Pericardiopatias

SERVICIO DE CARDIOLOGÍA - HOSPITAL CENTERNARIO

Curso

Bianual

de Clínica Médica

PERICARDIOPATIAS

Dra Karina Ramos

Facultad de Cs. Médicas. Universidad Nacional de Rosario

Pericardio

Saco fibroso

Hoja Visceral Hoja Parietal

Células mesoteliales Fibras de colágeno y elastina

Cavidad Pericárdica15 a 50 ml

PericardioFunciones

Limita la dilatación aguda del corazón

Limita el movimiento excesivo del corazón en el torax

Optimiza la forma cardiaca

Previene la propagación de infecciones al corazón

Balancea el gasto cardiaco derecho e izquierdo(acoplamiento ventricular)

Previene la propagación de neoplasias adyacentes

Heart 2007;93:993–1000

Enfermedades del pericardio

• Alteraciones congénitas• Pericarditis• Neoplasis• Quistes

Seca- efusiva-efusivoconstrictiva-constrictiva

Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004

Pericarditis aguda Derrame pericárdico Taponamiento Cardíaco Pericarditis Constrictiva

Pericarditis aguda

Sme clínico debido a la inflamación del pericardio se caracteriza por :

• Dolor torácico• Frote pericárdico• Alteraciones electrocardiográficas evolutivas

Para establecer el diagnóstico se requiere al menos 2 de los 3 criterios


Pericarditis aguda

Sme clínico debido a la inflamación del pericardio se caracteriza por :

• Dolor torácico• Frote pericárdico• Alteraciones electrocardiográficas evolutivas• Derrame pericárdico

Para establecer el diagnóstico se requiere al menos 2 de los 4 criterios

Mayo Clinic Proc 2010;85(6):572-593

Miopericarditis

Compromiso predominantemente pericárdico con inflamación miocárdica asociada.

Clínicamente: Diagnóstico definitivo de Pericarditis Aguda + evidencia de daño miocárdico. (aumento de enzimas cardíacas o trastornos

difusos o segmentarios en la motilidad parietal)


Pericarditis aguda

Dolor Torácico Frote Pericárdico

Inicio súbitoRetroesternal

PleuríticoIrradiado a MSI /hombro/ trapecio

Mejora sentadoEmpeora acostado

85 %inconstante

50% trifásico1/3 bifásico

Resto monofásico

Pericarditis AgudaECG

4 Fases. I Supradesnivel de ST e infradesnivel del PR II Nivelación del ST y del PR III Negativización de la onda T IV Normalización de la onda T

En el 80%

Pericarditis AgudaEstadios electrocardiográficos

http://wikidoc.org/index.php/File:Stadia_pericarditis.png

17 % de todos los pacientes con pericarditis aguda son sometidos a un cateterismo cardíaco precoz


Diagnóstico DiferencialECG infarto/pericarditis

Infarto Agudo Pericarditis Aguda

Morfología del ST (convexo)Asociación con onda Q

En relación con arteria responsableNo se asocia a Infra del PRCambios evolutivos típicos

Morfología del ST (cóncava)No se asocia con onda Q

Cambios difusosSe asocia a Infra del PR

Cambios evolutivos típicos

http://2.bp.blogspot.com/_E9VCLid8tQw/RdeZKXafcEI/AAAAAAAAAA4/ogEHu0tZZuo/s1600-h/ECG+IAM+Anterior+1+d+2.jpg

REPOLARIZACIÓN PRECOZDD. Localización / no hay infra del PR / no presenta cambios evolutivos

http://wikidoc.org/index.php/File:12leadpericarditis.png

3.5 mm 8 mm3.5 / 8 = 0,43

Pericarditis AgudaDD con repolarización precoz

Relación de la altura del supradesnivel con la altura de la onda TEn derivación V6 . VPP y VPN 100% > 0,24

http://www.emedu.org/ecg/ami.htm

http://www.emedu.org/ecg/repol.htm

CLASE DE RECOMENDACION• CLASE I- evidencia o acuerdo general a favor que la

practica o la intervención es útil o beneficiosa.-

• CLASE II- evidencia conflictiva y/o opinión divergente acerca de la utilidad y/o beneficio de la practica o la intervención

IIa peso de la evidencia/opinión a favor de la utilidad y/o beneficioso

IIb la utilidad y/o beneficio esta menos establecida

• CLASE III- evidencia / acuerdo general que la practica o intervención no es útil o efectiva. En algunos casos puede ser perjudicial

Nivel de Evidencia

• Nivel de evidencia A. múltiplos estudios randomizados o metaanálisis

• Nivel de evidencia B. un estudio randomizado simple o un gran estudio no randomizado.

