Patologia Quirurgica - KNT en Cirugía Traumatologia EE.SS II.docx
Piel y tejido subcutáneo Patologia Quirurgica
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Jorge Agustín Andrade Coronado Clínica Quirúrgica 6.A Dr. Juan Antonio Zarazúa PIEL Y TEJIDO SUBCUTÁNEO
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Jorge Agustín Andrade Coronado
Clínica Quirúrgica
6.A
Dr. Juan Antonio Zarazúa Orta
PIEL Y TEJIDO SUBCUTÁNEO
Introducción
La piel es el órgano más grande del
cuerpo y sirve como barrera protectora
del medio ambiente.
La piel es el principal órgano encargado
de la termorregulación.
La piel se divide en tres capas: Epidermis,
Membrana Basal y Dermis.
La epidermis se compone sobre todo
de Queratinocitos con muy poca matriz
extracelular.
Esta membrana cumple con muchas funciones biológicas, como organización de tejidos, reservorio de
factor de crecimiento y como barrera selectiva
semipermeable.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
La Dermis está compuesta principalmente por matriz extracelular densa que proporciona apoyo para una red compleja de nervios, vasos sanguíneos y anexos cutáneos.
La Matriz extracelular es un conjunto de proteínas fibrosas y glucoproteínas relacionadas, embebidas en sustancias de sostén hidratadas como glucosaminoglucanos y proteoglucanos.
Epidermis
La epidermis es una estructura dinámica, compuesta principalmente por queratinocitos.
La epidermis está compuesta por 5 capas:
a)Estrato Germinativo o Basal
b) Estrato Espinoso
c) Estrato Granuloso
d) Estrato Lúcido
e) Estrato Córneo
Las células basales tienen actividad mitótica y está constituida por una sola capa de queratinocitos.
En la capa espinosa, los queratinocitos se mantienen unidos uno con otro por tonofibrillas y producen queratina.
Con la entrada a la capa granulosa, acumulan gránulos de queratohialina.
En la capa córnea, los queratinocitos envejecen, desaparecen las conexiones intercelulares.
Los filamentos intermedios proporcionan un andamiaje flexible que permite a la célula resistir el estrés externo.
El tiempo de tránsito del queratinocito es de 40 a 56 días.
Los melanocitos migran de las células precursoras en la cresta neural hacia
la epidermis y proporcionan una barrera
contra la radiación.
Los melanocitos producen el pigmento melanina a partir de tirosina y cisteína.
Las células de Langerhans migran desde la médula ósea y funcionan
como macrófagos de la piel.
Dichas células expresan de manera constitutiva antígenos de
histocompatibilidad principal de clase II y tienen capacidad para presentar
antígenos.
Dermis
La colágena constituye 70% del peso seco de la dermis y es la que le confiere su extraordinaria fuerza de tensión.
La piel contiene sobre todo la colágena de tipo I.
Los fibroblastos están dispersados por toda la dermis y son los encargados de producir y mantener la matriz proteínica.
Las fibras elásticas son proteínas muy ramificadas capaces de estirarse hasta el doble de su longitud en reposo y recuperarse.
La Sustancia Basal, consistente en varios complejos de polisacáridos-polipéptidos (glucosaminoglucanos), es un material amorfo que llena los espacios restantes.
Una red intrincada de vasos sanguíneos regula la temperatura corporal.
Los cuerpos glomosos son cortocircuitos arteriovenosos tortuosos que permiten un aumento enorme del flujo sanguíneo cutáneo cuando se abren.
Los corpúsculos de Meissner, Ruffini y Pacini transmiten información local con respecto a presión, vibración y tacto.
Las terminales nerviosas libres no especializadas estimulan sensaciones de temperatura, tacto, dolor y prurito.
Anexos Cutáneos
La Piel posee tres estructuras anexas
principales.
Las Glándulas Ecrinas, productoras de sudor, se
localizan en todo el cuerpo, aunque se concentran en las
palmas, plantas, axilas y frente.
Las Glándulas Apocrinas se
encuentran sobre todo en las axilas y la región
anogenital
Los Folículos Pilosos tienen centros
germinativos con actividad mitótica que
producen cabello.
Lesiones traumáticas
Las lesiones traumáticas se producen por fuerzas penetrantes, contusas y en cizalla , mordedura y lesiones por despellejamiento.
Las laceraciones cortantes, las heridas por proyectil de arma de fuego, y las lesiones por despellejamiento deben tratarse con limpieza suave, desbridamiento de todos los detritos ajenos y el tejido necrótico y aplicación del vendaje apropiado.
Las heridas sucias o infectadas deben dejarse abiertas para que cicatricen por segunda intención o cierre primario tardío. Las laceraciones limpias pueden cerrarse por primera intención.
Exposición a radiación
Las lesiones agudas por
radiación son devastadoras.
