Polineuropatias Diagnostico Diferencial

Diagnóstico diferencial de Polineuropatías

Dra. Alejandra Siebert Dra. Carolina Sánchez Neuróloga Infantil Becada de Pediatría

CASO CLÍNICO

Dra. Mónica Troncoso Sch. Dra.Alejandra Méndez

Dra. Alejandra Siebert Varas Becada Neurología Inf

Neurólogas infantil

Identificación

• Nombre: N C_N• Edad : 13 años• Comuna de Procedencia: Quellón• Fecha ingreso : 14 abril 2011

MOTIVO DE CONSULTA

• Dificultad para la marcha y deformidad en los pies que se habría iniciado a los 9 años

ANTECEDENTES

• Mayor de dos hermanos• Padres sanos• Hermano sano• Sin antecedentes familiares de

enfermedades neuromusculares

GENOGRAMA

7

44

3

RNT 38 sem.

PTVE

2700 gr x49 cm. x

Apgar 9/9

Sin patologia perinatal

RN

DSM

Control cefálico: 3m

Sedestación: 6m

Marcha Independiente: 12

meses

Palabras: 12

Frase: N/R.

Desnutrición y talla baja familiar

Derivación desde APS

a TMT

Infantil

8 años

Inicia deformidad de pies en

valgo, disminución de fuerza

progresa sumándose

ext sup y temblor.

Aumenta dificultad en la marcha y gran deformidad en

los pies.

TAC: normal

EMG: compromiso neuroéenico

pred sensitivo y axonal

Consulta en APS por

cabalgamiento 1°ortejo y disminución de fuerza ext

inf

NICOLAS – 13 AÑOS

13 años

4 años

7años

Estudio por endocrinologí

a concluye talla baja

multifactorial.

No acude a controles

10 años

Examen general

• Peso: 36 kg – Talla : 1,35mts – CC: 51 – IMC:20• FC 110 x´• Distribución centrípeta de grasa corporal• Sin dismorfias• Cardiopulmonar normal• Testículos en escroto 1 -2cc. Vello púbico fino Tunner III.• Hiperlaxitud articular• Manos atrofia musculatura interdigital.• Hiperlordosis lumbar• Rodillas, tobillos y pies en valgo con úlceras plantares

Examen neurológico

• EXAMEN MENTAL: Vigil, orientado T-E, conducta cooperador

y adecuada a situación de examen. Memoria conservada. Sin alteración del juicio, afectividad eutímico. CI impresiona normal. Lenguaje comprende nomina, repite. Sin apraxia, sin agnosia.

• PARES CRANEALES:XII disminución de fuerza, atrofia, fasciculaciones . Resto normal.

EXAMEN NEUROLOGICO

• MOTILIDAD– PASIVA: sin contracturas. – MARCHA : independiente, con bamboleo

pélvico, con aducción de muslos, rodillas, tobillos y pies en valgo

– Signo de Gowers +, 10 seg– TROFISMO: disminuido mayor hacia distal,

con aspecto de botella de champagne

FUERZAMUSCULO

FLEXOR DEL CUELLO M3

EXTENSOR DEL CUELLO

M3

IZQUIERDO DERECHO

DELTOIDES M4 M4

BICEPS M4 M4

EXTENSOR DE MUÑECA

M3+ M3+

LUMBRICALES M3 M3

ILIOPSOAS M3 M3

GLUTEO MEDIO M4 M4

CUADRICEPS M4 M4

TIBIAL ANTERIOR M2 M2

GASTROCNEMIO M2 M2

• REFLEJOS OSTEOTENDINEOS: hiperreflexia bicipital, rotuliano, fenómeno de difusión. Aquiliano ausente.

