REP~JRLICA DE VENEZUELA UNIVERSIDAI) UEL ZULIA FACULTAD DE TfiEDICINA DIVSSXÓN DE I'OST-GRADO

C O . W P X E S ~ ~ N MEDI14 N11 PERIFENCA NC7EEI/0 ENFOQUE

EN SU TRA TAMIENTO QUIR ORC~~CO

REP~DILICA I>E VENEZUELA UNlrVERSIDAII DEI, ZULIA FACULTAD DE: MF,DI[CINA DIVISIÓN DE: POST-GRADO

Autor:

Tesis Doctoral que presenta el Métlico Cirujano: NELSOY E. FERPJR NAVA, C.1. 1.664.422, para optar 31 Títulc cie Doctor en Ciencias Médicas, que otorga la muy ilustrc: Universidad d ~ l Zulia.

P44RACAIJ30, MAYO 1909

A Dios Todopoderoso por pennif:irnos est'x jjurtos y ~'XIIOS

el regalo más preciado, la vida

A Mis padres. Liiis Antonio Ferrer (+) Sila ?\Tava de Ferrer (+)

A Mi e!;posa Cecilia Liidovic de Ferrr:r

A Mis liijas C'urrien Cecilia Ferrer L. i.+) Marí 3 Cecilia Ferrt:r L.

A La Universidad del Zulin. Venezuela a la cual c'ebo mi fonnacihn profesional y docente

Agradecimiento

A Mi querida esposa, Cecilia; quien ha iluminad 3

mi vida cluran te largos año^, con su paciencia y amo., aliento e inspirat:ión constante.

A l Dr. Carlos Luis Montero D., Profesor Titular d~: nuestra c2L.a de estudios, por SU especial interé; 2

incalculat~le colaboración como mtc r en e sk trabajo.

4 Los ctusitntes de Post-grado de Ortoiíedia, diel Hospital Central Dr. Urquin~cna. Maracaibo, c u e ine brindaron su receptividad y apoyo.

4 La h. IIaydee Casanova I,, quien cclntribuyc y ayudó para a1c:war este logro.

4 La Dra. Haydce Parra distinjiiida Pediatra, quien tuvo la amabilidad cle revisar el manuscrito hacién(1or~e valiosos comentruios y sugerencias.

4 El Lic. Douglas Avila, quien con su esherzo hizo posible la imprrsión de las figuras presentadas.

4 1 Personal de E nfermeriih Sra. Maga1 y L-zcátegu de Ciuedez, mano iuniga, siempre dispue ;ta apoyar en los i nomento:; oportunos.

Frontispicio

Phgina de datos personales

Vcredici o

Dedicatoria

A;gradec imiento

Indice general

Indice de tablas

Indice d~: abreviaturas

Indice de figuras

Resume11

Abstract

Introducción

Material y métodos

Resultai os

DiscusiCln

Conclusiones

Referencias bibliogríificas

Anexos

. . 11

. . . 111

iv

v

vi

vii

. . . V l l l

ix

X

xii

.. . X l l l

1

12

17

2 5

3 1

34

35

vii

INDICE DE TABLAS

T14BLA 1. Casos patológicos atendidos. 1)istribución sr:gún c1i:igncisticc~.

TABLA 2. Túnel carpiano. (Canalis Carpi). Distribución según edad y sexo.

T,4BLA 3. Túnel carpiano (Canalis Carpi). Distribución por qexo.

TABLA 4. Túnel carpiano (Canalis Carpi). Distribución segí í miernbrct afkctado.

TABLA S. Túnel carpianc (Canalis Carpi). P.esultado del tratamiento qu inírgico.

TABLA 6. Túnel carpiano (Canalis Carpi). Diritribución segíin actividatl laboral.

viii

C.

der.

izq.

lis*

m. O nlm.

n. o nii.

sint.

tto.

:= cirugía

- derechola

:= izqu ierdola

= ligamentols .

.= músculo o niírsculos.

= nervio o nervios.

- sutura.

== tratamiento

YNDICE DE FIGURAS

Figura 1. Signo de Tinel, percusión digita.1 sobre el nervio

mediano.

Figura 2. Signo de Phalm, unilateral para compresion del

nervio mediano o cubatal, ~ o r un tiempo dc

60 segundos.

Figura ,313. Signo del autor, [Nelson Ferrer): Flexión de codo

y muñeca.

Figura .3b. Signo del autor. (Nelson Ferrer): Extensi611 de

codo y muííeca en forma ráp:rla, en compresión

del nervio mediano.

Figura $4. Instrumental qiiii-úrgico y niaterial empleado en

la cirugía.

Figura 5. Limpieza quirúrgica pos el pacierite con agua

corriente y jab0n líquido.

Figura 16. Anestesia local, en pliegue de flexión de la

mufíeca. Cifarcaína al 204.

Figura 7. Uso de isquemiador; maiígo ne~imático. Se

aprecia atrofia marcada de región tenar.

Figura 5. Línea marcad2 en pligue dt: oposición del

pnilgar, para incisión quirúrgica.

Figura 9. Ligamento c a ~ i transversum. Sección en

sentido proximal, con sond;~ acanalada y

b istur'.

Figura 10. Ligamento c a ~ i transversu.m. Sección en

sentido distal, con sonda acan:ilada y bisturí.

Figura 1 1. Sinovial de tendones, infiltrados con

cifarcaína al 2?ó. Inicio de sinovectomía con

ti, j era.

Figura 12. Contenido del tunel carpiano, setíalando la

sinovial con pinza de Adson.

Figura 13. Sinovectomía (le tendones fl1:xorcs laterales,

observ;mdose compresiófi del nenr ¡o mediano

en reloj de arena.

Figura 14. Sutura de piel a puntos cc~ntiniios, usando

nylon 4-0,

Figura 15. Vendaje elhstico, post-operatorio.

Figura 16. Clicatriz post-oticratoria,

RESUMEN

Ferrer Iqava, )[elson E. " ~ O ~ P ~ . . I ~ N ~ ~ E , D I A N ~ PERIF~:RJCA. NUEVO E.vFOOUE LEY SI T . :FAMIENTO C.6 IR¿/.RGI~'O '1 De~artament~3 dc: Ortooedia y TI-aumatología, Facult 2( de Medicina, Universidad de Zulia, Maracai bo, Venezue la, 1 909. h: xii; p: 34; tiiblas: 6; Fig.: 16.

