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Peculiaridades del empleo de la mascarilla laríngea en el paciente

pediátrico y neonatal

Correspondencia:

Dr. Javier García Fernández

FEA Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor H. Infantil La Paz

Pº de la Castellana, 261

28046-Madrid

e-mail: ventilacionpediatrica@hotmail.com

web: www.ventilacionanestesiapediatrica.com

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Peculiaridades del empleo de la mascarilla laríngea en el paciente pediátrico y

neonatal

Dr. J. García-Fernández*.

*Prof. Colaborador de Anestesia, Dpto. de Cirugía, F. Medicina, U.A.M. y Prof. Colaborador de Anestesia y Cuidados

Intensivos, Dpto. de Medicina y Cirugía Animal. F. Veterinaria. U.C.M. Tutor MIR y Médico adjunto. Servicio de Anestesia-Reanimación-Tratamiento de Dolor, Hospital "La Paz".

Médico adjunto. Servicio de Anestesia-Reanimación-Tratamiento de Dolor, Hospital "La Paz".

RESUMEN

La mascarilla laríngea es un dispositivo de control de la vía aérea que supuso uno de los

mayores y más importantes avances en el manejo de la vía aérea de las últimas décadas. El

empleo de la mascarilla laríngea en el paciente pediátrico comenzó a utilizarse años más tarde

que en el adulto, y las recomendaciones dadas para la inserción, mantenimiento y extracción de

la mascarilla en el adulto no siempre funcionan de igual forma en el paciente pediátrico, muy

especialmente en los niños más pequeños menores de 15 kilos. El paciente pediátrico presenta

sus propias peculiaridades anatómicas y fisiológicas que condicionan el funcionamiento de la

mascarilla laríngea y que es necesario conocer si queremos conseguir un correcto

funcionamiento del dispositivo en los niños.

PALABRAS CLAVE: Mascarilla laríngea, paciente pediátrico, ventilación mecánica,

complicaciones dispositivos de vía aérea.

SUMMARY

The laryngeal mask is an airway device that is supposed to be one of the most important

advances in airway management in the last decades. The use of the laryngeal mask airway in the

paediatric patient began years later than in the adult and the recommendations given for the

insertion, maintenance and extraction of the laryngeal mask in the adult do not always work the

same in the paediatric patient, very specially in children weighing less than 15 kilos. The

anatomical and physiological characteristics that are peculiar to paediatric patient condition

laryngeal mask function and it is necessary be familiar with then if one wants to operate the

device correctly in children.

KEY WORDS: laryngeal mask, paediatric patient, mechanical ventilation, airway devices

complications.

1. INTRODUCCIÓN:

3

La mascarilla laríngea (ML) fue diseñada por el Dr. Brain en la década de los ochenta y

desde su introducción en la clínica por primera vez en 1983 para una situación de intubación

difícil, se han ido modificando y ampliando sus indicaciones y han aparecido multitud de

nuevos dispositivos. La finalidad de la ML es conseguir un correcto control de la vía aérea tanto

en situaciones de vía aérea difícil, como para diferentes procedimientos anestésicos-quirúrgicos.

En 1988, comienza la comercialización de la mascarilla laríngea en Inglaterra, y en 1991 en

nuestro país (1).

En el adulto la primera indicación donde la ML se mostró extremadamente útil fue para

la resolución de situaciones de vía aérea difícil. Hoy en día, en todos los protocolos de manejo

de vía aérea difícil de las diferentes Sociedades Científicas siempre está recomendada la

utilización de la ML como una herramienta altamente eficaz (en 1993, la ASA incluye la ML

como opción preferente en su Guía de Práctica Clínica para el Manejo de la Vía Aérea Difícil).

La ML se mostró tan útil en estas situaciones de vía aérea difícil que incluso los profesionales

médicos asociaron su uso clínico casi exclusivamente con esta indicación (2-6).

