PERIODONCIA Y ORTODONCIA - sepa.es · LA CLAVE ESTÁ EN EL PORQUÉ. 3 ADRIÁN GUERRERO, PRESIDENTE...

Revista científicade la Sociedad Españolade Periodoncia

Época I, Año II, nº 6Director: Ion Zabalegui 2016 / 6

periodonciaclínicaPERIODONCIA Y ORTODONCIADirectora Invitada:Isabel Ramos

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LA CLAVE ESTÁ EN EL PORQUÉ.

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ADRIÁN GUERRERO, PRESIDENTE DE SEPA, 2016-2019.

Presentación

DE ACUERDO CON SIMON SINEK, escritor y motivador inglés, la clave está en el porqué1.

El público potencial de una publicación, una iniciativa, un proyecto o un producto, no se siente atraído por el qué haces, sino por el porqué de ello.

Mi antecesor en el cargo, David Herrera, ya mencionó en su editorial del primer número de Periodoncia Clínica, que íbamos a encontrar una revista “diferente (formato, estética, materiales adicionales, estructura, enfoque multidisciplinar...); sin embargo, su fundamento sigue siendo el rigor, la innovación y la excelencia de la información científica propias de Periodoncia y Osteointegración”, lo que permite contribuir a conseguir el objetivo de SEPA, su porqué resumido en el lema “Periodoncia para todos”.

Tras culminar el segundo año de Periodoncia Clínica, es justo constatar el acierto que ha supuesto este paso tan bien guiado por su director Ion Zabalegui, y sus directores asociados, Laurence Adriaens, Andrés Pascual y Jorge Serrano, a quienes hemos de felicitar por el excelente trabajo realizado. Ellos han sabido trasladar a nuestros lectores el porqué de nuestra publicación: una visión de la periodoncia multidisplicinar y abierta a todos los profesionales de la salud bucal.

Muestra del buen hacer de los autores de artículos y casos clínicos publicados, ese mensaje ha traspasado nuestras fronteras. Son numerosas las peticiones de colegas de otros países que quieren también disfrutar de Periodoncia Clínica. La revista de SEPA, por tanto, aspira a ser una de las publicaciones divulgativas científicas de referencia sobre periodoncia e implantes en lengua española, complementaria y adaptada a la realidad clínica diaria.

Después de estos dos años, el proyecto goza de la madurez suficiente para evolucionar y responder a la demanda internacional de conocimiento existentes, estando en disposición de ofrecer la revista también en inglés para que llegue a más profesionales de la comunidad odontológica, aprovechando las enormes ventajas que aportan las nuevas tecnologías de la información y la comunicación.

Periodoncia Clínica es uno de los estandartes más importantes de la divulgación científica que SEPA está realizando bajo la premisa del desarrollo de la periodoncia y la odontología, así como de la salud bucal y general: el porqué de SEPA.

En esta ambiciosa tarea estamos todos involucrados y desde aquí te agradezco tu implicación como lector, de la edición en papel, del PDF o de la versión de la APP, y te animo a que sigas contribuyendo con tu ilusión, apoyo y dedicación diaria para que SEPA siga cumpliendo con su labor: Periodoncia y salud bucal para todos.

1 Sinek S. How great leaders inspire action (2009). TEDxPuget Sound 2009. https://www.ted.com/talks/simon_sinek_how_great_leaders_inspire_action.html

2 Herrera D. No hay nada tan estable como el cambio (2015) Periodoncia Clínica 1, 3.

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periodonciaclínica

Director:

Directores Asociados:

Jorge Serrano

Ion Zabalegui

Comité Dirección Periodoncia Clínica:

Andrés Pascual

Laurence Adriaens

Isabel Ramos

Junta DirectivaSEPA 2016-2019:

Presidente: Adrián Guerrero

Vicepresidente:Antonio Bujaldón

Secretario: José Nart

Vocales:Regina IzquierdoÓscar GonzálezPaula MatesanzFrancisco Vijande

Patronos FundaciónEspañola de Periodonciae Implantes Dentales

Junta Directiva SEPADavid HerreraAntonio LiñaresBlas NoguerolMariano SanzMónica VicarioIon Zabalegui

Director ComitéCientífico SEPA:Miguel Carasol

DirectorPeriodoncia Clínica:Ion Zabalegui

DirectorCuida tus Encías:Héctor Juan Rodríguez

Equipo de gestión SEPA:

Dirección Ejecutiva: Javier García

Coordinación:Marta AlcaydeEva CastroLaura DemaríaEugenia HuertaHelena de LaurentisMónica SalaSilvia Vecino

Revista científica de la Sociedad Española de Periodoncia

Edita:Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración

Dirección Editorial del Proyecto:Javier García

Diseño y Dirección de Arte:Juan Aís

Maquetación y preimpresión:El Estudio

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Comité Editorial Periodoncia Clínica:

Comité Editorial NacionalLuis Antonio AguirreRodrigo AndrésOlalla ArgibayEva BerroetaFernando Blanco-MorenoCristina CarralNeus CarrióAna EcheverríaRuth EstefaníaFrancisco José EnrileSebastián FabregesGerardo Gómez MorenoÓscar GonzálezFederico Hernández-AlfaroBerta LegidoAndrés LópezFrancesc MatasFrancisco MesaRafael NaranjoJuan PuchadesIsabel RamosVicente RíosSilvia RoldánVanessa RuizJuan RumeuIgnacio Sanz SánchezFabio Vignoletti

Comité Editorial InternacionalGil Alcoforado. Portugal.Sofía Aroca. FranciaRaúl Caffesse. EE.UU.Leandro Chambrone. BrasilMoshe Goldstein. IsraelPhoebus Madianos. GreciaMaurizio Tonetti. ItaliaOtto Zuhr. Suiza

Autores:Laurence AdriaensLuis Antonio AguirreGermán BarbieriAlba BelloPjetursson Bjarni ElvarJuan BlancoLucía CaamañoPablo CasteloSofia DebiaggiBerta EcheAna EcheverríaFernando FranchMaria FranchEsperanza GrossOlaya GutiérrezFernando de la IglesiaHeimisdottir KristinDiego LlamasJavier Mareque Conchita MartínJavier Núñez Alberto Ortiz-VigónIratxe Palau Andreu PuigdollersOriol Quevedo Gabriela RamírezIsabel Ramos Mariano SantamaríaMariano SanzFrancisco Javier VallejoAndré Wallter Solana

Directora invitada nº 6Periodoncia y Ortodoncia:

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Editorial

ION ZABALEGUI, DIRECTOR DE PERIODONCIA CLÍNICA.

LA IMPORTANCIA DEL LENGUAJE.BARBARISMOS, EXTRANJERISMOS, NEOLOGISMOS O VULGARISMOS son algunos de los retos con los que se ha de enfrentar una lengua. En el ámbito científico, y el campo de la periodoncia no podía ser menos, la afición desmedida a integrar costumbres extranjeras ha condicionado algunos de los conceptos básicos de la práctica clínica diaria.

El uso de palabras importadas de otras lenguas no está contraindicado en sí mismo. De hecho, como reconocen los expertos lingüistas, los idiomas están cambiando continuamente, adaptándose a los cambios tras un periodo razonable de observación.

En la periodoncia y la odontología, en general, son numerosos los términos que no son propios de la lengua española. Osteointegración, por ejemplo, es un término importado y sobre el que quizá sería conveniente reflexionar.

No se trata de juzgarnos ni culparnos por utilizar neologismos. Sino más bien, de considerar qué usos pudieran ser más apropiados, que nos permitieran adoptar palabras con un significado compartido y aceptado por los profesionales de la salud bucal, y también por los pacientes que dan sentido a nuestra actividad diaria.

Según la Real Academia de la Lengua Española, el adjetivo severo o severa presenta tres acepciones: 1. riguroso, áspero, duro en el trato o el castigo. 2. Exacto y rígido en la observancia de una ley, un precepto o una regla. Y 3. Dicho de una estación del año: Que tiene temperaturas extremas.

En cierto modo, una periodontitis puede llegar a ser bastante áspera y dura en el trato; sin embargo, ¿a qué nos referimos exactamente con periodontitis severa? ¿Realmente queremos que nos entiendan nuestros pacientes? ¿O los medios de comunicación?

Otro término muy sugerente es el de remoción, cuyas dos acepciones de la lengua española son: acción y efecto de remover; o privación de cargo o empleo.

Nada que ver con el significado de eliminación que aporta el término inglés removing, que es el que realmente alude a la reducción o eliminación de placa bacteriana tras la realización de una limpieza bucal o profilaxix, cuyo significado preventivo especializado utilizado en medicina contribuye a marcar una distancia entre el paciente y el profesional.

Hay numerosos ejemplos de neologismos y extranjerismos, o incluso de barbarismos: gap, gold standard, state of the art, entre otros, sin entrar a revisar el uso de acrónimos cuyo uso va penetrando sutilmente sin apenas revisión crítica. Un ejemplo, entre muchos, CBTM (cone beam computerized tomography)

Hace dos años, en el primer número de esta nueva andadura de Periodoncia Clínica, quien suscribe reflexionaba sobre la importancia de asumir y consensuar la palabra periimplantitis, en vez de peri implantitis, peri-implantitis o perimplantitis, sólo por mostrar tres formas diferentes de escritura de esta nueva patología que está alterando la salud de nuestros pacientes.

Bajo la excelente batuta de Isabel Ramos, este sexto número de Periodoncia Clínica refuerza el concepto multidisciplinar de la periodoncia actual, mostrando su importante interacción con la ortodoncia, de manera que cualquier tratamiento funcional o estético prime la salud, un preciado bien que al igual que el lenguaje ha de adaptarse permanentemente a los tiempos y a la naturaleza humana.

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Presentación

LAURENCE ADRIAENS, DIRECTORA ASOCIADA DE PERIODONCIA CLÍNICA Nº 6.

EN EL ÚLTIMO NÚMERO DE LA REVISTA DE ESTE AÑO queremos presentaros las posibilidades que nos ofrece la ortodoncia para realizar tratamientos funcionales y estéticos en pacientes periodontales.

La Dra. Alba y cols. (2016) exponen en su caso clínico la utilización de los implantes osteointegrados como punto de anclaje (para no cargar la dentición de los pacientes con enfermedad periodontal avanzada) y posteriormente como pilar para la prótesis fija.

Para solventar una maloclusión esquelética de mordida cruzada con presencia de recesiones gingivales los Drs. Franch (2016) presentan un caso clínico donde combinan técnicas de ortodoncia con una nueva técnica quirúrgica de recubrimiento bilaminar en túnel.

El objetivo principal del siguiente caso clínico, presentado por el Dr. De la Iglesia y cols. (2016), es crear, tras la extrusión ortodóntica, el lecho del implante resolviendo de dicha manera defectos óseos en el sector anterior y obtener unos resultados excelentes a nivel estético.

El Dr. Santamaría y la Dra. Echeverría (2016) demuestran, con la serie de casos que nos exponen, la eficacia y la predictibilidad de la ortodoncia invisible removible en pacientes afectados por la enfermedad periodontal de forma avanzada.

Tratar pacientes con dientes congénitamente ausentes es siempre un desafío. Una opción para tratar a dichos pacientes es cerrando el espacio edéntulo con un tratamiento ortodóntico. La otra opción es restaurar el espacio con una reconstrucción diente o implante soportada. La Dra. Heimisdottir y sus coautores (2016) han querido exponer algunas líneas de guía para seguir si el plan de tratamiento requiere el uso de implantes dentales para restaurar la pieza congénitamente ausente. Es un trabajo en equipo donde cada miembro tiene que tener un conocimiento preciso de su papel en el tratamiento.

Los pacientes adultos que presentan periodontitis pueden padecer de una pérdida de inserción severa. Los tres autores (Ortiz-Vigon y cols. 2016) encuentran, en las pocas publicaciones que existen, que no es una contraindicación para tratar dichos pacientes con ortodoncia en combinación con un tratamiento multidisciplinar para mejorar su función y estética.

En el tercer resumen (Núñez y Ramírez 2016) nos comunican que las corticotomías reducen el tiempo de tratamiento empleado en el tratamiento ortodóntico convencional y promueve un movimiento dento-alveolar en bloque evitando dehiscencias óseas y por consiguiente recesiones gingivales.

La revisión de la literatura realizado por Dr. Barbieri y cols. (2016) repasa toda la literatura que está en relación con la manera de acelerar el movimiento ortodóntico. Los autores observan que a nivel celular encuentran bastante más información que a nivel molecular.

El último artículo de revisión de la literatura (Llamas y cols. 2016) confirma que existe una relación entre el movimiento vestibular de los incisivos mandibulares y la formación de recesiones gingivales. Sin embargo, está también influenciado por otros factores anatómicos.

Espero que disfrutéis la lectura de los varios casos clínicos y las revisiones y que podéis encontrar información relevante y práctica para poder aplicar en vuestro ámbito profesional.

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índice

PERIODONCIA Y ORTODONCIA

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Periodoncia Clínica

casos clínicosImplantes osteointegrados como anclaje de ortodoncia en el paciente periodontalAlba Bello, Juan Blanco, Pablo Castelo, Isabel Ramos

Tratamiento de recesiones múltiples mediante técnica de túnel modificada tras tratamiento de ortodonciaFernando Franch, Maria Franch

Extrusión ortodóntica para la creación de un lecho implantario: Presentación de un caso clínicoFernando de la Iglesia, Olaya Gutiérrez, Javier Mareque,Berta Eche, Oriol Quevedo, André Wallter Solana,

Andreu Puigdollers

Ortodoncia invisible removible en el tratamiento de la migración dental patológica. Serie de casosMariano Santamaría, Ana Echeverría

artículos de revisiónAbrir o cerrar espacios con ortodoncia en caso de agenesia: unas directrices para la coordinacion del equipo dentalHeimisdottir Kristin, Laurence Adriaens, Pjetursson Bjarni Elvar

Tratamiento ortodóntico del paciente periodontal con pérdida avanzada de inserciónAlberto Ortiz-Vigón, Esperanza Gross, Conchita Martín

Corticotomías: movimiento de ortodoncia aceleradoJavier Núñez, Gabriela Ramírez

Remodelado óseo y mediadores bioquímicos que influyen en el movimiento ortodóntico. ¿Cómo podríamos acelerarlo?Germán Barbieri, Lucía Caamaño, Conchita Martín,Mariano Sanz

Movimientos ortodónticos asociados a recesiones gingivales en incisivos mandibulares. Revisión de la literaturaDiego Llamas, Francisco Javier Vallejo, Iratxe Palau,Sofia Debiaggi, Luis Antonio Aguirre

artículos científicos deinterés para las empresas

conclusionesPeriodoncia y ortodonciaIsabel Ramos

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01Periodoncia Clínica ‘Periodoncia y Ortodoncia’2016 / 6

periodonciaclínica

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casosclínicos


Implantes osteointegrados como anclaje de ortodoncia en el paciente periodontalAlba Bello, Juan Blanco, Pablo Castelo, Isabel Ramos

Tratamiento de recesiones múltiples mediante técnica de túnel modificada tras tratamiento de ortodonciaFernando Franch, Maria Franch

Extrusión ortodóntica para la creación de un lecho implantario: Presentación de un caso clínicoFernando de la Iglesia, Olaya Gutiérrez, Javier Mareque, Berta Eche,Oriol Quevedo, André Wallter Solana, Andreu Puigdollers

Ortodoncia invisible removible en el tratamiento de la migración dental patológica. Serie de casosMariano Santamaría, Ana Echeverría

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Caso clínico

RESUMENEN PACIENTES ADULTOS CON ENFERMEDAD PERIODONTAL AVANZADA, el movimiento dentario ortodóntico, como parte integral de un tratamiento multidisciplinar restaurador, se ve a menudo limitado por un anclaje deficiente. La utilización de implantes osteointegrados como fuente de anclaje y, posteriormente, como pilar para prótesis fija se presenta como una alternativa económica y efectiva para solventar este problema.

El objetivo de este artículo es revisar las indicaciones para la utilización de implantes como anclaje ortodóntico y describir un protocolo de tratamiento para estos casos, así como valorar los posibles efectos adversos que la carga ortodóncica pueda provocar sobre la futura prótesis.

INTRODUCCIÓNEN LOS ÚLTIMOS AÑOS, se ha incrementado notablemente el número de pacientes adultos en busca de un tratamiento odontológico integral, que cumpla con los objetivos de estética y funcionalidad, tan valorados por nuestra sociedad (Pabari y cols. 2001).

Como ya sabemos, la incidencia de la enfermedad periodontal está íntimamente relacionada con la edad, por lo que, en la mayoría de los casos, esta rehabilitación integral pasará por la elaboración de un plan de tratamiento multidisciplinar que incluya; odontología conservadora, periodoncia, prótesis y ortodoncia (Pinho y cols. 2012, Agarwal y cols. 2014). Hasta hace pocos años, cada una de estas disciplinas se llevaba a cabo de manera individual, dentro de un plan de tratamiento global. Hoy en día, somos conscientes de los beneficios que puede aportar la interacción entre las distintas especialidades a la hora de alcanzar los objetivos del tratamiento, con el mejor resultado posible (Gkantidis y cols. 2010).

Correspondencia a:

Alba [email protected]

Alba Bello Juan Blanco Pablo Castelo Isabel Ramos

IMPLANTES OSTEOINTEGRADOS COMO ANCLAJE DE ORTODONCIA EN EL PACIENTE PERIODONTAL.ALBA BELLO, JUAN BLANCO, PABLO CASTELO, ISABEL RAMOS.

Alba Bello. Máster en Ortodoncia.Universidad Santiago de Compostela.

Juan Blanco. Profesor titular de Periodoncia. Universidad de Santiago de Compostela.

Pablo Castelo. Máster en Endodoncia. Universidad Santiago de Compostela.

Isabel Ramos. Profesora asociada de Ortodoncia. Departamento de Estomatología. Universidad Santiago de Compostela.

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01Periodoncia Clínica ‘Periodoncia y Ortodoncia‘2016 / 6

Cuando uno de estos objetivos pasa por la realización de movimiento dentario en pacientes con enfermedad periodontal y pérdida de inserción severa, nos encontramos con una importante limitación; la escasez de anclaje ortodóntico (Kokich VG 1996). Este anclaje deficiente viene condicionado por la ausencia de numerosas piezas dentarias y un soporte reducido de los dientes remanentes, signos clínicos característicos de la enfermedad periodontal. Serán estos pacientes en los que los implantes osteointegrados, que en un futuro servirán como pilares para prótesis, pueden ser utilizados como fuente de anclaje para la correcta realización del tratamiento de ortodoncia (Willems y cols. 1999).

INDICACIONES DE LA UTILIZACIÓN DE IMPLANTES COMO REFUERZO DE ANCLAJE DURANTE EL TRATAMIENTO DE ORTODONCIAIntrusiónEl sector posterior, especialmente a nivel mandibular, es una de las zonas donde nos encontramos con más frecuencia ausencias dentarias, debido a la alta incidencia de caries y pérdida de soporte periodontal (Carlos y cols. 1965, Wood y cols. 1989). En muchas ocasiones, el antagonista sobreerupciona, dificultando la rehabilitación protésica con implantes del área desdentada. Por otro lado, el movimiento de intrusión es difícil de realizar sin que se produzcan efectos adversos en los dientes adyacentes empleados como anclaje, especialmente si el diente a intruir es un molar. Es por ello por lo que el anclaje absoluto con implantes es una buena alternativa como ayuda para la realización de este movimiento.

EnderezamientoCon la pérdida de sus adyacentes, los dientes tienden a tumbarse hacia mesial ocupando el espacio desdentado. La aplicación de una fuerza de tracción desde distal con anclaje esquelético logra un enderezamiento dentario rápido y sin fuerzas reactivas (Lien Hui Huan y cols. 2005).

Aumento de la dimensión verticalCon frecuencia, este tipo de pacientes presentan una dimensión vertical reducida, con el consiguiente trauma oclusal y abanicamiento del sector anterior (Ngom y cols. 2006). El tratamiento de ortodoncia en estos casos está especialmente indicado, pero nos podemos encontrar con dificultades a la hora del cementado de los brackets en la arcada inferior. La rehabilitación protésica con implantes en los sectores posteriores, previa a la colocación de la ortodoncia, aumentará la dimensión vertical, solventado este problema (Schneide y cols. 1998, Uribe y cols. 2013).

Corrección de maloclusiones transversales y sagitalesLa corrección de maloclusiones de clase II o clase III en pacientes parcialmente desdentados supone un reto para el ortodoncista debido a la falta de anclaje posterior. La colocación de implantes osteointegrados previos al tratamiento permite un anclaje absoluto para la retracción de las arcadas mediante el uso de elásticos intermaxilares o módulos elásticos. Lo mismo ocurre en aquellos pacientes que presentan una mordida cruzada posterior uni o bilateral (Prosterman y cols. 1995, Sorenson 1995, Mariana y cols. 2015).

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Caso clínicoAlba Bello y cols. Implantes osteointegrados como anclaje de ortodoncia en el paciente periodontal

SECUENCIA DE TRATAMIENTOPlanificación del casoPara alcanzar el éxito en este tipo de tratamientos, es de vital importancia una correcta planificación del caso y una comunicación fluida entre ortodoncista, periodoncista y restaurador. Antes de comenzar, debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones; a nivel ortodóntico, es necesario saber qué movimientos queremos realizar y las limitaciones que se nos plantean a la hora de ejecutarlos. Estas limitaciones pueden darse, bien por un anclaje insuficiente debido a las ausencias dentarias, o bien por un soporte alveolar escaso de los dientes remanentes. Con respecto a los requerimientos protésicos, debemos valorar la cantidad y la calidad de hueso para la colocación del implante, el espacio necesario para éste y el tipo de restauración protésica final que vamos a emplear. Es por ello por lo que, antes del inicio del tratamiento, es recomendable un estudio radiológico detallado que incluya ortopantomografía, telerradiografía, radiografías intraorales y TAC (Smalley 1995).

Una vez comprobado que la calidad y la cantidad de hueso para el implante es la adecuada, debemos establecer su posición y angulación final de manera precisa. Para ello, es importante la realización de un set-up diagnóstico que nos indique la oclusión resultante del futuro tratamiento de ortodoncia. Los espacios desdentados obtenidos tras la simulación del movimiento dentario nos determinarán la posición final de los implantes (Lai y cols. 2008). Para ello será necesario la realización de un encerado diagnóstico.

Esta posición será transferida a los modelos de estudio iniciales, confeccionándose, posteriormente, la férula quirúrgica que será empleada como guía durante la cirugía de implantes (Smalley y cols. 1995, Hsiang-Hua y cols. 2008).

Momento de colocación de los implantesa) Antes del tratamiento de ortodoncia: la colocación de los implantes antes del

tratamiento de ortodoncia es el planteamiento ideal para aquellos casos en los que el paciente presenta numerosas ausencias dentarias y por consiguiente un anclaje ortodóncico deficiente. Así, el implante que en un futuro servirá como pilar de prótesis, será empleado también como fuente anclaje absoluto durante el movimiento dentario. Para que el resultado de estos casos sea óptimo, es necesaria una planificación minuciosa de la colocación de los implantes y del movimiento dentario que vamos a realizar.

b) Durante el tratamiento de ortodoncia: cuando el movimiento de los dientes próximos a los implantes sea incierto, es recomendable retrasar su colocación hasta que se haya conseguido el alineamiento dentario. Una vez finalizada esta fase de alineamiento, es posible realizar un set-up diagnóstico para la planificación de la cirugía (Figura 6).

c) Después del tratamiento de ortodoncia: son frecuentes los casos en los que existen ausencias dentarias en el sector anterior, bien por un traumatismo dentario, bien por agenesias. En estos pacientes, se aconseja esperar a la finalización del tratamiento de ortodoncia, lo que nos permite una correcta distribución de los espacios en el sector anterior para la colocación de los implantes y su posterior rehabilitación protésica (Kokich VG. 2003). También se pospondrá la colocación de los implantes en aquellos pacientes jóvenes en los que pueda existir crecimiento remanente. El control de dicho crecimiento se debe llevar a cabo mediante la superposición de telerradiografías seriadas realizadas cada seis meses (Priest 1999).

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Restauración provisionalTras la colocación de los implantes y su oseointegración, es posible la colocación de una corona provisional que nos permita el cementado de los brackets sobre los implantes. Además, esta restauración incrementa el espacio interoclusal posterior, solventando el problema de la dimensión vertical reducida, característica de los casos con colapso posterior de mordida.

Para la confección de la corona provisional, se tomará como referencia el set-up y el encerado diagnóstico y las dimensiones del diente contralateral. Es aconsejable que la posterior corona definitiva sea una réplica exacta de la utilizada como provisional, de manera que el movimiento dentario sea más predecible, y la adaptación de los tejidos a la prótesis final óptima (Kokich 2000, Blanco y cols. 2009).

Aplicación de las fuerzas ortodónticas sobre el implanteLa estabilidad de los implantes tras ser sometidos a fuerzas oclusales ha sido objeto de estudio en numerosas ocasiones. Sin embargo, han sido pocos los autores que han analizado de manera cuantitativa dicha estabilidad tras la aplicación de fuerzas de ortodoncia (Southard y cosl. 1985, Haanaes y cols. 1991). Turkey y cols. en 1988 e Higuchi y cols. (1991) comprobaron en animales y humanos, respectivamente, que los implantes empleados como anclaje para el movimiento dentario mantenían su posición y estabilidad en el tiempo sin que se observara efecto indeseable alguno. Posteriormente, los estudios histológicos de Werbein y cols. (1993) y Akin-Nergiz y cols. (1998) demostraron que no sólo era equivalente la estabilidad en los implantes sobre los que se habían aplicado fuerzas de ortodoncia, sino que la densidad ósea alrededor de éstos era mayor. A mayor carga, mayor densidad ósea y, por tanto, mayor estabilidad.

Así pues, tras la colocación del implante, la aplicación de la fuerza ortodóncica podrá comenzar en el mismo momento en que se cargue la corona provisional. A pesar de que se recomienda un período de espera de entre unas seis y doce semanas que permita la osteointegración del implante, existen numerosos estudios que aseguran que una carga prematura del mismo no compromete su estabilidad clínica a largo plazo, siempre y cuando se cumplan los requisitos de estabilidad primaria. (Raghavendra y cols. 2005, Nkenke y cols. 2006, Meira y cols. 2010). Además, las fuerzas ortodóncicas (continuas y horizontales) se encuentran en un rango de fuerza de entre 20 a 300 g, siendo mucho más fisiológicas que las fuerzas oclusales recibidas durante la masticación (discontinuas, verticales y pudiendo alcanzar kg de fuerza) (Chen y cols. 1995, Lien hui Huan y cols. 2005).

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICOMUJER DE 58 AÑOS, cuyo motivo de consulta era “arreglarse la boca para poder masticar correctamente y sonreír”. La paciente presentaba colapso de mordida posterior, abanicamiento de incisivos superiores e inferiores, presencia de diastemas, sobremordida traumática y resalte de 7 mm, lo que le impedía un sellado labial correcto (Figura 1). Debido a esta maloclusión, la paciente desarrolló hábitos parafuncionales tales como el empuje lingual y la interposición del labio inferior, agravándose la malposición dentaria preexistente.