T1:sis Doctoral

Se realiza una revisión d(: 1.000 pacientes atendidos en la Unidad de CVLgía de ma.10 del Hospital Central Dr. Urquinaona de hdaracaibo, durante los a?os 1.992 -- 1.996. de los cual<:s 349 (34.9%) de casos fueron diagnosticados ccmo síndrome de túnel carp iano e ini enrenid os quinirgicamente m :diante iin procedamiento implementado en dicha unidad. A todos los pacientes se [e aplicó el trntamiento qu irrirgico, utilizmdo anestésicos, ci farcaína al 2%, la incisióii de piel se practic:~ en el pliegile de oposición del pulgar. con lig,era desviación cilbital, el cortc: del retinácu o flexor se hace entre las hsercicncs de los mí~sculos tenares c hipotenrires, protegiendo t:1 contenido dc:l condicto carpimo con una sonda acanalada y usando hoja de bistiirí No 15. Se efevtiia sinovet:tomía de tendones fl exores, neuroadhesiolisis del mediano y cxplorat iíln del túriel; cierne de piel con sutura coiithu:~. Se observó iina curación de iln 95.4%. Al niismo tiempo se pudo determinar, que la técnica quirÚr1;ica empleada es sencilla, efkctiva, se efixtúa en fcirma ;unbillatoria, perr~ite minimizar el grado de riesgos pwa el paziente y menos costo económico, rápida recuperacióri, sin complicaciones ni rccidivas.

Palabriis Clave: Túnel - mano - curacidn -- quir-úrgico - nmbulatorio.

Ferrer Nava, Nelson E. " Periferal Medial Clompression. New ,llpproach i n their

Surgical l'reatmerit." Department of Orthopeatlies ancl Traumatology.

Facillty of Medicine. University of Ziilia. Mariicaibo. Venezuela 1999

h: xii; p: 34; tablas: 6; Fig.: 16.

A review is carried out of 1 .O00 patients assisted in the Surgery of Hand Unit of the

Central I-Iospital Dr. Urquinaona of hllaracail-10, during the years 1902-1996, of

those cases, 349 (39.9%) were diagnosed as Carp:il Tirnnel Synrlrome, ind

Surgically intervened by mcans of a procedure mplemerited in ?his unit. the surgical

treatment was applied to al1 patients, using anestesic 2% cifarciin, the skin incis ion

is praciiced in the opposition~l pleat of the thumb, with q;light cubital de Sviation, tlie

cut of the flexor rc:tinaculilm is made b1:twec:n the hypoteriar and telar mus:les

insertions. proyecting with ~rooved probe the duct carpa1 content and us ng a scalpel

leaf N" 15, a flexor tendons sinorectomy is m:lde, besides a nc:uroadhe;iolosis ~f a

rnediuin nervlr and exploration of the tuiinel; the skin is closed with a contir uos

suture, the healing was ob5erved in 95,496 of cases. At the same time it coultl Se

stablis$, that the suvical teclinique is simple, effective, is made in ambillatory fiim,

let to minim;ze the risk for the patient and reduce ihe economical costs, ripid

recovery without comglicat ions neither re1 apses.

Key Vlords: Turinel - hand -- healing - swrgical - ambulatory

El1 síndrome riel túnel cqiancr, coriocido también como parálisis tardía jt.1

nervio inecliano, síndrome cwpal, entrampamiento del nervio mediano a nivel de la

rnuííecs, comprensitin mediana periférica; es consecuencia cfe toda coridición ilve

ocupe el c,mal carpi,mo o rejiizca su capacidad.

La primera clescripc;ón y correcta interpretación de iin síndrorrie del ti n6:l

cmpiano apareció en 1863. cuando Sir James Paget, dedujo que la atrofia de los

músculos tenares de uno de sus pacientes se debía a la fromprensión ejercida pcr el

callo óseo de iina antigua fiictura de muñeca. '"

En 1880, diecisiete aíí~s después B.sdrn;m publicó una nueva de:cripción del

síndrome; y en 1913 lo hacen también Pl/iaeie y Frick.

En 1946, Cannon y Love fueron los primero:; en dt!mostrar. la eficacia

terapéutica dc la descompresión quirúrgica del túnel airpiano, median:(: la sec:ibn

del ligamento anular anterior. ' 5 )

Brain, Wrignt y Wilkinson, en 19-47, 'Watson Jones, en 1957 :J Tanzai., en

1958, contribuyeron a la indi~idualbaciin del cuadi.o y siis etiologías con sus

conocidos trabajos. '"

2

I,a :ifección h e descrita por primera vt:z en Fr'mcia por Merle Daubignc,

como sc:cuela de fiactura de! radio. (")

CONSII)ERACIONES ANAT~MICAS DEL T ~ N E I , CARPIA.NO: El time1 rarpiano es

uiia corredera osteoíibrosa cu~drangular, tres dc cuyas p:uede~ son óseas y la cuzrta

es fibrosa.

1 .- PARED DORSAL, POSTERIOR

12stíí constituida por 121 arco cóncavc~ de la cara ventral tiel macizo carpiano,

p~incipilmentc el hueso sem;lunar (Os luiiatuni) y el hileso (yande (Os capitatiim)

tapizando est;l pared se encuenmn los l igarr entos radiocarpiano ver trales (1 ,¡T.

radiocarpeum volare) y czrpometacarpianos ventrales, estos último: conocidos

como ligamento de Kaplan o ligamentos p:ilmmes de Joessel.

2.- PARED IN'I'EXNA, MEDI ATA, CUBITAIL, 1J LNA R

La constituyen las caras externas o laterales de la apófisis uncifome

(Harnulusl del hueso ganchoco (Os hamatlun) ) el hueso pisifi~rme (Os isiforme). 8,

3.- PNWD EXTERNA, LATERAL, RADIAL.

Dos hilesos intervienen en SU constitución: El trapecio (Os tra~ezium) i el

escafoides (0s scaphoideiim), éste Vltiino por su tubérculo (Tuberculum 05,s.

scaphcidei) y el primero por FU cresta ('Tul~erculum oss. traped;).

4.- PARED ANTXRIOR, VENTRAL, VOIAR, PALMAR.

