peritonitis

Clase Magistral Pre Grado UNMSMPERITONITIS

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PERITONITIS SEPSIS INTRABDOMINAL

Es una de las patologas ms frecuente a nivel mundial.Tiene gran repercusin clnica y elevada morbi - mortalidadA pesar del progreso antibitico no ha erradicado el problema de la infeccin intrabdominalSu tratamiento debe basarse en el conocimiento preciso de su etiopatologa y fisiopatologa



La cavidad peritoneal es un rgano altamente evolucionadoPeritoneo capa lisacels.mesoteliales (1.7m2) y es una membrana dializadora Mecanismos defensivos: Epiplon Mayor, Topografa en espacios y exudacin de fibrina, linfticos diafrafmgticos (12min.) Destruccin-> clulas FagociticasClase Magistral Pre Grado UNMSM


PERITONEO Normalmente contiene 50 cc de lquido estril amarillo claro con las siguientes caractersticas:Densidad menor de 1016Menos de 3gr de proteinas/dl (albmina)Clulas menores a 3000 cl/mm3, 50% macrfagos y 40 % linfocitos,eosinofilos y clulas mesotelialesClase Magistral Pre Grado UNMSM


El aclaramiento de partculas y bacterias se realiza:A travs de pequeos canales entre las clulas mesoteliales del peritoneo diafragmatico,Favorecido por los movimientos Respiratorios: Espiracin se produce entrada a los linfaticos. Contraccin del diafragma se produce el ascenso hacia los canales linfaticos ms altos ( vlvulas unidireccionales).Clase Magistral Pre Grado UNMSM


Clase Magistral Pre Grado UNMSMPERITONITISDEFINICIONProceso inflamatorio generalizado o localizado de lamembrana peritoneal (secundaria a una irritacion qumica, invasin bacteriana, necrosis local o de una contusin directa).De cualquiera etiologia, y con extensin o intensidad indeterminada que producen exudacin peritoneal


ETIOLOGIASe puede producir por:Llegada de grmenes a la cavidad abdominal por infecciones agudas o perforaciones o traumatismos o estrangulacin o infarto intestinal.Presencia de sustancias qumicas irritantes Por ej. En casos de Pancreatitis.Por la presencia de cuerpos extraos.Por la presencia de sustancias raras (endgenas o exgenas): escape anastomtico,sangre, orina.etc. Clase Magistral Pre Grado UNMSM


Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas:Va Directa o Local en donde la contaminacin puede tener lugar por:Ruptura de viscera hueca de causa inflamatoria o traumaticaRuptura de proceso sptico en cualq. Visc.Invasin a la serosaVa sanguneaVa LinfticaClase Magistral Pre Grado UNMSM


CLASIFICACION DE PERITONITISPOR SU LOCALIZACIN:Localizadas-Focalizadas y PropagantesGeneralizadas o DifusasPOR EL AGENTE CAUSAL:Qumica, Bacteriana y mixtaPOR EL INICIO DE ACCION DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN: Primarias - Secundarias - TerciariasPOR SU DURACION:Agudas y CrnicasClase Magistral Pre Grado UNMSM


PERITONITISPERITONITIS QUIMICA: Fuente de agresin es el ph del lquido extravasado (alto o bajo).PERITONITIS BACTERIANA: Presencia de bacterias que superan mecanismos de defensa peritoneal.PERITONITIS MIXTA: es la ms comn y puede ser inicial o ser adquirido secundariamente. Clase Magistral Pre Grado UNMSM


PERITONITIS PRIMARIAPERITONITIS PRIMARIA o PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA DEL ADULTO (PBE): 1-2 % (Monobacterias.)No existe lesion inicadora discernible dentro de la cavidad abdominal. Infeccin sangre o tracto genital femenino o TBC, Dialisis peritoneal.Asociado: a) Sindrome nefrtico b) asociada a ascitis (cirrosis) c) huespedes inmunosuprimidos d) perihepatitis gonoccica. (CUADRO CLINIC. ATIPICO)



PERITONITIS SECUNDARIA: Por apertura a la cavidad peritoneal del tracto gastrointestinal o genito urinario, biliar o pancreatico.

