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Valoración de la inestabilidad rotuliana por TC. Medidas,aplicaciones y casos prácticos.

Poster no.: S-0622

Congreso: SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa

Autores: R. P. Lopez Marin1, J. M. Navarro Bernal2, A. Ruíz de Arévalo

García2, F. Serrano Puche3, R. Ortega Herrera3, V. Ferrer

García3; 1Motril (Granada/ES, 2Motril (Granada)/ES, 3Motril/ES

Palabras clave: Músculo esquelético hueso, TC, Procedimiento diagnóstico,Compresión de imagen

DOI: 10.1594/seram2012/S-0622

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Objetivo docente

• Resumen de las medidas radiológicas más útilizadas en la valoración de lainestabilidad femoropatelar y su valor diagnóstico por TC.

• Propuesta de protocolo de realización e informe de la prueba diagnóstica,con unos ejemplos prácticos clínicos.

Revisión del tema

El dolor anterior de rodilla es una causa muy frecuente en la consulta de traumatología.La inestabilidad femoropatelar (IFP) se refiere a una patología en la cual la rótula falla enla correcta entrada en la tróclea. Es un tema complejo, en el que la terminología suele serambigua y confusa. Esta falta de claridad se debe, entre otras cosas, a la discrepanciaentre la sintomatología, la imagen radiológica y el examen físico.

ALTERACIONES FEMORORROTULIANAS

Ante una afección femoropatelar debemos plantearnos, en primer lugar, la alteraciónanatómica y/o mecánica que la ha provocado: desalineación del aparato extensor

Se consideran tres entidades en las cuales podemos englobar la sintomatología globalde la alteración femoropatelar:

- Síndrome rotuliano doloroso.

- Inestabilidad rotuliana.

-Artrosis femoropatelar, siendo el resultado final de las dos entidades anteriores.

Síndrome rotuliano doloroso: Es una entidad clínica de etiología muy diversa, quese caracteriza por un cuadro de dolor en la región anterior de la rodilla con episodiosde seudobloqueo y fallos articulares, pero sin sensación de inestabilidad ni luxaciónrotuliana.

Inestabilidad rotuliana: Podemos considerarla de origen idiopático (displasiafemoropatelar, luxación congénita, luxación habitual, luxación recidivante y luxacióntraumática) o secundaria a vicios torsionales como el genu recurvatum, lasdesalineaciones o alteraciones enla TTA. Existen unos factores condicionantes:

1. Femorales: torsión femoral, hipoplasia del cóndilo externo, aplasia de la tróclea, genuvalgo.

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2. Tíbiales: torsión tibial externa.

3. Rotulianas: alteraciones del crecimiento, hipoplasia faceta externa rotuliana, rótulaalta.

4. Musculares: hipertrofia vasto externo, atrofia del vasto interno.

5. Capsulo ligamentosas: alargamiento del tendón rotuliano, inserción

externa de la tuberosidad tibial, laxitud de la aleta rotuliana interna.

Hoy en día existe consenso en definir diagnósticos que reflejen la etiología del cuadroclínico, separando los factores extrínsecos (como el trauma agudo) y los intrínsecos, queson los factores anatómicos que condicionan las alteraciones biomecánicas.

La clasificación propuesta en 1978 por Dejours, Houghston y Fulkersonsimultáneamente, describieron el cuadro clínico de mal-alineamiento patelofemoralseparándolo en 3 grandes grupos: (Fulkerson J, Shea K. Disorders of patellofemoral alignement. J Bone

Joint Surg Am 1990; 72: 1424-1429); ( Dejour H, Neyret P, Walch G. Factors in patellar instability. Knee surgery current practice. Martin Dunitz

ltd 1992: 403-412).

1. Inestabilidad objetiva con factores anatómicos: pacientes con episodios repetidos deluxación rotuliana.

2. Inestabilidad potencial: pacientes sin luxación pero con dolor y factores anatómicospresentes.

3. Dolor sin inestabilidad ni factores anatómicos

Durante los últimos lustros, una multitud de factores morfológicos de inestabilidadrotuliana se han documentado, tales como la displasia de la tróclea, la rótula alta,inclinación patelar y el desplazamiento excesivo de la tuberosidad tibial anterior conrespecto a la tróclea. Estos factores de inestabilidad se han realizado mediante lacomparación de un grupo de pacientes con luxaciones recurrentes rotulianas (luxaciónobjetiva ó habitual) con un grupo normal de control, Sin embargo, no hay un consensoamplio en relación a cuáles son las alteraciones anatómicas o los valores normales quese debieran incluir.

