PLAN DE ASISTENCIA EN URGENCIAS A PACIENTES EN...

S e r v i c i o d e U r g e n c i a s – H o s p i t a l d e S a g u n t o

PLAN DE ASISTENCIA EN URGENCIAS A PACIENTES EN LAS ÚLTIMAS HORAS DE VIDA Martín Cortés F, Sanchis Peris C, Noceda Bermejo J

Año 2015

2 PLAN DE ASISTENCIA EN URGENCIAS A PACIENTES EN LAS ÚLTIMAS HORAS DE VIDA

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN 3

2. MISIÓN, ÁMBITO DE ACTUACIÓN Y OBJETIVOS 4

3. CONCEPTOS Y DEFINICIONES SOBRE EL FIN DE LA VIDA 5

4. COMUNICACIÓN PERSONAL SANITARIO-PACIENTE-FAMILIA 9

5. VÍA CLÍNICA 10

6. PROTOCOLO DE SEDACIÓN 13

7. PLAN DE ACTUACIÓN PARA CONTROL DE LOS SÍNTOMAS 18

8. BIBLIOGRAFÍA 20

Este Plan ha sido aprobado por el Comité de Bioética Asistencial (C.B.A.) del Departamento de Salud de Sagunto en abril de 2015

PLAN DE ASISTENCIA EN URGENCIAS A PACIENTES EN LAS ÚLTIMAS HORAS DE VIDA 3

1. INTRODUCCIÓN

El incremento de la expectativa de vida en los países desarrollados, el cambio del

modelo de la familia tradicional, la insuficiencia de las Residencias Geriátricas para solucionar

los problemas sociosanitarios, la implementación inconclusa o deficiente de los circuitos

extrahospitalarios (hospitalización domiciliaria, camas sociosanitarias), ha provocado un

incremento del número de pacientes en situación de los últimas días (SUD) que acuden a los

Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) para recibir asistencia y que deberían haber sido

atendidos en otros niveles asistenciales. La sociedad moderna no acepta la muerte como un

hecho natural, que tiene lugar en el orden biológico de las cosas, por lo que muchos pacientes

fallecen en los hospitales y un tanto por cien importante de ellos lo hacen en los SUH, espacios

arquitectónicos restringidos y masificados, entornos fríos sin la privacidad y la intimidad

necesarios para atender la agonía, el acompañamiento familiar y el duelo posterior. Los planes

de estudios de las Universidades de la salud ofrecen breves conocimientos sobre tratamientos

médicos paliativos, comunicación y habilidades emocionales para cubrir la respuesta

profesional, científica y humana que precisan los pacientes en SUD durante su fase final.

También hay que reseñar que en los SUH se instauran desiguales medidas paliativas a

pacientes oncológicos y en menor proporción a pacientes con enfermedades no malignas por

la disparidad de criterios médicos entre las distintas especialidades que asisten al paciente, sin

que exista la mayoría de las veces un responsable de todo el proceso integral. Todas las causas

anteriores conducen a que se muera mal, en una sociedad donde no se sabe morir. La

sociedad y sobre todo los profesionales sanitarios debemos proponernos como objetivo

ayudar a los pacientes a morir en paz.

Aceptamos que el SUH de un hospital no es el lugar adecuado para acoger al paciente

en situación de últimos días en sus momentos finales, pero consideramos que la asistencia a

estos pacientes es una realidad constante. Se constituye una necesidad el aliviar síntomas

(sufrimiento) en estos pacientes, que pese a ser previsibles en muchas ocasiones, puede

aparecer de forma brusca o como cambio en la evolución del paciente crónico. El paciente en

situación de últimos días puede tener diferentes procedencias, que generalmente

corresponden con las siguientes:

Paciente conocido y manejado por la Unidad de Hospitalización a Domicilio (UHD).

Paciente procedente de Atención Primaria, cuando no se ha conseguido el control de

los síntomas (hemorragia, disnea, dolor, etc.) y/o no puede acudir la UHD por

diferentes motivos.

Paciente en tratamiento en algún servicio médico-quirúrgico (oncología, cirugía,

cardiología, neumología, etc.).

Paciente con enfermedad no conocida de curso muy agudo que condiciona una

situación irreversible.


Hoy en día se acepta como una actuación adecuada el alivio de los síntomas en

determinadas situaciones clínicas en los pacientes en SUD, con la utilización de fármacos que,

a la vez que actúan aliviando la sintomatología, pueden influir en el nivel de conciencia. Esto

determina la necesidad de una actuación activa por parte de los médicos, más aún ya que se

trata de pacientes complejos en un servicio asistencial con grandes limitaciones de actuación,

en el espacio y en el tiempo.

