HIGHLIGHTS ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y SISTÉMICAS

47 Congreso Nacional DermatologíaEva Chavarría Mur

Servicio de Dermatología

Hospital Universitario Infanta Leonor

Madrid

ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y SISTÉMICAS

•Conectivopatías.

•Capilaroscopia y diagnóstico precoz de la SSc.

•Sdr autoinflamatorios.

•Enfermedades ampollares autoinmunes.

•Dermatosis neutrofílicas.

•Dermatitis atópica.

•Pósters.

CONECTIVOPATÍAS

• Actualización en el tratamiento de las enfermedades autoinmunes y sistémicas (06/06/2019):

(Drs: I. Bielsa, J. Sánchez-Schmidt, I. Figueras, B. Aranegui, I. Prats)

• LEC• DM• Esclerodermia localizada (morfea)• Alopecia areata• Enfermedad de Behçet

LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO

RECOMENDACIONES

• FPS

• No fumar

• Suplementar Vit D

• Corticoides e inmunomoduladorestópicos

• Retinoides tópicos

• Antipalúdicos SIEMPRE

• CS

• MTX 20 mg/sem

• Retinoides v.o.

• Dapsona

• Talidomida/Lenalidomida

NO SE RECOMIENDA

• Imiquimod

• Fototerapia

• Crioterapia

• “Láser”

• Azatioprina

• Ciclosporina

• Ciclofosfamida

• ATB (sulfasalazina)

• IGIV

• Belimumab

• Rituximab

• Anti-TNF

• Leflunomida

26% de los pacientes no cumplen los criterios de clasificación de la EULAR/ACR: gran heterogeneidad clínica-adaptar el tratamiento.

• Ac específicos de miositis: cada uno se asocia a un determinado fenotipo: son guía clínica y seguimiento.

• Anti-MDA5: títulos se correlacionan con la actividad:

• Generalmente escasa afectación muscular.

• Lesiones cutáneas características: DOLOROSAS-ULCERACIÓN.

• Alopecia difusa.

• Paniculitis.

• Aftas orales.

• Artritis.

• EPI y rpEPI (20 veces más riesgo).

Mismo despistaje de neoplasia asociada que en el resto de DM

DERMATOMIOSITIS

• Predominio afectación ms:

• CS y asociar ahorrador de CS de entrada (AZA, MTX, MFM…)

• Iniciar al mes de iniciar el tto: EJERCICIO FÍSICO PROGRAMADO (mejora capacidad aeróbica del músculo)

• IGIV• RTX• Abatacept• Tocilizumab

• Tratamiento lesiones cutáneas:

• Antipalúdicos: son los más prescritos: ineficaces en % elevado de pacientes (probablemente por existir anticuerpos Anti-SAE).

• IGIV: muy eficaces por su rapidez de acción, pero no hay estudios controlados que lo demuestren.

• MTX, AZA, CyA, MFM.

• Casos aislados refractarios:Apremilast, RTX, IFX, Tofacitinib

DERMATOMIOSITIS

• Problemas: guías de clasificación /monitorización compleja (escalas de medida difíciles de aplicar en la práctica clínica).

• Diferencias de tratamiento entre dermatólogos y reumatólogos.

• Formas profundas generalizadas y localizadas (incluye la forma lineal): TTO SISTÉMICO COMO PRIMERA OPCIÓN.

• Formas limitadas y superficiales: TTO TÓPICO COMO PRIMERA OPCIÓN.

MORFEA

MORFEA

• Tópico:

• Corticoides

• Tacrolimus

• Fototerapia:

• UVB-nb

• UVA-1: más eficaz en fases fibróticas

• Sistémico:

• MTX (con ciclo CS v.o. o en bolos)

• MFM (pocas series)

• Imatinib

• Abatacept

• Antipalúdicos: 43% rta completa (estudio reciente Clínica Mayo)

SI NO HAY RESPUESTA A LOS 3 MESES, SUSPENDER EL TRATAMIENTO SISTÉMICOSUSPENDER EL TRATAMIENTO SISTÉMICO TRAS 12 MESES DE INACTIVIDAD

Tto sistémico: Formas generalizadas

• Inmunoterapia tópica (difenciprona).

• Metotrexato: es lento (eficaz a los 4-5 meses).

