Proceso  inflamatorio  pelviano  

Dra. Milena Zamboni Torres Instructor Adjunto

Unidad de Ginecología División de Obstetricia y Ginecología

Pontificia Universidad Católica de Chile  

Definición

PIP: • Multiples compromisos inflamatorio-infeccioso

del tracto genital superior • Via ascendente. •  Incluye endometritis, salpingitis, ATO y

pelviperitonitis

Generalidades

– Aproximadamente se diagnostican 780.000 casos al año de PIP

•  200.000 se hospitalizan al año •  100.000 se exponene a procedimientos quirúrgicos

– Más del 25% de pacientes con historia de PIP tienen secuelas a largo plazo (EE, Infertilidad, algia pélvica)

Rein  DV,  Kassler  WJ,  Irwin  KL,  et  al:  Direct  medical  cost  of  pelvic  inflammatory  disease  and  its  sequelae:  decreasing  but  sCll  substanCal.  

Obstet  Gynecol  95:397-­‐402,  2000  

3

Factores de Riesgo

•  Edad: Mujeres jóvenes •  Estado civil: Solteras y separadas •  Conducta sexual: edad inicio, más de 2

parejas, promiscuidad y alta frecuencia coito (5/sem)

•  Antecedente de PIP •  Uso de DIU: primeros 4 meses 2,3

•  Vaginosis bacteriana 1.  Cuello  M.,  Pomés  C.  Pautas  de  PrácCca  Clínica  en  Ginecología,  Ed.  Universidad  Católica  de  Chile.  2005  

2.  Lee  NC,  Rubin  GL,  Boruck  LR:  The  intrauterine  device  and  pelvic  inflammatory  disease  revisited:  new  results  from  the  women’s  health    study.  Obstet  Gynecol  72:1-­‐6,  1988  

3  Kessel  E:  Pelvic  inflammatory  disease  with  intrauterine  device  use:  a  reassessment.  FerCl  Steril  1989;51:1-­‐11.  

 

Factores Protectores

•  Embarazo  •  Esterilización  •  ACO  combinado  1,2    

– Aumenta  el  moco  cervical  – Disminuye  el  flujo  menstrual  – Disminuye  el  flujo  retrógrado  

•  PreservaCvo  

1-­‐Ness  RB,  Soper  DE,  Holley  RL,  et  al:  Hormonal  and  barrier  contracepCon  and  risk  of  upper  genital  tract  disease  in  PID  evaluaCon  and  clinical  health  study.  Am  J  Obstet  Gynecol  185:121-­‐127,  2002  

2-­‐Ness  RB,  Keder  LM,  Soper  DE,  et  al:  Oral  contracepCon  and  recogniCon  of  endometriCs.  Am  J  Obstet  Gynecol  176:580-­‐585,  1997  

5

Fisiopatología Bacterias aerobias y anaerobias a trompa

↓ Inflamación y edema de vellosidades

↓ Isquemia en microcirculación

↓ ↓  02 , ↓ Potencial redox

↓ Multiplicación bacterias aneróbicas

↓ Rotura de membrana basal del epitelio tubular

↓ ↓ Microabsesos submucosos Inflamación serosa ↓ ↓ Obstrucción Lumen Adherencias

Microbiología

Neisseria Gonorrhoeae 43,6%

No Growth 4.1%

Anaerobes/facultative Bacteria only 30.0%

Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis 12.2%

Chlamydia trachomatis 10.0%

Jossens, et al. Obstet Gynecol.1994; 83:989.

Microbiology  of  Acute  PID  in  580  Women    at  San  Francisco  General  Hospital  

Diagnóstico

1.  Clínico 2.  Laboratorio 3.  Laparoscopia

Manifestaciones clínicas de PIP

Severa 4 %

Leve a moderado 36 %

Subclínico

60 %

Swett R, 2002

Criterios diagnóstico de Hager y CDC modificados 2010

•  Criterios  Mayores  (suficiente  con  uno)  –  Sensibilidad  a  la  movilización  cervical  –  Sensibilidad  uterina  –  Sensibilidad  anexial  

