Perf Us Ions i Pautes v48

PERFUSIONS, PAUTES I PROCEDIMENTS URGENTS v48

ACENOCUMAROL 2ACETIL CISTEINA 3ACETILSALICILIC 2ACTP (ANGIOPLÀSTIA CORONÀRIA TRANSLUMINALPERCUTÀNIA PRIMÀRIA) 3ADENOSINA 3ADRENALINA 4ALBUMINA 4AMIODARONA 4AMLODIPI 5ATENOLOL 5ATRACURI 5ATROPINA 5BHOM (SOLUCIÓ) 6BICARBONAT 1 M 5BICARBONAT 1/6M 6BIPERIDÈ 6BUDENOSIDA 6CÀLCUL D’ESTIMACIÓ DEL FILTRAT GLOMERULAR 38CÀLCUL DE LA DOSI REBUDA DE FÀRMAC ADMINISTRAT EN PERFUSSIÓ

38CÀLCUL PES AJUSTAT (OBESITAT) 38CAPTOPRILO 6CARBAMAZEPINA 6CARBÓ ACTIVAT 6CLK EV 7CLONAZEPAM 7CLOPIDOGREL 7CLORUR CÀLCIC 7CLORUR CÀLCIC 10% 13COAGULANTS 7DAI 8DEXAMETASONA 9DEXCLORFENIRAMINA 9DIAZEPAM 9DIFENILHIDANTOÏNA9DIGOXINA 9DILTIAZEM 10DIPHOTERINE® 9DOBUTAMINA 10DOPAMINA 10DOSIFICACIÓ INICIAL EN EL TRACTAMENT D’EMERGÈNCIES 39ENALAPRIL EV 11ENEMA 11ESMOLOL 11FENITOÏNA 11FENOBARBITAL 12FENTANILO 12FENTOLAMINA 12FIBRINOLITICS 12FLECAINIDA 12

FLUMAZENIL 12FUROSEMIDA 13GLUCAGON 13GLUCONAT CALCIC 10% 13GLUCOSA 14HALOPERIDOL 14HEPARINA BAIX PES MOLECULAR (1)

14HEPARINA BAIX PES MOLECULAR (i 2)

15HEPARINA SÒDICA 14HIDROXICINA 15HIDROXICOBALAMINA 15HIPOGLICEMIANTS ORALS 15IBUPROFENO 16ICP (INTERVENCIO CORONÀRIA PERCUTANEA) 16INSULINA (ANÀLEGS) SC 18INSULINA EV. 16INTUBACIO OROTRAQUEAL 16IPECACUANA (XAROP) 20IPRATROPI, BROMUR 21ISOPROTERENOL 21KETAMINA 21LABETALOL 21LEVONORGESTREL 21LIDOCAÏNA 21MANITOL 22MARCAPASES TRANSCUTANI 22METAMIZOL 22METIL-PREDNISOLONA 22METOCLOPRAMIDA 23MIDAZOLAM 23MORFINA 23NALOXONA 24NIMODIPINO 24NITROGLICERINA 24NITROPRUSSIAT 24NORADRENALINA 25ONDANSETRON 25PANTOPRAZOL 25PARACETAMOL 25PLAQUETES 26PLASMA 26PREDNISOLONA 26PREPARACIÓ DE PERFUSIONS EN PEDIATRIA 37PROCAINAMIDA 26PROMETACINA 26PROPANOLOL 26PROPOFOL 26PROTAMINA 27RANITIDINA 27RCP 27RENTAT GÀSTRIC 28

1

RETROVIRALS 28RISPERIDONA -ANTIPSICÒTIC ATÍPIC-

29SALBUTAMOL PARENTERAL 0’05% 29SALBUTAMOL, NEBULITZACIONS 0,5%

29SANG 29SOLUCIO SALINA HIPERTONICA 30SOLUCIONS COLOIDALS 30SOMATOESTATINA 30SUEROS (SOLUCIONS EV MÉS HABITUALS) 30SULFAT DE MAGNESI 15 % 31

TECNETEPLASA 31TEOFILINA MONOHIDRAT 31TERLIPRESINA 31TRAMADOL 31TROMBOLITICS 31URAPIDIL 32VALPROAT 32VECURONI 33VENTILATORI SUPORT 33VERAPAMIL 33VITAMINA B1237WARFARINA 37WEBS DE FARMACOLOGIA 37

ACETILSALICILIC (500mg AAS comp= 900mg ev d’Acetilsalicilat de lisina, Inyesprin®). IAM ST elevat (1.En fibrinòlisi: 150-325 mg oral o dosi ev de 250-500mg. 2 En ICP primària: 150-325mg oral o dosi ev de 250-500mg si l’administració oral no es possible). 3. Sense criteris de reperfussió: 150-325 mg oral).

OBSERVACIONS: en la síndrome coronària aguda les úniques contraindicacions del tractament amb AAS són els antecedents d’al·lèrgia demostrada al mateix i l’hemorràgia activa.

ACENOCUMAROL (Sintrom-Uno®, 1mg x comprimit). Dosi: >70a 2mg/dia, <70a 3mg/dia, administrats 30-60 minuts abans sopar. Control CCEE >=2<4 dies.

1.Dosificació (després dels 3 primers dies de prendre Sintrom) del 4r dia, en base al control INR*:

INR >4 (TP<15%) suspendre 2dies, reduir dosi (p. ex. deixar a 7mg /setmana) i control als 2 diesINR 3,5-4 (TP 15-18%) disminuir dosi (p. ex. deixar a 9mg /setmana) i control als 4-5 diesINR 2,5-3,5 (TP 18-30%) mantenir dosi (p. ex. deixar a 10-12mg/setmana) i control a la setmanaINR <2,5-1,5 (TP>30%) augmentar dosi (p. ex. augmentar 0,5mg la dosi setmanal) i control als 4-5 dies.INR <1,5 augmentar dosi (p. ex. augmentar 1mg la dosi setmanal) i control als 4-5 dies.*Si inicialment s’associa amb heparina, se suspendrà aquesta quan en 2 ocasions l’INR és >1,9.

2.Ajust habitual d’INR en absència de sagnats (VEURE també l’apartat “COAGULANTS”):

INR DOSI ACENOCUMAROL / VIT K / CONTROL AGUT PROPER CONTROL 2-3 igual 4-5 setmanes3-3,5 baixar la dosi setmanal 0,5mg (no cal si pròtesi metàl·lica) o adelantar el

pròxim control5 setmanes

3,5-4 baixar la dosi setmanal 0,5mg o adelantar el pròxim control a < 1 setmana

4 setmanes

>4-5 suspendre 1 dia i baixar la dosi setmanal 1mg o adelantar el pròxim control a < 1 setmana

2-3 setmanes

>=6 suspendre 1-2 dies i baixar dosi setmanal 1,5 mg i valorar vit K oral 1-2mg segons el risc trombòtic o hemorràgic i adelantar el pròxim control a < 1 setmana

1-2 setmanes

>7-9 suspendre 2 dies i baixar dosi setmanal 2mg i valorar vit K oral 1-5mg segons el risc trombòtic o hemorràgic i adelantar el pròxim control a < 1 setmana

1 setmana

>9 suspendre 1-2 dies, administrar vit K 2-10mg oral, baixar dosi setmanal 2mg i adelantar control a <72h

<72h

3.Ajust en presència de sagnats

2

-Si hemorràgia poc significant -púrpura, equimosi, hematúria, epistaxis-: en INR dins rang terapèutic -2 a 3,5- suspendre x 24h acenocumarol i control INR en 24h, en INR superior al rang terapèutic (>3-3,5) cal administrar vit K (veure “COAGULANTS”).-Si hemorràgia severa, veure “COAGULANTS”.

4. Canvi d’acenocumarol a HBPM abans d’una intervenció programada:

CIRURGIA MENOR. 1. Si s’opera pel matí Suspendre el Sintrom® a partir del dia -3 abans cirurgia i iniciar el Clexane® 40mg sc x 12h el dia -2 de la cirurgia, el mateix dia de l’operació (dia 0) no donar Clexane® pel matí, donar només 40mg Clexane® per la nit i reiniciar el Sintrom® per la nit. 2. Si s’opera per la tarda el dia -1 retardar la última dosi de Clexane® cada 12h i el dia de la intervenció no posar.

Canvi de SINTROM a HEPARINA abans d’una IQ menorDies -4 -3 -2 -1 CIRURGIA +1 +2 +3 +4SINTROMPauta habitual

SI NO NO NO SI SI SI SI SI

CLEXANE40mg sc

NO NO Cada 12h Cada 12h (la dosi de la nit no més tard de les les 21h)

Només per la nit Cada 12h Cada12h NO NO

CIRURGIA MAJOR (AMB DRENATGES AMB RISC DE SAGNAT,..) O AMB DIETA ABSOLUTA PERLLONGADA EN EL POSTOPERATORI. Retrasar el donar Sintrom® el temps necessari i mentrestant mantenir el Clexane® a 40mg x 12h (si pesa >100kg 60mg x 12h si hi ha indicació major d’anticoagulació -prótesi cardíaca, embòlia prèvia, valvulopatia mitral en AC x FA,..- es dóna 1mg x kg x 12h), al reiniciar el Sintrom® solapar-lo 48h amb el Clexane®; sinó es una iniciació major de anticoagulació en contres de Clexane® 40mg x 12h es pot reduir a 40mg x 24h o inclús no donar Clexane® per períodes inferiors a 1 setmana a no ser que quedi el malalt immobilitzat.

Cirurgia d’urgència en pacients anticoagulats (veure l‘apartat “COAGULANTS”)

CONTRAINDICACIÓ ABSOLUTA: gestació (primer trimestre i últimes 6 setmanes o desde 2 setmanes prèvies al part), hemorràgia major dins l’últim mes (la que fa baixar l’Hb > 2 g o que requereix intervenció quirúrgica o localitzada en retroperitoneu, intracranial.., ocular -causant visió borrosa- o articular -grans articulacions-), HTA greu no controlada, retinopatia hemorràgica, aneurisma cerebral o hemorràgia intracraneal, procesos hemorràgics actius (ulcus, neoplàsia alterada), retinopatia hemorràgica.CONTRAINDICACIÓ RELATIVA: HTA severa, úlcera pèptica activa no sagnant, hepatopatia crònica (varius esofàgiques,....), lactància -passa la llet en petites quantitats- (cal donar setmanalment vit K de forma profilàctica)OBSERVACIONS: L’interval ideal és 2-3, si >3,1 o >3,5 augmenta el risc hemorràgic i cerebral. 1.No cal modificar la dosi en insuficiència renal però modificar-la en insuf hepàtica (controls). 2. L’efecte terapèutic arriba a les 36-72 de l’inici. Per tant, en cas de sobredosi, la coagulació pot ser normal fins 48-72, per la qual cosa caldrà medir l’INR cada dia fins que quedi estable i sobre tot després de les 72h de la sobreingesta. 3. Donat que durant l’inici fa un estadi paradòjic d’hipercoagulabilitat, en situacions agudes, s’ha de començar l’anticoagulació amb heparina, i llavors als 7-10 dies de tractar-se amb heparina es manté tractament combinat durant 4-5 dies, fins instaurar l’anticoagulació oral. 4. Un episodi intercurrent de gastroenteritis produeix una hiperabsorció de l’acenocumarol que es tradueix en un allargament de l’INR.

ACETIL CISTEINA . 100mg x kg x 12h ev (MILLORA FUNCIO RENAL EN SINDROME HEPATORENAL AGUT)

ACTP (ANGIOPLÀSTIA CORONÀRIA TRANSLUMINAL PERCUTÀNIA PRIMÀRIA) (veure: “ICP”= Intervenció Coronària Percutània).

ADENOSINA (Adenocor®, amp 2cc/6mg) dosi (6mg-12mg-18mg, cada 1-2min entre dosi) via perifèrica (si central disminuir dosi) bolus ev molt ràpid (<1seg) seguit immediat de 10-20 ml SF en bolus RÀPID. Baixar dosi si pren carbamazepina, dipiridamol.

3

NENS: 0’05mg/Kg-0’1mg/Kg (primera dosi, màxim 6mg) i si cal es pot repetir l’administració amb increments de dosi de 0,05-0,1 mg x kg x dosi ev, cada 1-2min fins restablir el ritme sinusal o fins assolir una dosi màxima de 0,3mg x kg o 12mg).

OBSERVACIONS: Es pot donar en embaràs i lactància, si no hi ha cap alternativa més segura; pot administrar-se a pacients que reben beta-blokers, verapamil o altres antiarítmics.CONTRAINDICAT: disfunció sinusal, AC x FA (especialment amb WPW), taquicàrdia amb ritme irregular, asma.PRECAUCIÓ: hiperactivitat bronquial, taquicàrdies irregulars, WPW (existeix controvèrsia en el seu ús en TPSV de complex ample o estret amb antecedents coneguts de WPW i en les complex ample sense aquest antecedent però amb pre-excitació evident,degut a la possibilitat de produïr una ACxFA pre-excitada), disminuir la dosi en trasplantaments cardíacs (especialment si recents -<1 any-).

ADRENALINA (1/1.000= 1mg/1ml), sol. 1/10.000 (1mg/9ml SF), sol. 1/50.000 (1mg/49ml SF), sol. 1/500.000= 2µgr x ml (1mg/500ml SF). Dosi ((RCP adults: bolus ev 1mg/3-5min; RCP recent nascut: 0,01mg x kg ev o intraossi -0,1mg x kg de la solució 1/10.000- x 3-4min -no està indicat per IOT-; RCP per tub IOT: 0,1mg x kg diluït amb 10ml de SF en adult i 5ml SF en nens-).ANAFILAXIA -hipotensió, xoc, greu broncospasme o laringospasme- en adults (0’5ml a l’1/1.000 IM/cada 3-5min, si no respon a la primera dosi persistint símptomes severs, xoc greu o compromís aeri sever donar bolus de 15-30 ml ev de la solució 1/50.000 (i seguir si cal amb la perfusió a ritme de 15-30ml x hora o també usar 0,5-1ml de solució 1/10.000 ev cada 5-10minuts), nens o adults (0,01ml x kg de la solució 1/10.000 ev cada 5-10minuts); EDEMA DE LARINGE AL·LÈRGIC, EPIGLOTITIS, LARINGITIS ESTRIDULOSA / CRUP, BRONQUIOLITIS, LARINGOESPASME, BRONCOESPASME, ASMA nebulitzat (0,1-0,5ml x kg dosi -màxim 5ml, màxim 2ml en <1 any- diluïda en SF fins a un total de 3-5ml amb O2 a 4-6l x’, en 10minuts, i repetible cada 30min -màxim 3 dosis-), endovenós (0,01ml/kg ev de la solució 1:10.000); BRADICÀRDIA PER PAUSES VENTRICULARS >3segons (a 25mm x 1segon 75mm 75mm/5mm per quadret gran >15 quadrets grans), BRADICÀRDIA SEVERA (<40 x’) x Mobitz 2, BAV AMB ESCAPE INFRAHISIA O QRS ample -<40x'- en substitució marcapassos extern quan aquest no captura fins el definitiu, HIPOTENSIÓ PROFONDA en xoc sèptic, xoc cardiogènic amb EAP, xoc anafilàctic resistent ev ((1-10µgr/min (30cc x hora o 0,5cc x minut augmentant fins a 300cc x hora de la solució 1mg/500SF)).

60ml/h= 2µgr/min (solució: 1mg/500 SF 2mcg / ml)

NENS: anafilaxis 0’01mg/Kg sc (màxim 0’3-0’5mg/dosi) / cada 5-20min / mentre sigui necessari, en xoc anafilàctic greu ev (sol. 1/50.000 igual pauta adults fins a 75 ml). RCP sol. (1ml/9ml SF) dosi (0’1ml/Kg ev cada 3-5min).

PRECAUCIONS: poc efectiva amb beta-blokers -p.ex. xoc anafilàctic sota tractament amb beta-blokers-. (en aquests casos és útil provar l’atropina, el glucagon, salbutamol ev); la via ev pot fer FV.OBSERVACIONS: la durada de l’adrenalina nebulitzada és de 2-3h.

ALBUMINA veure la dosificació i pautes al “Medimecum”.

Albúmina 20%: Post paracentesis evacuadora (6-8gr /1,5l de líquid ascític extret)

AMIODARONA (Trangorex®, 150mg/3ml) dosi càrrega (150-300mg/50ml SG/en 5-20 min, en bolus si VT-TV refractàries), seguit per dosi impregnació durant 24h (fins un total de 1200mg/500 ml SG/24h, via central), dosi màxima total 24h=1600mg. Només es diluirà en SG. Es pot seguir amb un manteniment de 200-400mg ev x 24h.Dosi oral (200mg, comprimits): impregnació inicial 3 comprimits x dia x 1-2 setmanes, manteniment 1-2 comp x dia x 5 dies setmana. En les profilaxis de les arítmies auriculars pot reduïr-se la dosi a ½-1 comp x dia.

4

PRECAUCIONS: el bolus ràpid pot fer hipotensió severa o dissociació electromecànica, pot pitjorar un flutter auricular (persistència freqüències altes + hipotensió + baixa despesa => retirar-la + SF, i si cal CV elèctrica, dopamina). No administrar una segona injecció directa ev fins passat un mínim de 15min del primer bolus. No emprar mai a [ ] menors de 600mg/l de SG5%.INDICAT: AC x FA en reversió (300mg ev en 30’-60’ i seguir fins 1200mg x 24h) o per alentir-la (150mg ev en 10’ i seguir fins 600mg x 24h), WPW (sense AC x FA), taquiarítmies TSV, TV i FV (especialment rebels), arítmies ventriculars x cocaïna (no hi es efectiva la lidocaïna).PRECAUCIONS: insuficiència cardíaca, bradicàrdia o hipotensió greu, antecedents d’alteracions tiroïdalsCONTRAINDICAT: hipersensibilitat coneguda al iode, bradicàrdia, blocat AV, AC x FA en WPW, Torcades de pointes, embaràs (només es pot usar si la vida del pacient està en risc i no hi ha fàrmac alternatiu), alteració funció tiroïdal.SITUACIONS ESPECIALS: NO cal disminuir la dosi davant insuficiència renal o hepàtica. USABLE EN: miocardiopatia hipertròfica, baixa fracció ejecció-disfunció ventricular sistòlica (<40%), cardiopatia isquèmica de base.

AMLODIPI (Astudal®, vida mitja llarga, dihidropiridinic). Crisi hipertensiva: 5-10mg.

INDICAT: Crisi hipertensiva com alternativa quan el captopril està contraindicatPRECAUCIONS: disminuir dosi en insuficiència hepàtica, no es recomanable en HTA en AVC agut (augmenta edema cerebral)CONTRAINDICAT: estenosi aòrtica.

ATENOLOL (Tenormin® 50mg comp). Crisis hipertensiva:50mg, es pot repetir la dosi. Tractament anti-anginós en el síndrome coronari agut i profilaxis ritme ventricular en cardiopatia isquèmica aguda: 25-50mg oral.

INDICAT: crisi hipertensiva com alternativa al captoprilo quan aquest està contraindicat; tractament profilàctic de taquicàrdia ventricular i fibril·lació ventricular; intervenció precoç en l’IAM ST elevat, per reduir l’àrea de necrosi, sobre tot si coexisteixen arítmies o hipertensió (només donar-lo en síndrome coronari si HTA sostinguda o taquicàrdia o en AC x FA en IAM ST elevat si no hi ha risc d’insuficiència cardíaca –començar amb 25 mg Atenolol, p.ex.-). Prevenció secundària d’arítmies ventriculars no tributàries de DAI.CONTRAINDICAT: en IAM ST elevat si FC < 60 o TAS <100 o PR>0,24, bloqueig av de 2n i 3r grau, bradicàrdia sinusal, intoxicació digitàlica i hiperkalièmia, síndrome QT llarg, QT allargat durant el tractament, cocaïna, ICC no controlada -edemes-, angina de Prinzmetal amb coronàries normals, valvulopatia no corregida quirúrgicament, asma, precaució en diabetis tractada amb insulina o ADO.SITUACIONS ESPECIALS: insuficiència renal si ClCr 10-50 ml/min donar 50%, si ClCr >10 donar el 25% o cada 56h.

ATRACURI (Traquium®, 50mg/5ml) dosi (0’4mg/Kg/x20-45min).

CONTRAINDICAT: asma (donar Vecuroni®).

ATROPINA EV (1mg/1ml). Dosi adults en bradiarítmies bolus 0’6mg/cada 1-5min, màx. total 0’04mg/Kg (3mg), el màxim en 24 hores són 4mg. UTIL EN: blocat AV complert amb QRS estret, xoc anafilàctic sota tractament amb beta-blokers -l'adrenalina aquí es poc efectiva-.NENS: 0’01-0’03mg/Kg (dosi mínima 0’1mg i màx. 1mg) repetible fins a un total d’1mg enlactants i 2mg en adolescents.

PRECAUCIÓ: una dosi <0,01mg x kg (<0,5mg en adults) pot causar bradicàrdia paradoxal i en Mobitz II pot disminuir la resposta ventricular i agreujar la situació clínica.OBSERVACIONS: poc útil -o perillós- en blocat av amb ritme d’escapada ventricular amb QRS ample (escapada no nodal).CONTRAINDICAT: en trasplantats cardíacs (no tant sols es inefectiva, sinó que pot causar des de pitjorament paradoxal d’una bradicàrdia a blocat 3º i fins aturada sinusal).

5

BICARBONAT 1 M (CO3HNa 8’4%= 1M, 1mEq/1ml) dosi (0’5-1ml/Kg en bolus o en 15-30 min) repetible x1 vegada, després segons GSA (realitzada als 60minuts d’administrar-lo).NENS: en nounats diluït al 50% amb SG5%.