En los primeros años de utilización de la ML no se diseñaron dispositivos para el

paciente pediátrico, siendo en octubre de 1987 cuando se utilizó por primera vez para una

intubación fallida en un paciente pediátrico. Un problema que ha tenido la utilización de la ML

en pediatría es que se ha pretendido aplicar los mismos principios y maniobras de introducción,

mantenimiento y extracción de la ML que se venían realizando para el adulto, lo que ha

conducido a errores y problemas en su utilización (5,6).

2. DISPOSITIVOS PEDIÁTRICOS:

Los primeros dispositivos pediátricos de mascarilla laríngeas fueron las ML clásica de

los números: 1 y 2, y después se diseñaron los números intermedios del 1,5 y 2,5.

Posteriormente apareció, la ML reforzada o flexometálica de la que se diseñaron los números: 2,

4

2,5 , 3 , 4 y 5. Finalmente, de los últimos dispositivos desarrollados han sido las mascarillas

laríngeas “Proseal”, para mejorar el sello con la glotis y permitir, mediante el tubo esofágico,

la introducción de una sonda orogástrica, para drenar el contenido gástrico durante la

intervención quirúrgica. Actualmente disponemos de la ML “Proseal” de los números: 1,5 , 2 ,

2,5 , 3 , 4 y 5. La mascarilla laríngea “fastrach” es un dispositivo que aprovecha la mascarilla

laríngea para guiar la introducción de un tubo endotraqueal, a través de la propia ML insertada

previamente. El problema es que no se ha diseñado este dispositivo para niños. Ante una

situación intubación difícil en paciente pediátrico, sí se puede utilizar la ML clásica para guiar la

intubación mediante fibrobroncoscopio flexible introduciéndolo a través de la ML (7-10). El

último dispositivo de ML diseñado ha sido la ML de un solo uso, para situaciones clínicas de

pacientes con enfermedades infectocontagiosas de alto riesgo y equipos extrahospitalarios de

atención médica de urgencias que no disponen de la infraestructura de esterilización hospitalaria

(11-16) (Tabla 1).

3. INDICACIONES DE LA MASCARILLA LARINGEA EN PEDIATRÍA:

Las principales indicaciones serían tres:(2,10,14,17,18)

1. Resolución de una vía aérea difícil imprevista.

2. Resolución de una vía aérea difícil prevista: (quemaduras faciales, traumatismos

faciales, micrognatias, Treacher Collins, Pierre Robin, tumor espinal cervical,

limitaciones de la movilidad de la articulación temporomandibular o atlo-axoidea,…)

a. Como método definitivo para el control de la vía aérea.

b. Como mecanismo facilitador de una intubación con fibrobroncoscopio flexible.

3. Control y mantenimiento de la vía aérea permeable durante procedimientos anestésico-

quirúrgicos en los que no sea imprescindible la intubación:

a. En ventilación espontánea

b. En ventilación mecánica.

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4. CONTRAINDICACIONES DE LA MASCARILLA LARINGEA EN PEDIATRÍA:

La única contraindicación formal para el empleo de la mascarilla laríngea sería el

paciente con estómago lleno y riesgo de regurgitación gástrica. Si bien existen cirugías en las

que la posición del enfermo provoca una disminución importante de la distensibilidad torácica,

por lo que se requieren presiones de ventilación mecánica muy superiores a las normales, y en

estas circunstancias es preferible la intubación con neumotaponamiento para asegurar una

ventilación eficaz (decúbito prono, neurocirugía, cirugía bariátrica, escoliosis, cirugía torácica,

decúbito lateral en posición de lumbotomía forzada). Otra situación en la que no estaría

indicado el empleo de ML sería la cirugía maxilofacial donde la propia ML ocuparía el campo

quirúrgico e impediría la cirugía (3,19-24).

5. PECULIARIDADES DE LA INSERCIÓN DE LA MASCARILLA LARINGEA EN

PEDIATRÍA:

La técnica clásica de inserción de la ML completamente desinflada y guiada con el dedo

índice de la mano derecha es la técnica principal, y debe ser perfectamente conocida y realizada

por todo anestesiólogo antes de plantearse modificaciones o nuevas técnicas de inserción. Sin

embargo, esta técnica clásica de inserción puede presentar varios inconvenientes en el paciente

pediátrico. Si la mascarilla se introduce completamente desinflada es bastante más frecuente

que se doble la punta y se produzcan mal posiciones al inflarla una vez colocada, sin embargo,

si dejamos el manguito parcialmente inflado, nunca completamente, (la mitad del volumen que

se recomienda de llenado), el propio manguito guía la entrada de la ML y es más frecuente su

colocación correcta al primer intento, tras el cuál terminaremos de inflar completamente la ML

(3,18,25-27) (Figura 1).