Figura 1.Fotos intraorales pretratamiento de ortodoncia.

Figura 2.Sondaje y nivel inserción previo al tratamiento de ortodoncia.

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Caso clínico

Periodontalmente fue diagnosticada de periodontitis crónica generalizada moderada (Figura 2). Presentaba una pérdida ósea severa localizada a nivel del 36, y ausencia del 18, 16, 15, 14, 28, 27, 26, 25, 24, 23, 48 (Figuras 3 y 4).

Después el estudio clínico y radiológico completo, se estableció el siguiente plan de tratamiento:1. Tratamiento periodontal básico.2. Cirugía periodontal en sextante inferior izquierdo.3. Colocación de implantes para anclaje (superior izquierdo y derecho).4. Prótesis provisional.5. Tratamiento de ortodoncia: • Intruir y retruir frente anterosuperior. • Cerrar diastema. • Corregir apiñamiento inferior. • Redistribución de espacios. • Recuperar la guía anterior.6. Implantes postratamiento de ortodoncia (14 y 23).7. Prótesis final con implantes (14, 15, 16 / 23, 24, 25, 26).8. Restauración estética frente anterior.

Tras la realización del set-up diagnóstico y la transferencia de la localización de los futuros implantes a los modelos de inicio (Figuras 5 y 6), se decidió esperar a la finalización del tratamiento de ortodoncia para la colocación de los implantes en el 14 y 23, debido al movimiento impredecible de 13 y 22, después de la retrusión del frente anterior (Figura 7).

Alba Bello y cols. Implantes osteointegrados como anclaje de ortodoncia en el paciente periodontal

Figura 3.Serie periapical pretratamiento de ortodoncia.

Figura 4.I-cat previo a la colocación de implantes para anclaje ortodóntico.

Figura 5.Modelos de estudio y set-up diagnóstico.

Figura 6.Guía de silicona y transferencia de la localización de los futuros implantes al modelo de inicio, Deberá tenerse en cuenta el cambio de inclinación de los ejes de 13 y 22.

Figura 7.Colocación implantes posteriores para anclaje. Se pospusieron los implantes anteriores hasta la finalización del tratamiento ortodónccico.

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La duración total del tratamiento fue de doce meses, durante los cuales se llevaron a cabo mantenimientos periodontales cada dos meses (Figuras 8, 9 y 10).

Al finalizar el tratamiento activo, la paciente optó por la restauración de los incisivos superiores con carillas de composite.

Evolución: Una vez completado el tratamiento, la paciente pasó a fase de retención acudiendo regularmente a mantenimientos, control de la oclusión y revisión de retenedores. once años después del tratamiento sigue manteniendo una buena salud periodontal, una estética aceptable y una oclusión estable (Figuras 11 y 12).

Figura 8.Fin del tratamiento de ortodoncia y reconstrucción del frente anterior con carillas de composite.

Figura 9.Evolución del resalte e integridad de arcada.

Figura 10.Sondaje final e implantes anteriores colocados.

Figura 11.Estabilidad once años después de finalizar el tratamiento.

Figura 12.Sondaje a los once años postratamiento.

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Caso clínico

CONCLUSIONESLA UTILIZACIÓN DE IMPLANTES OSTEOINTEGRADOS como fuente de anclaje de ortodoncia y, posteriormente como pilar para prótesis fija, es una alternativa económica y efectiva para rehabilitaciones completas en pacientes parcialmente desdentados.

La elaboración de un plan de tratamiento interdisciplinar, con unos objetivos realistas y una ejecución minuciosa, es vital para alcanzar unos resultados óptimos.

La colocación de los implantes vendrá condicionada por la localización final de los dientes remanentes, por lo que, ante un movimiento ortodóntico incierto, es preferible retrasar la cirugía de implantes hasta la finalización del tratamiento de ortodoncia.

La estabilidad de los implantes no se ve comprometida tras ser sometidos a cargas ortodónticas, desde un punto de vista clínico ni histológico.

Alba Bello y cols. Implantes osteointegrados como anclaje de ortodoncia en el paciente periodontal

LA ORTODONCIA COMO PARTE DE UN TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR en el paciente con pérdida de inserción severa aporta beneficios como estabilidad oclusal, mejora de la arquitectura ósea, y facilidad para mantener una correcta higiene oral. La utilización de sistemas adicionales de anclaje como los implantes dentales es especialmente relevante para un mayor control de la posición dental. Si bien es cierto que no está contraindicado el tratamiento ortodóncico en pacientes periodontales, sí es necesario tener en consideración ciertos aspectos anatómicos, biológicos y mecánicos a la hora de tratar dientes con pérdidas de más de 2/3 de la inserción.

RELEVANCIA CLÍNICA

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Agarwal S, Gupta S, Chugh VK, Jain E, Valiathan A, Nanda R (2014). Interdisciplinary treatment of a periodontally compromised adult patient with multiple missing posterior teeth. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 145, (2):238-48.

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Blanco Carrión J, Ramos Barbosa I, Pérez López J. (2009). Osseointegrated Implants as Orthodontic Anchorage and Restorative Abutments in the Treatment of Partially Edentulous Adult Patients. International Journal of Periodontics Restorative Dentistry 29, 333–340.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Caso clínico

RESUMEN LAS ALTAS EXIGENCIAS DE RESULTADOS a nivel de salud, función y estética requieren tratamientos interdisciplinares.

En este caso clínico presentamos el manejo ortodóntico y periodontal para solventar una maloclusión esquelética de mordida cruzada con presencia de recesiones gingivales asociadas a un trauma de cepillado y a una periodontitis crónica moderada.

Se describen los procedimientos ortodónticos junto con las nuevas técnicas quirúrgicas de recubrimiento bilaminar en túnel que permiten compensar las pérdidas leves de inserción interproximal para el recubrimiento completo de las recesiones de manera predecible y con un buen resultado estético (Cairo y cols. 2011).

INTRODUCCIÓN LA ORTODONCIA EN PACIENTES ADULTOS puede estar limitada a movimientos puramente dentoalveolares para la corrección de ciertas discrepancias o malposiciones. Si las discrepancias son de origen esquelético, una mala planificación puede inducir a movimientos que favorezcan la aparición de recesiones gingivales (Batenhorst y cols. 1974, Wennström y cols. 1987, Joss-Vassalli y cols. 2010).

TRATAMIENTO DE RECESIONES MÚLTIPLES MEDIANTE TÉCNICA DE TÚNEL MODIFICADA TRAS TRATAMIENTO DE ORTODONCIA.FERNANDO FRANCH, MARIA FRANCH.

Fernando Franch. Especialista en periodoncia por el Eastman Dental Institute UCL. Práctica privada en periodoncia e implantes dentales en Palma de Mallorca.

Maria Franch. Especialista en ortodoncia por la Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona (UIC).

Correspondencia a:

Fernando [email protected]

Fernando Franch Maria Franch

Agradecimiento:

especial Agradecimiento a la doctora Catalina Bennaser, responsable del tratamiento de ortodoncia presentado en este artículo.

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Los efectos de los cambios de inclinación durante los movimientos de ortodoncia, en la disposición de los tejidos blandos periodontales ha sido ampliamente evaluada. Parece haber una correlación entre la severidad y la incidencia de recesiones, en aquellos casos en que se haya producido un movimiento desfavorable de proinclinación frente a los casos en que no (Joss-Vassalli y cols. 2010, Renkema y cols. 2013). Es importante puntualizar que la aparición de defectos mucogingivales suelen tener un origen multifactorial y que dichos movimientos crean una predisposición a la aparición de dichos defectos (Melsen y Allais 2005), pero que no son la causa de las recesiones, ya que normalmente la etiología viene definida por un incorrecto control de placa y un inadecuado cepillado (Löe y cols. 1992, Serino y cols. 1994).

A lo largo de los últimos años y a medida que los conocimientos sobre los principios biológicos de cicatrización han sido mejor comprendidos, ha habido un claro avance en el desarrollo de las técnicas de recubrimiento radicular, para favorecer la estabilidad y la revascularización de los tejidos y mejorando de ese modo la predictibilidad del recubrimiento radicular (Zucchelli y cols. 2006, Zuhr y cols. 2014).

Las técnicas de recubrimiento en túnel (bilaminares) descritas por varios autores (Allen 1994, Zabalegui y cols. 1999, Aroca, Keglevich, Nikolidakis y cols. 2010). Siempre y cuando el caso haya sido correctamente pre-seleccionado, son uno de los procedimientos con menor morbilidad y más predictibilidad de recubrimiento según la literatura científica (Chambrone y cols. 2012) garantizando a su vez la ausencia de cicatrices no deseadas y una óptima mimetización de los tejidos.

PRESENTACIÓN DE LAS SITUACIONES CLÍNICASDiagnóstico y plan de tratamiento ortodónticoLa paciente de 34 años presenta una asimetría mandibular con una sonrisa estrecha (Figura 1). Intraoralmente presenta una mordida cruzada posterior derecha a causa de un maxilar hipoplásico, con una discrepancia óseodentaria superior severa, con bloqueo de la erupción del canino superior y una discrepancia inferior leve (Figura 2).

Sagitalmente presenta una clase II subdivisión izquierda, con una clase I esquelética con mordida abierta lateral izquierda y un resalte anterior de 4 mm (Figuras 3 y 4).

Figura 1.Sonrisa inicial de la paciente (cortesía Dra. Bennaser).

Figura 2.Mordida cruzada y canino retenido (cortesía Dra. Bennaser).

Figura 3.Análisis cefalométrico Steiner (cortesía Dra. Bennaser).

Figura 4.Telerradiografía inicial (cortesía Dra. Bennaser).

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Caso clínicoFernando Franch,Maria Franch

Tratamiento de recesiones múltiples mediante técnica de túnel modificada tras tratamiento de ortodoncia

El objetivo del tratamiento ortodóntico es corregir la mordida cruzada posterior, alinear, nivelar y corregir la clase II subdivisión izquierda.

El plan de tratamiento que se plantea inicialmente a la paciente es controlar la enfermedad periodontal (Figura 5), mediante terapia no quirúrgica y posteriormente realizar un tratamiento de cirugía ortognática para descompensar la mordida cruzada y evitar así que las recesiones ya existentes no se agudicen; esto último no es aceptado por la paciente.

Consecuentemente se planifica expandir el maxilar dentoalveolarmente con brackets con un slot 022 de Roth y un Quad helix para descruzar la mordida posterior. Se realiza reducción interproximal para corregir la discrepancia óseodentaria (inferior) y se utiliza un microtornillo retromolar del 37 para enderezarlo tras la extracción de los cordales 18, 28 y 38.

Tras veinticuatro meses de tratamiento se corrigió la discrepancia óseo dentaría y la mordida cruzada (Figuras 6 y 7). Se pudo observar que las recesiones se agudizaron ligeramente debido al movimiento expansivo de la ortodoncia acentuando el problema estético del sector anterior que posteriormente será tratado mediante cirugía plástica periodontal.

Diagnóstico y plan de tratamiento periodontalTras el tratamiento de ortodoncia se observa que a nivel periodontal la paciente presenta ausencia de bolsas residuales e inflamación con un buen control de placa y cierto grado de pérdida de inserción a nivel interproximal con retracciones gingivales generalizadas en los sectores anterosuperiores y anteroinferiores. El motivo de consulta principal es mejorar la estética de su sonrisa mediante el recubrimiento radicular.

DIAGNÓSTICOLA PACIENTE PRESENTA RECESIONES MILLER III de 3 mm de profundidad en las piezas 23 y 13 con una amplitud de 3 mm y con presencia de 1 mm de encía queratinizada con una leve pérdida de inserción a nivel interproximal (Figuras 8 y 9) y con lesiones cervicales no cariosas en ambos caninos (Miller 1985) (Figuras 10 y 11). A nivel de los centrales y los laterales, las recesiones varían entre uno y dos milímetros de amplitud, siendo principalmente estrechas y no superiores a 2 mm igualmente asociadas a una leve pérdida de inserción interproximal en la línea media interincisal.

El biotopo es fino con una adecuada altura y anchura de las papilas y con un vestíbulo profundo. Tras el movimiento de ortodoncia se puede prever que existan recesiones ocultas asociadas a la presencia de dehiscencias óseas en la tabla vestibular. En máxima sonrisa, la paciente presenta principalmente sus caninos mostrando una evidente asimetría (Figura 7).

Figura 5.Ortopantomografía inicial (cortesía Dra. Bennaser).

Figura 6.Ortopantomografía final (cortesía Dra. Bennaser).

Figura 7.Sonrisa posortodoncia.

Figura 8.Recesiones en el sector anterosuperior.

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Figura 9.Recesiones de 3 mm con lesión cervical no cariosa a nivel de los caninos.

Figura 10.Visión lateral derecha recesiones.

Figura 11.Visión lateral izquierda recesiones.

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Caso clínico

Objetivos del tratamientoLa finalidad del tratamiento es el restablecimiento completo de la arquitectura gingival y obtener un recubrimiento completo con una integración estética en cuanto a las características de textura y color. La mejora de la estética en cuanto a simetría y disposición de los márgenes gingivales debe de ir asociada a una correcta salud periodontal con ausencia de bolsas, sangrado y un óptimo control de placa.

Factores modificadoresLa paciente presenta un hábito inadecuado de cepillado que será imprescindible corregir antes de definir cualquier técnica quirúrgica. Se le instruirá en un protocolo individualizado de cepillado no traumático con cepillo suave con especial atención en los ángulos más prominentes de sus caninos combinado con cepillos interproximales.

Plan de tratamiento periodontalUna vez controlado el hábito de cepillado y tras realizar una profilaxis de la placa supragingival durante la última sesión de mantenimiento, se procederá a realizar una cirugía mucogingival de 23 a 13, mediante una técnica de túnel modificada empleando instrumentos específicos para realizar dicha técnica (Figura 12), que permitirán elevar los tejidos, incluyendo el col de las papilas, a espesor total para poder traccionar coronalmente todo el conjunto (Aroca, Keglevich, Nikolidakis y cols. 2010) (Figura 13) y mantener los espesores del tejido por encima del valor crítico de 1 mm (Hwang y Wang 2006).

Fernando Franch,Maria Franch


Figura 12.Instrumentos de tunelización.

Figura 13.Tunelización a espesor total y elevación de las papilas mediante instrumentos específicos de tunelización.

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Bajo anestesia local, obtenemos un injerto de tejido conectivo del paladar de la zona anterosuperior profunda mediante una única incisión (Hürzeler y Weng 1999), buscando unas características del tejido conectivo de menor densidad y con una mejor predisposición a la revascularización, para evitar engrosar en exceso el volumen del tejido blando y mantener una arquitectura gingival en la que se aprecien las prominencias y las depresiones en la zona de caninos y centrales (Zuhr y cols. 2014). Dicho tejido conectivo lo dividimos en dos láminas para obtener injertos de espesor no superior a 1,5 milímetros y de amplitud 5-6 mm, el doble de la media de las recesiones (Figura 14). Los injertos se dispondrán de acuerdo a la posición final de recubrimiento más 1 mm (Pini Prato, Baldi, Nieri y cols. 2005) y quedarán anclados mediante colchoneros desde la línea media interincisal hacia distal de los caninos (Figura 15). Una vez posicionado el injerto se traccionará del colgajo coronalmente mediante suturas dento-suspendidas (Figura 16). La zona donante del paladar se suturará con colchoneros horizontales cruzados y se protegerá con una plancha acrílica de vacío.

Figura 14.División de injerto de tejido conectivo del paladar anterosuperior.

Figura 15.Disposición mediante colchoneros horizontales del tejido conectivo previa a la reposición coronal.

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Caso clínico

Cuidados posoperatorios y mantenimiento recomendadoComo pautas posoperatorias determinamos que no se cepille la zona intervenida durante los próximos quince días y que en su lugar se aplique gel de clorhexidina al 0,2% dos veces al día. Recomendamos dieta blanda pero no líquida y damos pautas analgésicas y antiinflamatorias con paracetamol de 1 gramo e ibuprofeno de 650 mg cada ocho horas durante cinco días.

La remoción de suturas se realizará en dos fases a los diez (Figura 17) y a los quince días (Figura 18) para facilitar la revascularización y no comprometer la estabilidad, respectivamente.

El restablecimiento de la higiene oral se pospondrá hasta el mes (Figura 19). Durante este periodo se sustituirá el cepillado por el uso de gasas impregnadas en clorhexidoina e higienes profesionales supragingivales cada quince días.



Figura 16.Disposición coronal para el recubrimiento mediante suturas suspendidas.

Figura 17.Cicatrización a la semana.

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DISCUSIÓNLA TERAPIA ORTODÓNTICA puede condicionar la aparición de defectos mucogingivales siempre y cuando la compensación dentoalveolar exceda los límites aconsejados (Batenhorst y cols. 1974, Wennström y cols. 1987) o que la terapia no se realice de una manera progresiva adecuada. Existen abordajes ortodónticos que en combinación con técnicas quirúrgicas pueden minimizar dichos riesgos, pero que a su vez no están exentas de complicaciones, como vendrían a ser las cirugías de Le Fort o las técnicas de corticotomías (Ruso y cols. 2014).

Si el diagnóstico y la planificación son correctas se pueden minimizar los efectos no deseados de la aparición de retracciones gingivales mediante cirugía mucogingival profiláctica. Aun así, en los casos en que no haya problemas mucogingivales, o que no esté muy clara la presencia de dehiscencias óseas no debemos asociar los movimientos desfavorables de ortodoncia directamente a la aparición de recesiones (Ruf y cols. 1998). Hay que remarcar la importancia de una correcta técnica de cepillado y de protocolos de mantenimiento periodontal, ya que son de mayor importancia y efecto, y no la intervención puntual quirúrgica para el manejo y control de los defectos mucogingivales.

Aunque en este caso no fueran utilizadas, a nivel quirúrgico es importante exponer que hay evidencia científica que sustenta el uso de técnicas regenerativas mediante la utilización de proteínas derivadas del esmalte, para mejorar la estabilidad y los resultados de recubrimiento a largo plazo a través de la inducción de la formación de nuevas fibras periodontales sobre nuevo cemento (McGuire y Cochran 2003, McGuire y cols. 2016).

Figura 18.Cicatrización a los quince días.

Figura 19.Cicatrización al mes.

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Caso clínico

CONCLUSIÓNSE OBTUVO UNA OCLUSIÓN EN CLASE I con corrección de la mordida cruzada posterior y la mordida abierta anterior con una correcta alineación del canino superior izquierdo para optimizar su función de guía canina. La línea media no se pudo corregir completamente; aun así, no supuso un compromiso estético evidente (Figura 20). A nivel periodontal se consiguió un recubrimiento completo de las recesiones a nivel de los caninos y laterales con una muy buena mimetización de los tejidos a nivel de color, textura (Figuras 21 y 22) y volumen (Figuras 23 y 24), que junto con la corrección de las técnicas de cepillado permite mejorar la predictibilidad de los resultados a medio largo plazo.

Figura 20.Sonrisa final.

Figura 21.Cicatrización a los seis meses.

Figura 22.Cicatrización al año.



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EL USO DE TÉCNICAS BILAMINARES EN TÚNEL, modificadas para su correcta disposición coronal, permiten garantizar un mejor recubrimiento del injerto y su mejor revascularización. Consecuentemente existe una mejor predictibilidad en su supervivencia que se traduce en la posibilidad de utilizar injertos más reducidos a nivel de espesor y/o tamaño dirigidos a tratar las áreas denudadas más críticas. De ese modo, se simplifica el procedimiento y se reduce la morbilidad sin comprometer el resultado estético final.

RELEVANCIA CLÍNICA

Figura 23.Visión lateral derecha al año.

Figura 24.Visión lateral izquierda al año.

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Caso clínicoFernando Franch,Maria Franch


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Caso clínico

RESUMEN LA CALIDAD Y LA CANTIDAD DE LOS TEJIDOS BLANDOS Y DUROS a la hora de rehabilitar sectores anteriores es de vital importancia para conseguir una estética correcta.

Tras la extracción de un diente, se produce una pérdida del hueso crestal tanto vertical como horizontal y mayoritariamente en la pared vestibular. Es por ese motivo por lo que se debe mantener el nivel del margen gingival para la futura corona sobre implante (Amato y cols. 2012, Bach y cols. 2004, Korayem y cols. 2008).

Existen varios protocolos con el objetivo de mejorar la estética en el reemplazo de un único diente anterior. El implante inmediato tras la extracción es un tratamiento viable; no obstante sólo está indicado en casos donde las condiciones de los tejidos duros y blandos son ideales en el momento de la colocación del implante. La mayoría de casos carecen de una cantidad suficiente de tejido y presentan una tabla vestibular muy fina (Alsahhaf y Att 2016). Por tanto, este tipo de procedimiento requiere técnicas de aumento de tejido como injertos de hueso postextracción que no garantizan la preservación del alvéolo (Maiorana y cols. 2012).

EXTRUSIÓN ORTODÓNTICA PARA LA CREACIÓN DE UN LECHO IMPLANTARIO: PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO.FERNANDO DE LA IGLESIA, OLAYA GUTIÉRREZ, JAVIER MAREQUE, BERTA ECHE,ORIOL QUEVEDO, ANDRÉ WALLTER SOLANA, ANDREU PUIGDOLLERS.

Fernando de la Iglesia. Profesor asociado, Departamento Ortodoncia, Universitat Internacional de Catalunya (UIC).

Olaya Gutiérrez. Residente Máster de Ortodoncia, Universitat Internacional de Catalunya (UIC).

Javier Mareque. Director del Departamento Medicina y Salud Pública Universitat Internacional de Catalunya (UIC).

Berta Eche. Especialista en prostodoncia.

Oriol Quevedo. Profesor asociado, Departamento Ortodoncia, Universitat Internacional de Catalunya (UIC).

André Wallter Solana. Profesor asociado, Departamento Ortodoncia, Universitat Internacional de Catalunya (UIC).

Andreu Puigdollers. Director del Departamento de Ortodoncia, Universitat Internacional de Catalunya (UIC).

Correspondencia a:

Fernando de la [email protected]

Fernando de la Iglesia Olaya Gutiérrez Javier Mareque Berta Eche

Oriol Quevedo André Wallter Solana Andreu Puigdollers

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INTRODUCCIÓNLA EXTRUSIÓN ORTODÓNTICA se ha convertido en una alternativa innovadora, segura y predecible para preservar tejido duro y blando y conseguir resultados óptimos en pacientes que buscan soluciones restauradoras estéticas en el sector anterior (Hochman y cols. 2014).

La extrusión ortodóntica, también conocida como erupción forzada, es un proceso mediante el cual un diente es movido intencionadamente en dirección coronal a través de su eje longitudinal mediante la aplicación de fuerzas continuas y ligeras con el objetivo de producir cambios tanto en los tejidos duros como blandos (Ingber 1989). Está ampliamente aceptado que la tensión generada por esas fuerzas estimula la aposición de hueso en la cresta alveolar y mejora el volumen de los tejidos blandos. El acompañamiento o no de la línea mucogingival a la extrusión depende de a qué nivel se encuentre adherida la encía insertada (Hochman y cols. 2014). Según Tarnow, veremos un aumento de encía adherida en los casos en que la línea mucogingival esté unida tanto al hueso como a la raíz del diente (Hochman y cols. 2014, Ainamo y Talari 1976, Pikdoken y cols. 2009). Este aumento es el resultado de la migración del margen gingival hacia coronal mientras que la línea mucogingival se mantiene estable (Ainamo y Talari 1976, Pikdoken y cols. 2009).

Recientemente, Salama y colaboradores publicaron el uso de la extrusión ortodóncica para aumentar el volumen de hueso y de tejidos blandos en el futuro lecho implantario sin necesidad de un procedimiento quirúrgico (Salama y Salama 1993). En ese mismo artículo, se definieron los tipos de defectos óseos que pueden acompañar al diente que va a ser extraído y sobre cuál está más indicado tratar con extrusión ortodoncica previa.

El propósito de este artículo es presentar un caso clínico de creación de un lecho implantario mediante extrusión ortodóntica y proponer esta técnica ortodóntico-quirúrgica para resolver defectos óseos en el sector anterior y conseguir unos resultados óptimos a nivel estético.

Figura 1.Situación inicial del paciente.

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Caso clínicoFernando de la Iglesiay cols.

Extrusión ortodóntica para la creación de un lecho implantario: Presentación de un caso clínico

PRESENTACIÓN DEL CASOPACIENTE DE 29 AÑOS DE EDAD que presentaba una maloclusión de clase I con discrepancia oseodentaria leve (Figura 1) y patología de origen endodóntico en el diente 1.1 (Figura 2). Tras el fracaso del tratamiento de conductos y el posterior fracaso de la apicectomía, se optó por restituir el incisivo mediante un implante. Puesto que el paciente presentaba sonrisa gingival, se planteó la opción de tratamiento de ortodoncia para extruir el 1.1 y así conseguir un lecho implantario correcto manteniendo el máximo hueso posible y disminuyendo así la probabilidad de recesiones en los tejidos blandos.

Se colocaron brackets en toda la arcada y se procedió a la extrusión del 1.1 mediante la colocación del bracket de dicho diente en una posición más gingival. Tras el primer milimetro de extrusión se continuó realizando dobleces hacia incisal con un arco de 0,016 de acero hasta conseguir la completa extrusión del diente (Figura 3).

A medida que extruía se realizó el tallado del borde incisal para evitar el contacto con el antagonista y evitar el trauma oclusal. Al finalizar la extrusión, se pasó al periodo de estabilización, que en este caso fue de tres meses.

Posteriormente se procedió a la extracción, reconstrucción alveolar con hueso autólogo y colocación de colgajo pediculado de tejido conectivo para la reconstrucción del grosor de los tejidos blandos y del implante (ITI 4,1 x 12 mm) (Figura 4). A continuación, se “provisionalizó” temporalmente con un diente de resina unido al contiguo (Figura 5). Transcurridos tres meses se inició la “provisionalización” de la corona con póntico ovoide al que se le fue añadiendo resina para lograr una buena emergencia de la corona definitiva (Figura 6). Tras obtener el perfil de emergencia adecuado y un correcto alineamiento del margen gingival se procedido a realizar la corona sobre el implante definitivo (Figuras 7 y 8).

Figura 2.Lesión apical en 1.1 tras realizar endodoncia, reendodoncia y apisectomía.

Figura 3.Proceso de extrusión ortodóntica mediante colocación inicial del bracket más a gingival y posteriores dobleces en el arco. Se realizó el tallado incisal de dicho diente según avanzaba la extrusión.

Figura 4.Extracción 1.1. Reconstrucción alveolar con hueso autólogo y colocación de colgajo pediculado de tejido conectivo.

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Figura 5.Provisionalización temporal con un diente de resina unido al contiguo.

Figura 6.a) Colocación del tapón de cicatrización. b) Provisionalización con póntico ovoide. c-d) Conformado de la encía mediante añadido de resina en el póntico ovoide.

Figura 7.a) Estado inicial del paciente. b) Proceso de extrusión de 1.1. c) Momento de colocación del implante.d) Colocación de la corona soble implante.

a) b)

c) d)

a) b)

c) d)

Figura 8.Resultado final.