Ido constituye el ligamento ani~lai* ventral del carpo, llamado ligamento

transve-so del carpo (Ligamentum carpitransvr:rsurn), retináculo flexox, retináculo

volar. ( 1 3 )

1 3 ligamento anular ventral, se exticnde desde el tubkrculo del escafoides y

cresta del trapecio (Tuberculvm oss. trapez,ii) por el lado radial, hasta el pisiforme y

apófisis unciforme (Hamulus oss. hamati) por el lado cubital (Ulnar). El ligamento

anular ventral consta de dos capas supc2rpuestss. La p'arte superficial o ligamento

c C q i volare, es una conilcnsación de la porción más superficial Cs la fa'cia

aiitebraquial, la cual se continiia pro~rirrialrncnte con la fiiscia del mtebrazo y

distalmente con la palma de la mano. Esti. reforzada por irrac1i;rciones f brosas, ~jve

provieren cuando existe el palmar menor (M. palmaris lolgus), su fendón pasa

entre el ligamento carpi vol:ucs y el 1igamt:ntuni carpi trimsversum, siendo un líniite

entre ambos, el nervio cutiital (Nervus ~ilnarjs), y la arteria y venas del mkmo

nombrr, pasan entre los dos ligamentos.(" La parte profuiida o ligamento c;ini

transversum, forma una banda transversal de tejido jibroso extraordinariamente

resistente, de unos 50 mm de altura que se fija en las eminencias de carpo, por

dentro en el pisifc)rme y apófisis uncifbrme y por fuera en el tubérculo del

escafoides y cresta del trapxio; de esta fonna el ligamento c q i t-ansversim,

transfolna en condiicto el canal del carpo y por él pasan a la niano los tendone: de

los mút;culos f1exort:s y el nervio mediano. ('Nervus medianus).

4

1)e la crua profunda del ligamento transrlerso y cerca c.le su borde lateral, se

desprende un tabique de dircxción sagital, que se fija profiindarnente en la c x a

ventral del escafoides (Os scaphoideum) y del trapezoide (Os trapezoilleum). De

esta forma el conducto del crup0 queda si~bdi~idido en dos: IJna porción media!,

mucho mayor por donde pasan los tendones flexores superficiales (M. flecor

digitomm superficialis), flexeres profundo:; (M. flexor digitomn profunsus), fle (or

largo del pulgar (M. flexor pollicis lorigus) y el nervio mediano (Ner~us

rnedianus). (') '

Idos tendones se deslizan por el conducto carpiano envueltos en vaiic7.s

sinoviales (Vagina synovialf:~ digitarum).

lqormalmente existe11 tres vainas: Una medial, llamada clígito carpiina

medial, para los tendones flexores superficiales y profundos, una media par2 f:1

flexor largo del pulsar (Flexor pollicis lorigus), llamada digito carpians mediana y

otra lateral para el tendón dcl palmar mayor (Flcxor carpi radialis).

Estris vainas sinoviales, sobrepasan un poco al li>amento transversurn, tzn+o

proxirnalmente como distalmente. Si los dedos están en extensión llegan hasta 4 a 6

cms, por debajo del borde dista1 del ligamento, ascendiendo de 4 a. 6 cms, en los

movimientos (le flexión. (13)

5

E31 nervio mediano DJervus mediarlus) está situado entre las vvzlinas dígita

carpianas, siendo el elemente~ más superficial del túnel.

Las sinoviales digitales de los dedos índice (Index), medio :Medius~ y

anular (Anularis) son independientes y terminan a nivel de las ariiculacioles

metacaipofal&igicas, en cambio las sinaviales del piilgar (Pollicis) y mefiiclue

(Digitiouinti) llegan hasta la mufieca. "3 )

I,a disposición sefialadq, nos explica perfkctarneníe porque las inf:cciones de

los dedos pulgar y meñique (Panadizos) se extienden riipidamente hacia la muñeca y

puede alcanzar el antebrazo a lo largo de las vailias sinoviales de los tendones. ( 1 3 ,

13 ligamento transverso del carpo es tan Fuerte y resistente que nc cede nada,

aunque exista por debajo de él, una gran colección pui-ulenta y forma relieve 3or

ericirna y Dor debajo del ligamento transverso. En estos casos pueden lesiona. 131

nervio inediano por compresicin contra la cara profunda clel ligamento iní:xtensibl:.

1 3 nervio cubital (Nequs iilnaris) no es lesionado nunca por este líiecanisino;

pues p;asa siempre ventral al ligamento. Las infecciones de los otros dedos se

propag;i mas difícilmente hacia la muflecíi, por la indenendencia de las sinoviíllt-S

digitales de los mismos. .Además el ligamento transverso present:i un bcrcfe

proxirnal y imo distal. El borde proxirqal \.a del tubérculo del escnfoides 21

6

pisifornie; siendo el pisiforne móvil, esta banda o borde put:de estar relaja la;

el pisiforme es un hiieso sesunoideo dentro del tendón del cuhital ventral (M. fle cor

carpi ulnaris) y se vuelve fijo cuando este tendón e:itá en tensih. La baiida

proximiil o borde tiel ligaqento transvei-so carpiano se pone tenso. cuando cl

músculo ciibital ventral se cortrae, lo cual sucede cuando se sosi iene la nimo en i ina

posicióil flexionada hacia el cúbito (Lrlnar) y dc allí la irnport,mcia del signo cor la

maniobra de Phalen. La barida dista! dr:l 1ie;amento carpiano transverso conecb el

tubérculo del trapecio con el gancho del uncifc1rme; estos son puntos iijos, p o ~ lo

qiie esti banda siempre se encuentra teqsa. Por eso, cuando se realiza cirugía 3cl

túnel cslrpiano, lo esencial es cortar el borde proximal del ligamento tranrverso p3ra

evitar rccidivas, en la sintomatología post-ciperatoria. (')

I,a concavidad formada por los huesos carpianos, arqueactos sosteiiidos pos cl

ligamerito transverso, seria lo suficientemente profundo, para permitir la entrada de

un dedo si se extirpa todo su contenido. ' 1 3 )

I'or otra parte, la capa ventral del ligamento traizsverso recibe cerca de su

insercihn media1 en el pisifome, una ex~l~msicin del ligamento anular dorsal, clue

contrae adherencias al pasar a la cara vent-al dc:l pisifonne y se forma así un terxr

conduci-o en la muqeca, conducto de Gtryón, limitado medinlmente 3or la cara

lateral del pisiformt:, dorsalmente por la cara ventral del ligamento ti.ansverso y

ví:ntralrnente por la expansióii del ligamento anular dorsal (Lig. carpi cimale). Es

7

dentro de dicho conducto por donde pasa (:1 paquete vasculonervioso cub tal

(Ulnar).; dispuestos ~rteria lateral y el nervio medial.