• COORDINACIÓN Y METRÍA: sin dismetría• REFLEJOS SUPERFICIALES: Flexor plantar

indiferente.• SENSIBILIDAD

– Propioceptiva alterada– Vibratoria disminuida– Dolorosa: sin compromiso– Térmica: no se evidencia alteración

EXAMENES GENERALES

• Hemograma: normal• CK – CKMB normal• Función renal: normal• ELP: normal• P.hepáticas: normales• P.coagulación: normales• IgA, IgG: rango normal• LDH normal• P.tiroideas: normal• AcAG: normal• DNA: pendiente

• Radiografías:– Tórax: normal– Huesos largos: pendiente informe– Pies: pie valgo severo– Edad ósea: pendiente

ELECTROMIOGRAFIA

EVALUACIONES

• ENDOCRINO: Estudio de talla baja, resultados hormonales pendiente resultados.

• CARDIOLÓGICO: Estudio por taquicardia, ECG y ECO normal

• BRONCOPULMONAR: Espirometría normal

• ORTOPEDIA: Pie valgo severo, se realizará cirugía correctiva con la técnica de calcáneo stop.

DIAGNÓSTICOS• SINDROMÁTICO

– Sd. Polineuropático sensitivo y motor– Sd. Piramidal– Sd. 2°motoneurona

• LOCALIZATORIO– Nervio periférico– Vía piramidal– Asta anterior

• ETIOLÓGICO– -obs Neuropatía hereditaria sensitivo y motora Tipo 2A (alteración del gen de la

mitofusina)

• GENERALES– Talla baja– Hipogonadismo

Nervio periférico:

• Grupo de haces de fibras nerviosas

• Salen de médula espinal y agrupan en fascículos.

• Fascículo compuesto por fibras nerviosas motoras, sensitivas o simpáticas,

Nervio periférico

• Fibra nerviosa (axones) rodeado por tejido conectivo (endoneuro), protección y nutrición

• Fascículos rodeados por lámina de tejido conectivo (perineuro)

• Células de Schwann productoras de mielina

Polineuropatía

Definición:• Termino colectivo para denominar a un grupo de enfermedades

degenerativas e inflamatorias que afectan al SNP • Afectación simultánea de varios nervios periféricos• Los síntomas pueden ser sensitivos , motores o autonómicos.

• Prevalencia : 2% -3% en la población general • 30% causa genética, 30% etiología adquirida, y 30% idiopática, • Más de 100 causas conocidas, adquiridos y hereditarios, que

puedan causar polineuropatía

Manifestaciones Clínicas

Trastornos motores - Déficit motor (debilidad) predominio distal - Generalmente simétrico - Atrofia distal (EEII botella de champaña invertida) - Marcha en steppage

Trastornos sensitivo - hipoestesias - Parestesias - Dolor al presionar troncos nerviosos

Trastornos reflejos - Hipo o arreflexia profunda

Trastornos tróficos - sobretodo en trastornos crónicos

Enfoque de la neuropatía :

¿Qué?

• Se refiere a afectación de fibras nerviosas (sensorial, motora, autonómica, o mixta)• síntomas pueden ser positivo o negativo • mayoría neuropatías adquiridas son acompañados por síntomas positivo y las hereditarias no • “descargas eléctricas", “urente ", "palpitante“ o sin dolor , "hormigueo", "inflamación“• mayoría tienen algún grado de afectación del nervio motor, sobre todo distal • nervios autonómicos, GI (saciedad, estreñimiento), CV( síntomas ortostáticos), y pupillomotor (Pupila de Adie),

Enfoque de la neuropatía

¿Dónde?

• Distribución de la afectación de los nervios:1) global en todo el cuerpo 2) participación a lo largo de los nervios.• PNP Distal simétricas (metabólica, tóxicas, idiopática o hereditaria) y las asimétrica (inmunes o infeccioso)• PNP por IgM o proteína monoclonal anti-MAG autoanticuerpos, lentamente progresiva, distal y simétrica sensorial.• Asimétrica (adquirida):-PNP poliradiculares (borreliosis) - poliradiculoneuropatias (Guillain-Barré], - P. inflamatoria desmielinizante crónica [CIDP]) - ganglionopatias de la raíz dorsal ( paraneoplásico, ganglionopatía sensorial)

- plexopatías ( inmuno -mediada), y múltiples mononeuropatías (vasculitis)


• . ¿Cuándo?"

