PIELONEFRITIS Y EMBARAZO

LOURDES ORTIZ MORENO

17 DE NOVIEMBRE DE 2015

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INDICE

Tabla de contenidoINDICE................................................................................................................................................1

INTRODUCCIÓN..................................................................................................................................2

PIELONEFRITIS Y EMBARAZO..............................................................................................................3

EPIDEMIOLOGIA.............................................................................................................................3

CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS DEL TRACTO URINARIO DURANTE EL EMBARAZO........3

ETIOLOGÍA......................................................................................................................................4

Enterobacterias....................................................................................................................5

Escherichia coli.....................................................................................................................5

Klebsiella.................................................................................................................................5

Proteus....................................................................................................................................5

Estafilococos..........................................................................................................................5

Estreptococos........................................................................................................................6

PATOGENIA....................................................................................................................................6

CLASIFICACION...............................................................................................................................7

Bacteriuria asintomática (BA):........................................................................................7

Cistitis:.....................................................................................................................................7

Pielonefritis............................................................................................................................7

CLASIFICACION DE LA PIELONEFRITIS.............................................................................................8

Pielonefritis Aguda..............................................................................................................8

Pielonefritis Crónica............................................................................................................8

CUADRO CLINICO DE LA INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO........................................................9

DIAGNÓSTICO...............................................................................................................................10

COMPLICACIONES DE LA PIELONEFRITIS EN EL EMBARAZO.........................................................10

TRATAMIENTO.............................................................................................................................11

Manejo de la Infección del Tracto Urinario I.T.U. alta o pielonefritis...............12

REPERCUSIONES PERINATALES DE LAS IVU..................................................................................13

CONCLUSIÓN....................................................................................................................................14

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS........................................................................................................15

INTRODUCCIÓN

La pielonefritis es una de las causas más frecuentes de hospitalización durante el embarazo y ocurre en alrededor del 1-3% de las gestaciones. Es la complicación severa más frecuente de las patologías médicas infecciosas que ocurren durante el periodo gestacional.

El abordaje de la mujer embarazada con infecciones del tracto urinario constituye un problema que genera controversia, a partir de cada etapa del progreso médico, se desarrollan nuevas alternativas de manejo, producto de la necesidad de los sistemas de salud de proporcionar a la población calidad de atención a bajo costo.

La pielonefritis aguda constituye la infección de tracto urinario que produce mayor morbimortalidad materno-fetal ,complicando según la Organización Mundial de la Salud cerca del 1-2% de todos los embarazos, estableciéndose el diagnostico en forma clínica confirmándose por medios laboratorio, siendo el agente etiológico más frecuentemente aislado E.coli.

Un estudio realizado en Puebla en el año 2010 del 10-30% de las mujeres que tienen bacteriuria asintomática sin tratamiento desarrollan pielonefritis aguda en el segundo trimestre del embarazo, la más frecuentes de las infecciones del tracto urinario superior, únicamente contamos con una experiencia clínica, basada en el tratamiento ambulatorio de pacientes embarazadas con pielonefritis aguda utilizando gentamicina intramuscular y cefalexina oral en México.

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PIELONEFRITIS Y EMBARAZO

Pielonefritis (PN) o infección urinaria alta, es una Enfermedad de las vías urinarias que ha alcanzado la pelvis renal. Normalmente, los microorganismos ascienden desde la vejiga hasta el parénquima renal. se caracteriza por la presencia de cantidades importantes de bacterias en la orina. Se confirma el diagnóstico cuando el uro cultivo se encuentra más de 100.000 colonias de bacterias por ml.

EPIDEMIOLOGIA

El termino ITU puede incluir a una variedad de condiciones que en términos generales pueden ser clasificadas en infecciones bajas (bacteriuria asintomática y cistitis) o infecciones altas (Pielonefritis). La bacteriuria asintomática es la más frecuente, aproximadamente de 2 al 10% de las mujeres embarazadas, y está asociada a un mayor riesgo de desarrollar ITU alta. Por su parte la PN tiene una prevalencia baja que va de un 0.5 a un 2%. Se considera que el tamizaje y el tratamiento de las mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática reduce el riesgo de desarrollar PN en comparación con no tratarla, pasando el riesgo de ser de un 20-35% a un 1-4%. La PN en el embarazo ocurre principalmente preparto, existe un pequeño porcentaje de casos postparto. Un 10 a un 20% de los casos son diagnosticados en el primer trimestre y la mayoría restante son diagnosticados en el segundo y tercer trimestre, cuando la estasis y la hidronefrosis son mayores. Los patógenos causantes de PN aguda son en su mayoría Gram Negativos (90%), siendo el Escherichia coli el más frecuente (70-85%), seguido por Klebsiella pneumoniae (11%) y en menor porcentaje Enterobacter y Proteus spp. De los organismos Gram Positivos más comúnmente identificados están Enterococcus faecalis y Streptococcus del Grupo B.

CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS DEL TRACTO URINARIO DURANTE EL EMBARAZO

La elevada frecuencia de ITU en el embarazo, se debe en gran medida a los cambios anatómicos y fisiológicos que sufre el tracto urinario

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prácticamente desde el inicio de la gestación. Factores importantes para la infección pueden ser el corto tamaño de la uretra en las mujeres o la cercanía del ano y del tracto urinario.

Por motivo del aumento de los volúmenes vasculares e intersticiales debido a la retención hídrica generada desde las primeras semanas de embarazo hasta el séptimo mes, los riñones aumentan su tamaño aproximadamente 1 cm.

Generalmente desde la séptima semana, el peristaltismo uretral tiene mayor lentitud, debido a un aumento de la presión ejercida por el útero grávido sobre los uréteres; otro motivo es la parte hormonal, la progesterona proporciona un efecto relajante sobre la musculatura lisa uretral y vesical, por lo que se presenta dilatación de los sistemas colectores renales y los uréteres.

Por efecto hormonal, la vejiga también sufre un estado de relajación. Al final del embarazo, se puede almacenar hasta el doble de la capacidad normal de orina, esto favorece la infección por el residuo miccional que contiene.

Existe también incrementos pasajeros en la filtración glomerular y flujo plasmático renal, al aumentar estos parámetros, también se incrementa la presencia de otras sustancias en la orina, como aminoácidos y glucosa. Así, la orina se convierte en un buen medio de cultivo para bacterias. Por la elevación de la filtración glomerular, puede haber incluso proteinuria, en el embarazo un valor normal puede llegar hasta 300 mg en 24h.

Por motivos como la presencia de líquido amniótico en la vagina por ruptura de membranas, o por una vaginosis bacteriana, se puede alterar el pH ácido normal de la vagina que constituye un mecanismo de defensa contra la colonización bacteriana.

ETIOLOGÍA

En la etiología de las infecciones de vías urinarias las enterobacterias ocupan los primeros lugares seguidas de los estafilococos y enterococos. Dentro de las bacterias la Escherichia coli es la más frecuente, en más del 90% de los casos, seguido de Klebsiella sp y Proteus sp.

Entre los organismos Gram positivos más frecuentes están: Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae, Enterococos, que indican infección mixta o patología urinaria orgánica.

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Enterobacterias Las enterobacterias son un grupo heterogéneo de bacilos gram

negativos cuyo hábitat natural es el intestino de los humanos y animales, las enterobacterias son microorganismos aerobios, fermentadores de una gran cantidad de carbohidratos, poseen una estructura antigénica compleja y producen varias toxinas y otros factores de virulencia.

Escherichia coli La E. coli es la causa más común de infección en el aparato

urinario y es responsable del 90% de las infecciones urinarias primarias en mujeres jóvenes. La mayor parte de las infecciones se deben a un pequeño número de tipos de antígeno O de E. coli. El antígeno K parece ser importante en la patogenia de la parte superior del aparato.

Klebsiella Este microorganismo es responsable, con mucha más frecuencia,

de infecciones urinarias, en especial si hay obstrucción. K. pneumoniae también causa infecciones urinarias, de las vías biliares y peritonitis. Se encuentra presente en el aparato respiratorio y heces de casi 5% de las personas sanas. La diabetes mellitus asociada al embarazo incrementa la posibilidad de adquirir infección por Klebsiella y Proteus.

Proteus Las especies de Proteus producen infecciones en el humano solo

cuando la bacteria abandona el intestino. Se les encuentra en infecciones del aparato urinario y neumonía. Las especias Proteus producen ureasa y por consiguiente hidrolizan con rapidez la urea y producen amonio, así en las infecciones del aparato urinario con Proteus, la orina se vuelve alcalina lo cual promueve la formación de cálculos y es casi imposible acidificar la orina. La rápida movilidad de Proteus puede contribuir a su capacidad para invadir el aparato urinario.