•  Criterios  Menores  (complementario,  mejora  S)  –  T  >  38.3  °C  –  Flujo  cervical  anormal  o  descarga  vaginal  –  Aumento  de  lecucocitos  en  flujo  vaginal  –  VHS  elevada  –  PCR  elevada  –  Confirmación  de  test  +  para  de  N  Gonorrhea  o  C  TrachomaCs*  

Diagnóstico clínico de PIP

•  El valor predictivo positivo del diagnóstico

clínico fluctúa entre el 50 y 90%, comparado con el diagnóstico laparoscópico

BCOG 2005

Bevan 1995; CDC 1998, CDC 2002, Morcos 1993, Molander 2003

Frecuency of Simptoms Among Women with Acute Pelvic Inflamatory Disease

Lower abdominal pain Increased vaginal discharge History of fever or chills Irregular bleeding Urinary sympoms Gastrointestinal symptoms

Symptoms

Acute Pelvic Inflamatory Disease

( N = 622 ) ( % )

Pelvis Normal on Laparoscopy

( N = 184 ) ( % ) p

585  (  94.0  )  340  (  54.6  )    257  (  41.0  )  221  (  35.5  )  116  (  18.6  )      64  (  10.3  )  

173  (  94.0  )  104  (  56.5  )        36  (  19.6  )      79  (  42.9  )      37  (  20.1  )      17  (      9.2  )  

NS  NS    

0.001  NS  NS  NS  

Infect Dis Obstet Gynecol. 2002;10(4):171-80 Jacobson L, Westrom L. Am J Obstet Gynecol

Prevalence of Clinical and Laboratory Findings

Adnexal tenderness Incresed ESR Abnormal vaginal discharge Fever

Clinical Findings Acute PID ( N = 59 )

( % )

Normal Pelvis on Laparoscopy ( N = 184 ) ( % ) p

573  (  97.0  )  473  (  76.0  )  394  (  63.7  )  205  (  33.0  )  

160  (  87.0  )      97  (  53.0  )      74  (  40.2  )      26  (  14.0  )  

0.05  0.001  0.001  0.001  

Jacobson L, Westrom L. Am J Obstet Gynecol

Diagnóstico

2. Exámenes

– Biopsia endometrial: •  Insuficiente evidencia para recomendarla de rutina. •  La endometritis histológica NO SE ASOCIA a mayores tasas de

infertilidad, dolor crónico o recurrencia de PIP BCOG, 2005; Haggerty, 2003.

IMAGENES

– ECO TV o TAC: •  Trompas con liquido en su interior, paredes

engrosadas, con o sin liquido libre o presencia de complejo tuboovarico

ATO

Imágenes : Resultados en PIP

Sens Esp LR+ LR- US-TV 81% 78% 4 0.2 RM 95% 89% 9 0.1 Gold standard : laparoscopía c/cultivo

Tukeva 2002

Diagnóstico

3.  Laparoscopia

•  Mujeres entre 13 y 45 años •  Dolor abdominal agudo

–  6 horas – 8 días – Sin fiebre – Sin signos peritoneales – Clínica no característica

•  Dg lpx: –  Apendicitis 30.1% –  PIP 13.3% –  Carcinoide 1.9% –  Otro 33.9% –  Sin dg: 20.7%

Proceso Inflamatorio Pélvico: Rol de la Laparoscopía Correlación entre diagnóstico clínico y Lpx (falsos +)

Lpx % Apendicitis 24 Endometriosis 16 C. Lúteo Hemorrágico 12 E. Ectópico 11 Tu. Ovárico 7 Otros 15

Sex  Transm  Infect.  2003  Dec;79(6):491-­‐4.  Infect  Dis  Obstet  Gynecol.  2002;10(4):171-­‐80  

Náuseas y vómitos están presentes en la mayoría de los pacientes con apendicitis, pero sólo en 50% de las con PIP

Diagnóstico clínico de PIP Rol de Lpx

•  El valor predictivo positivo del diagnóstico clínico fluctúa entre 50 y 90%, comparado con el diagnóstico laparoscópico.