CONTRAINDICAT: disminució K (si més no, caldria corregir l’hipopotassèmia a la vegada).INDICAT: ENDOVENÓS ((acidosi metabòlica severa (pH <=7’10 i CO3H <=10mEq/l), pH <7’25 que impedeix una bona resposta dels simpaticomimètics (dopa, salbutamol,…), pH <7’45 en intoxicació per antidtricíclics amb hipotensió o arítmies)). NEBULITZAT (inhalació de CLOR -lleixiu amb salfumant o amoníac- abans d’haver passat 3h de la inhalació i abans dels Beta2 inhalats).

BICARBONAT 1/6M (6cc= 1mEq).

BIPERIDÈ (Akineton®, 5mg/1ml) dosi (2mg sense diluir si es vol i administrar en 1min ev-im, repetible als 15min, màxim 8mg/24h, però en intoxicacions en adults es pot arribar fins a 20mg).

NENS: administrar-lo per via IM millor (dosi 0’05-1mg/Kg).

INDICACIONS: agitació motora, delirium i/o al·lucinacions en psicosis cròniques -esquizofrènia- i psicosis agudes, antiemètic, singlot, extrapiramidalismes per bloquejadors adrenèrgics.CONTRAINDICAT: lactància.

BHOM (SOLUCIÓ)

INDICAT: body-packers.

BUDENOSIDA (0,25mg/ml amp monodosi 2ml; 0,5mg/ml amp monodosi 2ml)

CARBAMAZEPINA (Tegretol®, 200 400mg, comprimits). Pauta ascendent (neuràlgia trigemin): 100mg x 8h x dia x 3 200-100-100 x dia x 3 200-200-100mg x dia x 3 200-200-200mg x dia x 3. Pauta descendent (síndrome d’abstinència menor en alcohòlic amb insuficiència respiratòria greu -MPOC,..-): 200mg x 6h x dia x 2 200mg x 8h x dia x 2 200mg x 12h x dia x 2 200mg x dia x 2.

CAPTOPRILO (Capoten®). Urgència hipertensiva -crisi hipertensiva sense afectació òrgans diana- (25mg ORAL o sl, es repeteix als 30minuts si la TA no baixa per sota de 180/115 mmHg o no baixa més del 20% respecte a les xifres inicials, si passats altres 30 minuts més no hi ha hagut resposta es passa a un segon escalafó terapèutic -Furosemida 40mg oral o 20mg ev-). HTA en AVC isquèmic (o TAS 180 TAD 105 en AVC hemorràgic) si TA >=220/120 o PAD 121-140 confirmada en nova medició als 10min (6,25-12,5 mg ORAL), si es >=220/120 o PAD 121-140 en 2 lectures separades 5minuts cal tractament urgent ev (Labetalol o Urapidil).

INDICACIONS: urgència hipertensiva, en emergència hipertensiva per AVC isquèmic si la TA no es extremadament alta (si > 220/120 en 2 mesures separades 5minuts cal tractament ev) CONTRAINDICACIONS: hiperpotasèmia, monorenos, insuficiència renal, embaràs (en 2on-3er trimestre, només es pot usar si la vida del pacient està en risc).

CARBÓ ACTIVAT 0,5-1mg x kg per os (preferent) o per SNG, diluït en 200ml d’aigua.

PROPIETATS: 10 grams de carbó adsorbeixen 1 gram de tòxic.INDICACIÓ: absorbent per descontaminació tub digestiu en ingesta medicamentosa a dosi tòxica o dosi imprecisable o el fàrmac és desconegut, en ingesta recent (<1h) o interval imprecís o en ingesta tardana (2-6h) -en el cas d’antidepressius cíclics, neurolèptics, opiacis, salicilats, anticolinèrgics retard o és imprecisable- o en ingesta tardana si coma, xoc o risc convulsions -benzodiazepines, AINE’s,

6

paracetamol, antidepressius, IRS,..- o en ingesta molt tardana (>6 h<24h) si coma, xoc o presència de convulsions. Es poden usar dosis repetides en cas de Carbamazepina, Digoxina, Amatoxines, fenobarbital i Teofil·lina, encara que hagin passat més de 10-12 hores. Pels mecanismes de la circulació enterohepàtica i de la diàlisis gastrointestinal. Es donen 25 gr / 2-4 h fins a 10 dosis ( + un catàrtic).

NO INDICAT: sals de liti (usar: xarop ipeca), Fe (usar: xarop ipeca), etanol, metanol, etilenglicol. CONTRAINDICAT: Intoxicació per càustics (àcids i bases) i derivats del petrol -hidrocarburs-,, absència peristaltisme (ili, oclusió), disminució alerta-coma, xoc, risc de convulsions que provoquin desprotecció via respiratòria (perill broncoaspiració de contingut gàstric) degut a no estar intubat, en intoxicacions molt lleus.PRECAUCIÓ: SEMPRE retirar-la pinçada; en coma, xoc, risc convulsions o convulsions cal prèviament fer IOT (doncs fa vòmits i es pot produir broncoaspiració) + rentat gàstric.OBSERVACIONS: només cal afegir-hi catàrtic (30g sulfat sòdic o magnesic) si es dona a dosis repetides. S’ha d’agitar la solució durant 2 minuts, per aconseguir una suspensió homogènia. Es pot beure en l’envàs, o amb got i canya, i anar remenant. Es pot barrejar amb xocolata, sucs de fruita i begudes amb cola. Si es dona per SNG pinçar-la durant 2 hores.

CLK EV si K<2’5-2mEq/1 o disminució K (<3,5mEq/l) + acidosi metabòlica o normopotasèmia (3,5-5,5mEq/l) + acidosi metabòlica (cetoacidosi diabètica). Mai >30-40mEq/h ni >60mEq/1itre de SF o SGS ni >400mEq/24h. En circumstancies extremes 10mEq en 50SF en 10-15min, repetit quan necessari sense excedir 40mEq/h.

CONTRAINDICAT: bloc AV complert grau avançat, en i.renal sense control estret Kalièmia, en bloqueig av en una intoxicació digitàlica.PRECAUCIÓ: en bradiarítmia, anúria (mesurar Kalièmia/hora i administrar-lo el més lent possible).

CLONAZEPAM (Rivotril®, 1mg/1ml) dosi de càrrega en convulsions adults (diluir 1mg 9ml d’aigua bidestilada per injecció o amb SF i administrar 0’2mg/min -2ml x’- fins cedir o màxim 2-6mg), si no s’ha iugulat l’estatus en 20min iniciar perfusió (1mg/49ml SG-SF en 2-4h, per un adult de 60Kg). Útil IM.

INDICACIÓ: estatus epilèptic (abans Fenitoïna). PROPIETATS: vida mitja molt llarga (es el seu avantatge en crisis comicials).OBSERVACIONS: es pot donar en embaràs i lactància.

CLOPIDOGREL (Plavix®, 75mg). IAM ST elevat (1.En fibrinòlisi: si <=75a dosi càrrega de 300mg vo, si >75a dosi de carrega de 75mg; 2. En ICP primària: 600mg vo per dosi de càrrega; 3. Sense criteris de reperfussió: 75 mg vo).

OBSERVACIONS: en general si >= 75anys administrar 75mg vo. Associat amb AAS ha demostrat benefici en evitar risc de nous events cardiovasculars (recidives), però aquest benefici de la doble antiagregació no ha estat demostrat en prevenció de recidives d’events neurovasculars (AVC).CONTRAINDICAT: lactància.PRECAUCIO: postposar CIR uns 5 dies, però si cal CIR urgent precisa desmopresina 0,3mcg x kg abans IQ a passar en 30’ en 50 SF i també 1 concentrat PLT.

CLORUR CÀLCIC Veure GLUCONAT CALCIC.

COAGULANTS (INR rang terapèutic sota tractament amb cumarines: 1,5-3,7)

1. -ANTICUMARINES- VITAMINA K / COMPLEX PROTOMBINIC / PLASMA FRESC (Konakion®, vials 10mg/1ml -via oral, sc, ev- / Prothromplex®). Veure també l’apartat “ACENOCUMAROL”.

7

Vitamina K sol·lució. (10mg/50ml SG-SF) a passar lent EV -almenys en 30segons-, si bé és recomanable en 30minuts si es pot. Dosi Vit K en hepatòpata o malabsorció (si TP<50% -INR->2- 10mg/cada 8h, resta 10mg/cada 12h). Dosi Vit K en sobredosi acenocumarol -Sintrom®- (1.Hemorragia poc significant -púrpura, equimosi, hematúria, epistaxis-: si INR superior al rang terapèutic però INR<6 suspendre x 24h acenocumarol i Konakion® oral 1-2mg i reduir la dosi setmanal en un total de 1-2mg o disminuir ¼ comp x dia -1,5 a 3mg si pren warfarina- i control INR en 24h -per repetir dosi vit K si encara INR >3-3,5- i abans dels 7 dies, INR >=6 <=9 vit K 1-2mg s/c o 3-5mg de Konakion® oral + suspendre x 24h i reduir la dosi setmanal en un total de 1-2mg o disminuir ¼ comp x dia -1,5 a 3mg si pren warfarina- i control INR en 24h -per repetir dosi amb 1-2mg Konakion® oral si encara INR >3-3,5- i abans dels 7 dies, INR >9 en absència d’hemorràgia significativa suspendre l’anticoagulació oral i donar vit K 2mg s/c o 5-10mg Konakion® oral i control INR cada 24h per veure l’efecte en 24-48h -per repetir dosi amb 1-2mg Konakion® oral si INR >3-3,5- i abans dels 7 dies i quan INR a rang terapèutic reiniciar anticoagulació a dosis més baixes; 2 . Amb hemorràgia important : INR>20 amb seria hemorràgia -↓Hb >2 gr/dl- però sense risc vital -hematomes importants en zones no perilloses, hemartros, hematúria severa, sagnat gastrointestinal controlable-: Konakion® 5-10mg ev, repetir x 8-12h segons INR, afegir plasma fresc congelat -3 a 5 unitats- si pitjora i si risc vital a més complex protombínic a consultar amb hematologia -Prothromplex®-; 3. Severa hemorràgia i amb risc vital -AVC hemorràgic intracranial, gastrointestinal massiu, #pelvis,..- amb INR de qualsevol valor: Prothromplex® -veure més avall en “resum” la dosi- i/o plasma fresc congelat sinó se’n disposa -4 unitats- + Konakion® 10-20mg ev lents -almenys en 30 segons- amb l’objectiu d’aconseguir l’INR a <1,3-, es pot repetir el Konakion® 10mg x 12h).

OBSERVACIONS: l’acenocumarol té vida mitja llarga (36h) per la qual cosa convé repetir l’administració de vitamina K cada 8-12h per prevenir el rebot de l’INR.

Cirurgia d’urgència (IQ) en pacients anticoagulats- Si la cirurgia pot esperar 8-12h: 1. Vit K10-30mg ev. 2. Reservar plasma fresc congelat 10-

15 mg x kg. 3.Repetir INR abans IQ i si INR <1,7 no cal administrar plasma.- Si la cirurgia no pot esperar 6h i l’INR d’anticoagulació és correcta (INR:2-3): 1. Revertir

el tractament anticoagulant amb plasma fresc congelat a la dosi de 10-15mg x kg. 2. Administrar vit K10-30mg ev. 3.No es precisa INR de control posterior al plasma i previ a la IQ.

- Si la cirurgia és d’urgència vital de necessitat immediata: 1. Administrar complex protrombínic, 500u en dosi única. 2. Administrar vit K 10-30mg ev. 3. Iniciar heparina sòdica en perfusió contínua a dosi profilàctica.

OBSERVACIONS: es poden usar les ampolles parenterals de vitamina K (Konakion®) per via oral sinó es disposa d’un preparat oral de vitamina K específic.

RESUM INDICACIONS ANTICUMARINES (INR rang tolerable amb tractament: 1,5-3,7)INDICAT VIT K: TP <50% (INR >2) en hepatopatia, malabsorció, sobredosi acenocumarol (sobredosi: 10-30mg vit K ev en 30segons. Repetir el TP a les 3 hores. Dosi màxima 50mg vit K x 24h)INDICAT PLASMA FRESC (10-15ml x kg en 20-30minuts): hemorràgia severa o de risc vital si està sota tractament amb dicumarines, PTT, IQ urgent si està sota tractament amb di cumarines, CID + hemorràgia, abans de realitzar un procediment invasiu -via central, PL,..- en presència de coagulopatia (INR>1,5, TP >1,5 o <60%, PTT >1,5, fibrinogen <100) o des coagulació, HDA per varius esofàgiques en presència coagulopatia (INR >1,5) o des coagulació.INDICAT COMPLEX PROTOMBINIC -Factor IX- (Prothromplex Immuno Tim4®). Dosi de 20-50u x kg ev a passar en 250ml SF en 15minuts. Hemorràgia severa o de risc vital + sobredosi di cumarines o des coagulació: es transfon acompanyat de 2-10mg de vit K ev concomitant (si INR 2.0 a 3.9 25u x Kg, si INR 4 a 6 35u x kg, si >6 50 u x kg).

2. -ANTIHEPARINES- (veure: PROTAMINA).

DAI (desfibril·lador- marcapassos automàtic implantat)

8

INDICACIONS: arítmies ventriculars que no son subsidiàries -o estan contraindicats- els b-blokers -p.ex. prevenció secundària en cardiopatia amb QRS ample (TV, FV, TP)-.OBSERVACIONS: per desactivar-lo davant antixoc inadequada (xoc innecessari com p. ex. si es desencadena la CV en taquicàrdia sinusal o en arítmies supraventriculars o en AC x FA) o per realitzar les maniobres de RCP sense perill dels sanitaris, cal anular la funció de desfibril·lació del DAI passant un iman per la seva superfície -no s’anul·la la funció de marcapassos o antibradicàrdica-; per més seguretat el magneto s’ha de fixar sobre la unitat amb un esparadrap.

DESIMPACTACIÓ FECALOMA : aigua oxigenada 50% amb serum fisiològic.

DEXAMETASONA (Fortecortin® amp 1ml/4mg). Edema cerebral: dosi inicial (0,15mg/kg), manteniment (4mg/6h).

OBSERVACIONS: la dexametasona no interfereix amb la medició del cortisol plasmàtic i pot ser usada com medicació urgent inicial en la crisi addisoniana. Semivida llarga (36-52h).

DEXCLORFENIRAMINA (Polaramine®, amp 5mg/1cc, xarop 2mg/5cc). ANAFILAXIA (0,2mg x kg ev o im).

NENS >2a (xarop): 0,04 mg (0,1ml) x kg x 6h

CONTRAINDICACIONS: crisis asmàtiques, porfíriaOBSERVACIONS: d’elecció en dones embarassades.

DIAZEPAM (Valium®, 10mg/2ml) sol.(10mg/2ml SF, 1ml=1mg) a ritme (adults) 2mg/min. Dosi (sedació angoixa-dolor ev 0’03-0’1mg/dosi/cada 4h, cardioversió 10-15mg ev, convulsió-status 2-10mg ev fins cedir o en total 20mg). Vigilar DEPRESSIÓ RESPIRATORIA a partir 10mg ev o en vells o en patologia respiratòria. En sèrums de vidre.

NENS: convulsió 0’5-0,7mg/Kg rectal -màxim 10mg- (injectar a 4cm dins recte) o ev 0’3-1mg/Kg/dosi -màxim 10 a 15mg- (a ritme 1mg/min).

CONTRAINDICAT: oral en infants <6 mesos, parenteral en neonats <30 dies, embaràs (1er trimestre sobre tot, només es pot usar si la vida del pacient està en risc).

DIFENILHIDANTOÏNA (veure FENITOINA)

DIPHOTERINE ®. És un anfòter. Capta els àcids i els càustics de la pell i mucoses (ulls). En forma d’spray.per la pell, pels ulls hi ha un preparat per irrigacions.

INDICACIONS: exposició a càustics àcids o àlcalis.

DIGOXINA (0’25mg/1m1=1vial=1comp) dosi càrrega en digitalització ràpida (0’50mg bolus lent en 1-5min, seguit de bolus lent 0’25mg/cada 4-6h fins dosi total de 0’75-1’25mg (segons l’àrea corporal, no depèn de la funció renal); dosi si ja en prenia -després de determinar funció renal i ions- (0’25mg ev lent repetible x1 als 60min). Monitor ECG i TA durant les 4-12h de digitalització. INICI D’ACCIÓ EV: 2h.

INDICAT: com fàrmac únic en control FVM en AC x FA crònica estable en IC o disfunció ventricular o pacient sedentari.USABLE: disfunció sistòlica (fracció ejecció < 40%), miocardiopatia amb aurícules grans, valvulopatia mitral crònica.

9

CONTRAINDICAT: malaltia del sinus, IAM (?), tractament crònic en miocardiopatia hipertròfica obstructiva o miocardiopatia hipertròfica obstructiva en ritme sinusal -no hi ha problema en miocardiopatia hipertròfica obstructiva en tractaments aguts-, FC<50, bloc AV 2on -3er grau, WPW, TV o taquicàrdia nodal, crisi d’HTA, valvulopatia aguda, digitalització abans CVelèctrica.PRECAUCIÓ EN: disminució K, augmenta la calcèmia, disminució Mg, insuficiència respiratòria severa, cor pulmonale crònic, insuficiència renal -cal disminuir i ajustar la dosi-, en la CVElèctrica es preferible suprimir el tractament 3-4 ies abans o almenys assegurar-se de que no existeix intoxicació igitàlica i en cas de precisar-se CVE cal utilitzar càrregues el més baix possible i administrar Lidocaïna profilàcticament.OBSERVACIO: En AC x FA per bradicarditzar la FC si cal es pot donar associada amb B-bloker o Ca antagonistes no piridinics -diltiazem, verapamilo-. Si cal revertir la ACxFA se li pot adicionar Amiodarona -l’efecte s’observa als 45’-.SITUACIONS ESPECIALS: insuficiència renal és millor evitar, si ClCr 10-50 cal dosi cada 36h, si ClCr <10 cal dosi cada 48h.

DILTIAZEM (Masdil® -no dihidropiridinic- amp 25mg). Dosi inicial per enlentiment FC en l’AC x FA (0,25mg x kg ev en 2’, que es pot repetir sinó hi ha resposta passats 15’ a dosi de 0,35mg x kg en 2‘) fa efecte als 2-7’. En fase aguda SCACEST -IAM amb elevació ST- quan estan contraindicats els b-bloker i es precisa calmar la clínica d’isquèmia o es precisa un control ràpid de la taquicàrdia. Perfusió de manteniment (125mg en 100cc SG5%, 1mg= 1ml) a ritme de 5-10ml x hora durant 24h.

INDICAT: alentiment FCV en ACxFA o flutter auricular, sol (NO associat a digoxina ni b-blokers); en cardiopatia isquèmica aguda (àngor, espasme coronari -Prinzmetal-, post IAM no Q) si contraindicat b-bloker, a dosi de 60-120mg x 8h,oral.CONTRAINDICAT: disfunció ventricular esquerre amb fracció ejecció <40%.,insuficiència cardíaca congestiva, bloquejos av. OBSERVACIO: si cal revertir l’ACxFA se li pot addicionar procainamida 30mg/min ev en infusió, fins a un total màxim de 17mg x kg. En flutter auricular o AC x FA en insuficiència cardíaca es pot donar si es una insuf. cardiaca diastolica (NOMÉS si la fracció ejecció esta conservada, es adir >=40-45% sense cardiomegalia), afegint-ho a la digoxina si aquesta ja s’ha donat en la AC x FA i amb poc resultat.SITUACIONS ESPECIALS: en insuficiència hepàtica modificar dosi, en cirrosi no sobrepassar 90mg x dia.

DOBUTAMINA sol. (500mg/250ml SG-SF- RL, 2mg/ml= 2000mcg/ml) dosi (2’5-10µgr/Kg/min). Es fan els increments de 1-2 µgr/Kg/min cada 5-10min). Si extrasístoles cal disminuir dosi o afegir lidocaïna. Es pot x2-4 la [ ]. Estable durant 24 h.

10ml/h= 5µgr/Kg/min per un individu d’uns 60-70 Kg.

INDICAT: EAP + TAS <100 sense símptomes de xoc o de mala perfussió perifèrica, d’elecció en icc+IAM amb TA normal o HTA; en problemes de bomba en ICC (TAS >80 a 100 i fc >120 sense signes mala perfusió perifèrica ni xoc) junt amb Furosemida; TEP, IAM dret.CONTRAINDICAT: en signes de baixa perfusió perifèrica -xoc- (oligúria, confusió, cutis marmorata, fredor acral, palidesa, lactat >3), degut a que hipotensa per vasodilatació sistèmica, incompatible amb CO3HNa, aminofil.lina i difenilhidantoïna, cardiomiopatia hipertròfica subaortica.PRECAUCIÓ: potència al nitroprussiat i la difenilhidantoïna fent hipotensió; si AC x FA caldria donar abans digoxina.

DOPAMINA sol. (400mg/250ml SG-SF-RL, 1,6mg/ml= 1600mcg/ml). Es pot x2-4 la [ ], estable x24 h. Dosi (0,5-2µgr/Kg/min -diürètic x efecte vasodilatador renal-, 2,5-10µgr/Kg/min -inotrop-, >15µgr/Kg/min -vasoconstrictor-). Es fan els increments de 2’5 µgr/Kg/min cada 5-10min fins TAS 100 o irritació ventricular o milloria clínica o en general 10 µgr/Kg/min. Millor per via central doncs necrosa si s’extravasa.

