Seminario Peritonitis

PeritonitisPeritonitis

Integrates: Ailiana Hernandez Isabel C. Urdaneta D.

UNIVERSIDAD DEL ZULIAFACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO QUIRURGICOCATEDRA SEMIOLOGIA, PATOLOGIA Y

TECNICAS QUIRURGICASDr. Juan Lauretta

Peritoneo

Membrana serosa que recubre la cavidad toracoabdominopelvica y las vísceras contenidas

en ella

Hoja Parietal Hoja Parietal

Inervación:

Irrigación: Rama de Arterias

Intercostales

Epigástricas

Lumbares

Vena Cava InferiorT6 - T11N. frénico

L1N. Obturador

Nervios aferentes somáticos

LATARJET,Michel; RUIZ LIARD, Alfredo. ANATOMIA HUMANA. 4ª Ed 2ª reimp. Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana, 2006. Vol 2

PeritoneoPeritoneo

Hoja VisceralHoja Visceral

Inervación: Nervios aferentes Autónomos

Irrigación: Ramas de la ArteriaMesentérica Superior

Vena Porta

Estímulos de Tracción y Distensión

Mesentérica Inferior

Estimulación máxima Bradicardia

Hipotensión

Ley de Stokes: Todo Musculo en contacto con una serosa inflamada se Paraliza.

PeritoneoPeritoneo


En el curso del desarrollo embrionario, por rotaciones de las vísceras, un meso puede adosarse a la Hoja Parietal del peritoneo.

Repliegue de peritoneo que continúan el peritoneo visceral con el parietal, uniendo una Víscera con la Pared abdominal, y que en su interior transcurren Vasos, Nervios y Linfáticos.

Constituidas igual que los mesos, pero en su interior trascurre un armazón fibroso de inserción, suspensión o amarre Ej: ligamento falciforme del Hígado- Ligamento Frenocolico entre otros.

Repliegue de peritoneo que une dos vísceras vecinas, conteniendo a menudo estructuras vasculares. Ej: Epiplón Mayor (Ligamento Gastrocolico) y Epiplón Menor (Ligamento GastroHepatico y Gastroduodenal)

Meso Meso

EpiplónEpiplón

LigamentosLigamentos

Fascia de Coalescencia

Fascia de Coalescencia

PeritoneoPeritoneo


ApéndiceApéndice

Útero Útero

ÍleonÍleon

ColonColon

TrompasTrompas

YeyunoYeyuno

TransversoTransverso SigmoidesSigmoides

HígadoHígado EstomagoEstomago

BazoBazo

DuodenoDuodenoPorcion supPorcion sup

PeritoneoPeritoneo


UréteresUréteres

RiñonesRiñones

GlándulasGlándulasSuprarrenalesSuprarrenales

Grandes Grandes VasosVasos

Complejo Duodeno-Complejo Duodeno-PancreasPancreas

ColonColonAscendenteAscendente

ColonColonDescendenteDescendente

PeritoneoPeritoneo


ConductosConductosBiliaresBiliares

HígadoHígado(zona (zona

desnudadesnuda))

VesículaVesículaBiliarBiliar

OvariosOvarios

TrompasTrompaspabellónpabellón

PeritoneoPeritoneo


PeritoneoPeritoneoHoja Parietal

Hoja Visceral Secreta líquido Peritoneal

Reabsorción líquido Peritoneal

Estomas diafragmáticos

Circulación General

Linfáticos Torácicos

Trasudado

Bombeo de Liquido Peritoneal por movimientos Diafragma

(Mecánica Respiratoria)

Inspiración Contracción y Descenso Diafragma

Cierre de estomas Aumento presión intraabdominal

exhalación Relajación Diafragma Estomas abiertos

Presión Negativa

«Succión»Linfáticos TorácicosSCHWARTZ; SHIRES; SPENCER. MANUAL DE PRINCIPIOS DE CIRUGIA. 6ª Ed 2ª reimp. Buenos Aires: Mc Graw- Hill. Interamericana, . Vol 2

PeritoneoPeritoneo

Este Clearance explica el porqué de la rápida diseminación de Bacterias u otras partículas a la circulación general luego de una contaminación Peritoneal

Este Clearance explica el porqué de la rápida diseminación de Bacterias u otras partículas a la circulación general luego de una contaminación Peritoneal

-Volumen: 50 ccColor:: Amarillo claroProteínas: < 3gr/dL Principalmente AlbúminaContenido celular: <3000 células/mm3: 50% macrófagos y 40% linfocitos, algunos eosinófilos y células mesoteliales.EstérilNo contiene fibrinógenoActividad antibacteriana