En esta revisión se analizan los factores anatómicos que condicionaninestabilidad rotuliana objetiva en valores medidos por TC , tanto a nivel estáticocomo dinámico.

Aportación de la Radiografía simple

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La valoración actual de los pacientes que sufren alteraciones femorotulianas por imagense resumen en la Figura1. En la práctica, llevamos a cabo radiografías AP a 0º, lateralescon 30º de flexión de rodilla y axiales a 30º. Con estas proyecciones determinamosprincipalmente la presencia de displasia de la tróclea, (que se estudia por el signo delcruzamiento ó la prominencia de la tróclea), así como la presencia de rótula alta pordiferentes métodos, y la valoración de otros diagnósticos diferenciales.

Aportación de la RM

La resonancia magnética (RM) de la rodilla se utiliza ampliamente después de unaluxación aguda ó una luxación recurrente de la rótula. La RMes reconocida como unprocedimiento estándar y ha sustituido a una artroscopia como el método de diagnósticoprimario.La RMde rodilla ha demostrado ser de gran utilidad como modalidad deimagen para la detección de lesiones capsulares, ligamentarias, del cartílago y óseasasociadas con la luxación rotuliana. Por otra parte, las imágenes de RM se puedeutilizar para evaluar las variantes anatómicas que pueden contribuir a la inestabilidadfemororotuliana , que incluyen la displasia troclear, la rótula alta y el exceso de distanciaentre el tubérculo tibial y el surco de la tróclea

La RMtiene como ventaja la carencia de radiación ionizante, muestra con una mayorresolución la superficie del cartílago y puede permitir que las mediciones en este nivel,y no sólo en el corte del hueso subcondral como enla TC.

Los valores de los ángulos medido por resonancia magnética a nivel del cartílago sonsuperiores a los registrados en el hueso subcondral por TC, debido a un bajo porcentajede correspondencia entre el cartílago y la anatomía ósea (Figura 2).

La medida de la displasia troclear por resonancia magnética se determina a nivel delcartílago articular hialino con la rodilla en extensión completa . Asimismo la medicióndel ángulo femororotuliano se realizó de forma clásica a través de ambos cóndilosposteriores, y del cartílago lateral rotuliano. Existen diferentes valores angulares queparecen diferenciar la inestabilidad del síndrome doloroso rotuliano, aunque los autoresdescriben varios factores que influyen en la mala correlación de los resultados deresonancia magnética de inclinación de la rótula. En un pequeño trabajo a nivel localse apreciaron diferencias significativas en la valoración del ángulo del surco como delángulo femororotuliano lateral enRM.

Sin embargo sí se ha demostrado unas altas correlaciones en la medición de Rótulaalta en las radiografías y resonancia magnética, utilizando Insall-Salvati y los índices deCaton. (Virolainen H, Visuri T, Kuusela T. Acute dislocation of the patella: MR findings. Radiology 1993;189(1): 243-246).

La medición por RM de los valores de TT -TG (Tibial Tubercule- Troclear Groove) óSIT-TAT en español (Surco Intertroclear - Tuberosidad Anterior de la Tibia), pareceser más sensible a nivel del tendón cartilaginoso. Los valores patológicos de TT-TG

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medida con resonancia magnética osciló entre 12,6 y 13,5 mm teniendo en cuenta ladiferencia clínica entre dolor e inestabilidad, y son estadísticamente significativamentediferentes de los valores medidos en TC (Figura 3 ) La ventaja principal de la TC conrespecto a la RM, era la posibilidad de estudio dinámicos , sin embargo ya se estándesarrollando técnicas dinámicas por RM (Técnica de colocación con incremento pasivo, Técnica de movimiento activo , Técnica de ciclo de cine y Técnica de movimiento activocontra resistencia). A pesar de todos los estudios publicados,la MR cinemática todavíase mantiene como un procedimiento prometedor, útil para apoyar biomecánica de lasarticulaciones, pero sin una aplicación clínica bien definida. (Gerd Diederichs, Ahi S. Issever, Sven Scheffler

MR imaging of patellar instablity: injury patterns and assessment of risck factors. Radiographics 2010 Jul-Aug;30(4):961-81).