15ml/h= 5µgr/Kg/min per un individu d’uns 70 Kg.

INDICAT: de segona elecció (Noradrenalina és de 1ra elecció) en EAP + TAS <90 amb signes/símptomes xoc (mal perfondit -oligúria, confusió, cutis marmorata-), a dosi >5µgr/kg/min en xoc sèptic, xoc cardiogènic

10

(TAS <80), en xoc hipovolèmic, traumàtic i medul·lar, ICC amb TAS <80; diürètic en i.renal i prerenal, diürètic en síndrome hepatorenal o EAP amb hiponatrèmia; bradiarítmia + hipotensió que no respon a l’atropina quan encara no es disposa del marcapasses.CONTRAINDICAT: TAS > 100 degut a que nomes es vasopresor sistèmic , TEP, xoc per blokers (antidtricíclics, fenotiacines). En emergència HTA amb insuf renal aguda o glomerulonefritis aguda tampoc es pot donar ni a dosis diürètica.PRECAUCIÓ: FC> 100 (usar dobutamina o noradrenalina -xoc sèptic-), miocardiopatia dilatada, fa severa bradicàrdia, fa disminució TA si s’associa amb difenilhidantoïna, mateixes incompatibilitats que la dobutamina.. (cardiomiopatia hipertròfica)

ENEMA (SABONOSA), d’elecció en nens (contraindicat Cassen® i poc efectiva el Micralax®)

ENALAPRIL EV (Renitec inyectable®, 1mg/1ml) dosi (0’5-1mg en 50SF/en 5-10min ev, si cal repetir x l als 60min o bé repetir 1mg cada 30, amb una dosi màxima de 5mg x 6h).

INDICAT: HTA + ICC, emergència HTA amb EAP (el labetolol hi està contraindicat) o amb AVC.CONTRAINDICAT: estenosi BILATERAL artèria.renal, HTA vàsculo-renal, embaràs, estenosi aòrtica. PRECAUCIÓ (disminuir la dosi): insuficiència renal, ús de diürètics, hiponatrèmia.SITUACIONS ESPECIALS: en insuficiència renal modificar dosi ClCr 30-80 iniciar amb 5mg/dia, si ClCr iniciar amb 2,5mg x dia, si ClCr <10 iniciar amb 2,5mg els dies de la diàlisi.

ESMOLOL (Brevibloc®) Dosi (0,5mg/Kg ev en 1-2 min. Seguit d’infusió 50-200mcg/Kg/min que pot augmentar fins a 200mcg/kg/min).

INDICACIÓ: Taquicàrdia SV, emergència HT.PRECAUCIONS: és més hipotensor que altres b-bloquejants.CONTRAINDICAT: veure atenolol.

FENITOÏNA (difenilhidantoïna - 250mg/5ml). SEMPRE <50mg/min. -monitoritzat- i només en SF. DOSI CÀRREGA durant crisis (20mg/kg, màx1000mg) convulsió generalitzada o status convulsiu adults (1000mg -només 500mg si ja en prenia- /50ml SF/EN 20min), si s’usa en arítmies per intox digital o antidtricíclics o fenotiacines (100mg/10 ml SF EN 3min/repetible cada 10-15min fins reversió o vinguda efectes 2aris o fins 1000mg). En l’estatus si no cedeix amb els 20 mg / kg inicials es poden administrar 5mg x kg addicionals i altres 5mg x kg fina un màxim de 30 mg x kg. Monitor ECG (si FC disminució 10/min cal disminuir velocitat) i control TA (fa disminuir TA). Es pot donar via INTERÒSSIA, mai IM (és irritant hístic). Sinó hi ha resposta a Ucies i segueix convulsionant o en pacients que han tingut més d’una crisis, es continua amb PERFUSIÓ de manteniment (a ritme de 6mg x kg x 24h -en pacient 70kg es dilueixen 500mg /500SF -1mg/ml- i es perfon a 18ml x hora, DURANT ALMENYS 24h o també es pot fer administrant 125 mg en 100 ml SF a passar en 1 hora cada 8h x 24h). Si pacient vist a Ucies en estat post crític però va patir crisi focal (secundàriament generalitzada) de causa no coneguda o una convulsió generalitzada amb anomalies a l’exploració neurològica un vegada superada la crisis ingressarà amb MANTENIMENT INICIAL oral (a dosi de 100mg x 8h després d’administrada la dosi de càrrega inicial ev -15 a 20mg x kg- o bé una càrrega inicial oral de 300mg x 8h durant un dia -900mg-). Si es donat d’alta amb indicació de tractament, es pautarà a la dosi descrita pel manteniment inicial oral (100mg x 8h), amb o sense càrrega inicial.

NENS i nounats: càrrega status (20mg/Kg -màxim 1000mg- a velocitat infusió d’1mg/Kg/min).

INDICAT: estatus epilèptic -ja inicialment si basalment prenia valproic- (normalment després de que la càrrega de valproic no ha estat efectiva); preferible per manteniment inicial oral al valproic, abans de la primera visita al neuròleg, després d’una primera crisi parcial (focal secundàriament generalitzada), també preferible al valproic en les crisis convulsives secundàries (relacionades amb una lesió neurològica vascular, traumàtica, inflamatòria o neoplàsica).CONTRAINDICAT: junt amb lidocaïna o dopamina, bloc AV (donar valproic), hipotensió severa ( donar valproic), bradicàrdia ( donar valproic), arítmia + disminució K ( donar valproic).

11

OBSERVACIONS: degut a que s’ha d’administrar lentament (la dosi de càrrega en uns 30minuts) sol primer administrar-se una càrrega de valproic (el qual es pot administrar en bolus en <5 minuts). . Pels seus efeces anti estètics a llarg plaç es tindria d’evitar a dones joves. Arriba a l’estat d’equilibri en 24h.

FENOBARBITAL (Luminal®, 200mg/1ml). Estat convulsiu (10-20mg/Kg a ritme < 100mg/min fins que cedeixi la crisi o màxim 20mg/Kg).

NENS: de 1ra elecció en convulsió neonatal (NENS <1-2 MESOS) dosi càrrega (10mg/Kg ev en5min), si no cedeix als 20-30min repetir dosi càrrega, o be d’entrada administrar 20mg x kg a passaren 5-10minuts. Dosi màxima 20-40mg/Kg/24h.

FENTANILO ((Fentanest®, 0’05mg/ml = 50µgr/ml). Intubació (2-8µgr/Kg/dosi cada 20min) = 1-3 amp adults. Dolor (0,7-2µgr/Kg -en nens <6mesos usar 1/3 de la dosi- ev en bolus x 2-3minuts fins l’efecte desitjat). Perfusió (3ampolles= 450mcg / 100ml SF o SG, 1cc= 45mcg)).

Dosi inicial (dolor), bolus 1 mcg/kg, 1’5cc en un adult.

2-3mcg/kg/h= 10-60ml/hora de la solució, per un adult de 70 kg

INDICAT: asmàtics al·lèrgics (no allibera histamina), inestables hemodinàmicament (politraumes,..).PRECAUCIONS: no recomanat en nens o <50kg.(pot produir rigidesa paret toràcica).OBSERVACIONS: 0,1mg fentanilo= 100mcg fentanilo= 10mg morfina.

FENTOLAMINA (Regitine ®, 1ml= 10mg). En l’extravasació de noradrenalina injectar 5-10mg de fentolamina dissolts en 10cc de SF, a la zona afectada.

CONTRAINDICAT: àngor, IAM, ús simultani amb adrenalina.

FIBRINOLITICS (veure: Trombolítics)

FLECAINIDA (Apocard®, comp 100mg). Via oral Dosi en AC x FA paroxística per restablir el ritme sinusal: 2-3 comprimits -200 a 300mg- a dosi única, que es pot repetir -200 a 100mg respectivament- un cop a les 4h si no ha estat efectiu; resta casos: 100mg x 12h (en insuf renal si ClCr<35 donar com a màxim 100mg x 24h).

INDICAT: cardioversió farmacològica oral en taquicàrdia supraventricular, inclou WPW amb vies de conducció anterògrades i retrògades en pacient sense cardiopatia orgànica ni estructural (a excepció de la cardiopatia hipertensiva); cardioversió farmacològica oral i prevenció recidives en AC x FA o Flutter auricular sense bloqueitx av avançat (és a dir amb FVM >60) ni FVM excessivament elevada (<150), en pacient sense cardiopatia orgànica ni estructural (a excepció de la cardiopatia hipertensiva). PERMÉS: AC x FA en WPW.CONTRAINDICAT: sospita de síndrome de Brugada (= patró BBD -RsR o Rs- però amb ST elevat a V1-2-3), qualsevol bloqueig de branca, bloqueig av de 2n o 3er grau, cardiopatia estructural -insuf cardíaca, signes d’hipertròfia ventricular a l’ECG, Rx torax no estrictament normal, valvulopaties,…-, IC, blocatge 2on-3er grau, cardiopatia isquèmica, arítmies ventriculars, fibrilació auricular de llarga evolució en que no s’ha intentat la cardioversió a ritme sinusal. Precaució en ancians (cal ajustar la dosi -nivells plasmàtics- en insuficiència hepàtica i renal), portadors de marcapasses.PRECAUCIONS: En ús crònic per Ac x Fa i flutter auricular pot augmentar la resposta ventricular a la vegada que disminueix l’auricular (cal associar -sobre tot en el flutter- algun fàrmac depressor de la conducció AV: digital, verapamil o beta-blocador). Utilitzar-lo amb extrema precaució en arítmies ventriculars per la possibilitat d’aparició de bradicàrdia sinusal o d’aturada cardíaca, sobre tot en pacients amb antecedents d’IAM. Interacciona amb cisaprida i ranitidina.SITUACIONS ESPECIALS: modificar dosi en insuficiència hepàtica (millor evitar) i en insuf renal.

12

FLUMAZENIL (Anexate®, 0’5mg/5ml) càrrega (0’2-0’5mg/cada 1minut, fins recuperar la consciència o màxim de 1mg. Es comença amb 0.2mg en 30’’ que es pot repetir, si encara letàrgic, 0.5mg cada 5’ fins a 3mg, si be es poden administrar més bolus de 0,5mg x hora per mantenir-lo despert -si amb un total de 5mg no respon cal plantejar-se altres diagnòstics de la disminució sensori-, mant. (sol. 0’5mg/50mlSF a ritme 11-44ml/h). En reversió procediments amb sedació (0,2mg en 15segons i si sedat encara passats 45segons donar 0,2mg, repetir cada 1 minut fins a 1mg en total). Usar-lo ev, doncs és irritant. NENS: 0’3mg/en 15seg/cada hora, màx. 2mg.

PROPIETATS: antídot de vida mitja curta, la seva efectivitat és d’1 hora, després d’aconseguir l’alerta dura 15’ fins a 5h la seva acció (vida mitja 2h) cal observació mínima de 2h per tenir seguretat de que no recau.NO INDICAT: GSC >=12CONTRAINDICAT: presència de convulsions (és poden tornar a desencadenar) o tòxic convulsivant (cocaïna, liti, teofil·lina, isoniazida, antidepressius tricíclics, ciclosporina, carbamazepina), lactància.PRECAUCIÓ: extremar les precaucions en el cas d’intoxicació concomitant amb fàrmacs que disminueixin l’umbral convulsiu -pot provocar convulsions amb un estat epilèptic i arítmies- (intoxicacions per antidepressius tricíclics+BZD crònic).

FUROSEMIDA (Seguril®, 20mg/1amp). 1. Perfusió (100mg en 100ml SG5%, 1ml= 1mg) en EAP resistent a la dosi habitual de diürètic, a dosi de 5-40mg x hora, sense superar la dosi total de 100mg en 6h o 240mg en les primeres 24h. 2. En EAP en insuf renal: 125mg ev i si no hi ha resposta bolus de 250 mg ev. 3. En insuf renal PRERENAL aguda per deshidratació en adults (diüresis <30cc x h x 3h) després d’aconseguir la rehidratació: 250mg ev en 1h (dosi de 2000mg al dia han estat administrats sense efectes secundaris majors) si als 60min diüresis < 40cc x h 500mg ev en 2h si persisteix amb oligúria 50mg x hora ev (+ Dopamina a dosi diürètica).

NENS: neonats (1-2mg x kg cada 12-24h ev o im), lactants i nens petits (2mg x kg cada 6-8h oral, o 1-2mg x kg cada 6-12h ev).

OBSERVACIONS: es pot donar en embaràs.CONTRAINDICACIONS: lactància.

GLUCAGON Dosis de 50-150 mcg/Kg + SG 5% en bolus ev. Repetir si cal als 10’. Es pot posar perfusió després. Es pot donar IM i SC. Semivida d’eliminació de 20-30’.

INDICAT: 1.Anafilaxia i pren betabloquejants o si hi ha contraindicació per l’adrenalina o no respon. 2. En intoxicacions (bradicàrdies, blocatge a-v, hipotensió arterial refractària) per b-blocants, antagonistes del calci, antiarítmics Ia i Ic; en intoxicacions (hipoglicèmia severa) per insulina i antidiabètics orals.POC INDICAT: hipoglucèmia x hipoglucemiants orals no severa.OBSERVACIONS: Pot donar nàusees i vòmits i hiperglicèmia.

GLUCONAT CALCIC 10% (Suplecal®, 10ml= 90mg de Ca elemental). Precipita mesclat amb bicarbonat. Dosi adult (0,2 a 0,5 ml/kg= 10-20ml en 5-30min i rarament en bolus -1 a 2- min) repetir als 10-20 min si cal (fins ECG es normalitza en hiperK, pot requerir fins a 50ml), màx. total 15-30mg/Kg/ev. Per via gran amb agulla petita. Velocitat màxima de 1 mEq Ca/min.o CLORUR CÀLCIC 10% (té el doble de calci que elGluconat 10ml= 270mg de Ca elemental).Solució (20ml= 540mg / 500ml SG5%). Precipita mesclat amb bicarbonat. Dosi adult (5-10cc en 100ml SG en 15-30min o rarament en bolus ev, es pot repetir cada 10minuts si cal; i continuar en infusió a 0,5-1’5 mg Ca elemental/Kg/h)

60ml/h= 1mg/Kg/hora per un individu d’uns 60-70 Kg (solució: 20ml Clorur Ca/500SG)

NENS: Gluconat càlcic 10% 0,5-1 ml /kg (100mg x kg) durant 5 minut, maxim 10ml; Clorur càlcic 0,2cc x kg (sense sobrepassar 5-10cc per dosi) en 15-30min i rarament en bolus, a repetir cada 10 min.

13

INDICAT: urgència mèdica per administració ev si: hiperK (si: K>7’5 i/o QRS ample, absència P, bradicàrdia i bloc AV), toxicitat (asistòlia, DEM, …) per antagonistes del Ca, augment Mg, disminució Ca (hipocalcèmia aguda amb símptomes severs -tetània, espasme laringi, sensori alterat,..- o si Ca corregit ((Ca mesurat - (proteïnes totals x 0,676) + 4,87)) < 7,5mg/dl. CONTRAINDICAT: si rep digital (pot ser contraindicació relativa), hipercalièmia per toxicitat digitàlica, amb CO3H, FV.PRECAUCIÓ: la sol·lució de Gluconato Ca no és compatible amb el Bicarbonat. Rentar la vía entre les infusions. Si s’extravasa el Clorur Càlcic fa necrosi tissular més que el gluconat càlcic.NOTA: el calç ev no baixa els nivells sèrics de K (això només ho fa agudament l’hemodiàlisi, el diürètic d’asa si provoca diuresi, el CO3H- -inici efecte en 15-30min i dura 1-2h-, l’insulina i el salbutamol ev -ambdós amb un inici d’acció en 15-30min i dura fins 4 a 5h i 2 a 4h respectivament-, i ho fa subagudament el resinpoliestireno) però sempre s’ha d‘usar davant qualsevol ECG que evidència hiperKaliemic canvis, el seu efecte d’antagonitzar les anormalitats conducció cardíaca s’inicia en minuts però només dura 1hora.

GLUCOSA Nounat SG10% bolus 2ml/Kg, Nens i adults SG50% bolus 1ml/Kg.

HALOPERIDOL (1amp= 1ml= 5mg, 10gotes= 1mg) (dosi màx. agitat IM o ev: 20mg). Dosi (sindrome confusional agut) oral 0,5-2mg x 8-12h, parenteral, IM o ev 2,5-5mg x 4-6h. Es pot repetir 2-10mg ev o IM x hora fins a control símptomes. Dosi màxima de 100 mg/dia. A partir 5mg afegir Akineton.

PRECAUCIONS: extrapiramidalismes (en situacions agudes administrar-lo conjuntament amb BZD -p. ex. Midazolam- doncs al sedar s’evita la seva aparició).CONTRAINDICAT: produeix broncospasme en al·lèrgics a l'AAS, teratògen durant el 1er trimestre (sospita), intoxicació per club drugs (èxtasi -MDMA=-metilen dioxi metamfetamina-, Ketamina).

HEPARINA SÒDICA -HNoF- (100u = 1mg) dosi (500u/Kg/24h) sol. (500 SG5%+25.000 u hepNa, 1ml = 50u). Bolus 5.000u ev màxim, seguir 20ml/h (1.000u/h) màxim de la solució. Ajustar x ratio-TTPA a les 4h: si > 3 cal disminuir 100u/h, si <1,5 augment 100 u/h i fer ràtio en 4-6h.

OBSERVACIONS: es pot donar en embaràs i lactància, és la heparina d’elecció tot i ser de categoria C -no passa la placenta-. El seu objectiu es TTPA 50-70seg, monitoritzant a les 3,6,12 i 24h. CONTRAINDICACIONS ABSOLUTES per l’anticoagulació: úlcera pèptica activa, lesió visceral o intracraneal, fenòmens hemorràgics (hemorràgia gastrointestinal, hematúria, hemoptisi), endocarditis activa,TA diàstòlica superior a 120, pericarditis, cirurgia del SNC en els 7 dies previs, nefropatia severa i impossibilitat de control adequat.CONTRAINDICACIONS RELATIVES per l’anticoagulació: hèrnia d’hiatus, rectocolitis hemorràgica, hemopaties amb trastorns de la coagulació, ulcus antic,..SITUACIONS ESPECIALS: en insuficiència hepàtica cal modificar dosi si aquesta es severa.

HEPARINA BAIX PES MOLECULAR (1) -HF- (Enoxiparina, Clexane®). Profilaxi TVP (40mg sc x 24h). Descoagulació urgent en SCA amb elevació ST (SCACEST) -s’administra entre els 15minuts abans i els 30minuts després de començar la fibrinolisi o abans ICP- (=<75a i filtrat glomerular >30 o creatinina <=2,5 en varons o <=2 en dones: bolus ev de 30mg seguit 15min més tard de dosis sc de 1mg/kg/12h, les primeres 2 dosis sc no han de sobrepassar els 100mg i després tampoc més de 180mg x dia; >=75a no s’administra bolus inicial i si filtrat glomerular >30 0,75mg/kg/12h sc amb un màxim de 75mg en les primeres 2 dosis sc; filtrat glomerular <30 amb independència de l’edat: 1mg/kg/24h sc o millor utilitzar heparina sòdica). Descoagulació sense tractament de reperfussió (la mateixa dosi que en fibrinolisi). Descoagulació en SCA sense elevació ST (SECASEST), TVP, TEP no massiu sense elevació troponines (només la dosi sc 1 mg/kg SC x12h i si CrCl <30 mL/min: 1 mg/kg SC x 24h -no s’administra cap dosi ev inicial en bolus-), descoagulació en TVSuperficial quan el trajecte flebític sobrepassa per damunt del genoll -territori proper al caiat de la safena interna- (1mg x kg x 12h sc x 1mes).

CONTRAINDICAT (inclús a dosi profilàctica): creatinina >3 o aclariment creatinina <30ml/minut (utilitzar heparina sòdica). Trombopènia (història de trombocitopènia o trombosi secundària a l’enoxiparina). Hemorràgia activa. Endocarditis infecciosa. Ulcus pèptic actiu. AVC hemorràgic no degut a embolisme

14

sistèmic. HSA. Trastorns hemorràgics importants lligats a alteracions de l’hemostàsia, tret de la CID no relacionada amb l’heparina. Anestèsia local en pacients que reben heparina amb finalitat de tractament i no de profilaxi: està contraindicada la utilització d’anestèsia regional en les intervencions quirúrgiques programades.PRECAUCIONS: disminuir dosi en insuficiència renal moderada (aclariment creatinina >30 a 60ml/minut) o en insuf renal aguda reduir la dosi a la meitat, i en insuficiència hepàtica.INDICACIONS: 1.PROFILAXI malaltia tromboembòlica venosa -TVP i TEP-(>40a o morbilitat reduïda >=3dies o que presentin almenys 1 factor de risc de tromboembolisme -càncer actiu o en tractament, ICC classe III-IV, insuf respiratòria aguditzada -fallo respiratori, MPOC, malaltia mèdica aguda -AVC no hemorràgic, en AVC hemorràgic intracerebral s`ha de valorar la seva indicació fins passades 24-48h-, SCA, infecció aguda,..-, història de tromboembolisme previ, >75a, obesitat -IMC >30-, cirurgia -cirurgia general de >3h durada en >40a- o traumatisme recent, immobilització o parèsia d’una extremitat, portador catèter venós central, venes varicoses, flebitis superficial, tractament amb anovulatoris o teràpia hormonal substitutiva, estats de trombofília hereditaris o adquirits-). 2. DESCOAGULACIO (SCA de risc moderat i alt; TEP no massiu -a excepció del TEP no massiu amb elevació de la troponina acompanyada de disfunció dreta-; SOSPITA de TVP almenys fins que el diagnòstic sigui exclòs per proves d’imatge; AIT/ictus establert -passades 24h en AVC carotidi o 72h en vertebro basilar-, no extens amb font cardíaca d’èmbols; AVC progressiu de territori VB -va progressant amb increment de NIH >=4 punts passades 24-48h-; AVC infart extens d’origen càrdio-embòlic a partir del 4-7é dia; AVC infart per trombosi si venós;AVC infart per dissecció carotídia o vertebrobasilar.EFECTES ADVERSOS: associat amb AINE’s o antiagregants plaquetaris hemorràgies; risc particular de epidural hematoma després de punció lumbar o anestesia espinal/epidural.OBSERVACIONS: es pot donar en lactància i en embaràs (categoria A), es pot donar en AVC hemorràgic només si és degut a embolisme sistèmica dosi profilàctica habitual per la profilaxi de malaltia tromboembòlica.SOBREDOSIFICACIÓ: es pot usar protamina però es relativament inefectiva 1mg protamina x 1mg enoxiparina.