Estafilococos Células esféricas grampositivas, habitualmente dispuestas en

racimos irregulares, fermentan carbohidratos. Algunos son miembros de la flora normal de la piel y mucosas de los humanos; otros causan supuración, formación de abscesos, varias infecciones piógenas e incluso septicemia mortal.

El S. Saprophytus es una causa relativamente común de infecciones del aparato urinario en mujeres jóvenes. Parece que las infecciones urinarias a S. saprophyticus son más frecuentemente

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sintomáticas que las causadas por las enterobacterias. Se observa piuria (>10 leucocitos/mm3) y una hematuria microscópica, en aproximadamente el 95% y el 70% de los casos respectivamente. En el plano clínico, existe una sintomatología que asocia escozores miccionales y polaquiuria y más raramente un ascenso térmico, correspondiendo en general a febrícula.

Estreptococos Bacterias esféricas grampositivas que por lo general forman pares

de cadenas durante su crecimiento, algunos son parte de la flora humana normal.

El Streptococcus agalactiae forma parte del grupo B. Pertenecen a la flora normal del aparato femenino y son causa importante de septicemia y meningitis neonatal.

El hallazgo de S. agalactiae en la orina probablemente indica una importante colonización de este germen en la vagina, por lo que estas pacientes deberán ser tratadas profilácticamente.

El estreptococo del grupo B se ha ligado con rotura prematura de membranas, parto pretérmino, sepsis neonatal, meningitis y neumonía.

PATOGENIA

La infección del tracto urinario en la mujer es el resultado de complejas interacciones entre el huésped y el microorganismo. La mayoría de las bacterias ingresan al organismo a través de:

- La vía ascendente la más frecuente, permite el paso de bacterias desde las márgenes del ano y periné a la uretra y a la vejiga para luego ascender por las paredes de los uréteres hasta los riñones.

- La vía sanguínea ocurre en las septicemias que comprometen a los riñones.

- La vía linfática pasan las bacterias desde el intestino a las vías urinarias.

Para colonizar el tracto urinario la bacteria expresa fimbrias de adhesión que facilitan su fijación al uroepitelio. Una vez unida la bacteria al uroepitelio, las células epiteliales son capaces de internalizar la bacteria por un proceso similar a la fagocitosis. La respuesta inflamatoria durante la infección del tracto urinario consiste de tres pasos principales que

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involucra la activación de células uroepiteliales asociada con señalización transmembrana, lo cual ocasiona distintos mediadores inflamatorios y es seguido por la atracción de células inmunes en el foco infeccioso y finalmente la destrucción local y eliminación de la bacteria invasora. El daño renal subsecuente es resultado de la respuesta inflamatoria más que de cualquier efecto directo de la bacteria

CLASIFICACION

La infección del tracto urinario es clasificada según el sitio de proliferación de la bacteria: La Bacteriuria Asintomática (BA), Cistitis y la Pielonefritis (PN).

Bacteriuria asintomática (BA): es la presencia de bacterias en la orina, generalmente mayor de 100.000 UFC/ml de orina en ausencia de síntomas en el momento de tomar la muestra para el cultivo. En general se admite que las tasas de BA durante el embarazo son similares a las de la población no gestante y se considera que la mayor parte de ellas son previas al embarazo.

Cistitis: Se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria, micción urgente acompañado de dolor supra púbico, orina maloliente y en ocasiones hematuria. No existe clínica de infección del tracto urinario superior, cuando de asocia a dolor lumbar, signos sistémicos de infección y fiebre indican siempre afectación renal.

Pielonefritis: Es la infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones. En el embarazo es la complicación más seria y se presenta en el 1 – 3% de las mujeres embarazadas. Constituye un problema grave que puede desencadenar en muerte materna debido a las complicaciones médicas que pueden aparecer tales como un Shock Séptico y síndrome de dificultad respiratoria. Los síntomas clínicos de la Pielonefritis son: fiebre, escalofríos, dolor en la fosa lumbar, disuria y polaquiuria y en ocasiones náuseas, vómitos y deshidratación.

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CLASIFICACION DE LA PIELONEFRITIS

Pielonefritis Aguda

Es una infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones, suele presentarse en el último trimestre y casi siempre secundaria a una bacteriuria asintomática no diagnosticada o no tratada correctamente. Es la forma más grave de presentación de la infección del tracto urinario.

Ésta forma es una infección del parénquima renal originado secundariamente a una infección de las vías urinarias, pero también la colonización del riñón se da por vía hematógena desde focos infecciosos a distancia. Escherichia coli es la bacteria aislada en la mayoría de los casos, pero también se pueden encontrar otros microorganismos involucrados: Staphylococcusaureus, Pseudomonasaeruginosa, Salmonella spp, Mycobacterium tuberculosis, Candidas pp y otras micosis diseminadas.