PeritoneoPeritoneo

SCHWARTZ; SHIRES; SPENCER. MANUAL DE PRINCIPIOS DE CIRUGIA. 6ª Ed 2ª reimp. Buenos Aires: Mc Graw- Hill. Interamericana, . Vol 2

Absorción de líquido y gases que se encuentran en la cavidad peritonealAbsorción de líquido y gases que se encuentran en la cavidad peritoneal

Reacciona a las infecciones Reacciona a las infecciones

Exudados

Intento de aislar el foco infeccioso y evitar su diseminación

SerososPurulentos Caseosos (TBC)

Adherencias

PeritoneoPeritoneo


Proceso inflamatorio del peritoneo, esta puede ser circunscrita o difusa, según su ubicación, aguda o crónica según su evolución natural e infecciosa o

aséptica según su patogenia.



líquido con bajo contenido proteico a la cavidad

abdominal

Diapédesis de PMN “calle de doble sentido”

entrada

Hacia la circulación generando síntomas

sistémicos

células de la inmunidad

salida

BacteriasToxinas Otros materiales

Fase Vascular o Trasudativa

Fase Exudativa Aumento de la permeabilidad vascular

Aumento del material proteico

Presencia de fibrina y otras componentes de la cascada de coagulación

creación adherencias

restricción la fuente de contaminación peritoneal

InfecciónInfecciónTasa metabólica peritoneal

Consumo de glucosa y oxigeno

Metabolismo anaerobio

Ambiente Hipóxico

Favorece la formación de adherencias y crecimiento de bacterias anaerobias.



Insuficiencia Multiorganica

Aumento de la permeabilidad vascular

Íleo paralitico con acumulación de líquido

en su luz

Hipovolemia

Aumento de la Presión Intraabdominal

Muerte



Peritonismo Dolor a la Descompresión

Hipersensibilidad Cutánea

Defensa Musc. Involuntaria

Dolor Abdominal

Nauseas y Vómitos

FiebreTaquicardia

Taquipnea

Silencio auscultatorio

¿ Recuerdan la ley de Stokes ?

OliguriaDistension Abdominal



Clasificación de Peritonitis


Foco de origen en una localización lejana al Peritoneo

P

erito

nitis

Esp

onta

nea

PERITONITIS PRIMARIA


Mas común en Adultos que en niños

Sin predilección por sexo

EtiologíaEtiología

Adultos

NiñosStreptococcus

hemolíticos

Especialmente pacientes con cirrosis

Neumococos

AntecedenteOtitis

Enf. RespiratoriaSuperior

Niños con Sx. Nefrótico y LES tienen una mayor frecuencia

Desarrollo de esta enfermedad se relaciona con un deterioro de las defensas inmunitarias

Infección Monomicrobiana

Anaerobios (6-10%)

Klebsiella pneumoniae


P

erito

nitis

Esp

onta

nea



Dolor Abdominal Moderado y Difuso

NiñosVómitos

Fiebre Letargo

Neonatos Usual que haya diarrea

Ruidos intestinales variables

Por lo general no se observa aire en las radiografías de abdomen.

Distensión abdominal

Nauseas

Habitualmente sin fiebreAdultosVómitos



P

erito

nitis

Esp

onta

nea



Punción Peritoneal

Cifra de PMN

pH < 7.35Tinción de Gram Muestra para cultivo

> 250/mm3 Positiva

30- 40 cc

ParacentesisParacentesisPunción con una aguja fina en el cuadrante

inferior izquierdo del abdomen, lateral al M. Recto abdominal en la linea ½ clavicular

Antibioticoterapia EVEliminar Infección

Preservar Función Renal Albumina EV


Dism. 50% PMN en 48 hrs



Per

itoni

tis p

or D

ialis

is P

erito

neal



Principal Complicación en pacientes con DPAC

Infección por catéter (comunicación exterior)

Infección del túnel

Extrusión del manguito


En promedio 1 episodio anual

Suele deberse solo a 1 Microoganismo

Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidisGam - Solo episodios recurrentesAnaerobios

Flora MixtaPerforacion Intestinal

Pseudomona aeruginosa Extraccion Cateter

CausasCausas

2/3 cultivos


Per

itoni

tis p

or D

ialis

is P

erito

neal



Presencia de al menos 2 de 3 Condiciones

Dolor Abdominal

Náuseas

Vómitos

Diarrea

Fiebre

Signos de Peritonismo

Único hallazgo comúnmente

Líquido peritoneal turbio

> 100 leucocitos/µl

50% PMN.

