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SOLICITUD DE AFILIACIÓN AL CONTRATODE SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA

(Apertura de Contrato Empresarial paraPlantilla Laboral superior a 10 trabajadores)

Pasos para la afiliación

2

3

Complete correctamente el DAES por cadatrabajador y los siguientes campos de la planilla de afiliación:• Solicitud para contrato inclusión y Coberturas• Contratante / Facturar a (Datos de la Empresa) • Datos de identificación en el caso que el contratante propuesto sea una persona jurídica (Datos de la empresa)• Datos de la persona natural que mantendrá relaciones con Sanitas Venezuela (Datos del representante legal de la empresa)

Consigne los recaudos a su asesor comercialo diríjase alguna de nuestras oficinascomerciales

1 Descargue:• Planilla de Solicitud de Afiliación• Planilla de Declaratoria Ampliada de Estado de Salud (DAES) por cada grupo familiar a incluir

Recaudos para la Apertura de Contrato Empresarial

Solicitud de afiliación al Servicio de Asistencia Médica correctamente diligenciada y con sello de la empresa.

Declaración de Estado de Salud por cada grupo familiar

Archivo en Excel con los datos de los trabajadores a incluir en el contrato (Plantilla Laboral)

Documentó constitutivo de la empresa, sus estatutos sociales y sus modificaciones posteriores, debidamente inscritos en el Registro Mercantil o en el Registro Civil

Copia legible del Registro Único de Identificación Fiscal (RIF)

Copia legible de la cedula del representante legal de la empresa

En el caso de extranjero el pasaporte, así como su condición migratoria

Cuando se trate de personas jurídicas no domiciliadas en el país, dichos documentos y poderes de sus representantes legales deben estar debidamente legalizados por el Consulado de la República Bolivariana de Venezuela en el respectivo país, o contar con la apostilla, y traducidos por un intérprete público al idioma castellano.

Formato de Apertura debidamente Diligenciado, firmado y sellado por la empresa

Listado inicial de apertura de empelados sellado y firmado por el represéntate legal de la Empresa.

En caso de venir de otra compañía de seguro, deberá consignar: Carta de antigüedad, cuadro de póliza y carta de siniestralidad (El contrato previo no debe tener mas de 30 días de cancelado).

SOLICITUD DE AFILIACIÓN AL CONTRATODE SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA

Solicitud para inclusión de contrato

Coberturas

Familiar Colectivo Traslado

Solicitud de inclusión al contrato Nº

Grupo colectivo o número de convenio

Contrato de servicios de asistencia médica

Ciudad y oficina de afiliación

Fecha de solicitud

Anexo de maternidad y neonatal Bs. Anexo OSI bebé (ilimitado)

Coberturas opcionales

Actividad económica

Ocupación u oficio:

Nombres y apellidos o razón social:

Sexo: Masculino Femenino

Lugar de nacimiento

Empresa donde trabaja / Act. Independiente

Dirección principal: indique avenida, calle, urbanización, edificio o casa, piso o local:

Municipio Ciudad Estado

Telf. habitación:

Correo electrónico:

Comercial

Empleado

Tipo o ramo de la actividad económica:

Ingreso anual:

Independiente Socio Otra

Industrial Gubernamental Profesional Otros

Telf. oficina: Telf. celular:

Estado civil Fecha de nacimiento

Contratante / Facturar a (nombre de la filial)

Documento de identidad No. VE E PAS R.I.F.

PlanSanitasS.A. Empresa de Medicina Prepagada, R.I.F.: J- 31143354-6 Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 3Av. Orinoco entre Mucuchíes y Monterrey, Edif, Sanitas Venezuela, piso mezz, local N/A, Urb. Las Mercedes

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº SAA -1-5-5947-2016 de fecha 13 de junio de 2016

Actividad Económica


Nombres y apellidos o razón social:

Sexo: Masculino Femenino

Lugar de nacimiento

Empresa donde trabaja / Act. Independiente



Telf. habitación:


Comercial

Empleado

Nombre 2 personas que no vivan con usted Teléfono: Hab. Ofi. Cel. Correo electrónico

Ingreso anual:




Telf. oficina: Telf. celular:

Estado civil Fecha de nacimiento

Usuario titular propuesto

Tipo de persona: jurídica gubernamental

Denominación social: R.I.F.:

Datos de identificación en caso que el contratante propuesto sea una persona jurídica

Nombre comercial:

Nombre del registro:

Datos de registro:

Circunscripción judicial:

Tomo: Número: Fecha







Usuarios propuestos (Uso exclusivo del asesor comercial)