HEPARINA BAIX PES MOLECULAR (i 2) -HF- (Tinzaparina, Innohep® 20.000u /ml). Profilaxi quirúrgica per prevenció TVP (75u x kg x 24h). Tractament TVP/TEP no greu (175u x kg x 24h).

HIDROXICINA (Atarax® xarop 10mg/5ml).

NENS: 1-2 mg (0,5-1ml) x kg x dia, repartit x 6-8h

HIDROXICOBALAMINA (CyanoKit Merck vials 2,5 gr®) Inhalació de fums en incendis: 1.Coma dosi de 70mg x kg en 10minuts (5 gr en adult, 2.5 gr si pesa <35 kg). 2. Aturada cardio-respiratoria 140mg x kg en 10 minuts (10 gr en adults, 2.5 gr si pesa <35kg).

INDICACIÓ: acidosi respiratòria en inhalació de fums en incendis.OBSERVACIONS: S’ha vist que els nivells de lactat >7.5 mmol/l es correlacionen bé amb els de cianhídric en sang. L’hidroxicobalamina disminueix un 36% el lactat en 32’. La vida mitjana de l’àcid cianhídric és de 2 h.

HIPOGLICEMIANTS ORALS (ACO)

- Metformina (Dianben®) 425-850mg x 24h, durant el menjar. Contraindicat en insuficiència cardíaca o renal, MPOC, > 80a.

- Glicazida (Diamicron® 30 mg): 2-4 comp /d (dosi única pel matí abans o durant el menjar).- Glimepirida (Amaryl®): 1 comp /d (dosi única pel mati abans o durant el menjar).

-Replaginida (Novonorm® o Prandin®): 0,5-4 mg abans de cada àpat.

- Sitagliptina (Januvia® 100 mg, Tesavel® 100 mg, Xelevia® 100 mg): 1 comp /d.

15

- Sitagliptina + Metformina (Janumet® 50/1000, Efficib® 50/1000, Velmetia® 50/1000): 1 comp /12h.- Vildagliptina (Jalra® 50 mg, Xiliarx® 50 mg, Galvus® 50 mg): 1 comp /12h.- Vildagliptina + Metformina (Zomarist® 50/1000, Icandra® 50/1000, Evereas® 50/1000): 1 comp /12h.- Saxagliptina 5mg: 1 comp /d.

- Pioglitazona (Actos® 15 i 30 mg): 15-30 mg /d.- Pioglitazona + Metformina (Competact® 15/850): 1 comp /d.

OBSERVACIONS: La Sitagliptina: pot combinar-se amb insulina.CONTRAINDICACIONS: La Vildagliptina NO pot combinar-se amb insulina.

IBUPROFENO (Dalsy® xarop, 100mg / 5ml). PEDIATRIA (dosi de 20mg x kg x dia repartit en 3 preses kg/3= ml de la sol·lució x 8h, màxim 40mg x kg x dia).

OBSERVACIONS: interacciona molt poc amb dicumarines es pot utilitzar.CONTRAINDICACIONS: tercer trimestre embaràs, lactància, nen <6mesos.

ICP (INTERVENCIÓ CORONÀRIA PERCUTANEA) IAM Q-SCACEST ((((ST elevat persistent >20minuts en 2 derivacions contigües ECG (>1mm en extremitats o >1-2mm en V1-V6) o (ST depressió a V1-V2-V3 + R dominants en V1-V2 + T positives en V1-V2= IAM posterior agut -sol anar junt amb IAM inferior o lateral-) o (episodi concomitant o previ de dolor típic + nou o presumiblement nou BBE)) + (dolor tipus cardíac o troponines +, d’elecció enfront fibrinolisi abans de passar 2h, o a partir de les 3h a 12h prèvies -o fins a 24h si encara tenen dolor especialment >65a-, IAM anterior extens, IAM previ)))); IAM no Q-SCASEST / ANGOR INESTABLE (<24-48h del succés en estratificació d’Alt risc -de mort súbita o IAM Q-; <24-48h en Baix/Moderat risc si 2 factors de risc o si durant l’ingrés presenta recurrent dolor i/o isquèmics canvis a l’ECG -ST baixa >=0,5mm o Tnegativa >=3mm- o insuf cardíaca o inestabilitat hemodinàmica); <4 dies en SCA amb varis criteris de risc intermitg.

INTUBACIÓ OROTRAQUEAL (IOT / Màscara laríngea*) 1er preoxigenar (O2 100% x 2-3min), 2on hipnosi (Propofol=Diprivan® 1-2 mg x kg o Dormicum® 0,1-0,2mg x kg), 3er relaxació (Anectine®-Succinil colina o Esmeron®-Rocuroni, ambdós a dosi de 1mg x kg), 4art intubació, 5é manteniment x hora (hipnosi -Dormicum® 0,01 a 0,02mg x kg- + analgèsia -Morfina 0,01 a 0,02mg x kg- x hora + relaxació -Rocuroni o Cistracuri, ambdós a dosi de 0,1mg x kg x h.-).

*Máscara laríngea - Inflable (després de buidar-la d’aire per pressió sobre superfície dura, mantenint amb la ma esquerra la llengua cap a la dreta de la boca, s’hi entra per la banda esquerra la mascareta i, una vegada dins, s‘infla). - I-Gel (no inflable): 1.Lubricar molt bé (sobre tot el dors), 2.Entrar a la boca fent que la punta es mantingui sempre tocant el paladar, per tal de salvar l’obstacle que es la llengua en tot moment, si cal es subjecte la llengua amb els dits 3. S’arriba espontàniament a un topà (coincideix amb la ratlla de l’I-Gel), 4. Col·locar Sonda fineta pel forat lateral per aspirar, si cal fer-ho només entre les ventilacions.

INDICACIONS: 1. Insuficiència respiratòria greu (amb o sense aturada cardíaca o respiratòria, signes de boqueix -gasping-, pauses respiratòries amb disminució del nivell de consciència, aspiració massiva, impossibilitat de maneig de les secrecions respiratòries, bradicàrdia extrema -<50 x‘- amb pèrdua d’alerta o inestabilitat hemo-dinàmica sense resposta a l’infusió de líquids i fàrmacs vasoactius, signes persistents de fallo ventilatori -FR >35’, pH <7,30, pO2 <45 havent donat el màxim d´O2, gran treball respiratori -tiratges- o confusió mental moderada) 2. Disminució greu del nivell consciència (HTendocraneal o la seva sospita, risc elevat d’aspiració, coma + hipoventilació).OBSERVACIONS: cal comprovar que no hi ha ventilació en epigastri per descartar intubació esofàgica; en intubació per estat epilèptic no s’ha de relaxar, per poder així detectar si continua convulsionant.

16

INSULINA EV .(Insulina humana d’acció ràpida -IR- = insulina regular -Actrapid®; insulina regular = Humulina Regular®-). La seva acció ev dura uns 20minuts.

OBJECTIU: control glicèmic en pacients en estat crític i inestables, es a dir, glicèmia prop de 110mg/dl, i en qualsevol cas, aconseguir glicèmia inferior a 180mg/l.

1. Sol·lució en bolus (10u + 50ml SG50%), es perfon en 1 hora repetible cada 15-30min (es pot fer re-bolus o infondre 20u en 1000ml SG10% a ritme de 50ml x hora)

INDICACIÓ: hiperkalièmia severa (Kalemia >7 + ECG amb T picudes). OBSERVACIONS: en insuf. renal (CrCl 10-50 ml/min 75% de la dosi, si CrCl <10ml/min 50% de la dosi)PRECAUCIONS: no s’administra si la glicèmia és superior a 250mg/dl (en aquest cas s’administraria amb 100ml de SG5%).

2. Sol·lució en BOMBA ((50u insulina ràpida + 500 SF), 10ml = 1u IRàpida) rebutjar els primers 50cc de la dilució a través de l’equip de sèrum IVAC. Vida 1/2 ev 5-15minuts)).

2.1. INDICACIONS bomba IRàpida HORÀRIA: 1. En diabetes descompensada agudament (cetoacidosi diabètica, coma o alteració sensori hiperosmolar no cetòsic -osm >320-). 2. Hiperglicèmia exacerbada en el curs de tractament amb altes dosis de corticoides o associats a patologies greus. 3. Cetosi simple (glicèmia >200 en debut diabètic o glicèmia >300 en pacient conegut que ja rep tractament, amb cetonuria +++, sense cetoacidosi ni alteració sensori ni osm >320). 4. En situació diabètica hiperosmolar pura (és a dir, sense haver-hi alteració de l’estat de consciència hi ha hiperglicèmia marcada >400 amb osmolaritat >320). 5. En general en hiperglicèmia simple (>=240 o >200 després de 6h de dejuni, glucèmia >250-300 que sigui simptomàtica -poliuria, polidipsia, pèrdua pes,..- que persisteix tot i la insulina sc o sense complicacions cetoacidòtiques ni hiperosmolars) quan volem aconseguir un control ràpid de la glicèmia: a) en malalts amb situació crítica (malalt tributari de ventilació mecànica, IAM durant les primeres 24 hores o xoc cardiogènic, AVC,..). b) malalties agudes en les que el control glicèmic es considera important per la seva evolució. c) maneig perioperatori i durant la cirurgia major, intrapart.., nutrició parenteral total,.. d) estratègia pel càlcul de dosis abans del tractament amb insulina sc en DM tipus I i II.

OBJECTIU bomba IR amb pauta HORÀRIA:

L’objectiu de la perfusió d’Insulina ev HORÀRIA ha de ser disminuir la glicèmia amb una velocitat de 50 mg/dl/hora (>=50<70mg/dl/h) i mantenir una glicèmia entre 100 i 180 (<200) i específicament:

- En cetoacidosi diabètica, mantenir glicèmia al voltant de 200 (200-250mg/dl) en la fase aguda del tractament, fins que CO3H sigui >20 i el pH >7.30

- En coma o alteració sensori hiperosmolar diabètic no cetosic, mantenir glicèmia en fase aguda del tractament al voltant de 200-250, fins que ben perfondit i l’osmolaritat normal,

- En cetosi simple fins glicèmia <=200-250 (90-130 a 160) fins cetonúria 0/++.- En hiperglicèmia simple (>=240), quan volem aconseguir un control ràpid de la glicèmia,

fins glicèmia <200.- En el malalt diabètic en situació crítica (IAM, postoperat,..) mantenir glicèmia <140 (>80), i

evitar l’hipoglicèmia i l’oleada adrenèrgica resultant.

Protocol intensiu d’insulina per malalts hiperglicèmics críticament malalts (diabètic amb IAM,..)

Es precisa com a requisit previ que sempre que la glicèmia sigui <110 en dejú o <140 a l’atzar s’asseguri (concomitantment amb la perfusió d’insulina) un aportament mínim de 150gr de glucosa en 24h (equival a la glucosa continguda en 3000ml de SG5% x 24h) i una potassèmia >3.3mEq/l:

Es comença la perfusió d’insulina HORÀRIA seguint la pauta nº2 en general, l’objectiu de la perfusió d’Insulina ev HORÀRIA ha de ser disminuir la glicèmia amb una velocitat de 50 mg/dl/hora (>=50<70mg/dl/h) -en una cetoacidosi diabètica un descens més ràpid fa perill d’edema cerebral- i mantenir inicialment una glicèmia entre 150-200 (<200):

17

Perfusió ev:

Glucosa mg/dl Pauta1 Pauta2 Pauta3 Pauta4 Pauta580-119 0,5 u/h

(5ml/h)1 u/h(10ml/h)

1 u/h 1,5 u/h 2 u/h

120-149 1 u/h(10 ml/h)

1,5 u/h(15ml/h)

2 u/h 3 u/h 4 u/h

150-199 1,5 u/h(15 ml/h)

2 u/h(20ml/h)

4 u/h 6 u/h 8 u/h

200-249 2 u/h(20 ml/h)

3 u/h(30ml/h)

6 u/h 9 u/h 12 u/h

250-299 2,5 u/h(25 ml/h)

4 u/h(40ml/h)

8 u/h 12 u/h 16 u/h

300-3490 3 u/h(30 ml/h)

5 u/h(50ml/h)

10 u/h 15 u/h 20 u/h

350-3000 3,5 u/h(35 ml/h)

6 u/h(60ml/h)

12 u/h 18 u/h 24 u/h

400-449 4 u/h(40 ml/h)

7 u/h(70ml/h)

14 u/h 21 u/h 28 u/h

450-499 4,5 u/h(45 ml/h)

8 u/h(80ml/h)

16 u/h 24 u/h 32 u/h

>=500 5 u/h(50 ml/h)

9 u/h(90ml/h)

18 u/h 27 u/h 36 u/h

INSULINA (ANÀLEGS) SC A RÈGIM “BASAL-BOLUS-CORRECCIÓ ” (anàlegs d’acció lenta basal sc -Lantus®-, anàlegs d’acció ultra ràpida -AR- bolus sc -Humalog®, Novorapid®, Apidra®-)

OBJECTIU: obtenir un control glicèmic adequat en els pacients hospitalitzats amb diabetis en estat no crític i estable, és a dir glicèmia preprandial entre 90-130 mg/l i la postprandial <180mg/dl.PRECAUCIONS: la insulina Lantus no es pot mesclar amb la ràpida en la mateixa xeringa. La insulina Lantus no està indicada en < 6anys d’edat.OBSERVACIONS:la insulina ultraràpida analegs -AR-, donat el seu inici molt ràpid d’acció -10’ a 15’- i la seva curta durada -2 a 3h- es pot administrar amb els menjars o inclús rera la ingesta.

1. ADULTS NO CRÍTICS (aconseguir glicèmia basal <130 i postprandrial <180-200):

DMNID NO TRACTAT O EN TRACTAMENT PREVI NOMÉS AMB DIETA I SENSE DIETA ABSOLUTA

- Si glicèmia capil·lar inicial a urgències és <150: s’administra només IR o AR sc abans de cadascun dels 3 àpats, amb les dosis exposades a la taula corresponent a la pauta anomenada “correctora”.

- Si glicèmia capil·lar inicial a urgències està entre 150-200 dosi total insulina diària (DTID) de 0,3 u x kg x dia; si glicèmia >200 dosi total insulina diària (DTID) de 0,4 u x kg x dia. S’administra segons la regla 50/50 amb 50% Lenta en una dosi pel matí i 50% IR o AR repartit 1/3 abans els 3 àpats + afegir IR o AR segons pauta “correctora”.

DMNID EN TRACTAMENT PREVI AMB DIETA + ANTIDIABETICS ORALS I SENSE DIETA ABSOLUTA

- Suspendre els ADO.- Si glicèmia capil·lar inicial a urgències és <150: s’administra només IR o AR sc abans

de cadascun dels 3 àpats, amb les dosis exposades a la taula corresponent a la pauta “correctora”.

- Si glucèmia capil·lar inicial a urgències entre 150-200 o important estrés necessita una Dosi total insulina diària (DTID) de 0,4 u x kg x dia; si glicèmia >200 necessita una Dosi total insulina diària (DTID) de 0,5 u x kg x dia. S’administra segons la regla 50/50 amb 50% Lenta en una dosi pel matí i 50% IR o AR repartit 1/3 abans els 3 àpats + afegir IR o AR segons pauta “correctora”.

18

DMNID EN TRACTAMENT PREVI AMB INSULINA I SENSE DIETA ABSOLUTA

- Suspendre els ADO si també en prenia.- Si tractament previ amb monodosis nocturnes amb insulines perllongades (NPH,

Detemir, Glargina): si glicèmia inicial a urgències és <150 s’administra 0,4 u x kg x dia; si 150-200 0,5 u x kg x dia; si >200 0,6 u x kg x dia. S’administra segons la regla 50/50 amb 50% Lenta en una dosi pel matí i 50% IR o AR repartit 1/3 abans els 3 àpats + afegir IR o AR segons pauta “correctora”.

- Si tractament previ amb 2 o més dosis d’insulina es parteix de la Dosi total insulina diària (DTID) prèvia (es la suma total de totes les unitats d’insulina que pren -ja sigui ràpida o lenta o mescla d’ambdues-). S’administra segons la regla 50/50 amb 50% Lenta en una dosi pel matí i 50% IR o AR repartit 1/3 abans els 3 àpats + afegir IR o AR segons pauta “correctora” de rescat.

DIABETIC (DMID o DMNID) AMB DIETA ABSOLUTA- Garantir aport d’almenys 150g de glucosa x 24h (3000 SG5% 150g) - Administrar el 80-100% de la Dosi total insulina diària (DTID) que precisa (en

prèviament insulinitzats la DTID és la suma total de totes les unitats d’insulina que pren -ja sigui ràpida o lenta o mescla d’ambdues-; en no insulinitzats la DTID és si glicèmia inicial <150 és de 0,3u x kg x dia, si 150-200 o important estrés o dosis moderades-altes corticoides és de 0,4u x kg x dia, i si >200 és de 0,5-1u x kg x dia) en forma d‘insulina glargina en dosi única -es pot iniciar a qualsevol hora del dia, però millor fer-ho a les 8 matí-. També es pot fer amb 50% glargina 24h sc i 50% IR repartida cada 6h sc. Afegir cada 6h la IR o AR segons pauta “correctora” (PC) de rescat.

CORTICOIDES: HIPERGLICEMIA SECUNDÀRIA A TRACTAMENT AMB CORTICOIDES (EMPITJORAMENT D’UNA DIABETES CONEGUDA O PRECIPITANT UNA DIABETES OCULTA)Valorar la necessitat d’instaurar una pauta d’IR ev (p.ex. malalt crític i inestable, altes dosis de corticoides, descompensació metabòlica inicial molt marcada -glicèmia >400, cetosis simple,..-) veure apartat “INSULINA E.V”. En dieta absoluta veure l’apartat anterior, però tenir en compte que pot requerir dosi altes ‘insulina, almenys de la pauta “correctora” de rescat.

- En pre-diabètic (glicèmia en dejù >=110-126 o a l’atzar >=140-199) Insulina ràpida Lispro o Aspart (Novorapid®, Humalog®) 0,3 u / Kg / dia repartit en 3 àpats (0,1 u / Kg / àpat) + IR o AR segons pauta correctora (PC) “de rescat”.

- En diabètic conegut insulinitzat mantenir igual la seva dosi d’insulina basal (lenta) i afegir sc d’IR o AR abans dels 3 àpats si no en rebia, segons pauta “correctora” (C) de rescat o, si ja rebia IR o AR, augmentar les dosi de la IR o AR de dinar i sopar en un 20% i la de l’esmorçar un 20-30% + afegir-hi la IR o AR segons pauta “correctora” (PC) de rescat.

- En diabètic (glicèmia >126 en dejú o > 200 a l’atzar) -conegut o no- no insulinitzat, administrar una Dosi total d’insulina diària (DTID) de 0,4 u/Kg/ dia, repartida segons la regla 25/75 amb 25% Lenta en una dosi pel matí i 75% IR o AR repartit 1/3 abans dels 3 àpats + afegir IR o AR segons pauta “correctora” (PC) de rescat

PAS DE PERFUSIÓ D’IR EV A SC- Suspendre la perfusió després d’un mínim de 2h de l’última dosi d’IR o AR, o de 4h de

la insulina perllongada. - Si el pacient precisa en les últimes 12h més de 2u ev x h, sol estar inestable.- La DTD (dosi total diària) es calcula segons les necessitats d’IR o AR ev x hora usada

en les 4-12 últimes hores i es multiplica x 24. S’administra, el 80% del calculat, segons la regla 50/50 amb 50% Lenta en una dosi pel matí i 50% IR o AR repartit 1/3 abans els 3 àpats, tant si està en dieta absoluta com si ja fa ingesta oral, + afegir la IR o AR segons pauta “correctora” (PC) de rescat (cada 6h si està en dieta absoluta).

Pauta Correctora* “de rescat” segons glicèmies preingesta per modificar la dosi d’insulina ràpida per tractar hiperglicèmies inesperades (glicèmia >150mg/l).

19

Glicèmia Requeriments diaris d’insulinaPreprandial(3 cops dia)o cada 4-6h si dieta absoluta

Si <40u /diao <60kg

Si 40-80u /diao 60-90kg

Si >80u /diao >90kg

individualitzat

<80 -1 -1 -2Repetir a la 1h Repetir a la 1h Repetir a la 1h

130-149 0 1 1

150-199 1 2 3

200-249 2 3 4

250-299 3 5 7

300-349 4 7 10

>350 5 8 12

2. NENS (-inclou <6anys-) FORA DE CETOACIDOSI: A). DEBUT DIABETIC (GLICÈMIA >200), SENSE CETOACIDÒSI I SENSE CETONURIA (<= ++). B). DEBUT DIABETIC (>200), SENSE CETOACIDOSI I CETONURIA (>= +++). C). DIABETIC CONEGUT AMB HIPERGLICÈMIA (>300), SENSE CETONURIA (<= ++). D). DIABETIC CONEGUT AMB HIPERGLICÈMIA (>300), AMB CETONURIA (>= +++)

A). DEBUT DIABETIC (GLICÈMIA >200), SENSE CETOACIDOSI I SENSE CETONURIA (<=++)- Insulina ràpida regular humana sc x 6h a dosi 0,1u x kg x dosi x 6h x 24-48h.