2. MISIÓN, ÁMBITO DE ACTUACIÓN Y OBJETIVOS

El concepto de la muerte, independientemente de la idea que cada persona tenga de

ella, supone para todos los seres humanos un hecho emocionalmente impactante. Las

situaciones clínicas urgentes requieren de decisiones consistentes y rápidas, por lo que la

calidad de la práctica clínica no será adecuada si la técnica utilizada no va acompañada de una

apropiada decisión moral sustentada en los cuatro principios básicos: no maleficencia,

autonomía, beneficencia y justicia distributiva. Los médicos de urgencias, en ausencia del

conocimiento necesario (información incompleta) para escoger la opción que más interesa al

paciente, no pueden dejar de realizar medidas terapéuticas (abandono terapéutico) hasta que

la decisión global está argumentada tanto a nivel médico (otros miembros del equipo,

especialistas, historia clínica) como familiar.

Nuestra misión es procurar la mejor asistencia a los pacientes en situación de últimos

días que acuden al SUH, así como proporcionar a sus familiares y acompañantes el mejor

entorno posible en esta situación crítica, ofreciendo un alivio adecuado al sufrimiento del

paciente en sus últimos momentos y facilitando en la medida de nuestras posibilidades la

situación de duelo que acompaña a esta circunstancia.

Nuestro ámbito de actuación son todos aquellos pacientes que acuden al SUH en

situación que se asume por parte del paciente y familiares como SUD, deben ser asistidos en

este Servicio hasta su evolución final o posteriormente derivados a la Unidad de Corta Estancia

(de momento no disponible en nuestro centro) o ingreso en la sala de hospitalización

correspondiente en los pacientes que pueda plantearse la necesidad de sedación terminal. No

se incluirán los pacientes ingresados en otros servicios, ni aquellos que acuden al SUH pero

que son asumidos directamente por otros servicios del hospital.

La finalidad de este documento es aportar a los profesionales del Servicio de Urgencias

Hospitalario las herramientas suficientes para afrontar, según la organización y las

posibilidades de nuestro hospital, la asistencia a los pacientes en situación de últimos días. Es

primordial proporcionar un entorno profesional, técnico y humano que permitan afrontar

estas situaciones.


3. CONCEPTOS Y DEFINICIONES SOBRE EL FIN DE LA VIDA

3.1. PACIENTE EN SITUACIÓN DE ÚLTIMOS DÍAS

Debe cumplir los siguientes criterios:

Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.

Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento.

Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y

cambiantes.

Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado

con la presencia, explicita o no, de la muerte.

Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

3.2. SITUACIÓN DE AGONÍA O DE ÚLTIMAS HORAS

La que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual y en la que

existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de

la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de vida en horas o días (alteraciones

físicas, cognitivas y emocionales).

3.3. SÍNTOMA REFRACTARIO

Síntoma que no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los intensos

esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable sin que

comprometa la consciencia del paciente (Definición que propone el Comité de Ética de la

Sociedad Española de Cuidados Paliativos).

3.4. SEDACIÓN EN LA AGONÍA (SEDACIÓN TERMINAL)

Consiste en la administración deliberada de fármacos para producir una disminución

suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya

muerte se prevé próxima, con la intención de aliviar un sufrimiento físico y/o psicológico

inalcanzable con otras medidas y con el consentimiento explícito, implícito o delegado del

paciente. En Urgencias, cuando sea preciso indicarla, la sedación a obtener será la necesaria

para conseguir el confort del paciente y alivio de los síntomas. Las consideraciones o

requerimientos éticos básicos son:

Existencia de un síntoma refractario.

Objetivo de reducir sufrimiento o distrés.

Reducción proporcionada del nivel de conciencia a la necesidad del alivio del

sufrimiento.


3.5. TRATAMIENTO PALIATIVO

Cuando el tratamiento específico no es eficaz por la progresión de la enfermedad, se

reorienta el objetivo del “curar al cuidar”, dirigiendo los objetivos terapéuticos a la promoción

del confort del enfermo y su familia, sin intentar alargar la supervivencia.

3.6. VOLUNTADES ANTICIPADAS O TESTAMENTO VITAL

Si existe documento en el que el paciente ha manifestado su voluntad, se debe

respetar. Si no hay documento, pero el entorno familiar conoce la voluntad del paciente, los

familiares son los que decidirán. Si no existe documento y el entorno familiar se inhibe, la

decisión le corresponde al médico (CBA nº 3, Guía de voluntades anticipadas de la Conselleria

de Sanidad, Septiembre 2004).

Existe un icono de alerta en la columna “Estado” de la Estación Clínica de Urgencias

(nuestro sistema informático) que indique la existencia del documento de voluntades

anticipadas.

3.7. LIMITACIÓN DE TRATAMIENTOS DE SOPORTE VITAL (LTSV)

Consiste en no añadir terapias e incluso retirar los tratamientos ya establecidos, al

considerar que no pueden ayudar al paciente a sobrevivir o lo harían a costa de una calidad de

vida insoportable. La LTSV es una decisión de los facultativos, por lo que debe existir una

buena coordinación entre los estamentos implicados en el control del paciente, a la familia se

ha de informa con tacto y consideración. En la historia clínica de los pacientes debe estar

referenciado el plan de actuación con los márgenes terapéuticos que se deberían o no

instaurar (Código de Ética y Deontología Médica, OMC 1999).

