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ENA-

352

EN

E 20

10

EditoresB. ArcosR. BoschC. Del PozoJ.L. MartínezJ. Sánchez-CarpenaG. Sempere

URGENCIAS 2010H.U. Dr. Peset, Valencia

UR

GE

NC

IAS

201

0Todos los recursos para la Formación Continuada del Colectivo Médico

Urgencias 2010H.U. Dr. Peset,Valencia

EDITORESB.ArcosR. BoschC. Del PozoJ.L. MartínezJ. Sánchez-CarpenaG. Sempere

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de estaobra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista porla ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra

© 2009 ErgonC/ Arboleda 1. 28221 Majadahonda (Madrid)Pza. Josep Pallach 12. 08035 Barcelona

ISBN 978-84-8473-801-5Depósito Legal: ???

Arcos Rodríguez, Begoña. Médico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital UniversitarioDoctor Peset.Valencia.

Badía Picazo, Carmen. Médico Adjunto. Unidad de Neurología. Hospital Marina Salud.Denia.

Balanzá Chancosa, Reyes. Médico Adjunto. Servicio de Obstetricia y Ginecología. HospitalUniversitario Doctor Peset.Valencia.

Baello Monge, Pascual.Médico Adjunto. Servicio de Cardiología. Hospital General de Castellón.

Bosch Puchades, Rosario. Médico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital UniversitarioDoctor Peset.Valencia.

Carbonell Soriano, Manuel. Médico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital UniversitarioDoctor Peset.Valencia.

Carro García,Victoria. Médico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario DoctorPeset.Valencia.

Díaz Ricos, José.Médico Adjunto. Unidad de Hospitalización Domiciliaria. Hospital UniversitarioDoctor Peset.Valencia.

Gabaldón Martínez, Cristina. Médico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital General deAlmansa.

García López,Ulpiano. Médico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital General de Almansa.

García Malpartida, Katherine. Médico Adjunto. Servicio de Endocrinología. HospitalUniversitario Doctor Peset.Valencia.

Garijo Gómez, Emilio. Coordinador Unidad Médica de Corta Estancia y Unidad deHospitalización Domiciliaria. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia.

Gutiérrez Arias, Luis.Médico Adjunto. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario DoctorPeset.Valencia.

Hernández Comes,Genoveva. Médico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital UniversitarioDoctor Peset.Valencia.

Herrera Medina, Isabel. Médico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital 9 de Octubre.Valencia.

Huerta Panach, Consuelo. Médico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital UniversitarioDoctor Peset.Valencia.

Illa Gómez, María Dolores. Médico Adjunto. Unidad Médica de Corta Estancia. HospitalUniversitario Doctor Peset.Valencia.

Jordán Lluch, Marta. Médico Adjunto. Servicio de Medicina Interna. Hospital Marina Salud.Denia.

ÍNDICE DE AUTORES

ÍNDICE DE AUTORES

López Grima, María Luisa. Médico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital UniversitarioDoctor Peset.Valencia.

Martínez Gimeno, José Luis. Médico Adjunto. Unidad Médica de Corta Estancia. HospitalUniversitario Doctor Peset.Valencia.

Mompó Romero, Luis. Médico Adjunto. Servicio de O.R.L. Hospital Universitario DoctorPeset.Valencia.

Millán Soria, Javier. Jefe de la Unidad de Urgencias. Hospital Lluís Alcanyís. Xátiva-

Pérez Ductor, Cristina. Médico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario DoctorPeset.Valencia.

Pons Fuster, Jesús. Médico Coordinador CICU. Valencia.

Pozo Vegas, Carlos del. Médico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario DoctorPeset.Valencia.

Ramón Real, Enrique. Médico Adjunto. Unidad de Hospitalización Domiciliaria. HospitalUniversitario Doctor Peset.Valencia.

Roselló Navarro, María Dolores. Médico Adjunto. Unidad Médica de Corta Estancia.Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia.

Rubio Ramón, Mónica. Médico Adjunto. Unidad de Urgencias. Complejo hospitalario LaMancha Centro. Ciudad Real.

Salvador Montero, Belén. Médico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital UniversitarioDoctor Peset.Valencia.

Salvo Marco, Eva. Médico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia.

Sánchez Carpena, Juan. Jefe de la Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia.

Sánchez Pérez-Iñigo, Iñigo. Médico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital UniversitarioDoctor Peset.Valencia.

Sempere Montes, Gonzalo. Médico Adjunto. Unidad Médica de Corta Estancia. HospitalUniversitario Doctor Peset.Valencia.

Valero Domenech,Amparo. Médico Adjunto. Unidad Médica de Corta Estancia. HospitalUniversitario Doctor Peset.Valencia.

Zaballos Bon, Josefina. Médico Adjunto. Unidad Médica de Corta Estancia. HospitalUniversitario Doctor Peset.Valencia.

a. añoAAA aneurisma aorta ascendenteAAS aspirinaACCP American College of Clinical PharmacyACO anticoagulación oralACTH hormona adrenocorticotropaACTP angioplastia coronaria transluminal

percutáneaACV accidente vascular cerebralAD aurícula derechaADVP adicción a drogas por vía parenteral.AE anticoncepción de emergenciaAg antígenoAI aurícula izquierdaAINE antiinflamatorio no esteroideoAIT: accidente isquémico transitorioALT alanin amino transferasaAMS arteria mesentérica superiorAntec antecedentes Ao aortaARA antagonista del receptor de angiotensina ASC área de superficie corporalATB antibióticoA-V arteriovenosaAV auriculoventricularBAL lavado broncoalveolarBAS aspirado bronquialBAV bloqueo auriculoventricularBAVC bloqueo auriculoventricular completoB-bloq betabloqueantesBCRDHH bloqueo completo de rama derecha del

haz de HissBCRIHH bloqueo completo de rama izquierda del

haz de HissBGN bacilos gram negativosBGP bacilos gram positivosBHE barrera hematoencefálicaBIRDHH bloqueo incompleto rama derecha HazHissBIRIHH bloqueo incompleto rama izquierda HazHissBNP péptido natriuréticoBQ bioquímicaBTS British Thoracic SocietyBUN nitrógeno ureico en sangre CA-MRSA stafilococo Aureus meticilin resistente

adquirido en la comunidadCAD cetoacidosis diabéticaCDAC cirugía de derivación aorto-coronariaCH concentrado de HematíesCh-P Child -Pugh

CI Cardiopatía IsquémicaCIA comunicacón interauricularCIC cardiopatía isquémica crónicaCID coagulacón intravascular diseminadaCir cirugíaCIV comunicación intrventricularCK creatincinasa ver CPKCK-MB creatincinasa fracción MBClK cloruro potásicoCMP comisurotomía mitral percutáneaCMV citomegalovirusCN cólico nefríticoCPK creatin Fosfo KinasaCPRE colangiopancreatografía retrógrada

endoscópicaCTPH colangiografía percutánea transparieto-

hepáticaCU colitis ulcerosaCV cardioversiónCx circunflejaD – D dímero DD diagnósticoDAV dispositivo de acceso venosodd diagnóstico diferencialDM Diabetes Mellitusdmáx dosis máximaDPN disnea paroxística nocturnaDTS diámetro telesistólicoEAMS embolia arteria mesentérica superiorEAo estenosis aórticaEAP edema agudo de pulmónEC enfermedad de CrohnE-D Ehler DanlosEDA endoscopia digestiva altaEE embarazo ectópicoEEF estudio electrofisiológicoEEG elecroencefalogramaEEI esfínter esofágico inferiorEI endocarditis infecciosaEICH enfermedad injerto contra huespedEII enfermedad inflamatoria intestinalEIVN endocarditis infecciosa sobre válvula nativaELISA Enzyme Linked Inmunoabsorvent AssayEM estenosis mitralEMG electromiogramaEnf: enfermedadEP estenosis pulmonarEPAP presión espiratoria EPI enfermedad pulmonar intersticialEPOC enfermedad pulmonar obstructiva crónicaET estenosis tricuspídea