Etiologas:TRANSLOCACIONA)Inflamatorias (Apendicitis, Salpingitis,etc) B) Mecnica (Hernias Int-ext con estrngulac.) C) Vascular (Isquemia Mesentrica,etc) D) Neoplsica (Obstruccin con Perforacin) E) Traumtica ( Abiertos o cerrados) F) Postoperatoria (Dehiscencias , fstulas)Clase Magistral Pre Grado UNMSMPERITONITIS SECUNDARIA


PERITONITIS TERCIARIAPERITONITIS TERCIARIA: Persistencia o recurrencia de la infeccin intrabdominal seguida de un aparentemente adecuada terapia de una peritonitis primaria o secundaria. Poco exudado/ no abscesos.Por fallas de defensa del huesped con mayores disfunciones multiorgnicas en pacientes admitidos en UCI. Germenes: Enterococus, Candida, Staphylococus Epidermidis y Enterobacter. Clase Magistral Pre Grado UNMSM


Clase Magistral Pre Grado UNMSMPERITONITIS

EVOLUCION


EVOLUCION PERITONITS AGUDAS: P. que se producen en un tiempo corto y evolucin rpida como mayora de cuadros de P. Secundarias. PERITONITIS CRONICAS: P. cuyo cuadro clnico demora en su forma de presentacin Por ej. Tuberculosa, actinomictica, granulomatosa, etc.Clase Magistral Pre Grado UNMSM


MECANISMOS DEFENSIVOS Tendientes a la destruccin bacteriana:1. Absorcin de las bacterias: va linfatica2. Activacin del Sistema Inmunolgico en sus dos componentes: a) Celular: PMN, MACROFAGOS b) Humoral: Ac y ComplementoSe liberan sust. Vasoactivas y tromboplasmina que transforman al fibrinogeno en fibrina, se inactiva activador de plasminogeno.3. Limitacin y focalizacin de la infeccinClase Magistral Pre Grado UNMSM


PERITONITISLa intensidad y curso clnico dependen de: 1)Magnitud de la agresin, determinada por: tamao y localizacin de la brecha visceral,tiempo de permanencia abierta y grado de contaminacin de material extravasado. 2) Eficacia de la respuesta agresiva del organismo (Competencia inmunolgica) Presentando diferentes posibilidades evolutivas: A)Resolucin B)Focalizacin (flemn-plastrn) C)Difusin Clase Magistral Pre Grado UNMSM


PERITONITISLa diseminacin intraperitoneal depende de factores fsicos:a)Lugar de origen y velocidad con que ocurre la contaminacinb) Barrera mesentricas y recesos peritonealesc) Gravedadd) Presin abdominale) Posicin del cuerpo Circulacin IntraperitonealClase Magistral Pre Grado UNMSM


PERITONITIS PRIMARIA:RESPUESTA

INFLAMACION DE LA MEMBRANA el peritoneo se torne hipermico->aumento diapedesisneutrofilospaso humoral.Edema de cels. Mesoteliales (lisozimas). Produce exudado Per. + fibrinaaislar (adherencias).RESPUESTA INTESTINAL paralsis intestinal (Ileo Adnamico).HIPOVOLEMIATrasudado y secuestro (6-7 Lts). Sec. HAD y Aldosterona (ret. Na y elim. K). Quemadura internaClase Magistral Pre Grado UNMSM


PERITONITIS SECUNDARIA:RESPUESTA

RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA Resp. EndocrinaPlido,sudoroso y taquicrdico. Resp. Cardica Dism. Retorno Venoso y PVC(Secuestro de liquid.)Dism. Gasto CardicoDism. Nutrientes y Oxgeno (Toxemia) Dao en el Miocardio y alteracin en la contraccin cardiaca.Clase Magistral Pre Grado UNMSM


PERITONITIS SECUNDARIA:RESPUESTA Respta. RespiratoriaHiperventilacin con disminucin de la oxigenacin Hipoxemia- Pulmn de Shock- IRA Respta. Renal Disminuye la filtracin Glomerular y se produce Acidosis. Respta. Metablica Se altera el metabolismo de H. de C, grasas y protenas Metabolimo Aerbico AnaerbicoAumento de Ac. Lctico.SEPSISSHOCKClase Magistral Pre Grado UNMSM


BACTERIOLOGIA

Peritonitis Primarias PBE: Cultivos de un solo organismos.70% PBE Cirroticos enterobacterias (E.coli) K. Pneumoniae, S. Pneumoniae, enterococos, Strepcocos betahemolticos grupo A.Dialisis Peritoneal: S. epidermidis, corinebacterias S. Aureus, Ps. Aeruginosa u hongos.Algunas Gonoccicas o por ChlamydiasTuberculosaClase Magistral Pre Grado UNMSM