El formulario de LTSV aprobado por la Comisión de Documentación Clínica e

Información, está disponible en la intranet del Hospital de Sagunto:

http://intranet.dsagunt.san.gva.es/DP4.san.gva.es/contenidos/gestion_pacientes/documentos

_historia clinica/ORDENES_DE_LIMITACION_DE_TRATAMIENTOS_LTSV.pdf

3.8. PRINCIPIO DE DOBLE EFECTO

Cuando una determinada actuación tiene dos posibles efectos, uno positivo y otro

negativo, si la persona actúa buscando intencionadamente el efecto positivo, como

consecuencia de ello se produce además el efecto negativo, la actuación es moralmente

correcta.


3.9. ÓRDENES DE NO RESUCITACIÓN

La decisión de no iniciar maniobras de soporte vital avanzado es clínicamente

apropiada y éticamente aceptable, depende del diagnóstico primario y de la evolución

esperada. Es absolutamente compatible con la continuación de los tratamientos y de las curas

(Documento del CBA Hospital de Sagunto, nº 1, Abril 2011).

3.10. INTERVENCIÓN FÚTIL

Es cualquier acción diagnóstica o terapéutica que no beneficie al paciente. El médico

no tiene ninguna obligación ética de iniciarla y si ya se ha iniciado, debería proceder a retirarla.

3.11. OBSTINACIÓN TERAPÉUTICA

Cuando un paciente que se encuentra en fase terminal o de agonía, por causa de una

enfermedad grave e irreversible, se le inician o mantienen tratamientos de soporte vital u

otras intervenciones que únicamente prolongan su vida biológica, sin posibilidades reales de

curación, mejoría o recuperación. Son equivalentes “ensañamiento o encarnizamiento

terapéutico”.

3.12. EUTANASIA Y SUICIDIO MÉDICAMENTE ASISTIDO

Eutanasia: actualmente nos referimos con este término a una actuación que:

Produce la muerte del paciente, de forma directa e intencionada (causa-

efecto).

Se realiza a petición expresa de un paciente con capacidad, bien informado y

de modo reiterado en el tiempo.

Se plantea ante una enfermedad incurable cuyo sufrimiento, no ha podido ser

mitigado por otros medios, por ejemplo, mediante cuidados paliativos, y es

inaceptable para el paciente.

Se realiza por un tercero, profesional sanitario, que conoce al paciente a través

de una relación clínica significativa (es lo habitual en los países en donde está

legalizada).

Suicidio Medicamente Asistido: se considera cuando:

El médico proporciona al paciente los fármacos necesarios para que él mismo

cause el acto de darse muerte.

El paciente es físicamente capaz de llevarlo a cabo, actuando bajo su

responsabilidad.

Se plantea en el contexto de la disponibilidad de la propia vida.


Ni eutanasia ni suicidio médicamente asistido son legales actualmente en España

(artículo 143 del Código Penal).

3.13. RECHAZO DE TRATAMIENTO

El médico ha de respetar el derecho del paciente a rechazar total o parcialmente una

prueba diagnóstica o el tratamiento y deberá informarle de manera comprensible de las

consecuencias que puedan derivarse de su negativa. Su negativa al tratamiento constará por

escrito (Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de

derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica).

3.14. EXCEPCIONES AL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Se entiende por consentimiento informado la conformidad expresa del paciente,

manifestada por escrito, previa la obtención de la información adecuada con tiempo

suficiente, claramente comprensible para él, ante una intervención quirúrgica, procedimiento

diagnóstico o terapéutico invasivo y en general siempre que se lleven a cabo procedimientos

que conlleven riesgos relevantes para la salud (ver Protocolo de Obtención del Consentimiento

Informado en Urgencias, disponible en la web).

Son situaciones de excepción a la exigencia del consentimiento las siguientes (Ley

1/2003, de 28 de enero, de la Generalitat, de Derechos e Información al Paciente de la

Comunidad Valenciana):

Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública, según determinen

las autoridades sanitarias. En estos supuestos se adoptarán las medidas

administrativas, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, de 14

de abril, de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública.

Cuando un paciente no esté capacitado para tomar decisiones y no existan familiares,

personas allegadas o representante legal, o estos últimos se negasen

injustificadamente a prestarlo de forma que ocasionen un riesgo grave para la salud

del paciente y siempre que se deje constancia por escrito de estas circunstancias.

Ante una situación de urgencia que no permita demoras por existir el riesgo de

lesiones irreversibles o de fallecimiento y la alteración del juicio del paciente no

permita obtener su consentimiento.

En estos supuestos, se pueden llevar a cabo las intervenciones indispensables desde el

punto de vista clínico a favor de la salud de la persona afectada. Tan pronto como se haya

superado la situación de urgencia, deberá informarse al paciente, sin perjuicio de que mientras

tanto se informe a sus familiares y allegados.