6

En cuanto a la forma de guiar la introducción de la ML, es más frecuente encontrar en el

niño dificultades o resistencias al introducir la ML en la faringe. Existen varios motivos, en

primer lugar porque si no hiperextendemos suficientemente la cabeza del niño, el paladar blando

del niño no nos guiará tan fácilmente como el del adulto hacia hipofaringe, con lo cual, no es

infrecuente que al llegar a orofaringe nos cueste dirigir la ML hacia la glotis del niño más que

en el adulto. Otro motivo que dificulta la inserción de la ML en niños entre 3-6 años, es la

frecuente presencia de hipertrofia amigdalar que provoca en muchos de estos niños un síndrome

obstructivo de apnea del sueño, y que hace que el istmo de las fauces se estreche mucho y

dificulte el paso de la ML, a la vez que facilita que se produzcan sangrados con la inserción de

la ML más frecuentemente que en el adulto (2,11,25,28).

Existen varias modificaciones de la técnica clásica que pueden evitarnos todos estos

problemas. Una técnica alternativa es la inserción de la ML en posición invertida, es decir,

introducirla con el manguito dirigido hacia el paladar en vez de hacia la lengua, y una vez

insertada en hipofaringe se gira 180º, y se infla definitivamente en su posición normal. Este

método de inserción facilita que la punta de la ML no se doble hacia atrás conforme se

introduce, problema frecuente con la inserción clásica en pediatría. El único problema es que

se produce mucha estimulación faríngea, y el giro de 180º es fácil con las ML de números

pequeños, pero no así por encima del número 2,5 (12,19,29).

Otra alternativa útil, cuando encontremos una resistencia muy importante para

introducir la ML en el paciente pediátrico, es la colocación de la ML bajo visualización del

istmo de las fauces con el laringoscopio, esta maniobra menos agresiva que una laringoscopia

clásica completa, nos permite saber que está pasando realmente, y descartar que la causa de la

dificultad sea una hipertrofia amigdalar grave, que nos obligará a introducir la ML a su paso en

sentido paralelo a las amígdalas, en vez de horizontal, y una vez pasado las amígdalas se

rectifica la posición de la ML y se coloca en su posición normal (11).

7

Por último, la técnica de inserción que nosotros recomendamos es la inserción con giro

de muñeca de 180º o en posición del anestesiólogo enfrente del paciente. En la técnica de

inserción con giro de muñeca de 180º, la ML inicialmente es guiada con el dedo índice

exactamente igual que en la técnica clásica, pero al llegar la ML a faringe se realiza un giro de

la muñeca a la izquierda de 180º, de tal forma que la palma de la mano queda dirigida hacia los

pies del paciente, y de esta forma progresamos la ML hasta la glotis en sentido descendente y

anterior. Esta maniobra tiene la ventaja de poder dirigir con el dedo la ML directamente hacia

la glotis del niño que es más anterior que la del adulto, ya que el dedo índice en esta posición

puede doblar sin ninguna limitación, situación imposible con la palma de la mano dirigida hacia

la cabeza del niño (Figura 2). Si nos cuesta realizar el giro de muñeca de 180º lo que podemos

hacer es cambiar nosotros de posición, y en lugar de colocarnos a la cabecera del enfermo nos

colocamos a la derecha del paciente, mirándole de frente, lo que se podría denominar posición a

las 9:00 horas o enfrente del paciente. Con la mano izquierda se puede realizar la maniobra de

hiperextensión de la cabeza muy fácilmente y mantenerla hiperextendida durante toda la

introducción. Con la mano derecha, se coge la ML introduciendo el dedo índice dentro de la