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Caso clínico

DISCUSIÓN CUANDO UN DIENTE SE EXTRAE, existe una reabsorción vertical y horizontal del hueso adyacente a la extracción debida a la falta de función sobre dicho hueso. Esta reabsorción es más importante a nivel vestibular tanto en altura como en anchura (Araújo y Lindhe 2005).

Inicialmente, Branemark recomendaba un periodo de curación postextracción mínimo de doce meses antes de la colocación del implante (Ohrnell y cols. 1988). Tras ver los inconvenientes que esta técnica presentaba, se desarrollaron nuevos protocolos como los implantes inmediatos.

No obstante, Araújo y colaboradores demostraron en 2006 que los procesos de reabsorción de la cresta alveolar suceden independientemente del momento de la colocación del implante (Araújo y cols. 2006). Por tanto, aunque los implantes inmediatos permiten conseguir resultados aceptables, requieren la presencia de un mínimo de 2 mm de grosor de hueso a nivel vestibular para evitar la pérdida de la tabla ósea vestibular y el consiguiente riesgo de una recesión en los tejidos blandos. (Watanabe y cols 2013, Vignoletti y Sanz 2014, Ishikawa y cols. 2010). Cosyn afirma que pacientes con una tabla ósea vestibular intacta postextracción y un biotipo gingival grueso muestran menos del 10% de probabilidad de presentar recesión gingival tras la colocación del implante inmediato (Cosyn y cols. 2012). No obstante, esta situación no suele ser la más habitual. Asimismo, Salama y colaboradores definen los defectos tipo I (defecto incipiente de cuatro paredes o de tres paredes con dehiscencia de un máximo de 5 mm) como los más propicios para la colocación de implante inmediato (Salama y Salama 1993). Defectos más importantes como los tipos II y III requieren procedimientos coadyuvantes previos a la colocación del implante para conseguir una estética aceptable.

La extrusión ortodóntica se ha utilizado desde la década de 1970 como una opción de tratamiento para cambiar la posición de los dientes dentro de su alvéolo mediante su tracción hacia una dirección oclusal (Bach y cols. 2004, Korayem y cols. 2008, Hochman y cols. 2014).

Ingber (Ingber 1974) describió esta técnica como un procedimiento para la eliminación de defectos infraóseos debidos a enfermedad periodontal. Más tarde, mediante una extrusión rápida acompañada de fibrotomía, trató dientes no restaurables debidos a fracturas o caries subgingivales o ganar corona clínica en dientes con insuficiente ferrule (Ingber 1976). Más recientemente, Salama y colaboradores emplearon la extrusión ortodóntica lenta sobre dientes con defectos óseos tipo II y III (defectos moderados y severos con dehiscencias de más de 5 mm y pérdida de la tabla ósea vestibular) con el fin de aumentar el nivel de tejidos duros y blandos para la creación de un correcto lecho implantario. En 2012, Mirabella y colaboradores evaluaron la respuesta de los tejidos a la extrusión ortodóntica. Sus estudios resultaron en un aumento de hueso del 70% de la cantidad de extrusión y un 65% de aumento de tejido blando. Concluyeron de esta manera que la extrusión ortodóntica es un procedimiento válido para generar tejido para la futura colocación del implante (Amato y cols. 2012).

Los casos seleccionados para llevar a cabo esta técnica son generalmente dientes desahuciados del sector anterior que necesitan ser extraídos debido a lesiones endodónticas, fracturas radiculares, apicectomías fallidas o caries radiculares severas (Alsahhaf y Att 2016), o bien que presentan defectos de tres o más paredes (tipo II y tipo III), con dehiscencias de más de 5 mm y disminución o pérdida de la tabla ósea vestibular (Salama y Salama 1993).

Aunque la extrusión ortodóntica es un procedimiento seguro y predecible, hay que tener en cuenta una serie consideraciones a la hora de llevarla a cabo. El vector de extrusión es crítico a la hora de la formación de hueso y prevenir pérdidas a nivel vestibular. Un mal control de la inclinación de la fuerza puede inclinar la corona hacia palatino llevando la raíz a vestibular y provocar una reabsorción de la tabla ósea vestibular y la consecuente pérdida de acompañamiento de tejido blando. Por ello, se recomienda un vector de extrusión paralelo a la tabla ósea vestibular (Korayem y cols. 2008, Hochman y cols. 2014, Brindis y Block 2009).

Fernando de la Iglesiay cols.


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Diversos autores (Korayem y cols. 2008, Alsahhaf y Att 2016) coinciden en que las fuerzas necesarias para la extrusión deben ser ligeras y constantes de 15 g para los dientes anteriores y de 50 g para los posteriores.

El movimiento no debe exceder 1-2 mm por mes (Korayem y cols. 2008, Alsahhaf y Att 2016). Se recomienda en biotipos finos, sobrecorregir 2 mm el nivel del margen gingival a nivel coronal para compensar la posible recesión tras la colocación del implante tal y como se hizo en el caso presentado (Alsahhaf y Att 2016, Brindis y Block 2009, Small y Tarnow 2000).

Para garantizar un buen remodelado y reorganización de los tejidos y evitar la recidiva, es necesaria una fase de estabilización. El diente extruido debe ser retenido durante un periodo que varía entre tres y seis meses (Maiorana y cols 2012, Salama y Salama 1993, Brindis y Block 2009, Mankoo y Frost 2011). Otros autores concretan más y recomiendan estabilizar la extrusión durante un mes por cada mes de extrusión activa (Korayem y cols. 2008).

Son varias las técnicas empleadas para llevar a cabo la extrusión forzada (Alsahhaf y Att 2016). Desde el uso de aparatos removibles (24) o prótesis provisionales (Hochman y cols. 2014) hasta cambios en la posición del bracket. En este artículo se ha descrito un caso en el que se utilizó aparatología fija con dobleces en los arcos hacia coronal hasta conseguir la extrusión deseada.

Uno de los inconvenientes que presenta la extrusión ortodóntica es la aparición de interferencias y contactos no deseados con los dientes antagonistas (Korayem y cols. 2008, Brindis y Block 2009). La presencia de trauma oclusal puede suponer la no correcta formación de hueso. Es por este motivo por el que el paciente necesita un control más exhaustivo y debe ser visto cada dos o tres semanas (Hochman y cols. 2014).

Esta técnica permite conseguir hueso y tejido blando de forma natural sin necesidad de cirugía previa a la colocación del implante. El hecho de no requerir procesos de regeneración previa conlleva una reducción importante del tiempo de tratamiento.

CONCLUSIÓNLA EXTRUSIÓN ORTODÓNTICA ES UN PROCEDIMIENTO FÁCIL, poco invasivo y predecible que ofrece una gran ayuda a la hora de conseguir grandes resultados en la restauración estética final del implante.

El caso presentado muestra un buen manejo de los tejido duros y blandos mediante el uso de esta técnica. Se consiguió un aumento de hueso a nivel anterior procurando un buen lecho implantario para alcanzar la estética deseada.

LA EXTRUSIÓN ORTODÓNTICA se ha convertido en una alternativa de tratamiento regenerativo no quirúrgico con múltiples beneficios que no se consiguen con la misma facilidad con otras técnicas. Los cambios dimensionales tras la extracción de un diente normalmente resultan en una reabsorción ósea que dificulta la rehabilitación con implantes, sobre todo en la zona anterior. La gran ventaja de la extrusión ortodóntica es la posibilidad de reconstruir tanto el tejido blando como el duro para la futura colocación de un implante sin necesidad de procedimientos quirúrgicos coadyuvantes. El uso de esta técnica mejora el resultado de la restauración final en situaciones de máximo requerimiento estético donde ha habido una pérdida de tejidos.

RELEVANCIA CLÍNICA

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Caso clínicoFernando de la Iglesiay cols.


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Caso clínico

RESUMEN EL PROGRESO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL produce secuelas funcionales y estéticas en los pacientes que la padecen. Así, a medida que la enfermedad progresa, el paciente puede verse afectado por la presencia de diastemas por abanicamiento de los dientes anteriores fruto de una migración dental patológica (MDP), aparición de triángulos negros por pérdida de la papila interdental o mesialización de dientes posteriores por pérdida de dientes naturales, entre otras complicaciones. En este contexto, el tratamiento multidisciplinar, que incluye un enfoque terapéutico periodontal, ortodóntico y restaurador, supone un reto ya que no sólo persigue mejorar la salud y la estética bucal, sino que también pretende mejorar los índices de calidad de vida del paciente.

INTRODUCCIÓNLA ENFERMEDAD PERIODONTAL es una enfermedad infecciosa que se caracteriza por la formación de bolsas y la pérdida de inserción (Philstrom y cols. 2005), afecta sobre todo a la población adulta y cursa con alteraciones estéticas como la aparición de diastemas y abanicamiento en los dientes anteriores provocados por una migración dental patológica (MDP) (Brunsvold 2005), que pueden llegar a condicionar la supervivencia de los dientes. La migración dental patológica se define como el cambio en la posición dental producido por la desaparición de las fuerzas que mantienen el diente en una posición normal en la arcada dentaria (Chasens 1979). Diferentes estudios muestran una prevalencia de MDP situada entre el 30-55,8% de los pacientes con enfermedad periodontal avanzada. Dentro de los factores etiológicos que producen la MDP encontramos: la destrucción de los tejidos periodontales acompañados con inflamación severa, factores oclusales como el colapso posterior de la mordida, bruxismo, patrón funcional protusivo en la masticación y la presencia de hábitos (p. ej: interposición lingual o labial, onicofagia, etc.) (Towfighi y cols. 1997).

ORTODONCIA INVISIBLE REMOVIBLE EN EL TRATAMIENTO DE LA MIGRACIÓN DENTAL PATOLÓGICA. SERIE DE CASOS.MARIANO SANTAMARÍA, ANA ECHEVERRÍA.

Mariano Santamaría. Profesor asociado del Máster de Odontología Integrada de Adultos, Universitat de Barcelona (UB).

Ana Echeverría. Profesor colaborador del Máster de Odontología Integrada de Adultos, Universitat de Barcelona (UB).

Correspondencia a:

Mariano [email protected]

Mariano Santamaría Ana Echeverría

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El tratamiento combinado periodontal y ortodóntico ha demostrado ser efectivo a la hora de devolver a este tipo de pacientes un aspecto saludable a la vez que estético, siempre y cuando la inflamación periodontal esté totalmente controlada (Kessler 1976, Gkantidis y cols. 2010). Sin embargo, el uso de técnicas ortodónticas clásicas que obliguen a utilizar aparatología fija durante un periodo prolongado de tiempo no siempre es bien recibido por los pacientes adultos (Schaefer y cols 2010, Azaripour y cols. 2015) pudiendo disminuir el nivel de aceptación de un tratamiento ortodóntico o hacer decantar al paciente por un tratamiento prostodóntico. En este sentido, el movimiento dental mediante el uso de férulas invisibles facilita la aceptación por parte de los pacientes y ha supuesto una revolución en el tratamiento combinado periodontal-ortodóntico.

El uso de la ortodoncia transparente removible en el paciente periodontal no sólo cubre las demandas estéticas de éste al ser prácticamente invisible, sino que además cubre las necesidades terapéuticas del periodoncista al permitir su extracción durante las comidas y la higiene lo cual facilita el control de placa y de la inflamación gingival (Miethke y cols. 2005-2007, Schaefer y cols. 2010, Karkhaneki y cols. 2013, Azaripour y cols. 2015, Levrini y cols. 2015).

El objetivo de este artículo es presentar dos casos de enfermedad periodontal avanzada con MDP producida por el avance de la enfermedad. Una vez estabilizada la enfermedad con terapia periodontal activa se realizó tratamiento ortodóntico con ortodoncia transparente removible para solucionar los diferentes grados de MDP.

CASO CLÍNICO 1.MIGRACIÓN DENTAL PATOLÓGICA SEVERA1. Problema del pacientePaciente mujer de 37 años de edad que acude a nuestra consulta aquejándose de un aumento en la movilidad de los incisivos superiores, los cuales, a raíz de un embarazo, se han ido separando progresivamente (Figura 1). No refiere antecedentes patológicos de interés. Su historial dental es a demanda, nunca ha realizado un tratamiento periodontal.

2. DiagnósticoDespués de un examen periodontal mediante periodontograma (Figura 2) y una exploración radiográfica mediante ortopantomografía (Figura 3) se diagnosticó a la paciente una periodontitis agresiva generalizada y migración patológica dental severa en el segundo sextante.

Figura 1.Situación inicial.

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Caso clínico

3. Objetivos del tratamientoEn una primera fase, el objetivo consistió en recuperar la salud periodontal de la paciente con el fin de poder llevar a cabo la fase ortodóntica para alinear los dientes (Figura 4). El objetivo del tratamiento ortodóntico fue solventar la MDP del sextante 2 mediante férulas transparentes removibles

4. Plan de tratamiento Se determinó un tratamiento a base de raspado y alisado radicular en cuatro sesiones con el uso adjunto de antibióticos sistémicos (amoxicilina + metronidazol). Una vez estabilizada la enfermedad periodontal y ya en fase de mantenimiento, se propuso a la paciente un tratamiento de ortodoncia para eliminar los diastemas anteriores, intruir los incisivos superiores y mejorar el pronóstico y la estética de dichos dientes retroinclinando todo el sector anterior con la ayuda de férulas transparentes removibles. En la arcada inferior, los objetivos del tratamiento fueron disminuir la curva de Spee intruyendo los incisivos inferiores y mejorar los triángulos negros mediante reducción interproximal y retroinclinación (Figuras 5 y 6).

Figura 2.Periodontograma pretratamiento.

Figura 3.Ortopantomografía inicial.

Figura 4.Periodontograma postratamiento en el que se puede observar el caso totalmente resuelto a nivel periodontal.

Figura 5.Imagen clínica inicial oclusal superior y Clincheck correspondiente.

Figura 6.Imagen clínica inicial oclusal inferior y Clincheck correspondiente.

Mariano Santamaría, Ana Echeverría

Ortodoncia invisible removible en el tratamiento de la migración dental patológica. Serie de casos

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Figura 7.Imagen clínica oclusal superior del caso finalizado con la fertilización y su Clin-check correspondiente.

Figura 8.Imagen clínica tras finalizar el tratamiento ortodóntico.

Figura 9.Sonrisa de la paciente al inicio del tratamiento.

5. Tratamiento El tratamiento con ortodoncia transparente removible consistió en una fase inicial de 22 alineadores además de una fase de refinamiento de 11 alineadores. Los objetivos del tratamiento fueron conseguir la retroinclinación de los incisivos centrales superiores abanicados, mejorar la sobremordida y el resalte y conseguir un espacio correcto para la colocación de un implante en posicion 3.6. El tiempo total de tratamiento entre ambas fases fue de dieciséis meses. Una vez finalizado el tratamiento activo se colocaron retenciones fijas en ambas arcadas mediante alambre y resina compuesta (Figuras 7 y 8). Imagen de la sonrisa del paciente al inicio (Figura 9) y al final del tratamiento (Figura 10).

6. MantenimientoUna vez finalizado el tratamiento de ortodoncia se recomendó un programa de mantenimiento cada cuatro meses durante el primer año y posteriormente se aumentó el intervalo de mantenimiento a seis meses (Figura 11).

Figura 10.Sonrisa de la paciente al finalizar el tratamiento.

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Caso clínicoMariano Santamaría, Ana Echeverría


CASO CLÍNICO 2.MIGRACIÓN DENTAL PATOLÓGICA AVANZADA

1. Problema del pacientePaciente de 42 años de edad acude a nuestra consulta para solucionar la situación estética del segundo sextante, ya que los incisivos superiores presentan abanicamiento importante y un aumento de la movilidad por MDP (Figura 12).

Figura 11.Imagen clínica después de cuatro años desde que finalizó el tratamiento, antes de la profilaxis de mantenimiento.

Figura 12.Serie fotográfica preortodoncia. Obsérvese el abanicamiento de los dientes anteriores.

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2. DiagnósticoSe realizó el periodontograma y una exploración radiológica mediante ortopantomografía. Se consideró como una paciente con periodontitis agresiva generalizada (Figuras 13 y 14) con MDP de los incisivos superiores. Tras cuatro sesiones de raspado y alisado radicular y tras comprobar la ausencia de actividad en las zonas más conflictivas (molares) se propuso un tratamiento con ortodoncia transparente removible para mejorar la MDP de los incisivos superiores.

3. Objetivos del tratamientoMejorar el abanicamiento severo de los dientes anteriores, la proinclinación de los incisivos inferiores y mejorar la ligera clase II del lado izquierdo (Figura 15).

4. Plan de tratamiento Se realizaron cuatro sesiones de raspado en dos sesiones de noventa minutos. Al finalizar la segunda sesión se administró metronidazol (500 mg/cada ocho h) durante siete días. Una vez finalizado el tratamiento periodontal pasó a hacerse mantenimientos cada cuatro meses durante el primer año hasta llegar al momento actual en el que presenta sus dudas respecto a la situación estética en el segundo sextante (Figura 16). El tratamiento ortodóntico estaba dirigido a eliminar los diastemas anteriores, retroinclinar e intruir los incisivos superiores y mejorar el pronóstico y la estética de dichos dientes.

5. Tratamiento El tiempo total de tratamiento fueron veintiún meses, con una fase inicial de 35 alineadores en los que se realizó una distalización secuencial del lado izquierdo con el uso auxiliar de elásticos clase II y una fase de refinamiento de 13 alineadores. Una vez finalizado el tratamiento activo, se colocaron retenciones fijas en ambas arcadas mediante alambre y resina compuesta (Figuras 17 y 18).

6. MantenimientoTras la ortodoncia, se planificó un programa de mantenimiento cada cuatro meses durante el primer año después del tratamiento y, posteriormente, se aumentó el intervalo de mantenimiento a seis meses.

Figura 13.Periodotograma pretratmiento.

Figura 14.Ortopantomografía inicial.

Figura 15.Imagen clínica inicial oclusal superior y su Clincheck correspondiente.

Figura 16.Periodontograma del caso una vez resuelto periodontalmente.

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Caso clínico

DISCUSIONEL MOVIMIENTO DE DIENTES CON PERIODONTO REDUCIDO pero sano ha sido objeto de investigación de numerosos estudios en animales (Lindhe y cols. 1974, Ericsson y cols. 1977, Arjun y cols. 1988). Estos trabajos confirman que, en ausencia de inflamación, a pesar de aplicar fuerzas de ortodoncia, el soporte periodontal remanente no se encuentra dañado. En cambio, bajo la presencia de inflamación inducida por placa, las fuerzas introducidas por la ortodoncia pueden provocar una pérdida adicional de soporte periodontal. Diferentes estudios publicados en individuos con periodonto reducido pero sano han confirmado los hallazgos previamente demostrados en animales, siendo factible realizar un tratamiento de ortodoncia en un individuo con problemas periodontales avanzados bajo un control de placa estricto y una supervisión por parte del periodoncista (Arjun y cols. 1988, Boyd y cols. 1989, Wennstrom y cols. 1993, Re y cols. 2000).

En algunos pacientes, fruto del tratamiento periodontal se va a producir una corrección espontánea de la MDP (Hirschfield 1933, Ross 1963, Manor y cols. 1984). Este fenómeno puede atribuirse a la eliminación de la inflamación gingival y a la reparación de fibras transeptales colágenas (Gaumet y cols. 1999). No obstante, en los casos presentados en este artículo no se observó esta curación espontánea y, por tanto, fue necesario aplicar tratamiento ortodóntico.

Figura 17.Imagen clínica oclusal superior del caso finalizado con la fertilización y su Clin-check correspondiente.

Figura 18.Secuencia de imágenes del caso finalizado.

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El uso de ortodoncia removible es especialmente relevante en el tratamiento de pacientes periodontales ya que su extracción durante la higiene permite efectuar un correcto control de la placa bacteriana a lo largo de todo el tratamiento ortodóntico (Miethke y cols. 2005, Miethke y cols. 2007, Abbate y cols. 2015, Azaripour y cols. 2015, Levrini y cols. 2015, Han 2015). Otra de las ventajas de la ortodoncia removible en relación con la fija, sobre todo en periodontos reducidos, es que se evita la aplicación de fuerzas tan constantes sobre el ligamento periodontal y por lo tanto el fenómeno de reabsorción/aposición ósea no es tan intenso (Krishnan y cols. 2006). La aparatología removible transparente utiliza unas fuerzas muy suaves y discontinuas para producir el movimiento dental (Rossini y cols. 2015). Según diferentes estudios in vitro (Cattaneo y cols. 2009, Nakao y cols. 2009), estas fuerzas intermitentes pueden ser mejor asimiladas por el ligamento periodontal reducido de un paciente con enfermedad periodontal avanzada en mantenimiento.

Es importante destacar que en la actualidad la evidencia de la que se dispone acerca del tratamiento de la MDP mediante el uso de férulas removibles transparentes se basa únicamente en series de casos y, por lo tanto, hacen falta más estudios para abalar los beneficios de esta técnica frente a la ortodóncia convencional (Barlattani y cols. 2009, Han 2015).

CONCLUSIÓNEL USO DE ORTODONCIA TRANSPARENTE REMOVIBLE resulta eficaz en el tratamiento de la migración dental patológica, siendo de especial interés su utilización en el paciente periodontal avanzado, gracias a la facilidad en el control de placa por parte de los pacientes y el uso de fuerzas muy controladas.

LA MIGRACIÓN DENTAL PATOLÓGICA de los dientes anteriores es una de las complicaciones más frecuentes de la enfermedad periodontal avanzada. Su tratamiento mediante el uso de férulas transparentes removibles parece ser una alternativa a tener en cuenta por los clínicos, debido al control de las fuerzas que se ejercen sobre los dientes con periodonto reducido y al fácil control de placa por parte del paciente.

RELEVANCIA CLÍNICA

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Caso clínicoMariano Santamaría, Ana Echeverría


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01Periodoncia Clínica ‘Periodoncia y Ortodoncia’2016 / 6

periodonciaclínica

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artículosderevisión

Abrir o cerrar espacios con ortodoncia en caso de agenesia: unas directrices para la coordinacion del equipo dentalHeimisdottir Kristin, Laurence Adriaens, Pjetursson Bjarni Elvar

Tratamiento ortodóntico del paciente periodontal con pérdida avanzada de inserciónAlberto Ortiz-Vigón, Esperanza Gross, Conchita Martín

Corticotomías: movimiento de ortodoncia aceleradoJavier Núñez, Gabriela Ramírez

Remodelado óseo y mediadores bioquímicos que influyen en el movimiento ortodóntico. ¿Cómo podríamos acelerarlo?Germán Barbieri, Lucía Caamaño, Conchita Martín, Mariano Sanz

Movimientos ortodónticos asociados a recesiones gingivales en incisivos mandibulares. Revisión de la literatura.Diego Llamas, Francisco Javier Vallejo, Iratxe Palau, Sofia Debiaggi, Luis Antonio Aguirre


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Artículo de revisión

INTRODUCCIÓNTRATAR PACIENTES CON DIENTES CONGÉNITAMENTE AUSENTES es siempre un desafío. Básicamente hay dos opciones para tratar dichos pacientes. Una es cerrando el espacio edéntulo (Figura 1) con un tratamiento ortodóntico, y la otra opción es restaurar el espacio con una reconstrucción diente o implante soportada (Figura 2). Ambos tratamientos son conocidos y válidos y cada caso tiene que ser evaluado individualmente.

Hace unos 50 años se introdujeron los implantes dentales con forma de tornillo. Los implantes dentales han demostrado altas tasas de supervivencia y éxito en estudios longitudinales. Sin embargo, sólo hay un numero limitado de estudios que han seguido pacientes con implantes durante mas de diez años. Una revisión sistemática recién publicada sobre coronas unitarias sobre implantes concluye que la tasa de supervivencia a los diez años era del 95,2% a nivel de los implantes y a nivel de las reconstrucciones era del 89,4% (Jung y cols. 2012). Estos resultados son muy elevados si los comparamos con resultados de otras reconstrucciones en la odontología, especialmente si los comparamos con otras disciplinas de la odontología como la endodoncia y la odontología conservadora.

Debido a las elevadas tasas de supervivencia y éxito de los implantes, muchos profesionales dentales parecen haber perdido la fe en los dientes.

Hoy, muchos dientes con patología comprometida, que se podrían haber conservado, son extraídos y reemplazados por implantes.

No es fácil comparar tasas de supervivencia entre dientes e implantes. Hace unos años, un grupo de investigadores suizos (Schätzle y cols. 2004) publicaron un artículo sobre la supervivencia de dientes, basado sobre el material antiguo de Löe, Ånerud y Boysen, que siguieron un grupo de noruegos varones de clase media durante un periodo de 26 años. Los autores dividieron los dientes en tres categorías; dientes que nunca presentaron sangrado al sondaje durante la exploración en ningún momento de los 26 años (dientes con un periodonto sano). El segundo grupo eran dientes que de vez en cuando presentaron sangrado al sondaje y los dientes del tercer grupo presentaban sangrado al sondaje en cada visita (dientes con inflamación gingival).

ABRIR O CERRAR ESPACIOS CON ORTODONCIA EN CASO DE AGENESIA: UNAS DIRECTRICES PARA LA COORDINACION DEL EQUIPO DENTAL.HEIMISDOTTIR KRISTIN, LAURENCE ADRIAENS, PJETURSSON BJARNI ELVAR.

Heimisdottir Kristin. Profesor asociado del Departamento de Ortodoncia de la Universidad de Odontología de Islandia.

Laurence Adriaens. Práctica privada en periodoncia e implantes dentales en Palma de Mallorca.

Pjetursson Bjarni Elvar. Decano de la Universidad de Odontología de Islandia.

Correspondencia a:

Kristin [email protected]

Heimisdottir Kristin Laurence Adriaens Pjetursson Bjarni Elvar

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Artículo de revisiónJuan Blanco y Cols. Titulo

Los autores calcularon la tasa de supervivencia a los 50 años estimando el momento de erupción. La tasa de supervivencia del grupo sano era del 99,5%; el segundo grupo que ocasionalmente tenía problemas presentaba una tasa de supervivencia del 94%, pero, aun después de 50 años, la tasa de supervivencia de dientes con problemas periodontales era del 63%. Estos datos hacen posible concluir, aunque los implantes son una gran solución de tratamiento, que nuestros dientes naturales siempre serán superiores.

Heimisdottir Kristin y cols.

Diente natural o implante? Unas directrices para la coordinación del equipo dental

Figura 1.El color y la forma del canino no siempre facilitan la adaptación a un incisivo lateral.

Figura 2.Ausencia de dos incisivos laterales (cortesía de Dr. Andreu Puigdollers).

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Considerando que los dientes indemnes representan el patrón de referencia estándar, surge la cuestión de si tendríamos que usar implantes dentales u otros tipos de reconstrucciones para restaurar dientes congénitamente ausentes en lugar de cerrar el espacio con un tratamiento ortodóntico (Figura 3).