ABREVIATURAS

ETB etambutolETE ecografía transesofágicaETEV enfermedad tromboembólica venosaETS enfermedad de transmisión sexual.ETT ecografía transtorácica.EVP endocarditis sobre válvula protésicaexp exploraciónFA fibrilación auricularFa fosfatasa alcalinaFc frecuencia cardíacaFE fracción de eyecciónFEV volumen espiratorio forzadoFEVI fracción de eyección del ventrículo

izquierdoFID fosa iliaca derechaFiO2 fracción inspirada de oxígenoFR fiebre reumáticaFr frecuencia respiratoriaG V/Q gammagrafia ventilación/perfusiónGAB gasometría arterial basalGC gasto cardiacoGCS Glasgow Coma Scale (escala del coma

de Glasgow)GEA gastroenterocolitis agudaGP glutation peroxidasaGSA gasometría arterialGSV gasometría venosaHAART High Active Antirretrovital TherapyHBP hipertrofia benigna de próstataHBPM heparina de bajo peso molecularHC hemocultivosHDA hemorragia digestiva altaHDB hemorragia digestiva bajaHG hemogramaHNF heparina no fraccionada.HSA hemorragia subaracnoidea HTA hipertensión arterialHTC hipertension cranealHTIC hipertensión intracranealHto hematocritoHTP hipertensión pulmonarHVI hipertrofia ventrículo izquierdoHVS virus herpes simpleIA insuficiencia aórtica IAM infarto agudo de miocardioIAMCEST infarto agudo de miocardio con

elevación del segmento STIC insuficiencia cardícaICC insuficiencia cardiaca congestivaIECA inhibidor del enzima conversor de

angiotensina IM insuficiencia mitralim intramuscular

IMNO Isquemia mesentérica no oclusivaINH isoniazidaINR International normalized ratioIOT intubación orotraquealIP Inhibidores de la proteasaIPAP presión inspiratoria positiva en vía aéreaIR insuficiencia renalIRA insuficiencia renal agudaIRC insuficiencia renal crónicaIT insuficiencia tricuspídeaITU Infección del tracto urinarioiv. intravenosoIVI insuficiencia ventricular izquierdaIY ingurgitación yugularLCR líquido cefalorraquídeoLDH lactico deshidrogenasaLES lupus eritematoso sistémicoLMC línea medio-clavicularLOE lesión ocupante de espacioLS Líquido sinovialMAC complejo Mycobactrium aviumMAV malformación arterio venosaMBA meningitis bacteriana agudaµg microgramosMCHO miocardiopatia hipertrófica obstructivaMMII miembros inferioresMMSS miembros superioresMP marcapasosMTCF MetacarpofalángicaMVA meningitis viral aguda NET nutrición enteral totalNIHSS National Institute of Heath StrokeNNRTIs Inhibidores de la transcriptasa inversaNPT nutrición parenteral totalNRP neumococo resistente a penicilinaNTA necrosis tubular agudaNTIA necrosis túbulo-intersticial agudaNT-ProBNP fragmento NT Terminal BNPNTX neumotorax PA posteroanteriorPAAF punción aspirativa con aguja finaPAM presión arterial mediaPAN panarteritis nodosaPAPS presión arterial pulmonar sistólicaPat PatologíaPBE peritonitis bacteriana espontáneaPCI intervención coronaria percutáneaPCO2 presión parcial de CO2 PCR proteina C ReactivaPEEP Presión positiva al final de la espiración.PEF pico máximo flujo espiratorioPFC plasma fresco congeladoPIC presión intracraneal

ABREVIATURAS

PL punción lumbarPMN polimorfonuclearesPNA pielonefritis agudaPTT púrpura trombótica-trombocitopénicaPVC Presión venosa centralPVM Prolapso valvular mitral PVY presión venosa yugularPZ PiracinamidaQT quimioterapiaRAM reacción adversa medicamentosaRAO Retención aguda de orinaRGE reflujo gastroesofágicoRMN resonancia nuclear magnéticaROT reflejos osteotendinososrpm respiraciones por minutoRT radioterapiart-PA activador tisular del plaminógeno no

recombinableRVS resistencias vascularesRX radiografíaS sensibilidadSARM Staphiloccocus aureus meticilin resistentesc subcutáneoSCA sdr coronario agudoSCACEST síndrome coronario agudo con elevación

del segmento ST SCASEST síndrome coronario agudo sin elevación

del segmento ST.Sdr síndromeSDRA síndrome de distress respiratorio agudoSeg segundoSEPAR sociedad española patología respiratoria SF suero fisiológicoSG suero glucosadoSIADH secreción inadecuada de hormona

antidiuréticasl sublingualSNC sistema nervioso centralSNG sonda nasogástricaSOFA Sequential Organ Faillure AssesmentSPR Streptoccocus penicilin resistenteSRIS síndrome de respuesta inflamatoria

sistémicaSVCS síndrome de vena cava superior

TAC tomografía axial computarizadaTAD tensión arterial diastólicaTAM tensión arterial mediaTAS tensión arterial sistólicaTBC tuberculosisTCE traumatismo craneoencefálico.TEP tromboembolismo pulmonarTIPS Transjugular Intrahepatic Portosystemic

ShuntTn I troponina ITRAV taquicardia por reentrada auriculoventri-

cularTRNAV taquicardia por reentrada en el nodo

auriculoventricularTS taquicardia sinusalTSA troncos supraaórticosTto tratamientoTTP tiempo parcial tromboplastinaTTPA Tiempo de tromboplastina parcial

activadaTV taquicardia ventricularTVA toracoscopia videoasistida TVE volumen tidal espirado.TVM Trombosis venosa mesentéricaTVP trombosis venosa profundaU unidadesUCE unidad corta estanciaUCI Unidad de cuidados intensivosUIV urografía intravenosaVCM volumen corpuscular medioVD ventrículo derechoVEB virus Epstein-BaarVHB virus de hepatitis BVHD virus de hepatitis deltaVHS virus herpes simpleVI ventrículo izquierdoVIH virus inmunodeficiencia humanaVMK ventimaskVMNI ventilación mecánica no invasivavo vía oralVPN valor predictivo negativoVPPB vértigo posicional paroxístico benignovr vía rectalVVZ virus varicela zoster

7ABREVIATURAS

ÍNDICE

Prólogo. Dr.Tormo Calandín . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1Introducción. Dr. Sánchez Carpena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

SECCIÓN I: EMERGENCIAS EN PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR 1. Soporte vital avanzado. B.Arcos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52. Control urgente de la vía aérea. B.Arcos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93. Secuencia de intubación rápida. M. Rubio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124. Bradiarritmias. P. Baello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155. Taquiarritmias. P. Baello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176. Fibrilación auricular. P. Baello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227. Marcapasos disfuncionante. M. Rubio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248. Insuficiencia cardíaca aguda. A.Valero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .289. Síncope. A.Valero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3410. Shock. B.Arcos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3911. Urgencias aórticas. G. Hernández . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4412. Trombosis venosa profunda. F. Zaballos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5013. Urgencias y emergencias hipertensivas. G. Hernández . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5314. Cardiopatía isquémica. A.Valero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5615. Manejo del paciente con valvulopatía. C. del Pozo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6316. Isquemia arterial aguda. F. Zaballos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78

SECCIÓN II: EMERGENCIAS EN NEUMOLOGÍA17. Exacerbación de la EPOC. E. Salvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8118. Asma bronquial. B. Salvador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8519. Tromboembolismo pulmonar. B. Salvador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8920. Derrame pleural. J.L Martínez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9321. Neumotórax. B. Salvador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9722. Hemoptisis. B. Salvador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10123. Ventilación no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda. G. Sempere . .103