• Evolución temporal, que puede ser considerado como el inicio y progresión.

• Inmunomediadas o infecciosas (neuroborreliosis de Lyme ) tienen una fecha definida de inicio.

• Fecha de inicio inexacta sugiere un tóxico, metabólico, hereditario o idiopática

"¿Qué escenario?"

• Circunstancias del paciente.

• Considera : historia clínica, medicamentos actuales y pasados, historia social, historia familiar, revisión por sistemas

• Miembros de la familia debe examinarse siempre que sea posible.


Clasificación de las Polineuropatías

5. CONGENITAS

1. NUTRICIONALES

2. TOXICAS

3. INFLAMATORIAS

4. INMUNOLÓGICAS

6. HEREDITARIAS

Clasificación

Enfrentamiento y estudio de las Polineuropatías

Estudio

• Anamnesis:– Movimientos fetales– Exposición a tóxicos o fármacos– Motivo de consulta – Edad de inicio de síntomas – Perfil temporal: Agudo, subagudo o crónico– Evolución: estacionaria, progresiva, fluctuante.

• Electrofisiología:– Electromiografía– Conducción nerviosa

Biopsia de nervioGenéticaBiopsia muscularLCR

• Patrón típico: - síntomas progresivos en EEII, puede extenderse a proximal - debilidad muscular y atrofia - disminución de ROT - disminución sensibilidad distal, independiente de debilidad

Enfrentamiento

• Localizar la lesión : nervios periféricos• Etiología y excluir posibles causas tratables (tóxicos, nutricionales,

inflamatoria o inmune mediada) y no tratables (hereditarias) • Caracterización: - Aparición ( fulminante, agudo, subagudo y crónico) de los síntomas- Patrón, grado de participación y tipo de fibras nerviosas

(sensoriales, motoras o autonómicas).

Estudio inicial

Estudio inicial: Hemograma, VHS , panel metabólico completo, P. tiroideas, B12 , y electroforesis de proteínas séricas (paraproteinemias)

Secundario:- Neoplasia oculta- Ac. antimielina PNP sensoriomotor;- Ac. Antigangliósidos- Crioglobulinas- Ac. Antisulfátido PNP autoinmunes, - Pruebas genéticas PNP hereditaria

Punción lumbar y análisis del LCR (Guillain-Barré y CIDP )

Electrodiagnóstico

Establecer el diagnóstico de certeza de la PNP Confirmar distribución de lesión Determinar mecanismo patológico Determinar severidad y tiempo de curso Cuantificar evolución y respuesta a tratamiento

Electrodiagnóstico.

Se pueden caracterizar la polineuropatía como

- Axonal ,

- Desmielinizante

- Mixta

Hay 2 tipos principales :- Estudios de conducción nerviosa (ECN)- Electromiografía (EMG) lesión de nervio o músculo

ECN evalúa : forma, amplitud, latencia y velocidad de conducción de una señal eléctrica sobre el nervio probado.

- Pérdida axonal conduce a menor amplitud, - Desmielinización causa latencia prolongada y VC lenta

Electrodiagnóstico

• PNP metabólicas, tóxicos e idiopática generalmente se manifiestan con lesión axonal

• PNP inmuno mediada y hereditarias pueden ser de predominio axonal o desmielinizante

• EDX ayudar a búsqueda de compromiso subclínica y permite vigilar la evolución del paciente.