Por ser el túnel carpiaiio un conclucto osteofibroso inextensible, través ;Icl

cual se deslizan tanto el nervio mediano como lo5 tendones flexores

correspondientes a todos los dedos, quedando el nervio mec-limo, situido en cste

canal, inmediatamente por detrás del liganlentc anular y ventral a los icndones c'e

los flexores, tiene lateralmenie al tendón cLel flcxor propio del oulgar, niedialmente

al tendhn del flexor superficial del dedo medio. Descansa siempre e1 el tentl6n

flexor 8;uperficial del índice y ocupa el ntenticio que sepira las do!; sinovii les

dígito carpianns metiial y lateral.

J5n la parte dista1 del conducto cq iano , el nervio media110 (Nerviis

medianus) llega hasta la rzgión palmar pasarido dorsírl (Posición aniltómica) :i1

ligamento anular ventral (Rt:tináculo flexoi.).

:Se sitúa entre las mzcas de los miisculos tenares e hipotenares y se di1 ide

inmediatamente en dos troncos terminales.

LJn trorico externo (Lateral), que da:

- Ramo tenar (Recurrente), es motor; es el primero que nace y cc. distribuye

en el músculo abd~ictor corto del pulgar, oponente del pulgar. lexor c ~ r to

del pulgar, en su fcisciculo si~perf1ci:rl; anastclmosBndose entonces co 1 la

rama profiinda del vervio cubital (Riche y Cannieu). ( 1 2 )

- Ramos sensitivos, que desciencen dorsal al arco pslrnar superficial y

dejan los tres primeros colateral^:^ de los dedos, el nervio colateral latc ral

tiel pulgar, el nervio interóseo de' primer espacio, dividiéndose en

colateral media1 (le1 pulgar y ccdateral lateral del índice y el nervio dt:l

primer lumbrical.

-, Un tronco interno (Medial), quc: proporciona los interóseos ,?el 2" y 3'

espacio.

- El nervio interóseo del 2" espacio, la colateral medial. dl:l índicc: y

colateral lateral dcl medio y el nc:rvio del 2" lumbrical.

.- El nervio interósoe del 3" espac:io, aue se divide en colateral media1 del

medio y colateral lateral del anular. Existe asimismo una rima

anastomótica con el newio cubital (Nervus ulnar).

Corno seAala en su trabajo de iilvestigación el Dr. Euro Morán V. es

necesario tener presente las posibles variaciones que estos nervios pi~edan prese ítar

en cuaiito a su. disposición m:is común. ( 1 2 )

9

1Jna variacibn importante de mencion:~, es aquella en la qw: el nervio

mediano, en Iiigar de dividirse en sus ranas teminales a nivel de la parte proxim:ll y

media1 de la región tenar, se observa dividiénclose en dos ramas a nivc:l del teicio

dista1 de la cara ventral del artebrazo, de estas (los ramas la más volurnirosa ineiv?,

no sólo al músculo abductor corto, músciilo flexor y a los t os primeros músci los

liimbricales, sino también al tercer lumbrical, lc que oca!;ionaria, que en caso de Ina

secciórl del nervio cubital (Nerviis ulnaris). solo quedaría realmente afeciado el d :do

meííique (Hiperextensión dr: la falange proximal y flexión de las otras dos), puc STO

que el tercer lumbrical se opondría a la alteración fuiicionrrl del dedo anular 11

menos parcialmente. Tarnhién es bueno seííalar, tomando cn cuenta a variación

anterior, que en estos casos cualquier procc:so que estreche el canal o túnel carpir n9,

originará, los signos y síntomas carac:tei.ísticos del síndrome del túnel carpiino

(Dolor y parestesias en el territorio y distribucbjn cutánea del nervio mediano ei la

mano, y10 parálisis de los músculos intrínsecos de la mano inerrados poi- ese nerrio,

dependiendo cle la rama, que sea afectada)., puel;to que h2brá dos ramas iierviosa: en

dicho iúncl, en lugar de uri tronco ímico. Er caso de tratamiento quirúrgico del

síndrome, el cirujano corre el riesgo de seccion:~ una de estas r:unas, prc~bablemtn'e

la más delgada, si no tiene presente esta pclsible variación.

Por ocilpar en el coriducto un plario superficial; esto fiicilita al cirujanc su

abordaje, al cortar el ligarneiito ,mul;ir. E:l nervio mediano puede en dc te rmin~d.~

condiciones, presentar comoresión y;i :;ea por disminucii5n en el calibre del

1 o

continente. como t;enerahente sucede en las fracturas mal tratadíis, por Ics

desplazamientos óseos, conio el caso de la luxación del hueso semiluriar o poi- (:1

aumento (le ~olumen en su contenido, como cuando presenta a est. nivel Tina

hipertrofia de las sinoviales, tumores, lipomas o quistes sinovi:iles. Otís veces es

debido a engrosarnirmto del ligamento anular o una compresihn externa como eii f:l

caso de los mi~sculos supernumerarios.

~~.ANIFESTACBONESGL~NICAS: La siiitom:itologia es muy numerosa,

generalmente se presentan Iiormigueos en la p ~ l m a de 1;i mano, extendi 3a hasta los

dedos, en~~:ci rniento por la maííana a nivcl del territorio de distribución di1

mediano, como la porción radial del anular.

Cuando la compresión es más importanti:, o de mayor tiempo de duraci611, se

presenta pérdida de fuerza en la mano, atrofia (le los músculos de la reg (jn tenat, lo

cual do l u ~ a r a una eminencia tenar plana, con el pulgar en retroposiciCln y aust nte

de oposición (Mano de mono). Asimismo, los dos primeros lumbricalej sufren pgr

la comqresión, de manera que primero se presentan dkbiles y iuego paralizados. ( ''

El paciente despiera frecuentemente durante la noche al alimentar sus

molestias en la mano, debido a. que cuondo se duerme, se mantiene la mui'eca

flexionada, se comprime el nervio mediano (Signo de Phalen) y mejora al exter der

la muAeca y niovili7ar los dedos, haciendo flexo-extensil5n de los mismos.

11

Cuando la compresibn del mediano data de años, el paciente se qt eja de tf n2r

uAas euehradizas, piel palmar áspera 1- resrca, red venosa ventra dista1 del

antebrzzo, dolores en ciiello, hombro y parte lateral del brazo, que mejoran de

inmediato al descomprimir el nervio medizno. !:Síndrome hombro-mamo).

En vista de la necesiead de resolver quirúrgicaniente el problema del time1

carpimo, se decide organizzr una consulta de 2fecciones de la mano, er el Serv cio

de Ortopedia del Hospital Central Dr. Urquinaona de 'Maracaibo, a pzrtir del 3Fo

1994 y como consecuencia s.: construye un pahellón para la cirugía ambulatorii (le

la mano.