lengüeta del introductor (“Proseal”) pero con la palma de la mano dirigida hacia la lengua del

paciente, y con el dedo pulgar y medio se atrapa el manguito de la ML. La introducción se

realiza con un movimiento continuo dirigiendo el dedo índice hacia la glotis del paciente, es

decir, al principio con la misma dirección que con la maniobra clásica, pero al llegar a la

orofaringe la dirección es descendente y anterior. Esta última técnica es especialmente útil para

la introducción de la ML “Proseal”, ya que por un lado es más fácil de coger por la lengüeta que

tiene para el introductor, y por otro, la ML “Proseal” es más difícil de introducir correctamente

con la maniobra clásica ya que no te puedes ayudar del tubo para empujarla hacia abajo como se

hace frecuentemente, porque al ser mucho más flexible tiene menos consistencia que el tubo de

la ML clásica. (Figura 3)

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En toda técnica de inserción que realicemos es muy conveniente el guiar dicha inserción

con una maniobra de deslizar y frotar hacia adentro y hacia fuera la ML por todo el paladar duro

2 o 3 veces antes de introducirla definitivamente, que nos servirá para lubricar la ML con la

propia saliva del paciente y para guiarnos su inserción y darnos cuenta de cuales son las

resistencias normales durante la inserción definitiva.

6. PECULIARIDADES DEL MANTENIMIENTO DE LA MASCARILLA LARINGEA

EN PEDIATRÍA:

La ML ha supuesto un gran avance en el manejo de la vía aérea en anestesia pediátrica.

Clásicamente muchos procedimientos quirúrgicos pediátricos siempre se han realizado en

ventilación espontánea. Inicialmente muchos de estos procedimientos se realizaban incluso sin

intubación sólo con mascarilla facial y en ventilación espontánea. Actualmente la ML resulta

un método de elección en el mantenimiento de la vía aérea en ventilación espontánea para todos

estos procedimientos quirúrgicos menores (fimosis, hernias, hidroceles, orquidopexias, lesiones

cutáneas, etc..), ya que aporta los beneficios de un mejor control de la vía aérea que la

mascarilla facial y no presenta los inconvenientes de la intubación traqueal, con aumento de las

complicaciones de la vía aérea (11, 30-32).

Otro punto en el que la ML se ha mostrado beneficiosa en la anestesia pediátrica es en

el paciente con infección de vía respiratoria alta, situación muy frecuente en el paciente

pediátrico y que llega a suponer, dependiendo del centro hospitalario, hasta un 10-12 % de

suspensiones de la cirugía programada. En pacientes con infección de vía respiratoria alta está

aumentada la incidencia de complicaciones de vía aérea (broncoespasmo, edema postintubación

y laringoespasmo) y para evitarlo hay que posponer la cirugía al menos 6 semanas. No siempre

es posible esta suspensión, y en estas circunstancias la ML se ha mostrado mucho menos

9

peligrosa que la intubación traqueal y con un menor índice de complicaciones de la vía aérea

(33).

La otra gran alternativa es la utilización de la ML con ventilación mecánica. Conforme

se ha utilizado esta modalidad en el paciente pediátrico se ha comprobado que cuanto más

pequeño es el niño más fácilmente se produce insuflación gástrica. Así las ML que más

problemas de insuflación gástrica producen son los números 1 y 1,5, incluso con presiones pico

bajas. La mayoría de los estudios realizados hasta el momento han demostrado que la ML

clásica (nº 2 o superior) se puede utilizar con ventilación mecánica siempre que las presiones

pico (Pp) no superen los 20 cm de H2O, siendo más frecuente la insuflación gástrica conforme

son mayores las Pp que se empleen en ventilación mecánica. Si la Pp necesaria para la correcta

ventilación del paciente supera los 20 cm de H2O es mejor utilizar la ML “Proseal” que aumenta

mucho la estanqueidad del sello con presiones mucho más elevadas (18,23,34-38).