Estudios de conducción nerviosa Sensitivo y motor

• Potencial de acción se desencadena en punto específico a lo largo del nervio usando un estimulador bipolar colocado en la piel

• Intensidad de la estimulación se aumenta de cero a nivel superior al necesario para despolarizar todos los axones

• Registro en forma de onda sumatoria

• Velocidad de transmisión se refleja en la latencia , tiempo entre estimulación del nervio y registro de la onda (milisegundos)

Estudios de conducción nerviosa

• CN sensorial: electrodos en piel directamente sobre el nervio a distancia fija desde el sitio de estimulación SNAP (microvoltios)

• CN motora electrodos sobre músculos inervados (en lugar del nervio) CMAP (milivoltios)


• Forma de onda (amplitud) se correlaciona mejor con integridad axonal

• VC depende del grado de mielinización

• Onda F: estimulación de nervios profundos y raíces nerviosas es difícil, se estimula de distal a proximal (antidrómica) llega al asta anterior y genera potenciales de acción de regreso a hacia el músculo (ortodrómica), y activación del músculo


• Estudio motor• Estudio sensitivo

Patrones de electrodiagnóstico

Axonal Desmielinizante

Latencia distal normal prolongada

VCN normal enlentecida

Amplitud disminuida conservada

Onda F Latencia normal prolongada

Reflejo H Latencia Normal o ausente

Latencia prologada o ausente

Biopsia de nervio

Si diagnóstico es incierto después de laboratorio y EDX

Cuando el diagnóstico es necesario antes de iniciar el tratamiento agresivo (vasculitis v/s CIDP)

Se prefieren nervio Sural y peroneo superficial

Biopsia de piel se puede utilizar cuando se sospecha lesión de pequeñas fibras

Diagnóstico diferencial

Caso clínico

• Examen mental normal• Trofismo disminuido mayor a distal• Debilidad muscular predominio distal• ROT aumentados• Plantar indiferente • Fasciculaciones de la lengua• Marcha neuropática• Propioceptiva alterada• Vibratoria alterada• Marcha neuropática

Sd. Polineuropático

sensitivo motor axonal

• Sd. Piramidal

• Sd. 2° motoneurona

Diagnóstico diferencial

1. Neuropatías Nutricionales

• Naturaleza potencialmente prevenibles y tratables

• Particular importancia para el funcionamiento del SN son : - Vitaminas del grupo B (B12, tiamina, niacina y piridoxina) ,- Vitamina E- Cobre- Acido fólico

Vitamina B12

• La vitamina B12 específicamente cianocobalamina • Formas activas: methyl Cbl y adenosyl Cbl • Cofactor de enzima metionina sintasa:

homocisteína metionina

• Metionina S-adenosilmetionina (SAM), necesaria para metilación de proteínas, neurotransmisores y fosfolípidos (mielina)

• Metionina THF, precursor de síntesis de purina y pirimidina (ADN)

• Fuentes: huevos, carnes y leche, leguminosas

Clínica:

• Mielopatía con o sin neuropatía asociada a deterioro cognitivo, neuropatía óptica , parestesias

• Característica : Mielopatía conocida como degeneración subaguda combinada

• Regiones implicados son columnas posteriores cervical y torácica.

• Cambios espongiforme y destrucción de mielina y axón

• Paraparesia espástica, extensor plantar, y deficientes percepción de posición y vibración

• Síntomas comienzan en la pies y son simétricos

• Disminución de memoria, cambios de personalidad, psicosis y delirio

Sospechar

1. Aparición súbita

2. Hallazgos sugerentes de mielopatía

3. Inicio en manos

4. Anemia macrocítica (Megaloblástica)

5. Factor de riesgo de deficiencia

Estudios :compromiso axonal sensitivo- motor y anomalías en PE somatosensoriales, PEV y PE motor

Cbl puede ser normal Medir ácido metilmalónico

(MMA) y homocisteína Mayoría de síntomas mejora

en 6 meses Respuesta hematológicas

rápida y completa. Respuesta neurológica es

variable y puede ser incompleta.

