrontar-se amb una roma-nesa, xinesa, magribina, sense que sàpiguen el nostre idioma i sensetenir ningú que ens serveixi de traductor, per molt que sapiguem que hiha una comunicació útil sense paraules, encara no he aconseguit quesigui una comunicació adequada. Fer que aquestes dones ens expliquinquè els passa, quin és el motiu de la visita a la consulta, és una dificul-tat afegida a la nostra feina, que crea una sensació d'impotència impor-tant.

Tot això no vol dir que el que fem o el que tenim no serveixi per res. Alcontrari, jo penso que tenim un bon programa d'atenció a la salut sexuali reproductiva. En el camp conceptual, gairebé tots els professionalstenim bastant sensibilitat. El problema és que ens han inclòs en tota unasèrie de programes sense dotar-nos de cap tipus de recursos.

Això és el que constantment estem demanant.


pàg. 77

Canvis entre 2002 i 2005 en l’atenció a lasalut reproductiva a Catalunya

Carme Català, Secretària de la Dona, Federació de Sanitat de la CONC

“La primera dificultat que veiemen aquests moments és el fet quehi ha mancances molt importants,segons recerques i opinions depersones expertes, i que hauriend'haver estat orientatives per a larealització d'actuacions urgents oa curt termini”

L'any 2003 al sindicat vàrem publicar, en format CD1, les conclusions d'u-nes jornades realitzades l'any anterior, en què s'havia intentat esbrinar,a partir de diversos treballs de recerca2, i de l'aportació del coneixementde persones expertes3, quina era la situació en el nostre país de l'atencióen salut sexual i reproductiva.

En les conclusions que vàrem realitzar (Annex I) mostràvem, a partir del'observació, les mancances en els serveis de salut afectiva, sexual ireproductiva del nostre país, i fèiem propostes de canvi.

Tres anys més tard, i a partir del canvi de Govern del Departament deSanitat, a Departament de Salut, amb el reconeixement previ dels indi-cadors de salut deficitaris -reconeixement no gaire diferent del de l'an-terior Conselleria i coincident en alguns casos amb el que s'havia cons-tatat-, s'estan realitzant en primer terme alguns canvis, que aboquen anoves orientacions, i també es realitzen estudis que poden fer variar lesactuacions a mitjà termini. A les jornades de maig de l'any 2005, hem fetpaleses algunes de les problemàtiques de la salut reproductiva i hemabordat, per primer cop, l'atenció al part.

La primera dificultat que veiem en aquests moments és el fet que hi hamancances molt importants, segons recerques i opinions de personesexpertes, i que haurien d'haver estat orientatives per a la realitzaciód'actuacions urgents o a curt termini, entre elles:

- Adscriure psicòlegs/psicòlogues a les plantilles, i treballadors/treballa-dores socials, i persones d'altres disciplines perquè l'atenció dels serveisde salut mental no comporta cap tasca preventiva, i aquesta s'hauria derealitzar des dels centres d'atenció primària. En aquest sentit, cal impul-sar la figura dels agents de salut -per a l'atenció a la diversitat cultural.

1 Atenció a la salut afectiva, sexual i reproductiva. Quina és la realitat?. Secretaria de laDona de la FSC. Maig de 2003.2 J. Salvador i M. I. Pasarin, "Planificació i control de l'embaràs a la ciutat de Barcelona".X. Bonet, C. Catalán. "L'atenció a la salut afectiva, sexual i reproductiva a Catalunya",2002.3 C. Valls Llobet, "Alternatives a l'atenció sanitària", i Fadwa Travelsi , "Agents de salut:característiques i objectius".


Canvis entre 2002 i 2005 en l’atenció a la salutreproductiva a Catalunya

pàg. 81

Incorporar aquestes persones a les plantilles seria quelcom molt neces-sari. Així com millorar la Xarxa de Salut Mental, amb una bona coordina-ció amb l'atenció primària.

- Coordinar els programes de screenning poblacional -i ampliar-ne el ven-tall d'edat- de detecció precoç del càncer de pit en l'atenció primària.

- Canviar la regulació del dret d'objecció de consciència del Departamentde Sanitat, que provoca que la majoria de dones, tot i estar en els supò-sits d'avortament que la llei preveu, hagin d'avortar en el marc de lamedicina privada.

- Crear protocols i formar professionals en l'atenció a la violència degènere.