El objetivo de este tra5ajo es describir un procedimiento quinirg co idea( o e

irnplenientado en nuestro servicio, para tratar el síndrome clel túnel carpianj y

demosirar sus beneficios a objeto de que se aplique en otros centros asistenciale:; t:n

forma íunbulatoria.

Se ~eleccionaron 349 pacientes con es1 di~.gnóstico de tÍínel carpiiino, en la

Unidad de Ciiugía de Mano del Ho~pital C e n ~ a l Dr. Urquinaona de Maracaibo,

dixante los &os 1992 al 1996, con lo.; criterios clínicos de signos ~iositivos de

nitina, para ser aptos a cinigia se ut:ili:!an en primer lugar el signo de Tiiiel:

Consiste en percutir con en e! índice n riivel de parte ventral de la muíieca, sobrt: t:1

trayecto dcl mediano, aparecen p,zrestesias dist;iles o corrientazos como lo expresan

10s pacientes (Fig.1:). Luego cl signo de Phalen: Con los codos descansindo sobre

una mesa, flexione pasivamente ambas rriuñccas por c;omple+o, la presencia $e

pareste:;ias o hiperestesias, n 'o largo de la distribución sensorial del mediano, o dcl

ciibital, en el pranscurso de 60 segundos, reflejan el dailo en estos nen ios (Fig 2).

Un signo del autor (Nelson Fcrrer): Consiste, c - ~ colocar codo y mufieca flexionadn,

al extender dichas articulaciones en fonna cipida, el paciente refierc sentir un

corrient- izo en el trayecto del nervio mediano erl antebrazo y m:mo, Q solamente en

mano, 1leg;ando al dedo central (medio). Si la maniobra se realiza en forma lenta no

manifiesta la sintomatologia (Fig.3a-3b).

!;e indican radiografin. de mufieca (Artic:ulación radio-carpiana) 14.P y 1atr:rril

en caso de haher tenido fractiira y radiografía del canal carpiano, si hay sospecha de

luxación del semilunar.

13

Cuando los sintomas y signos son positivos de síndrome m e 1 carpiano, nct se

le realiza electromiografia, solamente se o:rdenn en caso:: dudos.os.

TÉCNICA QUIRÚR<=ICA: Previamente seleccionado el paciente, en consulta de

afecciones de la mano, se lf: practica tr;itxnierito quirúrgico, en forma r~nbulatori~,

comemando el procedimiento, con los si@ ientcs pasos:

- Prinier paso: Limpieza de la región afectada; en un lavamsnos con iin

chorro de agua corriente y iitilizzindo jabón líauido, desde e1 c3do haqt i la

mano; efectuado por el propio p3ciente, con esta técniza, se 1an

practicado más dc 1 .S00 intervenciones no rejmrtán.dose infección alg Jna

(Fig.5).

- Segundo paso: Anestesia local a nivel de )iri muñeca, donde se u1:iliz;i cifarc;.ina

al 2% sobre el ner-40 mediano, infil~amos 3cc y sin retirar la aguja se

camlia la direccién hacia la palrria soSre el 1ig;unento anular, región tc nar

e hipotenar 3cc (Fig.6).

- Tercer paso: LP. isquemia del mienibro superior, consiste eii el vaciado

vascular, no se util;za la vencla ~:lástica, teniendo el laaciente acostadc cn

tiecúbito torsal, si: deva el mienibro superior que va a ser intervenido por

dos minutos aproximadamente, flei:ionando y extendiendc los dedos

14

continuamente cerr~ndo el puíío con iiierza para efectuar la icquemia Si

el paciente no es hipertenso se le da una presihn con c:l braza ete

neuniático (Isqueniiidor); entre 200 a 250 Hg si es hipertenso, se le col 3ca

300 rnm Hg de oresión para evitar sangramiento en el acto quirúrgico

(Fig.7).

- Cuarto paso: Incisión a nivel de la palma de la mano, en el sitio dondf: se

considera que está el ligamento anular o retinacrilar ventral; por el surco longitud nal

existente entre las clos eminencias tenar e hipotenar con ligera inclinaciin haci#l 121

lado ulnar (Fig.8). No se practican inc:isioiies hacia el antebrazo para ekitir

queloicles que son muy frecuentes. Dicha incir ión mide aproximadameiite 3,5 c ns.

El corce de piel y celular si/licut,ineo. se Eace con una hoja de bisturí NC 15, y Faara

limpiar el celular se utiliza, una coinpresa aplicada al extremo del mango del

bisturí, hasta observar la aponeurosis palrnar terminación del tendón del palinu

menor (Palmaris longus); iitilizando separadores de Farabeuf; luego ccn el bisturí,

si: secciona la aponeurosis ltasta ver en el fonc'o el ligamento retinaculíir, cuidaleo

no lesionar la masa muscular de la región denar e hipo ten,^; y evitar un ~iost

operatorio doloroso, por endirrecimiento fibroso que presione el nervio mediano Al

identificar el rafe, entre las dos regiones miisculares, se a3re un ori7cio cori el

bisturí y se llega al túnel carpiano, se introduce por dicho orificio una sontia

acanalada con ligera curva palmar para iio comprimir el nervio y a .ravés d4: la

ranura de la sonda, con el bisturí, se sr:cciolia la pace provimal del ligamtnto

' 5

retinaciilar y Iliego la parte diqtal. Con la sonda acanalada no hay peligro de lesionnr

ningún elemento contenido en el ninel (Fig.9-10).

1Jna vez seccionado e? ligamento, se introduce el mefiiclue en el túnel, para

palpar con el pulpejo y coniprobar si está seccionado completamente el ligameiito,

tanto eii su borde proximal como el distal, si al explorar la regibn se deremina ilue

no está cortado por completo. se procede a introducir de nueIvro la sond~ acanal~da,

que es la que protege al nervio, y sobi-e su canal se termina de seccionar cl

ligamerito ventral, sobre todo su borde pro~imal, que es donds :;e presenta la mawr

compresión.

Si no se aprecia, al abrir el túnel, su contenido, por estar cubiertos Jor

sinovial, se 1ocali;rxi primero al newio mediano, que 12s el niás siiperficial y se

reconoce por su arteria dors:il. El nervio gtner~lmente está en el centro, pero puc:de

estar desplazado hacia las paredes del túnel, sobre todo ulnar por lo que hay clue

disecarlo con mucho cuidado para no lesio~iarlo.