SECCION III: ENFERMEDADES INFECCIOSAS24. Meningitis y encefalitis. M. Jordán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10825. Neumonía adquirida en la comunidad. M.D. Illa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11426. Endocarditis. M.D. Illa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116

27. Infecciones del tracto urinario. M.L. López . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11728. Sepsis. C. Huerta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12129. Infección de partes blandas. M.L. López . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12430. Tuberculosis. M. Jordán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13031. Fiebre y rash. M. Jordán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13532. Infecciones oportunistas en el paciente VIH. M. Jordán . . . . . . . . . . . . . . . . . .14033. Medidas de aislamiento. Indicaciones y tipos. I. Herrera . . . . . . . . . . . . . . . . .145

SECCIÓN IV: EMERGENCIAS EN NEUROLOGÍA34. Manejo urgente del ictus. C. Badía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14935. Crisis convulsiva y estatus epiléptico. F. Zaballos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15336. Traumatismo craneoencefálico. U. García . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15537. Manejo del paciente en coma. M.D. Illa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15938. Síndrome confusional agudo. M.D. Illa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16239. Cefaleas y algias craneales. C. Badía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16540. Hemorragia subaracnoidea. C. Badía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17041. Temblor. Enfermedad de Parkinson y otros parkinsonismos. J. Millán . . . . .17242. Síndrome de Guillain-Barré. C. Badía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17543. Miastenia gravis. C. Gabaldón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17644. Lesiones medulares. J. Pons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178

SECCIÓN V: EMERGENCIAS DEL APARATO DIGESTIVO45. Rotura esofágica. J.L. Martínez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18046. Hemorragia digestiva alta. M.L. López . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18247. Hemorragia digestiva baja. V. Carro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18848. Obstrucción intestinal. J.L. Martínez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19149. Diverticulitis aguda. J.L. Martínez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19450. Isquemia mesentérica aguda (ISQMA). E. Salvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19651. Apendicitis aguda. C. Huerta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19852. Diarrea aguda y crónica. V. Carro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20053. Enfermedad inflamatoria crónica intestinal. C. Huerta . . . . . . . . . . . . . . . . . .20354. Urgencias proctológicas o anorrectales. C. Huerta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20755. Manejo urgente del paciente ictérico. V. Carro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21056. Fallo hepático fulminante. E. Salvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21257. Complicaciones agudas de la cirrosis hepática. B.Arcos . . . . . . . . . . . . . . . . .21458. Cólico biliar, colecistitis y colangitis aguda. C. Pérez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21759. Pancreatitis aguda. C. Pérez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .222

ÍNDICE

SECCIÓN VI: EMERGENCIAS EN ENDOCRINOLOGÍA60. Urgencias hiperglucémicas. M.D. Roselló . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22761. Hipoglucemia. M.D. Roselló . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23162. Urgencias tiroideas. M.D. Roselló . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23663. Urgencias suprarrenales. M.D. Roselló . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238

SECCIÓN VII: EMERGENCIAS EN HEMATOLOGÍA64. Anemias. I. Sánchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23965. Anticoagulación. V. Carro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24166. Manejo de hemoderivados. U. García . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245

SECCIÓN VIII: EMERGENCIAS EN MEDICINA PALIATIVA67. Manejo del dolor oncológico. J. Díaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25268. Emergencias oncológicas. J. Díaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25569. Problemas con dispositivos de acceso vascular central (DAVC). E. Ramón .25870. Fiebre y neutropenia. E. Ramón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26171. Manejo del paciente terminal no oncológico. Criterios de terminalidad.

J. Díaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26372. Sedoanalgesia en urgencias. J. Díaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26573. Otros problemas en cuidados pailiativos. E. Ramón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267

SECCIÓN IX: EMERGENCIAS EN NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA74. Insuficiencia renal aguda. R. Bosch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27475. Dosificación de fármacos en insuficiencia renal terminal. R. Bosch . . . . . . .27776. Urgencias en paciente con trasplante renal. R. Bosch . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27977. Urgencias del paciente en diálisis. R. Bosch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28278. Hiponatremia. M. Carbonell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28779. Hipernatremia. M. Carbonell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28980. Hipopotasemia. M. Carbonell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29181. Hiperpotasemia. M. Carbonell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29382. Trastornos del metabolismo del calcio. K. García . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29583. Trastornos del metabolismo ácido-base. U. García . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29884. Cólico renal. E. Garijo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30285. Complicaciones relacionadas con la manipulación de la vía urinaria.

E. Garijo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30486. Hematuria. E. Garijo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30687. Retención aguda de orina. E. Garijo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .309

ÍNDICE

SECCIÓN X: EMERGENCIAS EN REUMATOLOGÍA88.Artritis microcristalinas. C. Gabaldón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31189. Artritis sépticas. C. Gabaldón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31390. Lumbalgia aguda. J. Millán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315

SECCIÓN XI: EMERGENCIAS EN ORL91. Fractura nasal. I. Sánchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31892. Epistaxis. I. Sánchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31993. Obstrucción de la vía aérea superior. J. Millán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32094. Sordera brusca idiopática. L. Mompó . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32395. Vértigo. C. del Pozo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .324

SECCIÓN XII: EMERGENCIAS EN OFTALMOLOGÍA96. Ojo rojo. L. Gutiérrez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32797. Pérdida súbita de visión. L. Gutiérrez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .329

SECCIÓN XIII: EMERGENCIAS EN GINECOLOGÍA98. Anticoncepción de emergencia. C. del Pozo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33199. Embarazo ectópico. M. López . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .333100. Fármacos en la gestación y lactancia. M. López . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .335101.Hemorragia vaginal. R. Balanzá . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .338102. Problemas médicos en el embarazo. R. Balanzá . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .342

SECCIÓN XIV: INTOXICACIONES AGUDAS103.Manejo general de las intoxicaciones. N. Giner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .347104. Intoxicaciones por salicilatos. J. Sánchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .350105. Intoxicaciones agudas por calcioantagonistas.. M. Rubio . . . . . . . . . . . . . . . .351106. Intoxicaciones agudas por paracetamol. J. Sánchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . .352107. Intoxicaciones agudas por betabloqueantes. M. Rubio . . . . . . . . . . . . . . . . .354108. Intoxicación aguda por paraquat. I. Sánchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .355109. Intoxicaciones agudas por organofosforados. I. Sánchez . . . . . . . . . . . . . . . .356110. Intoxicación aguda por benzodiacepinas. J. Sánchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . .357111. Intoxicación por neurolépticos. Síndrome neuroléptico maligno.

J.L. Martínez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .358112. Intoxicación digitálica. C. del Pozo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .363113.Cocaína. B.Arcos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .365

ÍNDICE

114. Intoxicación aguda por opiáceos. J. Sánchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .366115. Intoxicación por cáusticos. C. Pérez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .367116. Intoxicación por antidepresivos. C. Gabaldón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .369117. Intoxicación por etanol, metanol y etilenglicol. C. Pérez . . . . . . . . . . . . . . . .371118. Intoxicación por nuevas drogas. I. Herrera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .376

SECCIÓN XV: EMERGENCIAS POR AGENTES FÍSICOS119.Ahogamiento. A.Valero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .380120. Patologías relacionadas con la temperatura. G. Hernández . . . . . . . . . . . . . .382121. Lesiones eléctricas (electrocución). E. Ramón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .384122.Quemaduras. C. Huerta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .386123.Atención al paciente politraumatizado. J. Pons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .389

SECCIÓN XVI: EMERGENCIAS EN PSIQUIATRÍA124. Emergencias en el paciente alcohólico. M.D. Illa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .392125.Manejo del paciente agitado/violento. G. Sempere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .394126.Tentativa de suicidio. G. Sempere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .396127. Psicosis aguda. G. Sempere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .398

SECCIÓN XVII: MISCELANEA128.Aspectos legales en medicina de urgencias. J. Sánchez . . . . . . . . . . . . . . . . .399129.Técnicas diagnóstico-terapéuticas en urgencias. E. Salvo . . . . . . . . . . . . . . .402130. Profilaxis ante exposición accidental a material biológico. E. Salvo . . . . . . .410131.Agresión sexual. C. del Pozo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .416

Indice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .419

ÍNDICE

PRÓLOGO

Querido e inteligente lector, permite que antes de empezar me presente: me llamoTino Tormo, nací hace 64 años en Valencia, y he tenido la enorme suerte de aprendery beber en las Ciencias de la Salud desde hace 46 y de practicarlas de forma regladaen la vertiente de la atención al paciente críticamente enfermo en los últimos 40 años.