Entre altres problemes a resoldre, no menys urgents però que podencomportar més temps perquè siguin executables, podria haver-hi:

- Redefinir la cartera de serveis, així com el model organitzatiu dels PAS-SIR, i quin tipus de professionals serien els més adequats per donar unaatenció integral i, sobretot, fer que tots els programes estiguin desenvo-lupats en l'àmbit territorial per mantenir l'equitat en les prestacions sani-tàries, preveient en el model organitzatiu més temps de dedicació a l'a-tenció, però que fos temps de la jornada de treball, per potenciar la pro-moció i la prevenció.

- Els problemes que es puguin derivar de la menopausa han de ser atesosper l'atenció primària, i derivar-los cap a l'especialitat corresponent.Desmedicalització dels aspectes no patològics.

- Necessitat d'establir programes de conscienciació per promoure la salutpregestacional.

- Millorar els protocols interns -creant-ne de nous que clarifiquin quinaha de ser l'atenció als grups específics i/o als grups de risc- i, fonamen-talment, donar recursos perquè es puguin aplicar. Hem de recollir lesexposicions de risc en el treball que afectin l'embaràs i la lactància.


pàg. 82

- Considerar com a grup de risc (en cas d'embaràs) l'etapa premenopàu-sica de les dones. Consideració com a grup de risc, de malalties de trans-missió sexual, l'etapa premenopàusica i la menopàusica.

- Assegurar la bona derivació de les demandes d'esterilització.

- Coordinar els programes de screenning poblacional -i ampliar-ne el ven-tall d'edat- de detecció precoç del càncer de pit amb l'atenció primària.

- Millorar els recursos i flexibilitzar els horaris, així com millorar la coor-dinació amb altres institucions i organitzacions socials, a més a més deles sanitàries i els ajuntaments.

- Impulsar el control de la salut reproductiva dins de les àrees bàsiques idels PASSIR per les organitzacions socials, i fonamentalment les organit-zacions de dones.

Altres problemàtiques constatades en aquests últims anys, i en els què elDepartament de Salut no té competències exclusives, però sí que podriaser proactiu en les propostes de canvi, serien:

- Millorar el control mediambiental, perquè és el causant de molts pro-blemes en la reproducció.

- Una llei que resulta necessària és una llei d'avortament, que ampliï elssupòsits de despenalització, que fins ara provoquen que les dones haginde demostrar un risc de malaltia mental -en el supòsit més freqüent- ofer-ho en la il·legalitat.

Plantejar mesures integrals amb altres departaments, fonamentalmentamb el Departament de Treball, el Departament de Benestar social,l'Institut Català de les Dones, i altres, per millorar les condicions de vidai de treball de les dones en l'embaràs, causants, en gran part, de moltsnaixements prematurs i de baix pes.

L'atenció al part ha estat un tema nou de reflexió l'any 2005. Les úniquesdades que teníem com a referents eren l'alta taxa de cesàries, taxa que


pàg. 83

no ha deixat de créixer des del 1993 fins al 2003, segons dades delDepartament de Sanitat.

Hem constatat que al nostre país tots els procediments d'atenció al partestan massa medicalitzats i tecnificats i no es consideren les recomana-cions de l'Organització Mundial de la Salut, que dóna la possibilitat a lesdones de decidir en molts dels procediments que tenen a veure amb elsseus parts.

Avui dia s'oblida que el part és un procés fisiològic i que, si no hi ha com-plicacions, moltes de les tècniques estandarditzades com el rasurat, l'è-nema, l'episiotomia, no són necessàries i, a més, s'hauria de poder triarsempre que sigui possible el lloc del part i amb qui es vol estar assistit iacompanyat.

Pensem que la revisió completa dels procediments actuals en la sanitat ila humanització del part és una tasca urgent.

Alguns temes ja han format part de les propostes d'actuació de la novaConselleria, algunes d'elles com a programes pilot.

- Desenvolupament de programes de prevenció d'embarassos no desitjatsen dones joves.

En aquest tema s'estan realitzant alguns programes pilot en diferents ins-tituts, -programes que estan pendents d'avaluació- en els quals es comp-ta amb personal d'atenció primària. Pel que fa als debats sobre el pro-grama pilot "Salut i escola", volem aportar algunes conclusions de laXarxa de Dones per la Salut4i d'altres moviments socials, que demanen larevisió del programa.

Es critica que en el disseny i la realització no s'han considerat altresexperiències ja existents des de fa anys, com l'abordatge de la perspec-tiva de gènere, i també es veu amb una perspectiva massa etnocèntrica.