2. Neuropatías tóxicas

Carácter reversible con el retiro del agente agresor

Raras pero urgente llegar al diagnóstico

Clínica: síntomas sensoriales, motores y autonómicos

Perfil temporal y magnitud

Preguntar : productos farmacéuticos, industriales o ambientales

Examen a fondo por sistemas y general detallado

Evaluación

Síntomas inespecífico GIl, CV, hepática o renal. Examen físico: debilidad motora y pérdida ROT, pérdida

sensibilidad, Entumecimiento, parestesias o debilidad en media o distribución de guantes

Examen de piel, cabello y uñas puede ayudar EMG y VCN confirma diagnóstico de neuropatía periférica

• Cualquier neuropatía que causa pérdida de axones mielinizados puede causar disminución de VC. pero disminución desproporcionada con pérdida axonal puede ayudar en DD

Electrodiagnóstico en PNP tóxicas:

Electrodiagnóstico se puede utilizar para dividir las neuropatías por neurotóxicos en categorías :

1. Motor o motor mayor que neuropatía sensorial, con conducción enlentecida ej. arsenico

2. Motor o motor mayor que neuropatía sensorial, sin conducción enlentecida ej. Organofosforados

3. Neuropatía sensorial o sin disminución de la conducción

ej: cisplatino

4. Sensorial mayor que motor con conducción enlentecida

5. Sensorial mayor que motor sin conducción enlentecida

ej litio, mercurio

6. Mononeuritis múltiple

Sospecha

Patrón temporal y relación dosis-respuesta entre nivel de exposición y severidad de la neuropatía

Marcadores biológicos pueden medirse en sangre, orina y cabello.

Niveles de referencia utilizado evaluar si grado de exposición es suficiente para dar síntomas.

Resolución de neuropatía y normalización de exámenes con eliminación de exposición es la prueba más sólida de causalidad.

3. Neuropatías inflamatorias

• Neuropatías inflamatorias que siguen a una infección de SNP causada por virus, bacterias o parásitos

• Mayor grupo de neuropatías en el mundo, y, tratables o prevenibles

• Lesiones del nervio puede ser resultado de reacción inflamatoria inducida por agente infeccioso o reacción inmune del huésped

1. N. por Retrovirus

2. Guilain Barre

3. N. Leprosa

4. Enfermedad de Lyme

5. Enfermedad de Chagas

4. Neuropatías inmunológicas

Causa:- Enfermedad autoinmune

sistémica- Trastorno específico de

nervios periféricos o ganglios- Efecto paraneoplasico Progresión subaguda,

asimétrica o déficit multifocal• Participación selectiva motor,

sensorial o autonómica

• Presentación indistinguible • AC contra glicolípidos o

glicoproteínas específicas (GM1 y MAG)

• algunos casos responden a inmunoterapia

• Estudio incluye lmarcadores serológicos para Sjogren, AR , enf. celíaca, y vasculitis

5. Neuropatías Congénitas

Enfermedad Déficit enzimático

Leucodistrofia Metacromática Arilsulfatasa A

Enf. De Krabbe Galactocerebrosida, B-galactosidasa

Enf. De Fabry Α-galactosidasa

Enf. De Tangier A-Lipoproteínas

Enf. De Bassen-Kornzweig Lipoproteína b y de colesterol

Enf. De Tay-Sachs Hexosaminidasa

6. Neuropatías hereditarias

• Forma de herencia a menudo es compleja.

• Curso indolora disminuye la identificación temprana

• Curso subagudo con síntomas severos en etapa media de vida

• Examen de las familias afectadas es útil

• Dedos en martillo de los pies, subluxacion de caderas, úlceras en pies, y anomalías óseas son signos no específicos de neuropatía hereditaria

Neuropatías hereditarias

Axones requieren interacciones estructurales, metabólicas y dinámica para preservar su función

Proteínas de transporte, conocidas y asociadas con enfermedad: - Transporte anterógrado (Dynactin)- Transporte rápido (quinesina miembro de la familia 1B [KIF1B] y la

proteína de choque térmico 22 [HSP22]);- Neurofilamentos (filamina 1, neurofilamentos luz [NFL], y

gigaxonin [GAN])- Mictotubulos (espastina y Spartin)- Transporte vesicular (proteína asociada a ras [Rab7]) y otros

