7/23/2019 Pertussis, Tos Ferina o Coqueluche

http://slidepdf.com/reader/full/pertussis-tos-ferina-o-coqueluche 1/2

MINISTERIO DE SALUDOFICINA GENERAL DE

EPIDEMIOLOGIA

PERTUSIS, TOS FERINA , CONVULSIVA OCOQUELUCHE

FICHA DE INVESTIGACION CLINICOEPIDEMIOLOGICA

Caso probable:

• En mayores de 3 meses: niño con cuadro de tos por ms de ! semanas y con uno o ms de "os si#uientessi#nos: tos paro$%stica o &estridor' respiratorio o ()mitos despu*s de "a tos+

COGIGO Fec,a conocimiento "oca" Fec,a in(esti#aci)n Fec,a conocimiento DI-A Fec,a conocimientonaciona"

I. DATOS GENERALESDI-A ..................... Nom/re de" esta/"ecimiento .......................... 01E-20A-24ONADI-2RED ......................... 

Not!"a"#$ Re%&lar   + '(s)&e*a A"t+a

Fec,a de noti5icaci)n: ....2.......2.... 1ipo: 6osp+ 7 8 C+-+ 7 8 P+-+ 7 8Inst+ Administrati(a: MIN-A 7 8 Es-a"ud 7 8PNP 7 8 FAA 7 8 Pri(+ 7 8 O1RO 7 8Otro .................... 

II. DATOS DEL PACIENTENom/res : ............................. Ape""idos: ...................................... 

Fec,a de nacimiento: ....2.......2..... . -e$o: M 7 8 F7 8 

.

Estado ci(i": -o"tero9a 7 8 Casado9a 7 8 Con(i(iente 7 8 -eparado9a 7 8 ;iudo9a 7 8 .

Ocupaci)n: ................................... 1iempo: ..........................  DATOS DEL DOMICILIODEPAR1AMEN1O ....................... PRO;INCIA ........................ DI-1RI1O ....................... 1IPO DE 4ONA ....................... 

NOMRE DE 4ONA ............................... 1IPO DE ;IA ............................... NOMRE DE ;IA ............................... IN12DEP2LO1E ............................... N<mero 2=m+2M>+ ............................... 

Re!ere$"a para lo"alar 9I#"esia? 5undo? esta/"ecimiento comercia"? persona? contratante? etc

III. CUADRO CLINICOFec,a de inicio de s%ntomas: ....2.......2.... -EMANA EPIDEMIOLOGICA

S-$toas / s%$os SI NO IGN FECHA Copl"a"o$es SI NO IGN FECHA1os paro$%stica ruidosa 7 8 7 8 7 8 ....2.....2... Neumon%a 7 8 7 8 7 8 ....2.....2...  Inspiraci)n ruidosa a" Fina"de acceso

7 8 7 8 7 8   ....2.....2... Des,idrataci)n 7 8 7 8 7 8 ....2.....2... 

;)mitos despu*s de "a tos 7 8 7 8 7 8   ....2.....2... Desnutrici)n 7 8 7 8 7 8 ....2.....2... Otra ....2.....2...  

Ate$"#$0Paciente atendido por:

M*dico 7 8 En5ermera 7 8  1*cnico -anitario 7 8 Otro6ospita"i>ado -I 7 8 NO 7 8 IGN 7 8 Fec,a de 6ospita"i>aci)n ....2......2...  

HOSPITALI1ACION-I NO FEC6A ....2.......2..... 6ospita" ............................... 6+C+ .............. .

1iempo de En5ermedad a" momento de ,ospita"i>aci)n ............. 9en d%as .1iempo en ser trans"adado a" ,ospita" desde su domici"io ......... 6oras

Minutos

Dia#n)stico de In#reso: @ .................................... ! .................................... .

EVOLUCI2N0  Co$*"#$ *e E%reso Alta 3 Re"&pera*o

D$...................... 

  Fec,a  ....2.......2..... 

Falle"*o  Necroscopia -I NO

  D$ macr)scopico ................   D$ micr)scopico ................   Fec,a  ....2.......2..... 

7/23/2019 Pertussis, Tos Ferina o Coqueluche

http://slidepdf.com/reader/full/pertussis-tos-ferina-o-coqueluche 2/2

IV. ANTECEDENTE DE VACUNAEn Bu* esta/"ecimientos de sa"ud 5ue (acunado ................................................................ 

Carn* de (acunaci)n 1iene 7 8 No 1iene 7 8CG RN 7 8 Años 7 8 AN1IPOLIO RN 7 8 @ra  7 8 !da  7 8 3ra  7 8 D+A+N+ 7 8 AN1I-ARAMPION @ra  7 8 D+A+ 7 8DP1 @ra  7 8 !da  7 8 3ra  7 8 Re5uer>o+ 7 8

Fec,a de u"tima dosis: ....2.......2.... V. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS• POSI'LES FUENTES DE CONTAGIO SI NO IGN NOM'RE LUGAR

;iae en "os @! d%as antes de en5ermar 7 8 7 8 7 8;isita reci/ida @! d%as antes de inicio de en5ermedad 7 8  7 8 7 86ay otro caso de tos con(u"si(a en "a >ona 7 8  7 8 7 8Estu(o ,ospita"i>ado @! d%as antes 7 8  7 8 7 8O/ser(aciones

Co$ta"tos e$ *o"lo9menores de @ años

EDAD SE4O VACUNADO CON TOS HO5

 ..... M 7 8 F 7 8 -I 7 8 NO 7 8 -I 7 8 NO 7 8 7 8

 ..... M 7 8 F 7 8 -I 7 8 NO 7 8 -I 7 8 NO 7 8 7 8

 ..... M 7 8 F 7 8 -I 7 8 NO 7 8 -I 7 8 NO 7 8 7 8

• OTROS CONTACTOSCONTACTO EN EL ESTA'LECIMIENTO VACUNADO

LUGARNO'RE SI NO

7 8 7 87 8 7 87 8 7 8

VI. MEDIDAS DE CONTROL SI NO FECHA DE VACUNACI2N;AC0NACIN A ACON1AC1O- DOMICILIARIO- 7 8 7 8  ....2.......2.... ;AC0NACIN EN CEN1RO ED0CA1I;O 7 8 7 8  ....2.......2.... ;AC0NACIN CERCANA LA CA-O 7 8 7 8

 ....2.......2.... O1RA-:

;II+ LA'ORATORIO 7Para ser ""enado por e" "a/oratorio8La/oratorio Bue recepciona ....................................... Fec,a ....2.......2..... 

1ipo de muestra Adecuada Inadecuada

-i no es adecuada? especi5icar: ........................................................... 

Otras: ........................................................ Fec,a ....2.......2..... .

VIII. CLASIFICACIONFINAL

.

Fec,a ....2.......2..... 

Fie/re Amari""a: CONFIRMADO.

  DE-CAR1ADO

POR: A LAORA1ORIO -I NO

'  ANA1OMA PA1OLGICA -I NO  C  CLNICA -I NO

D$ de Descarte ..................................... .

I4. INVESTIGADOR DE CAMPONom/re ..................................................................... Car#o ...................................... Esta/"ecimiento................................ 

Fec,a de noti5icaci)n: ....2.......2.... Firma .............................. 

O!"$a Ge$eral *e Ep*eolo%-a 6 MINSAcorreo: noti5icacionHo#e+s"d+pe 1e"e5a$ @JK33@

Cami"o Carri""o K! es<s Mar%a Lima @@

INFOSALUD 78776978:8