Cultivo positivo de liquido Peritoneal

Signos de Peritonismo




Per

itoni

tis p

or D

ialis

is P

erito

neal



Antibióticos de amplio espectro

Indicaciones para extraer el catéter

Heparina en el dializado

Aumentar tiempo de permanencia del liquido de diálisis

Persistencia de la peritonitis 4 a 5 días de iniciado el Tto

Peritonitis Micótica ,Tuberculosa o por PseudomonaPeritonitis fecal

Infección grave en el sitio cutáneo del catéter.



Per

itoni

tis T

uber

culo

sa




No en cuanto al sexoPresentación entre cuarta y quinta década de la vida

Mayor Incidencia en Inmunodeprimidos

FisiopatologíaFisiopatología

Mycobacterium tuberculosis

TBC peritoneal

Diseminación Hematógenao Linfática

Foco pulmonar

vía transmural

Intestino

Dolor Abdominal Moderado y Difuso

Fiebre Anorexia Ascitis

Sudoración Nocturna

Distensión abdominal Perdida de pesoFase Húmeda


Per

itoni

tis T

uber

culo

sa



Punción Peritoneal

Fase Seca Formación de Adherencias densas

Elevada concentración de Proteínas

Pleocitosis Linfocítica

Concentración de glucosa menor de 30mg/dlBiopsia Peritoneal

Peritoneoscopia Siembra miliar generalizada

Intervención quirúrgica en presencia de complicaciones como Obstrucción intestinal por adherencias

Administrar fármacos antituberculosos

Z. Suprapúbica

Ángulos Costofrénicos

Inflam. Granulomatosa Tuberculoide


PERITONITIS SECUNDARIA


Evolución de un proceso localizado en el abdomen

Forma mas común de Infección Intraabdominal aguda

80% lesiones Necróticas primarias del Tubo Digestivo

10 a 20% Post Cirugía Abdominal

EtiologíaEtiología Infección Polimicrobiana

Clostridios spp

Klebsiella spp

Pseudomonas aeruginosaCandida spp

Streptococcus pyogenes

Streptococcus viridans

G

ener

alid

ades





G

ener

alid

ades

CausasCausas

Perforativas

Ulcus Péptico

Procesos Obstructivos

Tifoídica

Apendicitis

Intestino Delgado

Colon

Diverticulitis

ColitisProcesos Obstructivos

Amebiana

Pancreatitis

Traumáticas

Post-Operatorias Dehiscencia de sutura

Manifestaciones Locales

Manifestaciones Sistémicas

Íleo paralítico

Exudación peritoneal

Taquicardia

Hipotensión

Hiponatremia

Insuficiencia Renal Pre-Renal

Síndrome de Tercer Espacio




G

ener

alid

ades




G

ener

alid

ades

Dolor Abdominal Al principio localizado, pero luego se generalizaDistensión AbdominalPeritonismoÍleoTaquicardiaHipotensiónOliguriaDeshidrataciónFiebre

Examen Físico y Antecedentes patológicos

Rx Asas distendidas Signo de Popper Signo de Revoque

AntibioticoterapiaDrenaje

Resección Quirúrgica

PERITONITIS TERCIARIA


Infección abdominal persistente acompañada de falla multiorganica a

pesar del tratamiento Optimo

Peritonitis Secundaria que no responde al Tratamiento Peritonitis TerciariaPeritonitis Terciaria

Característica

Persistencia del SRIS

Sin evidencia de foco

infeccioso

Estudio de imagenes

Laparotomías

Presencia de contenido serohemático en cavidad peritoneal Cultivo

Staphylococcus coagulasa negativo

Enterococos

Candidas

Taquicardia

Fiebre /Hipotermia

Leucositosis /Leucopenia

Taquipnea





Acidosis Metabólica

Disminución de la capacidad Pulmonar y Cardiaca para aportar oxígeno.

Incremento de la demanda de oxígeno tisular

Anaerobiosis en músculos y tej. Periféricos

Efectos producto de la hipovolemia y Acidosis Metabólica

Reducción del Retorno Venoso y GC

Aumento FC

Trastornos de Contractilidad miocardica





Distension abdominal

Dolor agravado con los movimientos respiratorios

Íleo + Edema PeritonealDisminución Vol.

ventilatorio

Atelectasias Basales

Inicialmente puede haber aumento de la FR Acidosis Metabólica

Aumento de Cortocircuito pulmonar Alveolos perfundidos pero no Ventilados

Hipoxemia

Aumento permeabilidad capilar Edema Pulmonar

Disminución del Flujo sanguíneo renal

Flitrado Glomerular

Acumulación de productos finales del metabolismo

Oliguria

Acidosis.





Íleo adinámico

Aumento de secreciones a la luz intestinalDeterioro de absorción Secuestro de líquido

Acumulación de aire deglutido

Liberación de catecolaminas por parte de las Gland. suprarrenales

Secreción de Aldosterona y ADH

GRACIAS

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