• AZA, CyA, Sulfasalazina: hay poca evidencia y no son de primera elección.

• Ezetimiba + Simvastatina: efecto inmunomodulador: dudosa eficacia en formas crónicas.

• Inh JAK: JAK STAT se necesita para mantener el ambiente inflamatorio de los linfocitos T citotóxicos (existe más expresión de JAK 3 que de 1 y 2):• Tofacitinib 5 mg/12 horas

• Ruxolitinib

• Baricitinib

ALOPECIA AREATA

• Tofacitinib y Ruxolitinib tópicos: eficacia similar al clobetasol.

• Apremilast: publicaciones contradictorias.

• Biológicos: • Abatacept: eficacia en modelo animal.

• Ustekinumab: resultados contradictorios, y además hay publicaciones que describen AA desencadenadas por UST.

• Anti-IL4/IL-13: Ensayos fase II en marcha: tralokinumab, dupilumab.

• Futuras dianas: Contra R del linfocito T citotóxico.

ALOPECIA AREATA

10 años de evolución: raro que respondan y recaerán muy rápido.

ENFERMEDAD DE BEHÇET: aftas

Colchicina +/- PDNColchicina +/- PDN

AZAAZA

Sulfona, MTX, IFN, PenicilinaSulfona, MTX, IFN, Penicilina

Talidomida, PentoxifilinaTalidomida, Pentoxifilina

Apremilast, Anti-TNFApremilast, Anti-TNF

TALLER DE CAPILAROSCOPIA

VEDOSS: very early diagnosis of systemic sclerosis

PRIMER NIVEL

• RED FLAGS:

• Raynaud

• Edema de dedos

• ANA +

SEGUNDO NIVEL

• CAPILAROSCOPIA: patrón esclerodérmico

• Serología específica SSc(antiScl70, anticentrómero)

TERCER NIVEL

• Manometría esofágica

• TACAR torácico

• PFR

SSc MUY TEMPRANA SSc TEMPRANA

SDR AUTOINFLAMATORIOS (Dr Aróstegui)• Inflamasomopatía NLRC4 (IL-18 y fármacos anti-IL-18 y rapamicina):

• Nódulos cutáneos dolorosos por paniculitis septal y lobulillar.

• Inflamación estéril y vasculopatías: • Déficit de ADA2: DD con PAN:

• PAN + Hipogammaglobulinemia + ACVA (diagnósticos previos de PAN y Sdr de Sneddon)• Sospecha: Citopenias y aumento de reactantes de fase aguda.• Tto: anti-TNF

• Interferonopatías Tipo I (Sdr SAVI: mutaciones gen STING):• Sdr inflamatorio con manifestaciones cutáneas lupus-like.• ANA títulos bajos y erráticos (se negativizan durante la evolución de la enfermedad).• Tto: inh JAK (baricitinib, ruxolitinib, tofacitinib).

• Enfermedades Behçet-like:• Haploinsuficiencia A20 (HAD)• Diagnósticos previos: Behçet, Sdr PFAPA.• Sospecha:

• Historia familiar HAD de “enfermedad de Behçet”.• Inicio “Behçet”en edad pediátrica.

• Tto: anti-TNF

ENFERMEDADES AMPOLLARES AUTOINMUNES

• Pénfigo herpetiforme (2 casos: Dra Bielsa, Dra Curto):

• Variante de Pénfigo.• Lesiones: placas anulares urticariformes fijas, con vesículas-

ampollas, erosiones.• Respeta mucosas.• DH/DAIL/PA: clínica variada.• Histología: Espongiosis eosinofílica sin acantolisis generalmente

que recuerda a PA.• IFD: depósito intercelular IgG > IgA > C3.• IFI: Anti-dsg 1, 3 ambas, o desmocolinas 1,2,3.• Tto de elección: CS y/o Dapsona.• Mejor pronóstico que los pénfigos convencionales.

• Mútiples fármacos inductores de PF (Dr Agustín España): F grupo amino: IECAs, antogonistas de los canales del cacio, tiazidas, furosemida, betabloqueantes…

• RTX (ficha técnica) (Dr Pereyra): desaconseja el embarazo hasta 10-12 meses después del ciclo, aunque existen casos publicados en los que se ha inyectado 2-3 meses antes de la gestación y no ha habido complicaciones.