Neuropatías hereditarias: presentación clínica

Periodo neonatal:– Hipotonía– Debilidad– Escasa motilidad espontánea– Ausencia o disminución de los

reflejos– Oftalmoparesia– Hipo o arreflexia OT

Primer año de vida:– Hipotonía– RD motor– Ataxia– Arreflexia– Deformidad de los pies

Escolar y niño mayor:– Debilidad y atrofia distal de la

musculatura de extremidades– Deformidad de los pies:

• Cavo, plano-valgo, varo– Marcha en “steppage”– Alteraciones dístales de la

sensibilidad– Ataxia periférica– Temblor intencional– Sordera

Clasificación de Neuropatías hereditarias

1. Neuropatías Hereditarias Sensitivo – Motoras

– NHSM tipo I: Forma hipertrofica de la enf. De Charcot– NHSM tipo II: Forma neuronal de la enf. De Charcot– NHSM tipo III o enf. De Dejerine-Sottas– NHSM tipo IV asociada a enf. De Refsum– NHSM tipo V más paraparesia espástica– NHSM tipo VI con atrofia óptica– NHSM tipo VII con retinitis pigmentaria

2. Neuropatías Hereditarias Sensitivas

– NHS tipo I o acropatía úlcero mutilante– NHS tipo II o neuropatía sensitiva congénita– NHS tipo III o Sd. De Riley-Day– NHS tipo IV o insensibilidad congénita al dolor con anhidrosis

Tipo Clínica VCN Biopsia

CMT1 ADdesmielinizanteaxonal 2°

• CMT1A

•CMT1B •CMT1C•CMT1D

• CMT1F

•fenotipo típico, leve a moderada • 1° década. variable progresión•Grave, nervios craneales•inicio temprano, temblor y ataxia cerebelosa

uniforme y difusa desaceleración

biopsia de nervio, bulbos de cebolla y otras anormalidades de mielina;

CMT lig X1Dominantehombres más afectados

intermedios en hombres (30-45 m / s)

pérdida axonal y algunosdesmielinización, pocos bulbos de cebolla

CMT lig X recesivaSólo varones afectados; raras

• CMTX 2• CMTX 3• CMTX 4

• CMTX 5

• R. Mental• dolor -parestesias• severa, RM, sordera(Cowchock)• inicio temprano. Atrofia óptica ysordera


DI-CMT intermedios dominante

DI-CMTADI-CMTBDI-CMTCDI-CMTD

• Raras• Moderada gravedad• neutropenia

intermedios (25-45m / s)

características de CMT1 y CMT2

CMT2 dominante, axonal

• CMT2A

• CMT2B

• CMT2C•CMT2D•CMT2E

• Leve a graveAtrofia óptica, sordera, piramidal, sustancia blanca cerebral• Raras. Sínt. sensoriales, hiperqueratosis,ulceras de pies• Raras. inicio temprano. Cuerdas vocales, diafragma musc.ntercostalesDebilidad proximal

• normal o reducido ligeramente• amplitud disminuido

cambios crónicos axonal



• CMT2D•CMT2E

•CMT2F

• CMT2G

•CMT2I/J

• CMT2L•CMT2K

• predominio EESS• variablegravedad. Ataxia• rara, progreso lento• progreso lento, dif para caminar• tardia, cambio pupilas, sordera, disfagia, dolor• rara• rara, miopatia, miocardiopatia

CMT2 recesiva, axonalmás grave

•CMT2B1

•CMT2B2• CMT2H / K

• curso rápido, progreso a proximal

•inicio <2 años. grave. parálisis de cuerdas vocales


CMT4•recesiva,•desmielinizante

• CMT4A

•CMT4B1

•CMT4B2• CMT4C

•CMT4D

•CMT4E•CMT4F•CMT4G•CMT4H

• <2 años, grave.Debilidad proximal. parálisis cuerdas vocales •Inicio temprano, grave, pares craneanos•glaucoma • inicio temprano. Escoliosis•severa conpérdida de la audición y SNC