B). DEBUT DIABETIC (>200), SENSE CETOACIDOSI I CETONURIA (>= +++)- Insulina ràpida regular humana sc x 6h a dosi de 0,25u x kg x dosi x 6h, procurant que coincideixi amb els àpats*(9h:15h: 21h: 3h matinada) x 24-48h. Es crítica la dosi de les 3h: siglicèmia <150 no s’administra insulina, si >150 s’administra la dosi sc de 0,25u x kg amb 200cc de llet.

*Si coincideix la primera dosi d’insulinoteràpia fora d’una ingesta, s’administra llavors un bolus sc corrector d’Insulina Ultra ràpida Anàlegs sc a dosi de 0,1u x kg x dosi fins esperar quan toqui la dosi d’Insulina ràpida regular humana del corresponent proper àpat (9h:15h: 21h: 3h).

C). DIABETIC CONEGUT AMB HIPERGLICÈMIA (>300), SENSE CETONURIA (<= ++)- A la seva pauta habitual se li afegeixen bolus correctors d’insulina ultrarapida anàlegs a administrar cada 3h si fa falta, a dosi de 1u per cada 50mg de glicèmia que excedeixi laglicèmia desitjada (generalment de 150mg /dl). Si quan durant 2-3 dies segueix amb glicèmiessuperiors a les desitjables, cal modificar la pauta habitual d’insulina.

D). DIABETIC CONEGUT AMB HIPERGLICÈMIA (>300), AMB CETONURIA (>= +++) - A la seva pauta habitual de tomes de menjar se li afegeixen bolus correctors sc d’insulina rapida regular sc entre 30’ a 1hora després de l’ingesta corresponent, segons la següent pauta:

Suplements insulina ràpida regular per edat i glicèmiaGlicemia <= 5anys >5anys

150-199 1 2

200-249 2 4

250-299 3 6

300-349 4 8

>350 5 10

- Entre ½ a 1h després de la insulina administrada anteriorment, s’han de menjar els hidrats de carboni de la dieta habitual (les mateixes racions), però amb restricció d‘aliments lliures (proteïnes i greixos) doncs augmentarien la cetonúria.

20

IPECACUANA (XAROP)

INDICAT: intoxicació per Liti i Sals de ferro (no són adsorbits pel carbó activat).OBSERVACIONS: no es recomanable en pediatria (millor rentat amb SNG).

IPRATROPI, BROMUR (Atrovent®). NEBULITZAT: 250-500-1mcg dissolts en 3 ml SF (o amb Ventolin®).

NENS:

OBSERVACIONS: es pot donar en embaràs i lactància.

ISOPROTERENOL (Aleudrina®, 0’2mg/1ml) En situació molt urgent es pot administrar directament bolus de 0,2mg ev m’entres esperem el marcapasses i el malalt està inestable. Sol. (2mg/100ml SF-SG, 1ml= 20µgr). Dosi (0’5-20µgr/min) en adults, ajustar cada 1-2 min (millor no passar dels 10-20µgr/min). Objectiu: FC >=60<100x’ sense efectes 2aris (arítmies ventriculars, disminució TA). Parar perfusióimmediatament quant FC >100x'.

1µgr/min = 3ml/h

INDICAT: blocat AV complert amb QRS ample. Intoxicació x ßblokers. CONTRAINDICAT: cardiopatia isquèmica, hipovolèmia, disminució TA, estenosi subaort, feocrom, bradicàrdia induïda per intox digital, adrenalina.OBSERVACIONS: és de segona elecció en bloqueitx AV amb QRS estret (es a dir, només usar quan ha fallat l’atropina), hipotensor, isquemiant, facilita arítmies ventriculars.

KETAMINA : inducció anestèsica en asma greu.

LABETALOL (Trandate®, 100mg/20ml) sol.(200mg/200ml SG-SF, 1ml= 1mg). Crisi HT adults (5-20mg bolus ev en 5min, seguit de 20 a 80mg cada 10min fins TA 160/100 o dosi total de 300mg màxim, continuar perfusió 1-2mg/min= 60-120ml/h per mantenir TA 150/90-100 o dosi total 2400 mg/dia -a l’embaràs dosi més baixes iniciant la perfussió descrita a 20ml x h = 20mh x hora que es duplica cada 30minuts fins resposta o una dosi de 160ml x h-; quan TA controlada es suspèn la perfusió i es segueix x 6h oral a 200-1200mg/24h). Millor monitor ECG, si fa bloqueig usar atropina.

INDICAT: urgència hipertensiva quan estan contraindicats el nifepidino o el captoprilo, emergència HTA -sense EAP- de qualsevol etiologia (encefalopatia hipertensiva, malaltia cerebrovascular aguda -AVC isquèmic si TAS >=220 i/o TAD >=120-140 en 2 o més lectures separades 15minuts per mantenir la TAS al voltant de 200 i la TAD al voltant de 100, o AVC hemorràgic/HSA si TAS >170 o TAD >105-, HT accelerada/maligna, i. renal, síndrome coronari agut, TCE, hemorràgia dissecant-disseció aòrtica, eclàmpsia, feocromocitoma o crisi adrenèrgica, cocaïna -doncs té efecte bloqueig alfa i beta a la vegada-) EXCEPTUANT en l’EAP.CONTRAINDICAT: veure atenolol i no indicat en EAPOBSERVACIONS: no produeix taquicàrdia, dura la seva acció de 3-6h.

LEVONORGESTREL (Norlevo®, 1,5mg, 0,75mg x 2 comp). Contracepció d’emergència, en les 72h del coit de risc (1,5mg en dosi única), en cas de vomits en les 3h següents a la presa, repetir l’administració d’una dosi igual immediatament.

OBSERVACIONS: quan l’administració té lloc entre les 49 i les 72h, la reducció de la taxa d’embarassos és del 58%; no contraindica la continuació de l’anticoncepció hormonal regular.PRECAUCIONS: si després de 21 dies no hi ha menstruació, descartar un possible embaràs.

21

LIDOCAÏNA (1% 10mg/ml, 2% 20mg/ml, 5% 50mg/ml) sol. (2g/500ml SG5%, 1ml = 4mg). DOSI CÀRREGA ARÍTMIA: 1mg/Kg bolus ev i si cal bolus addicionals de 0’5mg/Kg/ cada 5min fins màx. 3mg/Kg (50% dosi en >70a, IC severa-xoc-hepatópata, disfunció neurològica). MANTENIMENT:20-50µgr/Kg/min.DOSI CARREGA CRISI COMICIAL:1-1,5mg/kg bolus ev i si es efectiva, perfusió manteniment3-4mg/ màxim 12h.Dosi màxima per anestèsia tòpica (2%): 4mg x kgNENS: igual dosi x Kg de càrrega i manteniment que en l’adult.

INDICACIONS: ESV, TV (també en el context d’intox digitàlica), estatus epilèptic refractari o tractament inicial crisi comicial en pacients amb insuficiència resp. severa. Anestèsia tòpica (infiltració).

3mg/min = 45ml/h (ritme habitual de manteniment en 60-70 Kg pes).2mg/min = 30ml/h (ICC severa, hipotensió, hepatòpates, >70 anys, a les 24h d’iniciada la perfusió).1mg/min = 15ml/h (baixa despesa).

CONTRAINDICAT: AC x FA+WPW, bloc AV 2-3º o intraventricular greu, ritme nodal o idioventricular.PRECAUCIÓ: cal miniaturització cardíaca, flutter auricular, AC x FA. Poc efectiva en arítmies ventriculars per cocaïna (usar amiodarona).

MANITOL SI es al 20% 0,25 a 1 gr x kg (1gr x kg en general ) en bolus ev en 10-20minuts davant HIC. (també es pot donar furosemida 0,3 a 0,5 mg x kg). Manteniment 0.25-0.50 gr x Kg x dosi x 2-4h.

INDICAT: HIC aguda en adults (enclavament cefàlic: anisocòria i/o focalitat motora, o deteriorament neurològic progressiu).CONTRAINDICAT: TAS <90.PRECAUCIO: Si coneixem que un pacient està normovolèmic, després de cada dosi de Manitol, s’ha de repostar amb solució salina fisiològica la mateixa quantitat, ml a ml, del volum urinari excretat després de cada dosi, d’aquesta manera s’evita la hiperosmolaritat, la deshidratació, la hipovolèmia i la hemoconcentració, fenòmens que poden tots, fer contraproduent els efectes del medicament.

MARCAPASES TRANSCUTANI (electrode anteroposterior -infraclavicular precordial i posterior simètric- o anteroanterior -infraclavicular D i àpex-). 1er: sedar amb midazolam, mòrfics ev. 2on: es col·loca la estimulaciói en modo “a demanda” -per evitar el perill de FV si es sobreposés un batec espontani amb el del marcapassos- i es fixa la FC a 60-80 x’ + intensitat baixa de 20-30 mAmp. 3er (l’objectiu es que TOTS els batecs capturin): s’incrementen ambdues (freqüència i intensitat de 5 en 5 mAmp) segons resposta, es a dir, fins que es capturin elèctricament -l’espiga es segueix d’un QRS- tots els batecs (tenen QRS i T més amples els capturats, no son doncs fins) o fins que FC 180x’ i intensitat fins a 200 mAmp o fins que s’observi contracció dels muscles toràcics i fins que es palpi pols perifèric o pols femoral -captura mecànica-. Si persisteix inestabilitat (bradicàrdia + hipotensió TAS <90) cal preferir el mode “fix” i es pot administrar successivament: atropina perfusió dopamina perfusió d’adrenalina ev.

OBSERVACIÓ: En el cas de que s‘utilitzi per substituir el ritme d’un marcapás definitiu malfuncionant ja implantat en un pacient, llavors a fi i efecte de que al marcapases transcutani no l’inhibeixi el ritme del definitiu (p.ex. en la situació on aquest s’hagués fos actiu però desenganxat del ventricle), cal utilitzar-lo en el mode “manual” o “fix” de funcionament (no pas a demanda doncs).

METAMIZOL (Nolotil® amp 2 gr). Diluir el fàrmac en 50ml de SF apassar en 15min.

NENS (només >3mesos): 20-40 mg x kg x 6-8h EV lent.

OBSERVACIONS: interacciona poc amb dicumarines utilitzar amb precaució.

22

CONTRAINDICACIONS: al·lèrgics a salicilats, lactants <3mesos o 5kg, 3er trimestre embaràs, lactància.INDICACIONS: antitèrmic, dolor agut.

METIL-PREDNISOLONA (Urbason®). Lesió medul·lar aguda adults: 30mg x kg bolus inicial administrar en un mínim de 30minuts, seguit després de 45minuts de pausa de la infusió de 5,4 mg x kg x h en perfusió ev (diluït en SG5%) durant 23h (aquest tractament s’ha de començar abans de 8h d’haver-se produït la lesió). Exacerbacions agudes d‘esclerosi múltiple: 160mg vo, ev o im x dia x 7, seguit de 64mg vo, ev o im x dia x 30.

OBSERVACIONS: En embaràs només si el possible benefici desitjat justifica el risc potencial en el fetus. No ha mostrat cap risc pel lactant.

METOCLOPRAMIDA (Primperan®).

OBSERVACIONS: es pot donar en embaràs.CONTRAINDICACIONS: lactància.

MIDAZOLAM (Dormicum®) Solució (30mg + 100 ml SF, 0,3mg= 1ml). Dosi sedació lleugera per procediments: 0,01-0,05mg x kg bolus ev en 2’ repetit cada 10-15’ o 0,07-0.1 mg x kg IM o sc; observar x 2 minuts abans d’un nou bolus, >5mg usualment no es necessari; usar 0,25-0,50 mg dosi inicial ev en els vells; si narcotics previs cal reduir la dosi un 30%; dosi sedació rn (0,05-0,15 mg/kg). Dosi inducció anestèsica-cardioversió-intubació (nens i adults 0’02-0,08mg/Kg de pes ideal/en 0’5min/ev, màxim 5mg) i seguir amb dosi perfusió manteniment sedació anestèsica (nens i adults 0,04-0,3mg/kg de pes ideal/h, manteniment 0,01-0,06 mg/kg/hora). Dosi IM per crisi convulsiva (0,3mg/kg, màxim 10mg IM), mentre s’obté abordatge ev; dosi estatus epilèptic, bolus ev 0,2mg x kg, llavors perfondir 0,75-10mcrg/kg/min. Dosi per crisi convulsiva sense accés venós (BUCAL 0,3mg x kg -a partir de 30kg dosi fixa de 10mg, una sola dosi-, INTRANASAL (IN) a 0,2mg x kg màxim 10mg, a través d’un orifici nasal, i repetir cada 5-10min si fos necessari).

NENS: en crisi convulsiva en >2mesos -2on escaló després d’una dosi de diazepam rectal- a dosi de 0,2mg x kg -màx. 5mg- ev o IM o IN.

EN Cardio Versió ELECTRICA EN inestables hemodinàmicament 3-5mg en 20’’ (es pot revertir l’efecte amb 0,5mg Flumazenilo, que es pot repetir al minut).

Bolus 2,5mg (0,5-6mg) x hora, per sedació lleugera, en adults.

0,01-0,3mg/kg/h = 0,6-20mg/h en adult de 60-70kg= 2-66ml/h de la solució

PRECAUCIONS: en sedació disminuir la dosi al 50% en insuficiència respiratòria aguda o insuficiència renal crònica; en perfusió contínua s’acumula.CONTRAINDICAT: miastènia gravis, trisomia 21, teratogen, categoria D en embaràs (se’n pot acceptar l’ús si la vida de la pacient està en risc o en malalties greus per a les quals els medicaments més segurs no es poden usar o són inefectius.

MORFINA (10mg/1ml) sol.(10mg/9ml SF). Dosi inicial ev -de titulació- en dolor agut és càrrega de 0,05 mg x kg ev -en general començar amb 2mg ev en adults- (la durada de l’efecte ev es de 2-4h i l’efecte màxim en no vell s’aconsegueix als 5’), i repetir cada 5’ fins arribar a la dosi que sedi el dolor (màxim 10mg en 15’ i fins a 20-25mg en total), després se seguirà amb la dosi titulada cada 2-4h ev o es pautarà en dosi s/c (0,1 mg x kg x 4h, amb una dosi suplementària -de rescat- entre les dues injeccions de 0,05mg x kg s/c si ho precisa). Si fa disminució TA val el perfondir SF, si depressió resp (0’2mg naloxona), si bradicàrdia i/odisminució TA (atropina 0’6mg -l’efedrina també és útil-). Perfusió (5ml / 500SF, 1ml=0,1mg) aritme de 10-20ml x hora.

23

NENS: igual dosi x Kg que l’adult (si edat 6-12m: màxim 100µgr/kg ev en 15minuts, si edat >12m: màxim 200µgr/kg ev en 15minuts).

CONTRAINDICAT (PRECAUCIÓ): IAM dret, estenosi aorta, intox antidtricíclics, asmàtics al·lèrgics (allibera histamina), inestable hemodinàmicament.OBSERVACIONS: es pot donar en embaràs i lactància.

NALOXONA (0’4mg/1ml) sc-im-ev. DOSI CÀRREGA en addictes opiacis bolus ev 0’2-0’4mg/cada 2-3min; en la resta -postoperatori p.ex.- bolus ev 0’2mg/cada 3min. Si no respon amb un total de 5-10mg cal revisar l’etiologia. Si recidiva donar 2/3 de la dosi que va fer la reversió/hora. PERFUSIÓ: (solució 2,4mg + 100ml SF) a ritme de 9-35ml/h. NENS: 0’03mg/Kg/dosi/bolus ev cada 2-3min.

PROPIETATS: semivida d’eliminació molt curta (30-80min dura l’efecte 20´) en acabar l’administració cal mantenir observació un mínim de 4h per descartar recaiguda.OBSERVACIONS: 1 mg de Naloxona antagonitza 25 mg de heroina. Una “papelina” té 125 mg de heroïna. Si hi ha presència concomitant d’acidosi o hiperpotassèmia, una dosis de 0.8 mg pot fer asistòlia, sobretot si hi ha ús simultani de cocaïna. Es pot donar en embaràs i lactància.

NIMODIPINO (Nimotop® -dihidropiridinic-, vial 50ml= 10mg= 0,2mg/ml) dosi atac (0,5-1mg/h x 2h), dosi manteniment x via central (1 mg/hora, incrementant cada 2h a 2mg /hora; si TA inestable o pes <70kg cal començar amb 500micrograms / hora). No cal diluir. Utilitzar sistemes opacs. Oral (60mg/ 4hores).

0,5mg/h= 2,5ml/h

INDICAT: prevenció i tractament de dèficit neurològic isquèmic desprès d'una HSA (especialment per via oral en la hipertensió aguda en el pacient alerta), sordesa aguda.

NITROGLICERINA (Solnitrina®, 5mg/5ml) sol. (25mg/250ml SG-SF EN BOTELLA DE VIDRE, 1ml= 100µgr 0,1mg/ml = 100mcg/ml). Es pot x 2 la [ ]. Dosi inicial mínima adult (10µgr/min= 6ml/h= 0,6mg/h) i augmentar 3-10µgr/cada 15-30min fins a TA 100/70 o dosi màx. 200µgr/min o s’aconsegueixi l’efecte hemodinàmic desitjat o desapareixi el dolor precordial o reverteixin els signes ECG d’isquèmia aguda. Ajust dosi eficaç: control TA/10min en les 1eres hores de l’IAM fins perfusió estable suspendre si TA disminueix 10% en normotens, disminuir 30% en hipertens, suspendre la perfusió si TAS <=90; si FC>10batecs/min suspendre increments, de persistir augment FC disminuir dosi, si la FC es mantingués >110/min suspendre la perfusió. Si la disminució TA persisteix donar fluids. Solució estable <48h.

10µgr/min= 6ml/h= 0,6mg/h No en sèrums de plàstic (i millor usar via perifèrica).

- dosi rang (70kg)= 5-200ml/h= 0,5-20mg/h-.dosi inicial en cardiopatia isquèmica (70kg)= 16-50ml/h= 1,8-5mg/h.

INDICAT: angor inestable; ICC+IAM, ICC+ hiponatrèmia; emergència HTA (amb ICC, CARDIOPATIA ISQUEMICA); baixa despesa (congestió pulmonar) nomes si va amb TAD >110.CONTRAINDICAT: TAS <90 o EAP mal perfondit o FC<60/min o >110/min, cardiomiopatia hipertròfica obstructiva, IAM dret, estenosi aòrtica o mitral severes , taponament cardíac, pericarditis constrictiva, anèmia ++, AVC agut -especialment l’hemorràgic-, encefalopatia hipertensiva, inhibiors de la 5-fosfodiesterasa -pres dins les 8h anteriors-(Viagra® -sildenafilo-,..) doncs fa hipotensió greu o xoc.OBSERVACIONS: vasodilatador d’elecció en insuficiència cardíaca aguda moderada-greu. NO S’HA DE DILUIR AMB FLASCÓ DE PLÀSTIC; perd efectivitat a les 16-24h de tractament per taquifilàxia; es pot associar amb dobutamina (si TAS >90); es pot donar en lactància. La titulació de la dosis no només es determina per la resposta en la TA sinó també per la resposta clínica. Millor amb dosi baixa de diürètics en la IC aguda.

24

NITROPRUSSIAT sol. (50mg/250ml SG5%, 1ml = 200µgr). Es pot x2-4 la [ ]. Dosi 0’1-8 µgr/Kg/min. S’inicia per 0’1µgr/Kg/min i es fan increments de 6’5µgr/cada 5-10min (2ml) fins TAS 90-100 o TAD <100 i inicia la diüresi. Quan ja milloria simptomàtica i hemodinàmica s’ha d’intentar lentament suspendre la perfusió. Si amb 10µgr/Kg/min (200ml/h en 60-70Kg) no ha baixat la TAS fins +/-100, retirar en 10min i canviar d’hipotensor. Canviar la solució cada 4h, evitar-li la llum. Control TA cada 1min i quan estable cada 30min. No donar per més de 24h.

6’5µgr/min = 2ml/h = 0’1µgr/Kg/min per un individu d’uns 60-70Kg.

PRECAUCIÓ: insuficiència hepàtica o renal avançades.INDICAT: emergencia hipertensiva amb insuficiencia cardiaca aguda greu (TAS >100) o per substituir a a la NTG aquesta quan l’EAP s’acompanya d’insuficiència mitral greu, emergència HTA de qualsevol etiologia (inclou per intoxicació cocaínica). CONTRAINDICAT: SCA, coartacio d’aorta, insuficiencia hepatica o renal, us de Sildenafilo, embaràs -en eclàmpsia amb HT severa que no respon a hidralacina ni a labetalol, només es pot usar per poc temps-, crisi hipertensiva del TCE.OBSERVACIONS: en UCI, administrar-lo protegit de la llum, nomes s’usa amb monitoritzacio invasiva de la TA arterial, no per mes d’una durada > 48h continuat, si duu un serum >4h s’ha de substituir.