IJna vez localizado e' ~iervio, se disixa con tijera, la sinevial del lado me<!ial

y con un Farabeuf (Fig. 11); *se desplaza e1 riervio hacia el lado radial, quedando li ñ e

los tendones flexores para efectuar sinovl:ctoníía, se disec:~ la sinovial del I¿.do

radial y se desplaza kiacia el I~.do cubital, p;rí.a e!kctuar sinovectomia de 1.11s tendoiies

flexores del 1:ido radial (Fig.12); luego :;e procede a efectlmr, la ne~rólisis 3el

16

mediano; consiguiéndose z éste, e3treclio como un relo-i de arena por e:;tnr

comprimido por el ligamento anular por uri lado y los tendoncs por el otro (Fig. 1 3).

Se revisa el fondo del túnel. para descartal. la presencia de lipomas. No se praci ica

sinovectomía del fondo del rúnel por ser muy sangrante. Al final de la cperaciór se

siitura piel con puntos continl~os (Fig.14). La curación :se efectúa con compresas y

vendaje elhstico (Fig. 15). Se retira la isquemia.

MATEFLIAJ~ES: El instrumc:nto y material quirúrgico debe ser apropi;ido para la

cirugía de la mano, pero es sencillo, consiste en un isqvemiador, mango de bisiurí

No.3, hojilla No. 15, tijera curva para di sección y rectas pequerlas, dos :;eparadc res

de Farabeiif, pinza (le dientes de ratón, p i r ~ a hemostática, soncla acanalada y pílrta

agujas (Fig.4).

[Jna vez operado, se cita al pacientes, p:ira el corltrol post-operat~rio a los 5

días, y a los 12 días se retiran las sutbiriis i:Fig. 14), durante ese tiempo, se le indica

que debe hacer ejercicios de la mano.

1,os resilltados se presentan en tablac. con cifras absolutas y porcentajes.

RESULTADOS

Ile un total de 1.000 ~acientes de arnbos sexos, se encontró que 349 (34.9%)

casos presentaban el síndrome del túnel car~iano, lo cual h e diagnosticado al

utilizar los signos de Tinel-Phalen y owo del autar.

lnabla 1. Se observa que el 34.90/; de los pacientes, atendidos durante los

&os 1992 a 1996, corresponden a pato1ogí:i de túnel carpiano.

'fabla 2. Se aprecia en esta tabla que el 78.2004 de los pacientes esta1)an

entre (:dades comprendidas de 30 y 59 afios de edad, igiial a la estadística cFe

Campbell y dentro de este gwpo la mayor incidencia corresponc'ió al ;gru?o etaric c'e

40 a 49 afios. (32.37%).

'Tabla 3. Se estudiaron 323 iniijei*es (92,5%) y 26 liombres ( 7 3 , lo cual

da una frecuencias nueve (9) veces rnayor que en los hombres, mierras

Campbell, da una relación de cinco mujt:res por cada hombre.

'Tabla 4. Se aprecia, q i e la mano derech:~ es la m ~ s afectada en uii porcen aie

de 63%.

' 8

'Tabla 5. Se observa en esta tabla que con tratamitmto quirúrgico, el resultido

fiie de 95.4% de curación y la mejoría de 4.6% que corresponden a personas

ancianas, con más de 1 O años de evolucitin, con recidiva y atrofia rnu~;cular dtn la

región 1:enar (Palmar lateral).

Tabla 6. Se aprecia. que analizando s u actividad laboral (Qcii~ación). 1:1

mayor liorcentaje corresponde a oficios del hog:ir con 45.8%.

TAB'LA 1

CASOS P A T O L ~ G ICOS ATENDIDOS DXSTRIHUCIÓN S E G ~ N DIAGNÓSTICO

HOSPTT QL CElWRAl, Dr. URQUINAONA MARAC 41B0, EJIO. ZULIA - VEPrEZU ELA

1992 -. 1996

- - PATQ~LOG~ 4s NO DE CASOS YO

- -- - Túnel camiano 349 !4.9

Gangliones (Quistes Sinoviales) 255 25.5

Dedos Resorte (Gatillo) 149 14.9

Dequervain 1116 13.6

Cuerpos cxtmi'ios (Vano) 25 2.5

Cicatrices ret ráctiles 16 1.6

fumo^ indefinido (Sin Bioosia) 12 1.2

'Tumor de células gigantes 13 1.3

Reco~strucci.ón de muñones de los dedos 10 1

Seccihn de tendones extenseres de los detlos 10 1

Fractiiras de falanges $9 0.9

Polidactiiia 8 0.8

Granulomas 8 0.8

TOTllL 1 O00 1 O0 - -- -

F.I.: Archivo de la Unidad de Cirugía de hlano. Iiospitd Central Dr. Ui-quinaona. Ma~aciiibo.

TABLA 2

DISTRIIRIJCION S E G ~ ~ EDAD Y SEXO HOSPITAL CENTRAL Dr. URQUINAONA. M A R A r A I R 0 EnO, 7,UT,TA - mNF,Z1 JE1,A -----A----.- )

1 992 - 1996

SEXO vnrp 1c *"lL EDAD EN ANOS MASCULINO O/o FEMENINO yo No '!Yo

30 Años 39 4 15.38 78 24.14 82 23.49

40 AAos 49 8 30.76 105 32.50 113 32.37

50 Años 59 3 1 1.53 75 23.21 78 22.34

70 Años 79 1 1 521 5 1

3 .U+ i -85 7 2.09

-- - -- . - - TOTAL 26 100.00 323 100.00 349 100.00

F.I.: Archivo de la Unidad de Cimgía de Mano. Hospital Central Dr. Urquinaona. Maracaibo.

TABLA ?

PACIENTES QPCRADOI; DISTRIBU<:I~N POR SEXO

HOSPITAL CENTFML Dr. URQLINAOYA MARACA IBQ, EDC). í!ULrA - VEPIEZZIELA

1992 1996

SEXO Yo DE CASOS YO - -

FEMENINO 323 92.5

MASCULINO 26 7.5 --

TOTAL 349 100.0

F.I.: Archivo de la Unid:id de Cirugía de Mano. Hospital Central Dr. Urqiiinaora. Maracaibo

DISTWBUCI~N SEG~JN MIEMBRO AFECTADO HOSPIT,IL CENTRA], Dr. URQUINAQYA M ARACAIBO, E1)O. ZULFA - VENEZC ELA

1 992 19%

MANO No DE CASOS; %

- ---- -- DERECHA 220 63

-- -- TOTAL 349 1 O0

F.I.: Archivo de la Unidad de Cirugia de Mano. Hospita' Central Dr. Urqirinao~a. Maracaibo

TAB'LA 4

RESULTADO DE TRATAMIENTO Q~UIR~~RGICO RECUPEPACI~N MEDIANA PERIFÉRICA IIOSPITAL CENTRAL Dr. URQUINhMA

M ! C 4IB0, EDC). i5ULIA - VEPIEZI. ELA 1992-1996

RESULTADO NC' De Casos "/O

- -- CUW,CIÓN 333 9:: .4

MEJOR~A 1 ci 4.6

RECIDIVA 0 o TOTAL 3.1 9 1 O0

F.I. Archivo de 1;i Unidad de Cirlgia de Mano 1-Iospital Central Dr. [Jrqiiinaona. Maracaibo.