• Resistencia a RTX (Dr Ricardo Suárez): hay que esperar 3 meses para determinar si ha fallado. Se puede asociar MTX u otro IS.

DERMATOSIS NEUTROFÍLICAS• Sdr Sweet necrotizante (Dra Águeda Pulpillo):

• Hay casos de extensión desde la dermis hasta la fascia: simulando un fascitis necrotizante (infecciosa).

• JAMA Dermatol 2019;155(1):79-84.• Se analizaron 54 pacientes, y en 51 el diagnóstico fue erróneo

(fascitis necrotizante).• Todos los casos tienen leucocitosis y gran afectación del estado

general.• Criterios M y m: microbiología negativa (criterios mayor).• Pruebas de imagen: ECO, RMN.• BIOPSIA.• HAY QUE PENSAR EN ELLO SI TODO NEGATIVO.• COMENZAR CON ATB, Y SI NO HAY RESPUESTA PAUTAR CS.

• Lesiones ampollares en el LES (Dra Bielsa): se incluyen ya en la clasificación:• Anticuerpos Anti-colágeno VII (como en EBA).• LES ampollar: Se ve en pacientes con LES activo.• El 50% de los pacientes con LES ampollar tienen nefropatía lúpica.• 60% tienen rash urticarial.

• Dermatosis pustulosa subcórnea o enfermedad de Sneddon Wilkinson (DrMascaró):• Mismo cuadro clínico que el Pénfigo IgA.• Sólo se diferencian por al IFD.• Asociación, como otras DN, a gammapatías monoclonales (IgA).• Tto: Dapsona y Acitretino.

• BADAS (Dr Agustín España): “bowel associated dermatitis-arthritis syndrome” en paciente con cirugía bariátrica y lesiones urticariformes persistentes con infiltrado de neutrófilos en dermis MPO+/CD68+ que respondió a Metronidazol500 mg/12h v.o. 1 semana al mes

• Serie de casos de PIODERMA GANGRENOSO en los últimos 20 años:

H RyC (32 pacientes): ESTUDIAN FC DE RIESGO DE RECURRENCIAS:

• Ausencia de fiebre al diagnóstico

• Ausencia de respuesta rápida al tratamiento inicial

• Otros factores que pudieran ser de riesgo aunque no alcanzaron la significación estadística:

• NO tabaquismo

• Afectación proximal en EEII (muslos)

• Asociación a CU

LIMITACIÓN: tamaño muestral.

DERMATITIS ATÓPICA

• Sanofi: Dupilumab (Dr Pedro Herranz, Michael J. Cork):

Trastornos mentales y gravedad de la DA (existe correlación directa): Ansiedad, ADHD, alteraciones de conducta, depresión, abuso de sustancias y suicidio.

DA como sdr inflamatorio (riesgo cardio y cerebrovascular).

*Si fallo a 1 sistémico (CyA, MTX, MFM, AZA) : debería pautarse Dupilumab, y si estos fármacos no se toleran o producen efectos adversos o están contraindicados.

*Si a las 16 semanas con Dupilumab no hay rta: suspender.

IDENTIFICAR A LOS RESPONDEDORES PARCIALES y LENTOS: hay subgrupos; necesitamos biomarcadores y marcadores clínicos que nos orienten.

• Pfizer (Dr Pablo de la Cueva, Dra Martín-Santiago, Dr Susana Puig, DrTorrelo):• Necesidades no cubiertas en DA.

• Impacto psicológico en la familia.

• Se necesita un tratamiento más eficaz y seguro que el tratamiento sistémico clásico: CS, CyA, MTX, AZA, MFM.

• Nuevos tratamientos:

• Dupilumab

• Inh JAK: Baricitinib, Upadacitinib, Abrocitinib.

• Crisaborol 2% en pomada (inh PDE4): mínimo o ningún efecto adverso.

• Inh pan-JAK

EL TIEMPO DIRÁ SI LOS NUEVOS FÁRMACOS SON MÁS EFICACES, MÁS SEGUROS, MÁS RENTABLES.

FACTORES ASOCIADOS A CARGA INFLAMATORIA MEDIDA POR IHS4 EN PACIENTES CON HIDRADENITIS SUPURATIVA.