•Lenta, escoliosis

lento(<38 m / s)

• Plegamiento de mielina

HMN distaldominante

•dHMN 2-20 años debilidad y atrofia

•Conservada o leve enlentecomiento

normal o casinormales


HMN distaldominante

Solo motora

• dHMN II

•dHMN VA•dHMN VB

•dHMN VII A

•dHMN VII B

•infancia a la edad adulta•Predominio EESS•paraplejía espástica atrofia EESS o paraplejia espástica pura•Parálisis cuerdas vocales, Atrofia inicio en mano•adulto temprana. Facial, parálisis cuerdas , DR, emaciación , debilidad

HMN distal recesiva

solo motora

• dHMN III

• dHMN IV• dHMN VI

•Progresión lenta,, problemas respiratorios

• aparición congénita, RCIU, RM, DR severa

•Normal o levemente disminuido > 38 m / s


HMN distaldominante

• dHMN-Jerash

• aparición Infancia. característicaspiramidal

CMT5 (HMSN V) dominantecaract. Piramidales

aumento ROT con Babinski ,paraplejia espástica

• reducida amplitud sensitiva y motora

CMT6 (HMSN VI) dominante

Atrofia óptica con

pérdida de la visión • normal oligeramente disminuido

¿Que podría tener nuestro paciente?

• Examen mental normal• Trofismo disminuido mayor a distal• Debilidad muscular predominio distal• ROT aumentados• Plantar indiferente • Fasciculaciones de la lengua• Marcha neuropática• Propioceptiva alterada• Vibratoria alterada• Marcha neuropática

Sd. Polineuropático

sensitivo motor axonal

• Sd. Piramidal

• Sd. 2°motoneurona

Alternativas…

¿PNP Nutricional? ¿PNP Tóxica? ¿PNP Autoinmune? ¿PNP Infecciosa?¿PNP Congénita?¿PNP Hereditaria?

Alternativas diagnosticas


HMN distal

dominante

CMT5 (HMSN V)

dominantecaract. Piramidales

¿Variante o nueva mutación?

Mitofusina

• Mutaciones del gen que codifica MFN2(1p36.22)

• Causa formas mas comunes de CMT axonales de herencia dominante (tipo 2a: CMT2A), y variedades raras de CMT (AD y AR)

• Mutaciones hasta 20-30% de CMT axonal tipo 2

Mitofusina• MFN 2: GTP asa transmembrana ubicado en membrana

mitocondrial externa

Promueve fusión de membranas y mantenimiento de morfología de mitocondrias axonales

Metabolismo energético deficiencia de energía podría alterar el transporte axonal mitocondrial en CMT2

También en sitios de anclaje entre mitocondria y RE

Aumento transferencia de calcio por alteraciones MFN2 puede inducir apoptosis.

Clínica

Afectados con variable signos de 1° MN sin franca espasticidad, extensor plantar

CMT con piramidal (hereditaria motora y neuropatía sensorial )

Severidad suele ser similar en cada familia

Individuos con inicio temprano y enfermedad grave , o inicio tardío leve en misma familia

Miembros con enfermedad leve, asintomáticos y estudio neurofisiológico con anormalidades leves

• cohorte de 39 pacientes CMT2. Se identificaron siete variantes, cuatro de los cuales son nuevos.