Existen algunas desventajas en cuanto a cerrar espacios, principalmente en el sector anterior del maxilar superior. Cuando mesializamos caninos en la posición de los incisivos laterales, en la mayoría de los casos, los caninos son más grandes y tienen un color diferente que los incisivos laterales (Figura 1). Dichas diferencias se pueden minimizar realizando stripping interproximal, adaptando el resalto bucal y la rotación distal del canino a fin de que el diente parezca más pequeño y refleje la luz de una manera diferente. Algunos autores proponen reconstruir los caninos mesializados a la posición de los incisivos, mediante carillas o coronas para cambiar la forma y el color, pero haciendo esto introducimos riesgos adicionales como la pérdida de retención, caries secundaria y pérdida de vitalidad. Por lo tanto, la tasa de supervivencia de la pieza se reduce de manera significativa comparado con un diente virgen. Cuando tratamos dientes congénitamente ausentes en el maxilar inferior, la mesialización de los primeros molares a menudo requiere puntos de fijación adicionales como miniimplantes o mini tornillos. En algunos casos, cerrando el espacio no es suficiente o puede crear un entrecruzamiento horizontal.

Algunos ortodoncistas indican que, en lo posible, hay que evitar implantes dentales. Siempre se puede producir un crecimiento residual, lo cual puede resultar en un resalte vertical, encía de color más oscuro debido a la trasparencia del implante, posicionamiento erróneo del implante, etc. Todas estas situaciones se pueden presentar aún más cuando el trabajo en equipo no funciona correctamente. En vista de ello, queremos ofrecer unas guías clínicas para el equipo dental y así poder evitar problemas mencionados previamente.

Si el plan de tratamiento requiere el uso de implantes dentales para restaurar la pieza congénitamente ausente, es especialmente importante coordinar un equipo en el que cada miembro tiene un conocimiento preciso de su papel en el tratamiento.

Figura 3.Dos opciones para rehabilitar el caso: cerrando espacios o abriendo espacios por unos implantes.

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EL ORTODONCISTAEL ORTODONCISTA tiene que guiar al profesional dental responsable por el posicionamiento del implante y de su reconstrucción de varias maneras.

1. El momento de posicionamiento del implante: Hay que evitar colocar el implante antes de la finalización del crecimiento. El dilema tras esta declaración es que algunos investigadores (Thilander y cols. 1999) han documentado que hay un crecimiento facial continuo hasta una edad mediana. Esa situación es particularmente cierta para el crecimiento facial rotativo en la zona posterior. Debido a dicho crecimiento, la corona sobre el implante se quedaría en una posición de infraoclusión mientras que los dientes vecinos se extruyen, produciendo como resultado una situación estéticamente desagradable.

Si hay que posicionar de manera simétrica dos implantes en las posiciones de los incisivos laterales (cuando ambos están ausentes), dicho riesgo puede considerarse tras estimar la erupción de los dientes vecinos, teniendo la misma longitud en los bordes incisales de los cuatro dientes anteriores.

En cambio, si introducimos un implante en la posición de un premolar en el maxilar inferior, hay menos riesgos porque no es una zona estética y el crecimiento continuo es menor. En el peor de los casos, la corona del implante podría terminar en una posición de infraoclusión.

Por otro lado, esperar para poner el implante puede dar lugar a una reabsorción importante del proceso alveolar que puede complicar el posicionamiento tardío del implante.

2. Espacio adecuado para el implante: El ortodoncista tiene que procurar un espacio adecuado para el posicionamiento del implante, tanto en la parte coronal como en la parte apical del espacio edéntulo (Figuras 4a y b). Le elección del implante a nivel de diámetro y plataforma depende de la pieza que hay que reconstruir para poder imitar al máximo al diente natural.


Abrir o cerrar espacios con ortodoncia en caso de agenesia:unas directrices para la coordinacion del equipo dental

Figuras 4a y 4b.Con el tratamiento ortodóntico hay que obtener el espacio adecuado para el implante.

a) b)

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Un estudio (Esposito y cols. 1993) evaluando el resultado de implantes unitarios tres años tras su inserción, concluye que la pérdida de hueso marginal a nivel de los dientes adyacentes se correlaciona con la distancia que hay entre el diente y el implante. Si la distancia era menor de 1 mm, se perdían de media 2,2 mm del hueso marginal. Sólo se perdía la mitad, es decir 1,1 mm, a nivel del hueso marginal si la distancia era entre 1 y 2 mm. En consecuencia se recomienda de tener como mínimo 1,5 mm de hueso entre el implante y el diente adyacente. Un implante corriente de unos 4 mm necesitaría un espacio de 7 mm.

3. El momento escogido para colocar el implante según el tratamiento ortodóntico:El ortodoncista tiene que guiar al prostodoncista en qué momento el implante tendría que ser colocado en relación con el tratamiento ortodóntico. Algunos ortodoncistas prefieren esperar con el posicionamiento del implante hasta acabar el tratamiento ortodóntico. Últimamente, se colocan los implantes durante el tratamiento ortodóntico y se utilizan como puntos de anclaje (Figura 5). Esto sólo puede hacerse con una excelente coordinación y trabajo en equipo a fin de obtener una harmonía entre la posición del implante y el diente adyacente tras finalizar el tratamiento.

Se ha recomendado restaurar de forma provisional los implantes y esperar a la colocación de la restauración definitiva hasta que los dientes se hayan establecido en su nueva posición tras quitar los aparatos fijos, para evitar espacios interdentales insuficientes o mal posicionamiento de la reconstrucción.

EL “IMPLANTÓLOGO”EL DENTISTA que suele colocar el implante es generalmente un cirujano, periodoncista, prostodoncista o un dentista general, los llamamos “implantólogos”. Un “implantólogo” no es un especialista y la palabra se utiliza sólo como denominador para el dentista de diferentes disciplinas en la odontología, trabajando con implantes. Él/Ella tiene que tener algunas consideraciones para poder insertar los implante con éxito a corto y a largo plazo.

Diámetro y plataforma adecuado del implante: El “implantólogo” tiene que posicionar un implante de diámetro conveniente con una plataforma protética correcta. Debe tener en cuenta que cuando se posicionan implantes en adolecentes, dichos pacientes tienen una esperanza de vida de unos 60-70 años tras la colocación del implante. Por lo tanto, es importante considerar la resistencia a las fuerzas externas del implante como un factor crítico. Es una tarea importante para la industria de los implantes producir un implante con un diámetro reducido y una resistencia a la fatiga biomecánica apropiada. Otro factor que hay que considerar es la resistencia de la conexión entre el implante y el pilar de la restauración. Un estudio recientemente publicado (Joda y cols. 2015) demuestra que la resistencia de un pilar metálico es el doble que el de cerámico. Hoy tenemos una tercera opción de los pilares de cerámica sobre una base de titanio. Con una adecuada selección del material intentamos encontrar un equilibrio entre la estética y la resistencia (Figuras 6a y b).

Figura 5.Realizar un setup diagnóstico antes de posicionar los implantes es aconsejable cuando queremos utilizarlos como punto de anclaje.

Figuras 6a y 6b.Con el tratamiento ortodóntico hay que obtener el espacio adecuado para el implante.

a) b)

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La posición tridimensional del implante dental:El “implantólogo” tiene que tener un profundo conocimiento de los tejidos blandos y duros que rodean los dientes y los implantes. Fracasos estéticos en la implantologia están en la mayoría de los casos, relacionados con una incorrecta posición tridimensional del implante o reabsorción ósea de la pared vestibular dan como resultado una recesión. La longitud de la corona del implante está en relación con la posición vertical del implante. Si el implante ha sido colocado demasiado profundo (Figura 7), la corona clínica del implante tendrá unas dimensiones mayores comparadas con el diente adyacente y si el implante está más coronal tendrá una corona mas corta. La posición vertical correcta de un implante yuxtaóseo es de unos 3 mm debajo de la línea del diente adyacente (Figura 8). Si el implante se coloca demasiado hacia bucal, el riesgo de una reabsorción bucal aumenta, pero si el implante está demasiado hacia palatino o lingual, el resultado final de la corona resultará sobrecontorneada e imposible de limpiar correctamente. Por lo tanto, es muy importante mantenerse en las dimensiones horizontales correctas de unos 1-2 mm dentro del cíngulo de los dientes adyacentes.

Colocar los implantes según la disponibilidad del hueso y no según el diseño de la futura prótesis no es un enfoque aceptable.

A lo largo del tratamiento implantológico, el manejo de los tejidos blandos y duros es fundamental. Como en muchos casos, el hueso de la pared vestibular es muy fino, en la mayoría de los casos el paciente necesitará un aumento óseo para obtener el hueso requerido para un correcto posicionamiento del futuro implante (Figura 9). Un aumento del volumen de la cresta ósea exitosa ayudará en obtener tejidos blandos y duros estables (Figuras 10a, b y c). Es la base impredecible para que la corona soportada por un implante sea semejante a un diente natural.

En muchos casos, el “implantólogo” trabaja con una corona provisional sobre el implante para poder utilizarlo como punto de anclaje. Dichas restauraciones siempre tendrían que ser atornilladas debido a que las fuerzas ortodónticas romperían la conexión del cemento con la corona provisional.

Finalmente, el “implantólogo”, junto con el técnico dental, otro miembro del equipo muy importante, tienen que ser capaces de crear una corona metal-cerámica o cerámica implantosoportada que imita la apariencia del diente natural que sustituye.

Figura 7.Posicionar el implante a la profundidad adecuada es muy importante.

Figura 8.La posición vertical correcta de un implante yuxtaósea es unos 3 mm debajo de la línea del diente adyacente.

Figura 9.En muchos casos, tras la ausencia o la extracción de una pieza se observa un colapso importante a nivel de los tejidos blandos y duros.



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Figuras 10a, 10b y 10c.El manejo de los tejidos blandos y duros es muy importante trabajando con implantes. La pared vestibular ósea es, en muchos casos, muy fina y necesita un proceso de aumento óseo para obtener tejidos blandos y duros estables a largo plazo.

a)

b)

c)


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CONCLUSIÓNAUNQUE NINGUNA RESTAURACIÓN PROTÉTICA es mejor que el propio diente natural, para algunos pacientes, especialmente pacientes con una aspecto sensible y delicado y dientes relativamente pequeños, una corona implantosoportada puede ser una solución más estética que mesializando los caninos con ortodoncia.

Hay ortodoncistas que están poco dispuestos a trabajar con implantes por los fracasos que pueden surgir. Pero analizando los fracasos de los implantes en la zona estética indican que siempre son debidos a una mala planificación del caso, una colocación tridimensional errónea y al manejo inadecuado de los tejidos duros y blandos. Ortodoncistas que siempre ven el mismo fallo que se repite tendrían que considerar el buscar otro “implantólogo“ para su equipo.

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ES MUY IMPORTANTE cuando trabajamos con pacientes que presentan un tratamiento complejo, coordinar el equipo dental de tal manera que se pueden obtener unos resultados satisfactorios para ambos: el paciente y el profesional.

RELEVANCIA CLÍNICA

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RESUMEN Introducción Cada vez es más frecuente que pacientes adultos demanden someterse a tratamiento ortodóntico para mejorar su función y su estética dental. Así mismo, las consecuencias de la enfermedad periodontal (con mayor incidencia con la edad), como la migración dental patológica, requieren ortodoncia para su corrección. Existe controversia sobre los efectos de los movimientos ortodónticos en el paciente con pérdida de inserción severa.

ResultadosEn pacientes con pérdida severa de inserción, el tratamiento ortodóntico puede mejorar el pronóstico de los dientes permitiendo la restauración de la salud periodontal, la función masticatoria y la estética.

DiscusiónEl tratamiento ortodóntico de pacientes con pérdida severa de inserción no está exento de riesgos y por ello requiere una estrecha colaboración interdisciplinar entre el periodoncista, el ortodoncista y el restaurador, sin olvidar la implicación por parte del paciente para controlar los niveles de placa e inflamación gingival.

ConclusiónNo hay una contraindicación para tratar ortodónticamente pacientes con pérdida severa de inserción. Al contrario, en múltiples situaciones clínicas derivadas de la patología periodontal, el tratamiento de ortodoncia permite la restauración de la salud, la función y la estética mediante la estrecha colaboración interdisciplinar entre los distintos especialistas. Son necesarios más estudios clínicos controlados para definir de forma más precisa la secuencia y el tipo de tratamiento a seguir.

TRATAMIENTO ORTODÓNTICO DEL PACIENTE PERIODONTAL CON PÉRDIDA AVANZADA DE INSERCIÓN.ALBERTO ORTIZ-VIGÓN, ESPERANZA GROSS, CONCHITA MARTÍN.

Alberto Ortiz-Vigón. Profesor colaborador de la Universidad Complutense de Madrid (UCM).

Esperanza Gross. Máster en Ciencias, Universidad Complutense de Madrid (UCM).

Conchita Martín. Profesora contratada, doctora de la Universidad Complutense de Madrid (UCM).

Correspondencia a:

Alberto Ortiz-Vigó[email protected]

Alberto Ortiz-Vigón Esperanza Gross Conchita Martín

Agradecimientos:

A la Dra. María Otheo y a la Dra. Aida Domínguez por su estrecha colaboración y brillante ejecución del tratamiento ortodóntico y restaurador respectivamente del paciente presentado.

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Artículo de revisiónTratamiento ortodóntico del paciente periodontal con pérdida avanzada de inserciónAlberto Ortiz-Vigóny cols.

INTRODUCCIÓN EL AUMENTO DE LA DEMANDA ESTÉTICA en la sociedad actual hace que cada vez más pacientes adultos soliciten tratamiento ortodóntico, ya que su objetivo va encaminado a la mejora de la armonía facial, dental y la de la función masticatoria. Por otra parte, la incidencia de la enfermedad periodontal y la severidad de la pérdida de inserción también se correlaciona con la edad, lo que conduce a estos pacientes a querer corregir situaciones comunes de esta patología como son la pérdida de las papilas interdentales, la presencia de diastemas o las discrepancias en los márgenes gingivales. Por lo tanto, el número de pacientes con pérdida de inserción que demandan ortodoncia está aumentando de forma significativa (Gkantidis y cols. 2010, Rathore y cols. 2015).

En casos de pérdida de inserción severa, es frecuente la aparición de los siguientes signos clínicos: abanicamiento de los dientes anteriores, extrusión dental, irregularidad de los márgenes gingivales, migración dental (Ngom y cols. 2006), trauma oclusal (Harrel y cols. 2006) y la pérdida de dientes. Estos factores contribuyen a la aparición de maloclusiones y malposiciones severas, lo que hace del tratamiento ortodóntico un requisito necesario para el éxito de tratamiento de estos pacientes.

Por otro lado, para cualquier adulto que requiera tratamiento ortodóntico es imprescindible alcanzar la salud del periodonto y, por ello, es necesario realizar un diagnóstico completo periodontal y un tratamiento adecuado a las necesidades individuales, previo a la terapia de ortodoncia [Figuras 1 y 2].

El plan de tratamiento de los pacientes periodontales con pérdida severa de inserción debe realizarse de forma interdisciplinar en estrecha colaboración entre el periodoncista, el ortodoncista y el restaurador, individualizando el abordaje terapéutico a las necesidades, objetivos y expectativas del paciente (Spear y cols. 2006) [Figura 3].

A pesar de los posibles beneficios que supone combinar el tratamiento periodontal y el ortodóntico en este tipo de paciente, existe controversia sobre los posibles efectos nocivos que tendría la terapia ortodóntica en el periodonto.

El objetivo de esta revisión es valorar la repercusión del tratamiento ortodóntico en pacientes con pérdida severa de inserción. Este análisis se centra en [1] el efecto del tratamiento ortodóntico sobre el periodonto, [2] las consideraciones desde el punto de vista ortodóntico, [3] los movimiento de dientes con pérdida severa de inserción, [4] la migración dental patológica, [5] el abordaje interdisciplinar del paciente periodontal y [6] la prevención de la recidiva tras el tratamiento ortodóntico.

Figura 1.Diganóstico periodontal con panorámica y periodontagrama basal.

Figura 2.Radiografías perioapicales y fotografías basales.

Figura 3.Diagnóstico ortodóncico con cefalometría y Set-up.

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RESULTADOSEfecto del tratamiento ortodóntico sobre el periodontoEl agente etiológico principal de la instauración y la progresión de la inflamación periodontal es la placa bateriana (Pihlstrom y cols. 2005). El tratamiento ortodóntico ha sido considerado como un factor predisponente para la enfermedad periodontal por la dificultad añadida de la remoción de la placa, facilitando la agregación bacteriana y aumentando el riesgo de transición hacia una flora más periodonto-patógena (Van Gastel y cols. 2008), además de por generar fuerzas que producen reabsorción ósea (Barbieri y cols. 2013). No obstante, si se mantiene un régimen estricto de higiene previo y durante el tratamiento de ortodoncia, los cambios en el índice gingival (Glans y cols. 2003) y de placa son mínimos o inexistentes (Ari-Demirkaya y Ilhan 2008).

Múltiples estudios clínicos han demostrado que, con un adecuado control de placa, pacientes con un periodonto reducido pero sano pueden ser tratados ortodónticamente sin que se agrave su situación periodontal (Re y cols. 2000, Nelson y Artun 1997) [Figura 5]. Pese al incremento del riesgo de acúmulo de placa, no se produce una pérdida irreversible de inserción clínicamente significativa como consecuencia del tratamiento ortodóntico en pacientes periodontales (Bollen y cols. 2008).

Consideraciones desde el punto de vista ortodónticoNo hay una contraindicación para el tratamiento ortodóntico de pacientes adultos con una pérdida de inserción severa. Por el contario, la ortodoncia puede ser necesaria en ciertos casos para restaurar la salud, la función y la estética de los pacientes periodontales (Re y cols. 2000). Si bien es cierto que no está contraindicado, sí es necesario tener en consideración ciertos aspectos anatómicos, biológicos y mecánicos a la hora de tratar dientes con pérdidas de más de 2/3 de la inserción.

La utilización de sistemas adicionales de anclaje es especialmente relevante en estos pacientes para un mayor control de la posición dental, los principales sistemas de anclaje esquelético son los microtornillos, las miniplacas (Leung y cols. 2008) o incluso los implantes dentales (Blanco y cols. 2009). Pese a los resultados no concluyentes presentes en la literatura, los sistemas de adhesión, como tubos, en lugar de las bandas en sectores posteriores, son una opción menos arriesgada para la pérdida de inserción, al igual que los sistemas de alineadores transparentes en pacientes no periodontales (Miethke y Brauner 2007, Rossini y cols. 2015).

Figura 4.Tratamiento periodontal regenerativo en 12 y 13.

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Movimiento de dientes con pérdida severa de inserciónDientes con defectos infraóseosEn ausencia de inflamación, los movimientos del diente en dirección al defecto y de intrusión generan, en ocasiones, una ganancia significativa de inserción, creando una anatomía más favorable para realizar un procedimiento de regeneración periodontal (Corrente y cols. 2003, Sculean y cols. 2015).

En dientes con regeneraciones periodontales previas, tampoco se han observado complicaciones durante el tratamiento ortodóntico (Aguirre-Zorzano y cols. 1999), aunque se recomienda esperar al menos seis meses tras el procedimiento regenerativo, máxime cuando el movimiento vaya a ser de extrusión o en dirección contraria al defecto (Cortellini y Tonetti 2015) [Figura 4].Extrusión ortodónticaEn ausencia de inflamación, los movimientos de extrusión de dientes con defectos de una y dos paredes reducen la componente infraósea del defecto, aunque no se produce una ganancia de inserción (Lino y cols. 2008).

Migración dental patológicaLa migración dental patológica (MDP) es una complicación común en la periodontitis moderada y avanzada y es frecuentemente la razón por la cual estos pacientes demandan el tratamiento ortodóntico. Se caracteriza por cambios significativos en la posición de los dientes como consecuencia de la disrupción de las fuerzas que mantienen los dientes en una correcta relación y se expresa clínicamente por la extrusión y el abanicamiento de los dientes anteriores, produciéndose como resultado la aparición de diastemas y un aumento de la sobremordida [Figuras 3 y 5]. La prevalencia de MDP en pacientes periodontales se encuentra en un rango de entre el 30% y el 55%. La etiología de la MDP es de origen multifactorial, pese a que la destrucción del tejido periodontal de soporte parece ser un factor dominante. En estos pacientes con una pérdida severa de inserción, las fuerzas oclusales no axiales pueden contribuir a la migración patológica dental. En ausencia de dientes posteriores, esta observación es más frecuente, ya que la falta de integridad de arcada, con un mayor componente de fuerzas en el sector anterior, lleva a un colapso posterior de mordida con pérdida de la dimensión vertical. Las fuerzas ejercidas por los tejidos blandos, como la lengua, los carrillos y los labios también pueden jugar un papel en la migración dental, que habitualmente resulta en la extrusión y el abanicamiento del frente anterior (Chasens 1979).

Alberto Ortiz-Vigóny cols.

Tratamiento ortodóntico del paciente periodontal con pérdida avanzada de inserción

Figura 5.Salud periodontal y comienzo de la ortodoncia.

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El tratamiento de este complejo entramado anatómico y funcional requiere un abordaje interdisciplinar, comenzando por un tratamiento periodontal completo para eliminar la infección y la inflamación de los tejidos periodontales, y corregir los posibles defectos óseos localizados, seguido de la terapia ortodóntica y terminando con la restauración de la dentición perdida mediante la colocación de implantes dentales y/o restauraciones protodónticas [Figura 6]. En ciertas situaciones en las que exista una recesión localizada, se puede considerar la aplicación de técnicas mucogingivales de recubrimiento radicular previas al tratamiento ortodóntico.

En pacientes adultos periodontales también puede ser frecuente la exposición excesiva de encía en sonrisa. La causa más habitual es la extrusión de los dientes anterosuperiores, por lo que el tratamiento ortodóntico tendrá como uno de sus objetivos la intrusión dental lenta reduciendo o eliminando el exceso de exposición de encía en sonrisa (Sanz y Martin 2015).

Abordaje interdisciplinar del paciente periodontalDurante el tratamiento ortodóntico en pacientes con pérdida de inserción periodontal severa, la incidencia de complicaciones relacionadas con la estética es frecuente y están en gran medida relacionadas con la pérdida de papilas, la discrepancia de los márgenes gingivales o el exceso de exposición gingival (Kokich 1996, Gkantidis y cols. 2010). La prevalencia de troneras o triángulos negros en la región de los incisivos tras el tratamiento de ortodoncia en adultos es de hasta el 38% (Kurth y Kokich 2001) [Figura 9]. Los principales motivos de este efecto secundario son la pérdida de inserción periodontal, la incorrecta angulación de las raíces y las coronas y la morfología triangular de los dientes. En pacientes periodontales con pérdida severa de inserción, el tratamiento ortodóntico se debe combinar con procedimientos restauradores, con el objetivo de llevar apicalmente el punto de contacto reduciendo así la tronera y creando una mayor armonía entre el tejido blando y los dientes [Figura 10].

Figura 6.Final del tratamiento de ortodoncia.

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La relación de los márgenes gingivales de los dientes anterosuperiores juega un papel relevante en la estética de la sonrisa. El contorno gingival debe seguir el perfil anatómico natural de la línea amelocementaria de los dientes, creandose un festoneado del tejido gingival que rellene los espacios interdentales. En pacientes con pérdida severa de inserción, las discrepacias marginales son muy frecuentes, por lo que uno de los objetivos de la ortodoncia es conseguir un correcto alineamiento de los márgenes gingivales mediante movimientos leves de extrusión e intrusión (Jepsen y cols. 2015).

Prevención de la recidiva tras el tratamiento ortodóntico La remodelación de las fibras supraalveolares continua tras el tratamiento ortodóntico durante un periodo de cuatro a seis meses (Reitan 1969). Por ello, se recomienda un periodo de retención de al menos doce meses tras la ortodoncia para permitir la estabilización de la nueva posición dentaria alcanzada tras la remodelación de las fibras periodontales (Destang y Kerr 2003).

En pacientes con pérdida severa de inserción, la retención fija tras la ortodoncia es imprescindible para evitar las recidivas. El método más recomendado es la ferulización de canino a canino mediante alambre adherido a las caras linguales de los dientes (Pandis y cols. 2007). Los retenedores removibles se desaconsejan en estos pacientes por el descontrol de la fuerzas que pueden ejercer sobre el periodonto (Topouzelis y Gkantidis 2008), y por la intermitencia de las mismas.

DISCUSIÓNEL TRATAMIENTO ORTODÓNTICO en pacientes con pérdida severa de inserción no está exento de riesgos y, por ello, requiere una estrecha colaboración interdisciplinar entre el periodoncista, el ortodoncista y el restaurador, sin olvidar la implicación por parte del paciente para controlar los niveles de placa e inflamación gingival (Geisinger y cols. 2014) [Figuras 7 y 8].

Pese a la existencia de series de casos, casos clínicos y fundamentada experiencia clínica, falta evidencia científica para poder concluir cuál es el momento adecuado y la secuencia de tratamiento acertada en el tratamiento combinado periodontal y ortodóntico (Rossini y cols. 2015).



Figura 7.Diagnóstico periodontal con panorámica y periodontograma planificación restauradora.

Figura 8.Radiografías periapicales y fotografías finales.

Figura 9.Foto de sonrisa en basal.

Figura 10.Foto de sonrisa tras el tratamiento interdisciplinar.

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CONCLUSIÓNEL TRATAMIENTO ORTODÓNTICO en pacientes con pérdida severa de inserción no está contraindicado. Al contrario, en múltiples situaciones clínicas derivadas de la enfermedad periodontal permite la restauración de la salud, la función y la estética de dichos pacientes mediante la estrecha colaboración interdisciplinar entre los especialistas [Figura 11]. Son necesarios más estudios clínicos controlados para definir de forma más precisa la secuencia y el tipo de tratamiento a seguir.

EL PRESENTE ARTÍCULO APOYA LA TESIS de la posibilidad de tratar pacientes con pérdida severa de inserción mediante tratamiento combinado periodontal, ortodóntico y restaurador, mejorando así la salud, función y estética de dichos pacientes y mejorando el pronóstico de sus dientes.

RELEVANCIA CLÍNICA

LA PRESENTE REVISIÓN DESTACA la necesidad de más estudios clínicos controlados para definir de forma precisa la secuencia y el tipo de tratamiento a seguir en pacientes con pérdida severa de inserción.

IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN

Figura 11.Cambio del paciente tras el tratamiento interdisciplinar.



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RESUMENLA CORTICOTOMÍA SE HA PROMULGADO COMO UNA TÉCNICA QUIRÚRGICA para acelerar el tratamiento de ortodoncia. Los factores más importantes en el éxito de esta técnica son la adecuada selección de casos y el correcto tratamiento quirúrgico y ortodóntico.

La técnica quirúrgica para realizar la corticotomía en el hueso se ha descrito de varias maneras, tanto levantando colgajos a espesor total y haciendo cortes alrededor de los dientes como sin levantar colgajos y haciendo los cortes con el piezoeléctrico en las zonas interproximales. De igual manera, se han empleado injertos de hueso sobre los cortes en el hueso para evitar la reabsorción ósea posquirúrgica. El movimiento de los dientes debe comenzar a las dos semanas después de la cirugía y la activación del aparato de ortodoncia debe hacerse cada dos semanas durante los dos primeros meses de tratamiento.