4 "Anàlisi i propostes: Programa Salut i escola". Xarxa de Dones per la Salut, desembre de2004 - juliol de 2005.


pàg. 84

També des d'altres institucions, com l'Institut Català de les Dones, s'hanrealitzat campanyes de sensibilització dirigides a les persones joves, perevitar embarassos i malalties de transmissió sexual.

A més han realitzat actuacions per millorar i vigilar l'aplicació de les nor-mes de dispensació de la píndola postcoital, però això ha d'anar acom-panyat d'un seguit d'actuacions, que ja proposàvem l'any 2003, per millo-rar l'atenció a la gent jove.

Mesures com l'increment del temps específic que s'ofereix des de l'aten-ció primària, i actuacions transversals d'altres institucions que tenenimpacte en la joventut, com els llocs d'esplai de joves, els mitjans decomunicació, utilitzar com a agents de salut els mateixos joves, actuaramb altres agents de la societat civil, com la xarxa associativa, entrealtres mesures.

Però una de les noves orientacions que ha creat més polèmica externa imés problemes entre el personal ha estat el canvi en el termini de rea-lització de les citologies per l'screennig del càncer de coll d'úter i la con-fusió amb els terminis de les visites ginecològiques. Ha faltat informacióclara als i les professionals i les usuàries de la sanitat sobre quines sónles recomanacions en matèria de revisions ginecològiques que ofereix elsistema sanitari públic i quina és la cartera de serveis i recursos que s'had'oferir.

També fan falta recursos per realitzar una bona política de promoció dela salut. Potser es pot prescindir d'algunes visites ginecològiques, però nodel paper que han de realitzar els PASSIR com a promotors de la salut,per tant hi ha d'haver actuacions d'informació i formació, i visites per-sonals; pensem que s'han de poder oferir anualment, tot i que s'han depersonalitzar. En aquestes funcions ha de tenir un paper molt importantel personal d'infermeria.

Per altra banda volem constatar que, mentre el Departament de Salutdifon un díptic sobre el diagnòstic precoç del càncer de coll d'úter,donant orientacions de visites per a la realització de la citologia cervico-vaginal cada tres any (Annex 2), al mateix temps edita un tríptic de l’any


pàg. 85

2004 sobre l'autoexamen de pits per prevenir el càncer de mama, en elqual aconsella la revisió ginecològica i mamària, en principi, un cop al'any (Annex 3).

Un altre aspecte que s'hauria de millorar és la ràtio de temps d'atenció.


pàg. 86

ConclusionsLluïsa Montes, Secretària General de la Federació de Sanitat de la CONC

“aquesta jornada ens ha servitper reflexionar sobre l'atenciósexual i reproductiva, alhora queanalitzàvem l'atenció sanitàriaque es dóna tant en l'embaràscom en el part, aspectes quetenen una influència directa sobrela salut de les dones.”

Aquesta jornada ens ha servit per reflexionar sobre l'atenció sexual ireproductiva, alhora que analitzàvem l'atenció sanitària que es dóna tanten l'embaràs com en el part, aspectes que tenen una influència directasobre la salut de les dones.

Les ponències presentades, conjuntament amb el debat, ens han permèsarribar a certes conclusions:

- És necessari redefinir la cartera de serveis així com el model organit-zatiu dels PASSIR, quins tipus de professionals serien els més adients perdonar una atenció integral i, fonamentalment, que tots els programestinguin un desenvolupament en tots els territoris, per mantenir l'equitatd’accés a les prestacions sanitàries.

- La nova organització dels PASSIR hauria d'abordar l'increment del tempsque dediquen els o les mateixes professionals a les visites ginecològiquesi una nova distribució de la jornada, per poder potenciar la promoció i laprevenció de la salut de les dones.

- És urgent potenciar la prevenció, fomentant la informació, l'educaciósanitària en temes de sexualitat i de concepció, prioritzant l'atenció alscol·lectius de risc i assegurant la derivació de les demandes d'esterilitza-ció.

- L'atenció específica a la joventut hauria de desenvolupar el protocold'educació i informació sanitària, sexual i sobre VIH, l'assistència i elsmètodes contraceptius, facilitant la informació i les visites espontànies.

- Els equips dels PASSIR haurien de ser interprofessionals, incloent-hi elsprofessionals de psicologia i de treball social, amb un millor grau decoordinació de tots els nivells assistencials.

- Caldria desenvolupar l'atenció a la menopausa, prioritzant la informa-ció i l'assessorament individualitzat, amb el suport psicològic i evitant lamedicalització.


Conclusions de la jornada “polítiques sanitàries i dèficitsen salut reproductiva”

pàg. 89

- S'hauria de considerar com a població de risc -d'embarassos no desit-jats- l'etapa premenopàusica.