Este bagaje me ha permitido conocer de primera mano que el desarrollo delmundo sanitario relacionado con las Urgencias es imparable, por la enorme presiónsocio-sanitaria (más de doce millones anuales de asistencias urgentes hospitalarias yprehospitalarias a lo largo y ancho de la geografía española), pero también por el avan-ce en los procedimientos diagnóstico-terapéuticos, de investigación y de innovaciónsanitaria, y sobre todo por la exigencia que tiene el profesional sanitario de actuar entodo momento de acuerdo con la “lex artis”, es decir teniendo en cuenta aquellosconocimientos que requiera el caso concreto, las circunstancias en las que se des-arrolle la actividad médica, así como las incidencias inesperadas en el normal actuarprofesional.

Pero la sociedad no se conforma con disponer de una asistencia eficiente y de cali-dad, sino que valora que sea prestada a través de una relación cálida y humana, con untrato personalizado y con el mayor respeto y consideración, es decir, no basta conser eficaces y eficientes, hay que tender a alcanzar la excelencia a través de un compor-tamiento ético que tenga en cuenta no sólo los conocimientos científicos, sino tambiénlos valores de la persona enferma y de su entorno inmediato.

En este devenir he tenido la suerte de contar con la amistad y el aprecio del Jefede la Unidad de Urgencias del Hospital Universitario “Doctor Peset”, Dr. D. Juan SánchezCarpena, y de su excelente y competente equipo de profesionales sanitarios, por loque es para mí un honor, una satisfacción y un verdadero acicate intelectual el tratarde prologar esta excelente obra que tienes en tus manos, cuyo título es “URGENCIAS”y que trataré de desgranarte en unas breves preguntas.

¿Qué es? Es un libro colectivo, que muestra la madurez científico-profesional delequipo sanitario que lo sustenta, y en el que intervienen más de treinta excelentes pro-fesionales sanitarios, pertenecientes en su núcleo fundamental a la Unidad de Urgenciasy Unidad Médica de Corta Estancia del Hospital Universitario “Doctor Peset”, perotambién a otras áreas asistenciales como son el servicio de Ginecología, Oftalmologíay el de Otorrinolaringología, magistralmente coordinados por la excelente labor delequipo editorial (J. Sánchez, B.Arcos, R. Bosch, C. del Pozo, JL. Martínez y G. Sempere).

¿Cómo es? Aunque tiene la estructura de un libro de bolsillo, es una verdadera ycompleta obra de consulta, que permite aunar de una forma brillante la necesidad deprofundizar en el conocimiento médico-sanitario, cuando no se dispone de tiempo paraello, como ocurre en las diferentes situaciones de urgencia y emergencia.

Para ello se divide en 17 secciones, que abarcan desde Emergencias en PatologíaCardiovascular, hasta Emergencias en Psiquiatría, con un total de 130 capítulos total-mente actualizados y ello en poco más de 400 páginas, que permiten el acceso al con-tenido del libro con total facilidad tanto por el índice temático desplegado en sus pri-meras páginas, como a través del índice alfabético al final del libro.

Pero la gran sorpresa es la organización interna de cada uno de sus capítulos, quepermite a través de una novedosa estructura esquemática y estandarizada, resultadode una labor de síntesis excelente, acceder a la complejidad del conocimiento actual,con la rapidez, seguridad y profundidad necesaria.

¿Para quién es? Aunque está dirigido a un amplio grupo de profesionales sanita-rios, por la facilidad de manejo, la amplitud y la actualización de los conocimientos enla ciencia de las Urgencias, claramente obtendrán más beneficio aquellos involucradosdirectamente en la atención urgente a la persona enferma.

¿Qué función cumple? Claramente el libro tiene una vocación Asistencial dirigidaa la persona usuaria de Urgencias pre y hospitalarias, pero cumple sobradamente elresto de los cometidos científico-profesionales, como es la vertiente Docente que esindisoluble de la Asistencial, máxime cuando la obra nace en un entorno Universitario,como es la vertiente Investigadora, al normalizar los conocimientos de una maneraestructurada y estandarizada y como lo es también la vertiente Innovadora, al pre-sentar esos conocimientos en una forma esquemática y lista para su uso inmediato.Todo ello hace de este libro, que cumple su 2ª edición, no un libro más en el conteni-do doctrinal de la Medicina de Urgencias, si no un libro único y excelente.

Por todo ello no me queda otro remedio querido lector que felicitarte por dis-poner en tus manos de esta pequeña joya de la ciencia, y por supuesto a los Autoresy Editores de la misma.

Constantino Tormo CalandínJefe del Servicio de Medicina IntensivaHospital Universitario “Doctor Peset”

2 PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Cuando en el año 2003, iniciamos la andadura de publicar un manual de urgen-cias que se adaptase a las características de los profesionales que trabajamos en estasUnidades, también adquirimos el compromiso, dada la buena acogida que tuvo, de ela-borar una nueva edición actualizada.

Después de muchos avatares y gracias al trabajo, ilusión y esfuerzo de los auto-res de los diferentes capítulos, por fin ha visto la luz la nueva edición del Manual deUrgencias 2010.

Hemos intentado resumir a través de un sistema de tablas de fácil acceso y com-prensión la patología más frecuente con la que nos encontramos en las urgencias hos-pitalarias.

Agradecemos al Grupo Menarini, la colaboración prestada en la presente edición.

Dr. Juan Sánchez CarpenaJefe de la Unidad de Urgencias.

Hospital Universitario “Doctor Peset”Valencia, Octubre 2009

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cient

e.FA

(200

J mon

ofás

ica y

120-

150

bifás

ica).↑

en p

oste

riore

s.M

odali

dad

ASIN

CRÓ

NIC

A.TV

con

pulso

(200

J mon

ofás

ica,1

20-1

50 b

ifásic

a)Co

loca

r pala

s o p

arch

es (d

cha:

infra

clavic

ular-p

arae

stern

al,O

2,vía

veno

sa,m

onito

rizac

ión,

SO2

(puls

ioxim

etría

).izd

a:áp

ex).P

asta

cond

ucto

ra.

Com

prob

ar m

onito

r,sele

ccio

nar d

eriva

ción.

Selec

ciona

r la c

arga

.Avis

ar d

e la

desc

arga

.Se

dació

n:et

omida

to,m

idazo

lam o

pro

pofo

l.Ch

oque

eléc

trico

.SIN

CRO

NIZ

ACIÓ

N d

el m

onito

r-des

fibril

ador

.Co

nfirm

ar e

l ritm

o y c

ontin

uar s

egún

pro

toco

lo.Se

lecció

n de

la ca

rga e

legida

.Ch

oque

eléc

trico

.

Reco

men

dacio

nes d

e la

ILCOR

200

5.Eu

rope

an R

esus

citat

ion G

uideli

nes.