El objetivo principal de las corticotomías es reducir el tiempo de tratamiento empleado en el tratamiento ortodóntico convencional. Secundariamente, la corticotomía promueve un movimiento dento-alveolar en bloque evitando dehiscencias óseas y por consiguiente recesiones gingivales.

Los pocos estudios existentes demuestran que la corticotomía reduce el tiempo del tratamiento, pero se necesitan más estudios, tanto clínicos como histológicos, para entender la biología del movimiento dental con este procedimiento, el efecto sobre los dientes y el hueso, la estabilidad posrentención y el estado del periodonto y raíces después del tratamiento.

CORTICOTOMÍAS: MOVIMIENTO DE ORTODONCIA ACELERADO.JAVIER NÚÑEZ, GABRIELA RAMÍREZ.

Javier Núñez. Profesor colaborador, Máster de Periodoncia e Implantes Universidad Complutense de Madrid (UCM).

Gabriela Ramírez. Máster en Ortodoncia, Universidad Alfonso X el Sabio (UAX). Práctica exclusiva en Ortodoncia. Valladolid.

Correspondencia a:

Javier Núñ[email protected]

Javier Núñez Gabriela Ramírez

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INTRODUCCIÓNLA HIPOPLASIA TRANSVERSAL DEL MAXILAR es común en pacientes adolescentes y adultos sin ningún tipo de síndrome (Proffit y cols. 1998). Las opciones de tratamiento no quirúrgicas en estas situaciones en niños y adolescentes consisten en una lenta expansión del maxilar para casos moderados y una rápida expansión para casos más severos. Aunque esta última técnica, debido a la resistencia que a veces tiene el hueso en adultos, produce una compresión del ligamento periodontal, reabsorción radicular, fenestración ósea y extrusión del diente de anclaje (Carmen y cols 2000). Por eso, se ha desarrollado en adultos la expansión rápida del maxilar asistida quirúrgicamente (SARME). Es decir, combinar los tratamientos de ortodoncia con la corticotomía (herida intencionada sobre el hueso cortical) de las áreas del esqueleto que ofrecen más resistencia, tales como apertura periforme, arco zigomático, unión pterigoidea y sutura palatina. En una revisión sistemática, Verstraaten y cols. 2010, sobre esta técnica concluye que el hacer un SARME al paciente durante el tratamiento de ortodoncia en adultos va a mejorar la inclinación de los dientes que se han usado de anclaje, pero que pueden surgir complicaciones, tales como un incremento de las recesiones gingivales en un 7% tras un año postexpansión y un 15% de dientes con problemas pulpares (Ramieri y cols. 2005).

El apiñamiento dental es una de la formas más comunes de maloclusión, muchas veces asociado a una hipoplasia del maxilar. Por tal motivo, existen dos métodos convencionales para resolver el apiñamiento con ortodoncia: con y sin extracciones. El uso de las extracciones como remedio para resolver el apiñamiento se reserva normalmente para apiñamientos moderados o severos, mientras que apiñamientos leves se suelen resolver sin extracciones, proinclinando los incisivos. La mayoría de los tratamientos ortodóncicos convencionales requieren más de un año para terminar. Desafortunadamente, muchos pacientes ortodónticos rechazan el tratamiento, debido a su duración. Por tal motivo, la corticotomía en las tablas corticales del hueso alveolar se ha promulgado como una técnica quirúrgica para acelerar el tratamiento de ortodoncia.

Se introdujo por primera vez en 1959 por Kole (Kole 1959a, 1959b, 1959c) como un procedimiento quirúrgico para hacer el movimiento dental más rápido. Se creía que la principal resistencia al movimiento dentario eran las tablas corticales del hueso alveolar, de tal manera que la pérdida de su continuidad mediante cortes podría provocar que la ortodoncia se terminara en mucho menos tiempo del que normalmente se emplearía. El procedimiento quirúrgico descrito por Kole implicaba reflejar un colgajo a espesor total por vestibular y palatino, seguido de cortes (osteotomías) interdentales a través de la cortical ósea sin apenas penetrar en el hueso medular, seguido de cortes horizontales subapicales para conectar los cortes interdentales, pero aquí penetrando en el espesor completo del alvéolo. Con estas osteotomías, la ortodoncia movía el bloque de hueso en lugar de los dientes individualmente, y así no se produciría la reabsorción de la raíz y se minimizará el tiempo de retención. Debido a la naturaleza invasiva de la técnica descrita por Kole, no era difícil de entender por qué nunca fue ampliamente aceptada.

Más tarde, Duker (1975) estudió la técnica descrita por Kole en perros, para investigar cómo afecta la corticotomía a la rapidez del movimiento, la vitalidad de los dientes, y al periodonto marginal. Los resultados mostraron que el periodonto y la pulpa dentaria no se veían afectados por los cortes realizados en el reborde óseo marginal durante la corticotomía, si en los cortes interdentales se dejan al menos 2 mm por debajo del nivel de la cresta ósea alveolar.

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Artículo de revisiónCorticotomías: movimiento de ortodoncia acelerado

Suya (1991) realizó a 395 pacientes un tratamiento de ortodoncia acompañado de corticotomías siguiendo la técnica de Kole, pero sin realizar los cortes apicales horizontales tan profundos, es decir sin llegar al hueso medular. Observo que algunos casos se finalizaron en seis meses y otros se completaron en menos de doce meses. Además percibió que la corticotomía frente ortodoncia convencional era menos dolorosa, tenía menos reabsorción radicular, y mostraba menos recidivas.

Más recientemente, Wilcko y cols. (2000, 2001, 2003, 2008) han descrito una nueva técnica para realizar las corticotomías, donde después de realizar los cortes en el hueso añadían injertos óseos para reforzar el periodonto, evitando dehiscencias óseas y, por consiguiente, la aparición de recesiones gingivales, la denominaron “Periodontally Accelerated Osteogenic Orthodontics (PAOO)”. En dicha técnica, como se ha descrito anteriormente, se hacen los cortes en vestibular y palatino-lingual tras levantar un colgajo de espesor total; posteriormente se coloca en los cortes del hueso antes de suturar el colgajo una mezcla de xenoinjerto bovino y aloinjertos de hueso desmineralizado sin membrana. Tras dos semanas de cicatrización se comienza a mover los dientes con ortodoncia y también cada dos semanas se cita a revisión de ortodoncia al paciente. Los autores describen que con esta técnica se reduce el tiempo de tratamiento un tercio del tiempo empleado en la ortodoncia convencional, y que sirve para el tratamiento de moderado a severo apiñamiento en clase I y II. Además varios artículos (Lee y cols. 2007, Sebaoun y cols. 2007, Nowzari y cols. 2008) lo asocian a menor reabsorción radicular y a reducir la necesidad de cirugía ortognática en ciertas situaciones. Por lo tanto, la corticotomía es una técnica que sirve de gran ayuda en ciertos tratamientos de ortodoncia. El objetivo de la presente revisión es analizar la literatura actual que existe del movimiento de ortodoncia acelerado mediante corticotomías.

MATERIALES Y MÉTODOSSE REALIZÓ UNA BÚSQUEDA ELECTRÓNICA en MEDLINE-PubMED (Biblioteca Nacional de Medicina en Washinton DC) de estudios en los que se realizaron corticotomías para promover el fenómeno de aceleración regional en los tratamientos de ortodoncia. Se usaron como palabras clave “corticotomies” AND “orthodontics” OR “regional acceleratory phenomena” OR “piezocision” AND “tooth movement” OR “corticotomies” AND “palatal expansión” OR “accelerated” AND “ortodontics”.

Los artículos se seleccionaron siguiendo los criterios siguientes:- Artículos publicados en inglés, tanto con material histológico como clínicos, pudiendo

ser éstos, controlados ramdomizados (RCT), clínicos controlados (CCT), series de casos y reporte de casos.

- Aquellos artículos cuyo tema principal estaba relacionado con la tracción de un solo diente o dientes incluidos fueron excluidos en la revisión, al igual que aquellos que estaban relacionados con cirugía ortognática.

RESULTADOSTRAS REALIZAR LA BÚSQUEDA DE LOS ARTÍCULOS, se encontraron escasos estudios clínicos controlados ramdomizados y clínicos controlados (Tabla 1). Además, la calidad de estos estudios era relativa (Tabla 2). De tal manera que si a eso sumamos que la mayoría de los artículos encontrados eran reporte de casos explicando las diversas técnicas que se han descrito, se decidió realizar una revisión narrativa mostrando los aspectos más importantes del fenómeno de aceleración regional a través de las corticotomías.

Javier Núñez, Gabriela Ramírez

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¿En qué se diferencia el movimiento dental con ortodoncia cuando se hace una corticotomía frente al movimiento de los dientes con tratamiento de ortodoncia convencional?La corticotomía al realizar las osteotomías en el hueso potencia el proceso normal de cicatrización; por eso, se ha llamado “Regional Acceleratory Phenomena (RAP)” (Wilcko y cols. 2000, 2001 , 2003, 2008). Es decir, la respuesta local a un estímulo nocivo desencadena un proceso de cicatrización por el cual la formación de tejido es más rápida que el proceso fisiológico de regeneración habitual de los tejidos, llegando a provocar la cicatrización de dos a diez veces más rápido que la que se produce de manera fisiológica (Frost 1983). Al realizar la corticotomía en el hueso alveolar, el RAP comienza a los pocos días de provocar los cortes en el hueso, siendo el pico máximo a los dos meses, teniendo una duración de cuatro meses en el tejido óseo y puede tardar de seis a veinticuatro meses en desaparecer (Wilcko y cols. 2000, 2001 , 2003, 2008).

Un estudio histológico mostró que la de corticación alveolar selectiva provocada al realizar los cortes en el hueso provocaba un incremento de la remodelación ósea del hueso trabecular (Sebaoun y cols. 2008). Es decir, tras realizar la cirugía, se producía un aumento sustancial en la desmineralización del hueso alveolar, siendo además transitorio y reversible, condición que daba lugar a una osteopenia (disminución temporal de la densidad mineral del hueso), con lo que el movimiento dental, a través del hueso trabecular, era más rápido y facilitaba el movimiento en bloque del proceso alveolar en el tratamiento de ortodoncia, evitando las recesiones en los dientes. Además, mientras continuaba el movimiento sobre el diente, se prolongaba la disminución de la densidad mineral del hueso. Es sabido que con el movimiento de ortodoncia aumentan los marcadores inflamatorios, tales como quimiocinas y otras citoquinas, jugando estos marcadores un papel importante en el reclutamiento de células precursoras de los osteoclastos, ya sea directa o indirectamente, mediante la vía de la prostaglandina E2 y la vía RANK / RANKL para dirigir la diferenciación de los osteoclastos (Alikhani y cols. 2013). Ahora bien, cuando se termina el movimiento dentario ortodóncico, el RAP desaparece y, por consiguiente, la osteopenia al producirse una remineralizacion del hueso alveolar.

Tabla 1. Estudios clínicos de corticotomias y ortodoncia para resolver maloclusiones.

Autores y año de publicación

Diseño estudio

Maloclusión MuestraTipo de

corticotomíabiomecánica Tiempo tratamiento

Vercellotti & Podesta 2007

Serie de casos Clase I, II y III 8 Colgajo + piezoeléctrico

Bracket 0,22arcos TiMo 0,32arcos TiMo 0,17-0,25arcos TiMo 0,32-0,32

Media 2,5 meses

Cassetta y cols.2012 RCT Clase I con

apiñamiento 12

Test: 6 colgajo + instrumento rotatorio.Control: 6 colgajo + piezoeléctrico

No especifica No especifica

Shoreibah y cols.2012 RCT

Clase I con apiñamiento

antero-inferior20

Test: 10 colgajo + instrumento rotatorioControl: 10 sin corticotomía

Brackets de 0,22 arco de acero 0,19-0,25Revisiones cada 15 días

Test: 17,5 ± 2,8 semanasControl: 49 ± 12,3 semanas

Islam & Gamal2012 RCT

Clase I con apiñamiento

antero-inferior8

Test: 4 colgajo + piezoeléctrio por vetibular y lingualControl: 4 sin corticotomía

Expansión arcadas Test: 74,5 ± 7,7 díasControl: 141,7 ± 21,3 días

Sakthi y cols.2014 CCT Protusión

bimaxilar 40

Test: 22 colgajo + instrumento rotatorioControl: 18: sin corticotomía

Brackets de 0,22; arco acero 0,19-0,25; retracción anterior en masa con coil NiTi

4 meses de tratamiento:Maxilar: 1,7 veces más rápido el test

para retruir y cerrar espaciosMandíbula: 1,8 veces más rápido el test para retruir y cerrar espacios

RCT: estudios clínicos controlados ramdomizados; CCT: estudios clínicos controlados.

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Recientemente se ha realizado un estudio en ratas (Keser y Dibart 2013) que analizaba la actividad osteoclástica y la densidad ósea intrarradicular en distintas situaciones: tras realizar sólo movimiento de ortodoncia; al hacer cortes en el hueso con el piezoeléctrico; con cortes con el piezoeléctrico y movimiento de ortodoncia; y un grupo control sin tratamiento. Los resultados mostraron que el mayor pico de actividad osteoclástica se producía en el grupo de piezoeléctrico y ortodoncia al día siguiente de comenzar. En el grupo de sólo ortodoncia, a los tres días, y en el grupo de sólo piezoeléctrico repuntaba a los siete días. Por otro lado, el porcentaje de hueso intrarradicular comenzaba a disminuir a los tres días en los tres grupos test, teniendo mayor disminución de cantidad de hueso (más desmineralización) el grupo piezoeléctrico + ortodoncia, que se igualaba con el grupo de ortodoncia a los 54 días. Además tanto el grupo de sólo ortodoncia como sólo piezoeléctrico alcanzaban el pico máximo de desmineralización a los 28 días. El grupo de sólo piezoeléctrico presentaba valores menores de desmineralización que los grupos de sólo ortodoncia y ortodoncia con piezoeléctrico.


Corticotomías: movimiento de ortodoncia acelerado

Tabla 2. Evaluación de la calidad de los estudios.

Vercellotti & Podesta 2007

Cassetta y cols.2012

Shoreibah y cols.2012

Islam & Gamal2012

Sakthi y cols.2014

Aleatorización 0 0 0 0 0

Ciego tratamiento 0 0 0 0 0

Ciego examinador 0 0 0 0 0

Datos completos de los resultados 0 0 0 0 1

Método estadístico adecuado 0 1 1 1 1

Tamaño de la muestra y poder estadístico 0 0 0 0 0

Describe el método de medición 0 1 1 1 1

PUNTUACIÓN 0 2 2 2 3

NIVEL MUY BAJO BAJO BAJO BAJO BAJO

Calidad de la evidencia (GRADE, Higgins y Green 2011): Puntuación 0: no lo dicen o lo dicen pero no lo describen; puntuación 1: lo dicen y describen.

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Técnicas descritas para realizar las corticotomías en el hueso alveolarUna vez que se selecciona al paciente, antes de realizar la cirugía se deben colocar los aparatos de ortodoncia una semana o diez días antes. La cirugía se puede realizar en un entorno clínico normal con o sin sedación. Se han descrito varias técnicas a la hora de realizar las corticotomías:- Periodontally Accelerated Osteogenic Orthodontics (PAOO) (Wilcko y cols. 2000,

2001, 2003, 2008): Se realiza una incisión intrasulcular tanto por vestibular como por palatino-lingual extendiéndose al menos de dos a tres dientes más allá de la zona a tratar, se refleja un colgajo de espesor total (mucoperióstico) manteniendo la papila hasta sobrepasar los ápices de los dientes. Posteriormente, con una fresa redonda de pieza de mano (tamaño 2) se realizan en el hueso cortes verticales interdentales con una profundidad que marca el sangrado del hueso, respetando al menos

2-3 mm de la cresta ósea alveolar. Estos cortes verticales se conectan con un corte festoneado horizontal que se hace en el ápice. A continuación, se coloca un injerto de hueso (Autoinjerto, Aloinjerto, Xenoinjerto) en las áreas donde se han hecho las corticotomías, con lo que se pueden realizar perforaciones corticales en el hueso alveolar con el fin de aumentar el sangrado en el área para mejorar la respuesta del injerto de hueso. Si hubiese alguna recesión en los dientes se puede complementar la cirugía con un injerto de tejido conectivo o un sustituto (mucograft o Alloderm). Por último, se sutura el colgajo con una sutura interrumpida de 4/0 y los cuidados posquirúrgicos similares a otros procedimientos de cirugía oral convencionales.

- The Monocortical Tooth Dislocation and Ligament Distraction (MTDLD) (Vercellotti y Podesta 2007): Consiste en el uso del aparato piezoeléctrico para combinar dos movimientos dentales diferentes y que funcionan por separado, pero simultáneamente en la raíz del diente. Con el aparato piezoeléctrico, para disminuir el trauma quirúrgico, se realizan corticotomías microquirúrgicas (con el inserto de sierra) verticales y horizontales alrededor de cada raíz del diente para eliminar la resistencia del hueso cortical. Desde el día siguiente a la cirugía, se puede comenzar a aplicar fuerzas biomecánicas intensas con el aparato de ortodoncia, para producir a la vez un rápido desplazamiento de la raíz y el hueso cortical, con lo que la superficie de la raíz que acompaña al movimiento evita la compresión del ligamento periodontal y la reabsorción del hueso alveolar, mientras que la raíz opuesta a la dirección del movimiento, produce una rápida distracción de fibras del ligamento. Técnicamente, las corticotomías con el piezoeléctrico se realizarán en el hueso cortical en la dirección del movimiento dental. Si se quiere expandir el maxilar, los cortes se realizan en vestibular interproximalmente con una inclinación interna a la dirección de la raíz, terminando con dos osteotomías poco profundas junto a los dientes adyacentes para preservar el hueso crestal. Si se quiere retraer los dientes anteriores se harán los cortes verticales en interproximal por palatino y si se quiere intruir, además de los cortes verticales, se harán cortes apicales a 1 o 2 mm. Por último, después de realizar todas las corticotomías en el hueso alveolar, se colocarán injertos de hueso encima de los cortes y una membrana de colágeno para proteger el injerto. Según los autores de la técnica MTDLD, no se observaron graves problemas periodontales en los ocho pacientes tratados durante un año y en comparación con los tratamientos convencionales ortodónticos. La duración media del tratamiento en el maxilar superior y la mandíbula se redujo en un 70% y 60%, respectivamente en esos ocho casos.

- Piezocision-Assisted Orthodontic Treatment (PAOT) (Dibart y cols. 2010): Siguiendo con el uso de los aparatos piezoeléctricos, esta técnica aboga por un procedimiento mínimamente invasivo sin reflejar colgajos. Se realizan unas incisiones verticales interproximales al periostio en la cara vestibular respetando las papilas (Figura 1), seguido con el piezoeléctrico; con el inserto de sierra se realizan unos cortes en el hueso verticalmente en la zona interproximal a una profundidad de 3 mm (Figura 2). Secundariamente, se pueden unir con un periostotomo los cortes verticales mediante una tunelización y colocar sobre los cortes injertos de hueso o de encía en aquellas zonas con periodonto delgado. Para los autores de esta técnica, se consiguen excelentes resultados para corregir la maloclusión clase II.

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Artículo de revisiónJavier Núñez, Gabriela Ramírez


Figura 1.Piezoincisiones sin levantar colgajo.

Figura 2.Con el inserto de sierra se realizan unos cortes en el hueso verticalmente en la zona interproximal a una profundidad de 3 mm.

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Indicaciones- Compresión maxilar (Wilcko y cols. 2008).- Maloclusión clase III (Keser y Dibart 2013).- Maloclusión clase I con apiñamiento (Shoreibah y cols. 2012, Islam y Gamal 2012).- Movimiento de intrusión (Vercellotti y cols. 2007).- Maloclusión clase II (Dibart y cols. 2010).

Ventajas e inconvenientes (Wilcko y cols. 2000, 2001, 2008, Makki y cols. 2015)- Reduce el tiempo de tratamiento un 30% del tratamiento convencional.- Menos reabsorción radicular al reducir la resistencia del hueso cortical.- Menos necesidad de aparatos extraorales.- Menos recidiva de apiñamiento de incisivos inferiores a diez años postratamiento de

ortodoncia.- Si se levantan colgajos a espesor total, riesgo de pérdida de hueso crestal y de recesión

gingival.- No es aplicable a todos los casos.

Cuáles son las pautas a seguir en el tratamiento de ortodoncia tras la corticotomíaExiste poca evidencia en la literatura sobre cuándo comenzar a activar el aparato de ortodoncia tras realizar la cirugía. En los estudios varía desde activarlo el día de la cirugía a esperar dos semanas (Kalemaj y cols. 2015). Lo más consensuado y que representa menor morbilidad al paciente, es colocar el aparto de ortodoncia siete y diez días antes de la cirugía y activarlo a las dos semanas poscirugía, siendo los intervalos para las revisiones de ortodoncia cada quince días durante los dos primeros meses, tiempo en el cual la ostopenia producida en el hueso tras la corticotomía se iguala a la que se produce con el tratamiento de ortodoncia convencional (Keser y Dibart 2013). También en estos dos primeros meses, se ejerce un nivel de fuerza con el aparato de ortodoncia cada quince días en los dientes, superior al convencional para aprovechar la osteopenia en el hueso alveolar producida por la corticotomía (Figuras 3a y 3b).

Figuras 3a y 3b.a) Inicial antes del tratamiento de ortodoncia, b) Dos meses después de comenzar el tratamiento de ortodoncia con corticotomías.

a) b)

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Artículo de revisiónJavier Núñez, Gabriela Ramírez


DISCUSIÓNEN TÉRMINOS GENERALES, las diferentes técnicas quirúrgicas para realizar las corticotomías no parecen aumentar el riesgo de secuelas adversas en el periodonto, la vitalidad del diente y/o reabsorción radicular en comparación con el tratamiento de ortodoncia normal. También se ha demostrado en los diversos estudios experimentales (Sebaoun y cols. 2008, Kim y cols. 2009, Teixeria y col. 2010, Keser y Dibart 2013) que la corticotomía provoca el fenómeno de aceleración regional y, por consiguiente, acelera el movimiento de ortodoncia. Ahora bien, el tiempo por el cual se acelera el movimiento de ortodoncia mostrado en estos estudios experimentales debe ser mirado con cautela, puesto que los animales empleados en los estudios tienen (en relación con el ser humano), aumentado el turn-over del recambio óseo. Por otro lado, los estudios clínicos RCT y CCT como se puede observar en los resultados de la presente revisión son escasos, existen varias revisiones sistemáticas y muestran gran heterogeneidad en el diseño de los estudios y, por consiguiente, en los resultados (Gkantidis y col. 2014, Kalemaj y cols. 2015, Patterson y col. 2016). La mayoría de los artículos publicados son reportes de casos para explicar la técnica quirúrgica, sólo hay tres artículos RCT (Cassetta y cols. 2012, Shoreibah y cols. 2012, Islam y Gamal 2012) y un CCT (Sakthi y cols. 2014). Estos estudios muestran que la indicación más frecuente utilizada para realizar corticotomías en el tratamiento de ortodoncia es cuando el paciente tiene apiñamiento. Los resultados muestran que el tiempo de tratamiento se reduce más de la mitad en los casos en los que se hizo corticotomía frente a los que no se hizo, independientemente de si se realizó con instrumentos rotatorios o con aparato piezoeléctrico.

Se han descrito diferentes técnicas para realizar las corticotomías en el hueso, desde reflejar colgajo y hacerlas con instrumentos rotatorios (wilcko y cols. 2000) a realizarlas sin reflejar colgajo haciendo piezoincisiones con el aparato piezoeléctrico (Dibart y cols. 2010). Ambas técnicas, según los estudios tanto experimentales (Sanjideh y cols. 2010, Keser y Dibart 2013) como clínicos (Cassetta y cols. 2012), son eficaces a la hora de provocar el fenómeno de aceleración regional y, por consiguiente, acelerar el tratamiento de ortodoncia. Si bien es cierto que las piezoincisiones presentan menor morbilidad al paciente al no tener que reflejar colgajo y conjuntamente evita efectos colaterales de reflejar colgajo, como las recesiones gingivales. La tendencia actual es realizar procedimientos mínimamente invasivos, incluso se ha sugerido realizar las piezoincisiones con cirugía guiada a través de férulas quirúrgicas (Milano y cols. 2014) e incluso evitar hacer incisiones mediante perforaciones corticales interproximales con un punzón específicamente diseñado para ello (Teixeria y col. 2010, Alikhani 2013) consiguiendo provocar el fenómeno de aceleración regional.

El uso de las piezoincisiones proviene de un estudio realizado en ratas (Kim y col. 2009) en el que se utilizaba un bisturí como un cincel para separar las corticales interproximales sin levantar colgajo. Los resultados mostraron que este corte en el hueso estimulaba el fenómeno de aceleración celular, teniendo en el lado de presión del movimiento de ortodoncia más reabsorción ósea y menos tejido de hialinización en el ligamento periodontal. Las piezoincisiones además son extremadamente versátiles, ya que permiten el injerto de tejido blando o duro en las zonas necesarias a través de un procedimiento de tunelización. También se han descrito casos con el uso de las piezoincisiones con ortodoncia lingual (Brugnami y cols. 2013) y con Invisaling® (Keser & Dibart 2011).

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CONCLUSIONESSE NECESITAN MÁS ESTUDIOS HISTOLÓGICOS para entender mejor la biología del movimiento dentario cuando se realizan corticotomías, al igual que estudios clínicos controlados ramdomizados con el fin de identificar mejor las indicaciones y las ventajas de este procedimiento, así como para evaluar la estabilidad después del tratamiento con estudios a largo plazo. Otra de las dudas que se generan tras esta revisión es que el mecanismo biomecánico del movimiento de ortodoncia para corregir las maloclusiones no se describe con claridad en la mayoría de los estudios, con lo que dificulta establecer un protocolo de actuación.

LOS ESTUDIOS REALIZADOS CON CORTICOTOMÍAS muestran que aceleran el movimiento dental con el tratamiento de ortodoncia en adultos, pudiendo reducir la incidencia de recesiones gingivales, reabsorción radicular, etc. frente a un tratamiento de ortodoncia convencional. En este sentido, los autores recomiendan realizar corticotomías cuando el paciente presenta apiñamiento mediante la técnica de piezoincisión, puesto que es mínimamente invasiva y es igual de eficaz que cuando se levanta colgajo.

RELEVANCIA CLÍNICA

EN LOS ÚLTIMOS AÑOS, se están publicando frecuentemente artículos relacionados con el uso de la corticotomía en ortodoncia, pero la mayoría son serie de casos o reporte de casos, de tal manera que la literatura disponible actualmente sólo proporciona bajos niveles de evidencia; se necesitan investigaciones con menos sesgos para permitir comparaciones más significativas y conclusiones. Al igual que aumentar el número de pacientes, mejorar la aleatorización, a doble ciego para producir estudios con mayor evidencia.


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RESUMENEL ENTENDIMIENTO DE LOS FACTORES más influyentes en el remodelado óseo tras el movimiento ortodóncico podría acarrear múltiples ventajas. Entre ellas destacaríamos un mayor control del movimiento ortodóncico, modificaciones en la velocidad del mismo, disminución del dolor, entre otros.