Las principales objetivos a tener en cuenta en la ventilación mecánica con ML son:

conseguir no romper el sello con la glotis y mantener presiones en vía aérea lo más bajas

posibles para evitar la insuflación gástrica. Para conseguir este fin, es conveniente utilizar las

modalidades que permiten la sincronización con el paciente y la ventilación con soporte de

presión, más que las modalidades mandatorias intermitentes volumétricas, ya que el flujo

inspiratorio en la ventilación a presión positiva intermitente es muy elevado, y además la

sincronización con el paciente evita picos de presión excesivos e innecesarios, como

consecuencia de la lucha del paciente con el respirador que empeorarán el sello de la ML. Una

modalidad que está resultando muy novedosa para los anestesiólogos pediátricos, no así para los

neonatólogos, que la llevan empleando desde hace muchos años, es la ventilación con flujo

continuo, especialmente diseñada para los niños menores de 5 Kg. Esta modalidad es

especialmente útil en la ventilación mecánica con ML ya que el flujo inspiratorio puede llegar a

ser de hasta 10 veces inferior al empleado en el resto de modalidades ventilatorias, por lo que

10

las presiones en vías aéreas son mucho menores que con la ventilación volumétrica o

presiométrica (12,30,30,35,39-43).

Otra alternativa es utilizar relajantes musculares para facilitar la ventilación mecánica

pero si no es absolutamente necesaria para la cirugía, hay que procurar evitarlos ya que

precisamente es una de las principales ventajas que nos ofrece la ventilación mecánica con ML

frente a la intubación. La ML permite la ventilación mecánica sin relajación muscular

especialmente si realizamos el mantenimiento anestésico con sevofluorano, que produce

directamente un cierto grado de bloqueo motor, y a la vez, permite un plano anestésico profundo

sin interrumpir la ventilación espontánea eficaz, por lo que la ventilación mecánica con presión

de soporte se puede realizar fácilmente (13,14,20).

Por orden de adecuación de las modalidades ventilatorias disponibles en las estaciones

de anestesia, para la ventilación mecánica con ML estarían: En primer lugar, la ventilación

mandataria intermitente con flujo continuo y las modalidades sincronizadas con soporte de

presión, seguidas por la ventilación mandataria intermitente sincronizada y regulada por

presión, y por último, la ventilación controlada por presión, utilizando Pp inferior a 20 cm de

H2O, cuando no disponemos en nuestra estaciones de anestesia de modalidades que permitan

sincronización. Debemos dejar reservada la ventilación a presión positiva intermitente o

volumétrica para los pacientes que precisen relajación neuromuscular, y aun así, también

debemos limitar la Pp a 20 cm de H2O y disminuir el flujo inspiratorio al menor necesario para

administrar el volumen deseado, si es que la estación de trabajo de anestesia nos permite regular

el flujo inspiratorio.(42-45).

La mayoría de los pacientes pediátricos pueden ser ventilados con Pp inferior a 20 cm

de H2O. Sin embargo, en ocasiones esta presión no es suficiente para entregar el volumen

deseado, en esta circunstancia lo primer que tenemos que descartar es que se esté produciendo

insuflación gástrica que provoca dilatación gástrica y disminución de la distensibilidad

11

pulmonar. Si el sello de la ML es el correcto, lo que podemos hacer es aumentar el tiempo

inspiratorio para que aunque tenga limitada la presión pico, disponga de más tiempo para

entregar el volumen deseado. Para ello podemos utilizar relaciones I:E de 1:1,5 o incluso de

1:1, siempre y cuando la frecuencia respiratoria sea inferior a 25 rpm, para que el tiempo de

espiración no sea inferior a 1,2 segundos, además como el sello de la ML nunca suele ser del

todo completo en el paciente pediátrico es muy difícil que provoquemos fenómenos de

hiperinsuflación dinámica y autoPEEP (23,36,42-45).

