PLAN DE DIAGNÓSTICO PRECOZDE ENFERMEDADES METABÓLICAS

Resultados obtenidos hasta la fecha

DT. A. MAYA VICTORIA

Instituto de Bioquímica ClínicaFundación «Juan March»

de la Diputación Provincial

Barcelona

Los datos aquí aportados son fruto de una amplia colaboración conlos numerosos pediatras de Barcelona y su provincia. Gracias a suinterés y estímulo, ha sido posible poner en marcha el Plan de Diagnós-tico Precoz en su primera etapa; a ellos nuestro agradecimiento.

Iniciamos la labor preparatoria en el año 1969, siendo en 1970 cuan-do pusimos en marcha dicho plan de una manera progresiva, alcanzandosu total rendimiento el 1971.

En los centros maternales, tras el, nacimiento, se facilita a los pa-dres una ficha (fig. 1) que incluye una pestaña-contestación, en la quese piden una serie de datos de los padres: nombre, dirección, teléfono,centro maternal donde ha nacido el niño y nombre de su médico o pe-diatra. Asimismo se solicitan algunos datos referentes a la familia, conel fin de orientar si pudiera considerarse el recién nacido como de "altoriesgo", practicándose entonces algunos tests complementarios no ciñen-danos exclusivamente al diagnóstico de la fenilcetonuria, cistinuria, ti-rosinemia, galactosemia, homocistinuria y histidinemia corno efectua-mos normalmente. Acompañan a esta ficha unos papeles cromatográficospara ser impregnados de sangre u orina, siendo la extracción de sangrepracticada en la clínica maternal el último día de permanencia, reali-zando los mismos padres en su domicilio la toma de orina a los veintedías de vida del niño, remitiéndose conjuntamente a nuestro Institutopor correo.

Una vez realizados los tests se remite a la familia la pestaña con-testación con los resultados obtenidos, siendo pues uno de los pocosplanes de screening en que se contesta directamente a la familia.

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Durante 1970-1971 fueron visitadas 47 clínicas maternales en Bar-celona capital y 46 de la provincia; en total, 93. Colaboraron con nues-tro plan 80, pendientes de su puesta en marcha 9, no colaboraron pordiferentes motivos 4.

DIAGNÓSTICO PRECOZ DE ENFERMEDADES METABÓLICAS 353

Ana 1970 Ano 1971Enero 133 1.438Febrero 239 1.553Marzo 504 1.834Abril 556 1.966Mayo 666 1.994Junio 863 9.992

julio 840 2.216Agosto 800 1.824Septiembre 685 1.932Octubre 935 1.947Noviembre 1.176 2.028Diciembre 1.295 1.886

8.692 22.840

Comparadas el número de muestras recibidas durante 1970 y 1971resulta

Se observa en ambas un incremento ostensible, aunque a dos hi-veles distintos; mientras en enero de 1970 se parte de unas 160 mues-tras, en enero de 1971 se alcanzan las 1.400, cifra que rebasa incluso almes de diciembre del año anterior, siendo en los meses de junio y julioen donde se alcanza el mayor número de muestras recibidas.

Se observa asimismo que ambas gráficas experimentan un ligero.descenso en la misma época del año, los meses de agosto y septiembre,siendo estadísticamente los meses de disminución del número de naci-mientos y el período de vacaciones del personal práctico en las clínicasmaternales, pudiendo todo ello explicar la disminución del número deMuestras.

La metodología seguida con estas muestras queda reflejada de estamanera:,

Sangre

Test de Guthrie para la fenilcetonuria.Crornatografia monodirnensionál para

aminoácidos.Orina

Cromatografia monodimensional ascen-dente para aminoácidos.

Cromatografia para detección de prolina/. .OH-prolina.

Spot-test para galactosa.Spot-test para cistina/homocistina.Spot-test especifico para homocistina.

En programa. 'aparteDetección . de •mucopolisackidos.

354 A. MAYA VICTOBIA

Efectuamos el test de Guthrie sistemáticamente, aunque con lasnaturales reservas ante los valores obtenidos, ya que la toma de mues-tras, como anteriormente se indicó, se efectúa el último día de perma-nencia en la clínica maternal y en ocasiones es de muy pocos días devida del niño, dependiendo, aparte de las circunstancias del parto, de lacondición social o económica de la familia, no siendo pues posible es-tandarizar un día fijo para la extracción sanguínea. Cabe la posibilidadde una extracción realizada, por ejemplo, en el segundo-tercer día de lavida (cosa muy frecuente en nuestro ambiente hospitalario en donde eltiempo de permanencia de la madre en las clínicas maternales -suele serde dos-tres días) en un niño que haya tenido una ingesta proteica baja,sea por propia intolerancia digestiva, sea por iniciarse una alimentaciónláctea materna que resulte insuficiente, la tasa de fenilalanina sanguí-nea, que se eleva' como consecuencia del bloqueo metabólico, no hayaalcanzado niveles patológicos aun tratándose de un niño fenilcetonúri-co. De ahí que, aunque sea complicado para nosotros el proceso analí-tico, se realizan también análisis con orina de los 20 días en los quelos resultados han de ser ya francamente positivos en cuanto a la elimi-nación urinaria de fenilalanina.

Paralelamente se realiza una cromatografía que da una simple vi-sión de los aminoácidos sanguíneos, siendo posible detectar algún otroerror metabólico que no sea la fenilcetontiria. La conclusión de lo ante-riormente expuesto es el relativo valor de los valores hallados en san-gre, siendo pues de indudable valor examinar la orina de 20 días, tiempomás que suficiente para que puedan ser detectados los metabolitOs deeliminación urinaria.