La tomografía computarizada (TC) tiene una gran importancia en el análisis de laarticulación patelofemoral. Muestra perfectamente la morfología ósea de la rodilla ypermite la medición fiable de varios de los parámetros rotulianos.

La TC fue el primer examen para establecer algunos de las de los umbrales patológicospara el diagnóstico de inestabilidad rotuliana en la población, marcando algunas delas pautas para la corrección quirúrgica por alteración de la morfología troclear, malaalineación, inclinación rotuliana y las anomalías de rotación.

Las ventajas de la TC con respecto a las radiografías simples se basan en una mayorexactitud diagnóstica y en la posibilidad de realizar medidas estáticas y dinámicas en elplano axial, teniendo como ventajas:

• La evaluación en todos los ángulos diferentes entre la extensión completade rodilla y la flexión máxima.

• La evaluación con y sin contracción del músculo cuádriceps.• La comparación de ambos lados.• Evaluación y documentación de la subluxación y/o la inestabilidad lateral de

la rótula.• Evaluación de las alteraciones rotacionales de las extremidades inferiores.

Protocolo TC para el estudio de la IFP:

No se encuentra completamente consensuado, sin embargo sí hay acuerdo en que sedeben de estudiar ambas rodillas, tanto en extensión como en los primeros grados deflexión (menor de 20º ó de 30º según los autores), preconizando algunos estudios lavaloración a 60º de flexión. Asimismo existen dudas si incluir de forma sistemática elestudio de la anteversión femoral y la torsión tibial externa. (Figura 4 )

Otro aspecto importante es la radiación, ya que la mayoría de los pacientes son jóvenes,y hemos de realizar varios estudios en distintas posiciones, hemos de optimizar lamínima dosis posible según el principio ARALA. En la figura exponemos la variación dedosis con protocolo "normal", comparativo con dosis reducida (Figura 5).

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Los principales valores que se deben medir en la valoración por TC del estudio de unpaciente con IFP se muestran resumidamente en la Figura 6. Propuestos por autoresDrs. Edith Miranda et al.(Edith Miranda, Sara Muño, Paola Paolinelli , Claudia Astudillo, Mauricio Wainer, Jaime Duboy. ESTUDIO DE

IMÁGENES DE ARTICULACIÓN PATELOFEMORAL: ¿EN QUÉ ESTAMOS?. Revista Chilena de Radiología. Vol. 16 Nº 3, año 2010; 101-115.)

A continuación pasamos a analizar cada uno de ellos.

FACTORES ESTÁTICOS ROTULIANOS:

1.Displasia de la tróclea.

La displasia troclear ha sido identificado como uno de los principales factores quecontribuyen a la inestabilidad crónica patelofemoral. En las personas con displasiatroclear, la superficie de la articulación proximal es plana, y la concavidad es menospronunciada distalmente, e incluso puede llegar a ser convexa. Debido a su altafrecuencia de ocurrencia bilateral, la displasia troclear se cree que es una anomalía deldesarrollo.

Henri Dejour describe en 1987 el "signo del cruzamiento" en la radiografía simple laterala 30º de flexión, que caracteriza la displasia troclear en el plano sagital. En condicionesnormales,la Rxmuestra la existencia de tres líneas formadas por el contorno de loscóndilos femorales y el fondo de la tróclea. En la inestabilidad patelar, la línea del fondocruza los cóndilos interno y externo más o menos abajo en función de la severidad dela displasia.