Nosotros hemos realizado un estudio sobre el sello de la ML clásica y “Proseal” con

radioscopia con los números 1, 1,5 , 2 y 2,5 de ambos tipos, en pacientes pediátricos. Para ello

se aprovecharon las imágenes generadas por radioscopia en pacientes a los que se les

programaba para la colocación de catéteres implantables con está técnica, de tal forma que el

paciente no era radiado más que lo que precisaba para realizar la técnica de abordaje. En este

estudio se pudo comprobar la causa por la que las ML clásicas de números más bajos tienen más

problemas de insuflación gástrica que en el paciente adulto, y es que la ML clásica de números

bajos (1 y 1,5) intenta horizontalizarse en el interior de la faringe y el sello en su parte inferior

se pierde, y esta situación desaparece conforme el niño es mayor y se emplean números

superiores al 2. Sin embargo, la ML “Proseal” a igual número que la clásica consigue un

mejor sello con la glotis, no sólo por el manguito que se dilata más en su región más cefálica y

obliga a la ML a adaptarse a la glotis, sino también porque el tubo es mucho menos rígido que

el de la ML clásica, lo que permite su angulación y adaptación a la cavidad oral del niño mucho

más fácilmente y sin tanta resistencia.

Por esta razón nosotros recomendamos siempre la utilización de la ML “Proseal” para

los niños de entre 5-20 kilos en vez de la clásica, y de forma imprescindible si se va a emplear

en ventilación mecánica con presión positiva. El problema sigue existiendo para los niños

menores de 5 kilos para los que aún no se ha comercializado la ML “Proseal” (aunque saldrá al

mercado pronto), y la única alternativa es la ML clásica que además es la que peor sello produce

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con la glotis. En esta situaciones, las técnicas de ventilación espontánea con o sin presión de

soporte, y la colocación previa a la inserción de la ML de una sonda nasogástrica para evitar la

dilatación gástrica, pueden ser otra alternativa de la que disponemos.

7. PECULIARIDADES DE LA EXTRACCIÓN DE LA MASCARILLA LARINGEA EN

PEDIATRÍA:

Existen dos opciones a la hora de extraer la ML en el niño, una sería profundamente

dormido como se recomienda hacer con la extubación, y la otra totalmente despierto. Ambas

dos tienen beneficios e inconvenientes pero nosotros nos decantamos por la técnica de

extracción con el paciente totalmente despierto, ya que se consigue en todo momento un mejor

control de la vía aérea y aunque el niño tosa no golpea sus cuerdas contra ningún cuerpo extraño

como sucedería si estuviera intubado, además si con la ML se produjera un laringoespasmo

situación menos frecuente que con la intubación pero posible, el control y tratamiento con

CPAP es mucho más eficaz con la ML puesta que con la mascarilla facial. El único

inconveniente que presenta la extracción de la ML con el paciente muy despierto es que en el

proceso de educción o despertar muerda fuertemente la ML e impida su correcta ventilación.

Esta situación está resuelta con el dispositivo antimordedor de la ML “Proseal”, y en la ML

clásica es tan fácil como colocar una jeringa de 2 ml sujeta con esparadrapo a la ML entre los

dientes o una cánula de Guedel pequeña o algún otro dispositivo antimordedor, antes de

empezar a despertar al niño, y así se impedirá que al morder la jeringa o el Guedel se colapse la

ML (33,46,47).

La otra decisión a tomar a la hora de extraer la ML es si hacerlo con el manguito inflado

o desinflado. Nosotros preferimos extraer la ML con el manguito casi totalmente inflado

porque con ello se consigue arrastrar todas las secreciones acumuladas durante la intervención

en la faringe, que además por la frecuencia de procesos catarrales inadvertidos en pediatría, es

muy frecuente que el paciente pediátrico tenga una gran producción de secreción nasal. El

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retirar adecuadamente todas las secreciones evita una de las causas de laringoespasmos en la

educción. La única salvedad a esta regla sería pacientes en los que ha costado la inserción de la

ML por hipertrofia amigdalar, y por tanto la extracción debe igualmente realizarse con la misma

suavidad y ante la presencia de una resistencia elevada para su extracción con el manguito

inflado, se debe desinflar el manguito para evitar lesionar el istmo de las fauces. Otra excepción

sería que hubiéramos inflado el manguito con un volumen excesivo y existiera una presión

elevada dentro del mismo. En todos estos casos siempre debemos eliminar el exceso de

volumen antes de retirar la ML (3,4,41,47,48).