•  A pesar de ello, la laparoscopía rutinaria no es justificada en todas las guías de práctica clínica, debido a su costo y dificultades técnicas

Bevan 1995; CDC 1998, CDC 2002, Morcos 1993, Molander 2003

BCOG 2005 ; CDC 2006

Tratamiento •  Siempre tratamiento •  Bajo umbral diagnóstico para iniciar tratamiento

–  CDC 2010 y RCOG 2013 •  Recomienda tto empírico en mujeres jóvenes sexualmente

activas o mujeres de cualquier edad con riesgo de PIP –  si tienen dolor abdominal bajo, sin causa –  con uno o mas de los siguientes criterios: dolor a la movilización

cervical, dolor a la palpación uterina o dolor a la palpación anexial.

•  Tipos:

–  Médico –  Quirúrgico

24

•  CDC 2010 – Dado etiopatogenia → Siempre incluir

Gonococo y Chlamydia – Dado aislamiento frecuente de anaerobio→ tb

incluirlos

Por lo tanto → AMPLIO ESPECTRO

•  Mayoría de los esquemas para PIP: –  Evaluados en estudios randomizados de corto

plazo –  Pocos estudios han comparado los diferentes

esquemas en cuanto a: •  Eliminación de infección en endometrio o trompas •  Incidencia de secuelas a largo plazo

¿Ambulatorio O

Hospitalizado?

PEACH Randomized Trial

•  831 mujeres •  14-37 años •  PIP leve a moderado •  Estudio multicentrico randomizado

–  Cefoxitin 2 g cada 6 ev + Doxi 100 mg cada 12 horas ev por al menos 48 hrs: doxi 100 cada 12 horas vo hasta completar 14 dias

–  Cefoxitin 2 g im + probenecid 1g vo + Doxi 100 mg cada 12 horas por 14 dias

PEACH Randomized Trial

•  Outcome: –  Tasa de embarazo –  Tiempo a embarazo –  Recurrencia de PIP –  Algia pelvica crónica –  Emb Ectópico

PEACH Randomized Trial

•  Resultados – Periodo de seguimiento promedio: 35 meses – Sin diferencia ES en ningún outcome

analizado

Long term outcomes by treatment groupOutpatient Inpatient Adjusted OR 95% CI

N % N % pPregnancy 172 42% 166 41% 1.0 1.0 0.7-1.39Infertile 71 18% 67 17% 0.85 1.32 0.86-2.04Ectopic p. 4 1% 1 0.3% 0.37 3.66 0.4-33.1No CPP 252 66% 259 70% 0.66

Ambulatorio o hospitalizado?

•  En pacientes con PIP leves o moderados, la terapia ambulatoria puede proveer respuestas clínicas y pronóstico de largo plazo similares a la terapia hospitalizada

PEACH RANDOMIZED TRIAL Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 929-37

Tratamiento

•  Tan pronto como sea posible

•  Prevención de secuelas de largo plazo es dependiente de la latencia en el inicio de la terapia antimicrobiana

Indicaciones Hospitalización

•  Duda diagnóstica •  PIP severo o sospecha de ATO. •  CEG importante. •  VIH + •  Paciente embarazada •  Fracaso tratamiento ambulatorio •  Paciente persiste febril 72 horas •  Paciente no confiable •  Nauseas o vómitos que impidan VO.

Terapias parenterales. CDC 2010

•  48 horas de tto ab ev o 24 horas de mejoría clínica

•  Después cambio a oral

•  Régimen A

Cefotetan 2 gr ev c/ 12 hrs o Cefoxitin 2 g c/ 6 hrs iv +

Doxiciclina 100 mg c/12 hrs oral o iv

–  Completar 14 días de tto con Doxi 100 mg cada 12 horas vo

–  Se puede agregar MTZ o Clinda oral (recomendado en ATO)

•  Régimen B Clindamicina 900 mg c/ 8 horas ev

+ Gentamicina 5-7 mg/kg ev o im

•  Doxiciclina 100 mg cada 12 hrs o clindamicina 450 mg c/ 6 horas: completar 14 días

Otro esquema con al menos 1 estudio randomizado

Ampicilina/Sulbactam 3 gr c/6 hr iv + Doxiciclina 100 mg c/12hr oral o iv

McGregor et al. Randomized comparison of ampicillin-sulbactam to cefoxitin and doxyciclyn or clindamycin and gentamicin in the treatment of pelvic inflammatory desease or endometritis.