BACTERIOLOGA Peritonitis Secundarias:La Colonizacin -> Localizacin Sinergia de Flora Mixta del Tracto Intestinal o de los Anexos Gram Negativos Aerbicos (Escheria coli, Klebsiella, Proteus, Streptococus fecalis,Psd. Aureoginosa, estafilococo, enterococos,streptococo viridians y Grmenes Anaerobios especialmente Bacteroides Fragilis,Clostridium y Estreptococus.Clase Magistral Pre Grado UNMSM


PERITONITIS TERCIARIACULTIVO:MS FRECUENTES: NegativoEstafilococo Coagulasa NegativoEnterococos, Candda spMENOS FRECUENTES:P.aeruginosa, enterobacteriasClase Magistral Pre Grado UNMSM


Clase Magistral Pre Grado UNMSMDIAGNOSTICO


El Diagnstico debe ser precoz y para ello debe contar con tres elementos fundamentales: Dolor abdominal Contractura muscularSntomas y signos de repercusin Txica Infecciosa. La H.C. debe ser exhaustiva, la Exploracin Clnicica debe ser minuciosa y los examenes complementarios y procedimientos diagnsticos deben ser los ms indicados y necesarios.Clase Magistral Pre Grado UNMSM


SINTOMATOLOGIA(SEGN LA ETIOLOGA) Dolor Abdominal (Sbito-Gradual) Nauseas y Vmitos Transtornos en la Evacuacin Intestinal Anorexia Hipo Sed Malestar general Decaimiento Fiebre (70% en p. primarias)Clase Magistral Pre Grado UNMSM


SIGNOS FISICOSMinucioso-Completo-RepetidoA) Apariencia General y Func. VitalesB) Signos de Shock y SpsisC) Abdomen lo ms importante para el diagnstico (inspeccin- auscultacin- palpacin y percusin)Contractura abdominal o defensa muscular involuntaria Vientre en Tabla.Signo de Blumberg o de Rebote POSITIVOConcepto de Peritonismo y Abdomen Vencido o Agotado



SIGNOS PERITONEALES La intensidad depender del tipo de la sustancia que irrite el peritoneo:Lquido pancreatcoLquido intestinalSangreBilisOrinaClase Magistral Pre Grado UNMSM


Clase Magistral Pre Grado UNMSMTRATAMIENTO


MultidisciplinarioP. PRIMARIA Y TERCIARIAS: T. mdicoP. SECUNDARIAS :1) Correccin quirrgica de la patologa desencadenante - Ciruga depurada Ciruga temprana No inmediata2 ) Tratamiento de Soporte: Corregir Inestabilidad Hemodinmica y Trastornos Metablicos. 3) Antibioticoterapia OJO: La clave del tratamiento es la PREVENCIONClase Magistral Pre Grado UNMSM


PERITONITISMEDIDAS DE SOSTEN

Intubacin nasogstrica y vesicalAspiracin contenido abdominal (aire-lquidos) Restitucin de Volmenes del Liqs. Extracelular secuestrado con Va C. y PVCCorreccin de defic. Electrolitos sricosTransfusiones anomalas sangunea Alimentacin con sustancias asimilables (vit C, NPT, enteral, alta absorcin, etc.) Enteral precozMantener adecuado aporte de oxgenoClase Magistral Pre Grado UNMSM


MEDIDAS QUIRURGICAS ESPECIFICAS Se realizan tanto para ciruga convencional como laparoscpica. Eliminacin del foco sptico por reseccin, derivacin, exteriorizacin o drenaje . Reduccin de la contaminacin peritonealTto. De infeccin residual y prevencin de Complicaciones Tcnica quirrgica (incisiones, limpieza mecnica de cavidad, lavado,desbridamiento, drenajes, relaparatomas p. lavado,abdomen abierto, cierre diferido de herida).Clase Magistral Pre Grado UNMSM


COLOCACIN DE DRENAJESCundo hay un absc. localizado o se trata de patologa perforada con coleccin circundante (Absceso Apendicular, Heptico, Subfrnico,etc).Cundo no se pueda extirpar una viscera necrtica completamenteEn sutura y cierre no parezca ser seguroEn lecho friable o seminecrtico luego de extirpacin de viscera inflamada. Siempre en sitios de declive y fondos de saco