- Cal evitar la confusió creada entre professionals, usuàries i col·lectiusde dones, davant del canvi d'orientació del Departament, que confon lafreqüència de la realització de l'escrining de càncer de coll d'úter amb lafreqüència de la visita ginecològica.

- Caldria canviar la regulació del dret d'objecció de consciència, per evi-tar que sigui la medicina privada qui assumeixi la interrupció de l'emba-ràs, tot i estar compresos en els tres supòsits de despenalització.

- S'ha de potenciar el mediador o mediadora cultural en el sistema sani-tari, considerant l'increment d'embarassos i parts de dones immigrants.

- L'atenció sanitària es realitza amb una excessiva intervenció tecnològi-ca i una excessiva medicalització, produint efectes contraris a la salut iel benestar de les dones, i per això demanem la humanització del partcom una necessitat urgent.


pàg. 90

Annexos

- Desenvolupament de programes de prevenció d'embarassos no desitjatsen dones joves.

- Necessitat d'establir programes de conscienciació per promoure la salutpregestacional.

- Millorar i vigilar l'aplicació de les normes de dispensació de la píndolapostcoital.

- Millorar els protocols interns -creant protocols nous que clarifi quinquina ha de ser l'atenció als grups específi cs i/o als grups de risc- i fona-mentalment donar recursos perquè es puguin aplicar. Hem de recollir lesexposicions de risc en el treball que afecten l'embaràs i la lactància.

- Millorar els recursos i el temps d'atenció a la joventut, incrementantl'atenció a les escoles, introduint nous continguts i noves formes (encoordinació amb el Departament d'Ensenyament) i incrementant eltemps específi c que s'ofereix des de l'Atenció Primària.

- Considerar com a grup de risc (en cas d'embaràs) l'etapa premenopàu-sica de les dones.

- Una llei que resulta necessària és una llei d'avortament, que ampliï elssupòsits de despenalització, que fi ns ara provoquen que les dones haginde demostrar un risc de malaltia mental -en el supòsit més freqüent- ofer-ho en la il·legalitat.

- Canviar la regulació del dret d'objecció de consciència del Departamentde Sanitat, que provoca que la majoria de dones, tot i estant en els supò-sits d'avortament que la llei preveu, hagin d'avortar en el marc de lamedicina privada.

- Assegurar la bona derivació de les demandes d'esterilització.

- Coordinar els programes de screenning poblacional -i ampliar-ne el ven-tall d'edat- de detecció precoç del càncer de pit amb l'atenció primària.


Annex 1: conclusions de la jornada d’atenció a la salutafectivo-sexual i reproductiva. quina és la realitat? 28 demaig de 2002

pàg. 93

- Els problemes que es puguin derivar de la menopausa han de ser atesosper l'atenció primària, i derivant cap a l'especialitat corresponent.Desmedicalització dels aspectes no patològics. Consideració com a grupde risc de malalties de transmissió sexual.

- Adscriure psicòlegs/psicòlogues a les plantilles, i treballadors/treballa-dores socials, i persones d'altres disciplines, perquè l'atenció dels serveisde salut mental no comporta cap tasca preventiva, i s'hauria de realitzardes dels centres d'atenció primària. En aquest sentit, impulsar la fi guradels agents de salut -per a l'atenció a la diversitat cultural- incorporantaquestes persones a les plantilles seria quelcom molt necessari. I millo-rar la Xarxa de Salut Mental amb una bona coordinació amb la primària.

- Crear protocols i formar professionals en l'atenció a la violència degènere.

- Impulsar el control de la salut reproductiva dins de les àrees bàsiques idels PSAD per les organitzacions socials, i fonamentalment les organitza-cions de dones.

- Millorar els recursos i fl exibilitzar els horaris, així com millorar la coor-dinació amb altres institucions i organitzacions socials, a més a més deles sanitàries i els ajuntaments.

- Millorar el control mediambiental, perquè és el causant de molts pro-blemes en la reproducció.


pàg. 94


Annex 2: tríptic de la campanya “El diagnóstico precozdel cáncer de cuello uterino depende de ti”

pàg. 95


Annex 3: tríptic de la campanya “Autoexamen dels pits,cinc minuts cada mes”

pàg. 96

polítiques sanitàries · Salut del Govern Balear dels anys 2003-2007 es reconeix el dret de la...

Documents

Transcript of polítiques sanitàries · Salut del Govern Balear dels anys 2003-2007 es reconeix el dret de la...