La dosis de radiación recibida es letal. Además del desarrollo
de lesiones cutáneas, los pacientes sufren hemorragia
digestiva, supresión medular e insuficiencia orgánica múltiple.
La radiación solar o ultravioleta (UV)
representa la forma más frecuente de
exposición.
Enfermedades inflamatoriasPiodermia gangrenosa
La piodermia gangrenosa es una lesión cutánea destructiva
relativamente infrecuente que se relaciona con alguna enfermedad
sistémica subyacente.
La identificación de la enfermedad subyacente es primordial para el
tratamiento de la ulceración cutánea. La mayoría de los pacientes se tratan
con esteroides sistémicos y ciclosporina.
Síndrome estafilocócico de piel escaldada y necrólisis tóxica epidérmica
El síndrome estafilocócico de piel
escaldada se debe a la exotoxina producida
durante una infección por estafilococos en la nasofaringe o el oído medio en pacientes
pediátricos. La necrólisis tóxica epidérmica es una
reacción inmunitaria a ciertos fármacos,
como sulfonamidas, fenitoína, barbitúricos
y tetraciclina.
El diagnóstico puede establecerse con biopsia cutánea
El tratamiento incluye reposición de líquidos y electrólitos, además de la atención de la herida como en una
quemadura.
TUMORES BENIGNOS
Los quistes epidérmicos son el tipo más frecuente de quiste cutáneo y pueden formarse en cualquier parte del cuerpo como nódulo firme y único.
Los quistes tricolémicos el segundo tipo en frecuencia, son más comunes en mujeres, casi siempre en la piel cabelluda.
Los Quistes dermoides están presentes desde el nacimiento y pueden ser resultado del epitelio atrapado durante el cierre de la línea media en el desarrollo fetal.
Los quistes dermoides se encuentran más a menudo en la línea media de la cara.
Quistes (epidérmicos, dermoides, tricolémicos)
Nevos (adquiridos, congénitos)
Los nevos melanocíticos adquiridos se clasifican como
de la unión, compuestos o dérmicos, según sea la
localización de las células del nevo.
Esta clasificación no representa los distintos tipos de nevos, sino las diversas etapas de su
maduración.
Al principio, las células del nevo se acumulan en la
epidermis migran en forma parcial a la dermis y al final se encuentran por completo
en la dermis
Los nevos congénitos son mucho más raros y se encuentran sólo en 1% de los recién nacidos.
Estas lesiones son más grandes y a menudo contienen pelo.
Las lesiones gigantes congénitas (nevo velloso gigante) ocurren más a menudo en una distribución de traje de baño sobre el tronco, o bien en el pecho y la espalda.
Pueden dar lugar a melanoma maligno en 1 a 5% de los casos.
El tratamiento de elección es la excisión del nevo
Tumores de tejido blando (acrocordones, dermatofibromas, lipomas)
Los acrocordones (colgajos de piel) son masas
carnosas y pedunculadas que se localizan en axilas,
tronco y párpados.
Están formados por epidermis hiperplásica sobre un tallo de tejido conjuntivo fibroso. Estas lesiones casi
siempre son pequeñas y benignas.
Los dermatofibromas son nódulos solitarios que miden 1 a 2 cm
de diámetro.
Se encuentran en particular en las piernas y caras
laterales del tronco.
Los lipomas son las neoplasias subcutáneas
más frecuentes. Se encuentran sobre todo
en el tronco.
TUMORES MALIGNOS
La mayor exposición a la radiación ultravioleta se acompaña de un
aumento del desarrollo de los tres tumores malignos frecuentes de la piel: carcinoma de células basales, carcinoma de células escamosas y
melanoma.
Carcinoma de Células Basales
Este tipo de carcinoma contiene células parecidas a las basales de la epidermis.
Es el tipo más frecuente de cáncer cutáneo y se divide en
varios tipos según sea su morfología macroscópica e
histológica.
El tipo nodulo quístico o noduloulcerativo representa 70% de los carcinomas de
células basales.
Es una lesión serosa, de tono cremoso, con bordes enrollados y aperlados.
Con frecuencia contiene una úlcera central. Cuando estas
lesiones son grandes se denominan úlceras de roedor.
Los carcinomas de células basales pigmentados son de color bronce a negro
Los cánceres de células basales superficiales se forman más a menudo en el tronco; forman una lesión roja y descamativa
Una forma rara de carcinoma de células basales es el tipo basoescamoso, que contiene elementos del cáncer de células basales y células escamosas.
Otros tipos incluyen el carcinoma parecido a morfea y las malformaciones adenoidea e infiltrativa
Carcinoma de Células Escamosas
Los carcinomas de células escamosas se originan en los queratinocitos de la epidermis.
Es menos frecuente que el carcinoma de células basales, pero más devastador porque puede invadir el tejido circundante y emite metástasis con más facilidad.