• Nivel de evidencia C. consenso u opinión de expertos

Pericarditis agudaevaluación

(Nivel de evidencia B para todos los procedimientos)

Obligatorio (Clase I)- Auscultación- ECG- Ecocardiograma- Rx torax- Análisis de sangre (Leucocitos-VES-PCR-troponinas)


Resonancia Magnética

J Am Coll Cardiol Img 2010;3:650 – 60J Am Coll Cardiol Img 2010;3:650 – 60

J Am Coll Cardiol Img 2010;3:650 – 60

Resonancia Magnética

El método más sensible para el diagnóstico de Pericarditis Aguda es el realce tardío con gadolineo en la RMI

Pericarditis agudaevaluación

(Nivel de evidencia B para todos los procedimientos)

Opcional o si los otros tests no son conclusivos (Clase IIb)

- RMI- TAC- Pericardioscopia- biopsia de pericardio


Pericarditis Aguda

Puede ocurrir como una entidad aislada o ser el resultado de una enfermedad sistémica

9 de cada 10 PA la etiología es Viral y/o idiopática

- Idiopática- Infecciones (viral-bacterias- TBC- hongos)

- Uremia- Infarto de Miocardio- Neoplasias- Radiación torácica- Enfermedades sistémicas autoinmunes - Injuria cardíaca

Circulation 2006;113:1622-1632

Pericarditis agudaetiología

- LES- Esclerodermia- Artritis reumatoide- Spondilitis anquilosante- Periarteritis nodosa- Sme de Reiter

Pericarditis Aguda idiopáticay / o viral

Diagnóstico por exclusión

Antecedentes

Evaluación inicial


Diagnóstico por exclusión Irradiación reciente o remota cáncer de mama o linfoma


Diagnóstico por exclusión Neoplasias Síndrome de impregnación Cáncer de mama-pulmón-linfoma-leucemias Casi constantemente se asocia a derrame



Infarto de miocardio - Epiestenocárdica (precoz - compromiso transmural - síntomas poco expresivos - ECG confuso - frote inconstante)

- Sme de Dressler (tardío- autoinmune

síntomas floridos de pleuropericarditis)



Pericardiectomía. manipulación del pericardio autoinmune



Pericarditis Purulenta fiebre > 38 ° infección en otra localización GB muy elevados



Pericarditis Tuberculosa foco (+) esputo hemoptoico infiltrado en la placa



azoemia Insuficiencia Renal asociada a diálisis rechazo de TR



Enfermedades inmunológicas mujeres de edad media síntomas reumatológicos

Actitud terapéuticaPERICARDITIS AGUDA

VIRAL o IDIOPATICA

ESPECIFICA

No requiere otros estudios Estudios ulteriores

Tratamiento específico

Calmar el dolor yResolver la inflamación

Actitud terapéuticaPericarditis viral-pericarditis aguda idiopática-

Sme de Dressler o Sme postpericardiotomía

Internación ? - Restringir la actividad física

AINES(evidencia B, clase I)

Colchicina(evidencia B, clase IIa)

Aspirina 2 a 4 g/dia

Ibuprofeno 1600 a 3200 mg/dia

Indometacina 75 a 225 mg/dia

0,5 mg/12 h


Randomized(n=120)

Conventional treatment

(n=60)

Conventional Treatment + Colchicina

(n=60)

AAS 800 mg every 6 or 8 hours7 to 10 days.

Tapering over 3 to 4 w

Plus Colchicine 1 to 2 mg first dayMaintenance dose of 0.5 to 1 mg

daily for 3 months

Circulation 2006;113:1622-1632

La terapia inicial incluye aspirina (650 a 975 mg c/6 a 8 hs) y Colchicina (2 g inicialmente y posteriormente 1 g/día).

Además se sugieren inhibidores de la bomba de protones para mejorar la tolerancia de la aspirina. Y restricción de la

actividad física mientras dure el dolor.-

Aún cuando el dolor responda prontamente la terapia con aspirina continúa por 4 semanas y colchicina por 3 meses

para minimizar el riesgo de pericarditis recurrente.

Tratamiento Pericarditis Aguda

• AAINE. Aspirina- ibuprofeno – Indometazina

Recomienda Colchicina para todos los pacientesen el primer episodio, especialmente sin no respondieron al tratamiento durante una semana con un AINE. (por 4 a 6 semanas)

Enfatizan los efectos adversos de la colchicina.(Diarrea- depresión de la medula ósea- hepatotoxicidad-Miotoxicidad. Contraindicado en la IR. Interacción P450)


Se debe internar a todo pacientecon diagnóstico de

Pericarditis Aguda?