Cuenca-Barrales C, Salvador-Rodríguez L*, Vega-Castillo JJ; Linares-González L; Ródenas-Herranz T; Ruiz-Villaverde R; Molina-Leyva A*

Servicios de Dermatología del H.U. San Cecilio y del H.U. Virgen de las Nieves*

INTRODUCCIÓN La evidencia científica acerca de los factores clínicos y

epidemiológicos asociados con una mayor carga inflamatoria en pacientes con

hidradenitis supurativa (HS) es escasa.

OBJETIVO Explorar los factores de riesgo clínicos y/o epidemiológicos relacionados

con la carga inflamatoria de los pacientes con HS.

PACIENTES Y MÉTODOS- DISEÑO: Estudio transversal

- CRITERIO DE INCLUSIÓN: Pacientes atendidos entre el 01/02/2017 y el 01/07/2018

en la unidad de HS del H. U. Virgen de las Nieves y dieron su consentimiento

- VARIABLES DE INTERÉS: Sociodemográficas, antropométricas y clínicas

- VARIABLE DE RESULTADO: Carga inflamatoria empleando el International Hidradenitis

Suppurativa Severity Score System (IHS4) medido ecográficamente

- ANÁLISIS: Estudio de variables asociadas a distress sexual mediante regresión lineal simple

(variables continuas) o t de Student (variables dicotómicas) y posterior regresión lineal múltiple

RESULTADOS

134PACIENTES

EDAD: 39,02 ± 13,37 añosSEXO: 56,72% (76) mujeresDURACIÓN HS: 13,52 ± 10,4 añosIMC: 30,87 ± 6,46TABACO: 46,27% (62)ALCOHOL: 19,4% (19)

HURLEY I: 35,82% (48)

HURLEY II: 41,05% (55)

HURLEY III: 23,13% (31)

6(3-10)

IHS4

Valor p

Sexo <0,001

Edad <0,05

IMC 0,71

Tabaco <0,05

Alcohol <0,01

Duración HS <0,01

Antecedentes familiares 0,67

Antecedentes acné conglobata <0,01

Antecedentes celulitis disecante c. cabelludo 0,47

Antecedentes sinus pilonidal <0,01

Enf. Inflamatoria intestinal 0,49

Artritis <0,01

HTA 0,27

Diabetes mellitus 0,057

Dislipemia 0,98

Lesiones activas axilas <0,05

Lesiones activas submamarias 0,93

Lesiones activas abdomen 0,63

Lesiones activas ingles 0,2

Lesiones activas genitales 0,086

Lesiones activas glúteos <0,0001

Lesiones activas perianales 0,16

Lesiones activas cuello 0,88

Nº localizaciones afectas <0,0001

Nº localizaciones cicatrices 0,66

Fenotipo acneiforme 0,06

FACTORES POTENCIALMENTE ASOCIADOS A MAYOR CARGA INFLAMATORIA

FACTORES ASOCIADOS A MAYOR CARGA INFLAMATORIA

Sexo masculinoβ= 1,28 (0,62); p<0,05

Artritisβ= 4,94 (2,41); p<0,05

Nº localizaciones afectasβ= 1,28 (0,62); p<0,05

CONCLUSIONES Hemos identificado diversos

parámetros clínicos y epidemiológicos asociados

con mayor carga inflamatoria en pacientes con HS,

lo cual podría ayudar a detectar a pacientes que se

beneficiarían de un seguimiento más estrecho y

una estrategia terapéutica más enérgica.

Síndrom e de Row ell, descripción de

un nuevo caso

Arcadi Altemir Vidal1, Maribel Iglesias-Sancho1, Maria Sanjaume Feixas2, Maite Fernández-Figueras3, Elisabet Amores-Martín1, Marina Corral Forteza1, Montse Salleras-Redonnet1

Servicio de Dermatología, Hospital Universitari Sagrat Cor, Barcelona, España1

Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Sagrat Cor, Barcelona, España2

Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitari Sagrat Cor, Barcelona, España3

Email: arcadi.altemir@gmail.com

I nt roducción

El síndrome de Rowell consiste en la asociación de un lupus eritematoso con lesiones tipo eritema multiforme (EM)-like, en

pacientes con anticuerpos antinucleares en patrón moteado, anti-Ro/SSA o anti-La/SSB.