• Se sugiere que todos los individuos con herencia dominante o recesiva o inexplicable de PNP degenerativa crónica progresiva axonal debe hacerse la prueba de mutaciones de MFN2

• Enfermedad de neurona motora, con ELA, en mujer de 62 años de edad afectada por CMT2A, debido a una mutación nueva de MFN2

• Pie cavo desde la infancia• 14 años dificultades leves marcha atrofia muscular, debilidad ,

marcha equina, y leve pérdida sensorial distal. • diagnosticó CMT a los 43 años, cuando hija de 17 años cuya se

encontró neuropatía axonal • Nueva mutación, exón 6 de MFN2• > 60 años progresión, debilidad de EEII y necesitaba andador,

disartria y disfagia

Ex. Neurológico:

• Reflejos maseterino• Palmo-mentoniano• Debilidad de lengua • Fasciculaciones• Debilidad faringe, • Disartria grave. • Apoyo en la marcha• Pérdida de masa muscular severa• Aumento ROT• Reflejo abdominal (+)• Plantar indiferente• Sensibilidad disminuida• Vibración disminuida

• VC: severaneuropatía axonal con marcada disminución amplitudes PAM y leve disminución de amplitud de PAS

• EMG: músculos, excepto lengua con signos de denervación aguda difusa con

fibrilaciones generalizada • RM cerebral y TC normales • Anti-ADN, anti-ENA, y ac

paraneoplásicos (-)

Tratamiento de Polineuropatías

Tratamiento de Polineuropatías

Carecen de tratamiento específico

Medidas terapéuticas: fisioterapia, terapia ocupacional u otras intervenciones ortopédicas.

Fisioterapia y uso de férulas

Intervenciones sobre tendones y partes blandas en forma temprana

Correcciones quirúrgicas sobre huesos al finalizar el crecimiento

Ejercicios de fortalecimiento y control muscular.

Acido Ascórbico

Acido ascórbico

CMT1A es causado por sobre expresión de PMP22 (proteína mielinica periférica, cr 17p11.2)

Dosis elevadas de ácido ascórbico pueden inducir mejoría en fenotipo CMT1A

Acción de acido ascórbico en expresión PMP22

Acido ascórbico( promotor de mielinizacion) puede inhibir expresión de PMP22 dependiente de cAMP en dosis-dependiente y específicos

Inhibidor competitivo de actividad adenilato ciclasa

Estudios

Effect of ascorbic acid in patients with Charcot–Marie–Tooth disease type 1A: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial (Lancet Neurol 2009; 8: 1103–10)

Ascorbic acid for Charcot–Marie–Tooth disease type 1A in children: a randomised, double-blind, placebo-controlled, safety and

effi cacy trial (Lancet Neurol 2009; 8: 537–44)

Oral high dose ascorbic acid treatment for one year in young CMT1A patients: a randomised, double-blind, placebo-controlled

phase II trial (BMC Medicine 2009, 7:70)

Ascorbic acid in Charcot–Marie–Tooth disease type 1A (CMTTRIAAL and CMT-TRAUK): a double-blind randomised trial (Lancet Neurol 2011; 10: 320–28)

Tratamiento a edad temprana podría tener más beneficios debido a que fase más activa de desmielinización y pérdida axonal ocurre en infancia

Se necesitan más estudios para confirmar beneficios clínicos significativos de estos hallazgos

Vitamina B

Vitamina B

Vitamina B se utiliza comúnmente para tratar la neuropatía periférica pero no está claro si ayuda

• MCA previene degeneración del nervio en diabéticos, acrilamida y cirugía en animales de laboratorio

• compuesto mejora potenciales de acción en pacientes con ELA

13 ensayos sobre la NP diabética y alcohólica, total 741 participantes, sólo un estudio sugiere posibles beneficios a corto plazo (8 semanas con benfotiamina)

Mejoría ligeramente mayor en el umbral de percepción de vibraciones en comparación con el placebo

Vitamina E

Vitamina E

Radicales libres han demostrado que atenúa el desarrollo del dolor neuropático

Puede proteger a los periféricos los nervios de un daño mayor

VE uno de antioxidantes más efectivos

VE ha demostrado mejorar la electrofisiología del nervio

Previene la progresión de neurotoxicidad por cisplatino

Combinación de antioxidantes con VE ha demostrado mejorar la función nerviosa en neuropatías en forma experimental

Gracias…

Referencias

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