TABILA 6

DISTRIBUCIÓN SEG~JN ACTIVIDAD LABORAL HOSPITAL CENTRAL Dr. URQL INAOYA M ARAC141B0, EDO. ZULIA - VENEZU ELA

2992- 2996

OLUPACION NO DE CASOS yo -

Oficios del Hogar 1 6f) 45.8

Mec:inógraias 62 17.8

Lava ndcras 52 14.9

P1anl:hador:is 4 4 12.6

Cajeras 10 2.9

Maestras 1(1 2.9

Choferes t i 1.7

No específicos -3 L- 1.4

TOTAL 349 1 O0

F.I. Archivo de la IJnidad de Cirugía de Manc Hospita! Central Dr. Urquinaona. hlarac~ i bo

Esta al'ección, que ha sido denominada compresión median2 perifkrica,

requiere intemencibn quirúcgica que desc~mprima y libere al nervio mediano. En

vista de la necesidad de solucionar quirúrlgicamente el problewa del túr t:l carpiílno,

se decidió organiziir una consulta de afkcciones de la mano, en el !Servicio de

Ortopedia del Hospital Central Dr. Urquiiiaona de Maracaiho; a partit del 1954 y

como consecuencia, se cred iin pabellón dt: cirugía menor arnbulatoria d(: la manc).

Es conocido. que en el servicio soi? muy fiecueiites las lesiones patológicas

de la misma, tle éstas la más frecuente es conocida con t:1 nombre de sírcirome tiinel

carpiano o lesión tardía periférica del nenrio mediano; obtenieiido un 34,9 % de los

casos atendidos quirúrgicamente en la consulta arnbulatoria. Para resolver esta

lesión, se efectúa de una manera s?=.ncilla, iui procedimiento quinirg co que 710

requiere exámenes especiales, se evita no seccionar mzlsas musculares de la re;;iin

palmar de la base de la mano, guiándose siempre por el .rafe de separacion de las dos

regiones; disecando con bistxí para evitar cic:itrización fibrosa. La pi 2 1 solarn-nte

se sutiira con puntos continuos; otras escuelas preconizan el tratamiento quirúr sic0

con endoscopia. Para emplear esta téc~iica quirúrgica se requiere dc un e q ~ i ~ o

tiurnano altaniente entrenatlo, sin que exista dudas de esto, requiere así iiiismo d: un

equipo e instrumental costos^ y ~ofisticad~~.

Para llevarla. a efecto, es nece~ario que c;e realice en un ambiente amplio, aue

permiia la visualización adecuada dcl nioriítor de video.

Ilurante la ejecución, las mariiobras va~i dirigidas únic:unente a liberar por

sí:cción, el ligamento carpa1 ventral; el iiervio mediario y la exploración de las

p#wedes óseas del canal muestran iinágeries confusas, debiendo impetlirse qur: el

nervio mediano sea tocado por el instrumental utilizado, para no iqducir Jna

neuropmxia.

Lo antes seiíalado a1;trga el tiemjbo oiiirúrgico con lo cual alimentan 10s

riesgos anestésicos.

En general, estos procedimientos permiten la visualización de ligameiitos

ti.ansve:rso carpa1 con una di.sl:cción quirúr;;ica limitada .

La visualimción c1:ua del lisamento iransverso del carpo era obligatoria.

Rowland y Kleinert: mostraron un promedio de 17% de complicaciones en cirujcnos

de la niano en los primeros que aprendieroii la técnica. Idas cnniplicacio~es incl~ yen

laceraciones de la ,arteria cu4ita1, nervio mediano, tendones flexores y fractura íiel

gancho del hamate.

Erdamann, utilizó 'a técnica de Chow, reportando Jn 3591 de

promedio de complicaciones con el abordaje transbursal. E' atribuía 1:is fallas a la

pobre visualii!ación del retinaculo flexor, 1-1 cii:il oscurecía por el edemc tisular tle la

bursa.

En cuanto a los otros parhmetros tdes conio c i ~ t o , com~licaciore~,

recuperaci6n. etc., pueden o5servarse a cor tinu~zción.

CUADRO COMPARATIVO DE: TÉC:NICAS QUIRII RGICAS EN ~ I R U G Í A DE T ÚNEI, CARPIANO

PA R ~ M E TROS -- - CIRUCIA APIERTA C ~ R ~JGIÁ END QSC~PIC, --------P.---- --

Área qiiirúrgica Convenc:iona I Amplia, para vi cZeo

Instrumentos Eqiiipo iiorn~ al Videot:ndoscopio

Personal 1 cirujario 1 ckuiano 1 riyudaiíte 1 ay uciante 1 enfemiera 1 erfermera

Aneste~ia Local o troncular Tron ciilar

Técnica Senci 1la Reqi.~it:re en trer i;zmientc Adicional

Riesgo Qiiirúrgico Mínimos Mín irn.os

Complicaciones No hay Neuropraxias -+ lesic nes del mediano y tendinosas

Recuperación Óptima e inmediata Óptima e inmediata

Costos Bqior; Alto3

Rehabilitación post operatori;i No No

P,ecidivas Mínimas 3 O%,

Comparando resultados post operatorios, entre el método de cirugía abiei t~ y

endoscópica, publicado estz último en el Hantl Clinics, en noviembre de 1.994 por

18

Janes C. y Chow, MD, la ficcuencia es rriayor en las mujeres, con 5 16 casos y los

hombres 289; en edades comgrendidcrs dede 1 4 a 96 d o s . EP el estudio realizicio

eií la Unidad de mano del Hospital Central D-. Urquinaona, la mayor fiecueticia

correspondió igual a las mujeres 333 y los hombres 26 casos, obstrvando por

estadísiica los métodos aplicados en 10s pacientes, muesrmn resultados s:mejantr.s y

sí: corresponden en las edadrs, las cuales heron de 16 a 84 años; i g ~ a l relaciirn

existe entre mano derecha, 1s más frecuel~te 336 y mano izquierda 148 casos, :on

tratamiento qilirúrgico endoscópico, y de igiial manera con cirugía abierta, se

reporta que la mano derecha obtuvo la niayor incidencia de casos 220 y mino

kquierda 129 casos.