3.15. MUERTE EN PAZ

Este concepto ha sido definido por el Hastings Center, en “Las Metas de la Medicina

(1996)”, como: “La muerte en la que el dolor y el sufrimiento han sido minimizados mediante

los cuidados paliativos adecuados, en la que los pacientes nunca son abandonados o

descuidados y la atención asistencial de quienes no van a sobrevivir, se considera igual de

importante que la de quienes sí sobrevivirán”.

4. COMUNICACIÓN PERSONAL SANITARIO-PACIENTE-FAMILIA

La comunicación es una herramienta básica para los profesionales de urgencias que

ayuda a comprender a los pacientes y a los familiares como personas. El factor más importante

que determina el grado de satisfacción de los usuarios está relacionado con el trato y la

información.

4.1. COMUNICAR MALAS NOTICIAS

Debe usarse un lenguaje verbal conciso y asequible, sin detalles innecesarios ni

mensajes exagerados, en el idioma habitual del interlocutor, con un tono pausado, de forma

progresiva pero constante y con calma; se repetirá el mismo mensaje tantas veces como sea

necesario, utilizando frases cortas, sin tecnicismos médicos y sobre todo sabiendo escuchar;

comprobar la capacidad de comprensión, no creer que lo han entendido a la primera

explicación. Si la información es al paciente, hay que averiguar lo que saben o intuyen,

escuchar con atención sus necesidades; sólo se informará de la verdad soportable; ofrecer

apoyo verbal y no verbal (respetar los silencios) sin adoptar actitudes de negación de la

gravedad.

La información se debe dar en un espacio físico apropiado y evitar los pasillos, boxes,

etc. Hay que salvaguardar la intimidad del paciente, se recomienda que sea un sitio acogedor,

con sillas suficientes, sin utensilios médicos y con una alarma conectada con seguridad para

preservar a los profesionales de reacciones agresivas y violentas. El médico adjunto deberá ir

acompañado de otro miembro del equipo asistencial y si es posible de un médico de residente

de los primeros años (para su formación). Presentarse con nombre y apellidos, dirigirse a todos

los miembros de la familia como un grupo (tantos familiares como quieran estar presentes,

pero los más allegados), sentados en la Sala de Información de Urgencias, frente a la familia al

mismo nivel visual, utilizando una postura relajada, una estética cuidada, mostrando afecto,

formalidad y seguridad. Antes de proceder a dar información deben haberse revisado los

objetivos del plan terapéutico. Se debe aconsejar a los familiares que sean prudentes con los

comentarios delante del paciente, aunque se encuentre en coma, que mantengan la

comunicación y el contacto físico, implicándolos en el cuidado y en el alivio de los síntomas.


En los informes clínicos e historias clínicas deben constar los criterios terapéuticos y el

plan de control de síntomas establecidos por el equipo de referencia, ya que de esta manera

se asegura la misma línea de actuación entre los diferentes turnos; además en las hojas de

evolución se debe anotar cualquier decisión y/o acción tomada.

Todos los profesionales deben saber controlar situaciones difíciles como los

sentimientos de culpa o conductas inapropiadas, controlar las emociones y ser intolerantes

con las conductas agresivas (llamar a Seguridad). La enfermeras/auxiliares/celadores deben

mantener hasta el final el contacto humano-emocional con el paciente y facilitar sus

necesidades. No se debe ser demasiado estricto con las normas y protocolos sino que hay que

adaptarlos a las necesidades del paciente. Todos los que atendemos a los pacientes debemos

tener habilidad, delicadeza, tacto y discreción. Además existen otros equipos de soporte:

religioso, psicólogo, trabajador social, etc.

4.2. UBICACIÓN DEL PACIENTE

Para garantizar la máxima intimidad y comodidad, los SUH han de adaptarse a la

realidad de la demanda. Lo ideal es disponer de un box individual lo más alejado posible de la

primera línea de actuación urgente, que permitan la intimidad y el acompañamiento familiar.

El número de familiares debe de adecuarse a las dimensiones de cada SUH, con un horario de

visitas flexible que permita el respeto al propio paciente y al resto de usuarios que se

encuentran en Urgencias (En nuestro centro utilizaremos la cama nº 9 de la Sala de

Observación).

5. VÍA CLÍNICA

5.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Paciente en situación en situación de últimos días, proveniente de:

Paciente en tratamiento por algún servicio del hospital (oncología, cardiología,

neumología, otros).

Paciente conocido y manejado en UHD. No se admitirán pacientes que estén

ingresados en otros servicios.

Paciente procedente de Atención Primaria, cuando no se ha conseguido el control de

los síntomas (hemorragia, disnea, dolor, etc.) y/o no puede acudir la UHD por

diferentes motivos.

Paciente con enfermedad no conocida de curso muy agudo que condiciona una

situación irreversible.


Se incluye en el proceso por:

Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.

Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.