Obstet Gynecol 1994; 83: 998-1004

Tratamientos ambulatorios. CDC 2010

•  Esquema A (14 días)

Ceftriaxone 250 mg im, dosis única +

Doxiciclina 100 mg c/12 hrs +/-

Metronidazol 500 mg c/12 hrs

•  RCOG  2013  – Mismo  CDC  2010  (MTZ  siempre)  

– Ofloxacino  400  mg  cada  12  horas  +  metronidazol  400  mg  cada  12  horas  por  14  dias  

39

Otros esquemas que tengan al menos un estudio clínico que demuestre eficacia a corto plazo  

•  Amoxi/clavulanico  +  doxi  

•  Ceqriaxona  250  mg  im  +  azitromicina  1  g/sem  por  2  sem  

Savaris  et  al.Comparing  ceqriaxone  plus  erithhtomicin  and  doxycycline  for  pelvic  inflammatory  disesease:  a  randomized  control  trial.  Obste  Gynecol  2007;  11:  53-­‐60  

41

•  Por aumento de resistencia de gonococo a quinolonas: no se recomienda su uso

•  Si no hay disponibilidad de cefalosporinas en poblacion con baja resistencia: levofloxacino 500 mg + metronidazol 500 mg cada 12 horas

TTO Quirúrgico

Tratamiento  Quirúrgico  

Conservador  

Radical  

TTO Quirúrgico

Tratamiento  Quirúrgico  

Precoz  

Mediato  

Diferido  

Precoz

•  Abordaje laparoscópico precoz: –  Balance de complicaciones vs beneficios se inclina

hacia enfoque quirúrgico precoz en casos seleccionados

•  Estudio randomizado compara el tratamiento medico versus la laparoscopia : Rizk, P. 1995. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparos. – Lpx mejora en forma significativa los

resultados de fertilidad a largo plazo. •  Laparoscopia seis meses post ATO: Adducci, J.

1981.. Int. Surg.

– 85% de las pacientes tratadas por laparoscopia : pelvis normal.

– 15% tratadas médicamente: pelvis normal.

Pregnancy Rate

ATO no roto - TTO ab 4-15%

ATO no roto - TTO ab + LPX 32- 63%

Laparoscopía y PIP

¿Operar a todas?

NO

- Constituye Cirugía de urgencia. - Mayor morbilidad que otras urgencias

ginecológicas - Requiere equipos caros y personal

entrenado

•  A quienes operar por Lpx: –  Paciente con diagnostico no claro

•  Cuadro clínico sin fiebre •  Síntomas atípicos •  Pacientes sin AS en últimos 6 meses

–  Pacientes con paridad no completa –  Recurrencia de PIP diagnosticado por clínica

–  No incluir peritonitis difusa (laparotomía)

49

50

Indicaciones cirugía

Mediato –  Shock séptico –  ATO roto –  Absceso > 8 cm –  Fracaso tto. AB. –  Absceso del Douglas (culdocentesis)

Indicaciones cirugía

•  Diferida: – Evolución insatisfactoria – Persistencia tumor pelviano con reducción inferior a 50% – Algia pelviana o dispareunia profunda persistente por más

de 3 meses.

Secuelas

• Dolor crónico 5 - 18 % •  E. Ectópico 4 - 15 % •  Recurrencia 15 - 25 % •  Infertilidad 17 %

Effect of Pelvic Inflammatory Disease on Fertility

l 1757 pacientes l Estudio de cohorte, prospectivo. l PIP diagnosticado por Lpx mostró aumento del riesgo

de: l Infertilidad de causa tubo-peritoneal l Embarazo ectópico

Riesgo relativo l N° de episodios

1 PIP: 7.0 2 PIP: 16.2 3 PIP: 28.3 l Severidad (pacientes con 1 PIP)

Leve: 1.0 Moderado: 1.8 Severo: 5.6 l  Intervalo a Lpx-ATB

< 3 ds: 1.0 > 3 ds: 2.8 Venereology. 1995 Nov;8(4):219-22.

En Conclusión

•  Diagnóstico no es sencillo. •  Clínica: poco rendimiento •  Existe rol de Lpx en diagnóstico •  Mantener bajo umbral diagnóstico y terapéutico •  El Tto ab debe considerar la microbiología •  La precosidad del tto influye en las secuelas

•  Muchas gracias!