Comercial

Nombres y apellidos:

Industrial Gubernamental

Profesional

Ingreso promedio anual:

Productos Servicios

Datos de la persona natural que mantendrá relaciones con Sanitas Venezuela(Solo para el caso que el contratante sea una persona jurídica)



Telf. habitación: Telf. oficina: Telf. celular:

Comercial

Empleado




Ingreso anual:



D. de identificación

Nombre completo de la usuaria que utilizará el servicio de maternidad:

Nombres completos solicitantes F. Nacimiento Sexo Edo. Civil Actividad Parentesco

V/E/P Nº

1

2

3

4

5

Nombre Apellido DD MM AA





En mi condición de contratante y/o usuario propuesto, certifico que la información que a continuación se indica es verdadera y en consecuencia declaro que:Tanto mis actividades como mi ocupación y profesión son lícitas y las ejerzo dentro del marco legal

Datos de pago (Uso exclusivo del asesor comercial)

Periodicidadde pago

Valor decada cuota

Descuento porpago anticipado

Subtotal(Depósito a contrato) Otros Total

Forma de pago Tarjeta de crédito Tarjeta de débito

Tarjeta de crédito: VISA Master Card Dinners Club

Tipo de cuenta bancaria: Ahorro Corriente Entidad financiera:

Nombres titular(es) de la cuenta

1.

2.

1.

2.

Tarjeta número: Entidad financiera:

Cuenta número:

Vencimiento:

Datos para posterior domiciliación(En caso de domiciliar sus pagos a una cuenta bancaria o tarjeta de crédito favor diligenciar los siguientes datos)

Documento de identificación No.

1.- Autorizo debitar de la cuenta o cargar a la tarjeta de crédito arriba indicada, los fondos necesarios para pagar la cuota del Contrato de Servicios de Asistencia Médica que tengo suscrito con PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA. 2.- El valor a cargar se debe abonar a la Cuenta que figura en esa institución a nombre de PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, quien informará el valor que debo pagar por la cuota o prima del contrato antes mencionado. 3.- Asumo como no pagada una prima o cuota cuando no existan fondos suficientes para atender el pago de cuenta correspondiente o el cargo en la misma no se efectúe y eximo al Banco de cualquier responsabilidad por las consecuencias frente a PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, por esta razón. 4.- En caso de que existiese algún motivo por el cual el Banco no pueda debitar de la cuenta o cargar a la tarjeta de la referencia, los autorizo para informar a PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, por cualquier medio, la causa de éste. 5.- DECLARACIÓN DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS: En mi carácter de Contratante del Contrato de Servicios contratado con PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA doy fe que el dinero utilizado para el pago de la cuota o prima, proviene de una fuente lícita y por lo tanto, no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos producto de las actividades o acciones derivadas de operaciones ilícitas previstas en las Normas Sobre Prevención, Control y Fiscalización de los delitos de legitimación de capitales y financiamiento al terrorismo, en la Actividad Aseguradora.

Autorizo la domiciliación de cuota a partir del mes de del año La presente autorización tendrá vigencia mientras no les comunique lo contrario, Cordialmente.

Firma

Nombre C.I.

Firma

Nombre C.I.PlanSanitasS.A. Empresa de Medicina Prepagada, R.I.F.: J- 31143354-6 Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 3

Av. Orinoco entre Mucuchíes y Monterrey, Edif, Sanitas Venezuela, piso mezz, local N/A, Urb. Las MercedesAprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº SAA -1-5-5947-2016 de fecha 13 de junio de 2016

“IMPORTANTE” ANTES DE FIRMAR ESTE DOCUMENTO LEA DETENIDAMENTE ESTA SECCIÓNSi alguna de las circunstancias o datos especificados no corresponde exactamente a su situación o estado de salud actual, absténgase de firmar. Los datos declarados en el presente documento son parte integral del Contrato de Servicios, por lo que el solicitante declara que la información suministrada es verídica en todas sus partes y que al momento de firmar este documento está de acuerdo y acepta que:

1. He comprendido totalmente el cuestionario precedente, así como el significado de cada de una de las palabras, para lo cual PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, ha puesto a nuestra disposición los medios necesarios para consulta en caso de dudas sobre su contenido. 2. Al firmar la presente Solicitud de Afiliación usted está de acuerdo en que todas las respuestas e información dadas en este documento son completas y verdaderas según su conocimiento y entender. Si hubiera alguna declaración falsa o reticencia será aplicado lo dispuesto en el Contrato de Servicios de Asistencia Médica, del cual este documento es parte integral y podrá liberar a PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA de toda obligación derivada de este Contrato de Servicio. 3. Los datos de ubicación del Contratante y/o Usuario Titular indicados en este documento, incluyendo el correo electrónico, serán tratados con el fin de enviarle toda la información relacionada con el Contrato de Servicios. 4. En caso que PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA acepte la contratación aquí solicitada, procederá a informar clara y totalmente de las condiciones contractuales y los servicios que recibirán los solicitantes cuando sean aceptados en calidad de usuarios, mediante la entrega del Contrato de Servicios y el Cuadro de Servicios contra el pago de la prima o cuota correspondiente, y en donde se especificaran las fechas desde las cuales se beneficiarán de los servicios, de los lugares donde serán prestados, de la manera como deben ser solicitados y utilizados, así como de las obligaciones que corresponden a cada una de las partes 5. Hemos sido informados sobre la tarifa correspondiente a cada rango de edad, y sobre la aplicación de ajustes por cambios en el rango de edad al que pertenezca el usuario durante la vigencia del contrato. 6. PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, no contrae ninguna obligación en virtud de la presente solicitud reservándose el el derecho de aceptación y/o rechazo total o parcial de la misma. 7. En caso de aceptación por parte de PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, esta solicitud forma parte integral del Contrato de Servicios. 8. La presentación del original o fotocopia de esta Solicitud de Afiliación autoriza expresamente a PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, a solicitar a cualquier profesional de la medicina, centros e instituciones hospitalarias públicos o privados que me hayan asistido o me asistan en el futuro información sobre la salud o las historias clínicas de los solicitantes en cualquier momento. Igualmente, autorizamos a los profesionales de la medicina, centros e instituciones hospitalarias públicos o privados que poseen historias clínicas o datos sobre la salud de los solicitantes, para que suministren a PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, la información requerida por sus representantes. 9. La fecha de inicio de vigencia del contrato, en caso de ser aceptada esta solicitud, será la indicada en el Cuadro de Servicios. 10. Para efectos de la prestación de los servicios sujetos al cumplimiento de determinados plazos, estos se contarán a partir de la respectiva fecha de afiliación indicada en Cuadro de Servicios para cada usuario. 11. Cuando esta solicitud de afiliación tenga como finalidad vincular a los solicitantes a un Contrato Colectivo, el titular en nombre propio y en nombre y representación de los solicitantes incluidos en la presente solicitud, confiere poder al Contratante para que los represente, en el respectivo Contrato de Servicio de Asistencia Médica. 12. El valor de las cuotas será el vigente para el momento en que se realice el pago. 13. PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, no contrae obligación alguna en virtud de la solicitud de reconocimiento de antigüedad, reservándose el derecho de aceptación y/o rechazo total o parcial de la misma, quedando excluidos de este beneficio las personas calificadas como pertenecientes al rango denominado Tercera Edad.



Intermediario Código Firma

CÓDIGOSPeriodicidad de pago12 = anual 6 = semestral 3 = trimestral 1 = mensual

Periodicidad de pago12 = anual 6 = semestral 3 = trimestral 1 = mensual

Estado civilSo = solteroCa = casadoVi = viudoSe = separadoUn = unión libre

Sexo

M = masculino

F = femenino

ActividadT = trabajadorH = hogarM = menorE = estudianteD = discapacitado

GRUPO FAMILIAR BÁSICOParentescoCon el titular

Ct = titularCo = cónyugeHi = hijoPa = padres

ParentescoCon el titular

Ct = titularCo = cónyugeHi = hijoPa = padres

A. Usuarios del grupo familiar básico1. Titular menor de sesenta y cuatro años (64) en la fecha de afiliación2. Cónyugue o compañero(a) permanentemente menor de sesenta y cuatro años (64) en la fecha de afiliación3. Hijos solteros del titular y/o del cónyugue o compañero(a) menores de veinticinco años (25) en la fecha de afiliación4. Padres del titular menores de sesenta y cuatro años (64) en la fecha de afiliación, siempre y cuando no incluya cónyugue o compañero(a) permanente ni hijos 5. Hijos discapacitados de cualquier edad

B. Otros usuariosPersonas no comprendidas en el grupo anterior menores de sesenta y cuatro (64) en la fecha de afiliación, que tengan con el titular algún parenesco por consanguinidad o por afinidad o sean dependientes económicos de él

Elaborado por: Referido por:

Nombre usuario titular propuesto Firma usuario titular propuesto

Huella dactilarusuario titular

propuesto

Nombre contratante Firma contratante

Huella dactilarcontratante



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