Presencia de numerosos problemas o síntoma intensos, múltiples, multifactoriales y

cambiantes.

Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico.

Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

5.2. MANEJO CLÍNICO DEL PACIENTE

A) HISTORIA CLÍNICA Y RECOGIDA DE INFORMACIÓN (debe figurar al menos lo siguiente):

Anamnesis:

o Antecedentes médicos-quirúrgicos.

o Tratamientos que ha recibido durante la evolución de su enfermedad.

o Calidad de vida en los últimos meses-semanas-días.

o Situación familiar (familiares directos, cuidadores, responsables legales).

Información que debe ser recogida:

o Informes médicos con diagnóstico y situación clínica actualizada.

o Registrar y adjuntar las últimas voluntades del paciente.

o Otros que aporte.

Estado Actual: Descripción detallada sobre la situación clínica del paciente en los

últimos días-horas, bien descritos por el paciente o por familiares-cuidadores en caso

de bajo nivel de conciencia del paciente.

Exploración Física:

o Control de signos vitales: Tensión Arterial, Temperatura, Frecuencia Cardiaca,

Frecuencia Respiratoria, Saturación de Oxigeno.

o Exploración física general.

B) EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

Una vez definida la situación del paciente y de común acuerdo con el paciente y sus

cuidadores, se realizarán únicamente aquellas que ayuden a mejorar la situación clínica del

paciente. Se valorará siempre en un enfermo de estas características la necesidad de

manipulaciones o técnicas cruentas o incómodas (canalización de vías, VMNI, curas dolorosas,

etc.). Se reflejaran las realizadas y según criterio las no realizadas y el motivo.

C) SITUACIÓN DEL PACIENTE:

Debe quedar reflejado en la historia clínica del paciente que se le ha explicado al

paciente y/o cuidadores la situación del paciente y que lo han comprendido; debe quedar

constancia de que la familia asume esta situación.


Tanto enfermos oncológicos como no oncológicos, en los que desconocemos la

situación clínica/estadiaje de su enfermedad, deben ingresar en su Servicio correspondiente

con tratamiento de soporte y control de síntomas.

D) UBICACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS:

Box individual (si es posible), como alternativa el box más aislado posible de otros

pacientes, (cama nº 9 de Observación), se debe permitir la asistencia de más de un

familiar siempre que no interfiera con el buen funcionamiento del Servicio.

Actitud y actuación del personal sanitario: Inicialmente seguir el protocolo habitual.

Una vez establecido el diagnóstico de paciente en situación de últimos días el paciente

debe ser evaluado hasta su ingreso, al menos cada hora por el médico y cada media

hora por enfermería.

E) PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN:

El proceso de hospitalización es el común de otros pacientes. Previo a la

hospitalización el paciente debe ser reevaluado, reflejarlo en la historia y explicárselo

adecuadamente a los familiares (comprobar que lo han comprendido). El paciente ingresará en

habitación individual.

F) DESTINO DE INGRESO DEL PACIENTE:

Ingreso en UHD: cuando se decide de común acuerdo con los familiares seguir la

asistencia en el domicilio, se entregará la medicación necesaria hasta control por UHD

(se intentará pautar medicación oral o subcutánea). Realizar interconsulta a UHD (ver

protocolo de ingreso en UHD).

Ingreso en Unidad de Corta Estancia (de momento no está disponible en nuestro

centro, tan solo en el Alto Palancia): Esta ubicación se considera la más adecuada por

los siguientes motivos: personal sanitario capacitado y preparado, continuidad del

proceso asistencial desde la llegada del paciente a Urgencias a su exitus por el mismo

personal. Esta continuidad en todo el proceso final del paciente proporciona un buen

ajuste de la medicación necesaria y un apoyo y grado de intimidad importante con los

familiares.

Ingreso en plantas específicas: Sólo se ingresarán pacientes en el caso que no exista

posibilidad de ingreso en UHD-UCE. Siempre se comunicará al responsable de la planta

la situación del paciente y se reflejará en la historia clínica.


6. PROTOCOLO DE SEDACIÓN

Para indicar una sedación deben cumplirse unos requisitos:

Uno o más síntomas refractarios a tratamientos previos.

Respetar los deseos expresados por el paciente (consentimiento informado) o por el

de su familia o representante legal. A la hora de informar, primero al paciente, luego al

cónyuge y luego a los hijos (excepto en menores de edad sanitaria: 16 años).

Hay que informar con qué medidas farmacológicas se va a intentar controlar los

síntomas y que probablemente se vea afectado su nivel de conciencia.

Consenso con el equipo asistencial y el entorno familiar.

Debe de estar todo reflejado en la historia clínica.

La sedación a obtener será la necesaria para conseguir el confort del paciente y alivio

de los síntomas.