La cromatografía monodimensional ascendente para aminoácidosnos da idea de la eliminación urinaria, empleándose una metodologíaaplicada al screening, en el que se ha simplificado la toma de muestra,no es posible por una misma técnica detectar cualquier eliminación nor-mal, por lo que necesitarnos de otras cromatografías en que se modificanlos solventes o los colorantes, o bien spot-tests a la gota que nos detae-ten la presencia de algún metabolito anormal. Es el caso de la croma-tografía con isatina para detección de prolina e hiroxi-prolina, reaccio-nando estos aminoácidos con diferente tonalidad de color y con unamayor sensibilidad que con el colorante general para aminoácidos. Tam-bién los spot-tests ayudan a la identificación de algunos aminoácidosque presentan Ef cromatograficos monodimensionales muy similares alos de algunos aminoácidos mayoritarios de eliminación normal en losprimeros días de vida. Este es el caso de la homocistina, que presentaserias dificultades en su detección por una cromatografía monodimen-sional ascendente, incluso con tinciones secuenciales; para ello se em-plea un spot-test que también reacciona con la cistina, siendo pues uninconveniente. Hemos resuelto el problema mediante un spot-test espe-

DIAGNÓSTICO PRECOZ DE ENFERMEDADES METABÓLICAS 355

cífico para la homocistina que no reacciona con la cistina incluso a granconcentración, pudiéndose identificar perfectamente las cistinurias dehomocistinurias.

Exponernos a continuación esquemáticamente la mecánica de re-cepción de muestras y el envío de resultados según las diversas circuns-tancias (tabla I).

TABLA 1

SANGRE

Impregnando papel de filtro

el intimo día de estancia

en la clínica maternal

O I el A

Impregnando papel de filtro

a los 20 días de vida

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(por correo)

NEGATIVOS

Se contesta a la familia

1.

POSITIVOS

Se avisa al Pediatra

DUDOSOS Y POSITIVOS

Se pide otra muestra de orina

a la familia

NEGATIVOS

Resultados a la

familia

INSTITUTO

Test de Screening

Se avisa a la familia

para realizar los test

de confirmación

Durante estos dos arios de puesta en marcha del Plan Provincialde Diagnóstico Precoz, se han realizado:

Número de ¡nuestras recibidias ... 33.500'Comprobaciones efectuadas 3.272

El número de comprobaciones efectuadas corresponde a un 9'76 porcienot de las muestras estudiadas en los dos arios, siendo mucho mayorel número de comprobaciones efectuadas durante el primer ario que

356, A. MAYA VICTORIA

en el segundo, atribuyéndose a diversas causas, de las cuales la que nosatañe personalmente es la mayor experiencia en la interpretación de losvalores que pueden considerarse como normales en la tasa sanguíneay eliminación urinaria en los primeros días de vida.

Los resultados obtenidos tras el estudio de 33.500 muestras son lossiguientes:

Fenilcetonnria típica ............... 3Hiperfenilalaninemias 2Cistinurias lisinurias 2Tirosinemias (cedieron con Vitami-

11Histiclinernia OHomocis. tinuria OGalactoseMia O,.Galactosemia atípica ... 1

MucopolisacdridosTests. realizados = 14.900

Con respecto al diagnóstico precoz de las mucopolisacaridosis cree-mos que somos el primer centro en el mundo que lo ha puesto en carcha

los resultados obtenidos en los primeros 15.000 tests realizados sonlos siguientes:

Con orina de los 20 días 103 (0'68 por ciento) dieron un test cua-litativo positivo. De ellos 78 remitieron nueva muestra después del ter-cer mes. De ellos 5 persistieron positivos y 73 se negativizaron. En éstos5 positivos, después de los tres meses, se están realizando en la actua-lidad diversos estudios y los resultados en el momento actual son: Endos de ellos a los 10 y 12 meses el test se negativizó y se encontraronactividades normales de beta-galactosidasa, alfa-fucosidasa y arilsulfata-sa en orina. En otros dos el test a los 9 y 10 meses persistía fuerte-mente positivo y se encontró un déficit de actividad en orina de be-ta-galactosidasa y fucosidasa; hasta la fecha éstos son clínicamentenormales. El quinto a los nueve meses tenía un test positivo débil yse encontró un déficit urinario de beta-galactosidasa; este niño clínica-mente presenta diversas anormalidades óseas y en el cráneo, y está bajocontrol médico y de laboratorio.

Con ello queremos indicar el gran interés que tiene el poder rea-lizar un programa de screening que, además de cumplir con una misióneminentemente sanitario-social como es el caso de la detección de lafeniketonuria, puede abrir nuevos horizontes y nuevas posibilidades deinstaurar una posible terapéutica precoz en este importante campo dela Pediatría y de la Medicina Preventiva.

Terminamos esta mera presentación de datos . en cinco minutos

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de exposición tal como se ha convenido con la coordinación de la Mesa.No hemos pretendido explicar con detalle nuestro Plan de DiagnósticoPrecoz, sino sencillamente comunicar de formar muy sucinta a los pe-diatras de nuestra provincia los resultados obtenidos hasta la fecha. Crinello les ofrecemos nuestro testimonio de agradecimiento por la ayuda

colaboración que en todo momento nos dispensan. Nuestra misión no esma.s que la . de colaborar con el pediatra, dentro de nuestras posibili-dades, en este importante capitulo de la patología mental de tipo ge-nético.