2005

Técn

icas

Des

fibril

ació

n co

nven

ciona

lCa

rdio

vers

ión RC

P 2

min

RCP

2 m

in

Cho

que

(mon

ofás

ico 2

00-b

ifásic

o 15

0-36

0)

Valo

rar r

itmo

en m

onito

rC

onec

tar m

onito

r-des

fibril

ador

Inici

ar R

CP

PARO

CAR

DÍA

CO

Alar

ma

de p

aro

DES

FIBR

ILAB

LEN

O D

ESFI

BRIL

ABLE

1. R

evisa

r la

mon

itoriz

ació

n2.

Min

imiza

r las

susp

ensio

nes d

e las

com

pres

ione

s4.

Can

aliza

r vía

perif

érica

5. A

islar

vía

aére

a6.

Valo

rar c

ausa

s rev

ersib

les*

7. A

dren

alina

1 m

g/3-

5 m

in8.

Atro

pina

y a

mio

daro

na (v

alora

r el c

aso)

92. CONTROL URGENTE DE LA VÍA AÉREA

2.C

ON

TRO

L U

RG

ENT

E D

E LA

VÍA

AÉR

EA.B

.Arc

os

1.Cá

nulas

farín

geas

Tubo

oro

faríng

eo.M

edida

s 1,2

,3,4

y 5.

Pacie

nte

en p

osici

ón d

e ol

fateo

,se

intro

duce

con

la co

ncav

idad

hacia

arrib

a has

ta la

mita

d y

poste

riorm

ente

se gi

ra 1

80º.

Cont

raind

icado

en

pacie

ntes

cons

cient

es.

Incon

venie

ntes

:obs

trucc

ión

de v

ía aé

rea

(si e

l tub

o es

cor

to),

laring

oesp

asm

o (si

el t

ubo

es la

rgo)

y v

ómito

s ±br

onco

aspi

ració

n.Tu

bo d

e M

ayo

o cá

nula

de G

uede

l.Tu

bo n

asof

arín

geo.

Med

idas

1,2

y 3

.Pac

iente

en

posic

ión

de o

lfate

o,lub

ricar

con

ane

stésic

o,int

rodu

cir p

or fo

sa n

asal

hasta

el

tope

.Útil

en p

acien

tes c

on tr

ismus

o d

ificult

ad p

ara a

brir

la bo

ca.

Incon

venie

ntes

:epis

taxis

,obs

trucc

ión

por m

oco/

sang

re,la

ringo

espa

smo

o re

gurg

itació

n.

2.M

asca

rillas

-baló

nEl

siste

ma

debe

lleva

r:m

asca

rilla

(talla

s 1,2

,3,4

y 5

),ba

lón

(adu

lto y

ped

iátric

o),v

álvula

unid

irecc

iona

l,válv

ula c

on lim

itado

r de

flujo

a 30

l,co

nexió

n un

ivers

al,bo

lsa re

serv

orio

y vá

lvula

para

PEE

P.Pa

cient

e en

pos

ición

de

olfat

eo,c

on tu

bo o

rofar

íngeo

.Re

anim

ador

colo

cado

det

rás d

el pa

cient

e,se

colo

ca la

mas

caril

la so

bre

la ca

ra y

se aj

usta

bien

con

amba

s man

os,in

tent

ando

evit

ar

fuga

s.Se

hipe

rext

iende

el c

uello

(aus

encia

de

traum

a cer

vical)

.Co

nexió

n de

l baló

n y s

e ve

ntila

con

suav

idad

(no

es n

eces

ario

exp

rimir

el ba

lón)

.Al b

alón

se p

uede

cone

ctar

una

bol

sa re

serv

orio

qu

e pe

rmite

adm

inistr

ar u

na F

iO2

del 1

00%

cone

ctad

a a O

2a 1

0-15

lpm

.Vo

lumen

reco

men

dado

de

6-7

ml/k

g dur

ante

2 se

gund

os y

con

una f

recu

encia

de

12-1

5 rp

m.

Incon

venie

ntes

:ries

go d

e hip

erve

ntila

ción

con

insuf

lació

n gá

strica

y br

onco

aspir

ació

n.

3.M

asca

rilla

laríng

eaTa

llas:

Nº 2

.5 (1

5 m

l),N

º 3 (2

0 m

l),N

º 4 (3

0 m

l) y N

º 5 (4

0 m

l).Co

mpr

obar

la e

stanq

ueida

d de

la m

asca

rilla,

desin

flar y

lubr

icar.

Se c

oge

com

o un

lápiz

y se

intro

duce

en

la bo

ca e

mpu

jando

hac

ia ab

ajo y

atrá

s has

ta su

alo

jamien

to e

n hip

ofar

inge,

verif

icar q

ue

la m

arca

neg

ra e

stá o

rient

ada h

acia

la na

riz.

Técn

icaPr

oced

imien

to

10 B.ARCOS

2.C

ON

TRO

L U

RG

ENT

E D

E LA

VÍA

AÉR

EA (

cont

inua

ción

).B.A

rcos

Se in

fla e

l man

guito

,se

fija la

mas

caril

la y s

e co

nect

a al v

entila

dor.

Vent

ajas:

fácil i

nser

ción,

inclu

so c

on p

oca

expe

rienc

ia,pe

rmite

IOT

inclu

so e

n pa

cient

es c

on v

ía aé

rea

difíc

il,cu

ello

ines

tabl

e o

posic

ión

que

dificu

lte la

intu

bació

n,pe

rmite

vent

ilació

n sim

ilar a

IOT,

no p

recis

a rela

jante

s mus

cular

es.

Incon

venie

ntes

:pue

de p

rovo

car l

aring

oesp

asm

o,po

sible

bron

coas

pirac

ión

(poc

o fre

cuen

te),

obstr

ucció

n de

vía

aére

a po

r des

cens

o de

epig

lotis

.Co

ntra

indica

cione

s:tra

uma f

acial

o p

rese

ncia

de co

nten

ido gá

strico

.

4.G

uía d

e Es

chm

ann

Pacie

nte

en p

osici

ón d

e ol

fateo

o n

eutra

(si t

raum

a cer

vical)

.Se

intro

duce

el la

ringo

scop

io h

asta

visu

aliza

r cue

rdas

voca

les.S

e int

rodu

ce la

guía

has

ta p

asar

las c

uerd

as vo

cales

y,a

travé

s de

la m

isma,

pasa

mos

el t

ubo

endo

traqu

eal.S

e re

tira l

a guía

y se

fija e

l tub

o.Ind

icada

en

el m

anejo

de

la vía

aére

a difíc

il y e

n tra

umas

cerv

icales

.

5.Fia

dore

s-guía

sSe

intro

duce

por

el e

xtre

mo

del T

T y s

e m

odela

segú

n las

nec

esida

des.

Da r

igide

z al t

ubo.

En in

tuba

ción

difíci

l.Un

a vez

inse

rtad

o el

TT re

tirar

el fi

ador

y fija

r el t

ubo

segú

n lo

des

crito

ante

riorm

ente

.

6.Tu

bo e

ndot

raqu

eal

Mat

erial

nec

esar

io:t

ubos

end

otra

quea

les d

e di

stint

as m

edid

as,la

s más

usa

das e

n m

ujer

es d

e 7,

5 m

m y

en

varo

nes d

e 8

mm

.La

ringo

scop

io co

n pa

las d

e dis

tinta

s med

idas,

jering

a par

a hinc

har e

l baló

n,tu

bo la

rínge

o y m

ater

ial p

ara f

ijar e

l tub

o.Pa

cient

e en

pos

ición

de

olfat

eo.S

i es p

osibl

e,re

aliza

r man

iobr

a de

Sellic

k por

un

ayud

ante

.Se

sujet

a el la

ringo

scop

io co

n la

man

o izq

uierd

a y co

n la

dere

cha s

e ab

re la

boc

a del

pacie

nte.