El signo del cruzamiento se encuentra en el 96% de la población con una historia deluxación verdadera y únicamente en el 3% de los controles sanos de la población. (Dejour

H, Walch G, Neyret P et al (1990) Dysplasia of thefemoral trochlea]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 76:45.) De hecho, se hademostrado que la reproducibilidad interobservador del análisis troclear fue baja. Estollevó a un nuevo estudio realizado en 1996 por D. Dejour y B. Le Coultre, a compararla inestabilidad rotuliana con radiografía y TC pre y postoperatoria. Ellos definen unanueva clasificación más precisa con cuatro grados de displasia troclear. Se añadierondos nuevos signos. El primero es el "espolón supratroclear". El segundo signo es el"Doble contorno", que representa el hueso subcondral de la cara hipoplasica medialsobre la proyección lateral. Una clasificación, con los cuatro tipos de displasia troclearse muestra en las figura 7 y Figura 8 (Rémy F, Gougeon F, Ala Eddine T et al. (2002) Reproducibility of the new classification

of femoral trochlear dysplasia proposed by dejour: predictive value for severity of femoropatelar instability in 47 knees. J Bone Joint Surg Br 84-B(Supp.)

La clasificación de displasia troclear en los cuatro tipos a partir de los tres signos dedisplasia descritos, los dividen en: tipo A, que se da en el 54% de las luxaciones derótula, tipo B en el 17%, tipo C en el 9% y tipo D en el 11%. Numerosos métodoscuantitativos se han propuesto para el diagnóstico de la displasia de la tróclea conlas radiografías convencionales. Por ejemplo, un ángulo del surco de más de 150° se ha definido como patológico, lo que indica el aplanamiento de la superficie de

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la articulación en las proyecciones axial. Los investigadores que correlacionaron lasmediciones de este punto obtenidos con la radiografía convencional y con TC y RMse encontraron diferencias sustanciales y demostraron que las mediciones con lasradiografías convencionales subestiman el ángulo y están sujetas a otros riesgos quepueden conducir a interpretaciones erróneas. ( Salzmann GM, Weber TS, Spang JT, Imhoff AB, Schöttle PB. Comparison

of native axial radiographs with axial MR imaging for determination of the trochlear morphology in patients with trochlear dysplasia. Arch Orthop Trauma Surg

2010;130(3): 335-340.) La RM ha demostrado que permite realizar mediciones de alta precisión yreproducibilidad del surco femoral, tanto del hueso subcondral y del cartílago articular,medida desde el cartílago articular, ya que constituye la superficie real de la articulación.( Toms AP, Cahir J, Swift L, Donell ST. Imaging the femoral sulcus with ultrasound, CT, and MRI: reliability and generalizability in patients with patellar

instability. Skeletal Radiol 2009;38(4):329-338.) La Displasiatroclear se puede evaluar en la RMmediante ladeterminación de la inclinación troclear lateral, la asimetría de la carilla lateral troclear,o la profundidad troclear figura 9. (Pfirrmann CW, Zanetti M, Romero J, Hodler J. Femoral trochlear dysplasia: MR findings.

Radiology 2000;216(3):858-864).

En resumen, existen varias maneras de objetivar la presencia de displasia de la tróclea;normalmente se utiliza: el ángulo troclear, el signo del entrecruzamiento dela Rxlateralcon su contrapartida enla TCy la presencia del espolón supratroclear.

FACTORES ESTATICOS ROTULIANOS:

2.Rótula alta.

La valoración de este parámetro se realiza clásicamente por RX simple lateral a 20º deflexión. En teoría la visión sagital mediante reconstrucciones de las imágenes en TC tieneuna mejor visualización porque podemos valorar el tendón en su trayecto real, aunquetenemos como contrapartida que sólo se puede realizar en estudios continuos en héliceespiral e TC, y no en disparos secuenciales, por lo que aumentamos la radiación.

La altura de la rótula sigue siendo un tema ampliamente discutido. La importancia deuna amplia aceptación definición es evidente, sin embargo La definición de rótula altaha sido revisado en numerosos artículos sin consenso de que índice utilizar.

Existen preferencias regionales, así el índice Caton-Deschamps es comúnmenteutilizado en Francia, mientras que el índice de Insall-Salvati (Insall J, Goldberg V, Salvati E (1972) Recurrent

dislocation and the high-riding patella. Clin Orthop 88:67-69; Grelsamer RP, Meadows S (1992) The Modified Insall-Salvati ratio for patellar height. Clin Orthop

282:170-176) está muy extendida en EE.UU y en la literatura anglosajona.