6.1. PREPARACIÓN ANTES DE INICIAR LA SEDACIÓN

Utilizar la Escala RASS para evaluar el nivel de conciencia:

Puntuación Denominación Descripción Exploración

+4 Combativo Combativo, violento, con peligro inmediato

para el personal Observar al paciente

+3 Muy agitado Agresivo, intenta retirarse los tubos o

catéteres

+2 Agitado Movimientos frecuentes y sin propósito

+1 Inquieto Ansioso, pero sin movimientos agresivos o

vigorosos

0 Alerta y

calmado

-1 Somnoliento

No está plenamente alerta, pero se mantiene

despierto (>10’’): apertura de ojos y sigue la

mirada a la llamada

Llamar al enfermo por su

nombre y decirle “abra los ojos

y míreme”

-2 Sedación leve Despierta brevemente (


6.2. ALGORITMO DE ACTUACIÓN

¿Hay otras opciones terapéuticas para controlar el/los síntoma/s sin disminuir el nivel de

conciencia?

Sí →Tratamiento específico.

No→Sedación (asegurarse de consensuar la decisión, de informar, del consentimiento

informado y de registrar todo el proceso en la historia clínica).


6.3. VÍA Y PAUTA DE ADMINISTRACIÓN

Vía de administración:

o Subcutánea: Para pacientes que se deriven a su domicilio, por ser la más

cómoda y de menos complicaciones. En nuestro centro existen infusores

(Dosi-Fuser 250) que pueden perfundir de 2-6 ml/h; también existen unas

bombas de perfusión regulables que permiten realizar una perfusión continua

o intermitente, así como poner bolos de rescate. En el mismo infusor/bomba

se pueden mezclar varios tipos de fármacos. Se tiene mucha experiencia con

morfina + antieméticos (haloperidol, metoclopramida, hioscina) + midazolam.

o Intravenosa: En pacientes hospitalizados.

Pauta de administración:

o Dos opciones:

Bolo de inducción + Infusión continua + Dosis de rescate (más práctica

en urgencias).

Bolo de inducción + Dosis de rescate.

o La dosis de rescate debe hacerse con el mismo fármaco indicado. El cálculo de

la dosis de Infusión continua se hará sumando la dosis basal diaria con todas

las dosis de rescate administradas en las últimas 24 horas.

6.4. MIDAZOLAM (Dormicum

)

Inicio de acción: 5-10 min vía SC, 2-3 min vía IV.

Vida media plasmática: 2-5 h.

Presentación en Urgencias: ampollas 5ml/5mg (única disponible en botiquín de

Urgencias como medida de seguridad para el paciente).

Vía IV:

o Bolo de Inducción: para conseguir un RASS -1/-2 (siempre administrarlo con

supervisión médica). Hasta que el paciente esté sedado. La dosis requerida

será la dosis de inducción.

Pacientes que no toman benzodiacepinas (BZD) o muy debilitados: 1-2

mg cada 5 min.

Pacientes que toman benzodiacepinas: 3-4 mg cada 5 min.

o Dosis de rescate = Dosis de Inducción.

o Perfusión Continua: Dosis de Inducción x 6, sin olvidar las dosis de rescate si

precisa.

Vía SC (solicitar al Servicio de Farmacia presentación de ampollas 3ml/15mg):

o Pacientes que no toman BZD:

Dosis de inducción: bolo 2.5-5 mg.

Dosis de rescate: bolo 2.5-5 mg.

Dosis inicial infusor continuo subcutáneo (ICSC): 0.4-0.8 mg/hora.


o Pacientes que toman BZD:

Dosis de inducción: bolo 5-10 mg.

Dosis de rescate: bolo 5-10 mg.

Dosis inicial ICSC: 1-2 mg/hora.

Se recomienda no superar los 120 mg cada 24 horas y si es necesario asociar otro

fármaco. Las dosis orientativas de mantenimiento son las siguientes:

o Para conseguir un nivel -2 de la escala RASS: 20-30 mg/día.




o Dosis de recate entre 5-10 mg IV.

El Midazolam, la morfina, la levomepromazina y el haloperidol son compatibles en una

misma solución.

6.5. LEVOMEPROMAZINA (Sinogan

)

Presentación: ampollas 1ml/25mg.

Indicado en pacientes agitados, cuando el midazolam no es eficaz o cuando están

contraindicadas las BZD. Antes de iniciar la levomepromazina disminuir la dosis de

midazolam al 50% las primeras 24 horas y posteriormente en función de la evolución.

Vía SC:

o Dosis de inducción: bolo de 12.5-25 mg. Diluir 1 ml (25 mg) en 9 ml de Suero

Fisiológico (1 ml= 2,5 mg). Se administra vía IV lenta, comenzando con 12.5 mg

(5 ml) y aumentando hasta que el paciente esté profundamente sedado.

o Dosis de rescate: bolo de 12.5 mg.

o Dosis inicial ICSC: 100-150 mg/24 h.

Vía IV: 50% de la dosis SC.

Dosis máxima diaria: 200 mg. Asociar otros fármacos si el paciente no responde.

6.6. CLORPROMAZINA (Largactil

)

Presentación: ampollas 5ml/25mg.