Se in

trodu

ce e

l larin

gosc

opio

por

la co

misu

ra o

ral d

erec

ha,se

em

puja

hasta

la b

ase

de la

leng

ua,re

chaz

ando

la m

isma h

acia

la izq

uier-

da.S

e ca

lza la

vallé

cula

y se

levan

ta e

l larin

gosc

opio

hac

ia ar

riba y

dela

nte,

sin h

acer

pre

sión

sobr

e lo

s dien

tes,h

asta

visu

aliza

r las

cuer

-da

s voc

ales y

los a

riten

oide

s.

Técn

icaPr

oced

imien

to

112. CONTROL URGENTE DE LA VÍA AÉREA

2.C

ON

TRO

L U

RG

ENT

E D

E LA

VÍA

AÉR

EA (

cont

inua

ción

).B.A

rcos

Con

la m

ano

dere

cha s

e int

rodu

ce e

l tub

o en

tre am

bas c

uerd

as vo

cales

,se

insuf

la el

baló

n pa

ra fij

ar e

l tub

o,se

retir

a el la

ringo

sco-

pio y

com

prob

amos

que

se e

ncue

ntra

en

árbo

l bro

nquia

l aus

culta

ndo

ambo

s pulm

ones

.Se

colo

ca cá

nula

faríng

ea,s

e fija

el t

ubo

y se

cone

cta a

l ven

tilado

r.Ve

ntaja

s:ais

la la

vía aé

rea,

perm

ite as

pirar

secr

ecio

nes,

adm

ite flu

jos a

ltos d

e O

2y a

dmini

strac

ión

de fá

rmac

os.

Incon

venie

ntes:r

equie

re e

ntre

nam

iento

esp

ecífic

o,rie

sgo

de in

tuba

ción

esof

ágica

,bro

nquia

l,tra

umas

en

labios

,dien

tes,f

aring

e o

laring

e.

7.Co

mbit

ubo

Tubo

de

mate

rial p

lástic

o co

n do

s luc

es u

nidas

en

el ex

trem

o pr

oxim

al.D

os b

alone

s:uno

eso

fágico

(15

ml)

y uno

farín

geo

(100

ml).

Inser

ción

con

un m

ovim

iento

cur

vo h

acia

abajo

,trac

ciona

ndo

hacia

arr

iba d

e la

man

díbula

,has

ta q

ue la

s líne

as a

nular

es q

ueda

n a

nivel

de lo

s dien

tes.

Se h

inch

an a

mbo

s balo

nes y

com

enza

mos

a v

entil

ar p

or la

luz e

sofág

ica;s

i se

insu

fla e

stóm

ago,

inici

amos

ven

tilac

ión

por l

a lu

z tra

quea

l.Ve

ntaja

s:po

sible

inser

ción

a cie

gas,

se p

uede

vent

ilar i

ndep

endie

ntem

ente

de

la po

sició

n de

l tub

o,po

sibilid

ad d

e ap

licar

pre

sione

s ve

ntila

toria

s elev

adas

,mét

odo

óptim

o si

no se

visu

aliza

n cu

erda

s voc

ales.

Prev

iene

la as

pirac

ión.

Cont

raind

icacio

nes:

refle

jo d

e la

deglu

ción

intac

to,e

statu

ra in

ferio

r a 1

22 c

m,p

atol

ogía

esof

ágica

con

ocid

a,ing

esta

de

cáus

ticos

,ob

struc

ción

infra

glótic

a de

la vía

aére

a.

8.Fa

strac

kSim

ilar a

mas

caril

la lar

íngea

con

un m

ango

met

álico

rígid

o a t

ravé

s del

cual

pode

mos

pas

ar u

n tu

bo e

ndot

raqu

eal (

espe

cífico

).Ind

icada

en

pacie

ntes

con

vía aé

rea d

ifícil.

Se lu

brica

la m

asca

rilla

y,co

giénd

ola

por e

l man

go,s

e int

rodu

ce e

n la

boca

con

la c

onca

vidad

hac

ia ar

riba,

intro

ducié

ndol

a ha

sta

llega

r al t

ope.

A su

trav

és se

pas

a el t

ubo

endo

traqu

eal,s

e fija

hinc

hand

o el

baló

n,y p

oste

riorm

ente

se re

tira l

a fas

track

.As

isten

cia re

spira

toria

y cir

culat

oria

avan

zada

s,en

Man

ual d

e so

port

e vit

al av

anza

do,e

d.Els

evier

,200

7.

Asist

encia

resp

irato

ria y

circu

lator

ia av

anza

das,

en M

anua

l de

sopo

rte vi

tal a

vanz

ado,

ed.E

lsevie

r,200

7.

Técn

icaPr

oced

imien

to

12 M. RUBIO

3.SE

CU

ENC

IA D

E IN

TU

BA

CIÓ

N R

ÁPI

DA

.M.R

ubio

Intro

ducc

ión

Proc

edim

iento

par

a el

acce

so y

el co

ntro

l inm

ediat

o de

la v

ía aé

rea

en la

may

oría

de lo

s enf

erm

os cr

íticos

.Adm

inistr

ació

n sim

ultá-

nea d

e se

dant

es y

relaj

ante

s mus

cular

es p

ara c

onse

guir

rápid

a inc

onsc

iencia

y at

onía

mus

cular

con

objet

ivo d

e fac

ilitar

IOT

emer

gen-

te y

evita

r asp

iració

n.Re

duce

la re

siste

ncia

a la l

aring

osco

pia,la

resp

uesta

pre

sora

de

las ca

teco

lamina

s y la

pre

sión

intra

cran

eal d

uran

-te

la in

tuba

ción.

En si

tuac

ión

extre

ma a

dmini

stre

rápid

amen

te u

n se

dant

e y u

n re

lajan

te m

uscu

lar.L

a SIR

deb

e se

r com

pleta

da e

n un

tie

mpo

máx

imo

de 8

min.

Paso

s:•

Planif

icació

n y p

repa

ració

n (<

10 m

in):m

onito

rizac

ión

y vía

iv.•

Prein

ducc

ión

(< 8

min)

:oxig

enac

ión,

cons

idera

r pre

med

icació

n.•

Fase

de

apne

a (45

-60

seg)

:indu

cció

n,po

sició

n de

l pac

iente

,pre

sión

crico

idea,

laring

osco

pia.

•Co

mpr

obac

ión

de la

pos

ición

del

tubo

.(M

ed In

tens

iva20

08;3

2 su

pl 1:

3-11

) y (A

nn E

mer

g Med

2005

;46:

328)

.

Prem

edica

ción

Lidoc

aína

Redu

ce re

spue

sta ad

rené

rgica

y la

pres

ión in

tracr

anea

l (PIC

) dur

ante

la la

ringo

scop

ia ( J

Trau

ma 2

005;5

8:278

).Am

p 10

ml=

100

mg

Indica

cione

s:as

ma,

disec

ción

o ro

tura

de

aort

a y h

emor

ragia

intra

cran

eal.

100

mg (

1-2

mg/k

g)

Fent

anilo

Efec

to an

algés

ico.B

loqu

ea la

resp

uesta

sim

pátic

a.3

ml=

150

µgLa

infu

sión

rápid

a pue

de p

rovo

car r

igide

z de

la pa

red

torá

cica,

distré

s,br

onco

y lar

ingoe

spas

mo

(adm

inis-

150

µg (1

-2 µ

g/kg)

tració

n de

relaj

ante

mus

cular

no

desp

olar

izant

e).

Atro

pina

Aten

úa la

resp

uesta

vaga

l a la

IOT.

1 m

l=1

mg

Indica

da e

n niñ

os m

enor

es d

e un

año

o qu

e re

ciben

succ

inilco

lina.