El mecanismo más frecuente en la génesis de la Pielonefritis Aguda es el ascenso de los microrganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a través de los uréteres, gracias a diferentes condiciones favorecedoras, dependientes tanto del microorganismo como del huésped

Pielonefritis Crónica

Se trata de una infección de vías urinarias más grave que la forma aguda. La Pielonefritis crónica ocurre de forma mucho más frecuente cuando existe el llamado reflujo vesico-ureteral, debido a anomalías estructurales congénitas que impiden el vaciado normal de los túbulos colectores renales. Las complicaciones más temibles son el daño de los túbulos renales que puede progresar a una insuficiencia renal crónica.

Ésta forma es una infección del parénquima renal originado secundariamente a una infección de las vías urinarias, pero también la colonización del riñón se da por vía hematógena desde focos infecciosos a distancia y puede causar la muerte.

Al ser una infección por un defecto congénito, es más frecuente diagnosticarlo en niños, a veces de manera tardía, cuando el daño renal está demasiado avanzado.

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CUADRO CLINICO DE LA INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO

Cuando ocurre una infección del tracto urinario (ITU), el revestimiento de la vejiga y de la uretra se enrojece e irrita de la misma manera que ocurre con la garganta al contraer un resfrío.

La irritación puede causar dolor en el abdomen y en el área de la pelvis y puede ocasionar una sensación de necesidad de vaciar la vejiga con mayor frecuencia. Incluso puede intentar orinar y eliminar sólo unas cuantas gotas de orina y/o sentir un dolor urente cuando la orina sale. A veces es posible que pierda el control de la orina.

Las infecciones renales a menudo generan fiebre y causan dolor en la espalda. Estas infecciones deben tratarse con rapidez porque una infección en los riñones puede diseminarse rápidamente al flujo sanguíneo y generar una enfermedad potencialmente letal.

Síntomas

Disuria Polaquiuria Dolor lumbar Necesidad urgente de orinar (urgencia) Micción excesiva durante la noche Color anormal de la orina (turbia) Hematuria Olor de la orina fuerte o maloliente

Algunos síntomas adicionales que pueden estar asociados con esta enfermedad son:

Náuseas y vómitos Fiebre Fatiga Escalofríos

DIAGNÓSTICO

La sospecha de una Pielonefritis se sustenta en el cuadro clínico y el análisis de orina y se confirma con el sedimento urinario y el uro cultivo.

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Diagnóstico de BA: el Urocultivo al principio del embarazo es el procedimiento diagnóstico de elección, el momento para hacerlo es al final del primer trimestre a inicio del segundo entre las 9 y 17 semanas. Si éste revela más de 100.000 UFC/ ml de un único microorganismo considerado uro patógeno, es suficiente para el diagnóstico de BA. La presencia de más de una especie bacteriana así como bacterias que normalmente no causan BA, es indicativo de contaminación. En caso de contajes entre 10.000 y 100.000 UFC/ ml debe repetirse el cultivo.

Diagnóstico de cistitis: la exactitud de la historia clínica y del examen físico en el diagnóstico de la IU, se han describiendo cuatro síntomas y un signo que incrementan significativamente la probabilidad de IU: Disuria, Polaquiuria Hematuria, Dolor lumbar, Dolor a la palpación en el ángulo costovertebral.

A su vez, cuatro síntomas y un signo disminuyen la probabilidad de IU: Ausencia de disuria, Ausencia de dolor lumbar, Historia de flujo o irritación vaginal, Evidencia al examen genital de flujo vaginal.

El análisis de orina suele mostrar:

- Sedimento: piuria (en general > 3 leucocitos por campo de 40 aumentos)

- Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ ml)

Diagnóstico de Pielonefritis aguda: la clínica se confirma con el urocultivo con > 100.000 UFC/ ml de orina. En el sedimento se encuentra leucosituria, también puede haber cilindros leucositarios, proteinuria y hematíes.

COMPLICACIONES DE LA PIELONEFRITIS EN EL EMBARAZO

Las complicaciones que se puedan presentar en un embarazo por una Pielonefritis, son la amenaza de aborto y aborto en las primeras semanas, a partir de la segunda mitad del embarazo, en gran medida la amenaza de parto inmaduro y amenaza de parto pretermito, que pueden terminar en parto inmaduro o parto pre terminó, y problemas renales severos en la madre, glomerulonefritis, preeclampsia, y la muerte del neonato.