La regulación del remodelado óseo a nivel molecular sigue sin estar totalmente claro. Existen infinidad de mediadores bioquímicos que influyen en la formación (ALP, CT, estrógeno, INF-γ, OPG) y destrucción ósea(IL-1, IL-6, TNF-α, TGF-α, RANKL, OPG); incluso hay moléculas que influyen en ambas direcciones.

Resulta fundamental conocer todos los mediadores bioquímicos que participan en una y otra dirección del remodelado óseo. De esta manera, en un futuro, se podrán crear medicamentos que modifiquen estos mediadores permitiendo una aceleración del movimiento, reducción de las molestias, etcétera.

A pesar de existir un número importante de investigaciones sobre mediadores bioquímicos que participan en el movimiento ortodóncico, todavía falta mucho por conocer como para hacer modificaciones en la cascada de mediadores bioquímicos que se secretan en el lado de presión y de tensión.

INTRODUCCIÓNDESDE LA PRIMERA BIOPSIA DE UN DIENTE al que se le aplicó una fuerza allá por el año 1901 (Meikle 2006), la comunidad científica, en concreto la odontológica, siempre se preguntó cómo podía moverse un diente a través del hueso alveolar. Hoy, más de 100 años después, seguimos sin saber con exactitud todos los factores que influyen en este proceso, pero hacemos un esfuerzo por conocerlo cada vez más a fondo.

REMODELADO ÓSEO Y MEDIADORES BIOQUÍMICOS QUE INFLUYEN EN EL MOVIMIENTO ORTODÓNTICO ¿CÓMO PODRÍAMOS ACELERARLO?GERMÁN BARBIERI, LUCÍA CAAMAÑO, CONCHITA MARTÍN, MARIANO SANZ.

Germán Barbieri. Máster de Periodoncia e Implantes de la Universidad Complutense de Madrid (UCM).

Lucía Caamaño. Máster de Ortodoncia de la Universidad Complutense de Madrid (UCM).

Conchita Martín. Profesora titular del Departamento de Ortodoncia, Universidad Complutense de Madrid (UCM).

Mariano Sanz. Catedrático de Periodoncia, Universidad Complutense de Madrid (UCM).

Correspondencia a:

Germán [email protected]

Germán Barbieri Lucía Caamaño Conchita Martín Mariano Sanz

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Artículo de revisiónGermán Barbieri y cols. Remodelado óseo y mediadores bioquímicos que influyen en el movimiento ortodóntico. ¿Cómo podríamos acelerarlo?

El entendimiento de los factores más influyentes en este remodelado óseo podría acarrear múltiples ventajas. Entre ellas destacaríamos un mayor control del movimiento ortodóntico, modificaciones en la velocidad del mismo, disminución del dolor, ejecución de movimientos fuera del alcance de la ortodoncia actual e incluso poder comprender y diferenciar las distintas técnicas ortodónticas desde un punto de vista molecular.

REMODELADO ÓSEOEL HUESO ALVEOLAR SUFRE UN CONSTANTE REMODELADO FISIOLÓGICO. Con la dentición primaria se reabsorbe por completo junto a las raíces de los dientes deciduos. Acto seguido se volverá a formar nuevo hueso alveolar para albergar las raíces de los dientes definitivos. Durante este proceso no sólo se forma y destruye hueso, sino que también se remodela para adaptarse a la posición de los dientes y a la respuesta a las fuerzas masticatorias (Sodek 1977).

Estos procesos requieren, a grandes rasgos, la coordinación de dos tipos de linajes celulares, los osteoblastos y los osteoclastos, encargados de formar y destruir el tejido conectivo del hueso mineralizado.

Existe un amplio conocimiento de la cinética del remodelado óseo a nivel celular. Sin embargo, la regulación de este proceso a nivel molecular sigue sin estar totalmente claro. Existen infinidad de mediadores bioquímicos que influyen en una y otra dirección del remodelado óseo (Tabla 1); incluso hay moléculas que influyen en ambas direcciones. Descifrar toda la cascada de eventos que ocurren antes de la formación y/o destrucción ósea resulta tremendamente complejo.

La formación ósea está directamente relacionada con la proliferación y la diferenciación de células madre mesenquimales en osteoblastos. Este proceso de diferenciación celular está controlado por varias hormonas y citoquinas que no sólo favorecen la proliferación y la diferenciación de osteoblastos, sino también su activación. Es importante tener en cuenta que muchos de estos factores intervienen también en la reabsorción ósea, directa o indirectamente (Sodek y McKee 2000).

Tabla 1. Resumen de los mediadores bioquímicos relacionados con la formación y destrucción ósea.

relacionado con formación ósea

relacionado con destrucción ósea

relacionado con ambosprocesos

ALP IL-1 OC (+)

CT IL-6 TGF-β

estrógeno TNF-α

INF-y TGF-α

OPG RANK

RANKL

M-CSF

OPN

(+): generalmente asociado con formación ósea; ALP: fosfatasa alcalina; CT: calcitonina; INF-γ: interferón γ;OPG: osteoprotegerina; IL·1: interleuquina1; IL-6: interleuquina 6; TNF-α: factor de necrosis tumoral α;TGF-α: factor de necrosis transformante α; RANK: receptor activador para el factor nuclear κβ;RANKL: ligando de receptor activador para el factor nuclear κβ; M-CSF: factor estimulador de colonias de macrófagos; OPN: osteopontina; TGF-β: factor de crecimiento transformante β.

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Las citoquinas son proteínas de bajo peso molecular producidas por células que regulan o modifican la acción de otras células de manera autocrina (actuando sobre la célula de origen) o paracrina (actuando sobre células adyacentes) (Meikle 2006). En el grupo de citoquinas podemos encontrar interleuquinas, factores de necrosis tumoral, interferones, factores de crecimiento y factores de estimulación de colonias. Las citoquinas pueden favorecer la formación ósea induciendo la diferenciación de osteoblastos a partir de células mesenquimales precursoras (Masella y Meister 2006, Meikle 2006). Una vez diferenciados, los osteoblastos producen proteínas como el colágeno tipo I (COL-I), osteocalcina (OCN) y fosfatasa alcalina (ALP); normalmente interpretados como marcadores de la formación ósea (Hannon y Eastell 2006). COL-I es el principal colágeno en el hueso mineralizado (> 95%), mientras que la OCN es la proteína no colágena más abundante en la matriz ósea. Se expresa casi exclusivamente por osteoblastos altamente diferenciados. En algunas ocasiones, al contrario de lo dicho anteriormente, se ha identificado como marcador de destrucción ósea al haberse aislado en urea, entendiéndose como producto de la degradación de la matriz ósea (Ivaska y cols. 2004). Por tanto, es mejor pensar en OCN como un factor de remodelado óseo más que como un marcador de formación ósea (Hannon y Eastell 2006). ALP es una enzima osteoblástica. Su función no es bien conocida, pero se piensa que participa en la mineralización ósea, por lo que se puede interpretar como un marcador de formación ósea (McKee y cols. 2013).

La formación ósea no sólo se favorece por medio de la proliferación y la diferenciación de células madre mesenquimales en osteoblastos, sino también por medio del control y la limitación de la reabsorción ósea. La calcitonina (CT) es un ejemplo de ello. Esta hormona es un péptido de 32 aminoácidos secretada principalmente por las células C del tiroides. Entre las principales acciones reconocidas de la CT están la inhibición de la reabsorción ósea, la disminución de la reabsorción tubular del calcio y la regulación de la producción de 1,25-dihidroxivitamina D3 en el riñón (de Paula y Rosen 2010, Qin y Yang 2008, Turner y cols. 2011).

En el caso de la reabsorción ósea, son los osteoclastos las células responsables. En este caso son formadas por el linaje monocito/macrófago de células hematopoyéticas derivadas de la médula ósea. Esta reabsorción ósea por medio de osteoclastos puede verse estimulada por la hormona paratiroidea, interleuquina 1 (IL-1), interleuquina 6 (IL-6), factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y factor de crecimiento transformante α (TGF-α); mientras que la calcitonina (CT), factor de crecimiento transformante β (TGF-β), estrógeno e interferón γ (INF-γ) inhiben la reabsorción osteoclástica (Sodek y McKee 2000). Todo tiene que estar en perfecto equilibrio para que el hueso alveolar se mantenga en correctas condiciones.

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Entre la multitud de investigaciones relacionadas con el remodelado óseo (formación y destrucción ósea), es el sistema OPG/RANK/RANKL el que mayor interés ha demostrado tener en los últimos años entre los investigadores.

La osteoprotegerina (OPG), también conocida como factor inhibidor de la osteoclastogénesis (OCIF: osteoclastogenesis inhibitory factor), es una molécula secretada por los osteoblastos y funciona bloqueando la formación de osteoclastos y reabsorción ósea (Khosla 2001, Masella y Meister 2006, Meikle 2006). De hecho, se demostró el desarrollo de osteoporosis severa en ratones manipulados genéticamente bloqueando el gen de la OPG (ratón knockout para OPG o ratón KO para OPG) (Bucay y cols. 1998).

El ligando de receptor activador para el factor nuclear κβ (RANKL) es una proteína que puede encontrarse en dos formas: unida a la membrana de preosteoblastos o de forma soluble. Su principal función es la diferenciación y la activación de osteoclastos; aunque también está relacionada con su apoptosis (Khosla 2001). En un estudio con ratones knockout para RANKL, se demostró el desarrollo de una osteopetrosis severa y ausencia completa de osteoclastos (Kong y cols. 1999).

El receptor activador para el factor nuclear κβ (RANK) es expresado fundamentalmente por células del linaje macrófago/monocito, incluyendo células preosteoclásticas, células B y T, células dendríticas y fibroblastos (Khosla 2001). Una vez más, un estudio con ratones knockout para RANK demostró el desarrollo de osteopetrosis severa en los especímenes analizados (Li y cols. 2000).

RANKL, expresado en la superficie de células preosteoblásticas o en su forma soluble, se une a RANK, presente en la superficie de células preosteoclásticas, favoreciendo el desarrollo, diferenciación y activación de osteoclastos. En resumen, favoreciendo la reabsorción ósea (Hannon y Eastell 2006, Khosla 2001, Masella y Meister 2006, Meikle 2006). Diferentes citoquinas, como TNF-α e IL-1, modulan este sistema básicamente estimulando la producción del factor estimulador de colonias de macrófagos (M-CSF: macrophage-colony stimulating factor) que aumenta la cantidad de células preosteoclásticas (Hofbauer y cols. 1999). Además hay otras hormonas y citoquinas que juegan un importante papel en la modulación de este sistema, como el factor de crecimiento transformante β (TGF-β: transforming growth factor β) y la osteopontina (OPN). El TGF-β aumenta la producción de OPG, pero también se ha postulado la posibilidad de estimular la expresión de RANKL a través de células preosteoclásticas, aumentando la sensibilidad de los osteoclastos a RANKL (Yan y cols. 2001). TGF-β normalmente se describe como un factor que inhibe el reclutamiento de precursores de osteoclastos y promueve la supresión de la actividad de los osteoclastos (Kanaan y Kanaan 2006). Pero algunos autores sugieren que también puede estar relacionado con la reabsorción ósea (Itonaga y cols. 2004). La osteopontina está relacionada con la reabsorción ósea por medio del incremento en la adhesión de los osteoclastos a la matriz ósea (Reinholt y cols. 1990). Para confirmar su papel, en ratones knockout para OPN se demostró una disminución en la reabsorción ósea (Ishijima y cols. 2002).

MOVIMIENTO ORTODÓNTICO

Cambios macroscópicosEl movimiento ortodóntico se basa en el remodelado del hueso alveolar como respuesta a la aplicación de fuerzas mecánicas sobre los dientes y, como consecuencia, sobre el ligamento periodontal (Masella y Meister 2006, Meikle 2006, Wise y King 2008). El primer estudio histológico que sentó las bases de nuestro entendimiento actual sobre el movimiento dental ortodóntico fue llevado a cabo por el odontólogo sueco Carl Sandstedt, en Estocolmo. Sus resultados se publicaron en 1901 en sueco, por lo que tardaron en hacerse visibles para el resto del mundo. En el lado de presión, los osteoclastos lideran la reabsorción del hueso alveolar mientras que, en el lado de tensión, son los osteoblastos los principales encargados de la regeneración ósea.

El movimiento ortodóncico se divide en tres etapas o estadios (Wise y King 2008): el primero es un movimiento prácticamente instantáneo; el segundo es un estadio en el que prácticamente no se produce movimiento, pero en el que se están dando lugar todos los procesos bioquímicos que favorecen el tercer estadio; por último, se produce el movimiento lineal del diente.

Germán Barbieri y cols. Remodelado óseo y mediadores bioquímicos que influyen en el movimiento ortodóntico. ¿Cómo podríamos acelerarlo?

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La aplicación de fuerzas ortodóncicas crea de forma inmediata dos áreas totalmente opuestas en el ligamento periodontal (Figuras 1a y 1b): el área de compresión y el área de tensión. La transmisión de estas fuerzas a las células produce una reacción biológica clasificada por muchos autores como una respuesta inflamatoria aséptica, basada en la presencia de diferentes citoquinas inflamatorias en ausencia de patología (Meikle 2006).Cambios microscópicosEste proceso biológico acontece con respuestas opuestas a cada lado del diente, produciéndose reabsorción ósea en el lado de compresión y aposición ósea en el lado de tensión (Masella y Meister 2006, Meikle 2006, Wise y King 2008). Esto parece muy simple pero se vuelve tremendamente complicado a nivel molecular dado el número tan elevado de factores que influyen; algunos conocidos y otros muchos aún por descubrir. Desde el primer estudio en ratones hace ya cuarenta años (Hong y cols. 1976), muchas investigaciones intentaron aumentar el conocimiento de los patrones moleculares involucrados en el movimiento ortodóntico; no sólo en animales (Alhashimi y cols. 2001, Kim y cols. 2007), sino también en seres humanos, tanto en estudios in vitro (Maeda y cols. 2007) como in vivo (Barbieri y cols. 2013, Dudic y cols. 2006).

Figura 1.a) Cierre de diastema interincisivo; b) Creación de áreas de presión (mesial) y tensión (distal) en ambos incisivos.

a)

b)

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MÉTODOS PARA ACELERAREL MOVIMIENTO ORTODÓNTICOHOY DÍA SE ESTÁN REALIZANDO MUCHOS ESTUDIOS con este fin. Recientemente, Nimeri y cols. (Nimeri y cols. 2013) realizaron una revisión de 74 artículos desde 1959 a 2013 con los diferentes métodos publicados para acelerar el procedimiento ortodóntico. Algunas de las justificaciones más utilizadas por los autores es la disminución del número de caries, recesiones gingivales y reabsorciones radiculares. Dividieron todas las técnicas y métodos en cuatro grandes grupos: técnicas biomecánicas, métodos físicos, técnicas quirúrgicas y métodos biológicos. La biomecánica ha sufrido muchos cambios en los últimos años y quizás sea el grupo de los cuatro que más se ha desarrollado y más inversión ha recibido. Brackets de baja fricción, arcos inteligentes, uso de microimplantes, entre otros, proporcionaron mejoras en términos generales de resultados en los tratamientos pero también, en muchos casos, de aceleración de este proceso. Los métodos físicos investigados hasta la fecha para acelerar el movimiento ortodóntico son la vibración, corriente eléctrica y láser de baja frecuencia. Estudios en animales observaron incrementos de aceleración entre un 15-30% al aplicar vibraciones con diferentes frecuencias y potencias (Kakehi y cols. 2007). Resultados similares se han conseguido con el uso de corriente eléctrica en la zona a tratar, una vez más en un estudio en animales (Davidovitch y cols. 1980). En tercer y último lugar está la aplicación del láser de baja frecuencia o también llamada fotobiomodulación. Existe mucha expectación al respecto y es una de las líneas de investigación que más importancia está adquiriendo es estos últimos años. Se realizaron estudios en ratas (Fujita y cols. 2008) y en humanos (Doshi-Mehta y Bhad-Patil 2012), pero todos los autores coinciden en que falta mucho por investigar aunque los resultados son esperanzadores. Respecto a las técnicas quirúrgicas que aceleran o pueden acelerar el movimiento ortodóntico es lógico pensar que así sea. El propio acto quirúrgico y, más aún, cualquier osteoplastia u ostectomía controlada va a producir un proceso de inflamación que ayudará y favorecerá el remodelado óseo. Entre las técnicas más utilizadas están las corticotomías. Desde sus inicios a finales de la década de 1950 por parte de Köle (KOLE 1959), se han publicado muchas técnicas, en gran medida con el objetivo de hacerlas menos cruentas. De hecho, ese punto es justamente uno de los más criticados y la razón de su bajo uso. Esto está cambiando gracias a técnicas como la descrita por Dibart bajo el nombre de Piezocision (Dibart y cols. 2010). Esta técnica es mucho menos invasiva que las detalladas hasta la fecha y se basa en la utilización del piezoeléctrico a través de unas pequeñas incisiones verticales en la mucosa alveolar que se realizan entre cada diente con el objetivo de permitir la entrada de la punta del piezoeléctrico y crear unas pequeñas ostectomías (Figura 2). Esto animó a otros autores a corroborar el aumento de la velocidad ortodóntica, incluso combinándola con técnicas más recientes como ortodoncia transparente removible (Keser y Dibart, 2011). De todas formas y pensando desde un punto de vista biológico, lo interesante es favorecer la llegada de mediadores inflamatorios que favorezcan el movimiento. De ahí que se realizaran estudios con técnicas mucho más sencillas como simples perforaciones corticales para aumentar la llegada de mediadores inflamatorios a la zona, tanto en ratas (Alikhani y cols. 2013) como en humanos (Teixeira y cols. 2010).

Volviendo a la revisión de Nimeri y cols. del 2013, el cuarto y último grupo de técnicas para acelerar el movimiento ortodóntico es el método biológico. Se entiende como tal cualquier procedimiento biomolecular que modifique la cascada de acontecimientos que se suceden desde el inicio de la aplicación de la fuerza ortodóntcica. Por ejemplo, en 2006 se publicó un artículo en el que se pudo comprobar en ratas un aumento de la velocidad del movimiento dental tras la aplicación de RANKL (Kanzaki y cols. 2006a) y, de igual forma, una disminución del movimiento con la aplicación de OPG (Kanzaki y cols. 2004). La administración de diferentes prostaglandinas también se ha asociado a mayores movimientos ortodóncicos pero siempre en estudios en animales, ya sea en ratas (Leiker y cols. 1995) o en monos (Yamasaki y cols. 1982). El inconveniente de estos métodos es controlar los posibles efectos secundarios o nocivos. De ahí que sea tan importante el estudio de los factores que más directamente influyen en la formación y la destrucción del hueso alveolar.

Figura 2.a) Incisión vertical mucoperióstica; b) Bisturí piezoeléctrico para la corticotomía.

Germán Barbieri y cols. Remodelado óseo y mediadores bioquímicos que influyen en el movimiento ortodóntico. ¿Cómo podríamos acelerarlo?

a)

b)

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CONCLUSIONESEL PROCESO BIOLÓGICO por el que un diente se mueve a través del hueso alveolar sigue siendo una incógnita desde el punto de vista molecular. Cada día esta incógnita se hace más pequeña gracias al esfuerzo de muchos investigadores por descubrir nuevos marcadores biológicos y la puesta a punto de los diferentes métodos diagnósticos que existen para aplicar en este campo. Desde el primer estudio experimental que evidenció el papel de las citoquinas en el movimiento ortodóntico, publicado por Davidovich y colaboradores en 1988 (Davidovitch y cols. 1988), se han realizado cientos de investigaciones con el objetivo de dilucidar las incógnitas que sigue habiendo detrás del entramado de mediadores bioquímicos que favorecen la formación y la destrucción del hueso alveolar o, también denominado, remodelado óseo que se produce durante el movimiento ortodóntico.

ENTRE LAS MÚLTIPLES VENTAJAS que supondría el conocimiento de todo el entramado biológico que acontece en el movimiento ortodóntico, destacaríamos un mayor control del mismo, modificaciones en su velocidad de ejecución, disminución del dolor, ejecución de movimientos fuera del alcance de la ortodoncia actual e incluso poder comprender y diferenciar las distintas técnicas ortodónticas desde un punto de vista molecular.

RELEVANCIA CLÍNICA

RESULTA FUNDAMENTAL seguir desarrollando líneas de investigación molecular para encontrar respuesta a las múltiples preguntas que aún siguen sin contestarse. El desarrollo de nuevos métodos diagnóstico y la puesta a punto de los actualmente utilizados serán algunas de las tareas a realizar en sucesivos años para aumentar el conocimiento de todos los biomarcadores que participan en el movimiento ortodóntico y para en un futuro, esperemos no muy lejano, poder utilizarlos para acelerar el movimiento y disminuir sus molestias.


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Artículo de revisiónGermán Barbieri y cols. Remodelado óseo y mediadores bioquímicos que influyen en el movimiento ortodóntico. ¿Cómo podríamos acelerarlo?

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PUBL

ICID

AD

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PUBL

ICID

AD

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RESUMENLAS RECESIONES GINGIVALES se definen como “denudaciones parciales de una raíz debidas a la migración apical del margen gingival”. Existen factores predisponentes como el biotipo gingival o la posición de los incisivos en relación con el hueso y otros factores desencadenantes como la inflamación, el trauma por cepillado y el tratamiento ortodóntico.

Valorar si la aparición de recesiones está relacionada con el movimiento vestibular de los incisivos mandibulares durante el tratamiento de ortodoncia.

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed y Cochrane, complementándola con una búsqueda manual. Los criterios de inclusión fueron: artículos que registrasen datos sobre el tratamiento ortodóntico con aparatología fija, asociado a movimientos vestibulares de los incisivos mandibulares.

De un total de 250 artículos seleccionados, se incluyeron siete artículos: tres series de casos retrospectivos, dos series de casos prospectivos y dos estudios caso control. Los estudios evaluaron a 585 pacientes con un total de 2117 incisivos mandibulares, a los que se les realizó movimiento de proinclinación durante el movimiento de ortodoncia. Los grados de proinclinación variaron entre [0,5º-19,5º] y se observó, de media por paciente, la aparición de 0,35 [0,08 - 0,86] dientes con recesión y con una extensión de 0,09 mm.

Existe una relación entre el movimiento vestibular de los incisivos mandibulares y la formación de recesiones gingivales, con una mayor tendencia a desarrollar recesiones en los grupos con un movimiento de proinclinación más pronunciado.

MOVIMIENTOS ORTODÓNTICOS ASOCIADOS A RECESIONES GINGIVALES EN INCISIVOS MANDIBULARES. REVISIÓN DE LA LITERATURA.DIEGO LLAMAS, FRANCISCO J. VALLEJO, IRATXE PALAU, SOFIA DEBIAGGI, LUIS A. AGUIRRE.

Diego Llamas. Alumno del Máster en Periodoncia y Osteointegración. Facultad de Odontología. Universidad del País Vasco. Leioa.

Francisco Javier Vallejo. Profesor del Máster en Periodoncia y Osteointegración. Facultad de Odontología. Universidad del País Vasco. Leioa.

Iratxe Palau. Alumno del Máster en Periodoncia y Osteointegración. Facultad de Odontología. Universidad del País Vasco. Leioa.

Sofia Debiaggi. Alumno del Máster en Periodoncia y Osteointegración. Facultad de Odontología. Universidad del País Vasco. Leioa.

Luis Antonio Aguirre. Profesor titular de Periodoncia de la Universidad del País Vasco. Leioa.

Correspondencia a:

Diego Llamas [email protected]

Diego Llamas Francisco J. Vallejo Iratxe Palau Sofia Debiaggi Luis A. Aguirre

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Artículo de revisiónDiego Llamas y cols. Movimientos ortodónticos asociados a recesiones gingivales en incisivos mandibulares.Revisión de la literatura.

INTRODUCCIÓNLAS RECESIONES GINGIVALES se definen como “denudaciones parciales de una raíz debidas a la migración apical del margen gingival” (Guinard y Cafesse 1977).

La etiología es multifactorial y su etiopatogénesis no está clara, aunque parece un requisito previo, la existencia de una dehiscencia ósea (Wennström 1996, Albandar 1999, Vasconcelos y cols. 2012). Existen factores predisponentes como el biotipo gingival, la calidad ósea o la posición de los incisivos en relación con el hueso (Dorfman 1978; Wennström 1996, Melsen y Allais 2005) y otros factores desencadenantes como la inflamación, el trauma por cepillado y el tratamiento ortodóntico (Khocht y cols. 1993, Wennström 1996, Bollen y cols. 2008, Joss-Vassalli y cols. 2010). Sin embargo, existe cierta controversia respecto a este último.

El objetivo de la revisión es valorar si la pérdida ósea y la aparición de recesiones está relacionada con el movimiento vestibular de los incisivos mandibulares durante el tratamiento de ortodoncia.

METODOLOGÍASE REALIZÓ UNA BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA en las bases de datos Pubmed y Cochrane utilizando las palabras clave “gingival recession AND orthodontic”. Esta búsqueda se complementó examinando las citas bibliográficas de los textos y de las revisiones obtenidas para completar esta revisión.

La búsqueda incluyó artículos prospectivos y retrospectivos desde 1987 hasta agosto del 2014 en castellano y en inglés que registraban datos sobre el tratamiento ortodóntico con aparatología fija, asociado a movimientos vestibulares de los incisivos mandibulares.

Se excluyeron los estudios a propósito de un caso y casos de ortodoncia con bandas en todos los dientes.

Los principales parámetros que miden los estudios son: a) ángulo de proinclinación de los incisivos mandibulares tras el tratamiento ortodóntico, b) protrusión del borde incisal y c) el número de recesiones aparecidas tras el tratamiento.

RESULTADOSLA BÚSQUEDA PROPORCIONÓ UN TOTAL DE 250 ARTÍCULOS, de los que tras leer los títulos y resúmenes fueron seleccionados 45. Al examinar los textos completos se observó que únicamente 7 cumplían todos los criterios establecidos con anterioridad. De éstos, 3 eran series de casos retrospectivos (Årtun y Krogstad 1987, Årtun y Grobéty 2001, Renkema y cols. 2012), dos series de casos prospectivos (Ruf y cols. 1998, Yared y cols. 2006) y dos estudios caso-control (Djeu y cols. 2002,; Allais y Melsen 2003) (Tabla 1).

Tabla 1. Tipos de estudio, tipo de maloclusión y aparatología utilizada.

Tipo de estudio Relación molar (Angle) Aparatología

Årtun y Krogstad 1987 Serie de casos retrospectivos Clase III NR

Ruf y cols. 1998 Serie de casos prospectivos Clase II Herbst

Årtun y Grobéty 2001 Serie de casos retrospectivos Clase II Dentición mixta: Activador + tracción extraoralDentición permanente: Aparatología fija

Djeu y cols. 2002 Caso control retrospectivosClase I: 50Clase II: 11Clase III: 6

Arco de canto: 27Arco recto: 34“Tip edge”: 6

Allais y Melsen 2003 Caso control retrospectivos Clase I y II Aparatología fija

Yared y cols. 2006 Serie de casos prospectivos Clase I y II Arco de canto o arco recto

Renkema y cols. 2012 Serie de casos retrospectivos NR NR

NR: No registrado.