La rótula alta es una variante anatómica normal que es asintomática en la mayoría delas personas (Shabshin N, Schweitzer ME, Morrison WB, Parker L. MRI criteria for patella alta and baja. Skeletal Radiol 2004;33(8):445-450).Sin embargo, el diagnóstico de una rótula alta es importante porque aumenta el riesgode luxación en combinación con otros factores.

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Estos índices pueden ser clasificados en dos grupos: los índices rotulianos-tibiales y losrotulianos-femorales. Los primeros se consideran más exactos , siendo dentro de estegrupo los tres principales: Insall-Salvati, Caton-Deschamps, y Blackburne Peel. Todosellos se obtienen en las radiografías laterales en una posición de al menos 20 ° de flexión.

El índice Bernageau se obtiene por un radiografía de la rodilla en extensión de 0 ° concontracción del músculo cuádriceps.

Se acepta en general que hay índices más adecuados para el diagnóstico como Insall-Salvati combinado con Insall- Salvati modificado por Grelsamer, Bernageau y Biedert,y Alberto, mientras que otros como Caton-Deschamps y Blackburne y Peel son másadecuados para la planificación y controlar la intervención quirúrgica. Figura 10 yfigura11.

La RM rotuliana permite valorar con gran exactitud los índices referidos.

Rótula: Morfología.

Hay una gran variabilidad en la forma de la rótula. Wiberg (Wiberg G (1941) Roentgenographic and anatomic

studies on the femoropatellar joint. Acta Orthop Scand 12: 319-410) los clasificó en tres tipos :

• Tipo I: las caras medial y lateral son ambos cóncava y equivalentes en tamaño

• Tipo II: la faceta medial es más pequeña que la lateral y tiene una superficie plana ocóncava. El cara lateral tiene un contorno cóncavo.

• Tipo III: la cara medial es muy pequeña, describiendo un ángulo recto en relación conla cara lateral.

El tipo más frecuente de la rótula en la luxación es el tipo II Wiberg, y en casos de altogrado displasia patelofemoral es el tipo III. Existen pocos estudios que correlacionen lamorfología rotuliana con la luxación, y habitualmente esta clasificación tiene dudososvalor clínico.

La rótula bipartita o multipartita es el resultado de una fusión incompleta del centro deosificación. Se describen con una frecuencia de entre 0,005% y 1,66%. Este tipo dealteración rotuliana es a menudo bilateral. No se debe confundir con los fragmentosóseos rotulianos característicos después de una luxación verdadera.

El "Síndrome de la rótula pequeña" produce luxaciones habituales, como variante rara.( Scott JE, Taor WS (1979) The 'small patella' syndrome. J Bone Joint Surg Br 61: 172-175).

FACTORES ESTATICOS ROTULIANOS:

3. Distancia desde el tubérculo tibial anterior al surco intertroclear.

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La posición de la tuberosidad de la tibia es crucial para el vector de fuerza inferolateral dela rótula. Si hay excesiva lateralización de la tuberosidad de la tibia, el desplazamientolateral excesivo es considerado un factor de riesgo de la inestabilidad .Un TT-GT(Tubercule Tibial-Toclear Groove, ó SIT-TAT Surco InterTroclear-Tuberosidad AnteriorTibial) con distancia de más de 20 mm está casi siempre asociada con la inestabilidadrotuliana (Dejour H, Walch G, Nove-Josserand L, Guier C. Factors of patellar instability: an anatomic radiographic study. Knee Surg Sports Traumatol

Arthrosc 1994;2(1):19-26.) Los valores de 15-20 mm se consideran en el límite. Sin embargo, lamedición de la distancia lateral entre el tubérculo tibial y el surco troclear es menosprecisa en pacientes con displasia troclear grave porque el punto más profundo de latróclea no se suele definir correctamente. La tuberosidad tibial-surco troclear (Bernageau et al

Goutallier D, Bernageau J, Lecudonnec B (1978) The measurement of the tibial tuberosity. Patella groove distanced technique and results (author's trans).

Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 64(5):423-428) es la distancia entre la tuberosidad tibial anterior y elpunto más profundo de la tróclea. La distancia se calcula sobre TC por la superposiciónde dos cortes perpendiculares a la línea bicondílea posterior y un corte tibial pasandopor la tuberosidad tibial anterior. La distancia se mide en milímetros, y da informaciónsobre dos parámetros - la posición lateral de la tuberosidad tibial anterior y de la torsióntibial externa, que son dos valores individuales.De acuerdo con el protocolo radiológico, las mediciones se pueden realizar con la rodillaen extensión o flexión. Los valores medios de la TT-GT son diferentes de acuerdo conla posición de la rodilla durante el examen. En una rodilla en flexión, el valor medioes 9 mm (± 4,3 mm); en extensión, el valor medio es 16 mm (± 4 mm). Como hemosapuntado anteriormente, si la distancia es superior a 20 mm, se considera patológico. Alprincipio, la TC se realizó con 15 º de flexión de la rodilla, pero después se observó quelas medidas en extensión completa son más fiables (Dejour H, Walch G, Neyret P, Adeleine P (1990) [Dysplasia of

the femoral trochlea]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 76: 45-54.) En todo caso estos valores no son inmutables,y hay situaciones en las que existe luxaciones unilaterales, ya la diferencia entre las dosrodillas puede ser significativa, aún por debajo de los 20mm. Figura 12.

En las imágenes de RM, existen métodos para medirla TT-GT. (Schoettle PB, Zanetti M, Seifert B, Pfirrmann

CW, Fucentese SF, Romero J. The tibial tuberosity-trochlear groove distance: a comparative study between CT and MRI scanning. Knee 2006;13(1):26-31.)

Esta distancia fue capaz de cuantificar la alineación del mecanismo extensor, o lo quese llama en la evaluación clínica el "ángulo Q".

FACTORES ESTATICOS ROTULIANOS:

4. Valoración de la artrosis femoropatelar.El espacio de la articulación patelofemoral se estudia en 30 ° de flexión en posiciónaxial de una radiografia simple. En la artrosis, se muestran estrechamientos del espacioarticular y, en casos graves, contacto con el hueso entre la tróclea y la rótula. El vistaaxial también muestra de qué lado del compartimiento se ve afectado (por lo general laparte lateral es la más frecuentemente afectada).También nos proporciona información sobre el tamaño de los osteolitos, y de si la rótulaestá bien centrada o subluxada. La escala que más se utiliza es la de Iwano et al. Que sevalora con una radiografía axial de 30º de flexión de ambas rodillas. (Iwano T, Kurosawa H, Tokuyama

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H et al (1990) Roentgenographic and clinical findings of patellofemoral osteoarthrosis. With special reference to its relationship to femorotibial osteoarthrosis

and etiologic factors. Clin Orthop Relat Res 252:190-197) Figura 13

La Clasificaciónde Iwano se resume en:• Etapa I: Artrosis leve. Pequeña disminución del espacio articular (mayor ó igual a 3 mm).• Etapa II: Artrosis Moderada: Afectación moderada del espacio articular (inferior a 3 mm,pero sin contacto óseo)• Etapa III: Artrosis severa (contacto óseo con cualquier superficie articular).

• Etapa IV: Artrosis muy grave (contacto íntimo de las superficies articulares en toda suextensión).

FACTORES DINÁMIOS ROTULIANOS: Relación entre la tróclea y la rótula

La relación de estos factores anatómicos, tróclea y patela se estudia con las siguientesmediciones:

• Ángulo femoropatelar según Laurin: (Laurin CA, Lavesque HP, Dussault R, Labelle H, Peides JP. The abnormal lateral

patellofemoral angle: A diagnostic reontgenographic sign of recurrent patellar subluxation. J Bone Joint Surg Am 1978; 60: 55-60). Indica labáscula rotuliana, que se refiere a la inclinación transversal de la rótula. Laurin describela medición del ángulo femoropatelar en Rx simple, en proyección axial de 20° de flexiónde la rodilla. El ángulo formado es positivo cuando está abierto hacia fuera, nulo cuandolas dos rectas son paralelas o negativo cuando está abierto hacia dentro. Permite medirel ángulo de apertura lateral femoropatelar, que en las rodillas normales está abiertoexternamente en el 97% de los casos. Esta medida es poco fiable, utilizándose en TCel método de medir un ángulo entre el plano horizontal

y la línea trazada por el eje mayor rotuliano. Los valores normales se encuentran entre0º y 5º, siendo patológicos valores mayores de 10º. (Grelsamer R. Patellar malalignment. J Bone Joint Surg Am

2000; 82: 1639 2000).