JACC Vol. 43, No. 6, 2004

PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO

• Tº > 38 grados• Síntomas de inicio subagudo • Estados de Inmunosupresión• Trauma• Compromiso miocárdico• Tratamiento con anticoagulantes• Derrame severo (> 20 mm) o• Taponamiento cardíaco

JACC Vol. 43, No. 6, 2004

Pericarditis aguda

Paciente recuperado

SEGUIMIENTO

Riesgo de Recurrencia y Constricción

> de 50 ml de liquido pericárdico

Trasudado (Hidropericardio)Exudado

PiopericardioHemopericardio

Derrame PericárdicoDemostrar la presencia

• Los signos clínicos son relativamente insensibles e inespecíficos en ausencia de taponamiento

Ruidos cardíacos hipofonéticos (grandes derrames)


• ECG. Complejos de bajo voltaje

QRS ≤ 5 mm en derivaciones de los miembros

(Alternancia eléctrica y taquicardia sinusal en TC)


El ecocardiograma es el principal método diagnóstico

Ecocardiograma en el Derrame Pericárdico

Ecocardiograma Cuantificación del Derrame Pericárdico

Modo M. Criterios de Weitzman

Considera la suma de espacios libres de ecos entre sacos anterior y posterior en la telediástole.

• Ligero: Suma inferior a 10 mm• Moderado: Suma entre 10 y 19 mm• Severo: Suma 20 mm o más

RMI / TAC

Indicado en derrames localizados / loculados mala ventana ultrasónica

Derrame Pericárdicomoderado - severo

Asintomático u Oligosintomático

Instauración lenta

Shock

Instauración brusca

Derrame Pericárdicomoderado o severo

Evaluar Compromiso

Hemodinámico

Taponamiento Cardíaco

Sindrome Clínico-hemodinámicodebido a la compresión del corazón

por derrame pericárdico moderado a severo

Taponamiento cardíacoCriterios diagnósticos

• Ingurgitación yugular

• Hipotensión arterial

• Pulso paradojal

Disminución de la PAS > 10 mmHg en inspiración

PULSO PARADOJICO

Signo incipiente de Taponamiento Cardíaco

TaponamientoCardíaco

TaponamientoEcocardiográfico

TaponamientoHemodinámico

Derrame pericárdico

Ecocardiograma Taponamiento Cardíaco

El signo más característico es el colapso de las cavidades cardíacas que puede apreciarse por modo M o bidimensional

• Colapso AD• Colapso diastolico del VD• Colapso de cavidades izquierdas• Variaciones recíprocas del diámetro de ambos

ventrículos en relación con el ciclo respiratorio.• Ingurgitación de la VCI con disminución de las

variaciones respiratorias en su diámetro• Swinging heart Inespecífico pero muy sensible

Su ausencia descarta TC

Ecocardiograma 2 D Taponamiento Cardíaco

Ecocardiograma 2DTaponamiento Cardíaco

Ecocardiograma en el Derrame Pericárdico

Ecocardiograma 2DTaponamiento Cardíaco

El colapso de las cavidades derechas es el Indicador más sensible de Taponamiento Cardíaco

Pero las anormalidades del llenado cardíacoson los indicadores más específicos

Eco Doppler Alteraciones hemodinámicas

Pulso paradójico

Ecocardiograma- DopplerTaponamiento Cardíaco

Flujos TransvalvularesFlujos Venosos

VCS- V suprahepáticas

Onda E mitral 25%

Onda E Tricuspíedea 40 %

Inspiración Cambios respiratorios

Ecocardiograma- DopplerTaponamiento Cardíaco

Flujo Mitral Flujo Tricuspídeo

• Taquicardia sinusal • Complejos de bajo voltaje• Alternancia eléctrica

Derrame PericárdicoManejo

Leves o Moderados(sin taponamiento)

Severos- idiopáticosCrónicos (As- > 3 meses)

(sin taponamiento)

Seguimiento clínico yecocardiográfico

Conservador

Drenaje si se sospecha Purulento y eventualmente

Neoplásico

Controversial

Seguimiento?Pericardiocentesis?