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Tabla 2. Características de los pacientes de los estudios.

Número de pacientes

SexoEdad al inicio tratamiento

Número de incisivosTiempo de seguimiento tras

tratamiento (Años)

Årtun y Krogstad 198762

A: 29B: 33

NR NR 248 A: 7,8B: 8,1

Ruf y cols. 1998 98 H: 67M: 31 12,8 ± 1,4 392 0,5

Årtun y Grobéty 2001

51A: 30B: 21

A: H: 23,3%M: 67,7%

B:H: 38,6%M: 71,4%

10,29 ± 1,39 204 8,48 [1,7 – 14,8]

Djeu y cols. 2002 67 H: 28M: 39 16,4 [10-45] 134 NR

Allais y Melsen 2003300

T:150C:150

T:H: 36

M: 114

T:H: 33,9 ± 7,4 [23-50]M: 33,7 ± 9,5 [22-65]

T: 579C: 586 NR

Yared y cols. 2006 34 NE [18-33] 68 (incisivos centrales) [0,58 – 3,91]

Renkema y cols. 2012 123 H: 77 (62,6%)M: 46 (37,4%) 12,32 492 5,39

A: Grupo de movimiento pronunciado; B: Grupo de movimiento leve o nulo; T: Grupo test; C: Grupo control; NR: No registrado; H: Hombre; M: Mujer; NE: No especificado.

Tabla 3. Grados de proinclinación y cantidad de protrusión del borde incisal al final del tratamiento.

Proinclinación (grados) Protrusión borde incisal (mm)

Årtun y Krogstad 1987 A: >10B: <2 NR

Ruf y cols. 1998 8,9 [0,5-19,5] 5,5 [1,5-10,5]

Årtun y Grobéty 2001 A: 9,98 ± 5,56B: 1,67 ± 3,42

A: 3,87 ± 1,34B: –0,26 ± 1,15

Djeu y cols. 2002 T: 5,03 ± 6,37C: –4,37 ± 6,21

T: 0,87 ± 1,54C: –0,41 ± 1,27

Allais y Melsen 2003 NR 3,4 ± 2,6 [0,5-12]

Yared y cols. 2006 5,85 1,72 ± 1 [0,5-4]

Renkema y cols. 2012 7,76 NR

A: Grupo de movimiento pronunciado; B: Grupo de movimiento leve o nulo; T: Grupo test; C: Grupo control; NR: No registrado.

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Los estudios evalúan a 585 pacientes con un total de 2117 incisivos mandibulares a los que se les realiza movimiento de proinclinación. La edad al inicio del tratamiento está comprendida entre los 12,8 y los 41,3 años. El tiempo de seguimiento tras el tratamiento ortodóntico varía desde los 0,5 años (Ruf y cols. 1998) hasta los 14,8 años de seguimiento (Årtun y Grobéty 2001). El estudio de Årtun y Krogstad (1987) registra un tiempo de seguimiento tras la cirugía ortognática realizada en sus pacientes de 7,95 años, pero no indica el tratamiento ortodóntico previo (Tabla 2).

Los grados de proinclinación varían, según los estudios, entre un rango de [0,5º-19,5º]. Tanto el estudio de Årtun y Krogstad (1987) como el de Årtun y Grobéty (2001) separan a sus pacientes en dos grupos (A: movimiento pronunciado y B: movimiento leve o nulo) (Tabla 3). Esta mayor proinclinación se relaciona con un ligero aumento en la aparición de recesiones gingivales. En el grupo de movimiento pronunciado del estudio de Årtun y Krogstad 1987, se desarrollan en 13 de 29 pacientes y Årtun y Grobéty (2001), observan que pasan de 12 a 28 incisivos con recesión en el grupo de movimiento pronunciado, frente a la aparición de 14 nuevas en el grupo de movimiento leve (Tabla 5).

El incremento en la altura de la corona clínica también es evaluada por la mayoría de estudios y varía desde una disminución de 0,1 mm (Ruf y cols. 1998) hasta un incremento de 1,05 mm (Renkema y cols. 2012). El estudio de Årtun y Krogstad (1987) observa que en el grupo de movimiento pronunciado hay un aumento de la corona de 0,76 mm de media, y en el grupo de movimiento leve es de 0,31 mm. Resultados similares se observan en el estudio de Årtun y Grobéty (2001), 0,55 mm de media en el grupo de movimiento pronunciado frente a 0,45 mm en el otro grupo (Tabla 4).

Diego Llamas y cols. Movimientos ortodónticos asociados a recesiones gingivales en incisivos mandibulares.Revisión de la literatura.

Tabla 4. Cambios en la altura de corona clínica.

Incremento de la altura de corona (mm)

Årtun y Krogstad 1987 A: 0,76 ± 0,62B: 0,31 ± 0,35

Ruf y cols. 1998

3.2 3.1 4.1 4.2

–0,1 0,1 0,1 –0,1

Årtun y Grobéty 2001 A: 0,55 ± 0,48B: 0,45 ± 0,81

Djeu y cols. 2002

3.1 4.1

T 0,06 ± 0,62 0,29 ± 0,87

C –0,04 ±0,68 0,10 ± 0,64

Allais y Melsen 2003 NR

Yared y cols. 2006 NR

Renkema y cols. 2012

3.2 3.1 4.1 4.2

1,05 0,79 0,83 0,97

A: Grupo de movimiento pronunciado; B: Grupo de movimiento leve o nulo; T: Grupo test; C: Grupo control; NR: No registrado.

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Además se analizan los dientes que desarrollan recesión tras el tratamiento ortodóntico, observando la aparición media por paciente de 0,35 [0,08-0,86] dientes con recesión, y con una extensión de 0,09 mm, siendo los dientes más afectados los incisivos centrales inferiores (Ruf y cols. 1998, Djeu y cols. 2002, Allais y Melsen 2003) (Tabla 3). Ruf y cols. (1998) observan cincuenta incisivos con recesión previa al tratamiento, y tras realizarlo se desarrollan ocho más (15%). Djeu y cols. (2002) observan un incremento en las recesiones en ocho de 67 pacientes (12%; seis en el grupo de proinclinación y dos en el grupo control). Allais y Melsen (2003) encuentran una diferencia estadísticamente significativa en el desarrollo de recesiones tras la ortodoncia, 52 pacientes (35%) con al menos una recesión tras el tratamiento, frente a 26 pacientes (17%) con recesión en el grupo control (sin tratamiento). En el estudio de Yared y cols. (2006) se observan siete incisivos centrales izquierdos con recesión (siete de 34) y siete incisivos centrales derechos con recesión (siete de 34), tras el tratamiento ortodóntico. Por último, en el estudio de Renkema y cols. (2012), en el grupo de proinclinación, aparecen recesiones en los incisivos mandibulares de veinte pacientes (Tabla 5).

Tabla 5. Cambios en las recesiones.

Recesión previa al tratamiento (incisivos o mm)

Recesión tras tratamiento Recesión tras tratamiento por dientes

Årtun y Krogstad 1987 NR A: 0,79 ± 0,98 incisivos por paciente

B: 0,09 ± 0,29 incisivos por pacienteA:

13/29 pacientes con > recesión que al inicio

Ruf y cols. 1998 50 incisivos (13%) 58 incisivos (15%)

3.2 3.1 4.1 4.2

Prev 9 18 12 11

Post 9 22 15 12

Årtun y Grobéty 2001 NR

A:T2: 12 incisivos en 8/30 pacientesT3: 28 incisivos en 15/30 pacientes

B:T2: 2 incisivos en 2/21 pacientesT3: 16 incisivos en 8/21 pacientes

Djeu y cols. 2002

3.1 4.1

> Recesión en 8 pacientes (12%):T: 6C: 2

3.1 4.1

T 0,03 mm ± 0,17 0,08 mm ± 0,37 T 0,07 ± 0,27 mm 0,18 ± 0,60 mm

C 0,00 mm 0,05 mm ± 0,26 C 0,02 ± 0,11 mm 0,12 ± 0,49 mm

Allais y Melsen 2003

3.2 3.1 4.1 4.2

T: 52 pacientes (35%)

C:26 pacientes (17%)

3.2 3.1 4.1 4.2

21 (15%)

16 (11%)

17 (12%)

17 (12%) T 33

(24%)29

(20%)32

(22%)26

(18%)

15 (10%)

21 (14%)

19 (13%)

15 (11%)

Yared y cols. 2006 EXCLUIDO 3.1: 7 recesiones (7/34 incisivos)

4.1: 7 recesiones (7/34 incisivos)

Renkema y cols. 2012 0 20 pacientes con proinclinación

(16,3%) NR

A: Movimiento pronunciado; B: Movimiento leve o nulo; T: Test; C: Control: NR: No registrado; T2: Control tras el tratamiento activo; T3: Control en el seguimiento; Prev: Previo al tratamiento; Post: Posterior al tratamiento.

101


DISCUSIÓNLAS RECESIONES GINGIVALES son más prevalentes en la mandíbula, siendo la zona más afectada los incisivos inferiores (Dorfman 1978, Renkema y cols. 2012), por la presencia de una fina o inexistente tabla ósea labial y, en ocasiones, una inadecuada encía queratinizada (Dorfman 1978).

La mayoría de los estudios revisados encuentran una relación entre el movimiento de proinclinación vestibular de los incisivos mandibulares y la aparición de recesiones gingivales, aunque los autores refieren que no es estadísticamente significativa (Ruf y cols. 1998, Årtun y Grobéty 2001, Djeu y cols. 2002, Renkema y cols. 2012). Sin embargo, Allais y Melsen (2003) observan una diferencia significativa entre la aparición de recesiones en pacientes tratados en comparación con los no tratados; aunque la relevancia clínica es cuestionable, ya que la diferencia en la extensión de la recesión entre test y control es 0.36 mm frente a 0.22 mm y el 85% de los dientes evaluados no varían. Estos autores aclaran que este movimiento ortodóntico es seguro si se realiza una proinclinación controlada y con un buen control de higiene. El estudio de Årtun y Krogstad (1987), que trata a pacientes con clases III previo a que les realicen cirugía ortognática, observa una relación significativa entre la excesiva proinclinación (> 10º) de los incisivos mandibulares y la retracción del margen gingival, y concluye que es inevitable la formación de dehiscencias óseas y el desarrollo de recesiones con el movimiento pronunciado de proinclinación de los incisivos mandibulares. Además, constata que estas recesiones ocurren durante o poco después de terminar el movimiento activo, y que una vez establecida la recesión, ésta no avanza.

Existe una serie de factores predisponentes o desencadenantes que se relacionan con el desarrollo o incremento de las recesiones gingivales, como son: la posición final de los incisivos mandibulares, la presencia de una sínfisis ósea mandibular fina, un biotipo gingival fino, una estrecha banda de encía queratinizada (EQ), la presencia de inflamación gingival, la existencia de recesiones previas al tratamiento o la magnitud de las fuerzas aplicadas en la ortodoncia (Coatam y cols. 1981, Årtun y Krogstad 1987, Wennström 1996, Djeu y cols. 2002, Melsen y Allais 2005, Yared y cols. 2006).

El estudio de Yared y cols. (2006) observa que la cantidad de proinclinación no tiene una relación evidente con la aparición de recesiones. No obstante, la posición final de los incisivos (más de 95º entre el plano mandibular y el eje longitudinal de los incisivos), sumado a una anchura del margen gingival libre menor a 0,5 mm y menos de 2 mm de altura de la banda de EQ, son factores determinantes para la aparición de las mismas. Por otro lado, Årtun y Krogstad (1987) observan que la retracción del margen gingival ocurre especialmente si el hueso alveolar en la sínfisis mandibular es estrecho.


Figura 1.Paciente con recesión gingival en 3.1 tras realizarse movimiento de vestibuloversión de dientes anteroinferiores.

Figuras 2 y 3.Imagen en tres dimensiones de haz cónico del mismo paciente, donde se observa la ausencia de tabla vestibular de grupo anteroinferior.

2.

3.

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Yared y cols. (2006) consideran que la anchura del margen gingival libre es el factor principal en la aparición de las recesiones; en su muestra, el 93% de los incisivos con recesión tienen un grosor menor de 0,5 mm. Årtun y Krogstad (1987) observan una EQ significativamente más ancha en incisivos con mínimos cambios en la inclinación.

Controlar la inflamación gingival es otro factor esencial para prevenir la formación de recesiones durante y tras el movimiento ortodóntico. Todos los estudios evaluados reflejan el grado de higiene oral, menos el estudio Djeu y cols. (2002). De hecho, estos autores atribuyen las recesiones a la inflamación gingival, no al movimiento de proinclinación de los incisivos. En el estudio de Melsen y Allais (2005) se demuestra que la presencia de inflamación gingival está relacionada con el desarrollo o el incremento de recesiones. Yared y cols. (2006), por el contrario, observan que no hay relación estadística entre las variables de las condiciones periodontales de los incisivos (índice de placa, sangrado al sondaje y profundidad de sondaje) y la aparición de recesión.

Asimismo, la presencia de recesión gingival previa al tratamiento ortodóntico parece otro factor predisponente al desarrollo de futuras recesiones tras recibir ortodoncia (Melsen y Allais 2005, Renkema y cols. 2012).

El sistema de fuerzas empleado en el movimiento ortodóntico es una variable decisiva, ya que si se aplican las fuerzas correctas el diente se moverá con el hueso, en lugar de a través de éste (Melsen 1991, Laino y Melsen 1997, Melsen y Allais 2005).

Según una revisión sistemática de Joss-Vassalli y cols. (2010) sobre la aparición de recesiones gingivales con el tratamiento de ortodoncia, los estudios publicados tienen una baja evidencia científica, principalmente por su gran heterogeneidad. Así, valoran a pacientes con diferentes tipos y grados de maloclusión; y distintos grupos de edad. Alstad y Zachrisson (1976) demostraron que los grupos de menor edad tienen mejores respuestas gingivales al tratamiento ortodóntico. También encontramos estudios sin grupo control (Yared y cols. 2006). Otros estudios usan como grupo control a pacientes sin tratar (Allais y Melsen 2003). El estudio de Djeu y cols. (2002) no señala cuántos de sus pacientes son del grupo test o control.

Varios estudios miden el aumento de altura de la corona clínica para cuantificar la recesión, pero esta medida no es muy fiable porque implica cambios en la localización del margen gingival. Dicha medida puede estar subestimada por la abrasión del borde incisal. Además, casi todos los estudios miden el aumento de altura de corona clínica en modelos de escayola, que puede inducir a errores por distorsión del modelo o fractura del mismo (McComb 1994); como ocurre en el escrito de Allais y Melsen (2003) donde se descartan casi 130 modelos. Igualmente, existen sesgos al realizar la medición de las recesiones, como Årtun y Krogstad (1987) que redondean las medidas clínicas milímetro arriba o abajo. La mayoría de los estudios miden las recesiones en fotos, aunque Renkema y cols. (2002) lo hacen en modelos, con el posible sesgo añadido. El estudio de Yared y cols. (2006) es el único que mide directamente en el diente, con una sonda periodontal.

Aunque como se ha descrito anteriormente, la presencia de recesiones previas al tratamiento parece un factor predisponente para la formación de futuras recesiones, el estudio de Yared y cols. (2006) excluye a los pacientes con recesiones previas al tratamiento; los estudios de Årtun y Krogstad (1987) y Årtun y Grobéty (2001) no registran si existe recesión previa y el estudio de Renkema y cols. (2012) indica que ninguno de sus 123 pacientes presenta recesión al inicio.

Otro posible sesgo está en el registro del tiempo entre el final del tratamiento activo y la evaluación de los resultados. Si las medidas se toman nada más quitar la ortodoncia, pueden verse alteradas por la presencia de inflamación gingival, debido a la dificultad en la higiene (Tersin 1978). Por el contrario, si se espera demasiado tiempo, pueden aparecer problemas periodontales acumulados independientes del tratamiento de ortodoncia (Joss-Vassalli y cols. 2010). Årtun y Krogstad (1987) sugieren que el periodo óptimo de seguimiento son tres años tras el tratamiento activo, ya que la corona clínica aumenta significativamente en pacientes con mucha proinclinación comparado con los de poco movimiento, pero después de los tres años esos cambios son mínimos.

103


CONCLUSIÓNCON LAS LIMITACIONES PROPIAS de esta revisión bibliográfica, podemos determinar que existe una relación entre el movimiento vestibular de los incisivos mandibulares y la formación de recesiones gingivales, ya que en la mayoría de los estudios se observa una mayor tendencia a desarrollar recesiones en aquellos grupos con un movimiento de proinclinación más pronunciado.

La posición final de los incisivos mandibulares tras el movimiento de vestibuloversión, un biotipo gingival fino, con una sínfisis ósea fina o una estrecha banda de EQ, la presencia de inflamación gingival o de recesiones previas al tratamiento, o la magnitud de las fuerzas aplicadas se relacionan con el desarrollo o incremento de las recesiones gingivales.


CONOCER ESTOS FACTORES PUEDEN AYUDARNOS a seleccionar los casos y a prever las apariciones de dichas recesiones.

RELEVANCIA CLÍNICA

SE DEBERÍAN REALIZAR ESTUDIOS PROSPECTIVOS MÁS HOMOGÉNEOS con registros periodontales previos, durante y postratamiento (a los tres años), monitorizándose el consumo de tabaco, el índice gingival y el índice de placa durante todo el tratamiento, ya que están asociados con la inflamación gingival. Asimismo, cuantificar la cantidad de encía queratinizada y la existencia de recesiones previas al tratamiento. Además se debería evaluar la cantidad de proinclinación realizada y la posición final de los incisivos mandibulares.


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artículoscientíficosdeinteréspara lasempresas

El uso de un irrigador bucal en pacientes con ortodoncia fija mejora significativamente el acúmulo de placa y el sangrado gingivalDentaid

Efectividad de la terapia con implantes analizada en la población sueca: prevalencia de las enfermedades periimplantariasStraumann

Efectos sobre la gingivitis y la placa de un colutorio con aceites esencialesListerine

Efecto protector de un dentífrico frente a la erosión causada por zumo de naranja: Estudio in situ e in vitroOral B

Mantenimiento del hueso crestal interimplante con un sistema de cambio de plataforma y microcanales Laser-Lok®Biohorizons


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EL USO DE UN IRRIGADOR BUCAL EN PACIENTES CON ORTODONCIA FIJA MEJORA SIGNIFICATIVAMENTE EL ACÚMULO DE PLACA Y EL SANGRADO GINGIVAL.

índices de sangrado y de placa al inicio del estudio y al cabo de 14 y 28 días.

RESULTADOSEl irrigador bucal fue tres veces más efectivo que el uso de hilo dental y cinco veces más efectivo que el cepillado sólo para la reducción de la placa. Para el sangrado, el irrigador bucal fue un 26% mejor que el uso de hilo dental y un 53% mejor que el cepillado sólo.

DISCUSIÓNEn este tipo de pacientes, el uso del hilo dental puede verse comprometido por la dificultad en la técnica y la falta de motivación. De esta forma, el uso de métodos auxiliares como los irrigadores bucales mejora ostensiblemente parámetros clínicos gingivales. Así mismo, el cumplimiento con este tipo de herramienta también suele verse mejorado.

CONCLUSIÓNCombinar un irrigador bucal con boquilla ortodóntica junto con el cepillado manual es significativamente más efectivo en la mejora de la salud oral de pacientes adolescentes con ortodoncia fija que hacerlo con el hilo dental o solamente con el cepillado manual.

INTRODUCCIÓNDurante los tratamientos de ortodoncia es imprescindible que el paciente realice una higiene bucal minuciosa, ya que la aparatología fija puede dificultar la eliminación del biofilm o placa bacteriana de los dientes y las encías. De esta forma se puede incrementar el riesgo de desarrollar caries y enfermedad periodontal. Así mismo, es común que los individuos jóvenes a los que se les coloca ortodoncia no se encuentren tan motivados para la realización correcta de la higiene bucal diaria.

OBJETIVOComparar el uso de un cepillo de dientes manual junto con un irrigador bucal con boquilla ortodóntica, con el cepillado de dientes manual y uso de hilo dental con un enhebrador para la reducción del sangrado y el acúmulo de biofilm dental en adolescentes

con aparatología ortodóntica fija. Además se añadió un grupo control que consistía únicamente en cepillado manual.

MATERIAL Y MÉTODOS.El tipo de estudio fue unicéntrico y aleatorizado, y participaron ciento cinco adolescentes con ortodoncia fija. Los sujetos fueron asignados de forma aleatoria a uno de los siguientes grupos: grupo 1, Irrigador Bucal con boquilla ortodóntica (modelo Waterpik® Ultra WP-100; Waterpik, Fort Collins, Colorado, EEUU distribuido por DENTAID) y un cepillo manual; grupo 2, seda dental encerada con enhebrador junto con cepillo manual; y grupo 3, sólo cepillo manual. Todos los sujetos recibieron pasta dental fluorada y fueron instruidos para utilizar sólo los productos asignados y no cualquier otro elemento de higiene bucal tales como enjuagues bucales, palillos de dientes o cepillos interproximales. Los sujetos tenían que demostrar suficiente destreza con los productos en cada visita. Todos los sujetos fueron instruidos para cepillar con el cepillo manual asignado durante dos minutos (cronometrados) por la mañana y por la noche, y según su forma de cepillado habitual. Los sujetos en los grupos con hilo dental y con irrigador bucal utilizaron sus productos asignados una vez al día, y por la noche. Se recogieron los

Sharma NC, Lyle DM, Qaqish JG, Galustians J, Schuller R. The Effect of a Dental Water Jet with Orthodontic Tip on Plaque and Bleeding in Adolescent Orthodontic Patients with Fixed Appliances. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2008; 133(4): 565-571.

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

Estudio realizado con irrigador bucal Waterpik®

Colaborador estratégico platino de SEPA

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EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA CON IMPLANTES ANALIZADA EN LA POBLACIÓN SUECA: PREVALENCIADE LAS ENFERMEDADES PERIIMPLANTARIAS.

implantes (OR:15.1), el que un dentista general hubiera colocado la prótesis (OR:4.3), y ciertas marcas de implantes (los pacientes trtados con implantes Nobel presentaron una OR de 3,8, los pacientes con implantes Astra de 3,6, los pacientes sin marcas identificadas de 5,56 y los pacientes tratados con implantes Straumann presentaron una OR de 1). Los implantes colocados en la arcada inferior tiene mayor riesgo de padecer enfermedades periimplantarias que los superiores, y también aquellos en los que la distancia del margen de la prótesis a la cresta ósea en baseline es menor o igual de 1,5 mm.

DISCUSIÓNEste estudio ha sido presentado en la edición de 2015 de la EAO (Estocolmo) y publicado en el Journal of Dental Research1; se complementa con las conclusiones aportadas previamente en el estudio anterior publicado por el Dr. Jan Derks en el que se muestran los ratios de pérdida de implantes temprana y tardía con implantes de diferentes casas comerciales. Dichas conclusiones son de gran relevancia para aquellos dentistas que basan la elección de su implante en la evidencia clínica independiente.

CONCLUSIONESLas principales conclusiones de ambos estudios se pueden resumir en los siguientes puntos:• Existen factores que pueden

aumentar el riesgo de padecer enfermedades periimplantarias y deben tenerse en cuenta en la planificación de los casos, ya que algunos deben corregirse antes de empezar con la terapia de implantes.

• Factores relacionados con la marca del implante y la colocación de la prótesis pueden variar también el riesgo de periimplantitis.

INTRODUCCIÓNLa periimplantitis es una condición patológica que ocurre en pacientes con implantes y caracterizada por la inflamación de los tejidos periimplantarios y la pérdida del apoyo óseo. Una periimplantitis no tratada puede llevar a la pérdida del implante.

Hasta la fecha, la mayoría de los estudios se han hecho basados en muestras pequeñas y poco representativas de la población, y tomando como referencia diferentes definiciones de prevalencia y clasificación, lo cual hace que los datos publicados no puedan ser extrapolables en todos los casos.

OBJETIVOEl objetivo de este estudio es obtener datos de prevalencia, extensión y severidad de la periimplantitis en una muestra aleatorizada obtenida a partir de los datos de la Agencia de la Seguridad Social sueca.

MATERIAL Y MÉTODOSEl estudio consistió en una combinación de análisis retrospectivo de los archivos de pacientes, y un examen clínico y radiológico de los mismos después de nueve años tras la finalización de la restauración implantosoportada.

Para ello, se analizaron los datos de 588 pacientes con 2277 implantes.

De forma retrospectiva se analizaron datos referentes a si el paciente había sido atendido

en clínica privada o pública, si la colocación del implante y la prótesis la llevó a cabo un dentista general o un especialista, referentes a la longitud, diámetro y protocolo de colocación del implante, a si se hicieron procedimientos de regeneración ósea asociados a la colocación del implante, a la posición de la pieza en la arcada, y datos sobre la marca del implante colocado. En el 91% de los implantes analizados, las casas comerciales identificadas fueron Nobel Biocare, Astra Tech Implant System y Straumann. Con algunas excepciones, los implantes Nobel Biocare disponían de superficie TiUnite®, y los implantes Astra Tech, con superficie TiOblast®. Todos los implantes Straumann fueron Tissue Level SLA®.

Clínicamente se evaluó el estado de salud periodontal de los pacientes, y radiográficamente se llevó a cabo una comparativa entre la posición de la cresta ósea en una radiografía tomada a los nueve años de la colocación del implante respecto a una radiografía llevada a cabo en el transcurso del primer año tras la colocación de la prótesis implantosoportada.

RESULTADOSEl 23% de los pacientes de la muestra no mostraron signos de enfermedad periimplantaria. Basándose en la clasificación que dan los autores de mucositis y peiimplantitis, se obtuvo una prevalencia de mucositis del 32%, y de periimplantitis moderada/severa del 14,5%.

Gracias al análisis retrospectivo de los datos, se analizaron las odds ratio de asociación entre los diferentes factores estudiados y el riesgo de aparición de periimplantitiis moderada/severa, entre los que destacan la presencia de periodontitis (OR:4.1), los pacientes con más de cuatro

J. Derks, D. Schaller, J. Håkansson, J.L. Wennström, C. Tomasi, and T. Berglundh. Effectiveness of Implant Therapy Analyzed in a Swedish Population: Prevalence of Peri-implantitis: Journal of Dental Research 2016, Vol. 95(1) 43–49.


Para leer el estudio completo visite: http://jdr.sagepub.com/content/95/1/43.abstract


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EFECTOS SOBRE LA GINGIVITIS Y LA PLACA DE UN COLUTORIO CON ACEITES ESENCIALES.

- Es la primera vez que se presentan los resultados del metanálisis según el porcentaje de localizaciones sanas o enfermas, lo que permitiría al clínico evaluar el nivel de respuesta de los participantes al tratamiento a lo largo de los seis meses.La principal limitación de esta

revisión es que todos los estudios incluidos en ella fueron financiados por la casa comercial.

Los resultados de esta revisión son semejantes a los obtenidos en otras revisiones: Gunsolley 2006, Van Leeuwen 2011 y Serrano 2015.