Dosis inicial: 12.5-25 mg / 6-8 h.

Dosis mantenimiento: 12.5-50 mg / 6-8 h.

Dosis techo: 300 mg/día.


6.7. PROPOFOL

Presentación: Ampolla 1% (10 mg/ml) 20ml/200mg. Vial 2% (20mg/ml) 50ml/1000mg.

Inicio de acción en 30 segundos, duración del efecto 5 min., vida media 40 min.

Indicaciones: sedación puntual con necesidad de recuperación rápida. Antes de iniciar

la perfusión parar las BZD y neurolépticos, reducir los opioides al 50%.

Vía IV: No se puede mezclar con otros fármacos.

o Dosis de inducción: 0.5-1.5 mg/Kg en 1-3 min.

o Dosis de rescate: 50% de la dosis de inducción.

o Dosis inicial ICIV: 2 mg/Kg/h. Aumentos progresivos (de 3-5 ml/h) según el

peso del paciente, dependiendo del grado de sedación necesario.

6.8. FENOBARBITAL (Luminal

)

Presentación: ampollas 1 ml/200 mg.

Antiepiléptico, hipnótico y sedante. Barbitúrico de acción prolongada y lento comienzo

(Vida media entre 50-150 horas).

Antes de iniciar tratamiento parar BZD y neurolépticos, y reducir los opioides a la

mitad. No mezclar con otros fármacos.

La solución es muy alcalina y puede provocar necrosis local, siempre hay que diluir 1ml

en 10ml de ClNa 0.9%; así se puede administrar de forma segura por vía IV, a pasar en

2 min.

Vía SC / IM:

o Dosis de inducción: 100-200 mg (esperar 2 horas)

o Dosis de rescate: 100 mg IM o IV cada hora.

o Dosis inicial ICSC: 600-800 mg/24 horas.

Vía IV:

o Dosis de inducción en bolus: 2 mg IV en bolo lento.

o Dosis inicial en ICIV: 1 mg/Kg/h y ajustar según respuesta.

6.9. OPIOIDES

Mantener las dosis pautadas hasta ese momento o ajustar dosis según las necesidades

clínicas en ese momento.

Tener en cuenta el ajuste de dosis si hay cambio de la vía de administración:

o Morfina VO: 1/2 SC: 1/3 IV


Tabla equianalgésica de los opiodes:

Conversión a morfina vía oral Ratio

Morfina VO x1

Morfina SC x2

Morfina IV x3

Oxicodona VO x2

Hidromorfona VO x5

Fentanilo IV :10

Fentanilo transdérmico x24 y :10

Buprenorfina transdérmica :0.58

7. PLAN DE ACTUACIÓN PARA CONTROL DE LOS SÍNTOMAS

7.1. CUIDADO DE LOS PACIENTES, MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Es de vital importancia respetar la imagen corporal y la intimidad del paciente.

No se deben pautar los medicamentos que el paciente lleva tomando toda la vida si no

tienen eficacia inmediata sobre el confort.

Atención al paciente encamado. Los cambios posturales deben hacerse con menos

frecuencia. No hay que movilizarlo innecesariamente, colocarlo en la postura que esté

más cómodo (decúbito lateral para reducir los estertores).

Evitar las medidas agresivas ante la falta de ingesta, aplicar cuidados en la boca y ojos.

Explicar a los familiares que la falta de ingesta es una consecuencia del deterioro, no

una causa. Los cuidados de la boca evitan la sensación de sed con más eficacia que la

suero terapia o la sonda nasogástrica (es aconsejable retirarlas si el paciente las

llevaba).

Dar instrucciones ante las posibles crisis de necesidades previsibles (crisis de disnea,

agitación, dolor, etc.).

No olvidar la comunicación, dar mensajes breves y claros, en tono calmado, que

ayuden al paciente a estar más tranquilo. El tono de voz, el contacto físico y otros

aspectos no verbales, son casi más importantes que las palabras. Hay que aconsejar a

los familiares que también lo hagan.

Es conveniente que durante el cuidado previo a la sedación, el equipo se haya

interesado por las necesidades espirituales del paciente.

Hay que recomendar a los familiares que eviten hacer comentarios inapropiados en su

presencia, aunque parezca desconectado, ya que suelen conservar los sentidos del

oído y del tacto. Hay que evitar el velatorio con el enfermo vivo.

Es conveniente intentar detectar y prevenir los posibles problemas relacionados con el

duelo.


7.2. CONTROL DE SÍNTOMAS

DOLOR: Es clínica y éticamente inaceptable usar placebos para controlar el dolor

porque morir con dignidad significa morir sin dolor. El fármaco más utilizado es la

MORFINA, no tiene efecto techo, la dosis adecuada es la dosis mínima requerida para

obtener el efecto deseado. No se deben administrar varios opiáceos a la vez.

o MORFINA: pacientes sin tratamiento previo 5-10 mg/4h SC/IV cada 30 min

hasta obtener el efecto deseado. En pacientes con tratamiento previo

incrementar un 33% la dosis diaria y poner 1/6 de la dosis de morfina/24h o el

equivalente a la mitad de la dosis de parche de fentanilo en forma SC/IV.