NORADRENALINA (Noradrenalina Braun®, ampolles 10ml, 1mg/ml). Solució (2mg/50ml SG% o SGS5%, 1ml = 40µgr). Dosi en xoc + hipotensió (xoc sèptic, cardiogènic,..): iniciar amb 0,12-0,2mcg x kg x min (10-20ml/h en un adult) i augmentar fins màxim de 1mcg x kg x min (100ml x hora en un adult). Pauta administració: increments de 5ml /h cada 5-10minuts en funció de la resposta hemodinàmica (TA, diüresi i lactat) fins TA 70-100 o la mitja TA desitjada o lactat <3 o diüresis >0,5ml x kg/h. Dosi manteniment i dosi en cardiòpates: 0,03-0,6mcg x kg x min (3-5ml x hora en un adult).

6µgr/min = 10ml/h= 0,1mcg/Kg/min per un adult d’uns 60-70kg.

INDICAT: 1. Xoc sèptic (és el inotrop d’elecció i no taquicarditza) especialment amb fallo de bomba havent ja donat volum -TAS <80, taquicàrdia, PVC >=10-. 2. Xoc cardiogènic (TAS <=70-80), també és de primera elecció enfront la dopamina. 3. Xoc cardiogènic (TAS <80) o dissociació electromecànica degut a TEP. 4. Hipotensió refractària en sobredosi d’antidepressius tricíclics, fenotiacines. 5. Xoc hipovolèmic resistent al volum (PVC >=10). 5. Hipotensió o TAS < 110 en HSA després de fer reposició volèmica. 6. Insuficiència renal del síndrome hepatorenal agut si TA mitja <75, a dosi de 1-10mcg x min. (per substituir la Terlipresina).CONTRAINDICAT: trombosi mesentèrica, trombosi perifèrica; anestèsia amb halotano o ciclopropano (perill arítmies ventriculars).PRECAUCIONS: usar per via central o llarga doncs si s’extravasa necrosa (donar llavors fentolamina 5-10mg en 10-15SF en infiltració) o enfondida en via perifèrica l’espasmolitza,OBSERVACIONS: la solució s’ha de protegir de la llum; incompatible amb àlcalis; l’acció es de ràpid inici i duració 1-2minuts; no s’ha d’utilitzar amb solució de Clorur sòdic (SF) únicament, ha de ser amb SG o SGS; s’aconsella mantenir la perfusió <6h.

ONDANSETRON (Zofran® Zidys liofiliz oral 4mg)

INDICAT PEDIATRIA (>6 MESOS EDAT): GEA + VOMITS DOSI ÚNICA 0.15-0.20 mg x kg oral (1.6mg en 6-12mesos d’edat, 3.2mg en 1-3anys, 4mg en 4-12anys d’edat per via oral x 8h fins a màxim de 6 dosis) i esperar a fer tolerància oral passat uns 15-20minuts, i REPETIBLE 1 COP, després d’1h, si encara persisteix la intolerància oral (en aquest cas es pot seguir cada 8h fins a un màxim de 6 dosis).OBSERVACIONS: en nens petits la dosificació es realitza diluint els comprimits en líquid (1comp de 4mg en 4ml d’aigua).NO INDICAT: <6mesos edat.

PANTOPRAZOL (Anagastra®, vial de 40mg) HDA (bolus 80mg; seguir amb bomba perfusió -5 ampolles en 500ml SF a ritme de 21ml x hora x dia x 3- o bolus de 40mg x 12h)

25

CONTRAINDICAT: embaràs i lactància (utilitzar en substitució: Ranitidina o Famotidina).

PARACETAMOL (Apiretal® gotes 100mg/ml, Perfalgan® vials 10mg/ml). Analgèsic-antitèrmic PEDIATRIA (10-15mg x kg x 4-6h oral kg/10= ml de la sol·lució oral x 4-6h). Analgèsic-antitèrmic ev -en 15minuts- x 6h-: 15mg x kg x dosi (màx. 60mg x kg x dia sense excedir 4gr x dia).

PRECAUCIONS: la presentació ev només es pot utilitzar en nens >33-50kg.

PLAQUETES . Dosi (Adults: 5u o 1 unitat obtinguda per plaquetoferesis. Nens: 1unitat x 10kg de pes -nens molt petits 1u x 5 kg de pes, neonats 10-15ml x kg pes-)

INDICACIONS: 1. En hemorràgia si: a) plaquetes normals i alteració coagulació-agregació (hepatopata, AAS, AINE’s, clopidogrel,..), b) plaquetes <50.000; 2. Sense hemorràgia si: maniobres invasives (via central, punció lumbar) amb <50.000plaquetes.OBSERVACIONS: en cas de profilaxi hemorràgica per maniobra invasiva, aquesta s’ha de realitzar dins l’hora següent a la transfusió, no mes tard; cada pool es transfondre en menys de 40minuts i cal monitoritzar les plaquetes als 60minuts i a les 24h.

PLASMA FRESC (veure: COAGULANTS -ANTICUMARINES-).

PREDNISOLONA (Estilsona® gotes, 1ml= 7mg). Asma lleu-moderada en nens: 1-2mg x kg x dia (màxim 60mg) en 1 o 2 dosis, durant 3-5 dies (no es necessari disminuir la dosi progressivament). Es pot calcular directament (Estilsona® gotes: 0,15ml x kg x dia).

PROCAINAMIDA (Biocordyl® 10ml= 1g) AC x FA en WPW (Dosi total càrrega de 20mg/kg, a passar lent 0,5mg x kg ev -20 a 30mg màxim- cada 1’ fins control de l’arítmia o fins efectes adversos -QRS perllongat >50%, QT perllongat > 35%, hipotensió arterial- o fins un màxim de 17mg x kg -1000mg-). En casos molt urgents es pot donar en tandes de 50mg x 1’ si es tolerat o en tandes de 100mg x 5’ en casos de refractaria TV/FV, sempre fins els límits abans marcats.

INDICAT: reversió ACxFA en WPW (especialment si QRS ample >12mseg), reversió AC x FA després de rebre diltiazem, recurrent VF/VT o sostinguda (>30”) estable quan la amiodarona és inefectiva, TPSV, en sospita de síndrome de Brugada per desemmascarar un ECG dubtós..CONTRAINDICAT: AC x FA i flutter sense l’administració prèvia de digital o altre fàrmac depressor de la conducció AV, hipersensibilitat a la procaïna i afins, IC -fracció ejecció <40%-, CARDIOPATIA ESTRUCTURAL (IC, cardiopatia isquèmica,..), bloqueitx av de qualsevol grau, torsades, QT llarg.PRECAUCIO: insuficiència renal, miastènia gravis, en AC x FA o flutter auricular pot accelerar la resposta ventricular.

PROMETACINA (Frinova®, 50mg/2ml). Dosi 0,25-0,5mg/kg im o ev (10min) màxim 25mg.

INDICACIÓ: sedant, antihistamínic i antiemètic. Útil en agitació per encefalopatia hepàtica.

PROPANOLOL (Sumial, 5mg/5ml). Dosi 0,5-1 mg/min ev. Diluir (1mg+9ml SF) i cada 5 minuts 0,5-1mg fins a 7mg (7ml) màxim.

CONTRAINDICACIONS: veure atenolol.

PROPOFOL (Diprivan®). Càrdio Versió elèctrica EN ESTABLES (dosis de “fer son” de 2-3 mg x kg ev. bolus molt lent -fa hipotensió-, com alternativa al midazolam -Dormicum®-). SEDACIÓ

26

PER FER PROCEDIMENTS (injecció lenta de 0.5mg x kg en 3-5min., seguir amb infusió de manteniment de 25-75mcg/kg/min.

PRECAUCIÓ: no recomanat en <3anys d’edat.

PROTAMINA , SULFAT DE (Protamina Rovi® ev, 5cc= 50mg). Neutralitza l’Heparina (específicament la heparina sòdica) instantàneament, però la durada del seu efecte és menor que el de l’heparina. 1. Dosi en HBPM + hemorràgia greu (↓Hb >2gr/dl o necessita CIR o hemorràgia en òrgan vital -AVC hemorràgic-): suspendre HBPM i valorar sulfat protamina (1mg x 1mg d’enoxiparina -Clexane®- o 1mg x 100mg de dalteparina -Fragmin®-). 2. Dosi en Heparina sòdica + hemorràgia greu (si INR >2,5): suspendre l’heparina sòdica i valorar sulfat de protamina (a dosi de 1mg x 100ui d’Heparina sòdica que s’estima està circulant, considerant que la vida mitja de la heparina Na es de 60min donar ev en dosis no majors de 50mg en 10min; si han passat 30-60min de la dosi d’heparina, donar 0,5 a 0,75mg per 100u d’heparina; si han passat >2h reduir la dosi a donar de protamina a 0,25mg x 100u heparina).

OBSERVACIONS: l’efecte rebot de l’heparina pot aparèixer a les 0,5-18h després d’administrar la protamina.PRECAUCIONS: administració massa ràpida pot desencadenar hipotensió i anafilaxi.

RANITIDINA (vial 50mg) DOSI profilaxi (asma severa-moderada,..) en pediatria (1,5mg x kg x 6h -màxim 50mg x dosi-). DOSI terapèutica en pediatria (4mg x kg x dia). Dosi adult (50mg ev x 6-8h, diluïts en SF o SG5% a passar en 15-20minuts).

OBSERVACIONS: en episodis aguts de dolor d’ulcus pèptic la Ranitidina ev és d’acció analgèsica molt més ràpida que els inhibidors de les bombes de protons, per tant és d’elecció.

RCP (hospitalària)*. Adult que no respira -si respira no està en aturada CR- (obrir via aèria i mirar que estigui lliure + immediat massatge cardíac a 100x’ mentre esperem monitor monitor si no pols central -està en aturada CR-: si FV/TV: 1 (1era) CVE immediata a 200J -sincrònica si TV-; si asistòlia -absència activitat elèctrica- o DEM -activitat elèctrica organitzada, inclús ritme sinusal, amb absència de pols central palpable-: 1 mg adrenalina ev i DD (hipoxèmia, acidosi severa, hiper/hipopotasèmia/electròlits, pneumotòrax, tamponada, TEP, hipovolèmia) 200 compressions -2min- (sense comprovar el pols ni l’ECG després d’haver fet la CVE o la dosi adrenalina) comprovar ritme monitor i/o pols central INTUBAR, CONFIRMAR VENTILACIÓ EFECTIVA, VIA EV, FER DD si FV/TVsense pols: 1 (2ona) CVE a 200J -sincrònica si TV-; si asistòlia, DEM amb FC <60 x’ i sense pols central: 1mg Adrenalina ev o marcapasses transcutani -si ones p aïllades- 200 compressions (sense comprovar el pols ni l’ECG després d’haver fet la CVE o la dosi adrenalina) comprovar ritme i si no és funcional (no pols) 1 mg Adrenalina ev si FV/TV sense pols: 1 (3era) CVE a 200J -sincronica si TV-; si asistòlia o DEM: rés 200 compressions (sense comprovar el pols ni l’ECG després d’haver fet la CVE o la dosi adrenalina) comprovar ritme i si no és funcional si FV/TV pols: Amiodarona 300mg + 1 (4ta) CVE a 200J; si asistòlia o DEM: rés 200 compressions (sense comprovar el pols ni l’ECG després d’haver fet la CVE o la dosi adrenalina) comprovar ritme i si no és funcional 1 mg Adrenalina ev si FV/TV pols: 1 (5ta) CVE a 200J -sincronica si TV-; si asistòlia o DEM: rés 200 compressions (sense comprovar el pols ni l’ECG després d’haver fet la CVE o la dosi adrenalina) comprovar ritme monitor i/o pols central si FV/TV pols: Amiodarona 150mg + 1 CVE a 200J -sincrònica si TV-; si asistòlia o DEM: rés 200 compressions (sense comprovar el pols ni l’ECG després d’haver fet la CVE o la dosi adrenalina) comprovar ritme i si no és funcional 1 mg Adrenalina ev si FV/TV pols: 1 CVE a 200J -sincrònica si TV-; si asistòlia o DEM: rés i repetir successivament els cicles mentre no estigui en ritme funcional i estigui en FV/TV sense pols o fins a 20min en cas d’asistòlia -més temps en la hipotèrmia i drogues-).

Neonat (recent nascut-<1-2m-) i lactant (<1any) que no respira (obrir via aèria i mirar que estigui lliure, sense hiperextendre el coll + 5 insuflacions + iniciar massatge cardíac si persisteix en asistòlia -FC <60 x’+ inconscient + apnea + mala perfusió o si no es palpa pols braquial- seguir com adult).

27

OBSERVACIONS: 1. Si embarassada la RCP es fa parcialment acostada al seu costat esquerre. La desfibril·lació, IOT i maneig farmacològic es com la RCP habitual si en 4-5 minuts no recupera pols central cal ja plantejar cesària urgent immediata. 2. En neonat -recent nascut- s’ha de ventilar amb FR de 30-60 x minut, i se sap si es la ventilació adequada perquè va augmentant la FC si la ventilació és correcta i les compressions cardíaques no augmenten la FC a >60 x’ després de 30segons de ventilar i RCP FC <60 adrenalina ev o en la vena umbilical (només n’hi ha una al cordó umbilical - nemoctècnia Umbilical comença per la U d’Una vena-) o intraòssia a 0,01-0,03mg x kg -0,1 a 0,3cc x kg de la solució 1:10.000- (la via endotraqueal no està indicada en recent nascut, però si calgués es pot donar també a la mateixa dosi esmentada) x 3-5minuts si FC <100 o apnea continuar ventilant (es a dir si FC <100 cal ventilar estigui o no en apnea) si FC <60 continuar a més amb massatge cardíac; si FC >60 <100 suspendre massatge i adrenalina, però seguir ventilant; si FC >100 i sonrosat es pot provar de suspendre ventilació i només donar O2.

Nen >1 any que no respira (obrir via aèria + 5 insuflacions + iniciar massatge cardíac a 100x ‘ -es fa 2 ventilació x 15 compressions- mentre esperem monitor seguir com adult).

*IOT només quan es pugui. Fer 2 ventilacions x 30 compressions (en nens 2 x 15) i 1 ventilació x 10 compressions si intubat. Els cicles de massatge son de 2 minuts. Si cal CVE: 1 x 200 compressions (2 minuts). Adrenalina 1 mg (en nens 0.01mg x kg= 0,01cc x kg de la solució a l’1:1000= 0,1cc x kg de la solució a l’1:10.000) x 400 compressions (3-4 minuts, es a dir x CICLE SI, CICLE NO) i sempre ha de coincidir abans de la CVE si en precisa. Després de cada fàrmac administrar 20ml de SF si s’ha utilitzat la via ev o 10ml -adults- o 5ml -nens- de SF pel tub d’IOT (en aquest últim cas la dosi del fàrmac en adults ha de ser almenys el doble -el triple- del recomanat per la via ev).

RENTAT GÀSTRIC . Sonda gàstrica (adults 1 cm Ø -Faucher nº 36- , nens 0,4cm Ø) introduïda uns 50cm en adults. 1er embut per sota nivell estomac flueix contingut gàstric espontàniament, sinó cal aspirar amb xeringa gran, després omplir l’embut (tenint-lo per sota del nivell del malalt) amb 250 cc ½ aigua ½ SF (en nens amb SF) tíbia -38º- aixecar l’embut i després baixar de nou l’embut per sortir el contingut. Repetir-ho fins líquid completament clar o en tot cas màxim 5 litres (en general no sobrepassar els 3 litres). Decúbit lateral i posició de Trendelemburg. La cànula de Guedel pot ajudar a que no la mosseguin. Intubat en depressió consciència o xoc o risc convulsions.

OBSERVACIONS: un mètode actualment en desús, només indicat en general per pacients amb disminució nivell consciencia -prèvia intubació- i en intoxicacions a dosis massives, intoxicacions greus potencialment mortals i sempre que es realitzi en la 1era hora. Si bé també és útil en les 1eres 4hores en intox per antidepressius tricíclics, antiepilèptics salicilats, fenotiazines i en general tots els anticolinèrgics, fins les 12-24h.INDICACIÓ: 1. Ingesta medicamentosa de liti o sal de Fe a dosi tòxica o dosi no precisable, feta recentment (<1-2h) o interval imprecís o ingesta tardana (2-6h) o molt tardana (<6h<24h) -estigui el pacient conscient o en coma o xocat o en perill de convulsions-. 2. Si coma o xoc o risc de convulsions en ingesta tardana (2 a 6h) d’antidepressius cíclics, neurolèptics, opiacis, salicilats, anticolinèrgics retard o imprecisable, benzodiacepines, AINE’s, paracetamol, antidepressius, IRS,..CONTRAINDICAT: 1. En intoxicació per càustics (àcids i bases) i hidrocarburs -derivats del petrol-. 2. En disminució alerta-coma, xoc, risc de convulsions -isoniazida, antipalúdics, teofil·lina, convulsió prèvia- que provoquin desprotecció via respiratòria (perill broncoaspiració de contingut gàstric) degut a no estar intubat. 3. En risc d’hemorràgia o perforació GI -p.ex.cirurgia recent-. 3.Intoxicacions lleus.

RETROVIRALS (COMBIVIR® Zidovudina 300mg/Lamivudina 150mg, KALETRA® Lopinavir/r itonavir 200/50mg)

ADULTS: veure en protocols d’Ucies ADU_ACCIDENT BIOLOGIC – VIH.NENS*: ((Lopinavir/ritonavir (Kaletra®), dosis nens de 230/57,5 mg/m2 de LPV/r cada 12h (màxim 400/100 mg cada 12h); si adolescents son 2 comprimits cada 12h)) + ((Lamivudina (3TC) (Epivir®), dosis nens de 4mg/kg/12h; si adolescents 150mg/12h o 300mg/24h)) + ((Zidovudina (AZT), dosis nens de 180-240 mg/ m2 cada 12h; si adolescents 200mg o 300 mg /12h)).

28

*Càlcul de la superfície corporal (m2) = √((Pes en kg x Talla en cm) / 3600))INDICACIONS: quimioprofilaxi antiretroviral davant accident biològic -contacte accidental per punxada amb xeringa- ((si la font ES VIH+ o és DESCONEGUDA* però el context epidemiològic suggereix infecció VIH+ iniciar immediatament en la 1a-2na hora (especialment davant LESIÓ PERCUTÀNEA EN EL SANITARI amb un instrument contaminat amb sang, líquid sanguinolent o altre material potencialment contaminat), EXPOSICIÓ D’UNA MUCOSA O PELL NO ÍNTEGRA -dermatitis, escletxes, abrasions o ferides obertes- a sang o altre fluid contaminat en quantitat apreciable -superior a unes poques gotes- i/o durada perllongada -superior a varis minuts-, EXPOSICIÓ D’UNA MUCOSA O DE PELL NO ÍNTEGRA a un mínim volum contaminat amb una elevada càrrega viral -SIDA avançat, infecció primària, càrrega viral elevada o ascendent, recompte baix de CD4-)).*una agulla trobada pel carrer o en un contenidor no es considera tributari de prendre retrovirals.

OBSERVACIONS: En pediatria s’ha d’assumir que ha existit contacte, encara que no sigui visible el lloc de la punció. En cas d’embaràs en el primer trimestre nomes es donarà Zidovudina, posteriorment els altres fàrmacs també semblen bastants segurs (a excepció d’efavirenz -teratogenic-, tenofovir -alteracions òssies- i probablement el nelfinavir -falten més estudis-).*una agulla trobada pel carrer o en un contenidor no es considera tributari de prendre retrovirals.

RISPERIDONA -ANTIPSICÒTIC ATÍPIC - (Risperdal flas 0.5, 1, 2, 3, 4mg). Dosi en síndrome confussional agut (0,5mg x 12h màxim 8mg x 12h). Dosi en agitació aguda (3mg).

OBSERVACIONS: D’elecció en crisi de pànic o brots psicòtics en intox per club drugs (èxtasi-MDMA, Ketamina), doncs en elles està contraindicat l’Haloperidol.

SALBUTAMOL PARENTERAL 0’05% (Ventolin®, 500ugr/1ml = 0’5mg/1ml) sol. (2’5mg/250mlSG5%, 1ml= 10 µgr). DOSI CÀRREGA ADULTS: 0’5-1mg sc repetible x l als 15-30 min, o 0’5mg/50ml SG ev en 20min. MANTENIMENT sc adults (0’25mg sc/cada 4h); MANTENIMENT ev -status asmàtic adult- (0’02-0’2µgr/Kg/min) monitorizant ECG, glicèmia (la augmenta) i kalièmia (la disminueix). Si fa taquiarítmies SPV, disminuir dosi o retirar.

1µgr/min= 6ml/hora

NENS: càrrega (0’008mg/Kg sc, o 5-6µgr/Kg ev/en 5min).

INDICACIONS: estatus asmàtic, hiperpotasèmia (↓K en 30’ i es pot repetir una vegada quan sigui necessari), ev en xoc anafilàctic per b-blokers, ACxFA lenta.

SALBUTAMOL, NEBULITZACIONS 0,5% (Ventolin respirador®, solució 0,5%, 1ml= 5mg)NEBULITZACIO per broncodilatació -asma, MPOC,..- (0,03cc x Kg dosi -mínim 0,25 ml i màxim 1 ml- amb SF fins a 3ml), NEBULITZACIO per hiperpotasèmia en adults- (4cc= 20mg). NEBULITZACIÓ CONTINUA -crisi asmàtica greu- (0.25-0.5mg/kg/h-fins a un màxim de 20mg x hora- = 0.05-0,1ml /kg /h o a una dosi fixa de1ml x h en nens i de 2ml x h en adults), la dosi total -els ml totals calculats per donar durant 4hores- es dilueix en 50ml SF i s’administra mitjançant un sistema de perfusió endovenosa connectat al nebulitzador de la mascareta -perquè hi faci degoteig- a un ritme de 12ml x hora.