0,5 m

g,5

min

ante

sEn

adult

os q

ue re

quier

en u

na 2

ª dos

is de

relaj

ante

mus

cular

o e

n br

adica

rdia.

Vecu

ronio

Pret

rata

r con

el 1

0% d

e la

dosis

par

alític

a 1-3

min

ante

s evit

a las

fasc

iculac

ione

s por

succ

inilco

lina.

5 m

l= 1

0 m

gCo

ntra

indica

do e

n BA

V de

2º o

3º g

rado

,bra

dicar

dia,IC

C,IA

M,s

índro

me

de W

PW.

0,5 m

gAc

tualm

ente

uso

esc

aso.

133. SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA

3.SE

CU

ENC

IA D

E IN

TU

BA

CIÓ

N R

ÁPI

DA

(co

ntin

uaci

ón).

M.R

ubio

Indu

cció

nEt

omida

toEs

casa

dep

resió

n ca

rdiov

ascu

lar (↓

14 M. RUBIO

3.SE

CU

ENC

IA D

E IN

TU

BA

CIÓ

N R

ÁPI

DA

(co

ntin

uaci

ón).

M.R

ubio

Vecu

ronio

No

prod

uce

fascic

ulacio

nes,e

s el a

gent

e de

elec

ción

en Pe

diatrí

a y e

n pa

cient

es d

onde

la su

ccini

lcolin

a está

5

ml =

10

mg

cont

raind

icada

o su

uso

es p

eligr

oso.

(0,1

mg/k

g)N

o au

men

ta la

liber

ació

n de

hist

amina

.Efec

tos m

ínim

os ca

rdiov

ascu

lares

.

Miva

curio

Simila

r a ve

curo

nio co

n un

a dur

ació

n de

acció

n m

ás co

rta.

10 m

l= 2

0 m

gAl

tern

ativa

a la

succ

inilco

lina.

(0,15

mg/k

g)Lib

era h

istam

ina.M

ayor

dur

ació

n de

acció

n en

IRC

term

inal e

insu

ficien

cia h

epát

ica.

154. BRADIARRITMIAS

4.B

RA

DIA

RR

ITM

IAS.

P.Bae

llo

Brad

icard

ia sin

usal

ECG

.Fre

cuen

cia <

60

lpm.

Caus

as.L

as ca

usas

más

frec

uent

es d

eCl

ínica

.Sue

le se

r ben

igna:

aste

-Tr

atam

iento

.Ning

uno

a men

os

Ritm

o re

gular

,P d

e m

orfo

logía

br

adica

rdia

sinto

mát

icas e

n ur

genc

iasnia

,mar

eos,

fatiga

bilida

d fác

il,en

qu

e se

a sint

omát

ica.A

tropin

a.no

rmal.

son:

card

iopa

tía is

quém

ica,fá

rmac

os,

derm

inado

s cas

os p

uede

llega

rEs

timula

ción

card

íaca (

tem

po-

QRS

regu

lar d

e m

orfo

logía

tra

storn

os e

lectro

lítico

s,dis

func

ión

a sínc

ope.

ral o

per

man

ente

).no

rmal.

nodo

sinu

sal.O

tras:

cirug

ía oc

ular,

hiper

tens

ión

cran

eal,h

ipoxia

,mixe

-de

ma,

hipot

erm

ia,en

f.Cha

gas.

Bloq

ueo

AV d

e EC

G.F

recu

encia

60-

100.

Ritm

oCl

ínica

.Sue

le pa

sar d

esap

ercib

ido.

Trat

amien

to.S

i sint

omát

ico:e

limina

r,ajus

tar d

osis

de fá

rmac

os.

prim

er gr

ado

regu

lar.P

nor

mal.

PR >

0,20

seg.

Corre

gir al

tera

cione

s elec

trolíti

cas.

QRS

regu

lar.

Bloq

ueo

AV d

e EC

G.F

recu

encia

60-

100.

Ritm

oCl

ínica

.Palp

itacio

nes,

sínto

mas

de

Trat

amien

to.S

i sínt

omas

:elim

inar,a

justa

r dos

is de

fárm

acos

.se

gund

o gr

ado

regu

lar.P

nor

mal.

Prol

onga

ción

brad

icard

ia cr

ónica

,dism

inució

n de

l Co

rregir

alte

racio

nes e

lectro

lítica

s.Atro

pina.

Isopr

oter

enol

.tip

o I

grad

ual d

el PR

,culm

ina e

n P

no

gasto

card

íaco,

pres

íncop

e,sín

cope

.Es

timula

ción.

cond

ucida

.

Bloq

ueo

AV d

e EC

G.F

recu

encia

60-

100.

Ritm

oCl

ínica

.Palp

itacio

nes,

sínto

mas

de

Trat

amien

to.S

i sínt

omas

:elim

inar,a

justa

r dos

is de

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acos

.se

gund

o gr

ado

regu

lar.P

nor

mal.

PR co

nsta

nte

brad

icard

ia cr

ónica

,dism

inució

n de

lCo

rregir

alte

racio

nes e

lectro

lítica

s.Atro

pina.

Isopr

oter

enol

.tip

o II

hasta

P n

o co

nduc

ida.

gasto

card

íaco,

pres

íncop

e,sín

cope

.Es

timula

ción.

Bloq

ueo

AV

ECG

.Fre

cuen

cia d

ifere

nte

entre

Clíni

ca.P

alpita

cione

s,sín

tom

as d

eTr

atam

iento

.Si s

íntom

as:e

limina

r,ajus

tar d

osis

de fá

rmac

os.

com

pleto

P y Q

RS.E

l QRS

pue

de se

r br

adica

rdia

crón

ica,d

isminu

ción

deCo

rregir

alte

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nes e

lectro

lítica

s.Atro

pina.

Isopr

oter

enol

.en

sanc

hado

.ga

sto ca

rdíac

o,pr

esínc

ope,

sínco

pe.

Estim

ulació

n.

16 P. BAELLO

4.B

RA

DIA

RR

ITM

IAS

(con

tinua

ción

).P.

Bae

llo

Atro

pina.

(IB).S

inusa

l.(IIa

) BAV

nod

al.(II

I) BA

V M

obitz

II .0,

5 a 1

,0 m

g iv r

epet

ir do

sis

Si el

pacie

nte e

stá si

ntom

ático

,no

retra

sar M

PT m

ientra

s cog

e vía

ca

da 3

a 5

min.

hasta

0,03

mg/k

g.o

hace

efec

to la

atro

pina.

En e

l cor

azón

den

erva

do la

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es in

efica

z.

Mar

capa

so te

mpo

ral.C

oloq

ue lo

s elec

trodo

s.Se

leccio

ne d

eriva

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MP.A

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Fc s

obre

Es

clas

e I e

n to

das l

as b

radic

ardia

s sint

omát

icas.

Si la

brad

icar-

70 lp

m.S

elecc

ione

inten

sidad

de

form

a cre

cient

e de

sde

50 a

150

mA.

Func

ión e

n de

man

da.

dia es

seve

ra y

el pa

cient

e ine

stable

MPT

inm

ediat

amen

te.Ta

mbié

n Ac

tive

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.Ase

gure

que

hay

latid

o efi

caz.

si no

hay

resp

uesta

a atr

opina

y es

pecia

lmen

te e

n blo

queo

s deb

a-jo

del

His-

Purk

inje.

Isopr

oter

enol

.2-2

0 µg

/min.

Com

enza

r con

2-5

µg/m

in e

incre

men

tar r

ápida

men

te h

asta

(J

Am C

ardio

l,200

8;51

:1-6

2.Pu

blish

er o

nline

15

May

200

8)ob

tene

r fre

cuen

cia o

bjetiv

o o

efect

os se

cund

ario

s.