Evaluar Riesgo/beneficio

Rendimiento Diagnóstico dela Pericardiocentesis

Derrames leves5%

Grandes Derrames7 a 26 %

Derrames con Taponamiento clínico

30%

En forma rutinaria no está indicada en ausencia de taponamiento

PericardiocentesisContraindicaciones

Absoluta: Disección Aórtica

Relativas: Coagulopatías Plaquetas < 50.000 mm3 Tratamiento con Anticoagulantes DP posteriores DP localizados DP pequeños


Pericardiocentesis

Salva vidas en el Taponamiento Cardíaco

Indicación Clase I- Taponamiento Cardíaco- Derrame severo (> 20 mm)- Sospecha de derrame purulento- Sospecha de pericarditis tuberculosa


Pericardiocentesis

Con guía Electrocardiográfica

Con guía Ecocardiográfica

Guiado por Fluoroscopía (en Hemodinamia)

(cateterismo de la arteria pulmonar simultáneo)

(elección)

Poco seguro


Pericardiocentesistécnica

30

Subxiphoidarea


Drenaje Quirúrgicoabordaje subxifoideo

- Pericarditis Purulenta

- Si se requiere tejido pericárdico para biopsia

- Derrames recurrentes

- Hemopericardio traumático


Guiado por pericardioscopioflexible

Análisis del Derrame Pericárdico

Cito-físico-químicoEXUDADO TRASUDADO

Densidad > 1.015

Proteínas > 3 g/dl – Derrame/suero > 0,5

LDH > 200 mg/dl- Derrame/suero > 0,6

Glucosa

Recuento de leucocitos

Colesterol

77,9+/-41 96,1+/-50,7

indicación IIb

Análisis del Derrame Pericárdico

Puede hacer diagnóstico de pericarditis viral, bacteriana, fúngica, por colesterol y maligna

Sospecha de Malignidad

Sospecha de TBC

Sospecha de Purulencia

Sospecha de Virus

CitologíaMarcadores Tumorales

CEAAFP

CA125CA72-4CA-15-3CA-19-9CD-30CD-25

etc

Tinción AARCultivo de Mycobacterium

BACTEC-460ADA

IF gammaLisozima pericárdica

PCR

3 cultivos de Pericardio y

sangre periférica(aerobios y anaerobios)


Nivel de evidencia B, indicación I

PCR

Nivel de evidencia B, indicación IIa

Pericarditis neoplásica• TC con < 2 signos inflamatorios. (dolor- frote - SST -

fiebre) OR 2.9 derrame maligno• Los T metastásicos 40 veces más frecuentes • Incidencia de derrame en autopsias 15 a 30%• Pulmón- mama- melanoma-linfoma-leucemias• Derrames generalmente severos con TC inminente y

recidivantes• 2/3 no hay invasión de células neoplásicas

(radiación- oportunistas)• Puede ser la primer manifestación de la enfermedad

Pericarditis neoplásica

CitologíaMarcadores Tumorales

CEAAFP

CA125CA72-4CA-15-3CA-19-9CD-30CD-25

etc

Confirmación diagnóstica

Tratamiento

Taponamiento Cardíaco

Pericardiocentesis

Infiltrado maligno en el saco pericárdico

Antineoplásicos sistémicos (↓Recurrencia 67%)

Derrame no severo

Grandes derrames

conservador drenajeClase I

Clase IIa

Derrame Pericárdico neoplásicootros tratamientos

• Tratamientos intrapericárdicos (citostáticos-esclerosantes)

• Ventana pleuro-pericárdica

• Ventana percutánea pericárdica • Pericardiectomía.


Pericarditis Tuberculosa

• Presentación variable:

Derrame en la mayoría

Taponamiento Cardíaco 60%

Frecuente evolución a la constricción

• Mortalidad sin tratamiento 85%

Pericarditis Tuberculosa


Tratamiento

• Isoniacida (6 meses)• Rifampicina (6 meses)• Piracinamida (2 meses)

• Corticoides (IIb. Evidencia A)

• Drenaje: TC• Pericardiectomía: PC

Tinción AARCultivo de Mycobacterium

BACTEC-460ADA

IF gammaLisozima pericárdica

PCR

Pericardiocentesis (S 33 a 76 %) o Biopsia por pericardioscopia

(S 100%)

Pericarditis Purulenta

• Paciente en muy mal estado general (fiebre- leucocitosis)• Factores predisponentes.-• Infección contigua o a distancia (hematógena)• Fatal sin tratamiento.• Mortalidad 40% con tratamiento. Taponamiento 80%. Sepsis Constricción

Muy frecuentemente

Pericarditis Purulenta


Tratamiento

• ATB sistémicos (antiestafilocóco + aminoglucósidos)

• Drenaje quirúrgico

3 cultivos de líquidoPericardico y

sangre periférica(aerobios y anaerobios)