Después normalizar la nueva pauta sumando la dosis basal más las dosis de

rescate.

NÁUSEAS y VÓMITOS:

o Indicada la LEVOMEPROMAZINA (Sinogan): 50-150 mg/24h SC/IV, o en bolo

cada 6-8 h.

o DEXAMETASONA (Fortecortin): es el fármaco de elección en casos de vómitos

secundarios a la hipertensión endocraneal.

MIOCLONÍAS y CONVULSIONES: Se deben sustituir los anticomiciales por

benzodiacepinas:

o MIDAZOLAM : bolo 5-10 mg seguido de una perfusión 15-30 mg/24h SC/IV.

o CLONAZEPAN (Rivotril): bolo 1 mg. seguido de 1,5-3 mg/24h SC/IV.

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO (AGITACION PSICOMOTRIZ Y DELIRIUM

HIPERACTIVO): Descartar procesos intercurrentes como el dolor, la presencia de globo

vesical o la impactación fecal.

o HALOPERIDOL: 2mg iniciales seguido de 1mg cada 20-30 min. hasta controlar

el síntoma, seguido de una pauta de 1.5-2.5 mg/8 h SC/IV.

o MIDAZOLAM (sin efecto antipsicótico pero potente efecto sedante), utilizar

cuando el síntoma no está controlado después de administrar 3 dosis de

haloperidol. 5 mg cada 5 min SC hasta que ceda el síntoma, después perfusión

30-120 mg/24h SC/IV.

DISNEA: Es un síntoma de difícil control que genera gran ansiedad al paciente y al

entorno familiar.

o MORFINA 2.5 mg/4 h SC/ IV.

o MIDAZOLAM (cuando el paciente usa la musculatura abdominal) 5-10 mg

SC/IV.

o Oxigenoterapia a demanda (si hipoxemia o ansiedad) por medio de gafas

nasales (las mascarillas producen sensación de ahogo).

o FUROSEMIDA (Seguril) en caso de ICC refractaria en paciente en situación de

últimos días.


ESTERTORES y RESPIRACIÓN RUIDOSA: Aparece en la mayoría de los pacientes

agónicos. N- BUTILBROMURO de HIOSCINA (Buscapina): 20 mg/4-6 h SC/IV.

FIEBRE: No poner compresas frías porque producen disconfort. PARACETAMOL: 1g IV o

METAMIZOL (Nolotil): 2 g IV.

HEMORRAGIA: Utilizar paños verdes, disminuye el impacto visual. MIDAZOLAM: 5 mg

cada 5 min. SC/IV hasta conseguir la sedación profunda.

OCLUSIÓN INTESTINAL:

o LEVOMEPROMAZINA: 50-150 mg/24h SC/IV o en bolo cada 6-8h.

o N- BUTILBROMURO de HIOSCINA: 120 mg/24h SC/IV o en bolo 20 mg/6-8h SC.

8. BIBLIOGRAFÍA

La muerte en los Servicios de Urgencias Hospitalarios: recomendaciones al final de la

vida. (EMERGENCIAS. Volumen 3, nº 2. Abril 2009).

Guía de sedación paliativa. Programa de cuidados paliativos de las Islas Baleares. 2013.

Documentos del CBA. Departamento de Salud de Sagunto.

Código de Ética y Deontología Médica, OMC 1999.

Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de

derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Ley 1/2003, de 28 de enero, de la Generalitat, de Derechos e Información al Paciente

de la Comunidad Valenciana.

Hastings Center. Los Fines de la Medicina. Cuadernos de la Fundació Víctor Grífols i

Lucas. Ed: Fundació Víctor Grífols i Lucas, Barcelona 2007.

Ley 2/2010, de 8 de abril, de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el

Proceso de la Muerte. Junta de Andalucía.

Aspectos éticos de la sedación en cuidados paliativos. Sociedad Española de Cuidados

Paliativos. 24-4-2002.

Proceso asistencial en urgencias al paciente en situación de últimos días. Servicio de

Urgencias del Hospital General de Alicante.

Programa de Cuidados Paliativos. Departamento de Salud de Sagunto.

Asistencia al paciente agónico que va a fallecer en urgencias. An. Sist. Sanit. Navar.

2010, vol. 33.

Guía de Cuidados Paliativos. Sociedad Española de Cuidados Paliativos.


Guía de Sedación Paliativa. Organización Médica Colegial. Sociedad Española de

Cuidados Paliativos.

Situación clínica en situación de últimos días en urgencias. Libro electrónico de

urgencias. Servicio Navarro de Salud.

Asistencia médica y de enfermería al paciente que va a fallecer en urgencias.

Emergencias 2007.19.

Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos. Miguel Ángel Benítez, Rosario

Toribio. CAMPAL. 2010.

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