Planilla solicitud
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SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIÓN DE VIAJE AL EXTERIOR FORMACADIVI 014c-03 Fecha solicitud: 03/06/2013 Fecha de Impresión: 14/06/2013 N° SOLICITUD: 15019743 CÓDIGO DE SEGURIDAD: 284d4d1f3d97d742eb9e28f369cf4fb1 DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE MORALES GIMENEZ EMILY JOSE CÉDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL N° PASAPORTE CIUDAD ESTADO V-20541233 SOLTERO(A) 020772875 BARQUISIMETO LARA N° TELÉFONO MONTO SOLICITADO (USD) CORREO ELECTRÓNICO 0251-2668713 / 0424-5595158 300 [email protected] OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO OCCIDENTAL DATOS DEL VIAJE N° BOLETO DE IDA EMISIÓN BOLETO IDA EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO VISA 4857791 28/05/2013 PULLMANTUR MARÍTIMO ARUBA NO POSEE N° BOLETO DE VUELTA EMISIÓN BOLETO VUELTA EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE FECHA IDA VIAJE FECHA VUELTA VIAJE 4857791 28/05/2013 PULLMANTUR MARÍTIMO 02/07/2013 09/07/2013 DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente. El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de control. ____________________ Firma del solicitante ____________________ Firma autorizada y sello PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL OPERADOR CÓDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CÓDIGO DE LA AGENCIA NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N° DE TELÉFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO ____________________ CORREO ELECTRÓNICO FECHA REC. HORA REC.
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SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DEADQUISICIÓN DE DIVISAS EN EFECTIVOCON OCASIÓN DE VIAJE AL EXTERIOR
FORMACADIVI 014c-03Fecha solicitud: 03/06/2013
Fecha de Impresión: 14/06/2013
N° SOLICITUD: 15019743 CÓDIGO DE SEGURIDAD: 284d4d1f3d97d742eb9e28f369cf4fb1
DATOS DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
MORALES GIMENEZ EMILY JOSE
CÉDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL N° PASAPORTE CIUDAD ESTADO
V-20541233 SOLTERO(A) 020772875 BARQUISIMETO LARA
N° TELÉFONOMONTO SOLICITADO(USD)
CORREO ELECTRÓNICO
0251-2668713 / 0424-5595158 300 [email protected]
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
OCCIDENTAL
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDAEMISIÓN BOLETOIDA
EMPRESA DE TRANSPORTEMEDIO DETRANSPORTE
PAÍS DESTINO VISA
4857791 28/05/2013 PULLMANTUR MARÍTIMO ARUBA NO POSEE
N° BOLETO DEVUELTA
EMISIÓN BOLETOVUELTA
EMPRESA DE TRANSPORTEMEDIO DETRANSPORTE
FECHA IDA VIAJEFECHA VUELTAVIAJE
4857791 28/05/2013 PULLMANTUR MARÍTIMO 02/07/2013 09/07/2013
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO
El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como losdistintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza aCADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considerenecesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por víadel banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actosadministrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentoscuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos ycondiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas decontrol.
____________________Firma del solicitante
____________________Firma autorizada y sello
PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
NOMBRE DEL OPERADOR CÓDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CÓDIGO DE LA AGENCIA
NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N° DE TELÉFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO
____________________CORREO ELECTRÓNICO FECHA REC. HORA REC.
Fecha:
ACTA DE CONSIGNACIÓN DE DOCUMENTOS
SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS
TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIÓN PARA ADQUISICIÓN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR.
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
EMILY JOSE MORALES GIMENEZ
R.I.F. / C.I: SOLICITUD N°:
V-20541233 15019743
DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:
CHEQUEOUSUARIO
CHEQUEOOPERADOR CAMB.
FECHA: / /
CHEQUEOCADIVI
FECHA: / /
PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS ENEFECTIVO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014c-03).
PASAJE AÉREO, MARÍTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIODE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.
CÉDULA DE IDENTIDAD.
PASAPORTE.
VISA.
OTROS DOCUMENTOS.
OBSERVACIONES
Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisión la situación del solicitante, igualmente autorizaa CADIVI o a quien éste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por vía del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, losactos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.
Se remiten la cantidad de:_____ (_____) Folios
_________________________________________Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal
_________________________________________Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario
FORMACADIVI 357-03