ANTIBIOTICOTERAPIAPROPOSITOS: Controlar la bacteremia y los focos metastsicos de infeccin, controlar complicaciones despus de la contaminacin bacteriana y prevenir diseminacin local de la infeccin.SELECCIN DEL ANTIBIOTICO: Debe iniciarse apenas se tenga la sospecha de infeccin intrabdominal, basado en los patgenos ms frecuentes cubriendo el espectro aerbico y anaerbico.Nunca reemplazar a la ciruga adecuada.Clase Magistral Pre Grado UNMSM


ANTIBIOTICOTERAPIAP. PRIMARIAPBE del cirrtico o infancia: Cefotaxima o Ceftriaxona (al. Amoxicilina/ac. Clavulanico ciprofloxacino para el cirrtico, alt. Para la infancia Penicilina Vancomicina)Dialisis P: Vancomicina o Teicoplanina Ceftazidima, alt va intraperitonealClase Magistral Pre Grado UNMSM


ANTIBIOTICOTERAPIAANTIMICROBIANOS RECOMENDADOS:TERAPIA COMBINADA:Anaereobicidad (Cloramfenicol-Clindamicina-Metronidazol) + Aminoglicsido(Gentamicina-Amikacina)Anaereobicidad +Cefalosporina 3er. Gen.Quinolona + Metronidazol (Cipro-Plefox)Clindamicina + AztreonanClase Magistral Pre Grado UNMSM


ANTIBIOTICOTERAPIA MONOTERAPIA: CefoxitinaAmpicilina Sulbactam (Unasyn)Cefoperazona Sulbactam (Sulperazon)Imipinen /Cilastatina o Meropenem (Carbapenems) P. TERCIARIAPiperacilina/Tazobactam. P. TERCIAR.Clase Magistral Pre Grado UNMSM


MEDIDAS POSTQUIRURGICASBsico: Mantener el estado Nutricional y Equilibrio HidroelectrolticoPosicin Semisentada.Evitar Abscesos SubfrnicosMovilizacin y Deambulacin tempranaTratamiento Ileo postoperatorioContinuar tratamiento Antibiotico adecuadoDiagnstico temprano de complicacionesManejo Multidisciplinario de la enfermedad y del Shock Sptico Clase Magistral Pre Grado UNMSM


PRONOSTICO

Depender de: (APACHE II, GORIS)FACTORESCausa de peritonitisEdad y condiciones especiales (comorbilidades), microorg. responsableEstado Inmunolgico y resistencia del huespedProntitud de establecimiento TTOEfectividad del Tratamiento y ComplicacionesClase Magistral Pre Grado UNMSM


MORTALIDADP. PRIMARIAS: Cirrticos menos del 30 %, pero con recurrencia 70% en el primer ao.P. SECUNDARIAS :Mortalidad ms altaPost-Quirrgicas (50-60%).Peritonitis Colnicas (20-35%)Peritonitis por Perforacin Duodenal (10%)Peritonitis Apendicitis Aguda Perforadas(1-5%).Peritonitis Biliares (Colangitis 30-50%)



COMPLICACIONES

AGUDAS: Insuficiencia Respiratoria Insuficiencia Renal Aguda Insuficiencia Heptica (abscesos-pileflebitis) Shock Sptico Falla MultiorgnicaInfeccin de Herida Operatoria (+ frecuente) - Absceso de Pared- Fascetis Necrotizante - Seromas Hematomas - EvisceracionesClase Magistral Pre Grado UNMSM


COMPLICACIONES

TARDIAS: Formacin de Abscesos Intrabdominales (subfrnicos,subhepticos,rectovesical, pelviano, inframesoclicos, parietoclicos y fosas iliacas,etc).Obstrucciones Intestinales Mecnica (+ frec tarda que aguda)Bridas(estrangulacin) y Adherencias (obst. Mecnica simple) Primera causa de Obstruccin Intestinal Clase Magistral Pre Grado UNMSM


PERITONITIS TBCF. Ms frecuente de P. CrnicaContaminacin (T. De F.,Ganglio M. Absceso Contiguo, se asocia a F. Pulm) Tto. Quirrgico slo si se complica.Tipos de Infeccin: Aguda Crnica (asctico, adhesivo,fibroadhesivo,caseoso- semla o mijo, ulceroso o fistuloso).Clase Magistral Pre Grado UNMSM


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