• Tilt patelar externo: Otra medición de la báscula rotuliana que se realiza en TC, enel corte axial una linea pasa por el eje mayor rotuliano y otra por la línea bicondíleaposterior, que corresponde al ángulo formado por el eje transversal de la rótula. Serealiza con la rodilla en extensión, con y sin contracción del cuádriceps, y también a 20°de flexión. Refleja la displasia del cuádriceps (vasto interno) y también la displasia dela tróclea. Figura 14.

El 83% del grupo con inestabilidad rotuliana objetiva tiene una rótula inclinada mayor de20 ° , en comparación con 3% de referencia del grupo normal. (Dejour H, Walch G, Nove-Josserand L et al

(1994) Factors of patellar instability: an anatomic radiographic study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2(1):19-26.) Si en lugar de utilizarsólo el cuádriceps relajado se calcula entre las medidas llevadas a cabo en extensión concontracción, el valor de corte sigue siendo el mismo, pero la sensibilidad y especificidadmejoran. La inclinación de la rótula antes se consideraba una consecuencia directa de ladisplasia del vasto interno, ya que en la displasia la inserción de este músculo es mayor

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y más vertical, sin fibras oblicuas. Más recientemente, se ha demostrado que existeuna correlación estadística alta entre el tipo de displasia de la tróclea y la inclinaciónrotuliana: cuanto mayor es la displasia troclear mayor la inclinación de ésta (Dejour D, Le Coultre

B (2007) Osteotomies in patellofemoral instabilities. Sports Med Arthrosc 15(1):39-46).

• Ángulo de congruencia: El ángulo de congruencia de Merchant (Merchant AC, Mercer RL, Jacobsen RH,

Cool CR (1974) Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence. J Bone Joint Surg Am 56: 1391-1396) se utiliza para determinarsubluxación rotuliana. Para obtenerlo se traza la bisectriz del ángulo de la tróclea enflexión (originalmente en radiografías simples a 45º) y después una recta que uneel fondo de la tróclea y la cresta de la rótula; el ángulo formado entre éstas es elángulo de congruencia. Se da valor positivo si es lateral y negativo si es medial. Siel desplazamiento medial es mayor a 11° ó el lateral mayor a 6°, se determina queexiste subluxación. Estos valores son subjetivos y no se puede definir cualquier categoríade paciente a menos que un estudio estadístico que demuestre un valor patológicoumbral. Este valor se puede transponer a las medidas obtenidas por TC ó RM, eneste caso en flexión de 20º. Figura 15. Una flexión rotuliana mayor de 30º reduce lasubluxación, mientras que en extensión la existencia de desplazamiento rotuliano puedeser fisiológica.

Si en la inestabilidad rotuliana es difícil de diferenciar de una excesiva laxitudligamentosa, la presión manual del lado interno y/o lateral puede ayudar a documentarla posición más patológica. Esta técnica es la más simple para objetivar las diferentesformas de inestabilidad rotuliana que podría ser pasadas por alto por realizando sólo elprotocolo de TC estándar. (Teitge RA, Faerber WW, Des Madryl P, Matelic TM (1996) Stress radiographs of the patellofemoral joint.

J Bone Joint Surg Am 78: 193-203)

FACTORES ANATÓMICOS ROTACIONALES:

En el plano horizontal, el fémur tiene una anteversión de aproximadamente 15°, que escaracterística de la bipedestación en el ser humano. Para compensar esta anteversión,existe una torsión tibial externa que se produce en los primeros centímetros de la epífisisproximal de unos 35°, con el objetivo que los pies estén paralelos durante la marcha.

Estos factores anatómicos son condicionantes indirectos de la estabilidad de laarticulación femoropatelar, por lo que resulta útil conocer además las siguientes medidas:anteversión femoral (AVF) y torsión tibial externa (TTE). Está demostrada una relaciónestadística entre luxación recidivante de la rótula y aumento de la TTE y AVF; de igualforma, hay una asociación entre dolor anterior de rodilla sila AVFse asocia a aumentode la TTE ( Losada Bardeci P. Alteraciones de los miembros inferiores: Deformidades angulares, torsionales, alteraciones de la marcha y dismetrías.