8. CONCLUSIONES:

La ML en pediatría supone una herramienta muy eficaz en el control de la vía aérea de

los niños para procedimientos anestésico-quirúrgicos de corta duración en ventilación

espontánea, donde no está justificado el empleo de la intubación traqueal. Otra gran ayuda que

la ML ofrece al anestesiólogo pediátrico, se produce cuando hay que anestesiar a niños con

infección respiratoria de vía alta leve o en vía de resolución, en los que la intubación traqueal

está asociada con mayor morbilidad y complicaciones de vía aérea. Para la ventilación

mecánica con ML es recomendable el empleo de modalidades que produzcan las menores

presiones necesarias para una correcta ventilación, y en este sentido el flujo continuo y las

modalidades de asistencia o soporte por presión y sincronizadas producen mejores resultados

que la ventilación a presión positiva intermitente. La ML “Proseal” consigue un mejor sello

que la ML clásica sobre todo con los números 1,5 y 2 por lo que es recomendable el empleo de

la ML “Proseal” frente a la clásica, para pacientes entre 5 y 20 kilos, especialmente para

ventilación mecánica controlada. Persiste el problema asociado a la insuflación gástrica con la

ML clásica del nº 1 para niños menores de 5 kilos, que esperemos que se mejore con la

comercialización de la ML “Proseal” del número 1.

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Figura 1. Método de inserción clásico de la Mascarilla Laríngea:

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Fase 1. Fase 2.

Figura 2. Método de inserción con giro de muñeca: que mejora la progresión anterior y

distal de la Mascarilla Laríngea:

El anestesiólogo situado a la cabecera del enfermo: Fase 1: se inicia el movimiento igual

que con la maniobra clásica hasta llegar a orofaringe, Fase 2: se hace un giro de muñeca de 180º

a la izquierda y se progresa definitivamente la ML hasta la glotis en dirección caudal y anterior.

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Figura 3. Inserción de mascarilla laríngea enfrente del paciente:

El anestesiólogo se coloca enfrente del paciente a las nueve horas, y desde allí inserta la

mascarilla con un movimiento continuo hacia la glotis.

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Tabla 1. Dispositivos de mascarilla laríngea en pediatría:

NUMERO MASCARILLA LARINGEA

PESO PACIENTE

EDAD PACIENTE VOLUMEN DE INFLADO

Sólo clásica

Nº 1

Menores de 5 Kg

Neonato hasta 4 meses

Hasta 3 ml

Sólo clásica y “Proseal”

Nº 1,5

DE 5 – 10 Kg

De 4 a 24 meses

Hasta 5 ml

Clásica, “Proseal” y flexometálica

Nº 2

DE 10 - 20 Kg

De 2 a 5 años

Hasta 10 ml

Clásica, “Proseal” y flexometálica

Nº 2,5

DE 20 - 30 Kg

De 6 a 10 años

Hasta 15 ml

Clásica, “Proseal” y flexometálica

Nº 3

Mas de 30 Kg

De 11 a 16 años

Hasta 20 ml

PRINCIPALES DIFERENCIAS EN SU UTILIZACIÓN CON EL ADULTO: 1. NUNCA FORZAR SU INTRODUCCIÓN: En los niños, sobre todo entre 2 y 6 años, es muy frecuente la

presencia de hipertrofia amigdalar, con un istmo de las fauces muy estrecho. Si forzamos su introducción es más frecuente producir sangrado en el niño que en el adulto. Ante resistencia importante en su introducción es preferible su colocación bajo laringoscopia directa, con lo que evitaremos dañar los pilares amigdalinos girando la mascarilla 90 º y volviéndola a girar una vez pasadas las amígdalas.

2. RETIRAR INFLADA: pero si notamos mucha resistencia, desinflar parcialmente. 3. Mejor retirar cuando el niño haya recuperado completamente los reflejos protectores de vía aérea. 4. Muy útil en sedaciones y anestesias fuera de quirófano: exploraciones radiológicas, etc. 5. Preferible a la intubación en niños con infección respiratoria, en los que no se puede aplazar el procedimiento.