INDICACIONS: crisis greu asma, hiperpotasèmiaPRECAUCIO: risc hipopotasèmia.OBSERVACIONS: En embaràs només si el possible benefici desitjat justifica el risc potencial en el fetus. No ha mostrat cap risc pel lactant

SANG (1 [hematies]= 200-250ml). Dosi ml de [ ] hematies nens i adults: 10ml/Kg ev (augmenta 6% l’Hto) a passar en 2-4h, si cal més ràpid fluïdificar en Y amb 1-2ml/Kg de SF. Número [ ] hematies = kg pes x increment de l'Hto desitjat. En insuficiència cardíaca administrar abans 40mg furosemida/1 [hematies].

29

INDICACIÓ: Hemorràgia aguda en no sà o en cardiòpata si Hb <9gr/dl o hipovolèmia resistent a 40ml/kg de SF, en sà Hb <7. Anèmia crònica si Hb <5 o segons clínica entre 5-10.OBSERVACIONS: Pot valorar-se el resultat inclús realitzant una analítica a partir dels 15min de finalitzar la transfusió. S’ha de transfondre en 90-120’ (màxim en 4h).

SOLUCIO SALINA HIPERTONICA = SUERO SALI HIPERTONIC (3% i 10%). EN HIPONATREMIA: Solució hipertònica SS3% (400ml SF 0.9% + 60ml SS 20% o llençar 10cc del sèrum de 100cc de SF i afegir 10cc ClNa al 20%)= 513mEq/l Na. Ritme infusió (150mEq de Na administrats instantani incrementen en 4-5mEq la natrèmia): 25-50ml/h= 12-25mEq/h, i en base al dèficit calculat ((dèficit Na= 0,6 x kg pes corporal x (120-Na actual)); es pot associar amb 40-80mg de Furosemida (doncs fa perdre mes aigua que sal). El SS7% el seu efecte de repleció volèmia es de 2h.-Les primeres 4h: 45ml/h SS3% (en adult comporta un increment de la natrèmia de 1’5mEq/l x h)-Les següents 20 h: SF 0,9% 1000ml. HIPONATRÈMIA PEDIATRIA: 5cc x Kg de la solució al 3% en 15-30minuts, es pot repetir a dosi de 3cc x kg

EN HIC pediatria: Solució salina 3% (30cc NaCl 10% + 70cc aigua bidestil·lada = 100 cc Na Cl 3%). Bolus 4-5 cc x Kg en 15-20min. Es pot repetir als 60min si no hi ha resposta. EN HIC adults: Solució hipertònica 10% (SS10%). Bolus 1-2cc x Kg. Es pot repetir als 20-30min si no hi ha resposta.

INDICACIÓ EMERGENT: Convulsions, obnubilació, coma ADULTS: 20% NaCl (10cc): 10ml lent ev si disminució LEC i 5-10ml ev lent cada 2h x 2-3 cops si LEC clínicament normal; Natrèmia <125 + convulsions en PEDIATRIA; Natrèmia <120 + dany neurològic greu (coma, convulsions, aturada respiratòria), HIC aguda quan pressió arterial sistòlica es <90mmHg; HIC aguda en TCE (anisocòria i/o focalitat motora, o deteriorament neurològic progressiu), especialment en pediatria o en TAS <90.

PRECAUCIÓ: mai augmentar la natrèmia plasmàtica >12mEq/l en les primeres 24h, sigui el que sigui el Na inicial, augmentar lentament la Natrèmia plasma a ritme <=0,5-1mEq/l/h en les primeres 3-4h (uns 6mEq/l), inicialment, no arribar a passar mai d'una Natrèmia >120mEq/l en les primeres 24h, ni de >125-135mEq/l en les primeres 48-72h.

SOMATOESTATINA (Somiaton®, 1amp= 250mcg= 0,25mg). BOLUS ev: 250mcg= 0’25mg en 5min (en situació extrema d’HDA per ruptura de varius esofàgiques refractària, mentre esperem taponament amb baló de Segnstaken, es poden administrar bolus addicionals fins a 3 dosis de 0,25mg en la 1era hora o doblar el ritme de la perfusió). Seguit de PERFUSIO (1500mcg= 1’5mg en 500ml SF, 1ml= 3mcg) a ritme de 80ml/h= 3mg/12h, durant 3-5 dies.

INDICACIÓ: hemorràgia digestiva en pacient cirròtic o amb sospita d’hepatopatia ( HTA portal).

SOLUCIONS COLOIDALS

Albúmina 20%: Post paracentesis evacuadora (6-8gr /1,5l de líquid ascític extret)Almidó (Voluven®) DOSI màxima total en 24h (50ml x kg)

INDICACIONS: xoc hipovolèmic.OBSERVACIONS: l’efecte dura 6h, els primers ml s’han d’aministrar de forma lenta pel risc d’anafilàxia.

SUEROS (SOLUCIONS EV MÉS HABITUALS)

SOLUCIO OsmolaritatOsm/l

Glucosa gr/l

NamEq/l

ClmEq/l

KmEq/l

HCO3mEq/l

SF 0,9% 308 154 154ClNa 1M 2000 1000 1000ClNa 20% 3400 3400

30

SG5% 277 50SG10% 555 100SG50% 2780 500SGS 1/3 0,3% 285 33 51 51SGS1/5 0,2% 280 40 30 30Bicarbonat Na 1M 2000 1000 1000Bicarbonat Na 1/6M 334 167 167Voluven 6% (hiroxietil almidó)

308 154 154

SULFAT DE MAGNESI 15 % (Sulmetin simple® 1’5g/10ml/12’2mEq). DOSI ADULTS: 1-2g/50mlSG en 10-60min; eclàmpsia 2-4g/ en 5-10min ev -millor en 30min-; status asmàtic o asma molt severa quasi fatal amb falta de resposta inicial als broncodilatadors 1-2g ev en 20min.. NEBULITZAT en crisi asma greu (2,5 ml de sulfat de Mg afegit a la nebulització amb els beta adrenèrgics).

INDICAT: FV/TV refractàries, Torsades de pointe, convulsió i hiperreflèxia en l’eclàmpsia, estatus asmàtic.UTIL: taquiarítmies de la intoxicació per digoxina.PRECAUCIONS: No repetir la dosi, perill de fallada respiratòria per debilitat muscular aguda (s'antagonitza amb gluconat càlcic).OBSERVACIONS: L’antagonitza el Gluconat Càlcic. Protegir de la llum.

TECNETEPLASA (veure Trombolitics).

TEOFILINA MONOHIDRAT (Eufilina®, 193mg/10ml) DOSI CÀRREGA: 6mg/Kg pes ideal en 50ml SG en 30-60min (50% dosi si ja pren xantines en 24h prèvies o >60a, ICC, i.hepat). MANTENIMENT (en 250SG): 0’4mg/Kg pes ideal/hora (0.2mg/Kg/h en >60a, insuficiència hepàtica, cor pulmonale, ICC) (0.7mg/Kg/h. en adults fumadors i nens <16a).

INDICAT: 2ona elecció com droga alternativa en una bradicàrdia tributària d’atropina o adrenalina ev o en MPOC reaguditzat greu o crisi asmàtica greu.

TERLIPRESINA (Gelipressin®) Bolus ev (<50kg 1mg, 50-70kg 1,5mg, >70kg 2mg) x 4-6h, durant 3-5 dies.

INDICACIÓ: síndrome hepato-renal -si TA mitja >75-; és alternativa en hemorràgia digestiva pacient cirròtic o amb sospita d’hepatopatia ( HTA portal).

OBSERVACIONS: s’hi associa Albúmina a 1g x kg el primer dia i després 40 gr x dia (garanteix augment de la precarga per pal·liar la insuficiència renal).

TRAMADOL (Adolonta® amp 100mg=2ml, Tramadol gotes 100mg= 1ml= 40 gotes, càpsules 50mg). Dosi inicial ev (100mg en 100ml SG5% en 20min), si el dolor no cedeix (50mg en 100ml SG5% cada 20min, fins que el dolor cedeixi o fins arribar a una dosi màxima de 250mg x 24h).

OBSERVACIONS: interacciona poc amb dicumarines utilitzar amb precaució.CONTRAINDICAT: lactància.PRECAUCIÓ: antidepressius tricíclics.

TROMBOLITICS (Metalyse®= Tecneteplasa). 1. IAM Q ((((ST elevat persistent >20minuts en 2 derivacions contigües ECG (>1mm en extremitats o >1-2mm en V1-V6) o (ST depressió -per IAM posterior agut- a V1-V2-V3 + R dominants en V1-V2 + T positives en V1-V2= IAM posterior -sol

31

acompanyar-se d’IAM inferior o lateral-) o (episodi concomitant o previ de dolor típic cardíac + nou o presumiblement nou BBE)) + (dolor típic cardíac o troponines +, si no hi ha possibilitat de realitzar l’ACTP en <2h i no han passat 3h, és a dir seria d’elecció si >2<3h)))). No està indicat en un SCACEST (IAM Q) establert (es a dir, si la isquèmia ja no es persistent ni continuada) de més de 12h evolució, ni en el SCASEST (IAM no Q). 2. TEP (sense límit de temps) amb inestabilitat hemodinàmica per disfunció ventrícle D (TAS<90 o <100) o troponines elevades o escala PESI >2 o disfunció ventrícle D -ECO o TAC-.

< 60 kg 30mg, 60-69 kg 35mg, 70-79 kg 40mg, 80-89 kg 45mg, >=90 kg 50mg.

ADMINISTRACIÓ: Incompatible amb solucions glucosades.INDICACIONS: IAM Q (de menys de 12h evolució), TEP massiu, TEP amb xoc cardiogènic i TEP no massiu però quan hi ha elevació troponines degut a la disfunció ventricular dreta acompanyant.OBSERVACIONS1: simultàniament o seguit s’ha d’administrar: AAS 200-300mg oral, enoxiparina (Clexane®) 30mg ev:en bolo (a excepció de >=75anys o amb insuficiència renal) seguit d’1mg x kg x 12h sc, Clopidogrel 300mg oral, protecció gàstrica (Pantoprazol); la menstruació no és una contraindicació. OBSERVACIONS2: Complicació hemorràgica greu durant la fibrinólisis 1. Suspendre la infusió del fármac. 2. Administrar antifibrinolític -aminocaproic (8-12 g iv en bolus) o tranexámic (1-1,5 g iv)-. 3. Sol·licitar estudi d’ hemostàsia amb fibrinogen, determinació de l’hemoglobina i proves creuades. 4.Valorar l’administració de plasma fresc congelat (10-15 ml/kg) per a restituir fibrinògen.CONTRAINDICACIONS (ABSOLUTES considerar angioplàstia urgent):Dissecció aorta o la seva sospita, sospita de ruptura cardíaca, AVC no hemorràgic < 1any (per altres només si 3-6 mesos previs), antecedents d’AVC hemorràgic o d’origen desconegut, hemorràgia activa, neoplàsia intracranial o fístula o aneurisma intracranial, cirurgia cranial o traumatisme cranial < 2 mesos, cirurgia major o litotrícia < 14 dies, traumatisme important <14 dies, hemorràgia digestiva < 1 mes. Reacció al·lèrgica prèvia a un agent fibrinolític.

Hipertensió severa (>200/120mm Hg) amb o sense tractament, important hemorràgia vaginal, pancreatitis aguda, afecció pulmonar amb cavitació, recent trauma o surgery -<2 setmanes-, embaràs o puerperi de <18 setmanes, malaltia severa hepàtica, varius esofàgiques.CONTRAINDICACIONS (RELATIVES):AIT < 6 mesos, tractament amb Sintrom® dins el rang terapèutic (INR >=2), embaràs o postpart <1 mes, TA no controlada (>180/110) o història d’hipertensió severa crònica, tractament recent retinià amb laser (p.ex. retinopatia diabètica proliferativa), cirurgia menor <7 dies o major si >14 dies i <3 mesos, ulcus pèptic actiu. Història de severa HTA, ulcus pèptic, història d’AVC, diàtesis hemorràgica, embaràs o <= 18 setmanes postpart, anticoagulants (warfarina amb INR llarg), PL dins 1 més abans, no compresiva puncio vascular (p.ex. subclàvia), menstruació o lactància, exposició prèvia a Estreptoquinasa (SK) -especialment 6-9mesos anteriors-, significant insuficiència hepàtica o renal. Prolongada (>10min) RCP.

URAPIDIL (Elgadil®, amp 10mg= 50mg). Bolus 10-50mg ev lent en 20 segons, es repeteix als 5minuts si no s’obté la resposta adequada, si passats 15minuts de la segona dosi encara no es controla la TA, s’administran 50mg per via ev en 20segons. Rarament es precisa perfusió manteniment (5ampolles -250mg- en 500 SG5%, a ritme de 21ml/hora, que es pot incrementar fins a 63ml x hora).

INDICACIONS: urgència hipertensiva (3er escaló terapèutic), emergència hipertensiva de primera elecció o alternativa al Labetalol (HTA arterial maligna, encefalopatia hipertensiva, AVC trombòtic o hemorràgic, Eclàmpsia), HTA post operatòria.PRECAUCIONS:insuf hepatica greu. CONTRAINDICAT: estenosis aòrtica.

VALPROAT (Depakine®, 400mg/4ml, comp 200mg). BOLUS impregnació durant crisi ((diluït en SF o SG i administrar en 5’): Pediatria 20-30mg/Kg., Adults 20-25mg/Kg o 1200mg, Ancians 5-20mg/Kg,)). Sinó hi ha resposta a Ucies i segueix convulsionant o s’ha iugulat però en pacients que han tingut més d’una crisis -estatus-, es continua amb PERFUSIÓ de manteniment 900-4.500 mg / dia (solució de 400mg + 100 SF, 1ml=4mg, a ritme de 0.5-1’5mg/Kg/hora -adult 70 Kg equival a passar 9ml/h-25ml/h-, iniciada als 30min de la dosi de carrega), o bolus ev de 400mg x 6-8h.durant 12-24h. Si pacient és vist a Ucies en estat postcrtitic però va patir crisi focal (secundàriament

32

generalitzada) de causa no coneguda o una convulsió generalitzada amb anomalies a l’exploració neurològica una vegada superada la crisi ingressarà amb MANTENIMENT INICIAL oral (200-500mg x 8h després dels menjars amb dosi màxima de 2000mg x dia). Si es donat d’alta amb indicació de tractament, es pautarà a la dosi descrita pel manteniment inicial oral (200mg x 8h), amb o sense càrrega inicial.

INDICACIÓ: estatus epilèptic -si no en prenia basalment- (abans de la fenitoina, degut a que es pot administrar molt ràpid, en bolus), especialment on estigui contraindicada la fenitoïna (bloqueig cardíac, hipotensió severa), tractament de manteniment inicial -fins visita especialitzada,especialment davant crisi tònico clòniques generalitzades, crisis mioclòniques o absències típiques-, després d’una primera crisi que debuta amb estat epilèptic o quan han ocorregut 2 o més crisis en els últims 12 mesos després de la impregnació. CONTRAINDICAT: hepatitis, hepatopatia, trastorns de la coagulació, trombocitopènia.PROPIETATS: no fa hipotensió, sense potencial inducció d’arítmies, per la qual cosa es pot infondre amb rapidesa (a diferència de la fenitoïna) i no precisa de monitorització contínua.OBSERVACIONS: arriba a l’estat d’equilibri en 3 dies; el meropenem redueix les concentracions del valproic.

VECURONI (Norcuron®, amp 10ml/10mg) Dosi inicial intubació ràpida (0.3mg/kg), dosi inicial manteniment (bolus 0’1mg/Kg). Manteniment: 10ml + 100 ml SF o SG (1mg=10ml) a ritme de 0,06mg /kg/h ev (en 70kg= 45ml/h) o anant fent bolus entre 0.01-0.03 mg/kg cada 20-40’.

VERAPAMIL (Manidon® -no dihidropiridinic-, 5mg/2ml) dosi (5-10mg/10mlSF/en 1min) repetible x1 vegada als 10-20min. Si fa disminució TA severa donar líquids i si cal gluconat Ca, atropina. Usable en eclàmpsia i dissecció aorta.NENS: 0’1-0’2mg/Kg/ev bolus lent, màxim 5mg fins 5 anys d’edat.

CONTRAINDICAT: nounat, amb b-blokers, bloc AV 2-3º, FC<55/min, IC, TAS<100, WPW, taquiarítmies de QRS ample, intox digitàlica, malaltia del sinus.PRECAUCIÓ: nens <1any d’edat, >70a, hepatòpata, insuficiència renal.

VENTILATORI SUPORT (1. Davant signes de fracàs ventilatori: ús de la musculatura accessòria, tiratge intercostal i supraclavicular, incoordinació tòraco-abdominal i disminució del nivell de consciencia amb tendència a la somnolència o letargia, 2. Absència de milloria clínica després d’iniciar altres mesures terapèutiques inclosa la ventilació no invasiva i presència dels següents signes: >35 resp x’, Capacitat Vital <15cc x kg, pO2<60 amb Fi O2 50%, pH <7.2, pCO2 >55, severa, progressiva, simptomàtica hipercàpnia i /o hipòxia, severa acidosi metabòlica).

INVASIVA: 1. Modus controlat (VAC= ventilació assist - control, VVC= ventilació amb volum - controlat o CMV o IPPV= ventilació mecànica controlada o pressió positiva intermitent). Consisteix a insuflar aire a pressió > atmosfèrica als pulmons, l’espiració es passiva, no controla rés el malalt, per tant nosaltres li hem de posar tots els paràmetres al ventilador -o volum= limitat per volum o pressió= limitat per pressió-. 2. Modus assistit % (AMV= ventilació mecànica assistida solament). Consisteix en que el malalt és capaç de controlar la inspiració i per tant cal indicar al ventilador un valor trigger -la disminució de flux de l’nspiració comporta una pressió negativa- a partir del qual detecti l’inici espontani de la dèbil inspiració del malalt per insuflar-li un volum d’aire a pressió -tidal-; cal també indicar al ventilador la quantitat d’aquest volum tidal o corrent en la ventilació limitada per volum, o la pressió de suport que ha d’aconseguir en la ventilació limitada per pressió:

INDICACIÓ: la decisió per intubar es generalment una determinació clínica i no precisa d’una GSA -aquesta inclús pot enredar o confondre-.

PARÀMETRES INICIALS DEL VENTILADOR:

- Mode: -per volum i assistit = en mode VAC o CMV o IPPV malalt totalment sedat o no respira gens espontàniament.

- FiO2: a l’inici a l’1 (100%) i després si Sat >98%, titrar FiO2 fins al 0,5 (<60%) per mantenir una satO2 > 90%.

33

- Relació i/e: 1:2 (1:3 en broncospasme -asma-).- FR: Adults 8-12-16x’ (<12 x’ en patologia obstructiva). Pediatria: 16-40 x’. Si FR

> 20 x’ pot augmentar auto-peep.- Velocitat del Flux Inspiratori (IFR)= velocitat pic a la que ingressa l’aire en la

inspiració: 60 litres x’ (si es massa baix o lent pot augmentar l’auto-peep-retenció d’aire- al no permetre temps per completar totalment la espiració, doncs abans d’acabar-la ja li insuflaria aire de nou)

- Volum corrent o tidal (Vt): segons pes ideal teòric -però el menor possible- (8cc x Kg en pulmó normal= 500ml, 6-8cc x kg en asma, mpoc o distress): 500ml. És el que nosaltres li manem al ventilador a introduir en cada ciclat.

- Volum minut= ventilació x minut: Vt x FR per minut: 5-10 litres x’ o 100ml x kg x minut.

- Trigger (nivell de sensibilitat del ventilador per detectar la menor pressió -la d’inspiració fisiològica és negativa- o força inspiratòria que fa el malalt, que desencadeni l’activació del ventilador per que impulsi el volum d’aire per fer una inspiració efectiva): -0,1 a -2 (el més apropat al cero possible). Si està sedat s’ha d’anular el trigger, evidentment, doncs el malalt pot no fer espontàniament cap esforç inspiratori i per tant no s’engegaria mai el ventilador.

- PEEP (petit impuls d’aire durant l’espiració passiva x evitar col·lapse dels bronquiols): sempre un valor <5cmH2O a l’inici, i sempre la menor possible (no se sol passar de 10cmH2O) que pugui mantenir PO2 >60 amb Fi O2 0,5 (50%). Contraindicat en hipovolèmia no corregida o pneumotòrax. Indicat quan SatO2 <90% amb FiO2 100%, d’elecció en EAP, TEP. Però si amb la PEEP baixa la TA -baixa la precàrrega- i la SatO2, cal donar inotrops i/o volum i si no millora la TA cal suprimir la PEEP definitivament.

- Sedació + analgèsia (sempre doncs el tub es dolorós): sedació amb propofol o midazolam (0,2mg x kg càrrega, segons pes ideal, i seguir 0,03 a 0,3 mg x kg x h) i analgèsia amb morfina (0,05-0,1mg carrega i seguir 0,016-0,05mg x kg x hora ev) o fentanilo (en inestables hemodinàmicament).

- Rx tòrax: la punta del tub IOT ha de quedar just per damunt del botó aòrtic.- Cal fer GSA o GSV als 30’ d’intubar: sempre, doncs el control ventilació es

pel pH (per comprovar o aconseguir pH >7.20, es a dir corregir l’acidosi respiratòria produïda per la hipoventilació).

- Curaritzar EN INTUBATS (només en MPOC, asma greu o distrés): relaxant pulmonar no curaritzant (Vecuroni: 0.1 mg x kg ev i seguir 0.06mg x kg x h ev). S’ha d’associar sempre amb sedació i/o analgèsia.