Ante la sospechaPERICARDIOCENTESEIS

PUSPMN > 10.000/ml

Pericarditis neoplásica

Pericarditis tuberculosa

Pericarditis purulenta

Derrame pericárdico, taponamiento cardíaco y muerte

Pericarditis Constrictiva• Estadío final evolutivo de muchos de los

procesos que afectan al pericardio.-• En la mayoría de los casos no se reconoce

una etiología específica.-

En los últimos años ha cambiado Espectro etiológico

Manifestaciones de la enfermedad

2° a radiación y cirugía cardíaca

TBC

1959 calcificaciones 90%2000 calcificaciones 27%

Pericarditis Constrictiva

Pericarditis Constrictiva calcificada

Pericarditis Constrictiva no calcificada

Pericarditis efusivo-constrictiva

Constricción Transitoria

Constricción oculta

Pericarditis Constrictiva elástica

Pericarditis constrictivaPresentación

Predominan los síntomas de congestión

venosa sistémica:

ingurgitación yugular

edemas en MMII

hepatomegalia

ascitis

Auscultación de Knock pericárdico (ruido protodiastólico)

Signo de Kussmaul

Rápido colapsodiastólico Y

Pericarditis constrictivaCriterios Diagnósticos

Compromiso hemodinámico

Manifestaciones clínicas

Eco Doppler

Engrosamiento Pericárdico

Tomografía

Radiografía (calcificación)

ResonanciaEstudio hemodinámico

Constricción con Pericardio no engrosado en 18%

ETT/ ETE

EcocardiogramaPericarditis Constrictiva

Pericarditis constrictivaEcocardiograma Doppler

E A• Patente restrictiva del Lleno Mitral

• Variaciones respiratorias↓ > 25% onda E insp

• Análisis de los flujos venosos sistémicos y pulmonares

Pericarditis constrictivaEcocardiograma Doppler

Flujo Mitral Flujo Venas Sistémicas

Variaciones Respiratorias

Raíz Cuadrada

Estudio hemodinámico

http://articulosdemedicina.com/wp-content/uploads/2008/08/paste225.jpg

Estudio hemodinámico

Pericarditis ConstrictivaEngrosamiento Pericárdico

ECO transtorácico Detecta pericardio > 5 mm

ETE Sensibilidad 95%Especificidad 86%

TAC y RMI son la elección

Pericardio > 3 mm

No diferencia fibrosis de calcificación

Constricción con Pericardio no engrosado en 18%

Pericarditis constrictivaRadiografía de Torax

50% Calcificaciones50% derrame pleural

Pericarditis constrictivaTomografía Computada

Pericarditis constrictivaMétodos de Imagen

La apariencia normal del pericardio en la TAC y/o la RMIno excluye el diagnóstico

Un pericardio engrosado en la TAC y/o la RMIno es sinónimo por sí mismo de Pericarditis Constrictiva

Constricción Cardíaca Transitoria

En la fase de resolución de pericarditis aguda Idiopática y/o viral

Tratamiento conservador

Pericarditis Constrictiva CrónicaTratamiento

Pericardiectomía

Toracotomía Anterolateral

En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva

Mortalidad Global en pacientes seleccionados

6- 12%

Se reduce al 5 % si se excluyen lospacientes con atrofia miocárdica y

fibrosis.

EsternotomíaMedia


PericardiectomíaEn pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva

Hasta el 60% permanece con trastorno hemodinámico por Doppler

Los operados precozmente tienen una sobrevida semejante a la población general

El pronóstico es desfavorable en la PC 2° a radiación


conservadorEn pacientes en CF I sin ICC

Consideraciones Finales• Las enfermedades que afectan al pericardio lo

pueden hacer bajo la forma de una PA, un DP, un TP o una PC.

• Pueden ser estadios de la misma enfermedad o presentarse aislada.

• Es importante que sepamos los criterios diagnósticos de las distintas entidades, cuales son las herramientas diagnósticas que nos van a ayudar en cada caso individual.

• Ante un paciente con derrame saber que la pericardiocentesis salva vidas en el TC

Consideraciones Finales

• Tener siempre en mente que hay tres etiologías (neoplásica, tuberculosa y purulenta) que son fatales sin tratamiento oportuno y adecuado

• En cuanto a la constricción pericárdica, pensarla ante un paciente con ICC derecha sin una causa evidente. Tratar de documentar el trastorno hemodinámico y definir el método de imágenes más adecuado para demostrar el engrosamiento pericárdico, sabiendo que hay un porcentaje de pacientes que van a tener una apariencia normal y a pesar de esto, requerir tratamiento.-

Pericardiopatias

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