CONCLUSIONES E IMPLICACIONES PRÁCTICASEl uso de un colutorio con aceites esenciales junto con métodos mecánicos produce un beneficio clínico relevante en cuanto a la reducción en el número de localizaciones libres de placa y de inflamación gingival en comparación con métodos exclusivamente mecánicos.

Esta nueva forma de presentar los resultados puede ayudar al clínico en la toma de decisiones en el manejo de la placa y la inflamación gingival de los pacientes.

INTRODUCCIÓNLa salud oral es parte de la salud general y del bienestar de los pacientes. La gingivitis y otras enfermedades periodontales continúan siendo un serio reto a escala global. El uso de colutorios puede mejorar el resultado obtenido mediante el uso de medios mecánicos en la prevención de la acumulación de placa y la gingivitis.

OBJETIVOSEl propósito de esta revisión sistemática fue comparar la eficacia del uso combinado de métodos mecánicos y un colutorio de aceites esenciales frente a métodos mecánicos sólo en cuanto al porcentaje de localizaciones sin inflamación o con mínima inflamación, y el porcentaje de localizaciones sin placa o con niveles de placa mínimos compatibles con salud.

MATERIAL Y MÉTODOSSe revisaron los estudios clínicos de seis meses duración o más, aleatorizados, de grupos paralelos, controlados con placebo, ciegos para el observador, realizados desde 1980 hasta 2012, publicados y no publicados, en los que se estudiara el efecto de un colutorio con aceites esenciales sobre la gingivitis y la placa con datos a nivel del sujeto.

Se encontraron 35 estudios, de los cuales se excluyeron seis por no presentar datos a nivel de sujeto, por lo que se incluyeron 29 estudios.

Se utilizaron técnicas habituales de metanálisis y se evaluó la heterogeneidad de los estudios.

RESULTADOSSe definen localizaciones sanas aquellas con un Índice Gingival Modificado (IGM) de 0 o 1 y se definen localizaciones sin placa, aquellas con un Índice de Placa (IP) de 0 o 1. Se realiza el análisis de la eficacia para la población con intención de tratamiento de los 29 estudios, 27 de ellos fueron incluidos en el análisis de la variable del criterio principal de valoración, y 28 fueron incluidos en análisis de la placa, lo que suponen un total de 4.827 participantes (2.425 en el grupo que utilizó sólo los medios mecánicos MM y 2.402 en el que utilizó además un colutorio de aceites esenciales AE). El grupo MMEO presenta cinco veces más posibilidad de tener localizaciones sanas OR=5,0 (95% IC 3,3-7,5) y siete veces más probabilidades de tener localizaciones sin placa a los seis meses OR=7,8 (95% IC 5,4-11,2). El 66% de los pacientes del grupo MMEO alcanzaron una reducción del 20% en el IGM frente al 24% de los pacientes del grupo MM. Para un umbral del 50% de localizaciones sanas, el 44,8% de los pacientes del grupo MMEO alcanzaron dicho umbral frente al 14,4% de los pacientes del grupo MM (Figura 1). El 83 % de los pacientes del grupo MMEO alcanzaron un 20% de reducción frente al 25% de los pacientes del grupo MM a los seis meses. Un 36,9% de los pacientes del grupo MMEO alcanzaron un umbral de un 50% de localizaciones sin placa, frente al 5,5% de los pacientes del grupo MM (Figura 1).

DISCUSIÓNLos puntos fuertes de esta revisión son:- Todos los estudios incluidos

tenían básicamente la misma metodología que seguía las recomendaciones de la ADA y fueron cuidadosamente diseñados y ejecutados.

Araujo MW, Charles CA, Weinstein RB, McGuire JA, Parikh-Das AM, Du Q, Zhang J, Berlin JA, Gunsolley JC (2015). Meta-analysis of the effect of an essential oil-containing mouthrinse on gingivitis and plaque. Journal of American Dental Association.146(8):610-22.



Figura 1. Análisis de la respuesta del porcentaje de localizaciones sanas y de localizaciones sin placa en la población con intención de tratamiento.

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http://por si quieren poner un enlace al artículo completo, publicado en alguna web115

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EFECTO PROTECTOR DE UN DENTÍFRICO FRENTE A LA EROSIÓN CAUSADA POR ZUMO DE NARANJA: ESTUDIO IN SITU E IN VITRO.

RESULTADOSSe detectó un desgaste erosivo significativamente mayor en las muestras sometidas al dentífrico con NaF y al control negativo comparadas con aquellas expuestas al SnF más hexametafosfato de sodio. En ambos casos, la comparación de su efecto protector frente a aquel del dentífrico experimental fue peor, mostrando una diferencia estadísticamente significativa.

El mecanismo de acción del hexametafosfato de sodio parece ser la unión entre los grupos fosfato con los iones de calcio de la superficie del esmalte. Esta unión es la que favorece la creación de una barrera estable que protege del ataque ácido de la dieta.

CONCLUSIONESLos resultados del presente estudio sugieren que el dentífrico de fluoruro de estaño con hexametafosfato de sodio puede ser utilizado en la protección frente a la erosión, con mejores resultados que los obtenidos con un dentífrico fluorado convencional.

OBJETIVOSLa erosión dental es un problema creciente e irreversible causado por la exposición de los dientes a los ácidos de la dieta; especialmente a determinadas bebidas. Ha habido un incremento importante del consumo de bebidas carbonatadas, zumos de fruta y bebidas para deportistas en el Reino Unido, en EEUU y en muchos otros países. Diversas investigaciones han determinado la naturaleza erosiva debida al componente ácido de estas bebidas. El objetivo de este estudio es determinar el efecto protector de un dentífrico experimental fluorado (Snf2 estabilizado + hexametafosfato de sodio) frente a un ataque erosivo (zumo de naranja) en el esmalte dental.

MATERIAL Y MÉTODOSEl estudio busca comparar la erosión producida a la acción del ácido presente en el zumo de naranja en esmalte tratado previamente con diferentes dentífricos.

Se realizó un estudio in vitro y otro in situ, ambos durante quince días: 1) Dentífrico de fluoruro de estaño

estabilizado con hexametafosfato de sodio.

2) Dentífrico de fluoruro de sodio.3) Un control negativo (agua).

Para el estudio in situ se prepararon muestras de esmalte humano y a cada sujeto se le colocaron dos especímenes de esas muestras mediante un dispositivo de sujeción intraoral. Debían llevarlas en la boca entre las 9 h y las 17 h. A las 9 h debían hacer un enjuague con el dentífrico test o con agua, bebiendo 250 ml de zumo de naranja (pH 3,5) una y tres horas después. A las 13 h se repetía el mismo proceso. Durante ese período del día, no se permitía la ingesta de nada más que no fuera agua o el zumo de naranja. Los sujetos fueron tratados con una de las tres formulaciones durante cunco días, con un período ventana de tres días sin tratamiento entre cada tratamiento.

Para el estudio in vitro, se estableció la misma pauta de tratamiento durante el mismo tiempo.

Las mediciones a los cinco, diez y quince días de estudio se realizaron mediante un profilómetro, que permite determinar el grado de desgaste de una superficie mediante la medición de la profundidad de los surcos de desgaste provocados por el ácido.

Journal of Dentistry 2007;35:476-81.



HOOPER SM, NEWCOMBE RG, FALLER R, EVERSOLE S, ADDY M, WEST NX.

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MANTENIMIENTO DEL HUESO CRESTAL INTERIMPLANTE CON UN SISTEMA DE CAMBIODE PLATAFORMA Y MICROCANALES LASER-LOK®

DISCUSIÓNNumerosas investigaciones han sugerido que la pérdida de hueso crestal se vuelve especialmente problemática en distancias interimplante menores a 3 mm. El actual estudio no muestra evidencia de que se produjera una pérdida ósea interimplante en la investigación, ya sea a 2 o 4 mm de distancia. Se formó hueso en el cuello del implante grabado con Laser-Lok adyacente a la interfase IAJ. Además, como en anteriores estudios notificados, los canales de 8 µm de ablación por láser sobre el pilar y la superficie del implante permitieron la unión perpendicular de la fibras CT a la interfase IAJ, eliminando con eficacia la infiltración de células bacterianas y la inflamación normalmente presente en el microgap implante-pilar.

CONCLUSIÓN El cambio de plataforma parece mediar en el microgap la interfase IAJ, reduciendo o eliminando la superposición de bacterias y disminuyendo la pérdida ósea que normalmente se produce en distancias menores de 3 mm.

Los microcanales Laser-Lok grabados en el cuello del implante y del pilar parecen generar un sustancioso BIC.

El pilar y el implante con microcanales Laser-Lok y el sistema de cambio de plataforma probablemente actúan de forma sinérgica para evitar la reabsorción del hueso crestal interimplante. Se necesitan más ensayos en humanos para confirmar los resultados de este estudio inicial preclínico.

INTRODUCCIÓN Las papilas interimplante son críticas para conseguir restauraciones estéticas en la zona maxilar anterior. Sin embargo, una anatomía papilar estable depende de un volumen de hueso crestal subyacente que ofrezca soporte. Múltiples estudios han documentado que la distancia crítica entre implantes es de 3 mm, por debajo de la cual se produce la reabsorción del hueso crestal.

OBJETIVOSEste estudio preclínico en perros analiza el funcionamiento de un nuevo diseño de sistema implante-pilar, que combina el cambio de plataforma con pilares e implantes con microcanales creados mediante ablación por láser (Laser-Lok®), con respecto al mantenimiento del hueso crestal a distancias interimplante de 2 y 4 mm.

MATERIAL Y MÉTODOSSe usaron para el estudio seis galgos hembras (de 2 a 3 años, con un peso entre 20 y 24kg) a los cuales se les extrajo los premolares y los primeros molares de la mandíbula; los colgajos se suturaron sin tensión. Tras un período de cicatrización de sesenta días, se crearon incisiones crestales para maximizar el tejido queratinizado de los colgajos, y se realizaron colgajos mucoperiósticos para exponer la cresta edéntula para la colocación de los implantes. Se colocaron dos implantes bilateralmente en cada animal con distancias interimplante de 2 o 4 mm, a través de guías quirúrgicas. En el grupo A, un total de ocho implantes fueron colocados con una distancia de 2 mm entre implantes. En el grupo B, se colocaron el mismo número de implantes, pero con una distancia interimplante de 4 mm. En todos los casos, la plataforma del implante fue colocada al nivel de la cresta ósea. Tres meses después de la colocación de los implantes, se realizó la histología y la evaluación.

RESULTADOS Los resultados de este estudio sugieren que es posible, a través de modificaciones precisas en el diseño del implante-pilar, colocar implantes adyacentes a distancias de 2 a 4 mm sin inducir la pérdida de hueso crestal subpapilar.

Resultados en el tejido blando: Los tejidos blandos alrededor del implante consistieron en una barrera epitelial donde el epitelio sulcular se integraba con el epitelio de unión. El epitelio de unión acababa en la posición más coronal de los microcanales del pilar Laser-Lok, donde se observó una zona de fibras de tejido conectivo (CT) penetrando perpendicularmente en las regiones Laser-Lok del cuello del cuello del implante, consiguiendo un sellado eficaz del microgap en la interfase implante-pilar (IAJ) de los tejidos circundantes. Cabe destacar que no se observó inflamación en ninguna de las muestras entre implante-pilar.

Resultados en el tejido duro: En el hueso crestal entre implantes no se observaron evidencias de reabsorción ósea en ninguna de las muestras de la biopsia al finalizar los tres meses. Se apreciaba un significativo contacto hueso-implante (BIC) a lo largo del cuerpo y el cuello del implante. En varias muestras se observó hueso regenerado inmediatamente próximo al microgap de la interfase IAJ. La aposición de las fibras CT perpendicularmente insertadas y el hueso en los microcanales Laser-Lok en la región del microgap en la interfase IAJ sirvió para sellar anatómicamente esta interfase y evitar la migración del epitelio de unión.

M Nevins, ML Nevins, L Gobbato, HJ Lee, CW Wang, DM Kim. International Journal of Periodontics Restorative Dentistry, Volume 33, Number 3, 2013.


Colaborador estratégico oro de SEPA

Figura 1. No hay señales de pérdida de hueso crestal entre implantes colocados a 2 mm de distancia.

Figura 2. No se observa pérdida de hueso crestal tras tres meses; significativo BIC en el cuello tratado con láser.

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ConclusionesPERIODONCIA Y ORTODONCIA Periodoncia Clínica

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PERIODONCIA Y ORTODONCIA.ISABEL RAMOS, DIRECTORA INVITADA DE PERIODONCIA CLÍNICA Nº 6.

EN LOS ÚLTIMOS AÑOS, se ha incrementado notablemente el número de pacientes adultos en busca de un tratamiento odontológico integral, que cumpla con los objetivos de estética y funcionalidad, tan valorados por nuestra sociedad.

Es indudable que la rehabilitación integral de cualquier paciente periodontal pasa por la elaboración de un plan de tratamiento multidisciplinar que se debe ejecutar de manera minuciosa a partir de unos objetivos realistas para lograr un resultado óptimo.

Si bien es cierto que LA ORTODONCIA como parte de un tratamiento multidisciplinar en el paciente con pérdida de inserción severa no está contraindicada sí es necesario tener en consideración ciertos aspectos anatómicos, biológicos y mecánicos a la hora de tratar dientes con pérdidas de más de 2/3 de la inserción.

La utilización de nuevas téncicas ortodónticas (invisalign, ortodoncia lingual…); sistemas adicionales de anclaje, como los implantes dentales y/o microimplantes; así como la aparición de nuevas técnicas quirúrgicas a nivel óseo y de tejidos blandos es especialmente relevante para un mayor control en el tratamiento de estos pacientes.

Implantes como anclaje (Bello y cols. 2016) o como sustitución en casos de agenesisas (Heimisdottir y cols. 2016).La escasez de anclaje por la ausencia de dientes y un soporte reducido en los remanentes complica la realización del movimiento dentario en pacientes periodontales. Los implantes que en un futuro servirán como pilar de prótesis pueden utilizarse como fuente de anclaje ortodóncico para resolver problemas de intrusión, enderezamiento, aumento de la dimensión vertical o corrección de maloclusiones

Además de un estudio radiológico detallado para comprobar la cantidad y la calidad de hueso, es recomendable realizar un set up diagnóstico que indique la oclusión resultante del futuro tratamiento de ortodoncia y nos permita establecer la posición y la angulación final de los implantes de manera precisa.

Los espacios desdentados obtenidos tras la simulación del movimiento dentario determinarán la posición final de los implantes, siendo para ello necesario la realización de un encerado diagnóstico y la elaboración de una férula quirúrgica que se empleará como guía durante la cirugía.

Si el plan de tratamiento requiere el uso de implantes para restaurar un diente congénitamente ausente, es especialmente importante coordinar un equipo donde cada miembro debe tener conocimiento preciso de su papel en el tratamiento.

El ortodoncista deberá guiar el tratamiento determinando el momento de colocación del implante (hay que evitar colocar el implante antes de la finalización del crecimiento) y el espacio adecuado para el mismo (se recomienda un mínimo de 1,5 mm de hueso entre el implante y el diente adyacente).

Es aconsejable restaurar de forma provisional los implantes y esperar hasta que los dientes se asienten en su nueva posición (tras retirar la aparatología) para evitar problemas con la restauración definitiva.

El implantólogo deberá tener en cuenta ciertas consideraciones como el diámetro y la plataforma adecuado del implante, así como su posición tridimensional (colocar los implantes según la disponibilidad del hueso y no según el diseño de la futura prótesis, no es un enfoque aceptable. Un aumento del volumen de la cresta en casos necesarios ayudará a obtener tejidos blandos y duros estables)

Tratamiento ortodóntico del paciente periodontal con pérdida avanzada de inserción (Ortiz-Vigón y cols. 2016).En casos de pérdida de inserción severa, es frecuente la aparición de signos clínicos como abanicamiento y extrusión de los dientes del sector anterior, irregularidad de márgenes gingivales, migración dental, trauma oclusal y pérdida dentaria. Estos factores contribuyen a la aparición de maloclusiones secundarias, haciendo del tratamiento de ortodoncia un requisito necesario para el éxito global del tratamiento.

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ConclusionesIsabel Ramos Periodoncia y ortodoncia

La migración dental patológica (MDP) es una complicación común en la periodontitis moderada y avanzada, como consecuencia de la disrupción de las fuerzas que mantienen los dientes en una correcta relación. Los signos clínicos secundarios a la extrusión y al abanicamiento de dientes anteriores son la aparición de diastemas y un aumento de la sobremordida (colapso posterior de mordida con pérdida de la dimensión vertical). El movimiento de dientes con pérdida severa de inserción, en ausencia de inflamación, puede generar, en ocasiones, una ganancia significativa de inserción, creando una anatomía más favorable. Sobre todo, en los casos de intrusión y desplazamiento en dirección al defecto (incluso con regeneración periodontal previa). Por su parte, la extrusión de dientes con defectos de una y dos paredes, si bien no produce una ganancia de inserción, sí permite reducir el componente infraóseo del defecto.

En estos pacientes es frecuente la incidencia de complicaciones relacionadas con la estética, por pérdida de papilas, discrepancia de márgenes o exceso de exposición gingival. Esto obliga a un abordaje interdisciplinar del paciente periodontal combinando el tratamiento ortodóntico con procedimientos restauradores.

Múltiples estudios clínicos han analizado el efecto del tratamiento ortodóntico sobre el periodonto demostrando que, pese al incremento del riesgo de acúmulo de placa, con un adecuado control, no se produce una pérdida irreversible de inserción clínicamente significativa. Desde el punto de vista ortodóntico, la utilización de sistemas adicionales de anclaje (para un mayor control de la posición dental) como micro tornillos, miniplacas o incluso los implantes dentales es especialmente relevante en estos pacientes. Sistemas de adhesión de menor tamaño en sectores posteriores (como tubos, en lugar de bandas), son una opción menos arriesgada para la pérdida de inserción, pues facilitan la higiene y el control de placa.

La retención fija tras la ortodoncia es imprescindible para evitar las recidivas. Los retenedores removibles se desaconsejan en estos pacientes por el descontrol de las fuerzas que pueden ejercer sobre el periodonto y por la intermitencia de las mismas.

Corticotomías: movimiento de ortodoncia acelerado (Núñez y Ramírez. 2016).La corticotomía se ha promulgado como una técnica quirúrgica para acelerar el tratamiento de ortodoncia promoviendo un movimiento dentoalveolar en bloque y evitando dehiscencias óseas y recesiones gingivales. Esto es especialmente útil en la hipoplasia transversal del maxilar en adultos y adolescentes donde la expansión, por la resistencia del hueso en adultos, produce una compresión del ligamento periodontal, reabsorción radicular, fenestración ósea y extrusión del diente de anclaje.

Descrito por Kole en1959, el procedimiento quirúrgico consistía en realizar un colgajo a espesor total por vestibular y palatino, seguido de osteotomías interdentales a través de la cortical ósea sin apenas penetrar en el hueso medular. Una serie de cortes horizontales subapicales conectaban los cortes interdentales. Con estas osteotomías, la ortodoncia movía el bloque de hueso en lugar de los dientes individualmente, evitando la reabsorción radicular y minimizando el tiempo de retención. Debido a la naturaleza invasiva de la técnica ésta nunca fue ampliamente aceptada.

La diferencia en el movimiento dental ortodóntico con corticotomía se basa en que al realizar osteotomías en el hueso se potencia el proceso normal de cicatrización, “Regional Acceleratory Phenomena (RAP)” (Wilcko y cols.), que comienza a los pocos días de provocar los cortes, alcanzando el pico máximo a los dos meses, con una duración de cuatro meses. Es decir, la respuesta local a un estímulo nocivo desencadena un proceso de cicatrización por el cual la formación de tejido es de dos a diez veces más rápida que el proceso fisiológico de regeneración habitual, y puede tardar de seis a veinticuatro meses en desaparecer.

Tres son las técnicas descritas para realizar las corticotomías en el hueso alveolar:- “Periodontally Accelerated Osteogenic Orthodontics” (PAOO)

(Wilcko y cols. 2000, 2001, 2003, 2008): cortes verticales interdentales que provocan el sangrado del hueso, respetando al menos 2-3 mm de la cresta, que se conectan con un corte festoneado horizontal en el ápice, seguido de un injerto de hueso en las áreas de las corticotomías,

- “The monocortical tooth dislocation and ligament distraction” (MTDLD) (Vercellotti y Podesta 2007): corticotomías microquirúrgicas verticales y horizontales alrededor de cada raíz para eliminar la resistencia del hueso cortical, seguido de injertos de hueso encima de los cortes y una membrana de colágeno para proteger el injerto.

- “Piezocision-assisted orthodontic treatment” (PAOT) (Dibart y cols. 2010): incisiones verticales interproximales por vestibular respetando las papilas, seguido de cortes verticales en el hueso con el piezoeléctrico a una profundidad de 3 mm. Se pueden unir mediante tunelización y colocar injertos de hueso o de encía en zonas con periodonto fino. Es el procedimiento de elección al ser mínimamente invasivo. Las corticotomías están indicadas en casos de compresión

maxilar, Clase I con apiñamiento, Clase II y Clase III. Una vez que se selecciona al paciente, se deben colocar los

aparatos de ortodoncia una semana o diez días antes antes de la cirugía Desde el día siguiente a la cirugía, se puede comenzar a aplicar fuerzas biomecánicas intensas para producir a la vez, un rápido desplazamiento de la raíz y el hueso cortical. La superficie de la raíz que acompaña al movimiento evita la compresión del ligamento periodontal y la reabsorción del hueso alveolar, mientras que la raíz opuesta a la dirección del movimiento produce una distracción rápida de fibras del ligamento.

Entre las ventajas de esta técnica se encuentran: reducción del tiempo de tratamiento en un 30%; disminución de la reabsorción radicular; no son necesarios aparatos extraorales; menor recidiva de apiñamiento de incisivos inferiores a diez años. Como inconvenientes, el riesgo de pérdida de hueso crestal y de recesión gingival si se levantan colgajos a espesor total y que no es aplicable a todos los casos.

Se necesitan más estudios histológicos y estudios clínicos controlados ramdomizados para entender la biología del movimiento dentario cuando se realizan corticotomías, e identificar mejor las indicaciones y las ventajas de este procedimiento.

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Remodelado óseo y mediadores bioquímicos que influyen en el movimiento ortodóntico. (Barbieri y cols. 2016).

El conocimiento de los factores más influyentes en el remodelado óseo durante el movimiento dentario podría traer múltiples ventajas clínicas como un mayor control del movimiento ortodóntico y de la velocidad del mismo, disminución del dolor, etc.

El proceso de remodelamiento fisiológico del hueso depende de la coordinación de dos tipos de linajes celulares, los osteoblastos y osteoclastos, encargados de formar y destruir el tejido conectivo del hueso mineralizado.

La formación ósea está directamente relacionada con la proliferación y la diferenciación de células madre mesenquimales en osteoblastos, procedimiento controlado por varias hormonas y citoquinas (interleuquinas, factores de necrosis tumoral, interferones, factores de crecimiento y factores de estimulación de colonias) muchas de las cuales intervienen también en la reabsorción ósea, directa o indirectamente. Los osteoblastos diferenciados producen proteínas como el colágeno tipo I (COL-I), la fosfatasa alcalina (ALP) (marcadores de la formación ósea) y la osteocalcina (OCN) (factor de remodelado óseo).

La formación ósea se favorece también con el control y limitación de la reabsorción ósea. La calcitonina (CT) es un ejemplo de ello.

Los osteoclastos son las células responsables de la reabsorción ósea que puede verse estimulada por la hormona paratiroidea, interleuquina 1 (IL-1), interleuquina 6 (IL-6), factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y factor de crecimiento transformante α (TGF-α); mientras que la calcitonina (CT), factor de crecimiento transformante β (TGF-β), estrógeno e interferón γ (INF-γ) inhiben la reabsorción osteoclástica.

Todo tiene que estar en perfecto equilibrio para que el hueso alveolar se mantenga en correctas condiciones. En los últimos años, el sistema que mayor interés ha demostrado tener en relación con el remodelado óseo (formación y destrucción) es el sistema OPG/RANK/RANKL. La osteoprotegerina (OPG) o factor inhibidor de la osteoclastogénesis, el receptor activador para el factor nuclear κβ (RANK) expresado por células del linaje macrófago/monocito y el ligando de receptor activador para el factor nuclear κβ (RANKL) cuya función es la diferenciación y la activación de osteoclastos

El método biológico o biomolecular pretende acelerar el movimiento ortodóntico modificando la cascada de acontecimientos que se suceden desde el inicio de la aplicación de la fuerza ortodóntica. Estudios en animales han demostrado un aumento de la velocidad del movimiento dental tras la aplicación de RANKL y la administración de diferentes prostaglandinas, y, una disminución del mismo con la aplicación de OPG. El inconveniente de estos métodos es controlar los posibles efectos secundarios o nocivos. De ahí que sea tan importante el estudio de los factores con influencia directa en la formación y la destrucción del hueso alveolar.

Movimientos ortodónticos asociados a recesiones gingivales en incisivos mandibulares. Revisión de la literatura (Llamas y cols.2016).Con el objetivo de valorar si la pérdida ósea y la aparición de recesiones está relacionada con el movimiento vestibular de los incisivos mandibulares durante el tratamiento de ortodoncia, se seleccionaron 250 artículos de las bases de datos Pubmed y Cochrane, complementada con una búsqueda manual. De estos, sólo siete cumplieron los criterios de inclusión, es decir, tratamiento con aparatología fija, asociado a movimientos vestibulares de incisivos mandibulares.

De un total 2117 incisivos mandibulares pertenecientes a 585 pacientes, a los que se les realizó movimiento de proinclinación, se valoraron los siguientes parámetros:a) Ángulo de proinclinación de incisivos mandibulares tras el

tratamiento ortodóntico b) Protrusión del borde incisal c) Número de recesiones aparecidas tras el tratamiento

Se concluyó, al analizar los dientes que desarrollan recesión tras la ortodoncia, que la incidencia media por paciente era de 0,35 dientes con recesión, con una extensión de 0,09 mm, siendo los dientes más afectados los incisivos centrales inferiores

Existen una serie de factores predisponentes o desencadenantes relacionados con el desarrollo o el incremento de recesiones gingivales, como son: la posición final de los incisivos mandibulares, una sínfisis mandibular fina, un biotipo gingival fino, una banda de encía queratinizada estrecha (EQ), la presencia de inflamación gingival, la existencia de recesiones previas al tratamiento o la magnitud de las fuerzas aplicadas.

Controlar la inflamación gingival es otro factor esencial para prevenir la formación de recesiones durante y tras el movimiento ortodóntico. Todos los estudios reflejan el grado de higiene oral y relacionan la presencia de inflamación gingival con el desarrollo o el incremento de recesiones.

Los estudios publicados tienen una baja evidencia científica, principalmente por su gran heterogeneidad. Además, la mayoría de los estudios miden las recesiones en fotos o en modelos, con el posible sesgo añadido. Sólo el estudio de Yared y cols. (2006) las mide directamente en el diente, con una sonda periodontal.

Se deberían realizar estudios prospectivos más homogéneos con registros periodontales previos, durante y postratamiento, a los tres años (después de este tiempo los cambios son mínimos).

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