Pediatr Integral 2002; 6(5): 397-412.)

Cuando se realiza el estudio rotacional de extremidades inferiores, en extensión, sedetermina:

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• Anteversión femoral: La AVF es el ángulo formado por el eje del cuello femoral-centrode cabeza y la línea bicondílea posterior. Se deben realizar dos cortes, uno que muestrela cabeza y otro el cuello femoral, que se superponen para trazar el eje del cuello. El ejebicondíleo posterior se obtiene trazando una tangente en el borde posterior de amboscóndilos femorales. Es importante que en este corte la escotadura intercondílea norepresente más de un tercio de la altura del macizo condíleo en sentido anteroposterior.El valor normal está definido en 14±7°(Solano A, Brill Kremer W, Tey Pons M, Espiga Tugas X. Normoalineación de

las extremidades inferiores en el adulto. J Ballester Monografías SECOT 2. Desalineaciones torsionales de las extremidades inferiores. Implicaciones

clinicopatológicas. Primera edición. Barcelona: Masson 2000; pp11-16.) El valor promedio de anteversión femoral esde 10,8 ± 8,7 ° en los controles, mientras que 15,6 ± 9 ° en la inestabilidad rotulianaobjetiva. Sin embargo existen autores que no encuentran valores significativos. (Murphy SB,

Simon SR, Kijewski PK et al (1987) Femoral anteversion. J Bone Joint Surg Am 69(8):1169-1176) Figura 16.

• Torsión tibial externa: Se mide entre el eje tibial posterior y el eje bimaleolar. El ejetibial posterior se traza como una línea paralela al margen posterior de la tibia proximal.Este corte debe ser lo más cercano posible a la superficie articular, ya que la torsióntibial se produce proximal a la TAT; el eje bimaleolar se traza entre los maléolos tibialy peroneo. El valor normal está definido en 25±7°. Cabe destacar que, independientede los valores medidos, toda diferencia entre ambas extremidades inferiores superiora 8° debe considerarse patológica Figura 17 (Solano A, Brill Kremer W, Tey Pons M, Espiga Tugas . Normoalineación

de las extremidades inferiores en l adulto. J Ballester Monografías SECOT 2. Desalineaciones orsionales de las extremidades inferiores. mplicaciones

clinicopatológicas. Primera edición. arcelona: Masson 2000; pp11-16.) Otros autores indican que la media de la rotacióntibial externa fue de 33 ° en el grupo de la inestabilidad patelar y de 35 ° en el grupocontrol. No obstante existía mucha variabilidad y no se pudo obtener un valor de cortepatológico. (Jakob RP, Haertel M, Stussi E (1980) Tibial torsion calculate by computerised tomography and compared to other methods of

measurement. J Bone Joint Surg Br 62-B(2): 238-242).

A continuación mostramos dos ejemplos de casos de nuestro Hospital (Figuras 18 y 19).En ellas mostramos una tabla-resumen con la que completamos la información resumiday ordenada al S. de Traumatología. Los valores pueden ser variables según la literatura,y el formato se ha copiado del resumen de la tabla mostrada por los autores Drs. EdithMiranda et al.(Edith Miranda, Sara Muño, Paola Paolinelli , Claudia Astudillo, Mauricio Wainer, Jaime Duboy. ESTUDIO DE IMÁGENES DE

ARTICULACIÓN PATELOFEMORAL: ¿EN QUÉ ESTAMOS?. Revista Chilena de Radiología. Vol. 16 Nº 3, año 2010; 101-115.) como se haindicado anteriormente, aunque modificada en algunos parámetros (básicamente en losparámetros de interés referidos por el staff de Traumatología de nuestro hopital).

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Conclusiones

• La sistematización de los hallazgos radiológicos de forma clara y consisaobtenidos por TC en los pacientes con patología rotuliana son básicoasen la ayuda al Taraumatólogo para la toma de desiciones y valoración delpaciente.

• Dada la alta variedad de la clínica, así como la falta de un protocolo generaladecuado en la literatura, el acuerdo entre staff radilógico/traumatológicocon con una sistematización y simplificación de los parámetros a vlorarayuda a una correcta valoración y correlación de hallazgos entre losdistintos paciente.