Las lesiones in situ se conocen como enfermedad de Bowen y el carcinoma de células escamosas in situ del pene se denomina eritroplasia de Queyrat.
Tratamiento alternativo
Las alternativas del tratamiento quirúrgico para los cánceres de células escamosas y basales consisten en radioterapia o 5-fluorouracilo tópico para pacientes incapaces o renuentes la intervención quirúrgica.
En lesiones pequeñas y superficiales, la radioterapia obtiene índices de curación comparables con los de la excisión quirúrgica.
La técnica de quimiocirugía con tejido
fresco de Mohs se trata de un método para extirpar en
serie un tumor mediante pequeños fragmentos de tejido hasta la eliminación
completa de la tumoración.
Esta técnica es efectiva en el tratamiento de
carcinomas alrededor de los párpados y nariz,
donde la pérdida de tejido es más delicada.
Melanoma Maligno
El melanoma se origina en melanocitos transformados y
aparece en cualquier parte del cuerpo a donde migraron los melanocitos durante la etapa
embrionaria.
Más de 90% de los melanomas se encuentra en la
piel;
Los nevos son neoplasias benignas de melanocitos que se encuentran en la piel de la mayoría de las
personas.
Tipos de Melanoma
El tipo más frecuente de melanoma es el de diseminación superficial y representa hasta 70% de los casos.
Estas lesiones aparecen en cualquier parte de la piel, excepto manos y pies.
El tipo nodular representa 15 a 30% de los melanomas.
Estas lesiones son más oscuras y elevadas.
El tipo lentigo maligno representa 4 a 15% de los melanomas
Se encuentra sobre todo en el cuello, la cara y el dorso de las manos de los ancianos.
El tipo lentiginoso acral es el subtipo menos frecuente y representa sólo 2 a 8% de los melanomas en personas blancas. Se desarrolla en palmas y plantas, así como en la región subungueal.
Las lesiones subungueales aparecen en la forma de manchas azules a negras en el pliegue ungueal posterior y son más frecuentes en el dedo gordo del pie o el pulgar.
La presencia adicional de pigmentación en los pliegues ungueales proximales o laterales (signo de Hutchinson) es diagnóstica de melanoma subungueal
Tratamiento
El tratamiento principal del
melanoma es quirúrgico.
La mayor parte de los casos de melanoma
cutáneo se cura con la mera excisión del tumor
primario.
La radioterapia, la quimioterapia regional y sistémica, y la
inmunoterapia son efectivas en un conjunto limitado de
circunstancias, pero ninguna como primera opción terapéutica.
OTROS TUMORES MALIGNOS
Los carcinomas de células de Merkel provienen de la diferenciación neuroepitelial.
Son muy agresivos y se recomienda la excisión local amplia con márgenes de 3 cm.
.Se sugieren la disección ganglionar regional profiláctica y la radioterapia adyuvante.
En general, el pronóstico es peor en comparación con el melanoma maligno.
Carcinoma de Células de Merkel(Carcinoma Neuroendocrino Primario de la piel)
Enfermedad de Paget extramamaria
Este tumor tiene características histológicas similares al tipo mamario.
Es una lesión cutánea que aparece como un parche rojo pruriginoso que no se resuelve.
Angiosarcomas
Los angiosarcomas pueden desarrollarse en forma espontánea, sobre todo en la piel cabelluda, cara y cuello. Casi siempre aparecen como una equimosis que sangra en forma espontánea o crece sin un traumatismo.
También es posible que surjan en áreas sometidas antes a radioterapia o sobre un linfedema crónico del brazo, como ocurre después de la mastectomía (síndrome de Stewart-Treves).
Sarcoma de Kaposi
El sarcoma de Kaposi aparece en la forma de nódulos azulados firmes, sobre todo en las extremidades, aunque puede surgir en cualquier parte de la piel y las vísceras.
Se ha descrito una variedad diferente del sarcoma de Kaposi en personas con sida o inmunosupresión por Quimioterapia
El tratamiento para todos los tipos de sarcoma de Kaposi es la radiación.
Dermatofibrosarcoma protuberante
El dermatofibrosarcoma protuberante es una lesión nodular grande localizada sobre todo en el tronco.
Muchas veces se ulcera y se infecta. Cuando crecen, las lesiones se vuelven dolorosas.
Fibrosarcoma
Los fibrosarcomas son masas duras
e irregulares localizadas en la
grasa subcutánea.
Los fibroblastos tienen apariencia
anaplásica marcada, con crecimiento
desorganizado.
Bibliografía
• Schwartz-Principios de Cirugia-9 edición-Mc Graw Hill• Schwartz-Manual de Cirugia-8 edición-Mc Graw Hill
![Clase 7 Patologia Quirurgica de La Pleura_ Dr Palao[1]](https://static.fdocuments.ec/doc/165x107/557200a749795991699fd2d7/clase-7-patologia-quirurgica-de-la-pleura-dr-palao1.jpg)