TRATAMIENTO

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En la embarazada tanto en las Cistitis como en las Pielonefritis, el tratamiento empírico debe iniciarse inmediatamente antes de disponer el resultado del uro cultivo y antibiograma. Se debe valorar el riesgo del fármaco para el feto y la tasa de resistencia del centro hospitalario, debido a que puede diferir de un centro a otro, y lo que es más importante, puede cambiar a través del tiempo en una misma población, por lo tanto es de gran importancia en la elección del esquema terapéutico cuando se inicia en forma empírica en espera del cultivo.

Se pueden dividir 2 grupos de antibióticos:

1. Sin efectos nocivos conocidos sobre el desarrollo embrionario:

Aminopenicilinas Cefalosporinas Penicilinas Carboxipenicilinas Monobactámicos

2. Con efectos nocivos, por lo tanto están estrictamente contraindicados:

Amino glucósidos Tetraciclinas Quinolonas Acidonalidixico

En el caso de los siguientes fármacos, de destacan algunas particularidades con respecto a su uso:

Trimetoprima/ Sulfametoxazol: está contraindicado en el 1º Trimestre y después de las 28 sem.

Nitrofurantoína y Sulfamidas: contraindicados en el 3º Trimestre

Cloranfenicol: contraindicado antes de las 12 sem y después de 28 sem.

En cuanto a la duración del tratamiento en el embarazo, deben evitarse las pautas cortas de tratamiento ya que su eficacia no está adecuadamente evaluada y el riesgo es elevado.

Manejo de la Infección del Tracto Urinario I.T.U. alta o pielonefritis

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En las pacientes que presentan una pielonefritis hay que distinguir aquéllas que pueden ser tratadas en forma ambulatoria con agentes orales y las que requieren hospitalización. Los criterios para hospitalizar una paciente con pielonefritis serían:

Imposibilidad de realizar terapia oral por intolerancia gástrica.

Severo compromiso del estado general con fiebre alta o dolor lumbar intenso.

Dudas en el diagnóstico.

Condiciones socioculturales que no garanticen el seguimiento de las indicaciones.

En los pacientes hospitalizados, los antibióticos más utilizados son:

Ampicilina: 1 gr c/6 hrs. asociado a Gentamicina: 1,5 mg/Kg peso cada 8 hrs. .Cefazolina 1-2 g IV cada 6-8 horas

El tratamiento parenteral se mantiene por 48 a 72 hrs. y luego se continúa con terapia oral por un mínimo de 14 días, con alguno de los antibióticos recomendados para el tratamiento oral de los pacientes con pielonefritis.

Tratamiento Triada

La triada se utiliza de acuerdo al manejo que puede ser hospitalario o ambulatorio.

Cefazolina 2g IV cada 6 horas y luego 1gr cada 6 horas

Gentamicina 80 mg cada 12 horas IM.

Cefalexina 500 mg vo cada 6 horas

Los pacientes que no han respondido en forma favorable a las 72 horas de tratamiento antibiótico, requieren un estudio con eco tomografía abdominal, Pielografía EV o tomografía, para descartar la presencia de obstrucciones (litiasis), abscesos renales o perirrenales u otras complicaciones.

REPERCUSIONES PERINATALES DE LAS IVU

En el momento actual se puede decir que existe asociación entre bacteriuria asintomática con parto pretérmino y bajo peso al nacimiento.

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En un estudio las madres con bacteriuria asintomática tuvieron un riesgo 54% mayor de tener un hijo con bajo peso al nacimiento y dos veces el riesgo de tener un hijo prematuro con relación a las madres que no tuvieron bacteriuria.

Es posible que la hipertermia o aumento en la tasa metabólica propicie el inicio de trabajo de parto. Otros factores incluyen infección de líquido amniótico, retardo en el crecimiento y maduración de la placenta.

CONCLUSIÓN

Las ITU son complicaciones que pueden estar presentes durante todo el embarazo, y pueden empeorar el pronóstico materno y fetal. Formas asintomáticas que no son tratadas puede progresar a PN, la cual se asocia con partos pretérminos, recién nacidos con bajo peso y muerte fetal. Por lo tanto un diagnóstico temprano y una implementación inmediata y adecuada de una terapia antibiótica son esenciales durante el embarazo para evitar un compromiso de la salud materna y fetal.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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