],a movilidacl de las articulaciones coi1 ambos procedimientos riuirúrgic:os,

son inmediatos; y con muy pocas molestias.

I-lay diferencias en ciianto a la reintegración al trabajo; en la primera semlna,

el 35.4%0 con cl método endoscópico, con la cirugía abierta, se le indica reintep) al

trabajo al retirar los puntos de sutura, a los 12 días eií un 75%; y el resto eii el

primer mes con ambos mCtodos quinírgicos.

1 3 objerivo de este trabajo, es demostrar los beneficios y aportes del mar e-jo

adecuado de los pacientes de túnel carpiano, con la aplicacióri tie esb modalidac (le

tratarnimto.

Esta pa1:ologia se soli~ciona, de manera rencilla y rápida, el pncierite asiste a

consulta, se le diagnostica su afeccihn, se ordenan los exáme~es complementai ios

necesarios y de inmediato sc lija la fecha d: la intervención.

En la cirugía practicada se mantiene la integridad de los tejidos, no

lesionando masas muscularrc de la r2giór tenílr e hipotenar, iitilizandc siemprc: el

rafe aponeurótico de separaci~jn de las dos regicnes, disecando solamente: con bisturí

p4wa evitar cicatrizaciones fibrosas postoperatorias; y piel ~uturada con puritos

continuos (Fig.14). La herida se ciibre con compresas, mantcniéndols. con v e ~ d a

elástica, se le indica al pacierte movilidad inmediata de los dedos y mufwa y así se

evita ser enviado a rehabilitación, s i i rec~pernción, después de la intervenciór ,:S

muy rápida y desaparece la patología de ciiello, hombro y brazo.

El mayor porcentajc: de lesiones de la mano, :;e presentan en las edzdes

productivas, las de mayor capacidact para el trabajo, con las ccrisecuen:ias

inherentes a e 110.

Es necesario poseer (:1 equipo quirúr-ico adecuado, pero lo más iiriportant r es

el personal médico-paramédico humano r:specializado, con cenociniieritos amy lios

de la anatomía de la mano.

Esta manera de sekccionar e intervenir al paciente. para solucionai* su

sintomatología o problema es muy ~=ccbnómico, tanto para el paciente como paia la

instituc7ión hospitalaria, rápida de resolver, no hay de?:ctos de

cicatrizxión,(Fig. 16). reintegrándose en uri tieiirpo de quince (1 5) a treinta (30) c ías

a su trabajo.

Alguno:; pacientes c'espués de la intervencidn, se quejan de 1:ve

adormecimienro de los dedos. sobre lodo del medio, estando esto relacionado coi1 la

cronicitlad del proceso compr;sivo, recupe.+;indose en un lapso c"e dos o tres meses.

CONCLUSIONES

1. El material presentiido, permite concluir que la cirugía ambui:itoria d: la

mano realizada eri el Hospital Central Dr. Urquinnona de Maracaibc, la

incidencia del sínílr#.~me de túnel carpiano es del 34,'Wó.

2. El st:xo femenino fhe predominznte, robtenientlo un porcentajr: del 92. j06,

cstaiido en una relación 9 3 1, cilando se compara con el sexo masculino.

Esto está probablemente en relaciin con un coinponente anattórnico.

3. IJa mayor frecuenc7.a de la cirugía, S(: realiza en mmo derecllii; 63%, por

ser 6sta predomin;~ te.

4. La incidencia maycr corresoondlr a 18 edad productiva, entre : ; I) afíos ;L .y9

<años con 78.2%. en cambio cdadcs extremas, el porcentaje es inuy

peqiiefio, siendo en menor <e 20 d o s 0.85% y 70 hasta 89 afios 4.57%.

5. Por ser una consuha de pacientes, con bajos recursos. la incidencia mayor,

corresponde a oficios del hogar en 45,8%, por t:l contrario en clí~ica

privada, no hay esL~ relación, dei3ido a que la rnayoría de los pacientes que

acuclen tienen seguros de empresas, c-londe laboran 1, la profesicín y eda~i no

guardan la mismi relacibn, ya que la inrnerisa mayoría so11 secretzrias

jóvenes.

6. .41 efectuarse la incisitjn de piel en la mano. hasta el límite del p1ir:gue

tranisverso dista1 de la miifíeca, siguiendo la línea longitudinal del ado

ulnar; esta herida es pequefía e invisible con el transcurrir del tiempo y se

evita queloides dolorosos cuando se efectúa en antebrazo.

7. 111 uso de sonda acanalada, que sirve de guía al bisturí, permite hacer la

cirugía muy rápid.3 y segura, ya Que iio se lesionan elementos anatóm7cr)s

contc:nidos en el tímel.

8. Al no lesionar 13s masas miiscul:ues de la base palmar de la manc , al

seguir el rafe aponeiirótico, la recupe~ición de la cinigía es muy rápida : J el

reintegro al trabajo cs antes de lo:; 15 (lías.

9. Llama la atención, que el lavaclo Ct: la regitln es desde la niano hasta el

codo; lo hace el mismo piicientl:, en el lavm.anos con agua de grifer 'a y

no se ha observad9 ningím caso infectado, donde se corcluye 311e

lo inclispensable es 1:i utilizaci6n (le agria y jabón.

10. Cuando se presenta al mismo tiempo un túnel cqi i ino y un síndrom~: de

Guyón, se interviene solamente t:I tiuiel carpimo; ya que poli. resonar cia

magnktica practicada mtes de la intervención, se consigie

canales, ovalados que comprimen !os nervios y al real izar la cirugía y coi tar

el ligamento retinacuk ventral, al reflejarse éste hacia el lado ulriar, el cr mal

de Gu yón se redonde?, eliminando la compresióri del nervio iilna-is.

11. Se recomienda esta tdcnicz o~eratoria, dados los bajos costos, ráliida

recuperación, ausencia de complicaciones post-operatoria, reintegro al

trabajo rápidamente; de llevarlo a efecto en los hospitales que pre:to.n

servicios públicos. J . así evitar el congestionamiento de pacimtes en IQS

pabellones generalcs.

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ANEXOS