Caso clínico

Mujer de 41 años que presenta un brote de lesiones EM-like

de forma generalizada ( Fig. 1 y 2 ) junto con lesiones

perniosiformes acrales ( Fig 3 ) y lesiones discoides. No se

relacionaba con desencadenantes infecciosos ni

medicamentosos. Se acompañaba de erosiones orales y

genitales, mononeuritis múltiple confirmada mediante

electromiograma y de pancitopenia. La histología de las

lesiones clínicamente compatibles con EM-like se observó

apoptosis extensa de la epidermis compatible con eritema

multiforme ( Fig. 4 ) . La inmunoflorescencia directa resultó

negativa, y no se observaron agregados de CD 123 ni

depósitos de mucina. Los anticuerpos antinucleares fueron

positivos a título 1/1280 en patrón moteado, así como los

anticuerpos anti-Ro, anti-Sm, anti-RNP, y el factor

reumatoide.

Se realizó el diagnóstico de síndrome de Rowell y fue tratada

con corticoides orales a dosis 0’5mg/kg/día, hidroxicloroquina

400mg/día, junto a corticoides tópicos. Meses más tarde,

desarrolló un brote nefritis lúpica que requirió pulsos de

metilprednisolona y ciclofosfamida.

Discusión

El Síndrome de Rowell es una entidad muy poco descrita. Desde su definición en 1963, sus

criterios diagnósticos se han ido modificando con los años, hasta los descritos por Torchia et

al. en 2012 ( Tabla 1 ) .

Existe controversia respecto a su nosología. Varios autores lo han considerado un subtipo de

lupus cutáneo crónico, por la presencia de lesiones discoides y/o perniosiformes. Ahora bien,

dada la intensa apoptosis de la capa basal como sustrato histopatológico, otros autores

además lo incluyen dentro del mismo espectro que el lupus asociado a SSJ/NET.

Se recomienda iniciar tratamiento precoz con pautas similares a las del lupus sistémico, para

evitar la afectación orgánica.

Bibliografía:

1. Rowell NR, Beck JS, Anderson JR. Lupus erythematosus and erythema multiforme-like lesions: a síndrome with characteristic immunological abnormalities. Arch Dermatol 1963;88:176-802. Torchia D, Romanelli P, Kerdel FA. Erythema multiforme and Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis associated with lupus erythematosus. J Am Acad Dermatol 2012;67(3):417-213. Zamora AE, Olvera A, Domínguez J, Díaz JM. Síndrome de Rowell. Informe de un caso y revisión de nuevos criterios diagnósticos. Dermatología CMQ 2015;13(1):44-46.4. Lee HY, Tey HL, Pang SM, Thirumoorthy T. Systemic lupus erythematosus presenting as Stevens-Johnson syndome and toxic epidermal necrolysis: a report of three cases. Lupus 2011; 20:647-652.

Tabla 1 . Criter ios diagnóst icos del Síndrom e de Row ell

MAYORES

- LE cutáneo crónico (discoide y/o pernio)

- Lesiones EM-like

- ANA patrón moteado, anti-Ro y/o anti-La

- IFD negativa en lesiones EM-like

Menores:

- Ausencia de infecciones o fármacos desencadenantes

- Ausencia de lesiones típicas de EM (acral y mucosas)

- Al menos un criterio de LES

Fig. 4 . Apoptosis extensa en la epidermis, de predominio en la capa basal

Fig. 2 . Hiperpigmentación postinflamatoria (est rella) junto con placas eritematosas activas (flecha)

★

Fig. 3 . Lesiones perniosiformes

Fig. 1 . Placas eritematosas, algunas de morfología dianiforme (est rella)

★

Conclusión

El Síndrome de Rowell se caracteriza por la presencia de perniosis y placas discoides, lesiones EM-like y ANA en patrón moteado, anti-

Ro y/o anti-La. Sigue existiendo gran controversia respecto a su nosología. Habitualmente se acompaña de gran afectación sistémica,

por lo que es necesario un diagnóstico y tratamiento intensivo precoz.

TALLER DE CAPILAROSCOPIA 10 MAYO 2018