ACC/

AHA/

HRS 2

008

Guide

lines

for D

evice

_Bas

ed Th

erapy

of C

ardia

c Rhy

thm

Abn

orm

alitie

s.

175.TAQUIARRITMIAS

5.TAQUIARRITMIAS. P. Baello

Sí

PosibleTRNAV

No

ValorardistanciaRP-PR

Correlación 1:1 con QRS

TAQUICARDIA

Comprobar anchura QRS

QRS estrecho < 0,12

TSV

Regular Regularmenteirregular

Iregularmenteirregular

QRS ancho > 0,12

TSV aberada Taquicardiapreexcitada

Taquicardiaventricular

Fibrilación auricular

Onda P invisible Onda P visible

Respuesta a la adenosina o MSC

Acaba conla onda P

TRNAVTRAV

Acaba conel QRS

TRNAVTRAV

TATS

Persiste taquicardiacon bloqueo AV

FlutterTATS

Valorar la morfología de ondas P

Onda Pretrógrada

Frecuencia120-250 y Pdistinta de

sinusal

Frecuencia180-200 y Pparecida de

sinusal

TA TSTRNAVTRAV

Posible TA

Descartar una TRAVPosible flutter o TA

TRNAV poco probable

No Sí

Pseudoondas R’ o S’

Valorar la frecuencia auriculary morfología de ondas P

Frecuencia300 y Pen sierra

Flutter

RP < PR

TRNAVTRAV

TA con conducciónAV largada

TS con conducciónAV alargada

RP > PR

TATA

TRNAV (atípica)TRAV con víaaccesoria lenta

TRNAV: taquicardia por reentrada en el nodo AV. TRAV: taquicardia auricular. TS: taquicardia sinusal.

18 P. BAELLO

5.TA

QU

IAR

RIT

MIA

S.P.

Bae

llo

Taqu

icard

ias d

e Q

RS an

cho:

ause

ncia

de u

n co

mple

jo R

S en

pre

cord

iales

Sí:

TV

No:

inter

valo

R a

nadir

de

S >

100

mse

g en

una d

eriva

ción

prec

ordia

lSí:

TV

No:

pres

encia

de

disoc

iació

n AV

Sí:TV

No:

crite

rios d

e m

orfo

logía

par

a TV

en V

1 y V

6Sí:

TV N

o:TS

V

Com

plejo

V1

mon

ofás

ico o

difá

sico

r>r’o

con

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apoy

an e

l diag

nósti

co d

e TV.

Com

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V1

con

r>30

ms Q

S bim

odal

apoy

an e

l diag

nósti

co d

e TV.

Tam

bién

es su

gesti

vo u

n pa

trón

trifás

ico si

la r

inicia

l es m

uy an

cha.

Com

plejo

V6

con

rS o

QS

apoy

a el d

iagnó

stico

de T

V.Co

mple

jo V

6 co

n Q

r o Q

S ap

oya e

l diag

nósti

co d

e TV.

Com

plejo

V1

trifás

ico ap

oya e

l diag

nósti

co d

e TSV

.Co

mple

jo V

6 co

n R

alta y

em

pasta

da ap

oya e

l diag

nósti

co d

e TSV

.

Com

plejo

V6

con

qRs a

poya

el d

iagnó

stico

de T

SV.

Un p

atró

n co

ncor

dant

e en

pre

cord

iales

apoy

a el d

iagnó

stico

de T

V,so

bre

todo

si la

conc

orda

ncia

es d

e tip

o BR

D.

La an

chur

a del

com

plejo

en

ause

ncia

de an

tiarrí

tmico

s tien

e va

lor d

iagnó

stico

y ta

nto

más

cuan

to m

ás an

cho

seal

el Q

RS.

Con

mor

folo

gía d

e BR

D:>

0,18

vp 1

00%.

> 0,1

4 vp

87%

.Co

n m

orfo

logía

de

BRI:>

0,18

vp 1

00%.

> 0,1

4 vp

78%

.

Crite

rios d

e m

orfo

logía

par

a TV

en V

1 y V

6 de

taqu

icard

ias d

e Q

RS an

cho

En p

rese

ncia

de m

orfo

logía

BRD

:En

pre

senc

ia de

mor

folo

gía B

RI

195.TAQUIARRITMIAS

5.TA

QU

IAR

RIT

MIA

S (c

ontin

uaci

ón).

P.Bae

llo

La h

iperd

esvia

ción

del e

je a l

a izq

uierd

a más

de

-60º

en

pres

encia

de

BRD

apoy

a el d

iagnó

stico

de T

V (v

p70%

).Eje

ent

re -1

20º y

180

º,en

pre

senc

ia de

BRD

tien

e vp

de T

V de

l 100

%.Eje

der

echo

u o

pues

to al

nor

mal

sugie

re TV

en

las ta

quica

rdias

con

mor

folo

gía d

e BR

I (vp

94%)

.

La p

rese

ncia

de ca

ptur

as o

fusio

nes p

erm

ite e

stable

cer e

l diag

nósti

co d

e TV.

En p

rese

ncia

de m

orfo

logía

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En

pre

senc

ia de

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gía B

RI

Taqu

icard

ia sin

usal

Ning

uno

a m

enos

que

sea

sinto

mát

ica;tr

atar

la p

atol

ogía

suby

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te.S

uprim

ir alc

ohol

,taba

co,té

,café

u o

tros e

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mula

ntes

.Evit

ar si

mpa

ticom

imét

icos e

n go

tas n

asale

s.B

Bloq

uean

tes,

Ca++

anta

gonis

tas s

i TS

inapr

opiad

a.

Taqu

icard

ia au

ricula

rVe

rifica

r si in

toxic

ació

n dig

itálic

a.Tra

tar p

atol

ogía

suby

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te (n

euro

patía

,tras

torn

os m

etab

ólico

s) be

ta-b

loqu

eant

e o

Ca++

anta

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tas.

Si pe

rsist

e an

tiarrí

tmico

s IA,

IC o

III (d

esca

rtar

card

iopa

tía e

struc

tura

l).

Taqu

icard

ia po

r ree

ntra

da n

odo

AVM

aniob

ras v

agale

s (M

SC,Va

lsalva

).Ade

nosin

a,be

ta-blo

quea

ntes

,Ca+

+an

tagon

istas

(ver

apam

ilo o

dilti

azem

).Ant

iarrít

mico

s IA

o IC

.

Taqu

icard

ia po

r ree

ntra

da A

VM

anio

bras

vaga

les.A

deno

sina,

beta

-blo

quea

ntes

,ver

apam

ilo o

dilti

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.

Flutte

r aur

icular

Antia

rrítm

icos I

A o

IC (d

esca

rtar

card

iopa

tía e

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tura

l),III.

beta

-blo

quea

ntes

loqu

eant

es,v

erap

amilo

o d

iltiaz

em,

digita

l.Car

diove

rsió

n elé

ctric

a si e

s pos

ible.

Arrit

mias

card

iacas

Trat

amien

to

20 P. BAELLO

5.TA

QU

IAR

RIT

MIA

S (c

ontin

uaci

ón).

P.Bae

llo

Fibril

ació

n au

ricula

rAn

tiarrí

tmico

s IA

o IC

(des

carta

r car

diopa

tía es

tructu

ral),

III.be

ta-blo

quea

ntes

,ver

apam

ilo o

dilti

azem

,digi

tal.C

ardio

versi

ón

eléct

rica s

i es p

osibl

e.

Taqu

icard

ia ve

ntric

ular

Sin d

esco

mpe

nsac

ión

hem

odiná

mica

:pro

caina

mida

,am

ioda

rona

,sot

alol.S

i no

cede

,car

diove

rsió

n elé

ctric

a.Si

desc

ompe

nsac

ión

hem

odiná

mica

:car

diove

rsió

n elé

c