OBJECTIU (oxigenació adequada): pO2 >=60 (satO2 > 90%) amb FiO2 <=0,4-0,5 (40-50%) amb PEEP <=5mmHg.

MANEIG I INCIDÈNCIES DURANT LA VENTILACIÓ INVASIVA:

1. Incidències amb risc vital:

- Si sona l’alarma d’augment de pressió màxima (normal pressure limit: <40cmH2O o en adults) sol també baixar la sat O2: aspirar, revisar mala posició tub IOT (p. ex. introduït cap a un bronqui,.. el tub endotraqueal s’ha d’introduir només fins tenir la sortida del tubet del globus just a nivell comisura bucal), obstrucció traqueal, ARDS, broncoespasme, pneumotorax, autoPEEP, mal ajustament paràmetres (Vt, FR, Trigger, PEEP,..), i si persisteix valorar només com última opció la desadaptació (agitació) per falta de sedació,... Si tot bé i Pic pressió és >45, cal fer ajustament, disminuir el Volum Tidal a 7-8 cc/kg (augmentant la FR si cal) o disminuir la flow rate del ventilador.

- Si la pressió baixa (pèrdua volum tidal,..) i també baixa sat O2 (<90%) i pO2 <60 : tub orofaringi surt de la tràquea (reintubar), globus del tub s’ha buidat, ...., si Sat O2 <=80% o hemodinàmicament inestable cal desconnectar el ventilador i ventilar amb Ambú amb O2 100% i comprovar els successos anteriors -col·locació tub..- (que pot consistir també en reintubar). Si tot està i va bé llavors cal augmentar la FiO2 a 60-100% i llavors considerar increments de 3-5cm H2O. Fins una FiO2 <60%.

34

2.Incidències no vitals:

- Sat O2>94% i pO2 >100: reduir la FiO2 (cada reducció del 1% de FiO2 redueix pO2 7mmHg), una vegada la FiO2 es <60% PEEP es pot anar baixant fins a 3-5cm O2, mantenint la Sat O2 >90%.

- pH excessivament baix (pH <7.33 per acidosi respiratòria): augmentar la FR i/o el volum Tidal. Si es possible sense passar de pressió via aèria (<40-50cm H2O).

- pH excessivament alt (>7.48 degut a alcalosi respiratoria/hipocàpnia): reduir la freqüència i/o el Tidal volum. Si el pacient respira espontàniament above ventilator rate, consider sedation.

- Lluita amb el ventilador: després de reassegurar que no hi ha alteracions dels paràmetres ventilatoris (alarmes no salten), considerar IMV (intermitent mandatory) o SIMV però llavors el malalt no pot estar ja sedat ni paralitzat, o només sedació o paràlisis si està en AC o CMV o IPPV addicionar sedació amb o sense paràlisis.

NO INVASIVA ventilació a pressió positiva (VNI o VMNI): “el pacient en aquí sempre respira espontàniament” (mode assist ).

RESUM PROGRAMACIO VNI (en MPOC si: FR >24 en obstructius o >30 en restrictius, en IC: si FR >25; dispnea moderada a greu amb l’ús de muscles accessoris, moviment abdominal paradoxal; Sat O2 <90%, en ICC; insuf respirat hipercap aguda o crònica reaguditzada = pCO2 >45 i pH <45 o insuf resp greu = relació pO2/FiO2 <200 o Sat <90% després d’administrar O2 amb VMK al 50% x 5min, pH <7,35 però >=7,2; Rx tòrax compatible amb EAP): un bon inici de teràpia ha d’aconseguir FR<25 i volum corrent ± 450 cc.

IRA hipoxèmica (IC aguda per EAPi/o IC aguda Hipertensiva)

IRA hipercàpnica (MPOC) RETIRADA PER MILLORIA

·Inici:-CPAP (PEEP): 4 15cm (entre 7-15 mantenir-se) -FiO2: 0,5-1% (per aconseguir Sat>90 a 95%)·Increment IPAP (PS): 2cm cada 3minuts,

fins el valor que millora la FR, el treball i la Sat O2a>90.·Si no millora: BIPAP:-IPAP: 8cm -EPAP (CPAP): 5cm -FR: 2-5 resp x’ inferior a la FR malaltObjectiu inicial:·FR<25 i Vt 450cc, bon acoplament malalt -respiradorObjectiu (Sat >= 90):- Vol tidal >8-10ml x kg (en IC)-IPAP: 10-12cm-EPAP (CPAP): 6-8cm.

·Inici:-IPAP: 8-10cm-EPAP (CPAP): 4cm-FiO2: 0,21 a 0,5% (per aconseguir Sat>90%)-FR*: 2-5 resp x’ inferior a la FR malalt-I/E ->1:2 si obstructiu i 1:1 si restritiuTinsp obstructiu 1,2 a 1,5 segons, >1,5 si restric·Increment IPAP (PS): 2cm cada 3minuts,

fins el valor que millora la FR, el treball i la SatO2 a >90.Objectiu inicial: FR<25 i Vt 450cc, bon acoplament malalt -respirador Objectiu (Sat >=90):-Vol tidal >6ml x Kg (en MPOC)-IPAP: 10-12cm (max. 16-20)-EPAP (CPAP): 4-6cm.

*Si cert grau d’obnubilació programar una FRde seguretat sobre 10-15 x minut.

Sat >90% o pO2 >75 (amb FiO2 <=0,5 amb respiració espontània) +

FR <25-30 i FC <100 + pH>=35+ Vol corrent espirat (vol tidal) >= 8-10ml x kg en IRA hipoxèmica o >=6ml x kg en MPOC.

-MPOC sol precisar >24h.-IC sol precisar 3h (8-12h).

TIPUS:

- CPAP= pressió positiva contínua fixa en la via aèria (igual la inspiratòria i l’espiratòria). Augmenta la capacitat residual funcional (CFR), disminuint el xunt intrapulmonar sense afectar la ventilació alveolar mitjançant el reclutament d’unitats alveolars colapsades. No hi ha PSV (pressió de suport

ventilatori), per la qual cosa no es pot considerar un modo VMNI per se i en els pacients amb MPOC al no afectar a la ventilació alveolar poden incrementar la retenció de CO2 -això es podria evitar si per obtenir la pressió ho fem amb l’aire medical envers d’O2 i administrar aquest només a baix dèbit per un port de la Boussignac-, sinó es donés a més una pressió de suport, doncs la CPAPno ajuda activament a la musculatura respiratòria.

- BIPAP: ventilació limitada x pressió (suport de pressió ventilatòria= PSV) BIPAP (IPAP=

PSV + PEEP= PSV + CPAP= PSV + EPAP). A diferencia de la CPAP en aquí varia el nivell de

35

Josep Mª Calbet, 21/04/11,

El ventilador antic ha d’estar en modo “PSV/CPAP”, no en modo BILEVEL. El ventilador abans d’iniciar s’ha d’equilibrar. Si el test no permet iniciar, s’ha de passar a modo de “saltar test”.

pressió que donem en inspiració i espiració, degut a l’aport de la pressió de suport inspiratori pel ventilador (PSV). La freqüència dels impulsos inspiratoris els determina el malalt.

INDICACIÓ VMNI: · Insuficiència respiratòria aguda (IRA: pO2 <60 en pulmó no crònic o pO2

<50 en MPOC) hipercàpnica -acidosi respiratòria: pCO2 >45 + pH<7,35- (MPOC, ICC), no es tant útil en normocàpnic o en insuficiència respiratòria hipoxèmica sola (a no ser que aquesta hipoxèmia sigui molt severa -aO2/FiO2<200-). · Malalts no subsidiaris d’intubació (terminal amb causa reversible,.. ) o aquellsque rebutgen la ventilació convencional.·Insuficiència respiratòria crònica (millor en restrictius) per descans muscular,..

CIPAP (amb 7-15 cmH2O de nivell pressió) si HIPOXÈMIA: 1). EAP (especialment en cardiopatia isquèmica) sistemàticament si pO2<67 o pCO2>53. 2). Insuficiència respiratòria aguda (p.ex. en sepsi) quan l’O2 amb simple mascareta facial no aconsegueix superar l’hipoxèmia, en atelectàsies postoperatòries, o en hipercàpnia d’instauració aguda.

BIPAP (PSV) si HIPOVENTILACIO: 1) MPOC, de forma precoç si dispnea moderada/greu,FR >25, ↓pH (<7.35)/↑pCO2. Però també en IRA en SDRA, ICC+MPOC, asma, pneumònia amb hipoxèmia severa (paO2/FiO2 <200) i/o acidosi respiratòria, malaltia neuromuscular (miastènia,polineuritis aguda,..). 2) ASMA abans d’intubació si pH <7,30, pCO2 >55, FR >35, ús demusculatura accessòria, cianosi, alteració nivell consciència, respiració paradoxal.

CONTRAINDICACIONS: baix gasto cardíac o xoc, insuficiència respiratòria de progressió ràpida (si pH baixa ràpid o pH <7,1 cal directament IOT), hipoxèmia severa (pO2 <60 amb O2 100%), disminució significativa de l’alerta, inestabilitat hemodinàmica (millor IOT), secrecions abundants amb incapacitat d’expulsar-les, risc aspiració -presència o possibilitat de vòmits-, HDA, pneumotòrax, distensió gàstrica u obstrucció intestinal, no cooperació del malalt.

PARAMETRES INICIALS BIPAP: mode assistit/controlat i PSV/CIPAP, començar amb: O2 2-4-10l (FiO2: 24-50-100%), FR de 8x’ (2-10x’), rise time 0.4 segons, pressió suport ventilatori (PSV) de 10cm (6-14 cm) H2O, pressió espiratòria (EPAP= CPAP -equival a la PEEP del suport total-) SENSE o escasa de 2 cm H2O (3-5 cm H2O) perquè el pacient es familiaritzi amb el sistema, volum varia 200-500 ml (4-8 ml/kg), quedant una IPAP inicial d’uns 14-15cm.

Posteriorment s’incrementa gradualment el nivell d’IPAP fins aconseguir un Volum Tidal estimat >5ml/kg (aproximadament 400 ml) i aconseguir una reducció FR a <30x’ i una sat O2 >92% amb una EPAP de 5mm H2O i amb confort del pacient sobre tot.

PARAMETRES INICIALS CPAP: 5-13 cm H2O, el volum varia 200-500 ml (4-8 ml/kg).

Posteriorment fer augments de 2-3 cm fins a objectius de FiO2 <0,5 i/o PaO2 60mm o Sat O2 >90%

OBJECTIU VNI: Titrar la freqüència respiratòria i la IPAP (PSV) per proporcionar la ventilació (pCO2) i titrar la EPAP (CPAP) per mantenir la Sat O2 a >=90% amb la menor Fi O2 (<= 0.4).

MANEIG (monitoritzar: Sat O2, ECG, TA, FR, GSA als 60-180’ d’inici VNI): si augmenta pCO2 augmentar IPAP (màxim a 25 o una PSV màxim a 15) o FR (màxim 30 x’), si disminueix pO2 augmentar EPAP (màxim 8-10) si no respon a FiO2 del 60% o augmentar l’O2.

- S’administra seguit durant cada 4-6h i es fan descansos per menjar,... Durant les primeres 24h en insuf resp aguda es necessari mantenir-la el màxim temps possible.

L’aparició d’apnees amb Vtidal elevat indica un nivell de PSV excessiu. Per al contrari, una respiració ràpida i superficial suggereix la necessitat d’incrementar la PSV.

EVOLUCIÓ: Cal suspendre VNI si no millora l’encefalopatia o s’agita, no millora el pH, ni Sat O2 ni la FR en les primeres 2-3hores IOT.

36

CRITERIS RETIRADA: El destetament es realitza reduint progressivament la FiO2 fins >0,5 amb pO2 >60 o SatO2 >90 i es redueix la pressió de 2-2 cmH2O fins PSV 5cmH2O. Es retira el suport de pressió i s’administra O2. També es pot fer augmentant progressivament el temps de desconnexió.

Weaning paràmetres (BIPAP)*: · Després de mantenir BIPAP un mínim de 24h i un nivell de tractament amb VNI <6h (4-6h) x dia· Estable clínicament x 4-6h · FR <24x’ i FC<110x’· pH >7,35· satO2 > 90-92% amb O2 <=3l amb mascarilla facial (VMK <28%)· vol Tidal exalat en BIPAP de >6ml/kg (obstructius) amb una FR < 25 x minut.

Weaning paràmetres (CPAP)*: · Despres de mantenir CIPAP unes 8-12h ja sol ser suficient FR <30x’· satO2 > 93%(PaO2 >75) amb FiO2 > 0,5 sense ventilació mecànica· vol Tidal exalat en CPAP >de 8-10 ml/kg (hipoxèmics) amb una FR < 25 x minut.

*Si ja no hi ha signes de fallada ventilatòria: taquipnea, tiratge intercostal o supraclavicular, respiració abdominal.

VITAMINA B12 (veure: HIDROXICOBALAMINA)

WARFARINA (Aldocumar®, 3mg, 5mg) Dosi: >70a 2’5mg/dia, <70a 5mg/dia, administrats 30-60

minuts abans sopar. Control CCEE >=2<4 dies. S’aplica el mateix protocol que pel

Sintrom®(veure: ACENOCUMAROL). –Observacions: la relació equivalent Sintrom ↔ Alocumar

es: Acenocumarol 1 ↔ Warfarina 1,5.

WEBS DE FARMACOLOGIA

- www.medizzine.com (fàrmacs durant l’embaràs i la lactància)

- www.fisterra.com/material/no_explor/sitte/asp

- www.icf.uab.es (dirctori de farmacología clínica de la Universitat Autònoma de Barcelona).

PREPARACIÓ DE PERFUSIONS EN PEDIATRIA

Ritme d’infusió aconsellat: nen pesa >10Kg = 6mcgt/min = 6ml/hora. nen pesa <10 Kg = 3mcgt/min = 3ml/hora.

NORMA: 6ml/h donen un nº de µgr de fàrmac/min igual al nº de mg del fàrmac dissolt en 100ml de solució (o donen un nº de mg de fàrmac/min igual al nº de mg x 0,001 del fàrmac dissolt en 100ml de solució). Per 3ml/h equival al mateix si es fa en 50 ml.

6 x número de µcg o µcg/min x kg--------------------------------------------- = mg de fàrmac per 100 ml de solucióLíquid desitjat (ml/h)

37

http://www.icf.uab.es/

P.ex. si tenim que administrar Dopamina a ritme de 3 mcg x kg x minut a un nen de 20 kg i decidim fer-ho amb perfusio de 6 ml x h 60 mcg x min (6 x 60) / 6 = posar 60 mg de Dopamina a 100 ml de SF perfondint a ritme de 6 ml x h de la solució administrem a aquest nen de 20 kg Dopamina a dosi de 3 mcg x kg x minut.

3 x número de µcg o µcg/min x kg--------------------------------------------- = mg de fàrmac per 50 ml de solucióLíquid desitjat (ml/h)

N.B.:

Un ml d’una solució conté un nº de mg de fàrmac igual al seu % de dissolució multiplicat per 10 (p.ex.: 1ml de SG 50% = 500mg de glucosa).

Equivalències:

- 1ml= 20 gotes = 60 microgotes- 1microgota/min= 1ml/hora- 1mg= 1.000µgr= 1.000 micrograms

CÀLCUL DE LA DOSI REBUDA DE FÀRMAC ADMINISTRAT EN PERFUSSIÓ

P.ex. pacient de 75 anys a qui se li administra adrenalina en perfusió d’una sol·lució de 2 mg en 100ml de SF a un ritme de 10ml /h. Per conèixer la dosi que rep expressada en mcg x Kg x min.

1mg x 1000= 1000mcg2mg= 1000mcg x 2= 2000mcg2000mcg/100ml= 200mcg/ml20mcg x 10ml x h= 200mcg/h200mcgx h / 60min= 3,33mcg x min3,33mcg x min / 75kg= 0,044mcg/Kg/min que és la dosi d’insulina que li passarà amb aquest ritmed’infusió.

CÀLCUL D’ESTIMACIÓ DEL FILTRAT GLOMERULAR (IFG O ACLARIMENT CREATININA) EN IRC*:

Ccr = [[(140 - edat) x pes (kg)] / [creatinina plasma (mg/dl) x 72]] x 0.85 en dones.

*L’equació no és adequada en les següents circumstàncies: edat i pes corporal extrems (IMC <19 o >35), alteracions importants massa muscular (amputacions, pèrdua massa, malalties musculars o paràlisi), insuficiència renal aguda, embaràs, hemopatia greu, edema generalitzat o ascites.

CÀLCUL PES AJUSTAT (OBESITAT)

38

DOSIFICACIÓ INICIAL EN EL TRACTAMENT D’EMERGÈNCIES

- Adrenalina: 0.01mg x kg (màx. 0.5 mg sc, màxim 1mg im-ev) -en adults cal x 2-3 per IOT seguit de 10cc SF pel tub, en nens la dosi per IOT es de 0,1mg x kg, i no està indicada aquesta via IOT en rn-; en reanimació rn (sol 1:10.000 0,1 ml x kg cada 4 minuts ev.

- Atropina: 0.01mg x kg ev (fins a 3mg en total)- Gluconat càlcic 10% (Suplecal®) -diluir en 50cc SG-: (hipoCa + crisi comicial

neonat o HiperK amb alguna alteració ECG –Tpicudes, QRS ample, blocatge av, arítmies ventriculars-): 0,2-0,5 ml x kg durant 5 minuts, es pot repetir als 10’ o les vegades que faci falta fins ECG normal (es pot requerir fins a 50ml)

- Diazepam (Valium®): 0.1mg x kg ev, 0.2mg x Kg via rectal; 0,3mg x kg ev -màx 10mg-, en 3-4 minuts, en crisi convulsiva; 0.5-0.7mg x kg rectal en crisi convulsiva en pediatria -màx. 5mg en 2-5a, màx. 10mg en 6-11a-.

- Midazolam (Dormicum®): 0.01-0.08mg x kg, 0.1mg x kg (IOT, CVE), mant 0.04-0.2mg x kg x h; 0,3-0,5 mg x kg IM o IN o subiugal, en crisi convulsiva; 0,2mg x Kg bolus ev (crisi convulsiva).

- Fenobarbital (crisi comicial neonat <2m): 20ml x kg en 10-20min i si cal repetir als 30min amb 10 ml x kg.

- Salí Hipertònic 3% (Na <120 + crisi comicial): 5cc x Kg en 15-30minuts, es pot repetir a dosi de 3cc x kg.

- Propofol (Diprivan®): 0.5mg x kg, 1mg x kg (IOT, CVE), mant 1-4mg x kg x h. (no es recomana en <3anys)

- Naloxona: 0.01mg x kg, repetit a intervals de 2-3min fins resposta (màxim 10mg)

- Morfina: 0.05-0.1mg x kg, 0.01-0.05 mg x kg x h- Flumazenilo (Anexate®): 0.01mg x kg, repetit cada 2-3min fins resposta

(màxim 2mg)- Isoproterenol (Aleudrina®): 0,2mg (1ml) ev bolus- Fentanilo (Fentanest®): 1mcg (0.001mg ) x kg- Amiodarona: 5mg x kg- Succinil-colina (Anectine®): 1mg x kg (després del Midazolam i només en > 5a

edat i sense K↑)- Rocuroni (Esmeron®): 0,6-1mg x kg (IOT, CVE), 0.1-0.2mg x kg x h (d’elecció

en nens, en substitució de la Succinil-colina)- Cisatracuri (Nimbex®): 0.1-0.2mg x kg ev en bolus x h.- Valproat (Depakine®): 15mg x kg -passar en 5minuts-.- Hidroxicobalamina (CyanoKit Merck vials 2,5 gr®): 5 gr (70 mg x kg) en 25-30

min. - Serum glucosat 50% (Glucosmon R50®): 1cc x kg- Serum glucosat 10%: 2-5cc x Kg en neonats- Sulfat de Mg 10%: 2-4g ev en 5-10min (eclàmpsia prepart o postpart)- Col·loides (Voluven®): 6cc x kg x dosi -500cc en adults- en 20-30min (màxim

33cc x dia al 6% o 20cc x dia al 10%).- Tiamina: 100mg ev- Valproat (Depakine®): 20 mg x kg ev (en 5 minuts) + seguir perfusió ev .1mg x

kg x h. als 30 min de la càrrega.

40

Consideracions en la dosificació dels fàrmacs

En pediatria quan la dosi ve donada en mg x kg, el límit màxim de dosi no s’estableix pel pes, sinó per la dosi màxima d’un adult o, si més no, pel fet de considerar com a màxim el pes d’un adult (60-80 kg). Això cal tenir-ho present també pel tractament antibiòtic.

Tenir en compte, especialment en el cas de l’ús de determinats antibiòtics que, segons la localització de la infecció, la dosi efectiva pot multiplicar en molt l’habitual d‘altres localitzacions, p.ex. tractament de les meningitis.

En presència d’insuficiència renal la dosi inicial d’antibiòtic sempre s’ha d’administrar de forma complerta, per posteriorment ajustar a l’aclariment renal i depuració artificial. El mateix en general per tots els fàrmacs (menys pel potassi), la dosi inicial no sol diferir de la utilitzada en pacients sense insuficiència renal. Son les dosi de manteniment les que es tenen d’ajustar.

En presència d’obesitat, per determinats antibiòtics i fàrmacs s’han de calcular les dosis segons un ajust basat en el càlcul del pes actual i del pes ideal.

41

Perf Us Ions i Pautes v48

Documents

Transcript of Perf Us Ions i Pautes v48